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Andre Medici is a health and social development economist.

segunda-feira, março 05, 2012

O Indice de Desempenho do SUS (IDSUS) (*)

André Medici

Introdução


Monitorar e avaliar o desempenho das políticas públicas é uma das funções essenciais do Estado moderno, não só para prestar contas à população sobre como usar os impostos arrecadados dos contribuintes, mas também para saber como e onde aplicar os recursos da forma mais eficiente e equitativa. Neste sentido, a elaboração e publicação do Índice de Desenvolvimento do SUS (IDSUS), apresentado em outubro de 2010 pelo Ministério da Saúde à Comissão Interministerial Tripartite (1), foi uma notícia alvissareira para aqueles que acreditam na transparência e no compromisso do Ministério da Saúde em utilizar informações estratégicas sobre o desempenho do SUS como meio para apoiar os Estados e Municípios na melhoria de seus indicadores de saúde.

O IDSUS foi lançado no dia 1º. de março de 2012, como uma síntese de 24 indicadores que avaliam o desempenho do SUS, atribuindo uma nota (grau) para cada Município, Estado e para o Brasil. A nota varia de zero a dez, onde os menores escores representariam as piores posições na classificação relativa ao desempenho do SUS no Estado ou Município considerado.

A divulgação de índices ou metodologias que procuram classificar o desempenho de políticas governamentais é uma das ferramentas básicas que podem ser utilizadas para identificar necessidades, estabelecer prioridades e alocar de melhor forma os recursos públicos. Todos deveriamos ser a favor deste tipo de esforço porque aumenta a transparência e melhora o funcionamento da máquina pública. Portanto, o Ministério da Saúde demonstrou coragem e determinação na formulação e lançamento do IDSUS.

No entanto, pelo menos dois pre-requisitos devem ser cumpridos para a produção de informações, cálculo e divulgação de índices de desempenho: a) a busca de consistência técnica e metodológica, e; b) a busca de consenso técnico quanto a metodología e variáveis consideradas no cálculo do índice entre acadêmicos que fazem suas próprias avaliações e autoridades que trabalham nas esferas de Governo que são avaliadas.

Muitas instituições de renome na área de saúde já foram objeto de críticas de setores políticos e governos por não cumprirem com estes dois pré-requisitos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou no final dos anos noventa o World Health Survey (WHS), o qual serviu de base para a publicação do Informe de Saúde Mundial de 2000 (2). Com base nos dados coletados, produziu um Indice Global de Resultados em Saúde que classificava os países segundo as seguintes variáveis e pesos de ponderação: esperança de vida saudável (ou ajustada pela discapacidade), com 25%; desigualdade no acesso a saúde (25%); capacidade de resposta dos sistemas de saúde (12,5%); e adequação dos recursos para o financiamento (12,5%) (3).

O índice produzido com os dados do WHS apresentou importantes inovações na métrica de saúde ao nivel mundial. No entanto, muitos contestaram que os dados e a metodologia não eram suficientes e representativos para classificar os países. Além do mais, consideraram que a discussão técnica prévia sobre o índice não foi esgotada para que houvesse um consenso e validação da metodologia (4), levando o índice a ser rechaçado por muitos meios acadêmicos e Ministérios da Saúde em todos os continentes, incluindo no Brasil.

Duas formas de abordar a multidimensionalidade

O uso de índices sintéticos tem sido realizado em distintos contextos internacionais como forma de abordar o tema da multimensionalidade associada a um determinado problema ou setor. Um primeiro esforço nesta linha foi o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), desenvolvido e utilizado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), sob inspiração do Prêmio Nóbel em Economia Amartia Sen, que desenvolveu a família dos índices de carência relativa (5). Vários outros índices sintéticos foram produzidos a partir de então: o índice de pobreza multimensional (IPM), o índice de pobreza humana para países em desenvolvimento (IPH-1) e o Índice de probreza humana para países selecionados da OECD (IPH-2), somente para ficar no universo do PNUD.

Uma segunda abordagem para representar a multidimensionalidade parte do presuposto de que não existe um modelo único para atribuir pesos às variáveis que explicam um determinado problema em distintas regiões, mesmo quando estas variáveis sejam as relevantes de serem observadas e acompanhadas. Neste contexto, em cada município, estado ou região, os pesos associados a estas variáveis poderiam ser diferentes e portanto uma base única de ponderação não se aplicaria dado que estaria se comparando alhos com bugalhos. Neste caso, a opção seria negar o uso de índices sintéticos e acompanhar um conjunto de variáveis relevantes em cada Região através de um dashboard ou painél de controle. Em muitos casos, por exemplo, algumas variáveis (intervinientes) novas deveriam ser incluidas, dado que teriam mais poder explicativo das necessidades de saúde da região do que as existentes.

Um exemplo do tipo de abordagem painél de controle é o conjunto de indicadores acompanhados pelo PNUD que conformam os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Neste caso, o importante é que cada indicador é acompanhado de forma independente, de acordo com metas absolutas e objetivas de alcance. Mas em muitos países, outros indicadores associados aos ODM deveriam ser introduzidos dado que os próprios ODM não são os objetivos mais relevantes para todos os países.

Para exemplificar, nos ODM da América Latina, temas como a mortalidade infantil passam progressivamente a ter menos importância do que a mortalidade precoce por doenças crônicas e a desnutrição infantil progressivamente dá lugar à obesidade infantil.

O Processo de Construção e Metodologia do IDSUS

Várias informações sobre o processo de construção do IDSUS estão disponíveis nas páginas web do Ministério da Saúde. Procuraremos fazer uma síntese dos principais aspectos:

a) Bases Conceituais:

O Ministério da Saúde indica que a base teórica para a construção do IDSUS foi a Metodologia de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (PRO-ADESS), coordenada pelo Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica da Fiocruz (ICICT/Fiocruz). O informe que se relaciona à metodologia mencionada (6) propõe um conjunto de indicadores que leva em consideração os determinantes sociais da saúde, as condições de saúde da população, a estrutura do sistema de saúde e o desempenho do sistema de saúde, analisados transversalmente no que se refere equidade. O IDSUS aparentemente toma estas dimensões, não no indicador de desempenho do SUS, mas nos indicadores que são utilizados para classificar os municípios em extratos homogêneos, em número de seis. Apesar destas congruências metodológicas, o PRO-ADESS não propõe um indicador sintético, mas sim uma metodologia do tipo painel de controle, onde se eliminaria o problema de ter uma estrutura de ponderação unica dos indicadores para cada município ou Região (7).

b) Consultas Técnicas:

O Ministério da Saúde realizou uma consulta pública sobre a metodologia do IDSUS, entre os meses de Abril e Junho de 2011. Recebeu 130 contribuições de 52 participantes, resultando na proposta de 33 novos indicadores. A metodologia também foi consultada com a Comissão Tripartite, composta pelo Ministério e por representantes dos Conselhos dos Secretários Estaduais (CONASS) e Municipais de Saúde (CONASEMS). Os dois Conselhos manifestaram, após a divulgação do índice, a sua adesão à proposta e a relevância de se ter o referido índice. No entanto, o Estado e o Município do Rio de Janeiro, que não tiveram boa performance na comparação da classificação, não ficaram satisfeitos com a divulgação do Índice, tema que abordaremos mais adiante. Mas de acordo com o MS, os indicadores foram escolhidos entre dirigentes e técnicos do MS, a partir das considerações e críticas da academia, gestores, trabalhadores e usuários do SUS;

c) Indicadores que compõe o IDSUS:

O IDSUS se compõe de 24 indicadores associados aos temas de cobertura (acesso potencial ou obtido) com 14 indicadores, e efetividade (resultados esperados) do SUS, com 10 indicadores. Os indicadores de cobertura foram definidos em três áreas assistenciais (atenção básica, atenção ambulatorial e hospitalar de média complexidade e atenção ambulatorial e hospitalar de alta complexidade) enquanto que os indicadores de efetividade tomaram em consideração a atenção básica e a atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade em conjunto. O Quadro 1 mostra a Composição dos Indicadores do IDSUS enquanto que os Quadros 2 e 3 mostram a lista de indicadores de acesso e de efetividade considerados.





d) Valores dos Indicadores e Cálculo do IDSUS

A cada um dos indicadores é atribuida uma nota que varia de 0 a 10, baseada em parâmetros (absolutos) esperados para cada um deles atribuidos pelos técnicos do Ministério da Saúde. A nota representa a proporção do resultado do Município, Estado ou Região em relação ao parâmetro (8). Mas cada indicador tem um valor diferente na estrutura de ponderação do IDSUS, com base a resultados decorrentes da aplicação de Análise de Componentes Principais (APC), de modo que, de forma agregada, os indicadores de cobertura do SUS tem um peso de 71,25% enquanto que aos indicadores de efetividade do SUS é atribuido um peso de 28,75%. A cada um dos 24 indicadores também é atribuido um peso a partir da aplicação da técnica estatística de APC. Os indicadores podem ser desagregados também em sub-indicadores de acesso e efetividades por níveis de complexidade da atenção à saúde.

e) Outras formas de tratamento estatístico dos indicadores


Dado que os municípios não são homogêneos em relação a suas características demográficas, como tamanho da população, e composição etária da mesma por gênero e idade, foi aplicado ao cáculo de cada indicador individual por município uma padronização indireta por faixa etária e sexo, que elimina a influência das diferenças populacionais de faixas etárias e sexos existentes entre os municípios, e um bayes empírico, que elimina a grande variação eventualmente derivada de indicadores em pequenas populações, como uma morte infantil entre 10 nascidos vivos em um determinado municípios.

f) A Comparabilidade do Indicador entre Municípios

Dadas as características sócio econômicas e demográficas dos Municípios, os valores do IDSUS não podem ser comparados entre todos os municípios. A metodologia utilizada propôs sua desagregação em grupos homogêneos de municípios, baseados em 12 variáveis de contexto, utilizadas para a definição de 6 grupos homogêneos. Estas variáveis são agregadas em tres índices que refletem especificidades e diferenças sócio econômicas (Índice de Desenvolvimento Sócio-Econômico - IDS), perfil de morbimortalidade (Índice de Condições de Saúde - ICS) e suficiência da estrutura do sistema de saúde com base no nível de complexidade da atenção (índice de estrutura do sistema de saúde do município - IESSM). Na construção dos grupos homogêneos foram utilizadas as técnicas estatísticas de ACP e de Clusters K-means. Esta última permite calcular a similaridade dos municípios em relação ao seu valor médio para os 12 indicadores. O Quadro 4 apresenta a lista dos 12 indicadores utilizados para a definição dos 6 grupos homogêneos e o Quadro 5, a classificação dos Municípios segundo os três índices e o número de municípios encontrado em cada grupo.




Resultados Encontrados


Os resultados encontrados mostram uma realidade em certo sentido esperada e se referem aos indicadores mais recentes, coletados entre os anos 2008 e 2010. O Brasil possui um IDSUS equivalente a 5,47. Este resultado reflete as dificuldades recentes que o país tem demonstrado em aumentar a cobertura de programas como o de saúde da família e a baixa densidade tecnológica do setor que aparentemente tem alta valoração na ponderação do índice. A região Sul teve pontuação de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28), Centro-Oeste (5,26) e Norte (4,67). Como era de se esperar, os estados da Região Sul possuem índices mais altos - Santa Catarina (6,29), Paraná (6,23) e Rio Grande do Sul (5,90). Em seguida, vêm Minas Gerais (5,87) e Espírito Santo (5,79). As menores pontuações são do Rio de Janeiro (4,58), Rondônia (4,49) e Pará (4,17).

No que se refere aos Municípios, as maiores notas em cada um dos seis Grupo Homogêneo foram: 7,08 para Vitória (ES), no grupo 1; 8,22 para Barueri (SP) no grupo 2; 8,18 para Rosana (SP) no grupo 3; 7,31 para Turmalina (MG) no grupo 4; 8,38 para Arco-Íris (SP) no grupo 5 e 7,76 para Fernandes Pinheiro (PR) no grupo 6 (9). Os gráficos 1 e 2 mostram a classificação dos Estados e dos Municipios das Capitais no Desempenho do IDSUS.




Algumas considerações sobre o Processo de Construção do IDSUS

O processo de construção do IDSUS pode ser comentado a partir dos seguintes aspectos: a) Seleção das variáveis; b) Ponderadores; c) Grupos homogêneos, d) Periodicidade e, e) Interpretação dos dados. Os comentários que se seguem são mais de caráter geral. Um exercício mais detalhado, comentando os indicadores que faltam e a adequação dos indicadores que existem, deveria ser realizado. Abaixo seguem os comentários:

a) Seleção das variáveis

Os indicadores de acesso parecem dar um peso exagerado às variáveis associadas a média e alta complexidade e um peso menor às variáveis de atenção básica. Isto introduz um viés que consagra uma visão que não dá suficiente valor aos temas de atenção básica e às estratégias de promoção e prevenção.

Os indicadores de acesso não refletem os desafios epidemiológicos da próxima década, especialmente no que se refere a cobertura de doenças crônicas não transmissíveis. O processo de envelhecimento da população brasileira faz com que as estratégias de atenção básica tenham que estar voltadas para a promoção e prevenção de doenças crônicas e seus fatores de risco. Portanto indicadores associados ao acompanhamento e monitoramento de casos de diabetes, hipertensão, obesidade deveriam estar incluidos nas variáveis que monitoram a cobertura da atenção básica.

No que se refere aos indicadores mais tradicionais, o número de consultas anuais a crianças menores de um ano (atualmente se fala em 1000 dias de acompanhamento) é outro indicador que, ainda que esteja disponível nas bases de dados do SUS, não se reflete nos indicadores selecionados.

Os indicadores de acesso também não refletem outra importante questão que leva ao abandono dos tratamentos, como a percentagem de consultas com prescrição onde o indivíduo recebe efetivamente o medicamento através do SUS.

Por fim, os indicadores de acesso não incorporam indicadores associados ao tema de regulação do cuidado, referência e contra-referência, deixando de retratar um aspecto de extrema relevância para melhorar os processo de acesso e cobertura, com eficiência e racionalidade no uso dos recursos. Por exemplo, a porcentagem de internações, consultas especializadas e cirurgias ambulatoriais realizadas com referência conhecida deveria ser utilizada como indicador de organização do cuidado. No entanto, se deu preferência a avaliar os processos de internação para não residentes, o que não reflete necessariamente cuidados prestados com base em referências documentadas de outras regiões.

Os indicadores de efetividade também não refletem os novos desafios epidemiológicos. Por exemplo, faltam indicadores como a proporção de mortes ou internações por diabetes em relação ao número de diabéticos acompanhados pelos serviços de atenção básica, ou de número de acidentes cardiovasculares como porcentagem das pessoas registradas com hipertensão arterial nos serviços de atenção básica. Estes são importantes traçadores para acompanhar a efetividade de saúde de um país, como o Brasil, onde mais de 70% da carga de doença se associa ao peso de doenças crônicas.

No entanto, os indicadores de efetividade refletem a situação dos municípios de maior complexidade, deixando pouca possibilidade para avaliar os municípios de menor população ou inseridos em regiões preponderantemente rurais. Estas considerações mostram cada vez mais a dificuldade (e até mesmo a impossibilidade) de comparar, com as mesmas variáveis, municípios com diferentes realidades sócio-econômicas, demográficas e epidemiológicas.

Outro comentário importante se refere aos denominadores populacionais das variáveis. Alguns municípios brasileiros detém uma alta porcentagem de pessoas com acesso a planos privados de saúde, o que faz com que estas populações não necessariamente utilizem os serviços do SUS para atividades de atenção básica e média complexidade, ainda que possam utiliza-los para alguns procedimentos de alta complexidade. Portanto, um exercício interessante, seria retirar, da população de cada município ou Estado, aquela que tem acesso aos planos de saúde e refazer os indicadores. Estou certo de que os resultados e a classificação seriam totalmente diferente.

b) Ponderadores


Na mesma linha dos comentários anteriores, o peso atribuido aos indicadores parece ser excessivo para a média e alta complexidade (70%) em relação a atenção básica (30%) no que diz respeito a dimensão acesso, e ainda pior em relação a dimensão efetividade, onde o peso dos indicadores de média e alta complexidade alcança quase 80%, relegando a atenção básica a apenas 20%. Está provado que uma das grandes deficiências do sistema de saúde brasileiro se encontra no ainda baixo acesso à atenção básica.

Não fica claro na documentação metodológica divulgada pelo Ministério da Saúde, como a técnica de APC foi utilizada. Em geral, índices sintéticos devem se suprir de variáveis que são correlacionadas no mesmo sentido, mas os pesos das variáveis não necessariamente devem ser atribuidos às variáveis que tem maiores correlações. Se supõe que os pesos devem ter base em evidência associada aos indicadores que tem maiores dificuldades de serem cumpridos ou estão melhor correlacionados com a melhoria dos indicadores de saúde da população. Mas isso não está explicado na documentação.

Outro tema importante no que diz respeito a ponderação, é se caberia utilizar uma mesma estrutura de ponderação para todos os municípios. Nos municípios de menor porte, certamente que a atenção básica terá um peso quase absoluto na estrutura de ponderação, e com isso não caberia utilizar as estruturas de ponderação gerais propostas pelo indicador. Isto também se refere as variáveis, dado que outras variáveis de acesso, como a cobertura de combate vetorial para doenças transmissíveis por exemplo, no caso dos municípios de pequeno porte da Amazônia, deveriam ser considerados.

c) Grupos Homogêneos


A análise que gerou a existência de grupos homogêneos considerou somente variáveis de contexto para criar os grupos de municípios. No entanto, as diferenças de contexto também influenciam nas variáveis e nos pesos que deveriam ser utilizados para medir os temas de acesso e efetividade do cuidado, dado que a própria mensuração do desempenho dos sistemas de saúde deve ser diferente segundo as características dos municípios.

Portanto, ao se dividir os municípios em grupos homogêneos, deveriamos ter um conjunto de variáveis distintas, para cada grupo homogêneo, o que impediria, ao fim, de ter uma análise dos municípios em bases semelhantes, com as mesmas variáveis e com um mesmo critério de ponderação como ocorre em um indicador sintético comparável para todos os municípios.

d) Periodiciadade

Segundo o Ministério da Saúde, o IDSUS seria calculado de três em três anos. No entanto, os indicadores que o compõe não estam todos disponíveis de três em três anos ou apresentam defasagens que não permitem alinhá-los para um mesmo ano. A documentação do indicador divulgada pelo Ministério da Saúde não é clara quanto a este ponto, mas ao que parece existe uma mistura de indicadores que vão de 2008 a 2011 para o estabelecimento do IDSUS 2012. Neste sentido, alguns dados relacionados a indicadores municipais se referem a quatro anos atrás, quando boa parte dos prefeitos atuais ainda não tinha iniciado seus governos.

e) Interpretação dos Dados

Dadas as reais diferenças nos níveis de complexidade dos sistemas de saúde existentes nos municípios, minha tendência é considerar que é impossível ter um indicador sintético único que possa medir o desenvolvimento dos sistemas de saúde nos municípios brasileiros. Neste contexto, a interpretação dos dados do IDSUS se torna difícil e complexa, inviabilizando uma comparabilidade real dos indicadores.

Por exemplo, um município como Alta Floresta, no Amazonas, pode ter feito um excelente trabalho na redução dos casos de doenças transmissíveis por vetores, que representavam 70% da carga de enfermidade da Região. No entanto, não conseguiu internar pacientes de alta complexidade nas instalações existentes, dado que o nivel de densidade tecnológca dos serviços não permitiu. O primeiro caso não seria registrado como positivo no IDSUS mas o segundo seria registrado como negativo, rebaixando o índice de um município que afinal conseguiu um tento altamente importante frente ao seu quadro epidemiológico.

Outro tema importante é o fato de que os indicadores não são apresentados (ou ponderados) de acordo com seus respectivos períodos de referencia. Supõe-se que, dado haver distintas fontes de informação estatística, provenientes de vários órgãos públicos federais (DATASUS, MDS, IBGE, etc.), o IDSUS foi construido com dados provenientes dos anos de 2008 a 2011. No entanto, determinadas políticas de saúde podem ter mudanças que se refletem no curto prazo. A cobertura dos programas de atenção básica em um município, por exemplo, poderia aumentar quatro vezes de um ano para o outro se existe assistência técnica adequada, vontade política e recursos para contratar pessoal. Portanto, um indicador defasado e misturado com indicadores de diferentes anos pode refletir uma situação que não é exatamente aquela em que se encontra o município, prejudicando a análise comparativa dos dados.

O IDSUS não reflete, em seu conjunto de variáveis, nenhum indicador de esforço, ou seja, qual a velocidade de mudança no progresso de um dado indicador nos últimos anos? Isto poderia garantir que o município está efetivamente estabelecendo uma relação de progresso na busca de desenvolvimento de seu sistema de saúde, o que seria um fator de incentivo na classificação. Na medida em que isso não é feito, municípios que realizaram um grande esforço mas partem de patamares muito baixos na performance dos indicadores, não veem refletidos seus esforços no IDSUS, o que transmite um certo sentimento de injustiça.

Outro tema é que muitos dos problemas de saúde deveriam ser avaliados através do desempenho de políticas de outros setores transporte (para melhorar o acesso), saneamento e alimentação (para melhorar o quadro de higiene e nutrição), trabalho (reduzindo o risco de acidentes e doenças profissionais), meio ambiente (para reduzir os efeitos da contaminação sobre a saúde dos indivíduos) e controle de fatores de risco externos (criminalidade, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo e outros). Alguns indicadores dessa natureza deveriam ser considerados para avaliar os níveis de saúde nos espaços urbanos, seja no contexto, seja na capacidade do município de gerenciar políticas inter-setoriais que afetam o desempenho do setor saúde.

Por fim, como já mencionado, o IDSUS não tratou diferencialmente os resultados do SUS em municípios que tem maior ou menor cobertura dos sistemas de saúde suplementar, o que deveria ser considerado dado que a população que tem plano de saúde, ainda que tenha direitos de ser coberta pelo SUS, somente o utiliza em raras circunstâncias, fazendo com que a avaliação do IDSUS deva se concentrar num universo menor da população daqueles municípios.

O Caso do Rio de Janeiro

Na análise dos dados do IDSUS no Rio de Janeiro, o Estado obteve a terceira pior posição na classificação nacional e o Município do Rio de Janeiro, a pior situação entre os municípios das capitais. Esta realidade deve ser interpretada do ponto de vista das condições históricas do Estado e do Município. Este último, abrangendo 50% da população do Estado, apresentava uma forte participação de pessoas com cobertura de planos de saúde entre sua população (mais de 50%), fazendo com que muitos não utilizassem regularmente o SUS. Ao mesmo tempo, o muniípio apresentava em 2008 uma baixa taxa de cobertura dos programas de atenção básica (ao redor de 6% em 2008), o que o levava a uma situação bastante peculiar.

Sem a existência de serviços de média complexidade de 24 horas de atenção, a população era obrigada a formar imensas filas nas emergências dos hospitais municipais, estaduais e federais que não tinham condições de atender adequadamente a demanda. Os serviços de saúde não se estabeleciam nas favelas, dado os problemas de segurança que impediam, não apenas os profissionais de saúde de frequentarem ou de se estabelecerem perto das mesmas, como também a população de descer ao asfalto para procurar o serviços de saúde.

Nos últimos anos o Município passou a enfrentar esta situação de uma forma bastante eficiente e expedita. A Secretaria Municipal de Saúde criou um modelo arrojado de Clínicas de Família, que potencializa a atenção do Programa de Saúde da Família (PSF), elevando a cobertura da atenção básica para algo ao redor de 27% da população em dezembro de 2011. Complementou esta estratégia com a criação de diversas Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPAS) em diversas localidades pobres do Município, facilitando o acesso aos serviços de emergência e média complexidade e ao mesmo tempo racionalizando a porta de entrada para a alta complexidade.

A Secretaria Estadual de Saúde, também estabeleceu UPAS em vários locais da Região Metropolitana e do Interior do Estado e criou um programa de apoio aos hospitais do interior (PAHI) que permite racionalizar o uso e aumentar a cobertura e referência dos pequenos hospitais dos municípios do interior, fazendo com que os mesmos se integrem, ou com hospitais regionais de referência, ou com as redes de atenção básica existentes nos municípios.

A Secretaria de Segurança do Estado, por sua vez, implementou um processo de expulsão de traficantes e criminosos e de pacificação nas favelas do Rio de Janeiro, criando nas mesmas, as chamadas Unidades de Polícia Pacificadora (UPPs), que permitem maior segurança para a população local e tranquilidade para descer ao asfalto e utilizar as Clinicas de Família ou UPAS que estão próximas às suas circunvizinhanças.

Estes fatos, dado que ocorreram nos últimos dois anos, não se refletem nos indicadores do IDSUS que retratam a situação existente em 2008. Portanto, em que pese que os indicadores do Estado e do Município ainda podem ser melhorados, o esforço empreendido pelos governos do Estado e Município não está diretamente refletido no indicador.

Considerações finais sobre o uso do IDSUS

Diante de todos os problemas acima mencionados, creio que devemos ter muita cautela na interpretação e uso dos dados do IDSUS. Por enquanto, ele é um instrumento que permite colocar as administrações estaduais e municipais de saúde alinhadas em torno de alguns objetivos de desenvolvimento. Mas algumas perguntas deveriam ser feitas quanto a este ponto: a) Seriam os objetivos implícitos medidos pelo IDSUS os mais corretos a serem perseguidos pelo sistema de saúde? b) Dadas as enormes diferenças regionais e municipais, seria o IDSUS um indicador adequado para comparar os municípios quanto ao desenvolvimento da saúde?

Minha posição pessoal, tenderia a ser a seguinte: Não sou contra a existência de indicadores sintéticos e acho que os mesmos podem e devem ser utilizados para alinhar objetivos, medir resultados, estabelecer incentivos ou distribuir recursos. Mas para tal, o processo de construção destes indicadores sintéticos deve passar por um ciclo longo de testes, pilotos de implementação, substituição e teste de novas variáves e, assim mesmo, marcando as diferenças entre a tipologia de contextos de saúde existentes no interior do país, até que se prove (ou não) a viabilidade e adequação técnica de construir um índice sintético. Em muitos contextos, indicadores sintéticos não são a melhor opção. Em outros, como é o caso da fórmula de distribuição regional de recursos para a saúde utilizada pelo Governo Inglês, se demorou anos (ou décadas) para se estabelecer um consenso técnico.

Portanto, numa primeira fase, ao invés de ter como ponto de partida um indicador sintético, se poderia implementar ao nivel do governo um processo de avaliação dos municípios do tipo painél de controle (dashboard), onde: (a) se consideraria um conjunto até maior de indicadores que seriam testados e adequados aos contextos sócio econômicos, demográficos e epidemiológicos de cada município; (b) se fariam rankings independentes de variáveis como forma de priorizar problemas específicos para serem incorporados nos planos e estratégias de saúde dos governos municipais, se possível com o apoio técnico das Secretarias Estaduais de Saúde e do Ministério da Saúde; (c) se procuraria alinhar os indicadores às prioridades de saúde em cada contexto municipal; (d) se fariam rondas de discussão técnica e consenso permanente entre o Ministério da Saúde, a comunidade acadêmica, o CONASS e o CONASEMS em relação a estes indicadores, e; (e) se fariam agregações tentativas que poderiam criar, no futuro, indicadores sintéticos para cada conjunto de municípios, mantidas suas especificidades.

Dois outros pontos deveriam ser mencionados. Dados os problemas acima descritos, o Ministério da Saúde deveria ser muito cauteloso ao divulgar este indicador em um ano eleitoral, dado que poderá levar a interpretações equivocadas sobre o desempenho e esforço empreendido pelos secretários de saúde e prefeitos na melhoria dos seus indicadores de saúde.

O segundo ponto se refere ao uso do indicador para premiar ou punir municípios na alocação e distribuição dos recursos financeiros repassados pelo SUS. Este processo deverá um dia ser feito, mas não com a configuração atual do IDSUS. O ideal seria utilizar os dados do IDSUS para permitir a programação de políticas, intervenções e incentivos que devem ser dados para adequar investimentos, processos, capacitação técnica, coordenação inter-setorial e o enfoque para resultados dos programas do SUS ao nível local.

Estes comentários não tem nenhuma intenção de desmerecer o grande esforço e compromisso que o Ministério da Saúde tomou ao lançar o IDSUS. Mas acredito que os temas levantados neste artigo poderiam ajudar na construção de uma metodologia de monitoramento e avaliação que permita o avanço do SUS frente aos seus velhos e novos desafios.

Notas

(*) O autor agradece aos comentários de Edmar Bacha, Simon Schwartzman, Thereza Lobo e Hortense Marcier.

(1) Órgão Colegiado do Governo Federal, composto por Representates do Ministério de Saúde, do Conselho dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).

(2) WHO, The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance, Ed. World Health Organization, Geneva, 2000.

(3) Tandon, A., Murray, C.J.L; Lauer, J.A & Evans, D.B., Measuring Overall Health System Performance for 91 Countries, Ed. WHO, 2000 (Disponível em http://www.who.int/healthinfo/paper30.pdf).

(4) Em que pese o fato de que o Índice tenha sido objeto de consulta a informantes chave e aos países membros durante sua preparação.

(5) O índice avalia três atributos: saúde, educação e riqueza. As variáveis que compõe o IDH são: para a saúde, esperança de vida ao nascer; para educação a média entre taxa de alfabetização de adultos e a taxa bruta combinada de matrícula na educação primária, secundária e superior e para a variável riqueza, o logarítmo neperiano do PIB per-capita em dólares internacionais. Como índice de carência relativa ele calcula para cada atributo a diferença entre o valor real encontrado e o valor mínimo do indicador dividida pela diferença entre o valor máximo e o valor mínimo encontrado no atributo (ou variável) entre os 150 países que compõe o índice. Desta forma, o índice de cada país estará sempre entre 0 (pior score possível) e um (maior score possível). Desde 2010 o índice passou a ser calculado por uma nova metodologia que introduz pequenas variações no cálculo de cada atributo.

(6) Viacava, F. (coord) et al., PROADESS- Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro: Indicadores para Monitoramento (Relatorio Final), Ed ICICT-Fiocruz, Rio de Janeiro (RJ), julho de 2011. A versão eletrônica deste artigo pode ser obtida na página http://www.proadess.cict.fiocruz.br/SGDP-RELATORIOFINAL30-7-2011.pdf

(7) Talve por causa destas diferenças metodológicas, técnicos da ENSP-FIOCRUZ (alguns dos quais participaram na equipe que elaborou o PROADESS) realizaram uma série de críticas à metodologia proposta, como pode ser visto na página http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/materia/?matid=29669

(8) Isso faz com que as variáveis do Índice sejam calculadas de forma diferente das variáveis do IDH, por exemplo, onde os valores máximos representam a melhor posição alcançada nesta variável por um determinado país.

(9) Os resultados completos dos valores do IDSUS por indicador podem ser encontrados na página http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1080

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