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Andre Medici is a health and social development economist.

segunda-feira, julho 28, 2014

Os Médicos e a Mais-Valia Cubana


André Medici
 
 
Introdução

De acordo com a imprensa internacional, o Governo Cubano anunciou em março último que daria, no dia 1º. de Junho de 2014, um aumento  nos salários dos profissionais de saúde do país, em alguns casos, superior a 100%. O Jornal do Partido Comunista Cubano – Granma – disse que os recursos que financiariam este aumento  provem dos US$ 8,2 bilhões de receitas anuais recebidos como pagamento de dezenas de milhares de profissionais de saúde cubanos que trabalham em mais de 60 países em todo mundo - a maioria na Venezuela e agora no Brasil (1). As missões médicas representarão, segundo projeções macro-econômicas, 64% das receitas da balança de serviços do governo cubano este ano. Somente no caso da Venezuela, os 30 mil médicos nas Misiones Barrio Adentro rendem ao Governo Cubano 92 mil barris de petróleo por dia ou o equivalente a US$ 3,2 bilhões por ano.

De acordo com o Ministro de Saúde de Cuba – Roberto Morales – um médico com duas especialidades terá seu salário aumentado de US$26 para US$67 mensais, enquanto que uma enfermeira no início de carreira aumentará sua remuneração de US$13 para US$25 por mês. Estes aumentos farão com que os salários dos profissionais de saúde em Cuba fiquem bem acima da média dos demais salários no país, ao redor de US$20 mensais. A medida beneficiará cerca de 440 mil funcionários do setor saúde, permitindo também a eliminação de 109 mil empregos retundantes, muitos deles já inseridos como parte das missões de saúde no exterior.

Os funcionários cubanos ocupados nas missões do exterior, não recebem integralmente os salários pagos pelo seu trabalho. A maior parte do que recebem é apropriado pelo Governo Cubano, o que corresponde a mais-valia ou valor não pago pela venda de parte de seu trabalho aos governos do exterior. No entanto, o que recebem ainda é muito mais do que ganham os profissionais de saúde que estão confinados em Cuba exercendo funções similares.

Talvez por este motivo ainda existam incentivos para que os  50 mil profissionais de saúde cubanos trabalhem nas missões médicas no exterior, mesmo tendo que se sujeitar a humilhação de receber menos do que os demais profissionais  (estrangeiros ou nacionais) pelos serviços similares que prestam em alguns daqueles países.  Sentem que são tratados como cidadãos de segunda classe, mas sabem que não tem condições imediatas para cortar os grilhões, dado que não são cidadãos livres – isto é, não tem passaporte ou visto diplomático que lhes permita ter outra condição que não seja a de voltar para Cuba – e estão servindo em países que concordam com sua condição de espoliação, onde o Governo fiscaliza cada passo dado por eles para que esta condição se perpetue.

O Governo Brasileiro tem se caracterizado por  defender melhores salários e isonomia salarial, tendo impulsado nos últimos 12 anos um forte aumento do salário mínimo e a melhoria das remunerações dos funcionários públicos e condições de vida dos trabalhadores. Mas para resolver o problema da falta de médicos, tampa o nariz e aceita as condições impostas pelo Governo Cubano ao espoliar seus trabalhadores de saúde e pagar salarios muito abaixo dos recebidos por médicos brasileiros para o desempenho das mesmas funções.

Por que será que o Governo fecha os olhos à situação de desigualdade dos médicos cubanos frente a outros médicos estrangeiros ou aos médicos brasileiros que desempenham a mesma função no Programa Mais Médicos? O Ministério da Saúde responde dizendo que estão comprando serviços (e não trabalho médico) de Cuba, e que o Governo Cubano é que pagaria aos médicos de acordo com os padrões salariais decididos por lá. Mas o trabalho deles é aqui, e não lá em Cuba. A situação se configura, portanto, como sendo de extrema iniquidade. Ela é contraditória com todo o discurso que o Governo Brasileiro tem utilizado nos últimos anos em nome da melhoria das condições de vida e dos direitos dos trabalhadores.

O Programa Mais Médicos e sua Consistência Legal

Lançado em 8 de Julho de 2013 através de uma Medida Provisória, o Programa Mais Médicos surgiu como uma alternativa ao Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB), que tinha o objetivo de levar  médicos recém-formados para regiões carentes, oferecendo-lhes uma bolsa de R$ 8 mil por mês. Tendo recebido adesão de cerca de 3 mil prefeitos, o PROVAB contabilizou uma demanda de 13 mil médicos para trabalhar em municípios do interior e periferias das áreas metropolitanas. Mas o programa fracassou, dado que somente 4,4 mil médicos se inscreveram, dos quais 3,8 mil assinaram contratos.  O PROVAB não levava ao médico as condições necessárias para o exercício da medicina, como o provimento de equipes profissionais auxiliares, infraestrutura, equipamentos, insumos, capacitação e assistência técnica.

A partir do fracasso do PROVAB, o Ministério da Saúde propôs, como alternativa, a vinda de profissionais estrangeiros para trabalhar no Brasil, mas o grande impecilho para tal era a validação dos diplomas desses profissionais. O exame que um médico estrangeiro tem que fazer para conseguir uma licença para trabalhar no Brasil –REVALIDA – exige familiaridade com a lingua, com as práticas profissionais brasileiras e com a terminologia utilizada no setor. As entidades médicas poderiam oferecer cursos de preparação e residências para médicos estrangeiros que habilitassem esses profissionais, como existe em vários países do mundo, mas isso exige tempo e organização, o que estava fora do horizonte político do Governo e de sua agenda de curto prazo.

A opção, neste caso foi buscar um atalho. O Programa Mais Médicos consiste em uma estratégia onde os médicos estrangeiros recebem uma autorização provisória, baseada em contratos precários de trabalho disfarçados como Bolsa, para driblar as regras de validação do diploma e dispensa-los de realizar provas de qualificação para o exercício da profissão no Brasil. Para mitigar eventuais problemas aliados a falta de qualificação, o Governo oferece um cursinho rápido, com rudimentos da lingua portuguesa, e algumas noções de como funciona o SUS. Também se restringe o trabalho às ações de atenção básica de saúde e a regiões delimitadas, evitando assim o uso da medicina especializada e de atividades complexas que possam por em risco a vida das pessoas e gerar acusações e processos  associados a má pratica profissional.

O Ministério da Saúde divulgou que os profissionais brasileiros tiveram prioridade no preenchimento das vagas ofertadas pelo Mais Médicos, mas esses já estavam fadados a repetir o comportamento verificado no PROVAB, não pelo salário, mas pela dificuldade das condições de trabalho. Nesse setido, a opção foi dada aos brasileiros graduados no exterior (Cuba, Bolivia, etc.) e aos estrangeiros. A jornada de trabalho do Mais Médicos é de 40 horas semanais, para um salário de R$10.400 mensais, pago pelo Ministério da Saúde, complementado por ajuda de custo para moradia e alimentação, a ser fornecida pelas prefeituras que aderem aos contratos.

Dos 15 mil contratos previstos para o Mais Médicos, cerca de 30% são contratos individuais com estas características. Mas maioria dos profissionais (cerca de 13000 médicos) chegou ou chegará para trabalhar no Brasil com base em grande contrato internacional firmado com o Governo Cubano. Essa relação contratual do Mais Médicos é intermediada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Mas o conteúdo deste contrato não foi divulgado publicamente, apesar de diversos organismos do poder judiciário e da imprensa solicitarem sua divulgação.

Segundo reportagem realizada pelo Jornal Nacional da Rede Globo de Televisão (2), transmitida em cadeia nacional em fevereiro de 2014, o governo brasileiro repassa mensalmente à OPAS o equivalente a R$10.400 por médico, recursos que vão para uma empresa ligada ao Ministério da Saúde de Cuba, responsável pelo pagamento aos médicos. Os cubanos, inicialmente, teriam salários de cerca de US$ 1000 mensais (equivalente a R$2.270), mas só poderiam receber no Brasil US$ 400 (R$908) ficando os US$600 restantes retidos em Cuba para poupança ou eventual auxílio a família do médico. No caso do contrato associado aos médicos cubanos na Venezuela, uma parte dos recursos era retida pelo governo de Cuba, em caráter de poupança compulsória, que só seria paga após o profissional cumprir os três anos de contrato e retornar ao país.

De acordo com a reportagem do Jornal Nacional, não há informação pública sobre o destino da diferença de quase R$ 8 mil por mês, entre o que o Brasil repassa e o que é efetivamente pago aos médicos cubanos (mesmo considerando a parcela retida em Cuba). No primeiro semestre de 2014, o Brasil repassou R$ 511 milhões para o contrato do Mais Médicos com Cuba, mas a especificação das despesas relacionadas a esse valor não foi detalhada para o público.

O Ministério da Saúde informou que este tipo de contrato seria um padrão adotado em mais de 60 países que recebem médicos cubanos, mais  a reportagem do Jornal Nacional mostrou que isto não seria correto.  Na França e no Chile, por exemplo, os contratos são individualmente firmados entre os médicos e o Governo ou entidade contratante e os profissionais cubanos tem os mesmos direitos trabalhistas que os nacionais. Entre os países pesquisados pelo Jornal Nacional, Portugal seria um dos que tem um programa semelhante ao Mais Médicos (com um contrato entre governos), tendo fechado um acordo com a OPAS em 2009 para sua intermediação. No entanto, dos 40 médicos cubanos contratados em Portugal, restariam hoje apenas 12. A OPAS declarou  que tem acordos de cooperação com diversos países e que contratos similares ao Mais Médicos, como o do Brasil, não existem em outros contextos.

Todos esses problemas levaram o Ministério Público do Trabaho (MPT), através do procurador Sebastião Caixeta, a investigar o caso. Depois de tentar sem sucesso um acordo com o Ministério da Saúde, o referido procurador protocolou, no dia 27 de março de 2014 uma ação civil pública contra a União para garantir o direito trabalhista dos médicos cubanos. Segundo ele, “...o que nos interessa aqui nesse inquérito é a legislação nacional, e ela não possibilita esse tratamento desigual e não possibilita pretender-se aplicar no Brasil legislação de Cuba”. O MPT também procura analisar duas ações que questionan se a Lei que criou o Mais Médicos fere a Constituição. Em 7 Abril de 2014, a Justiça do Trabalho (13ª Vara) se declarou incompetente para julgar estas ações civis contra a União e enviou o processo para o Supremo Tribunal Federal (STF). Segundo a Justiça do Trabalho, a relação do Mais Médicos não é um contrato de trabalho, e sim de aprendizagem, semelhante ao Programa de Residência Médica, e por isso não daria direitos a benefícios associados à legislação trabalhista brasileira.

Enquanto o STF não se pronuncia, o Programa Mais Médicos corre o risco de ser considerado ilegal, do ponto de vista das relações de trabalho que viola, e provavelmente o MPT continuará a pressão para provar a correção de seus argumentos em favor da isonomia salarial entre cubanos e outros estrangeiros associados ao Mais Médicos.

Como muitas críticas começaram a surgir sobre estas injustiças, além de descontentamento e deserções de  alguns dos médicos cubanos contratados, o Governo Brasileiro conseguiu convencer o Governo Cubano a aumentar o salário dos médicos cubanos no Brasil de US$1000 para  US$1245, sendo que a totalidade do salário passaria a ser recebida no Brasil. Isso representa um aumento real do salário recebido no Brasil de US$400 para US$1245 (dado que anteriormente US$600 ficavam retidos em Cuba). Mas a diferença salarial continua aviltante em relação aos R$10.400 ou US$ 4.581 recebidos pelos demais estrangeiros ou brasileiros que trabalham no Mais Médicos.

O Programa Mais Médicos deve Mudar?

A falta de médicos nos municípios do interior e nas periferias metropolitanas vem de longe. O descontentamento crescente da população brasileira com a política de saúde do Governo, que passou de 41% para 81% entre 2002 e 2014, segundo os dados do IBOPE-CNI, levou o Governo, ao criar o Mais Médicos, a pensar que o programa poderá beneficiar 50 milhões de brasileiros com cuidados médicos no curto prazo. Mas se o problema é antigo, esta medida deveria ter sido tomada antes, e não faltando apenas um ano para as eleições.

A idéia de trazer médicos estrangeiros não é descabida, e muitos países a tem adotado, embora busquem manter princípios mínimos de equidade e justiça junto aos profissionais de saúde que se inscrevem nestes programas. Não se trata, portanto, de questionar o Mais Médicos, mas sim a forma pela qual tem sido contratados os médicos cubanos sob o Programa.

O termo Mais Valia foi utilizado por Karl Marx – um filósofo socialista – para explicar a espoliação do trabalho no capitalismo do século XIX. Marx definia como taxa de mais valia, a relação entre o trabalho não pago (mais valia) e o trabalho pago (salarios), para provar como os capitalistas exploravam os trabalhadores. Considerando os salários pagos aos médicos cubanos de US$1245 por mês, através do Mais Médicos, e o valor total que Governo Cubano recebe mensalmente do Governo Brasileiro por médico contratado (US$4581), chega-se a uma taxa de mais valia de 268%. Comparando-se com os padrões vigentes no século XIX, uma taxa desta magnitude vis-a-vis as taxas praticadas naquela época, faria qualquer capitalista industrial inglês ser considerado um socialista fabiano.

O Governo brasileiro deveria introduzir mudanças no Programa Mais Médicos. Primeiramente, tornando transparente a informação do Programa e os contratos realizados com Cuba. Em segundo lugar, oferecendo aos médicos cubanos uma capacitação de boa qualidade para que possam fazer o REVALIDA e, dessa forma, poderem trabalhar recebendo salários iguais aos pagos pelo Mais Médicos a outros profissionais brasileiros ou estrangeiros. Mas o Ministério da Saúde alega que, ao fazer isso, não haveria condições contratuais aceitáveis para Cuba, o que representaria o fim do Programa.

A realidade que mostramos neste artigo parece não ser essa. Se Cuba tem aceitado outras formas de contrato que permitem que os médicos cubanos sejam pagos diretamente por países como a França e o Chile, recebendo salários equivalentes aos nacionais, porque deveria ser diferente no Brasil? A aceitação de Cuba vai depender de negociações que podem incluir, em última instância, a incorporação dos médicos cubanos ao conjunto dos profissionais de saúde brasileiros, com melhores condições para sua qualificação profissional e direitos trabalhistas iguais.
NOTAS
 
 
 


domingo, julho 20, 2014

26 Anos de SUS: Avanços e Desafios


André Medici
 
 
Na última quarta feira, dia 16 de Julho de 2014, o Jornal o Estado de São Paulo (Estadão) e o INSPER patrocinaram o quarto Fórum Temático, dessa vez sobre o tema da Crise da Saúde no Brasil, altamente decantada nas avaliações realizadas pela população sobre o setor. As discussões, além de farto material sobre o tema, foram divulgadas na última sexta-feira, dia 18 de julho, no Jornal O Estado de São Paulo. Para esta edição do Estadão, escrevi um artigo com o título: SUS Precisa de Outro Tipo de Gestão, publicada na página h2 (Caderno Especial). Este artigo é uma versão resumida do documento que agora publico na íntegra nesta edição do Blog Monitor de Saúde.
 
Introdução

Em 2014 o SUS completa 26 anos de funcionamento. Iniciando-se com a Constituição de 1988, tem sido uma das maiores políticas públicas brasileiras de inclusão social. Mudou o conceito de direito à saúde, tornando seu acesso, pelo menos na letra da lei, universal e gratuito para todos os brasileiros. Protegeu, dessa forma, aos indigentes e famílias inseridas no mercado informal de trabalho, que antes não tinham acesso aos serviços públicos de saúde da Previdência Social. Mudou a forma de organização dos serviços de saúde, aumentando a oferta de atenção primária e iniciando um processo regulado de acesso aos serviços de maior complexidade. Proporcionou uma rápida melhoria nos indicadores básicos de saúde da população brasileira, como aqueles associados aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Mas a construção do SUS, longe de ser um processo fácil, teve muitos problemas e continua tendo alguns. Sua implementação tem sido lenta e apresenta algumas vezes retrocessos.

Os primeiros anos do SUS (1988-1994)

Durante seus primeiros anos (1988-1994), as dificuldades de implementação do SUS derivaram da instabilidade econômica (hiper-inflação, crises e desordem nas finanças públicas) e da ineficiência e morosidade em organizar e estruturar o funcionamento do sistema pela falta de financiamento. Entre 1989 e 1994, os gastos federais com saúde se reduziram a uma taxa média anual de 11,5% ao ano, num contexto onde o crescimento do PIB foi de apenas 0,2% ao ano. Mesmo assim foram dados os primeiros passos institucionais, como a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde e se definiram critérios para a transferência de estabelecimentos de saúde do Governo Federal aos Estados e Municípios, bem como as transferências federais de recursos para as esferas locais.
 
O Grande Salto para a Implementação do SUS (1995-2002)
 
A situação melhora entre 1994 e 2002. Esta foi a fase de maior progresso relativo. No rastro da estabilização econômica, começa a ser mais fácil o ordenamento de políticas para o SUS. Entre elas se pode elencar os programas de agentes comunitários de saúde e de saúde da familia (PACS-PSF); a definição de recursos capitados para o financiamento da atenção primária, (como o Piso de Assistência Básica - PAB), a descentralização de políticas de saúde e a transferência de hospitais federais para os Estados; a definição de um modelo de gestão autônoma para os hospitais públicos para aumentar sua eficiência (como as Organizações Sociais de Saúde - OSS); a definição de políticas para a regulação de bens, produtos, serviços e tecnologias de saúde (com a criação da Agência Nacional de Vigilância de Saúde - ANVISA), a definição de uma estratégia para a estabilização das fontes de financiamento do setor (EC29), a melhoria dos sistemas de informação, com a proposta do cartão SUS, a criação de mecanismos de acompanhamento dos gastos públicos setoriais (SIOPS), e a adoção de políticas para atenuar o efeito de fatores de risco na saúde, como foi o caso do controle do tabaco em amb, entre outras.

Do ponto de vista do financiamento, a estabilização econômica possibilitou melhorar financiamento do SUS. Entre 1995 e 2002, os gastos federais com saúde aumentaram 5% ao ano num contexto onde o crescimento anual do PIB foi de 2,3% ao ano. Durante o período seguinte, 2003-2010, o crescimento dos gastos em saúde foi de 5,3% ao ano, num período onde o PIB cresceu a 4% ao ano. Neste sentido, se pode dizer que a razão entre o crescimento anual dos gastos com saúde sobre o crescimento anual do PIB no período 1995-2002 foi de 2,2 enquanto que no período 2003-2010 foi de apenas 1,3.

Além do mais foram criadas soluções para estabilizar o financiamento do setor. Em 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional (EC) 29 que definiu a vinculação dos recursos orçamentários que seriam destinados à saúde pelas três esferas de governo. Estipulou norma transitória determinando que a União deveria destinar para a saúde, no ano 2000, 5% a mais sobre o valor de 1999 e, nos anos seguintes, que esse valor fosse corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados seriam obrigados a destinar 12% do seu orçamento; e os municípios 15%.
 
A Crise de expectativas do SUS: 2002-2014
 
Diante de seu rápido crescimento, da visibilidade pública e das promessas associadas ao sistema, o SUS criou muitas expectativas que em certa medida se frustaram. Em 2002, 59% dos brasileiros, de acordo com a pesquisa IBOPE-CNI, aprovavam as políticas de saúde do Governo Federal. Este percentual, de acordo com as mesmas fonte e metodologia de pesquisa, passou para 19% em junho de 2014. Quais os motivos que levaram a essa desaprovação das políticas de saúde pela população? De acordo com as pesquisas IBOPE-CNI foram a demora no atendimento na rede pública; a falta de equipamentos e investimentos de saúde e a falta de médicos e profissionais de saúde. De acordo com as pesquisas, as opiniões são maiores entre os habitantes das Regiões Metropolitanas, onde tem sido menor a oferta de Programas como o de Saúde da Família (PSF).

O PSF, depois de um forte crescimento desde suas origens em 1994, passou a aumentar sua cobertura mais lentamente a partir de 2006, dadas as limitações estruturais dos municípios desassistidos em cumprir os requisitos para receber os recursos federais para instalar o Programa, entre eles a falta de profissionais. Os resultados do Programa Mais Médicos ainda estão para ser conhecidos e podem reverter parcialmente este quadro, mas a realidade até 2012 ainda era bastante precária. Entre 1994 e 2002, a cobertura do PSF passou de 0 a 32%. No entanto, entre 2002 e 2012 passou de 32% a 51%. Cerca da metade dos brasileiros ainda não tem acesso ao programa.

A lenta evolução na cobertura do PSF pode ter reduzido o rítmo melhoria nas condições de saúde. Os indicadores entre 1994-2002, tiveram uma melhora significativa tanto na cobertura de atenção básica como na oferta de serviços em todos os níveis de complexidade e nos resultados básicos. As taxas de mortalidade infantil, por exemplo baixaram de 37,2 para 23,4 por mil nascidos vivos (uma redução de 5,6% ao ano). Entre 2002 e 2011 elas se reduziram a um ritimo ligeiramente menor, de 23,4 para 15,3 por mil nascidos vivos (4,6% ao ano). Em países como o Chile, Costa Rica e Uruguai estas taxas estão abaixo de 10 por mil nascidos vivos. Por outro lado, as taxas de mortalidade materna – outro objetivo de desenvolvimento do milênio – se reduziram muito entre 1990 e 2013, quando passaram de 120 para 60 por 100 mim nascidos vivos. No entanto, a redução da RMM no Brasil, nos anos noventa (3,4% ao ano), foi mais do dobro da que se observa no período 2000-2013 (1,6% ao ano).

Nos últimos anos, tentou-se a implementação de algumas propostas que seriam importantes para a melhorar a organização a qualidade do cuidado, como a criação de redes de saúde,  esforços nas áreas de acreditação de estabelecimentos de saúde e a regulação do acesso aos serviços, através da criação de centrais de regulação e processos de referencia e contra-referencia. Alguns Estados e municípios em todo o país, mas principalmente em São Paulo, Minas Gerais, Paraná, tiveram bons resultados nestas áreas, mas faltaram recursos e incentivos do Governo Federal para um avanço efetivo destes processos em todo o território nacional.

O Financiamento da Saúde na Conjuntura Recente

Os gastos totais de saúde no Brasil tem crescido muito nos últimos anos. Entre 2000 e 2010 passaram de 7,2% para 9% do PIB. O gasto público também. Passou de 40% para 47% do gasto total em saúde Mas esse crescimento do gasto público não foi suficiente para cumprir o que está prometido na Constituição de 1988: propiciar uma cobertura de saúde universal, integral e igualitária para todos. Mais da metade dos gastos em saúde no Brasil ainda são privados, sendo pagos por famílias ou por empresas para seus trabalhadores. A participação do gasto público ainda é baixa frente a média dos países da ricos, onde alcança 62% do gasto total. A eficiência no uso do gasto em saúde no Brasil que é muito baixa, conforme demonstra uma pesquisa recente da Bloomberg, onde entre 48 países, medindo a relação entre gastos e resultados em saúde, o Brasil foi considerado um dos menos eficientes.

Para aumentar os gastos, se esperava a regulamentação da EC 29, aprovada no ano 2000. Esta ficou em vigência proviória até 2004, quando deveria ser promulgada Lei Complementar regulando a matéria em definitivo. Mas isso não ocorreu. Após quase uma década, a regulamentação da EC 29 somente voltou a ser discutida em dezembro de 2007, depois que foi derrubada a vigência da Contribuição Social para a Saúde – CSS (Ex CPMF). Somente em em 21 de setembro de 2011, o Projeto de Lei Complementar 306 de 2008, que regulamenta a Emenda Constitucional 29, foi enviado ao Senado, sendo aprovado em 7 de dezembro de 2011 e sancionado pela Presidência da República  (Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012).
A Lei 141 define, em seu artigo 5, que "a União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual". Na Lei foram vetados, 15 dispositivos do texto aprovado pelo Congresso Nacional, impedir "instabilidade na gestão fiscal e orçamentária" e o retorno da Contribuição Social à Saúde (CSS). Os estados mantiveram a obrigação de investir 12% da arrecadação com impostos e os municípios, 15%.

O grande dilema associado a este processo foi o seguinte: numa época onde o PIB tem tido um crescimento pífio, como os anos 2012-2014, aumentar os recursos para saúde na mesma proporção da variação do PIB não permitirá que os recursos para a saúde cresçam na velocidade que se necessita para completar os direitos constitucionais. Em nome disso, surgiu em 2013 o movimento “Saúde + 10”, cujo objetivo seria garantir que os recursos federais para a saúde representassem pelo menos 10% da Receita Corrente Bruta (RCB) do Governo. Mas este tema ainda se encontra em discussão.

Síntese dos Principais Desafios
A implementação do SUS é um processo ainda por completar. Entre os principais desafios que existem para a implementação do SUS estão os seguintes:
1.     No âmbito dos direitos, das mudanças culturais e demográficas: Consolidar mecanismos que atendam aos reclamos mais imediatos da população, evitando as filas, melhorando a qualidade e resolvendo os problemas que se apresentam nos estabelecimentos de saúde. É necessário aumentar a qualidade mas também tratar os cidadãos com a dignidade e respeito, criando instâncias para resolver as queixas e avaliar a qualidade e a satisfação dos usuários dos serviços públicos.
2.     No ámbito do financiamento: Completar o processo que possa garantir, de um lado, um melhor uso dos recursos existentes do SUS, aumentando a eficiência, a fiscalização para reduzir a corrupção e o mau uso e garantido os recursos suficientes para financiar a expansão das necessidades da população.
3.     No âmbito da Gestão dos Serviços: Estabelecer processos que integrem os serviços, desde a atenção básica aos hospitais, com os serviços auxiliares e a oferta de medicamentos, e estabelecer modelos alternativos de gestão dos serviços, que permitam aumentar a autonomia gerencial, premiar a eficiência e remunerar os estabelecimentos e o pessoal de acordo aos resultados alcançados. Os serviços devem também ser modernizados, a través do uso em massa de tecnologicas de informação e comunicação, que permitam a marcação eletrônica de consultas médicas e a existência de registros eletrônicos que contenham os dados clínicos dos pacientes para acompanhamento com qualidade e para a produção e análise de dados e tendências do setor, como forma de subsidiar os processos de planejamento;
4.    No âmbito da coordenação do SUS com o Setor Privado: O SUS não é um sistema único, e nem totalmente estatal. Cerca de dois terços dos leitos hospitalares pertencem ao setor não estatal – lucrativo e filantópico – e o SUS não apenas necessita da rede privada (que hoje administra boa parte das organizações sociais em São Paulo, por exemplo) mas também fornece serviços de alta tecnologia para os usuários dos planos de saúde. Portanto, há que aumentar os níveis de coordenação entre o SUS e a saúde suplementar.

Uma Agenda para Mudanças

No âmbito dos direitos, das mundanças culturais e demográficas:
·      O SUS deverá articular-se com outras instâncias governamentais e setores para que se possa, não apenas atender as demandas trazidas pelo envelhecimento da população brasileira, que aumenta a morbidade e a mortalidade por doenças crônicas, mas também criar um processo ativo para a prevenção dos fatores de risco que hoje constituem a maior ameaça para a população brasileira, como o tabagismo, alcoholismo, sedentarismo, stress laboral, acidentes de trânsito e violência. 
·        implantar um Cartão de Saúde, pessoal e intransferível, atribuido a qualquer brasileiro desde seu nascimento para o acesso à rede de saúde (pública ou plano de saúde) mais próxima a sua residência, com um conjunto de direitos, ações, prestações e deveres definidos. A informação relacionada neste cartão conteria a história clínica. O acesso a informação seria restrito ao medico de família e ao indivíduo, mas, uma vez disentificado, propiciaria uma base de dados que permitiria ao Governo, em todos os níveis, conhecer as reais necessidades, demandas, consumo e gastos em saúde, permitindo um melhor planejamento e uma alocação mais eficiente dos recursos no setor. O Cartão-Cidadão de Saúde, além de ser a garantia do acesso e qualidade da saúde para a população, seria o primeiro passo para um efetivo choque de gestão no setor saúde. Por detrás do Cartão de Saúde, haverá um forte investimento público em Tecnologias da Informação (TI) para a gestão dos serviços de saúde, desenvolvendo e implantando centrais de agendamentos dos atendimentos, vinculadas à Atenção Primária, incluindo as internações hospitalares, e a telemedicina, como porta de acesso dos profissionais de saúde nas regiões mais distantes a uma contínua assistência técnica, teleconsultas, tele-monitoramento, avaliação e solução para problemas de diagnóstico e tratamento à distância.
No ámbito do financiamento, se deveria não apenas aumentar os recursos, mas também a eficiencia do setor. Através de:
·       Implementar a proposta popular dos 10% da Receita Corrente Bruta da União para o setor saúde, ou política similar, que garanta um crescimento progressivo dos recursos para o setor;
·       Melhorar a gestão do setor, com a autonomia de gestão em todos os níveis das redes de saúde, o estabelecimento de contratos de gestão com metas quantitativas e qualitativas de resultados e incentivos à prestação dos serviços, a definição e aplicação de protocolos, padrões de qualidade e processos otimizados para os controles internos e a otimização do modelo assistencial, com incentivos para a desospitalização e a profissionalização do cuidado;
·       Criar uma política de remuneração dos provedores e unidades de saúde, associada ao desempenho, com base na qualidade da assistência médica, na informação contínua e padronizada dos processos assistenciais, que remunere não o ato médico, mas o diagnóstico, a patologia ou as linhas de cuidado e que seja uniforme e igualmente aplicavel tanto aos estabelecimentos públicos como aos privados.
No ámbito da gestão dos serviços o novo modelo deverá basear-se
·       Na criação de redes assistenciais integradas de saúde, que permitirão o melhor uso possível dos recursos de saúde – públicos, privados e filantrópicos – ao nivel de cada região, gerando um modelo assistencial com foco no paciente, garantindo a continuidade do acesso a todos os níveis da rede de serviços (do médico de família ao hospital), qualificando a rede de serviços e a coordenação do acesso, com respostas adequadas às necessidades do paciente em todos os âmbitos de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
·      No estabelecimento de uma política efetiva de educação e comunicação pública em saúde, com obrigatoriedade de ser aplicada no setor privado, que garanta a todos a promoção de acões individuais e coletivas, para evitar doenças transmissíveis e não transmissíveis e a prevenção contra os principais fatores de risco a saúde, incluindo aqueles de ordem comportamental, social, econômica, relacionados ao trabalho, às condições de moradia e ao meio ambiente.
·       Na universalização do acesso ao Programa de Saúde da Familia: O Brasil não precisa somente de mais médicos. É necessário Fortalecer e extender o Programa Saúde da Família para todo o território nacional, qualificando e ampliando a sua cobertura, incorporando mais profissionais e profissões, estruturando-o como "porta de entrada" do SUS e garantindo que este atenda a todas as necessidades de promoção, prevençaõ e atenção básica da população brasileira.
·       No acesso aos serviços de maior complexidade: É necessário garantir o acesso da população aos atendimentos de maior complexidade com especialistas, exames e assistência hospitalar de maneira ágil, incluindo o transporte do deslocamento aos serviços referenciados, e o acesso ao cuidado (inclusive hospitalar) correspondente ao nível de risco do paciente.
·       No acesso rápido e oportuno para urgências e emergências: Implantar e implementar redes de atendimentos para as urgências e emergências médicas, atualmente insuficientes e causadoras de grandes sofrimentos pela população, além da necessária ampliação do número de leitos de UTI's e atendimento digno nos pronto-socorros.
·       Em ir além da farmácia popular: Aperfeiçoar as estratégias existentes e integrar a rede de assistência farmacêutica com todos os níveis de serviços de saúde, a través do cartão cidadão da saúde, de forma a garantir, por exemplo, as medicações de uso contínuo para todos os pacientes, incluindo os portadores de doenças crônicas, como a diabetes, hipertensão e alto colesterol.
·       Em estimular políticas justas de remuneração dos profissionais de saúde, vinculadas à qualidade e ao desempenho assistencial, ao desenvolvimento de carreiras para as profissiões de saúde e a melhoria da formação, distribuição e produtividade dos recursos humanos setoriais.
·       Em estimular uma melhor distribuição regional de profissionais de saúde e identificar os déficits de profissionais nos setores públicos e privados de saúde, tanto ao nivel regional como local, através de incentivos econômicos e condições de trabalho adequadas e gratificantes, estimulando a qualidade e o aperfeiçoameno contínuo dos profissionais, assim como sua contínua recertificação profissional.
No ámbito da coordenação entre o SUS e o Setor Privado, se deveria reduzir as grandes reclamações da população usuária dos planos de saúde que representa 25% da população brasileira, com elevado número de insatisfações e com uma grande desigualdade no acesso e qualidade dos planos. Tal processo ocorreria a partir de:
·      Fortalecer, modernizar e profissionalizar a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para dar maior garantia e homogeneidade aos direitos dos usuários dos planos de saúde, melhorar as ferramentas de avaliação e monitoramento da qualidade do setor, melhorar o nivel de informação para que as empresas e familias possam escolher a melhor operadora que cuidará de seus planos individuais ou coletivos;
·      Identificar oportunidades de colaboração e investimento, desenvolver parcerias público-privadas com compartilhamento de riscos operacionais e financeiros e para estimular os aumentos de produtividade e ganhos de eficiencia, estabelecendo critérios para a qualificação dos prestadores e viabilizando o intercâmbio e troca de informações.
·       Aumentar a equidade entre os que tem e os que não tem planos de saúde e reduzir, através das redes assistenciais integradas, a disparidade nos níveis de atenção entre os que detém planos de saúde e os usuários do SUS, acabando progressivamente com a dupla ou tripla cidadania no acesso a saúde dos brasileiros.
·      Fortalecer a participação social, através de mecanismos de controle e de avaliação da satisfação dos usuários do SUS e dos planos de saúde, e de processos participativos representativos para que a gestão da saúde use, de forma integrada, a voz dos usuários para avançar e para corrigir os problemas detectados no sistema.


sábado, julho 12, 2014

Perdemos Gilson Carvalho... Mas a ousadia de lutar para cumprir e fazer cumprir a Lei deve continuar




Andre Medici


Gilson Carvalho foi uma das figuras mais destacadas na luta pelo aumento dos recursos para o financiamento da saúde no Brasil. Por duas vezes foi Secretário de Saúde de São José dos Campos e, ao nivel nacional, dirigiu a Secretaria de Ações de Saúde (SAS) do Ministério da Saúde. Sua morte prematura, em 3 de Julho de 2014, aos 68 anos, deixa uma grande lacuna no processo de formar opinião e informar aos governos locais e a sociedade brasileira sobre a necessidade de aumentar os recursos federais para viabilizar e tornar possível o cumprimento das promessas da Constituição de 1988 na área de saúde.

Muitos tem se dedicado à luta para aumentar os recursos públicos para a saúde no Brasil. Mas esta luta, ainda que antiga, tem  muito terreno pela frente. O gasto em saúde no Brasil cresceu muito nos últimos anos. Entre 2000 e 2010 passou de 7,2% para 9% do PIB O gasto público também. Passou de 40% para 47% do gasto total em saúde Mas esse crescimento do gasto público não foi suficiente para cumprir com o que está prometido na Constituição de 1988: propiciar uma cobertura de saúde universal, integral e igualitária para todos. Mais da metade dos gastos em saúde no Brasil ainda são privados, sendo pagos por famílias ou por empresas para seus trabalhadores. A participação do gasto público ainda é baixa frente a média dos países da ricos, onde alcança 62% do gasto total.

Para tecer o fio da meada da luta pelo aumento dos gastos públicos com saúde, e destacar o papel que Gilson Carvalho desempenhou, vale a pena uma pequena digreção histórica.

Alguns Elementos para Entender a Luta por Mais Recursos para o Financiamento da Saúde no Brasil

Até meados dos anos oitenta, o Ministério da Saúde não era o eixo central das políticas públicas de proteção à saúde no Brasil. Estas se voltavam a cobrir as necessidades do mercado formal de trabalho, através das instituições previdenciárias, como o INPS e, depois de 1976, o INAMPS. Nesta época, como demonstraram José Carlos Braga e Sérgio Góes de Paula (1) o gasto em saúde não era prioridade do orçamento público. Verificiou-se, entre 1965 e 1972, uma perda da posição do gasto público direto em saúde, comparativamente ao indireto que era financiado pela Previdência (INPS).  Segundo os autores, a participação do MS no Orçamento Geral da União (OGU) foi inferior a 1% durante a primeria metade dos anos setenta. O gasto em saúde só passou a ser importante na política de saúde durante o processo de construção da Reforma Sanitária e depois da promulgação do texto constitucional de 1988.

Entre o final dos anos setenta e a primeira metade dos anos oitenta, um importante processo de investimentos em atenção primária (seguindo o modelo da Conferencia Internacional de Alma Ata de 1976), motivou o Governo a implementar o Plano de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), as ações Integradas de Saúde (AIS), onde recursos do INAMPS eram transferidos aos Municípios mediante convenios, e os programas de descentralização de recursos do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Saúde (SUDS). Todos estes esforços se basearam na convicção de que eram necessários mais recursos para implantar sistemas de saúde que atendessem a necessidade das famílias que não estavam no mercado formal de trabalho. Me lembro, entre 1985 e 1988, das viagens que fiz pelo Brasil, ao lado algumas vezes de Sérgio Arouca e Hésio Cordeiro, que tratavam mais dos temas políticos e institucionais das futuras reformas da saúde, para falar das mudanças necessárias no âmbito do financiamento para financiar uma política de saúde universal no país.

Em 1986 foi criada pelo Ministério da Saúde a Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS), coordenada por Arlindo Gomes de Sousa, Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP-FIOCRUZ). Foram estabelecidos vários grupos temáticos de trabalho, entre eles, um específico para elaborar as propostas sobre o tema de financiamiento da saúde no contexto da Constituição de 1988. O Relatório desta Comissão e o Informe Final da 8ª. Conferencia Nacional de Saúde (CNS) foram importantes pilares que criaram o consenso e as bases para a expansão dos recursos para o financiamento da saúde no Brasil (2), tendo uma grande influencia na definição do texto da Constituição sobre esta matéria. Boa parte deste consenso estava baseado no aumento das fontes públicas de financiamento da União, na descentralização dos recursos federais para os Estados e Municípios, na criação de fundos únicos de saúde, nacional, dos estados e dos  municípios e na diversificação das bases de financiamento para a saúde, mesclando fontes gerais (Tesouro Nacional) e fontes específicas (Contribuições Sociais).

Os artigos sobre financiamento da saúde propostos pela Assembléia Nacional Constituinte para a redação da Constituição de 1988 se basearam nos insumos produzidos pela CNRS, nas discussões da 8a. CNS e em outros documentos e análises elaborados por acadêmicos e instituições governamentais e internacionais. Durante este processo de construção da base de financiamento da Saúde na Constituição, economistas e profissionais de saúde como Solon Magalhães Vianna, Victor Gomes Pinto, Sérgio Piola, Fernando Rezende, entre outros, foram importantes protagonistas, ao nivel do Governo, fazendo a ponte entre o IPEA, o Ministério da Saúde e o Congresso Nacional na geração de consenso sobre estes temas. O apoio da representação da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), através de Cesar Vieira, coordenador do Grupo Assessor Principal (GAP), também foi muito importante no fomento a estes debates e no garimpo de dados, informações e idéias sobre o tema do financiamento à saúde.

Promulgada a Constituição, se definiu que o financiamento à saúde seria parte do Orçamento da Seguridade Social (OSS). Legislação complementar  estabeleceu que pelo menos 30% desse orçamento seria dedicado à saúde, a partir de um conjunto de fontes, integradas por descontos sobre a folha de salários pagos pelas empresas e trabalhadores, contribuições sobre o lucro líquido das empresas, contribuições sobre o faturamento e outras de menor participação. Mas o setor saúde nunca recebeu os prometidos 30% do OSS e o financiamento à saúde ficou esquecido durante os primeiros anos após a Constituição (3).  

Entre 1989 e 1994, os gastos públicos federais com saúde no Brasil se reduziram quase pela metade, passando de R$48  para R$26 bilhões (a preços de Dezembro de 2009). Além disso, a hiper-inflação, durante estes anos, não permitia uma estabilidade para realizar investimentos e compromissos futuros no setor. Apesar da total indexação de preços, salários e impostos, poucos se aventuravam a fazer programas e investimentos em reformas em saúde para implementar os preceitos constitucionais. Em pior situação estavam os municípios que, imbuídos de novas atribuições no campo da saúde trazidas pela Constituição de 1988, não recebiam quase nada das transferências constituicionais prometidas e tinham que aumentar seus recursos para financiar os estabelecimentos de saúde transferidos do nivel federal que passavam a ser de sua responsabilidade. 

Não existia um acompanhamento fino dos gastos em saúde das esferas locais, fazendo com que pessoas como Gilson Carvalho – que entre 1988 e 1992 foi Secretário de Saúde Municipal de São José dos Campos - não tivessem uma real dimensão do que estava ocorrendo nas transferências federais e nos compromissos com o financiamento da saúde para auxiliar o conjuto dos Estados e Municípios a financiar suas novas atribuições no campo da saúde.

Em 1992, Rui de Britto Álvares Affonso e Pedro Luis Barros Silva iniciaram o projeto Federalismo Fiscal no Brasil, como parte das atividades do do Instituto de Economica do Setor Público (IESP) da FUNDAP (São Paulo). Nesta época, eu era Coordenador de Políticas Sociais do IESP e fiquei encarregado de remontar a série de financiamento público a saúde no Brasil. Trabalhei, junto com Marcos Cícero de Paulo Maciel, do Departamento de Contas Nacionais do IBGE, no garimpo e montagem de uma série de dados sobre financiamento público da saúde, de 1980 até 1990, e pela primeira vez se criou uma metodologia para apurar os gastos das tres esferas de governo com saúde, por dois tipos de critérios – a ótica da responsabilidade pelo gasto e a ótica da origem dos recursos (4). Estes dados passaram a ser atualizados sistematicamente pelo IESP-FUNDAP até 1995.

Detectamos, através dessa série, que para assumir os novos compromissos constitucionais, e diante da forte redução dos gastos e transferências federais aos estados e municípios, as esferas locais estavam aumentando sua parcela no financiamento da saúde. Entre 1989 e 1994, os Estados aumentam sua participação no gasto em saúde de R$5,2  para R$9,3 bilhões (a preços de dezembro de 2009) e os Municípios, de R$ 6,7 para R$7,2 bilhões.

Foi em 1992, ao lançar essa série de dados em diversos artigos que publicamos, que tive mais contatos pessoais com Gilson Carvalho, que como Secretário de Saúde de São José dos Campos, já participava ativamente no Conselho Nacional de Secretarios de Saúde Municipais (CONASEMS) na luta por mais recursos para o setor. Gilson estava interessado em mostrar a todos que quem estava financiando a Reforma Sanitária trazida pela Constituição, não era o Governo Federal, mas sim os Estados e Municípios. Em diversas ocasiões levou esta discussão para o Conselho Nacional de Saúde, exigindo mais recursos federais para o setor.

Gilson, além de um municipalista de primeira hora, empurrou adiante a bandeira de aumentar o financiamento federal da saúde e as transferências para estados e municípios. Em 1993, quando diretor da Secretaria de Asistencia a Saúde na gestão de Jamil Haddad, elaborou um documento do Ministério da Saúde que marca sua trajetória:  Descentralização dos Serviços de Saúde: A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei (5). Este documento foi apresentado, discutido e aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde na época. Em uma passagem de um artigo sobre esse documento, Gilson avalia o momento do financiamento da saúde na conjuntura de 1993:

A todos que vivemos diuturnamente a questão saúde em nosso país, preocupa sobremaneira o momento presente. Nunca estivemos em situação tão difícil e com chances de saída tão estreitas. O investimento em saúde decrescente. A universalização do atendimento. A miséria atingindo a 32 milhões de brasileiros. O descontrole acumulado de quase uma década de transição na busca de saídas viáveis, não politicamente assumidas pelos que dirigiram o país. Tudo isto e muito mais alicerçou o atual cenário em que vivemos”(6).

E continua sua análise mencionando as principais falhas da proposta de financiamento a saúde do Governo Federal:

“Impossível pensarmos em concretizar o SUS sem que, urgentemente discutamos com a sociedade a questão do financiamento do SUS. Com financiamento decrescente e custo crescente a matemática, de antemão, garante que não vai dar certo. O que aconteceu nos últimos anos é que os princípios constitucionais do financiamento do SUS não se concretizaram.

A primeira falha existente é o baixo investimento do governo federal em saúde (menos de 1% de seu orçamento fiscal), ainda que tenha ficado claro na Constituição que cada esfera de governo deva colocar recursos fiscais para sustentar o orçamento da Seguridade Social. A segunda falha é em relação aos demais componentes de receita da Seguridade Social. O que todos nós pensávamos, quando da implantação da idéia de Seguridade Social, é que o Orçamento da Seguridade Social fosse se constituir num grande fundo onde três parceiros iriam buscar recursos indiscriminadamente de acordo com os percentuais históricos de sua necessidade (Saúde 30%, Previdência 65% e Assistência Social 5%). Isto não se deu. A fonte de contribuição de empregados e empregadores foi mais destinada à previdência ficando a saúde com apenas 15% dela.

A fonte questionada (dinheiro podre) do FINSOCIAL foi mais alocado à saúde numa proporção de mais de 50%. E assim por diante. Quem definiu assim? baseado em que princípios? De outro lado quem deveria administrar este fundo e distribui-lo seria o Conselho Nacional da Seguridade Social, mas isto não aconteceu e quem administra é o Ministério da Previdência que se acha na autoridade de reter percentuais da saúde e de até mesmo, publicamente, anunciar que nos próximos meses não repassará nada da contribuição de empregados e empregadores à saúde.

Acima do bem e do mal, e da própria Constituição! Isto confirma o que sabíamos: a fragilidade do setor saúde sempre contabilizado à conta das despesas e não do maior dos investimentos: a vida e saúde do homem. Nunca a saúde gozou de prestígio e sempre foi deixada para trás nas negociações essenciais. A última novidade por mim "cantada" há meses atrás está para acontecer: recursos do FINSOCIAL pagos por nós cidadãos, pois incluídos em todas as planilhas de custo e sonegados ou recolhidos em juízo pelos empregadores, são alvo hoje de negociação com estes mesmos empregadores para abaterem nos recolhimentos atuais. Mais uma grande negociata se instaura neste país: recolher dos contribuintes e consumidores, questionar a validade na justiça e se apropriar destes recursos como se próprios fossem!!!

Uma terceira questão: a alocação de uma série de despesas outras que antes nunca tinham sido alocadas em saúde, para usufruírem das receitas da seguridade social, transformando nossos insuficientes 30% em praticamente apenas 20%. Foi assim que nos últimos anos se colocou na conta da saúde recursos para o IBAMA, CIACs, Hospitais Universitários, Sistemas de Saúde próprios dos trabalhadores federais de outros ministérios, saneamento básico do Ministério de Ação Social e outros.

A quarta questão: os recursos fiscais de Estados e Municípios não estão entrando suficientemente na conta. Os municípios que assumiram sua responsabilidade têm investido até 30% de seus orçamentos próprios em saúde. Outros Estados e municípios, ao receberem recursos federais deixam quase que automaticamente de recolher seus próprios recursos.

Aí estão as causas principais da falta de recursos. Some-se a isto o estado de desobediência civil em que se mergulha a sociedade que não confia no governo: para cada cruzeiro arrecadado deixa-se de arrecadar 1,2 cruzeiros. No FINSOCIAL a sonegação é mais vergonhosa: para cada cruzeiro arrecadado deixa-se de arrecadar 2,8 cruzeiros!!!...

A saída financeira depende de aumento dos recursos pelas vias acima descritas e um melhor aproveitamento dos poucos e parcos recursos existentes. A corrupção tem consumido, por estimativa, entre 30 e 40% dos recursos. Ainda se perde por mau uso, por uso indevido, por um modelo assistencial inadequado, por baixo investimento em recursos humanos (encarece a assistência pelo descompromisso de horário, tarefa, uso errado de equipamentos e medicamentos, etc., etc.”(7).

O Financiamento da Saúde no período 1995-2002.

A solução para boa parte dos problemas existentes na época para o financiamento da saúde no Brasil se viabilizou durante os dois Governos de Fernando Henrique Cardoso. Alguns fatores foram importantes para tal: a estabilização da economia, o fim da hiper-inflação e a criação de uma fonte adicional – a contribuição provisória sobre a movimentação financeira (CPMF) – que foi utilizada parcialmente para financiar o setor e garantir as transferências federais de recursos para os Estados e Municípios. A política de estabelecer matching grants entre gastos federais e das esferas locais também foi um forte estímulo ao aumento dos gastos estaduais e municipais com saúde. Por fim, o estabelecimento da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 29 criou as bases para uma vinculação de recursos orçamentários que daria mais sustento ao financiamento da saúde, nos tres nives de Governo. Além disso foi criado um sistema próprio de informação sobre gastos em saúde nos três niveis de Governo (SIOPS) que obrigava as esferas locais a declarar seus volumes de gastos com saúde como condição para receber as transferências federais de recursos para o setor.

Os Ministros da Saúde Adib Jatene, Carlos Albuquerque e José Serra, foram importantes peças na construção dessa base de financiamento da saúde. Adib Jatene, com o apoio de José Carlos Seixas, Edmur Pastorelo, Eduardo Levcovitz, entre outros, empreendeu uma cruzada para a criação da CPMF e instaurar os primeiros passos das transferências e incentivos aos Estados e Municípios em programas vinculados a atenção básica (PACS e PSF). Carlos Albuquerque, com o apoio de Alceu Alves da Silva e outros, iniciou medidas para melhorar a eficiência administrativa e a qualidade e o controle de custos do sistema de saúde nos recursos transferidos às esferas locais e José Serra, com a capacidade operativa de Jarbas Negri, Renilson Rehem e Geraldo Biasoto, foi responsável pela sintonia fina das transferencias de recursos ligadas aos programas de atenção básica e especializada aos Estados e Municípios e ao estabelecimento do Sistema de Informações de Orçamentos para a Saúde dos Estadps e Municípios (SIOPS), garantindo a base pública para fiscalizar e acompanhar o cumprimento da PEC 29 pelos Estados e Municípios.

Um dos grandes feitos do Governo nesse período foi sistematizar a questão da regulamentação do financiamento da saúde e criar um instrumento para o seu monitoramento e avaliação (o SIOPS). A Constituição Federal de 1988, no artigo 198, parágrafo 3º determinou que,  por meio de Lei Complementar, seriam definidos os percentuais que a União, os Estados e os municípios aplicariam na área da saúde, explicitando critérios  de reavaliação, normas de fiscalização e controle. Em 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29, consolidando o Sistema Único de Saúde. A EC 29 fixou a vinculação dos recursos orçamentários que seriam destinados à saúde pelas três esferas de governo, incumbindo o Congresso Nacional de regulamentar a matéria de forma a assegurar que os recursos fossem, efetivamente, empregados no SUS. Estipulou norma transitória determinando que a União deveria destinar para a saúde, no ano 2000, 5% a mais sobre o valor de 1999 e, nos anos seguintes, que esse valor fosse corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados seriam obrigados a destinar 12% do seu orçamento; e os municípios 15%.

A partir do acompanhamento e divulgação das séries de dados de financiamento da saúde nos três níveis de Governo, Gilson Carvalho se tornou um exímio fiscal e divulgador de quanto se estava gastando em saúde, especialmente dos passos para a implementação da EC-29. Como consultor do CONASEMS, participava de todos os forums. Seu papel na discussão das fontes de financiamento, do orçamento e execução orçamentária dos recursos do Ministério da Saúde e na discussão da formatação das transferências para o SUS foi fundamental na manutenção de uma consciência crítica e na denúncia dos desvios eventuais nestes processos,nos anos que se seguem a 2002.

O Financiamento da Saúde no Período 2003-2014

Uma das propostas associadas a operacionalização da PEC 29, e aprovada na Lei 141 de 2014, foi a de que o crescimento dos gastos federais em saúde passaria a estar vinculado ao crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). Sem entrar no mérito da validade desta proposta, podemos fazer um exercício sobre a relação entre crescimento do PIB e crescimento dos gastos federais em saúde, no período pós-constitucional  (entre 1989 e 2010).

Entre 1989 e 1994, os gastos federais com saúde se reduziram a uma taxa média anual de 11,5% ao ano, num contexto onde o crescimento do PIB foi de apenas 0,2% ao ano. Essa situação se reverteu a partir da estabilização econômica, quando se construiu a base de financiamento do SUS. Entre 1995 e 2002, os gastos federais com saúde aumentaram 5% ao ano num contexto onde o crescimento anual do PIB foi de 2,3% ao ano. Durante o período 2003-2010, o crescimento dos gastos em saúde foi de 5,3% ao ano, num período onde o PIB cresceu a 4% ao ano. Neste sentido, se pode dizer que a razão entre o crescimento anual dos gastos com saúde sobre o crescimento anual do PIB no período 1995-2002 foi de 2,2 enquanto que no período 2003-2010 foi de apenas 1,3. Portanto, tomando como base o crescimento do PIB, o esforço realizado no crescimento dos gastos federais em saúde entre 1995 e 2002 foi bem maior do que o realizado entre 2003 e 2010, ainda que as promessas de que a situação do financiamento da saúde se resolveria definitivamente foram largamente utilizadas nas campanhas políticas de 2002.

As promessas poderiam ter sido cumpridas, caso o Governo Federal se empenhasse em terminar o processo de regulamentação do financiamento da saúde. A EC 29, aprovada no Governo Fernando Henrique Cardoso, ficou em vigência até o exercício de 2004, momento que deveria ser promulgada a Lei Complementar regulando a matéria em definitivo. Mas isso não ocorreu. Após quase uma década, a regulamentação da EC 29 somente voltou a ser discutida em dezembro de 2007, depois que foi derrubada a vigência da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (que havia mudado de nome para Contribuição Social para a Saúde - CSS). No entanto, o Governo Federal pouco se envolveu nesse processo, deixando rolar mais de três anos de discussões. 

O Governo abandonou importantes questões como essa de sua agenda em pról de negociar sua base política no Congresso e acomodar interesses pessoais e partidários. Somente em em 21 de setembro de 2011, o Projeto de Lei Complementar (PLP) 306 de 2008, que regulamenta a Emenda Constitucional 29, foi enviado ao Senado, sendo aprovado em 7 de dezembro de 2011 e sancionado pela Presidência da República  (Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012).

A Lei 141 define, em seu artigo 5, que "a União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual". Na Lei foram vetados, 15 dispositivos do texto aprovado pelo Congresso Nacional, para evitar a necessidade de ajustes nos cálculos, caso haja revisão da variação do PIB de anos anteriores e com isso impedir "instabilidade na gestão fiscal e orçamentária", segundo justificativa da Presidência. Outros dispositivos barrados evitavam brechas para o retorno da Contribuição Social à Saúde (CSS), imposto rejeitado durante a votação da regulamentação no Congresso, e a obtenção de crédito para alcançar o exigido por lei. Os estados mantiveram a obrigação de investir 12% da arrecadação com impostos e os municípios, 15%. O percentual para o Distrito Federal passa a variar de 12% a 15%, conforme a fonte da receita, se é um tributo estadual ou distrital. A Lei estabelece ainda que, em caso de variação negativa do PIB, o valor de investimento não pode ser reduzido no ano seguinte.

O grande dilema associado a este processo foi o seguinte: numa época onde o PIB tem tido um crescimento pífio, como os anos 2012-2014, aumentar os recursos para saúde na mesma proporção da variação do PIB não permitirá que os recursos para a saúde cresçam na velocidade que se necessita para completar os direitos constitucionais. Em nome disso, surgiu em 2013 o movimento “Saúde + 10”, cujo objetivo seria garantir que os recursos federais para a saúde representassem pelo menos 10% da Receita Corrente Bruta (RCB) do Governo. Mas este tema ainda se encontra em discussão.

Portanto, nos últimos anos, o governo federal falhou em honrar suas promessas de transferir recursos suficientes para as necessidades de saúde da população mais pobre. Falhou em regulamentar a EC-29 a tempo de ter os recursos necessários. Estes temas podem ser fartamente documentados nos artigos e comentários de Gilson Carvalho em sua série regular de postagens de internet chamadas Domingueiras, que começaram a ser semanalmente publicadas na web desde 2014. Buscamos extrair delas algumas de suas frases para compartilhar com os leitores (8):

Sobre a Regulamentação da EC-29: “...perdemos o bonde da história com a falta de regulamentação da EC-29. Faz parte do SUPLICIO SANITÁRIO... lutar, lutar, lutar... perder,perder,perder... e apenas, por vezes ganhar” (Domingueira 435, 2008).

Sobre a falta de recursos para o SUS em 2007: “Em 2007 foi preciso uma explosão de greves e uma procissão de velas, promovida pela Frente Parlamentar da Saúde e entidades nacionais, para que as consciências das autoridades fossem iluminadas e o Governo Federal decidisse liberar R$ 1,5 bilhão para estancar a grave crise que prejudicava o atendimento pelo Sistema Único de Saúde e provocava o fechamento de hospitais. No entanto, o Governo usou de uma artimanha contábil e retirou dinheiro do Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza para salvar a saúde. A Emenda Constitucional 29 diz que o orçamento da saúde deve ser definido da seguinte forma: tudo que foi gasto no ano anterior mais a variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Como o socorro à saúde veio do Fundo da Pobreza, como um abono, o dinheiro não foi contabilizado como gasto da saúde e não integrou o orçamento do setor para 2008. Como conseqüência, a crise veio com mais força este ano e o Ministério da Saúde foi obrigado a pedir socorro publicamente, alertando que não teria como pagar as contas do mês de novembro” (Domingueira 2008, sem número, citando as palavras do Deputado Tarcísio Perondi).

Sobre as transferências de recursos aos Municípios: “ Lamentavelmente, em mais um ano, não aconteceu a regularidade das transferências federais da saúde para os municípios. O grande complicador muitos secretários que deixam seus mandatos em início do ano deixarão contas a pagar... por não transferência regular. MAIS UM VERGONHOSO DESCUMPRIMENTO DA LEI QUE DETERMINA DESDE 1990 QUE AS TRANSFERÊNCIAS FEDERAIS A ESTADOS E MUNICÍPIOS SIGAM A REGRAS DE TRANSFERÊNCIAS REGULARES E AUTOMÁTICAS. (LEI 8142, ART.3º )” Domingueira 2008, sem número).

Sobre os dois SUS – o dos funcionários federais e o do povão: “Em mais um ano vemos os dois SUS públicos. Um SUS para todos os cidadãos, sempre sub-financiado. Um SUS diferenciado para servidores públicos (cidadãos de carne e osso como cada um de nós) que é mais financiado dependendo da “castapública” que o detem. Este é o SUS-DA-PARTE... sempre melhor aquinhoado que o SUS do todo, o universal e integral” (Domingueira 445, 2009).

Sobre o descumprimento da EC-29: “No dia 26 de junho  (de 2009) o Procurador Geral da República, Antônio Fernandes, encaminhou ao Ministro da Saúde recomendação do Ministério Público do Distrito Federal com apontamentos de várias ilegalidades em relação ao cumprimento pela União do estabelecido na EC-29 em relação aos mínimos constitucionais. Em resumo, as questões fulcrais levantadas pelo MPF foram as seguintes: (a) a) Descumprir os cálculos do montante federal para a saúde pela não aplicação da base móvel nos anos 2001-2002; (b) Incluir na saúde despesas da bolsa-família, de cunho assistencial; (c) Deixar de incluir os recursos empenhados em ações de saúde, provenientes do Fundo de Combate à Pobreza, como base de cálculo para os anos seguintes a entrada desta receita; (d) Não repor nas bases mínimas os recursos de restos a pagar cancelados. (Domingueira 473, 2009)

Sobre o Orçamento da Saúde em 2010: “O orçamento federal da saúde é insuficiente para o ano de 2009 e será mais insuficiente no ano de 2010. Quase impossível que se consigam os R$14 bi de deficit demonstrados em estudo que preparei para subsidiar a diretoria do CONASEMS. Nem mesmo o déficit 2010 de R$8 bi do estudo realizado pelo CONASS e apresentado conjuntamente pelo CONASS e CONASEMS ao ministro da saúde, à Frente Parlamentar de Saúde e ao Congresso Nacional. A única hipótese viável é aprovação na câmara, ainda em 2009, da regulamentação da EC-29 sem criação de nova contribuição. Devolvido ao senado o péssimo projeto que sairá aprovado na Câmara e sem nenhuma viabilidade, o senado só teria como alternativa reavivar o seu projeto que garantiria à saúde em 2010 cerca de R$15,3 bi a mais. Viável? Possível? Sonhos típicos de um fim de semana de verão!!!”(Domingueira 496, 2010).

Sobre a inconstitucionalidade das decisões de financiamento tomadas pelo Ministério da Saúde: “A primeira pergunta a se fazer ao MINISTRO é se ele tem ciência de que em seu nome e sob sua assinatura em miríades de portarias estão sendo cometidas inconstitucionalidades e ilegalidades.” (Domingueira 499, 2010).

Sobre financiamento e eficiência do SUS: “Mais um ano se inicia e o maior dos problemas do sistema público de saúde do Brasil, continua sendo o brutal desfinanciamento... Com a saúde pública os caminhos são: buscar mais recursos e melhorar a eficiência de seu uso.” (Domingueira 558, 2011)

Sobre a saúde no Brasil e o Estado de corrupção consentida: “Como controlar todas as formas de corrupção que imperam no público e no privado, na saúde e em todos os setores? Tenho uma convicção antiga de que os mecanismos de controle da saúde são obsoletos. Novos são criados a cada escândalo, mas sempre na mesma ótica caolha do passado. A prova é que os grandes escândalos públicos não foram detectados, por primeiro, pelos seus órgãos de controle interno e externo. Foram fatos alheios aos processos de auditagem interna e externa que acabaram por desencadear as ações destes órgãos. Aí sim, com olhos aguçados de linces se debruçam sobre as pistas dadas e dissecam os fatos de corrupção.” (Domingueira 615, 2012).

Sobre a Proposta Saúde + 10: “Existem evidências nacionais e internacionais de que, no Brasil, o dinheiro público para a saúde é insuficiente e deveria, pelo menos, dobrar, mesmo que seja com gradualidade. Estados e principalmente municípios, chegaram a seu limite de gasto com saúde já que majorados por lei: Estados em 20% e Municípios em 50%. A dívida histórica é de recursos da União  única esfera de governo autorizada a arrecadar para a saúde. Estados e municípios retiram de sua receita própria para a saúde e a União é a única esfera que arrecada para a saúde diretamente as contribuições sociais e o DPVAT. Os recursos advindos da nova base de cálculo (10% RCB), se aprovado na íntegra o  Projeto de Lei Complementar de Iniciativa Popular (PLPIP) , serão de apenas cerca de 40 bi quando a saúde precisa de algumas vezes mais que este valor. Estes recursos novos devem ser direcionados com o sentido concreto de modificar o sistema brasileiro, dentro dos princípios e diretrizes constitucionais e legais do SUS, com ênfase na integralidade, universalidade e igualdade (equidade). Entre as prioridades para o uso dos recursos novos devem estar: a maior parte para a atenção básica à saúde; parte dos recursos para a média e alta complexidade que devem contemplar as regiões mais necessitadas e  exclusivamente destinada  à rede pública de saúde. Concomitantemente ao necessário aumento de recursos para a saúde deve haver um grande esforço para melhorar a eficiência do setor e coibir todas as formas de uso errado e mau uso.” (Domingueira 686, 2013)

A última Domingueira: “O Sistema Único de Saúde que defendemos é aquele que busca: a UNIVERSALIDADE, EQUIDADE, INTEGRALIDADE,  PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE, GESTÃO ÚNICA EM CADA ESFERA DE GOVERNO, CARÁTER PÚBLICO SEM SER ESTATAL… EM RESUMO: POVO COM SAÚDE, ATENDIDO COM QUALIDADE! No fim falta dinheiro para a saúde? Falta, não apenas por não ter, mas porque se perde na arrecadação, nos desvios e na corrupção. Quem presta o serviço corretamente, com dignidade e justiça, fica sem receber ou recebe atrasado e o valor recebido é um preço vil pelo serviço prestado! Os gestores públicos municipais, que buscam administrar com honestidade, ainda  a maioria, se perdem nas limitações financeiras que impossibilitam dar uma resposta eficiente à população.” (Domingueira 727, de 1º. De Junho de 2014).

Palavras Finais

A última Domingueira de Gilson Carvalho reflete a síntese de seu pensamento e da luta travada por ele nos últimos 25 anos. Durante o período 1994-2002, parte dos sonhos de Gilson pareciam estar se implementando, dando a entender que as pedras no caminho para o financiamento da saúde estavam sendo removidas. Mas os últimos doze anos, em que pese o progresso verificado em muitos estados e municípios que realizaram uma administração séria do setor saúde, trouxeram grandes dificuldades na gestão da saúde no governo federal, não apenas pelo descaso em obter mais recursos para o SUS, mas pela falta de investimentos, pela baixa qualidade da atenção aos mais carentes, e pela falta de vontade de combater a corrupção e implementar uma ética no atendimento que a população brasileira realmente precisa. Como afirmava Gilson, muitas destas coisas estão nas normas leis e regulamentos que apenas precisam ser cumpridos. Portanto, a luta pela ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei continua.

Notas
1.   
1              (1) Como demostraram Braga, J.C. e Góes de Paula, S., em seu livro Saúde e Previdencia, Estudos de Política Social, Ed. CEBES-HUCITEC, São Paulo, 1981,”verificiou-se entre 1965 e 1972 uma perda da posição do gasto público direto em saúde, comparativamente ao indireto, composto principalmente pelo INSP” (pag. 93).  Segundo os autores, a participação do MS no orçamento geral da União era inferior a 1% durante a primeria metade dos anos setenta.

2.    (2) Brasil, Comissão Nacional de Reforma Sanitária – Série Documentos III CNRS, Ed. ENSP-FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Maio de 1987. Fizeram parte do grupo de financiamento da saúde da CNRS Adolfo Chorny, Beatriz Azeredo da Silva, Miguel Murat, Pedro Luiz Barros Silva, Fernando Rezende, Sérgio Piola e André Medici (coordenador do grupo). O Acesso eletrônico a esta publicação histórica pode ser encontrado em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd05_08.pdf.  

            (3)  O informe final da 8ª. Conferencia Nacional de Saúde, que também contém um capítulo de financiamento, pode ser econtrado em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/8_conferencia_nacional_saude_relatorio_final.pdf.

3.          (4) Ver Medici, A., O Desafio da Descentralização: Financiamento Público da Saúde no Brasil. Ed. Banco Interamericano de Desenvolvimento, Washington (DC), 2002. Ver a página http://books.google.com/books?id=2346_scjqXsC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

4.          (5) Este esforço na verdade foi montado para toda a série de gastos sociais do Governo, criando uma base de dados específica. Uma síntese deste processo pode ser encontrada em  MÉDICI, André Cezar e MACIEL, M.C., 1996. A dinâmica do gasto social nas três esferas de governo: 1980-1992. In: Silva, Pedro Luiz e Affonso, Rui (org.) Federalismo no Brasil: descentralização das políticas sociais. São Paulo: FUNDAP.

5.           (6) Uma versão personalizada deste documento pode ser obtida em Carvalho, G.C.M, O Momento Atual do SUS...A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei, Revista Saúde e Sociedade, Vol. 2, No. 1, São Paulo (SP), 1993. O artigo pode ser encontrado na página: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12901993000100003

6.            (7) Carvalho, G.C.M, (1993), op. cit.

7.            (8) Carvalho, G.C.M, (1993), op. cit.

8.           (9) A publicação de  todas as Domingueiras de 2008 a 2014 pode ser encontrada na página wed do IDISA http://www.idisa.org.br/site/pasta_85_0__domingueiras.html