Search in this blog

Carregando...
Minha foto
Andre Medici is a health and social development economist.

segunda-feira, fevereiro 16, 2015

O Orçamento Impositivo e os Recursos Públicos para a Saúde: Um Artigo de Sérgio Piola




A luta por mais recursos públicos para financiar a saúde no Brasil, apesar de seus tímidos resultados, tem ainda muitos percalços e batalhas pela frente. A atual crise econômica, provocada pela política econômica irresponsável do período 2011-2014, consubstanciada pelo excessivo gasto público, exonerações fiscais e inflação no teto da meta, levou o país a uma conjuntura de crise que se iniciou em 2014 e se extende pelo menos até fins de 2015.
 
A escolha do atual Ministro da Fazenda – Joaquim Levy – um economista respeitado, integrante da equipe que elaborou o programa econômico de Aécio Neves e conhecedor dos principios que permitem resgatar o equilibrio das contas públicas e a estabilidade macroeconômica hoje ameaçada, conduzirá o país a uma política de austeridade fiscal necessária para resgatar o equilíbrio das contas públicas e a retomada do crescimento. No entanto, em suas declarações, Joaquim Levy parece ser favorável ao corte dos gastos públicos supérfluos e a priorização de gastos sociais essenciais. Com isso, os remédios para combater a crise poderão preservar os gastos associados ao setor saúde.
 
No entanto, o que parece ser uma ameaça ao crescimento dos gastos em saúde foi a aprovação da PEC 358 (orçamento impositivo), que reduz a flexibilidade na definição dos gastos federais a serem aplicados com saúde e deixa de proteger o orçamento da saúde quanto às flutuações cíclicas da economia. Estes temas são avaliados no artigo de Sérgio Piola que se publica nesta edição do Monitor de Saúde.

Sérgio Francisco Piola, além de um grande amigo, é um dos pioneiros nos estudos sobre financiamento da saúde no Brasil e um dos primeiros a acompanhar os recursos financeiros do setor neste país.

Graduou-se em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1973) e concluiu o curso de  especialização em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (1977).  Ingressou em 1975 no Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), onde ocupou cargos de assessoramento e de pesquisa até 2011, quando se aposentou. Compôs um grupo pioneiro dos estudos de financiamento em saúde, no IPEA e no Brasil, que integrava também Solón Magalhães Vianna e Victor Gomes Pinto.
 
Foi consultor temporário de instituições nacionais, internacionais, como o Banco Mundial, a Organização Mundial da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde, o PNUD e a UNICEF, entre outros. Seus trabalhos publicados, situam-se no campo da política, gestão e financiamento da saúde. Foi um dos fundadores (1989) da Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES), tendo por várias ocasiões sido Vice-Presidente desta Instituição, inclusive nos anos de 1993 e 1994, quando fui Presidente da ABrES.
 
Participou do Conselho Nacional de Saúde, representando o Ministério de Planejamento e Gestão no período de 1996 a 2001 e foi Presidente da Associação de Economia da Saúde da América Latina e Caribe (AES-LAC) de julho de 2011 a junho de 2013. Atualmente é pesquisador colaborador do Núcleo de Estudos de Saúde Pública da Universidade de Brasília e membro do Conselho Fiscal da ABrES).
 
Com vocês o artigo de Sérgio Piola

IMPACTOS DA PEC 358 NO FINANCIAMENTO FEDERAL DA SAÚDE: SERÁ QUE VALE A PENA?


Sérgio Francisco Piola



O problema da insuficiência de recursos acompanha o Sistema Único de Saúde (SUS) desde a sua criação. Não foi por outro motivo que os Constituintes inscreveram no artigo 55 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT) que, até a aprovação da primeira Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), 30% do orçamento da Seguridade Social, excluído os recursos do seguro desemprego seriam destinados ao SUS. Como se sabe, este preceito não foi integralmente cumprido, o que levou o Governo a usar alternativas para restabelecer o financiamento do SUS, como empréstimos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) em 1993, sobretudo depois da suspensão da utilização de recursos da folha de salário, que tradicionalmente financiaram parte da assistência à saúde e, logo após, recorreu-se à criação da CPMF em 1997. Essa contribuição, inicialmente específica para a saúde, não alcançou o resultado esperado, uma vez que ao invés de recursos adicionais, paulatinamente, estes recursos foram substituindo outras fontes federais no financiamento da saúde. A definição estabelecimento de recursos mínimos obrigatórios das três esferas de Governo, para o financiamento do SUS, foi alcançada em 2000 por meio da Emenda Constitucional (EC) 29 de 2000.
 
A EC 29 estabeleceu mecanismos diferentes de participação da União, Estados e Municípios no financiamento do SUS. Para Estados, Distrito Federal e Municípios a regra da EC 29 tem como base a aplicação de percentual da receita de impostos e transferências constitucionais e legais (12% para Estados e 15% para municípios). Para a União o piso para o ano 2000 foi estabelecido com base no valor aplicado em 1999, mais um crescimento real de 5% . Daí por diante, o piso seria corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto – PIB, do ano anterior.
 
O principal mérito da EC 29/2000 foi criar condições para maior participação de Estados, Distrito Federal (DF) e Municípios no financiamento do SUS. Entre 2000 e 2013, houve um aumento expressivo da participação percentual de Estados, DF e Municípios no financiamento do sistema público, saindo de um patamar de 40% para 57%. Isto foi resultado de um aumento real de 262% dos recursos estaduais e 254% dos recursos municipais no financiamento da saúde neste mesmo período. A participação federal no financiamento do SUS apresentou um decréscimo de 60% para 43%, uma vez que o aumento real de recursos federais foi de 80% entre 2000 e 2013, inferior, portanto, ao observado pelos outros entes federados. A Emenda propiciou um aumento real dos recursos públicos em torno de 150%. Cresceu, como consequência, o gasto público em relação ao PIB: de 2,95% do PIB em 2000 para 4% do PIB em 2013. Apesar desse crescimento, o gasto público do Brasil com saúde ainda é baixo se comparado a outros países que possuem sistemas universais, cujo gasto público representa, em média, cerca de 6,5% do PIB.
 
Esses regramentos, como dito anteriormente, propiciaram o crescimento dos recursos públicos para a saúde, mas a EC 29 não conseguiu aumentar de forma mais substantiva os recursos setoriais. No caso de estados e municípios, principalmente dos primeiros, porque a falta de uma definição mais clara do conceito de ações e serviços públicos de saúde e a indefinição de procedimentos a serem adotados em caso de não cumprimento dos mínimos legais contribuíram para que muitas unidades federadas não cumprissem a Lei, com perdas de recursos para o sistema. No caso da União pelo menos duas situações contribuíram para que o desempenho fosse inferior ao esperado: primeiro, o fato de que a participação da União partiu de uma base relativamente baixa, cerca de 1,7% do PIB, em 2000; segundo, o piso mínimo foi transformado em teto das aplicações federais no SUS, pois mesmo quando o valor autorizado para saúde era maior, a execução ficava em torno do piso. Ou seja, o efeito cumulativo propiciado pela regra de reajuste pela variação nominal do PIB, não foi utilizado.
 
Em 2012, com a tão esperada regulamentação da EC 29, não foi alterada como se pretendia a participação federal no financiamento do SUS. Imediatamente começaram a ser reapresentadas propostas de mudança na regra de participação federal no financiamento do SUS, com o propósito de aumentar o volume de recursos. Foi, inclusive, apresentado Projeto de Lei de Iniciativa Popular, sustentado por mais de 2,2 milhões de assinaturas, propondo a destinação do equivalente a 10% da Receita Corrente Bruta da União para a Saúde. Esta proposta acrescentaria cerca de R$ 40 bilhões de recursos federais, já no primeiro ano de vigência, ao financiamento do SUS.

Diante da argumentação de que propor a destinação de 10% da Receita Corrente Bruta (RCB) da União poderia causar insegurança jurídica porque muitas de suas receitas já possuem destinação especificada, como os repasses constitucionais para estados e municípios, as contribuições sociais previdenciárias ou as contribuições para o PIS/PASEP, foram apresentadas propostas de vinculação do equivalente da Receita Corrente Líquida (RCL). Segundo os cálculos realizados na época, 18,7% da RCL seriam o equivalente a 10% da RCB. Na tentativa de viabilizar uma proposta, foram sugeridas progressividade na vinculação e diminuição do percentual da vinculação até a recriação contribuição específica para a saúde.
 
Mais recentemente, por iniciativa da liderança do Governo, vem tramitando uma nova proposta de alteração do financiamento federal da saúde, agora incluída na PEC 358, batizada como PEC do orçamento impositivo.
 
A PEC 358, de 13 de novembro de 2013, altera os Arts. 165, 166 e 198 da Constituição Federal. O Art.1º da PEC 358, basicamente, incorpora ao texto Constitucional, mais precisamente ao Art. 166 da CF, um limite de um inteiro e dois décimos (1,2%) da Receita Corrente Líquida (RCL) para a aprovação de emendas individuais dos parlamentares, sendo que a metade desse percentual deve ser destinada a ações e serviços públicos de saúde.
 
Em outro dispositivo do mesmo artigo, torna obrigatória a execução orçamentária e financeira das emendas individuais até o limite correspondente a um inteiro e dois décimos da RCL realizada no ano anterior.
 
Mas são os Arts 2º e 3º da PEC, transcritos abaixo, que tocam mais diretamente no financiamento da saúde:
 
“Art. 2º O disposto no inciso I do § 2º do art. 198 da Constituição Federal será cumprido progressivamente, garantido, no mínimo:
 
I – treze inteiros e dois décimos por cento da receita corrente líquida no primeiro exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional;
 
II – treze inteiros e sete décimos por cento da receita corrente líquida no segundo exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional;

III – quatorze inteiros e um décimo por cento da receita corrente líquida no terceiro exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional;
 
IV – quatorze inteiros e cinco décimos por cento da receita corrente líquida no quarto exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional;
 
V – quinze por cento da receita corrente líquida no quinto exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional.

Art. 3º As despesas com ações e serviços públicos de saúde custeados com a parcela da União oriunda da participação no resultado ou da compensação financeira pela exploração de petróleo e gás natural, de que trata o § 1º do art. 20 da Constituição Federal, serão computadas para fins de cumprimento do disposto no inciso I do § 2º do art. 198 da Constituição Federal”.

Na votação, a PEC foi aprovada com destaques para votação em separado (DVS) dos Arts. 2º e 3º. O primeiro destaque, que propunha a supressão do artigo 3º, não foi aceito por ampla maioria: 354 votaram pela manutenção do texto, 30 pela supressão e quatro foram as abstenções. Falta ser votado o segundo destaque, que propõe a supressão do Art. 2º. Este artigo é que faz as alterações no financiamento federal da saúde. A possibilidade é que essa supressão também não seja aprovada.

Basicamente, nesta PEC está se sacrificando a luta das entidades e da população que endossou a proposta de 10% da Receita Corrente Bruta (RCB), pela destinação de 15% da Receita Corrente Líquida, percentual este a ser alcançado ao final de 5 anos. Lembremo-nos que o equivalente a 10% da RCB seria algo em torno de 18,7% da RCL e não, 15%. A alteração, como se demonstrará mais adiante, agrega muito pouco em termos de recursos novos.
 
Se isso não bastasse, no Art. 3º a PEC determina que os recursos provenientes dos royalties do petróleo, que, pela Lei 12.858 aprovada em 2012 não devem ser incluídos no piso do financiamento federal da saúde, deixem de serem adicionais como prevê a referida Lei. Os royalties do petróleo não serão significativos nos primeiros, estimados em torno de R$ 2,0 bilhões ao ano. De qualquer forma, irão aumentar e seriam adicionais (extra-piso).
 
Finalmente, está colocando na Constituição uma proposta nitidamente insuficiente e, pior do que isso, tornando difícil qualquer modificação futura (alterações passam a requerer maioria qualificada de 3/5).
 
A comparação entre os resultados que seriam alcançados pela PEC 358 e outras alternativas com a regra vigente é feita na tabela a seguir. Diante da dificuldade de se ter projeções mais confiáveis para crescimento das receitas e do PIB, optou-se por comparar os resultados considerando a hipótese de que as alternativas estivessem em vigor a partir de 2010. A primeira situação é o resultado que seria obtido caso a PEC 358 tivesse sido aprovada em 2009 e começado a ser aplicada em 2010. A segunda é a aplicação, entre 2010 e 2014, de percentuais progressivos da RCL (16,9% em 2010, 17,4% em 2011, 17,8% em 2012, 18,2% em 2013 e 18,7% em 2014)[1]. A terceira é aplicação de 10% da RCB nos anos de 2010 a 2014. As três alternativas foram comparadas com a regra vigente, ou seja, o valor calculado do piso anual com base na variação nominal do PIB, conforme determina a EC 29/2000.



Das três alternativas, a que traria maior volume de recursos adicionais seria o comprometimento de valor equivalente a 10% da RCB: um acumulado de R$ 163,3 bilhões no período; a alternativa de 16,9% a 18,7% da RCL acrescentaria R$ 142,5 bilhões em recursos adicionais e a PEC 358 traria R$ 32,5 bilhões nos quatro anos.
 
Esse valor adicional, no entanto, seria ainda menor, se considerada duas outras definições da EC 358: (i) a “perda” dos royalties que pela Lei 12.858 de 2012 devem ser adicionais ao piso calculado pela regra atual e que pela EC 358 passariam a fazer parte do Piso; (ii) o caráter impositivo que passam a ter as Emendas Parlamentares. Todos os anos, via de regra, o MS executa menos de 50% das emendas aprovadas. Com a PEC 358 a execução das Emendas deve ser de 100%. No ano de 2014, por exemplo, as Emendas somaram R$ 4,8 bilhões. Ou seja, mais R$ 2,4 bilhões foram destinados as Emendas em concorrência com outras atividades programáticas do MS.
 
A falta de recursos para investimentos é um problema crônico do SUS. Questionar medida que acrescenta recursos para investimentos parece insensato. E realmente seria caso não houvesse insuficiência indiscutível de recursos para custeio e caso o processo de geração das emendas fosse outro. As emendas parlamentares geralmente não obedecem a prioridades estabelecidas em planos regionais ou estaduais de investimentos do setor. Geralmente obedecem a interesses paroquiais dos parlamentares.
 
Na tabela 2 é feita uma simulação da aplicação da PEC 358, no período 2010 a 2014, comparando seus resultados com os valores calculados para o Piso de cada ano. Para se obter o valor líquido de acréscimo da PEC 358, foram descontados os valores das emendas parlamentares, nestes considerando os 50% a mais que seriam aplicados e os royalties do petróleo, fixados em R$ 2 bilhões ao ano.
 



 
 
OBS:(i) As emendas da saúde, pela PEC 358, correspondem a 0,6% da RCL. Geralmente eram executadas menos de 50%. Com a PEC 358 a execução será de 100%, daí se estimar que mais 0,3% da RCL irão para as emendas. (ii) O valor médio de R$ 2,0 bilhões ao ano foi imputado com base em estimativas de recursos para a saúde no cinco primeiros anos apresentadas por Paulo Springer de Freitas. Diálogos Legislativos; Royalties: recursos para educação e outros fins; Senado Federal, Consultoria Legislativa, s.d.

Os recursos adicionais líquidos somariam cerca de R$ 13,5 bilhões em 4 anos. Ou seja um valor muito pequeno, o que não justificaria os problemas decorrentes da aprovação da alteração.
 
Outros problemas, se assim pode dizer, decorrentes da aprovação da PEC 358, seriam: (i) introdução de maior rigidez ao levar para o texto constitucional a definição do montante a ser aplicado pela esfera federal. Pela atual legislação, essa regra é estabelecida por lei complementar. Emendas à Constituição exigem quórum qualificado, de maioria de 3/5, e dois turnos de votação em cada uma das Casas, Câmara dos Deputados e Senado Federal; (ii) a regra vigente estabelece que, no caso de retrações econômicas muito severas, as aplicações do Governo Federal no SUS devem, ao menos, manter seu valor nominal[2]. Essa proteção é perdida com a aprovação da PEC 358; (iii) pela regra vigente, o valor do Piso é conhecido com antecedência, o que dá maior segurança na programação. Pela PC 358, o valor inicial é uma estimativa, geralmente corrigida para baixo no decorrer dos trimestres do ano.
 
A aprovação da PEC do Orçamento impositivo é uma das prioridades do novo comando da Câmara dos Deputados e é, de certa forma, a realização de um antigo sonho dos parlamentares. Desta forma, dificilmente se terá outro resultado que não seja a sua aprovação, sem qualquer supressão. Outro resultado significaria seu retorno ao Senado. Pior para o SUS.

 
NOTAS

 
[1] Comprometimento de 18,7% da RCL (equivalente a 10% da RCB) no quarto ano de vigência, com percentuais crescendo na mesma escala proposta na PEC 358 para alcançar os 15% da RCL..
 
[2] LC 141/2012. Art. 5º, § 2o Em caso de variação negativa do PIB, o valor de que trata o caput não poderá ser reduzido, em termos nominais, de um exercício financeiro para o outro.

segunda-feira, janeiro 26, 2015

A Saúde Mundial em 2014 e Perspectivas para 2015


 André Medici

Em primeiro lugar, como ainda estamos em Janeiro, feliz 2015 para todos!

Esta é a primeira postagem deste ano. Assim, faremos uma breve análise do que ocorreu em saúde, ao nivel mundial no ano passado (2014) e especularemos sobre o que nos espera para 2015 e depois.

Resultados da Saúde em 2014

A Unidade de Inteligência da Revista The Economist estima que os gastos globais em saúde em 2014 se situaram na faixa de 10,5% do PIB global, percentual equivalente ao registrado em 2013. Em parte, é uma boa notícia, pois representa uma mudança na tendência ao crescimento do gasto global em saúde que se verificava em anos anteriores, num contexto onde a cobertura e a qualidade continuaram a crescer.

Considerando as distintas Regiões Globais, gastos em saúde elevados como porcentagem do PIB se registraram na América do Norte (17,4%), liderados pelos Estados Unidos. A Europa também manteve uma participação elevada (10,7% do PIB) e a América Latina alcançou os 8,0%. Percentuais mais baixos se registraram na Ásia e na Oceania (6,6%) e na África e Oriente Médio (6,4%).

Boa parte da contenção no crescimento dos gastos em saúde se deve, em grande medida,  às mudanças da política de saúde norteamericanas e à continuidade dos efeitos da crise econômica na contração dos gastos públicos na Europa.

Estados Unidos

Desde a implantação do Plano Obama (Affordable Care Act – ACA - ou Obamacare), vem se reduzindo o ritmo de crescimento dos gastos em saúde, ao lado da ampliação da cobertura, em função de processos de gestão do  cuidado e melhoria do acesso, especialmente aos programas públicos, como o MEDICARE e o MEDICAID.

Assim, depois do crescimento registrado nos últimos anos, a taxa de pessoas sem cobertura de seguro-saúde nos Estados Unidos (entre as idades de  15 e 64 anos) caiu de 20% para 15%, entre 2013 e 2014, mostrando que as medidas implementadas pelo Obamacare, tem dado bons resultados. Estima-se que cerca de 10 milhões de pessoas nos Estados Unidos se adicionaram à lista dos que tem seguro de saúde, mostrando que o asseguramento, além do aumento de cobertura, pode ter efeitos reais e concretos sobre a redução dos gastos em saúde em economias de mercado.

A redução no ritmo de crescimento dos gastos em saúde nos Estados Unidos também obedece a outro tipo de fenômeno: a racionaliação dos programas públicos de seguro-saúde, como o MEDICARE e o MEDICAID. Em 2014 os gastos per-capita com os beneficiários do MEDICARE foram cerca de US$1200 menores do que o esperado nas previsões realizadas em 2010.

O comportamento da população beneficiaria dos seguros privados de saúde, também mudou, no sentido buscar planos mais baratos, dado que as garantias mínimas propiciadas pelo Obamacare permitem conciliar uma cobertura adequada com a busca por menores preços dos planos de saúde. Outro fator positivo que tem influenciado a redução do crescimento dos gastos em saúde são os preços dos produtos farmacêuticos, que nos últimos dez anos não tem crescido tanto quanto o esperado.

No que se refere a organização do cuidado em saúde, mais de 600 Organizações de Tratamento Responsável (Accountable Care Organizations – ACO) publicas e privadas (1), criaram o ambiente para uma cobertura adicional de 20 milhões de norte-americanos, fazendo com que a percentagem de contratos de planos de saúde baseados no valor real do que se paga (valued-based payments) tivesse passado de 11% para 40% entre 2013 e 2014. Tanto as ACOs como os pagamentos valued-based são parte do ambiente criado pelo Obamacare para propiciar seguros de saúde responsáveis, baratos e de qualidade.

Os esforços para evitar mortalidade hospitalar e internações sensíveis a atenção primária salvaram 50 mil vidas e pouparam US$12 bilhões desde 2010 até o ano passado. Ainda que a reforma conduzida pelo Obamacare esteja a meio-caminho, estes esforços mostram a potencialidade da introdução de maiores controles e mais inteligência na gestão de saúde.

Em 2014, a economia norte-americana teve um crescimento do PIB de 2,3%, comparada com os 0,8% da Área do Euro. Somente no último trimestre de 2014, este crescimento foi de 3,5%, dando alento aqueles que acreditam que 2015 poderá ser um ano de grande potencial para a economia norte americana, especialmente se levada em conta a redução dos preços das matérias primas como o petróleo, que começou em 2014 e poderá ainda durar alguns anos, colocando produções de custo elevado como a do PRÉ-SAL no Brasil e a das areias oleaginosas dos Estados Unidos fora da competição mundial.

Mas com dois anos seguidos de crescimento econômico além das expectativas (2013 e 2014), a arrecadação tributári dos Estados Unidos poderá reverter a perspectiva de deficit associada aos programas públicos de saúde  para os próximos anos, como ventilado por muitos analistas.

Europa

Não há como deixar de reconhecer que as condições de saúde na Europa, com as reformas realizadas nos últimos anos, é muito melhor do que a existente ha uma década e meia atrás. A qualidade da atenção primária melhorou substancialmente na maioria dos países, como pode ser demonstrado pela redução do número de internações evitáveis por doenças crônicas, como asma e diabetes.

No plano hospitalar, progressos imensos foram registrados no tratamento de doenças que representavam mortalidade precoce no início do novo milênio. As taxas de mortalidade no atendimento de pacientes com infarte cairam 40% entre 2000 e 2014 e por derrame, ao redor de 20%. A melhoria da tecnologia e a rapidez no acesso a unidades de tratamento intensivo, associadas a sistemas de emergência mais eficientes, foram responsáveis por isso.

Mas do ponto de vista conjuntural, com um crescimento economico de apenas 0,8% em 2014, repetindo a taxa registrada em 2013, a Europa não conseguiu ainda debelar as ameaças que se mantem sobre a redução do gasto público em saúde, especialmente nos países onde a crise tem sido mais intensa, impedindo avanços na equidade em saúde. A brecha na expectativa de vida da população com mais de 65 anos entre os países mais ricos e mais pobres da Europa é de 5 anos e entre a população mais e menos educada nesta faixa de idade pode chegar a 7 anos. Taxas de sobrevivência por câncer cervical e cancer de mama são 20% menores na Polônia do que na Suécia, por exemplo.

Ainda que não se tenha registrado maiores impactos nas taxas de mortalidade, aumentou o peso dos fatores de risco na saúde das populações mais pobres, como demonstra o crescimento da obesidade. Se estima que no ano passado, um em cada seis adultos europeus era obeso, comparado em um em cada oito por volta de 2002, demonstrando haver uma associação entre o stress provocado pela crise e o aumento da obesidade.

Os gastos públicos com saúde nos países europeus, seguem desde 2009 a tendência à redução. Cortes de pessoal e salarios no setor saúde tem feito com que os gastos tenham se reduzido a uma média anual de 0,6% desde que a crise se iniciou. Apesar disso, os intentos em manter a cobertura universal para um conjunto de países permanece de pé para a quase totalidade da população dos países da comunidade européia, com exceção da Grécia, Chipre e Bulgaria, onde parte significativa da população ainda não conta com cobertura de saúde.

Fatores como o envelhecimento da população, o aumento da prevalência de doenças crônicas diversas, custos crescentes, qualidade irregular e acesso desequilibrado aos cuidados devido a fatores como a escassez de força de trabalho, as limitações de infra-estrutura e o surgimento constante de novas tecnologias colocarão enormes pressões sobre os governos, sobre os sistemas de prestação de cuidados de saúde e sobre as seguradoras, penalizando ainda mais os  consumidores nos próximos anos.

Endemias e mais Endemias

Além das doenças transmissíveis que integram a agenda dos programas regulares dos Governos, 2014 foi um ano atípico pelas epidemias de Ebola e Chikungunya. O surto de ebola na África Ocidental foi registrado pela primeira vez em março de 2014, e tornou-se rapidamente a ocorrência mais mortal da doença desde a sua descoberta em 1976. A atual epidemia na África Sub-sahariana já matou mais que todos os outros surtos de ebola anteriores. Até 20 de janeiro de 2015, cerca de 8,7 mil pessoas haviam sido reportadas como mortas pela doença em seis países (Libéria, Guiné, Serra Leoa, Nigéria, EUA e Mali). O número total de casos notificados chegou aos 21,8 mil em 2015. A Organização Mundial de Saúde (OMS) admite os números são subestimados, dada a dificuldade de coleta dos dados. Dezenas de corpos em áreas remotas de mineração de diamantes foram recentemente descobertos em Serra Leoa, aumentando os temores de que a magnitude da subnotificação é sensivelmente maior.

O Banco Mundial lançou recentemente um relatório sobre impactos econômicos da epidemia de Ebola que destaca dois cenários. O primeiro, de baixo crescimento das infecções, caso a doença seja contida no início de 2015. Neste cenario, com um número de casos ao redor de 20.000 em 2015, os países poderiam recuperar progressivamente sua atividade econômica em patamares anteriores ao surto da doença. Neste caso, as perdas seriam estimadas em US $ 2,2 bilhões em 2014 e US $ 1,6 bilhões em 2015.

O segundo cenário, sem a contenção rápida da doença, poderia alcançar os 200.000 casos em 2015. Com uma grande expansão do surto e a doença se espalhando para outros países da região, crianças orfãs, famílias empobrecidas e empresas desprovidas de mão de obra levariam a grandes perdas econômicas e sociais que iriam ameaçar as economias, especialmente nos países da África Sub-sahariana. Neste caso,  as estimativas apontam para US$ 25,2 bilhões de perdas em 2015.

Fatores que contribuem para o aumento do custo para a prevenção e tratamento da epidemia de ebola incluem os custos diretos da doença (gastos do governo em cuidados de saúde) e os custos indiretos, como menor produtividade do trabalho e o absenteísmo dos trabalhadores pela doença ou por ter que cuidar dos doentes na familia. Mas a maioria dos custos decorrem das dificuldades em fazer negócios dentro dos países ou através das fronteiras. Estes são, em grande parte, devido a mudanças no comportamento dos indivíduos associadas ao medo de contrair a doença.

Estes custos seriam ainda maiores se a doença estravazasse as fronteiras da África Subsahariana. Por este motivo,  a epemia de ebola é um grito de alerta sobre a precariedade da segurança sanitária mundial. Mas os especialistas parecem estar seguros de que, em países de maior nivel de renda, o problema estaria controlado. Apesar da confusão inicial, o sistema de saúde dos EUA foi capaz de gerenciar rapidamente os casos de ebola que por la apareceram e parece estar preparado para novos casos. Instituições como o Center for Disease Control (CDC) são sérias quando invocadas para cumprir o seu papel. No entanto, a epidemia de ebola foi útil para chamar a atenção sobre a precariedade da segurança sanitária internacional e sobre  a necessidade de revisar e acelerar o processo de implementação do Regulamento Sanitário Internacional, elaborado em 2005 e assinado por quase todos os países na Assembléia Mundial da OMS em 2008, mas até hoje relegado ao segundo plano pelos governos na maioria dos países.

Uma outra ameaça eminente é o Chikungunya - uma doença transmitida por mosquitos que, graças à mudança climática e ao aumento global do número de viagens, fez o seu caminho para chegar a vários países, incluido os EUA e países da América Latina, que tem o aconchego dos climas tropicais para os mosquitos hospedeiros (aedis aegipt - o mesmo que hospeda a transmissão da dengue).

Extraordinariamente dolorosa, a chikungunya pode representar uma ameaça maior para o bem-estar mundial (mas não para a mortalidade) do que o ebola, dado que somente em 2014 mais de um milhão de casos foram registrados.  Originário da África, o vírus se propagou rapidamente pelo Caribe e Américas Central e do Sul, com um punhado de casos nos Estados Unidos.

Como doença, o chikungunya tem sido comparado ao dengue, mas enquanto o chikungunya só ocasionalmente é fatal, até 80% das pessoas infectadas apresentam sintomas insuportáveis, onde não se podem mover, porque é muito doloroso. O chikungunya foi identificado pela primeira vez em 1952, na Tanzânia, e os surtos mais recentes começaram a surgir em 2003, na África Oriental se espalhando para o Sudeste da Ásia, para as ilhas do Pacífico, e para a Índia, onde milhões de pessoas foram infectadas em 2006.

Com a chegada do chikungunya ao hemisfério ocidental, em 2014, as perspectivas parecem não ser alentadoras. Assim, é emblemático saber quais novas ameaças de doenças os países desenvolvidos e em desenvolvimento terão de enfrentar em 2015 e nos próximos anos.

Desafios para 2015 e para um pouco mais adiante

O desafío para 2015 e para os próximos anos consiste em manter a tendência de controle nos gastos de saúde registrada nos últimos anos em paralelo ao aumento da cobertura e da qualidade em saúde. 

Mas algumas nuvens ainda pairam no ar. No caso dos Estados Unidos, o controle do Congresso conquistado pelos republicanos nas eleições parlamentares de 2014 (além da gestão repúblicana em 31 dos 50 Estados Norte-Americanos), poderá  ameaçar a continuidade das reformas legislativas necessárias  para garantir a progressão do Obamacare e das mudanças planejadas no MEDICAID, de responsabilidade estadual. No caso da Europa, o lento progresso para sair da crise, depois de meia década de privações, poderá levar a população e a sociedade a recuperarem o tempo perdido na atenção a cuidados de saúde, especialmente nas áreas e populações menos beneficiadas do continente.  Estes fatores poderão levar a novas pressões pelo aumento dos gastos em saúde no contexto europeu.

Outras pressões por gastos não cessam de chegar, com o progresso da ciencia. Novas pesquisas tem levado crescentemente a milagrosas descobertas para a melhoria da saúde, como é o caso da droga Sovaldi (2) – um medicamento caro mas eficaz para o tratamento da Hepatite C, aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em novembro de 2014. O custo destas drogas poderá alimentar a tendencia ao crescimento dos gastos em saúde no período 2015-2017, especialmente pela velocidade crescente de pesquisas e surgimento de novas patentes associadas ao tratamento de doenças com quadros clinicos atuais de dificil solução.

Ao mesmo tempo, as tendencias associadas ao aumento da conectividade (e dos custos que ela representa), continuam, tanto em 2014 como em 2015. Nos Estados Unidos, cinco anos após a aprovação da Lei que induz o uso de conectividade dos sistemas de saúde, US$ 25,4 bilhões, gastos em incentivos, mudaram para sempre o mundo da tecnologia de informação (TI) em saúde. Cerca de 85% dos profissionais  e 98% dos hospitais norte-americanos qualificam para receber os incentivos associados à  adoção de registros e história clínica eletrônica dos pacientes. Mas alguns provedores continuam a lutar com a transição. Temas como a interoperabilidade dos sistemas de TI continua a ser um desafio. Fortes crescimentos nos investimento em inovações em TI na gestão eletronica de saúde e na interface com o consumidor sugerem que a revolução digital potencialmente transformadora está agora em curso no sistema de saúde dos países desenvolvidos e em algumas ilhas de modernidade nos países em desenvolvimento, e poderá trazer benefícios e até reduções de custo no futuro remoto.

Em 2011, publiquei um livro chamado Do Global ao Local, os Desafios da Saúde no Limiar do Século XXI, pela Editora COOPMED, em parceria com o IBEDESS (3). O livro trata de vários aspectos de um fenômeno cada vez mais frequente na área de saúde chamado de glocalização. O setor saúde está passando por um período onde os problemas setoriais são globais, mesmo que a atenção à saúde tenha que ser organizada, ofertada e entregue localmente. E, embora os efeitos dessas questões são influenciados por fatores locais, muitos desafios são compartilhados em todo o mundo em diferentes graus, como são as oportunidades de inovar para resolvê-los.

Em todo o mundo, nunca houve mais desafios de saúde do que há hoje. No entanto, esses desafios podem empurrar as partes interessadas para inovar e gerar avanços na entrega de produtos científicos, médicos e de tecnologias de cuidados que podem melhorar a saúde das pessoas em todo o mundo.

Seja como for, quatro tendências conhecidas continuam a pressionar em favor do crescimento secular do gasto com saúde:

(a) O envelhecimento da população e suas consequencias na gestão e acesso a promoção, prevenção e tratamento de doenças crônicas. Como garantir a todos o direito (não mais um privilégio) de chegar a terceira idade avançada, com saúde e qualidade de vida, no futuro próximo?

(b) O crescimento da renda, capitaneado nos próximos anos pelos países asiáticos (especialmente China e Índia, com suas classes médias afluentes). Como administrar a oferta de saúde num mercado ansioso por produtos de saúde de todos os matizes e naturezas? Como separar o essencial do superfluo num ambiente de crescimento da renda? Como harmonizar saúde, estilos saudáveis de vida e meio ambiente?

(c) As pressões para reduzir o custo e melhorar a qualidade, lideradas nesse caso pelos países desenvolvidos, pelo uso de tecnologias baratas, satisfação do consumidor e extenção da cobertura baseada em custos menores. Países como os Estados Unidos, com um gasto percapita anual em saúde ao redor de US$8,500 tem que se esforçar para superar a barreira de quase US$3,000 que o separa dos gastos nos sistemas de saúde dos países nórdicos, os quais mantém uma expectativa de vida muito maior gastando muito menos. E para isso não basta somente tecnologias assistenciais, mas também tecnologias sociais e comportamentais, e;

(d) o progresso tecnológico e geração de conhecimento em todos os planos impulsando os mecanismos de cura e a potencialização da vida humana a um custo diferencial para aqueles que podem sair na frente. Poderá a tecnologia em saúde estar ao alcance de todos? Poderá ela ser compatível com os orçamentos públicos sem processos que venham a aumentar a iniquidade entre os que podem e não podem pagar pelo que é essencial em saúde?
Questões como essas dificilmente serão respondidas em 2015, mas muitos já estão se esforçando na busca de soluções.

Notas

(1)    As ACO foram analisadas em nossa postagem nesse blog, em 17 de Setembro de 2014, intitulada Pagamento por Performance: Uma Tendência Crescente nos Contratos de Trabalho em Saúde.

(2)    Nos Estados Unidos, Sovaldi custa US $ 1.000 por pílula, ou 84 mil dólares para um típico periodo de 12 semanas de tratamento.

(3)    Quem quizer comprar o livro pode encontra-lo em distintas livrarias. Em formato digital, o livro pode ser encontrado na página da COOPMED http://www.coopmed.com.br/index.php/do-global-ao-local.html

domingo, novembro 16, 2014

O Amigo do Peito de Todos os Brasileiros: (1929-2014)


André Medici

As Origens

 Adib Domingos Jatene (Dr. Adib, como era conhecido pelos que o admiravam) foi, sem vias de dúvida, o mais importante cardiologista brasileiro, mas suas realizações, certamente, vão muito além disso. Dr. Adib contribuiu para trazer mais recursos para o SUS e organizar sua estrutura. Apolítico e apartidário, passou quase toda sua vida em consultórios, laboratórios e hospitais, mas ocupou importantes cargos públicos, tendo sido Secretário de Saúde do Estado de São Paulo entre 1979 e 1982 (Governo Paulo Maluf) e por duas vêzes Ministro da Saúde: no Governo Fernando Collor de Melo, durante um breve período de oito meses em 1992, e Fernando Henrique Cardoso, onde ficou quase dois anos, durante 1995 e 1996.

Filho de um imigrante libanês com uma brasileira, nasceu em 1929, em Xapuri, Estado do Acre. Seu pai, um pequeno comerciante que servia aos seringais, morreu de febre amarela, quando ele tinha dois anos de idade. Sua mãe seguiu com os negocios do pai, mas depois de terminar o primário no Acre, a família do Dr. Adib mudou-se para Uberlândia (Minas Gerais) onde ele cursou o ginásio e o primeiro científico. Sua mãe, dona de um pequeno armarinho, em busca de melhores oportunidades para o filho, enviou o jovem Adib para terminar o segundo grau em São Paulo, onde cursou o Colégio Bandeirantes. Lá iniciou seus estudos superiores na área de engenharia, mas em pouco tempo fez vestibular para medicina na USP, onde se formou aos 23 anos e passou a ser residente no Hospital das Clínicas da USP (1). Fez sua especialização em cardiologia, sob a orientação do Dr. Eurycledis Jesus Zerbini – o autor do primeiro transplante de coração no Brasil – que o fez apaixonar-se pela cirurgia cardíaca, sua principal ocupação durante toda a vida.

A Dedicação aos Temas do Coração

Desde formado, Dr. Adib dedicou quase toda sua vida aos temas do coração, com alta distinção técnica, profissional e acadêmica, tendo sido responsável por várias inovações. Entre 1955 e 1957 mudou-se para Uberaba para clinicar e lecionar anatomia topográfica na Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, onde foi o primeiro a realizar cirurgia toráxica na Região e inventou o primeiro modelo de coração-pulmão artificial.

Ao voltar para São Paulo em 1958, passou a ser professor da Faculdade de Medicina e médico do Hospital das Clínicas e a trabalhar como cirurgião no Instituto do Coração (posteriormente Instituto Dante Pazzanese), vinculado a Secretaria de Saúde do Estado. No Hospital de Clínicas, com seus conhecimentos de engenharia e cardiologia, aperfeiçou e construiu seu segundo modelo de coração-pulmão artificial, criando, a partir daí, um Departamento de Bio-Engenharia para o desenvolvimento de equipamentos auxiliares para cirurgia e tratamento de pacientes agudos. Em 1961 concentrou suas atividades no Instituto do Coração, onde foi o chefe do Laboratório Experimental e de Pesquisa, com o desenvolvimento de vários aparelhos e instrumentos, tais como oxigenadores de bolhas e de membrana, válvulas de disco basculante, etc. Alguns destes equipamentos foram patenteados e são produzidos industrialmente sob licença no Brasil e no exterior (2). Sobre este tema, o Dr. Adib comentou em entrevista ao Dr. Dráuzio Varella:

Até hoje, no exterior, existe certa perplexidade diante do fato de um país como o Brasil, com renda per capita tão baixa, ter-se tornado um dos lugares de maior desenvolvimento da cirurgia cardíaca, inclusive criando técnicas absolutamente originais. Isso, em grande parte, deve-se à atuação do Prof. Zerbini que estimulava muito o pessoal. No Hospital das Clínicas, por exemplo, quando comecei a mexer com mecânica e fazer coração artificial, ele me estimulou a montar uma oficina e nós fabricamos máquinas para circulação extracorpórea. Depois, no Hospital Dante Pazzanesi, fabricamos válvulas cardíacas artificiais, marcapassos, adaptando-os ao nosso nível tecnológico o que não ocorreu em outros países que importavam máquinas americanas e europeias.

Em 1975 o Instituto de Cardiologia do Estado de São Paulo passou a se chamar Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) em homenagem ao médico – professor de todos – que nos anos anteriores avançou em técnicas e pesquisas nesta área. Mas, em função dos desenvolvimentos na área de bio-engenharia criados pelo Dr. Adib, em 1984, um grupo de médicos e funcionários do IDPC, decidiram criar a Fundação Adib Jatene (FAJ), que através de um contrato com a Secretaria de Saúde e, dentro do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, passou a desenvolver novos projetos, produzir e comercializar os produtos com o objetivo de apoiar novas pesquisas de tecnologia na área médica e investir os recursos na estrutura física funcional do IDPC. O objetivo principal da Divisão de Bioengenharia da FAJ é fomentar pesquisa e desenvolvimento de equipamentos médicos, experimentos “in vitro” e “in vivo”, produção e comercialização de equipamentos e acessórios para a área de cardiologia, consultorias, orientação de alunos, convênios com universidades, além de projetos de financiamento com entidades filantrópicas de fomento à pesquisa.

No campo cirúrgico, Dr. Adib inovou na vascularização do miocárdio e de cardiopatias congênitas, incluindo o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas infantis. Uma das técnicas cirúrgicas por ele inventadas – a correção de transposição dos grandes vasos da base – passou a ser conhecida como Operação de Jatene e tem sido empregada em todo o mundo. Escreveu e publicou mais de 700 trabalhos científicos e foi membro de dezenas de sociedades científicas, no Brasil e no mundo, tendo recebido cerca de duas centenas de títulos honoríficos em mais de 10 países (3).

Fez mais de 20 mil cirurgias cardíacas e chefiou equipes que realizaram mais de 100 mil operações desta natureza. Desde 1977, foi Diretor Geral do Hospital do Coração (Hcor) da Associação Sanatório Sírio. Em maio de 1989 foi eleito membro titular da Academia Nacional de Medicina, ocupando a cátedra número 29, cujo patrono é Euryclides de Jesus Zerbini. Entre 1990-1994 foi Diretor da Faculdade de Medicina da USP. Foi membro honorário da American Association for Thoracic Surgery (1984); da American Surgical Association (1998); do American College of Surgeons (1998); e da European Association for Cardio-Thoracic Surgery – Eacts (Mônaco, Monte Carlo, 2002).

Além de tudo isso, foi presidente, entre outras, das seguintes entidades: Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (1977-1979, também sócio fundador e o primeiro presidente); Departamento de Cirurgia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (1981-1985); Conselho Nacional de Secretários da Saúde – Conass (1980, membro fundador e primeiro presidente); Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (sócio fundador e primeiro presidente). Foi integrante do Conselho Nacional de Seguridade Social e do Conselho Nacional de Educação.

 Mais Saúde para Todos e Mais Recursos para a Saúde

Entre suas arenas de luta, Dr. Adib se empenhou para aperfeiçoar e garantir mais recursos para o SUS. Como Ministro da Saúde, contou com uma valiosa equipe de técnicos, especialistas e operadores de políticas de saúde que trouxeram muitos aperfeiçoamentos na implementação do SUS. Seu primeiro mandato foi muito curto (apenas 8 meses) e muitos dos esforços iniciados foram continuados parcialmente pelo Ministro Jamil Haddad que o sucedeu. Mas os grandes avanços de sua gestão ocorreram no Governo Fernando Henrique Cardoso (1995 e 1996), com as condições favoráveis iniciadas com o processo de estabilização econômica.

Para melhorar o processo de planejamento e integração entre Estados e Municípios na operacionalização do SUS, implantou a Programação e Pactuação Integrada (PPI); criou o Piso de Atenção Básica (PAB), dedicando recursos para a atenção primária e para a operacionalização dos programas de agentes comunitários de saúde e saúde da família; presidiu a 9a e a 10ª Conferências Nacionais de Saúde e elaborou a Norma Operacional Básica (NOB 01/96), que consolidou os mecanismos de repasse de recursos do SUS. Negociou, em tempo recorde, com o Banco Mundial e o Banco Interarmericano de Desenvolvimento, um projeto de Investimentos de grande porte para o SUS (Projeto REFORSUS), com recursos repassados aos Estados de acordo com critérios específicos para a realização dos investimentos.

No que diz respeito a luta por mais recursos, sua principal arena foi a busca de uma fonte exclusiva para a saúde, para cumprir o compromisso malogrado do Orçamento da Seguridade Social (OSS). A incidência de uma alíquota sobre movimentações financeiras, aprovada inicialmente em 1993, e que passou a vigorar no ano seguinte com o nome de Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF), não foi uma ideia original do Dr. Adib. Sua alíquota era de 0,25% e ela durou até dezembro de 1994. Ao voltar ao Ministério em 1995, Dr. Adib foi um dos que estimulou a volta da criação do IPMF, argumentando que o dinheiro arrecadado seria direcionado à área da saúde. Havia muita controvérsia sobre este tema naquele época.

Em 1995 eu morava em São Paulo e era Coordenador da Área de Políticas Sociais do Instituto de Economica do Setor Público (IESP-FUNDAP). Dr. Adid, como Ministro de Saúde, reservava os sábados para realizar cirurgias no Instituto do Coração (INCOR) e, muitas vezes me chamava, em seus intervalos, para trocar idéias de como garantir que, uma vez criado o imposto, este seria totalmente destinado a área de saúde. Seu caderninho de notas tinha cálculos detalhados de como aumentariam os recursos e como controlaria uma eventual redução de outras fontes de recursos da União para a saúde: uma de suas preocupações.

Como economista, eu não era favorável a vinculação de impostos e achava difícil, baseado na experiência fracassada do OSS, que se honrasse os compromissos de manter a vinculação entre a arrecadação e o destino integral do uso da CPMF para a saúde. Me lembro das conversas que tive com o Dr. Adib sobre as várias iniciativas do Governo, naqueles idos de 1995, para desvincular recursos que eram utilizados pelo Governo e para manter o equilíbrio orçamentário num contexto de fragilidade, onde era necessário ajustar as contas públicas (pelo lado do Governo) e apagar a memória inflacionária (pelo lado da sociedade).

Dr. Adib conseguir convencer o Presidente Fernando Henrique Cardoso (e ter a anuência do Ministro da Fazenda Pedro Malan) para recriar o imposto, agora com o nome de Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), mas não recebeu os benefícios desses recursos durante sua gestão 1995-1996. A CPMF passou a vigorar em 1997 com alíquota de 0,2% e demonstrou ser um imposto com grande potencial de arrecadação, embora sua vinculação integral para a saúde não tivesse ocorrido.

A previsão era que o novo imposto deveria vigorar por dois anos (até fins de 1998) mas, depois da maxi-desvalorização cambial de 1999, nova emenda constitucional prorrogou por mais três anos a CPMF (até 2002), com alíquota global de 0,38% no primeiro ano e 0,3% nos dois anos seguintes. Em 2002, outra emenda prorrogou a CPMF, com a mesma alíquota, até 31 de dezembro de 2004. Pela primeira vez, explicitou-se a divisão completa dos recursos: 0,2% para a saúde; 0,1% para o custeio de Previdência Social; e 0,08% para o Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza, criado por outra emenda também em 2002. Esta prorrogação previa ainda que, no ano de 2004, a alíquota seria reduzida para 0,08%. Essa redução foi posteriormente revogada pela Emenda Constitucional 42, de dezembro de 2003, que prorrogou a contribuição até dezembro de 2007 e manteve os mesmos 0,38% para todo o período.

Além disso os recursos tiveram desvinculações desde sua origem,começando em 1997, quando criado o Fundo Social de Emergência (FSE), que desvinculava 20% da arrecadação de impostos federais, posteriormente denominado de Desvinculação dos Recursos da União (DRU).

Tabela 1: Arrecadação da CPMF e destinação de seus Recursos para a Saúde: 1997-2007
Anos
Arrecadação da CPMF (Em R$ Milhões Correntes)
Porcentagem Destinada ao Setor Saúde
1997
6.909,4
74,9
1998
8.118,1
80,0
1999
7.955,9
53,8
2000
14.544,6
47,3
2001
17.197,0
41,5
2002
20.367.6
50,1
2003
23.047,2
40,8
2004
26.432,8
39,5
2005
29.241,1
36,9
2006
32.018,1
40,2
2007
36.700,7
41,5
Fonte: Ministério da Fazenda, Secretaria de Receita Federal e Tesouro Nacional

Os recursos destinados a saúde, que em 1998 chegaram a representar 80% da arrecadação da CPMF, terminaram em 2007 com uma transferência para o setor de somente 41%. O restante, além da DRU, foi destinados a financiar a descompensada Previdência Social Brasileira e o fundo de combate e erradicação da pobreza, a nova prioridade do Governo.

Neste sentido, Dr. Adib teve um papel fundamental na destinação de mais recursos para a saúde, e durante toda a sua vida continuava liderando a luta por esta causa, como uma das condições básicas para cumprir a promessa constitucional de um sistema universal, integral e igualitário.   Em audiência Pública ao Supremo Tribunal Federal sobre o tema da judicialização da Saúde em 2008, o Dr. Adib, em seu depoimente declarou:

O orçamento do Ministério da Saúde, em 2008, não alcança o de 1985, quando se utiliza o índice de inflação da FIP para o setor saúde. Se nós olharmos a parcela da seguridade que era destinada ao setor saúde, em 1995 tínhamos 22% do orçamento da seguridade; em 1998 tínhamos 18% do orçamento da seguridade; e no ano passado tivemos 12% do orçamento da seguridade. Então, os recursos são decrescentes. Nesse período a população cresceu 30 milhões de pessoas. O envelhecimento vem aumentando, e a incorporação tecnológica não tem precedentes (4).
Considerações Finais

Dr. Adib foi uma referência para mim. Durante os anos de 1995 e 1996, quando morava em São Paulo e era consultor do Projeto REFORSUS, tivemos uma relação relativamente próxima. Devo muito a ele por ter feito uma cirurgia maior em meu sogro, que tinha problemas cardíacos sérios. Levei-o para consultar com o Dr. Adib no Hcor. Com sua notável precisão, me lembro quando passou para nós o video da angiografia e agendou quatro intervenções (tres safenas e uma mamária). Após a cirurgia bem sucedida de meu sogro, afirmou categoricamente que a operação foi um sucesso, deu todas as indicações para o pós-operatório  e disse que meu sogro poderia morrer de qualquer outra coisa: menos do coração. E assim aconteceu.

Em meus retornos para o Brasil, costumava encontrar o Dr. Adib em conferências que participava sobre temas de financiamento, na USP, no Instituto Fernando Henrique Cardoso, na Feira HOSPITALAR, ou em outras áreas. Sempre com opiniões fortes sobre o tema de financiamento e soluções para aumentar os recursos. Para ele, haveria a neessidade de dobrar os investimentos em saúde no Brasil (5).

Embora apartidário e apolítico, Dr. Adib não teve um envolvimento maior com os governos petistas. Em 2013, chegou a presidir uma comissão de especialistas que ajudou o governo federal na formulação de projeto para mudanças no ensino médico, mas se afastou depois que o governo de Dilma Rousseff lançou, à revelia da comissão, o programa Mais Médicos. Ele defendia que o ensino médico precisa ser avaliado para não cometer os mesmos erros atuais. Para ele, frente a todo o conhecimento científico e tecnológico aplicado à medicina, os 6 anos de faculdade são poucos. O médico deveria trabalhar mais 2 anos na atenção básica, no Programa Saúde da Família – PSF – em contato com a população e às suas demandas, e o ideal seria uma supervisão desse trabalho por parte das escolas médicas, antes do médico seguir à residência.

Dr. Adib morreu no dia 14 de Novembro, de um infarto do miocárdio. Em 2012 já havia posto um stent e recentemente sofria de problemas correlatos. Mas como workaholic, nunca deixou de trabalhar. Me lembro de uma frase sua, dita para mim e meu sogro durante uma consulta: “trabalho não mata...o que mata é a raiva”. Dr. Adib deixa a esposa Aurice Biscegli Jatene e quatro filhos -os médicos Ieda, Marcelo e Fábio e a arquiteta Iara. Sua contribuição à medicina e a saúde no Brasil é parte inesquecível da memória coletiva e da historia social brasileira.

Notas

(1)    Ver Dr. Adib Jatene (Biografia de Adib Jatene) en www.nossosaopaulo.com.br

 
(2)    Em entrevista ao médico e reporter Dráuzio Varela, Dr. Adib comentou o seguinte: Eu me formei em 1953 na Faculdade de Medicina da USP. Quando resolvi ser médico, meu projeto não era fazer cirurgia cardíaca. Pretendia fazer Saúde Pública e voltar para o Acre, meu estado natal. Acontece que em 1951, no treinamento de cirurgia, entrei no grupo do Prof. Euclides  de Jesus Zerbini que operou em maio desse ano o primeiro doente com estenose mitral. Ver: http://drauziovarella.com.br/drauzio/cardiologia-i-historia-da-cardiologia-no-brasil/

 
(3)    Entre estes títulos cabe destacar: Nacional do Mérito Científico, na classe Grã-Cruz (1998); "Pionners in Thoracic and Cardiovascular Surgery" pela Société de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire de Langue Française (Paris – France, 2000); "Golden Hippocrates International Prize for Excellency in Medicine" do Horev Medical Center (Haifa – Israel, em Moscou, 2003); prêmio "Talal El Zein" da Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery pela sua contribuição no campo da cardiologia, (Beirute – Líbano, 2003); prêmio "Fundação Conrado Wessel de Medicina 2005" da Fundação Conrado Wessel, (São Paulo, 2006); "Seven Wise Men of the World – in Cardiovascular Surgery”, pela contribuição no campo da cardiologia ( Atenas e Delphi, Grécia – maio, 2007); Medalha do Conhecimento – Categoria Gestores/Pesquisadores – prêmio do Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior (MDIC – Brasília, DF – setembro, 2008) e "Bakoulev Award for Cardiovascular Surgery” pela contribuição no campo da cirurgia (Rússia – outubro, 2011).