América Latina e Caribe: Região Campeã na Redução da Mortalidade Infantil

André Cezar Medici

Introdução

Ainda que existam análises pessimistas, a saúde nos países da América Latina e do Caribe tem melhorado sensivelmente nos últimos anos. Esta melhoria se deve, em grande medida, ao desenvolvimento econômico da Região, ao maior investimento público em políticas sociais e à dinâmica social marcada por crescentes taxas de urbanização, melhores níveis educacionais das famílias (especialmente das mulheres) e melhorias nos sistemas de saneamento básico.

Entre 1990 e 2008, a esperança de vida ao nascer na América Latina aumentou de 68 para 73 anos de idade, alcançando ao final do período valor superior à média mundial (69 anos) e a de todas as demais regiões em desenvolvimento. O bom desempenho da América Latina quanto a este indicador fica evidente quando se compara ao dos países do Leste Europeu e Ásia Central, onde a esperança de vida ao nascer, no mesmo período, aumentou apenas um ano (69 para 70 anos de idade), partindo de um patamar superior mas chegando a um patamar inferior ao latino-americano no final do período.

A desnutrição infantil (medida pelo baixo peso em relação à idade) alcançava em 2008 apenas 4,5% das crianças menores de cinco anos – o menor valor entre todas as Regiões em Desenvolvimento, incluindo o Leste Europeu e a Ásia Central. Em compensação, 7,2% das crianças latino-americanas nesta faixa etária já apresentavam sobre-peso, fator que poderá contribuir para a incidência precoce de doenças crônicas.

As taxas de imunização para DPT 3 e sarampo eram superiores a 90% da população alvo. A prevalência de HIV-AIDS alcançava 0,5% da população entre 15 e 49 anos de idade, valor inferior ao da média mundial (0.9%) e a dos países do Leste Europeu e Ásia Central (0,6%), ainda que maior que a dos países de renda alta (0,3%). A incidência de tuberculose havia baixado para 47 por 100 mil habitantes e quase 80% dos casos são registrados regularmente pelos serviços de saúde, valor somente superado pelos países do Oriente Médio e África do Norte, entre o conjunto das regiões em desenvolvimento.

As taxas de mortalidade materna seguiam altas na Região. Em 2008 alcançavam 130 por 100 mil, mas entre os países desenvolvidos só eram maiores que as do Leste Europeu e Ásia Central. Cerca de três quartos das mulheres latino-americanas em união estável utilizavam contraceptivos, valores equivalentes aos vigentes nos países de renda alta. Com isso, as taxas de fecundidade haviam alcançado em muitos países, niveis inferiores às taxas de reposição.

O acesso a água e esgoto alcançava 78% da população latino-americana em 2006, valor somente superado pelos países de renda alta (100%) e pelos países do Leste Europeu e Ásia Central.

Por tudo isso, os principais problemas de saúde, como foi visto na postagem passada, deixaram de ser as doenças associadas a pobreza (desnutrição, doenças transmissíveis e causas maternas e infantis) e passaram a ser as doenças crônicas. O envelhecimento da população se acelera e com isso a aumenta a demanda por serviços de saúde mais sofisticados e de alto custo.

Mas o bom desempenho da saúde na América Latina nos últimos anos se deve somente às políticas de saúde. Ele é fruto de uma combinação de políticas bem sucedidas de establização, crescimento econômico e desenvolvimento social implementadas nos últimos vinte anos, e de políticas de saúde mais centralizadas em resultados associados a atenção básica. Esse conjunto de fatores não foi capaz de eliminar a profunda inequidade que ainda se reflete nos indicadores de saúde mas permitiu avançar comparativamente na melhoria dos resultados de saúde da Região. Entre estes resultados se detaca o da redução da mortalidade infantil, o qual tem sido o foco da atenção de organismos internacionais e instituições de combate a pobreza nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.

A redução da Mortalidade Infantil nos países da América Latina e do Caribe

Entre 1990 e 2008, A Região latino-americana e caribenha foi a que reduziu mas rapidamente as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos de idade, apresentando um decréscimo anual de 4,53%. Com isto, mantendo o mesmo rítmo, a Região será uma das poucas que alcançará a meta do milênio em reduzir a mortalidade de crianças até 2015 (ver tabela 1). Os países de alta renda, mesmo alcançando os melhores níveis absolutos neste indicador, não alcançarão esta meta do milênio.

Tabela 1 – Taxas de Mortalidade de Menores de 5 Anos : 1990-2008 (por 1000 nascidos vivos)

Os diferenciais internos de mortalidade infantil na América Latina eram bastante elevados no início dos anos 60. Atualmente ainda são, embora com base em níveis mais baixos deste indicador. Países como Bolívia e Haití, por exemplo, tinham em 1960 taxas próximas a 160 por mil, valores quase quatro vezes maiores que os de Cuba, que sempre teve as taxas de mortalidade infantil mais baixas de toda a Região. O gráfico 1 mostra a redução em meio século (1960-2010) das taxas de mortalidade infantil dos cinco países países com os níveis mais elevados deste indicador em 1960, os quais eram Bolivia, Haiti, Peru, Guatemala e Honduras.

Verifica-se que entre 1960 e 2010, em que pese a fantástica redução da mortalidade infantil, aumentou o diferencial entre os cinco países que detinham as maiores taxas associadas a este indicador em 1960. O Haiti foi o país que apresentou a menor redução, passando da segunda posição, em 1960, para a mais alta taxa de mortalidade infantil da Região em 2010. Mesmo assim a redução foi de 154 para 64 por mil nascidos vivos. A Bolívia, que detinha a maior taxa de mortalidade infantil da Região em 1960, apresentou uma redução considerável (quase quatro vezes) ao passar de 155 para 40 por mil em 2010. No entanto, Perú, Guatemala e Honduras apresentaram maiores reduções, ou seja, entre quatro e seis vezes baixando de taxas próximas a 140 por mil para taxas entre 20 e 35 por mil nascidos vivos.

Passemos agora a analisar os países que em 1960 apresentavam as menores taxas de mortalidade infantil (Cuba Uruguai, Jamaica, Argentina e Trinidad y Tobago. O gráfico 2 mostra a redução destas taxas entre 1960 e 2010.

Cuba, o país com a menor taxa de mortalidade infantil em 1960 (40 por mil) continuava a deter esta posição em 2010. Reduziu em quase dez vezes sua taxa de mortalidade infantil, com resultado de sua política de saúde focalizada neste e em outros indicadores de atenção básica. A taxa de mortalidade infantil em Cuba em 2010 (4,4 por mil) é similar a dos países da comunidade européia. Países como Uruguay e Argentina, com taxas de mortalidade infantil entre 50 e 60 por mil ao redor de 1960, também sofreram reduções expressivas neste indicador, estando suas taxas em 2010 ao redor de 11 e 13 por mil, respectivamente. No entanto, não se pode dizer que o mesmo ocorreu com os maiores países do Caribe inglês - Jamaica e Trinidad e Tobago. Nestes, as taxas não apenas se reduziram pouco (ao redor da metade) como se estagnaram (Jamaica) ou até mesmo aumentaram (Trinidad e Tobago) a partir de 1985.

Uma outra forma de se analisar as tendências da mortalidade infantil na Região nos últimos 50 anos é comparar os países que empreederam maiores e menores esforços para a redução deste indicador. Comecemos pelos países que empreenderam maiores esforços. Os cinco primeiros colocados são Chile, Cuba, El Salvador, Costa Rica e Peru (ver gráfico 3). Verifica-se que as taxas de mortalidade infantil nestes países, as quais tinham grandes discrepâncias em 1960 (entre e quarenta e 140 por mil nascidos vivos) passaram a convergir em 2010 para valores situados entre 5 e 20 por mil nascidos vivos, estando todos, portanto, em situação relativamente próxima quanto ao indicador.

No Chile a redução foi superior a 13 vêzes, passando de 106 para 7 por mil nestes 50 anos e alcançando em 2010 a segunda melhor posição no ranking regional deste indicador. Em Cuba, como já destacado, a redução foi de dez vezes. Nos demais países, a redução também foi bastante expressiva. Uma pergunta a responder é o que fizeram estes países para alcançar estes resultados? Veremos isso mais adiante.

Passemos a análise dos países que aparentemente se esforçaram menos ou tiveram piores resultados na luta pela redução da mortalidade infantil: são eles Trinidad & Tobago, Jamaica, Haiti, Paraguai e Bolivia (ver gráfico número 4). Trinidad & Tobago e Jamaica – países que nos anos sessenta estavam entre os cinco que apresentavam as taxas de mortalidade infantil mais baixas da Região, tiveram o pior desempenho regional na redução do indicador. Outro país com desempenho igualmente sofrível é Paraguay – também com taxas não muito elevadas de mortalidade infantil em 1960, mas que não registrou bons resultados na redução deste indicador nos últimos 50 anos.

O Haití e a Bolivia são países que estão entre os que detém, desde 1960, as cinco maiores taxas de mortalidade infantilna Região. No entanto, eles também estão entre aqueles com piores resultados na redução da mortalidade infantil nos último cinquenta anos, o que justifica sua permnanência neste grupo. Também integram os países com pior desempenho Trinidad y Tobago e Jamaica, que como foi visto, ainda que integrem o grupo dos cinco com taxas mais baixas em 1960, não foram capazes de manter esta posição em 2010.

Nesse sentido, os campeões em manter baixas taxas de mortalidade infantil na América Latina em 2010 eram Cuba (4,4), Chile (7,0), Domenica (8,1), Bahamas (8,5) e Barbados (9,8). Mas, com exceção do Chile, todos já tinham taxas relativamente baixas em 1960. O que vale, portanto é conhecer o que poderia estar associado ao esforço alcançado na redução da mortalidade infantil. E nestes sentido, é inegável que o Chile tem sido o campeão latino-americano na redução da mortalidade infantil.

A Saúde e o Preço do Desenvolvimento

André Medici
Kaizô I. Beltrão (1)


Os frutos do Desenvolvimento


Em entrevista ao Jornal O Globo em 28 de Janeiro de 2012 (dois dias atrás), o empresário e fundador da Microsoft, Bill Gates, participando do Fórum Mundial de Desenvolvimento Econômico de Davos (Suiça), declarou que o mundo de hoje está muito melhor do que outrora. Deu como exemplo o fato de que hoje muito menos crianças morrem antes de completar os 5 anos de idade e que a geração acelerada de renda faz alguns países em desenvolvimento reduzirem o hisato econômico que os separa dos países ricos de forma mais acelerada do que ocorreu no passado.

Sem sombra de dúvida, um dos melhores frutos do desenvolvimento é a possibilidade de viver mais e com mais saúde. O desenvolvimento econômico e social leva à redução da mortalidade precoce e a consequente extensão da expectativa de vida. Países pobres costumam ter uma expectativa de vida baixa, em função das precárias condições de saúde associadas ao baixo nível de desenvolvimento. Desnutrição, exposição às doenças transmissíveis, falta de condições de higiene domiciliar, precárias condições de trabalho, entre outros fatores, fazem com que a esperança de vida nos países mais pobres seja muito baixa, não somente pela elevada mortalidade infantil e durante os primeiros anos de vida, mas também por uma mortalidade precoce nas idades adultas. Considerando as distintas regiões mundiais, de acordo com dados de 2008 da Organização Mundial da Saúde (OMS) e com a classificação internacional das regiões do Banco Mundial (2), verifica-se que a esperança de vida ao nascer dos países mais ricos estava em torno de 76 anos de idade, enquanto a média mundial se situava aos 54 anos. No entanto, nas regiões mais pobres, como a África Sub-Sahariana ela estava em torno dos 50 anos de idade (ver gráfico 1).

Os países mais pobres do mundo, em 2008, tinham esperança de vida inferior aos cinquenta anos de idade. É o caso da Afganistão, com 44 anos de idade, do Congo e da Guiné, ambos com 48 anos de idade. Neles, mais de 10% das crianças morrem antes de completar um ano de idade e a mortalidade adulta precoce é muito elevada.

As doenças que levam à mortalidade precoce estão associadas a desnutrição, às precárias condições assistenciais ao parto, a grande incidência de doenças transmissíveis (malária, tuberculose, AIDS) e a falta de vacinas, meios de prevenção, serviços de saúde e remédios para o tratamento destas doenças. Podemos dizer que na África Sub-Sahariana, o conjunto destas doenças (compostas pelas causas perinatais, maternas e doenças transmissíveis – conhecidas em epidemiologia como doenças do Grupo I) respondiam por 67% dos anos de vida saudáveis (AVISA) perdidos por mortalidade precoce ou por incapacidade física em 2008, de acordo com dados da OMS. Em compensação, as chamadas doenças crônicas não transmissíveis (conhecidas como doenças do Grupo II) representavam apenas 23% dos AVISA perdidos, por dois motivos: primeiro, porque a mortalidade pelas doenças do Grupo I era muito elevada e absorvia a maior proporção das mortes. Segundo, porque muitos não chegavam a viver o suficiente (ou não tinham padrões de consumo equivalentes) para estarem expostos aos fatores de risco que levam às doenças do Grupo II. Somente quando muitos escapam da mortalidade pelas doenças do Grupo I as doenças do Grupo II se tornam significativas, dado que passam a desfrutar, em geral, das etapas mais tardias do ciclo de vida. Mesmo assim, em muitos países pobres ou mesmo não tão pobres, a existência de guerras, a exposição aos riscos de violência social ou aos acidentes de trânsito levam as causas de mortalidade do grupo III, constituido por acidentes e mortes por homicídios e suicídios (3).

Nos países ricos (ou desenvolvidos), o conjunto das doenças do Grupo I representava somente 6% dos AVISA perdidos. Atualmente o país com maior expectiva de vida é o Japão (83 anos), seguido da Suiça com 82 anos. Países nórdicos como a Suécia tem expectativa de vida em torno de 81 anos. No entanto, as doenças crônicas não transmissíveis (Grupo II) representavam 86% dos AVISA perdidos nos países ricos. O gráfico 2 mostra como a presença das doenças crônicas nos AVISA perdidos por mortalidade ou incapacidade aumenta com o nível de desenvolvimento. Na América Latina, por exempo, elas representavam 66% dos AVISA perdidos, valor próximo ao que representam no Brasil atualmente, estimado em 67%. No entanto, as estimativas da OMS é que estas doenças cheguem a representar 72% da carga de doença latino-americana em menos de duas décadas.

O processo de passagem da dominância das doenças do grupo I para as do grupo II, no perfil de mortalidade é conhecido como transição epidemiológica. Em geral esse processo também se associa a passagem de uma condição de altas taxas de fecundidade para taxas mais reduzidas e ao aumento da expectativa de vida – processo conhecido como transição demográfica - levando ao crescimento do número de pessoas com mais de 60 anos (ou de terceira idade) no conjunto da sociedade. O gráfico 3 mostra como os países mais desenvolvidos são aqueles que simultaneamente apresentam uma maior esperança de vida ao nascer ao lado de uma maior proporção de pessoas de terceira idade no conjunto da população. O tamanho das bolas representa a magnitude da população total destes páises.

O preço do Desenvolvimento

Portanto, o fato da mortalidade dos brasileiros estar associada cada vez mais às doenças crônicas, com uma redução sensível das mortes por doenças transmissíveis e causas maternas e perinatais, é alviçareiro, porque revela que conseguimos ultrapassar uma fase importante de alta mortalidade característica das regiões mais pobres do planeta. Mas o desenvolvimento tem um preço, que neste caso é a maior incidência relativa de doenças crônicas não transmissíveis (Grupo II). Os gastos per-capita com saúde, influenciados pelo crescimento das doenças crônicas, aumentam fortemente com a idade e isto depende de uma série de circunstâncias como a combinação de tratamentos baseados no uso maior de tecnologia e medicamentos sofisticados com técnicas de promoção e prevenção para evitar fatores de risco. Depende também da intensidade e valor dos benefícios que os indivíduos recebem para cuidar de sua saúde. O gráfico 4 mostra os gastos por idade em vários países da OECD como múltiplos e submúltiplos dos gastos com o grupo de idade de 50 a 64 anos.

O tratamento das doenças crônicas é muito mais caro do que o das transmissíveis e sua permanência na vida das pessoas persiste no longo prazo, desde que se manifestam os sintomas e em muitos casos até a morte. Em geral doenças ou condições crônicas são controláveis mas muitas não tem cura. O gasto é proporcional a gravidade da situação, de modo que pacientes crônicos que não previnem ou controlam seus fatores de risco, tem a possibilidade de gastar muito mais dos sistemas de saúde do que aqueles que mantem uma rotina de prevenção ou controle dos fatores de risco. Os custos das doenças crônicas, sem uma forte estratégia de promoção e prevenção, seja pelo lado dos Planos de Saúde, seja pelo Governo, podem se tornar proibitivos. O Governo e os planos deixam de exercer seu poder de comunicação para influenciarem os indivíduos a ter comportamentos saudáveis, levando a uma situação de insustentabilidade,seja pelo impacto na elevação dos custos dos planos de saúde ou dos programas públicos, seja pelo aumento do risco de gastos catastróficos pelo lado das familias.


O preço do desenvolvimento, portanto, se paga quando o país cria uma estrutura que permita atender os casos de maior complexidade e gravidade, investindo na tecnologia apropriada de saúde, insumos e medicamentos para o tratamento, mas também investindo em estratégias de conscientização e parcerias entre o setor público assistencial, os planos de saúde, empresas privadas e programas públicos de promoção e prevenção. É necessário investir em processos que permitam fazer com que o acesso a estes programas e processos de tratamento estejam acessíveis a todos independentemente de renda, idade ou região. Existe, portanto, uma imensa agenda pública e privada a ser preenchida para evitar a mortalidade precoce por estas doenças e previnir seus fatores de risco presentes na vida de grande parte dos brasileiros, como a obesidade, a hipertensão, o alcoolismo, o abuso de substancias tóxicas que criam dependência psíquica, o tabagismo e a falta de exercícios físicos.

Os programas públicos existentes no Brasil, como o Programa de Saúde da Família (PSF), desenvolveram protocolos e rotinas para acompanhar portadores de doenças crônicas, como os hipertensos e diabéticos. De alguma forma estes programas podem estar dando resultados positivos na redução de casos agudos precoces. No Brasil, entre 2007 e 2010, a taxa de internação por diabetes melitus e suas complicações entre a população de 30 a 59 anos se reduziu de 7,4 para 6,6 por 10 mil habitantes, o que poderia estar associado a um melhor nível de informação dos indivíduos sobre estas patologias, à detecção precoce de casos ou simplesmente à maior oferta de serviços de média complexidade (como AMEs e UPAs) que em geral são mais apropriados do que hospitais para atender a maioria dos casos de crises de diabetes que não podem ser atendidos ou acompanhados pelo primeiro nivel de atenção. Mas as taxas de internação por acidente cérebro vascular (AVC) permaneceram no mesmo patamar (ao redor de 6,6 por 10 mil, para a mesma faixa etária) entre 2007 e 2010, o que mostra que outros fatores de risco, associados a uma nutrição inadequada ou não balanceada e à vida sendentária, podem não estar sendo suficientemente monitorados ou remediados dentro das populações de risco.

Além do mais, existe grande inequidade de acesso aos programas como o PSF que sequer atinge a metade dos brasileiros, deixando de fora do programa parte significativa dos mais pobres. Se existe inequidade no acesso ao PSF, que dirá no que se refere ao acesso a tratamentos mais sofisticados, onde os medicamentos e equipamentos só estão disponíveis nos maiores centros urbanos, os processos de rastreamento, referência e contra-referencia são deficientes e as filas para obter tratamento nos serviços de saúde são de grandes proporções.

O aumento da expectativa de vida leva ao aumento do número de pessoas propensas a ter doenças crônicas não transmissíveis e, dessa forma, novos desafios como aqueles associados a promoção de uma vida saudável e a prevenção devem estar presentes no cotidiano dos brasileiros. Parte da tarefa dos sistemas de saúde é conscientizar as populações sobre como evitar ou mitigar os fatores de risco associados a doenças crônicas. Dado que muitas delas não tem cura, é necessário aprender a conviver com elas, controlando suas causas e evitando suas consequencias associadas a mortalidade precoce. Estilos de vida mais saudáveis dependem, no entanto, de políticas e ações intersetoriais, as quais não poderão ser feitas sem uma forte coordenação entre atores privados (operadoras de planos, empresas e indivíduos) e diferentes políticas públicas e esferas de Governo.

Notas

(1) Estatístico, residente no Rio de Janeiro (RJ), Brasil, professor e pesquisador da Escola Brasileira de Administração Pública da Fundação Getúlio Vargas e da Fundação CESGRANRIO.

(2) O Banco Mundial divide o mundo de acordo com uma mistura de níveis de desenvolvimento e pertinência regional. As Regiões utilizadas pelo Banco Mundial são: a) Países Ricos (independentemente de onde estejam) - HIC, b) Ásia Oriental e Pacífico - EAP; c) Europa Oriental e Ásia Central - ECA; d) América Latina e Caribe - LAC; e) Oriente Médio e Norte da África - MENA; f) Ásia Meridional – SA, e; g) África Sub-Sahariana – SSA.

(3) As doenças do Grupo III são as chamadas causas externas (acidentes, guerras, homicídios, suicídios, etc.)



Referências

Cotlear, D. “Population Aging: Is Latin America Ready?”, The World Bank, Washington DC, 2011. (ver especialmente capítulo 4 - How Age Influences the Demand on Health Care in Latin America). O livro se encontra disponível eletronicamente e pode ser baixado da internet. É só clicar: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2011/01/07/000356161_20110107011214/Rendered/PDF/588420PUB0Popu11public10BOX353816B0.pdf - O livro foi também traduzido e publicado em espanhol pelo Banco Mundial.

Kotlikoff, L. J., and C. Hagist. 2005. Who Is Going Broke? Comparing Health CareCosts in Ten OECD Countries. National Bureau of Economic Research,Working Paper No. 11833, Cambridge, MA

A Regulamentação da EC-29 e o Financiamento da Saúde no Brasil

André Medici


Enfim, a regulamentação...

Em 7 de dezembro de 2011, a regulamentação da Emenda Constitucional No. 29 (EC-29) foi aprovada pelo Senado. Foram mais de 10 anos de vai-e-vem, envolvendo o Senado, a Câmara, os Ministérios Econômicos, o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios. Discussões apaixonadas se realizaram entre várias correntes de pensamento e a questão do financiamento virou uma espécie de “samba de uma nota só”.

A proposta de regulamentação aprovada não foi aquela que as autoridades econômicas queriam. O Senado sabiamente evitou a criação de mais um imposto ou contribuição social que, inicialmente vinculado à saúde, acabaria indo pouco a pouco para a vala comum da imensa carga fiscal brasileira, através dos já conhecidos processos de desvinculação das receitas da União. Também não foi a que o Câmara enviou ao Senado, a qual aumentaria anualmente em R$31 bilhões (com base no orçamento de 2011) os gastos federais com saúde, através de sua vinculação a 10% das receitas fiscais da União. No entanto, no dia 16 de janeiro de 2012, a Lei Complementar que regulamenta a EC-29 foi sancionada pela Presidência da República vetando 15 trechos do texto aprovado pelo Senado no início de Dezembro.

O que prevaleceu na decisão do Senado foram critérios para uma alocação orçamentária da saúde próxima aos patamares atualmente existentes. O mais importante, no texto da regulamentação, foi a definição do que se deve considerar como gasto em saúde, a fim de evitar que os Tribunais de Contas acabassem por julgar procedentes definições oportunistas de gasto em saúde utilizadas pelos Estados e Municípicios para reduzir às transferências ao setor.

O que prevaleceu nos vetos da Presidência foi a eliminação da correção dos recursos federais em conformidade com a variação do PIB e o uso de contas separadas para o setor, de acordo com as fontes de receita. Com isso, o Governo manteve sua disposição em controlar os recursos através da Conta Única do Tesouro, evitando que ganhos financeiros (extra-orçamentários) fossem transferidos ao setor saúde. Ao por um freio no aumento dos recursos federais, .o governo implicitamente aumenta a responsabilidade dos Estados e Municípios no financiamento da saúde, o que está sendo alvo de críticas fundadas de governadores e secretarios estaduais de saúde. Afinal de contas, boa parte do que estava sendo feito pelo Congresso era para aumentar os recursos federais para o setor.

No entanto, foi mantido na Lei Complementar o texto do Senado que define o conceito de gastos com saúde, evitando que os Estados e Municípios pudessem mascarar outros gastos, classificando-os como gastos com saúde. Além das definições impróprias de gasto em saúde, alguns governos sub-nacionais não alocavam os percentuais de 15% e 12% das receitas correntes dos Municípios e Estados e com isso, os recursos não aumentavam como deveriam. De acordo com os dados do SIOPS/MS para 2009 (os últimos disponíveis), dos 27 Estados brasileiros, apenas quatro não aplicaram o mínimo de 12% das receitas próprias em saúde em 2009. Eram eles Paraná (9,8%), Espírito Santo (11,8%), Rio Grande do Sul (7,2%) e Mato Grosso (11,7%). No entanto, uma análise mais acurada feita pelo Ministério da Saúde mostrou que, além destes, sete Estados não haviam alcançado o percentual por classificarem erroneamente suas prestações de contas junto ao sistema (São Paulo, Goiás, Ceará, Pará, Minas Gerais, Maranhão e Rio de Janeiro). Dentre as despesas classificadas erroneamente como gastos em saúde estão gastos com hospitais de servidores públicos, saneamento básico, abastecimento de água com cobrança de taxas, restaurantes populares e programas de transferência de renda, como o bolsa família. Este problema não ocorre com os municípios, onde apenas 11 (dos mais de 5.500) não conseguiram aplicar o mínimo de 15% em 2011, segundo os dados do SIOPS.

Não mais desculpas...

A falta de financiamento tem sido sempre o bode espiatório para justificar os problemas do sistema de saúde brasielrio. E como é conhecido, estes problemas não param de crescer. Entre dezembro de 2002 e outubro de 2011, de acordo com a Pesquisa IBOPE-CNI, a questão da saúde passou da segunda para a principal preocupação dos brasileiros. Uma pesquisa de opinião especial do IBOPE-CNI(1) recém publicada (janeiro de 2012), mostrou que 61% da população brasileira considera o serviço público de saúde péssimo ou ruím E 85% da população não percebe avanços no sistema público de saúde do país nos últimos três anos. Cerca de 55% considera a demora no atendimento o principal problema do sistema público de saúde em sua cidade.

A desculpa tem sido a de que o sistema de saúde poderia ser melhor se houvessem mais recursos para seu financiamento. Mas, embora na pesquisa IBOPE-CNI a esmagadora maioria da população (95%) considere importante destinar mais recursos para a saúde, 82% acham que recursos adicionais poderiam ser obtidos se o governo acabar com a corrupção e somente 4% endossariam a proposta do governo de criar novos impostos para financiar a saúde. A maioria atribui melhores notas aos serviços privados do que aos públicos e 63% concorda com a transferência da gestão dos hospitais públicos para o setor privado.

Com a nova Lei complementar que regulamenta a EC-29, a definição dos recursos federais para o setor e o fim da pressão diária para sua votação, os governos em todas as esferas, vão ter que arregaçar as mangas e não buscar mais desculpas para justificar o descontentamento da população. Terão que gastar melhor os recursos que tem, se quiserem melhorar os resultados. Terão que saber quanto precisam gastar a mais para cumprir com os direitos constitucionais da população e dar valor a cada centavo que recebem do orçamento. Terão que acompanhar milimetricamente o que esta sendo feito com os recursos destinados para as emendas parlamentares na saúde e vão ter que buscar saídas para gastar melhor.

Ao final das contas, o Ministério da Saúde acabou recebendo em 2012 mais do que esperava. A proposta do Orçamento da União para 2012, aprovada em 23 de dezembro de 2011 pelo Plenário do Congresso, vai destinar ao Ministério R$ 92,1 bilhões; ou seja, R$11,2 bilhões adicionais aos recursos aprovados em 2011 (13,8% a mais). Nada mal para quem esperava receber um adicional de R$31 bilhões escalonado em 4 anos, caso fosse aprovada a proposta de 10% das receitas da União. Se esse adicional, proposto pela Câmara, fosse parcelado entre 2012 e 2015, o Governo receberia somente R$7,6 bilhões em 2012.

O que fazer com os recursos adicionais?

Não é pela existência de cortes nos gastos federais que a saúde no Brasil apresenta problemas. A tabela 1 mostra que entre 2007 e 2011, os recursos orçamentários autorizados para a pasta da Saúde aumentaram de R$53 para R$81 bilhões. Muitos argumentam que a participação do Ministério da Saúde no orçamento federal vem decrescendo, o que é verdade. Mas isso tem a ver com aumento dos gastos públicos em outras áreas em proporções maiores que o aumento dos gastos em saúde (2).

Tabela 1
Recursos Autorizados, Pagos e Porcentagem de Execução Orçamentária dos
Recursos do Ministério da Saúde: Brasil: 2007-2011

Fonte: http://www8a.senado.gov.br/dwweb/abreDoc.html?docId=20705

Portanto, não é de hoje que o Governo vem aumentando os gastos federais com saúde e a regulamentação da EC-29 vai somente consolidar esta tendência. Mas como o governo vai gastar este adicional de recursos? O Congresso, ao que parece, já tem algumas propostas. Segundo o Deputado Tarcísio Perondi, da Frente Parlamentar de Saúde, os municípios com menos de 50 mil habitantes poderão receber até R$2,2 bilhões para a construção de postos de saúde. As emendas parlamentares da saúde também tiveram aumentado seu teto, dado que cada deputado e senador passaria a destinar (dos R$15 milhões de recursos discricionários do orçamento a que tem direito) no mínimo cerca de R$2 milhões para o fortalecimento do SUS. Segundo os cálculos do Deputado Perondi, a soma total das emendas ligadas a saúde chegará em 2012 a R$6,3 bilhões (ou seja, quase 7% do total do orçamento da saúde).

Por outro lado, ainda que os recursos venham aumentando, o gasto real do Ministério da Saúde tem sido muito aquém do autorizado pelo Orçamento. A Tabela 1 mostra, na última coluna, a porcentagem de execução orçamentária dos recursos do Ministério da Saúde entre 2007 e 2011. Nos últimos anos sistematicamente mais de 10% dos recursos deixam de ser pagos, o que representa um valor muito elevado frente ao clamor pela falta de recursos para o setor que frequentemente é usado como desculpa.


Em matéria publicada no Jornal Valor Econômico de 28 de outubro de 2010, o reporter Ribamar Oliveira relata que o Tribunal de Contas da União (TCU) concluiu que o governo federal não honrou com o gasto mínimo em saúde nos anos de 2007 e 2008 , em função do cancelamento das despesas, empenhadas nesses dois anos incluídas como restos a pagar. Antes da regulamentação da EC-29, vigorava a regra definida no artigo 77, do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, nas quais as despesas mínimas com saúde deveriam ter como parâmetro o valor efetivamente empenhado no ano anterior corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Segundo o jornalista, a aplicação deste critério aos gastos com saúde em 2007 e em 2008 levou o TCU a estimar que R$ 785 milhões de recursos empenhados como restos a pagar não foram gastos nos exercícios posteriores. Por causa disso, os ministros do TCU decidiram, em acórdão aprovado no dia 6 de outubro de 2010, determinar que os Ministérios da Saúde, Fazenda e Planejamento deveriam garantir, mediante dotação específica, o montante equivalente aos valores de restos a pagar que foram cancelados, ou cuja vigência tenha expirado e que foram considerados para fins de cumprimento do limite mínimo com saúde. Essa decisão dos ministros do TCU valeria até que fosse regulamentada a Emenda Constitucional 29, mas na prática não foi aplicada.

Em síntese, apesar de ter contado com mais recursos e clamar por mais financiamento, o setor público de saúde no Brasil não tem gasto a totalidade do orçamento disponível nem dado prioridade ao que deve ser priorizado em matéria de gasto com saúde. Muitos continuam culpando o sub-financiamento pelos problemas de saúde apontados pela população. Mas como revelam os dados da última pesquisa IBOPE-CNI, a população brasileira parece estar descobrindo que, com os recursos públicos disponíveis, se poderia fazer mais ao se buscar soluções de gestão mas eficientes ou reduzir a corrupção setorial. Está na hora de abandonar o discurso monotônico do financiamento e buscar alternativas e soluções para apoiar o Governo na melhoria da eficiência e da equidade na saúde, o que traria maiores beneficios aos cidadãos brasileiros, especialmente os mais pobres, que dependem do SUS.

Notas


(1) Pesquisa CNI-IBOPE, Retratos da Sociedade Brasileira: Saúde Pública, Ed. CNI, Brasilia, Janeiro de 2012.

(2) A participação do Ministério da Saúde no Orçamento Federal se reduziu de 8,0% para 6,8% entre 2000 e 2010, enquanto as despesas assistenciais capitaneadas por programas como o bolsa-familia, passaram de 4,2% para 7,9% dos gastos federais.

A Era da Maturidade no Financiamento da Saúde

André Cezar Medici (1) 

Financiando a Saúde na Direção Certa

A votação e aprovação pelo Congresso Nacional do Projeto de Lei que regulamenta a Emenda Constitucional número 29 (EC-29), no dia 21 de setembro de 2011, poderá representar um grande avanço para o financiamento da saúde no Brasil (2). Além de gerar mais recursos para o setor, advindos de fixar a participação das receitas correntes da União para a saúde em 10%, foram afastados alguns fantasmas que poderiam comprometer a já inflada carga tributária brasileira, ao eliminar no texto aprovado a proposta de criar (ou recriar) a contribuição social para a saúde (CSS). Em entrevista dada em agosto de 2011 à Revista P&P Saúde Suplementar (3), defendi a não utlização de novos impostos para financiar a saúde pelos seguintes argumentos:

a) O orçamento público brasileiro financia várias ações questionáveis e privilégios institucionais que deveriam ser revistos ou cortados para priorizar o gasto com políticas sociais essenciais como saúde e educação. Se saúde é uma política prioritária, caberia ao Executivo e ao Legislativo entrarem em acordo para garantir mais recursos orçamentários para o setor sem que para isso aumentem os impostos;

b) A carga tributária brasileira é bastante elevada para seu nível de desenvolvimento. Subiu de 23% para 36% do PIB entre 1991 e 2007, mas especialistas dizem que deveria situar-se em torno de 25%. Só assim a sociedade poderá realizar investimentos necessários para um crescimento econômico rápido e sustentável, criando oportunidades para a atração de capitais a serem investidos no setor produtivo e na geração de empregos.

c) Paises desenvolvidos, como a Suíça, Canadá, Reino Unido, Alemanha e Espanha têm carga tributária menor ou igual à brasleira – entre 30% e 36% - e entregam serviços sociais de muito melhor qualidade aos seus cidadãos. Criar mais um imposto colocaria o Brasil com uma carga tributária maior do que a destes países sem necessariamente devolver o nível de serviços que a população por lá recebe;

No entanto, defendi também que recursos adicionais para a saúde deveriam ser oriundos da consciência, tanto do Executivo como do Legislativo, de que saúde é uma prioridade no processo de alocação dos recursos públicos no Orçamento da União. Em outras palavras, se a sociedade brasileira expressa que os recursos para saúde estão sub-representados no orçamento frente a vontade da maioria, haveria que se alocar mais recursos fiscais para o setor, cortando, em contra-partida, os gastos supérfluos, os privilégios, e os gastos com setores que não seriam tão prioritários.

A proposta aprovada pelo Congresso no dia 21 de Setembro de 2011, ao garantir 10% do Orçamento da União para o setor saúde, representaria um adicional de R$ 31,0 bilhões, o que aumentaria o gasto da União em 45,2% comparados com o atual Orçamento do Ministério da Saúde de 2011, fixado em R$ 68,5 bilhões (4). Para que seja viável, este crescimento seria escalonado. Em 2010 o setor saúde consumiu 6,8% das receitas correntes da União. De acordo com a proposta, o aumento da participação da saúde nas receitas correntes da União se daria em quatro anos, de modo que em 2015 se alcançaria o percentual de 10%. Neste sentido, 3,2% para o orçamento federal da saúde seriam adicionados escalonadamente em 4 anos. Resta saber como o Senado vai examinar a questão, mas ao que tudo indica, a proposta teria o respaldo daquela casa legislativa.

Eliminação do Cambalacho na Classificação do Gasto em Saúde

Mas a proposta de regulamentação da EC-29 aprovada pelo Congresso vai além da simples fixação de percentuais e aumento dos recursos. Ela propõe uma definição explícita do que deve ser considerado como gasto em saúde com os percentuais de 10% (União), 12% (Estados) e 15% (Municípios) das receitas próprias (exluídas as transferências) dos orçamentos das distintas esferas de Governo legalmente destinados ao setor. Ao assim fazer, ela elimina o cambalacho que muitos Estados e Municípios brasileiros vinham fazendo ao contabilizar como gastos em saúde do Governo áreas que não deveriam, num conceito restrito, ser consideradas como tal.

O Ministério da Saúde afirma que há pelo menos quatro tipos de gastos que não poderiam ser incluídos na conta dos Estados e Municípios como gastos de saúde, mas que frequentemente aparecem com tal: (a) despesas com saúde dos servidores públicos (incluindo os hospitais exclusivamente dedicados a estes); (b) gastos com saneamento básico e abastecimento de água, onde as tarifas recaem sobre o consumidor; (c) restaurantes populares; e (d) programas de transferência de renda ao estilo do Bolsa Família. O primeiro seria eliminado por ser um gasto privado (ainda que desembolsado pelo setor público) devendo ser considerado como despesa administrativa dos Estados. Os demais, porque estão na área de assistência social e não na área de saúde. A prática corrente considera como despesas de saúde os gastos mais diversos: desde pavimentação de ruas que passam na frente de postos de saúde ou hospitais, até a construção de quadras desportivas, parques e áreas de lazer. Não resta dúvida que, por ter muitos determinantes sociais, várias políticas e investimentos sociais poderiam levar à melhoria da saúde. Mas os recursos direcionados a financiar tais atividades não promovem o custeio do setor. Cabe portanto, levar em conta que a proposta de regulamentação da EC-29 considerou adequadamente um conceito restrito e focalizado de gasto em saúde, o que permitirá garantir mais financiamento para as atividades diretamente relacionadas ao setor.

Como acompanhar a execução adequada do gasto?

Mais complicado ainda será fiscalizar como a nova regulamentação da EC-29 estará sendo cumprida e, no caso de não estar, que medidas deverão ser tomadas. Até o presente momento, muitos Estados e Municípios não estavam cumprindo os percentuais da EC-29 já fixados para suas esferas, mas nada na prática poderia ser feito (além da execração pública) dado que a Emenda não estava regulamentada. Para exemplicar, de acordo com reportagem publicada pela Folha de São Paulo de 19 de setembro de 2011 (5), os Estados brasileiros no ano de 2009 deixaram de aplicar R$ 2 bilhões para em saúde para que chegassem aos 12% de suas receitas próprias previstos pela EC-29. Estados como o Rio Grande do Sul em 2009 gastaram somente 5% das receitas próprias e muitos outros como Pará, Maranhão, Piauí, Goiás, Minas Gerais e São Paulo, gastaram entre 10% e 12% de suas receitas próprias com saúde, não alcançando o mínimo exigido pela EC-29. Isto sem contar o cambalaxo na definição do que era gasto em saúde, com o beneplácito, em mutos casos, dos tribunais de contas, o que diminuia ainda mais este percentual se tomado um conceito mais rigoroso.

Outro problema é como acompanhar a execução do gasto da União. A quantidade de recursos que não são empenhados, ou que são empenhados e não executados aumenta a cada ano. Portanto, aumentar os recursos da União através da EC-29 para 10% das receitas próprias da União, deveria ter como garantia um processo onde a execução do gasto de fato ocorra – e com eficiência. O Ministério da Saúde, nos últimos anos, demonstrou uma deterioração de sua capacidade de execução orçamentária. Os Estados e Municípios, especialmente os mais pobres, também demonstram pouca capacidade não só para gastar mas também para receber todos os recursos da União que potencialmente teriam direito na área da saúde, sob a forma de transferências fundo-a-fundo. Colocar mais recursos a disposição do Ministério da Saúde deveria ser feito em paralelo ao aumento da capacidade de execução orçamentária de toda a esfera pública na área da saúde.

Voto de Confiança

A posição do Congresso na votação da EC-29 poderia indicar que a Casa está sendo madura, ao rejeitar um processo irresponsável de aumento de impostos e ao definir um percentual que crescerá de forma escalonada, dando espaço para que o Governo Federal consiga se reestruturar para gastar melhor com saúde e assegurar que os recursos cheguem e sejam absorvidos pelos Estados e Municípios com eficiência, equidade e qualidade. Para isso, o Ministério deverá se empenhar muito mais em apoiar os Estados e Municípios, dando-lhes assistência técnica sobre como gastar melhor o que recebem e ajudando-os a estruturar as redes de saúde regionalizadas e hierarquizadas, como propõe o Decreto 7508, de responsabilidade do Ministério da Saúde e aprovado também em 2011.

A aprovação da regulamentação da EC-29 pelo Senado, com o texto sugerido pelo Congresso, poderá representar também um voto de confiança no Governo e no SUS. A sociedade brasileira espera que o Governo e gestores do SUS em todos os seus níveis (União, Estados e Municípios) cumpram a sua parte. O Governo deveria assegurar, no mínimo, que está gastando de forma eficiente, equitativa e com qualidade, não apenas os atuais, mas também os novos recursos que irá receber para a saúde, garantindo as prioridades básicas de saúde para os mais pobres. O Governo deveria estabelecer quais são as ações prioritárias que deveriam ser garantidas pelo SUS para todos e zelar para que todos que precisam recebam esses serviços como direitos básicos de cidadania.

Infelizmente, isto até agora não tem ocorrido. Nos últimos anos, milhões de gestantes no Brasil não tiveram garantidas as seis consultas prenatais básicas ou cuidados obstétricos adequados e nossas taxas de mortalidade materna ainda estão em níveis inaceitáveis para o grau de desenvolvimento do país. Em paralelo, o SUS remunera ou aceita que sejam pagos judicialmente procedimentos seletivos e medicamentos de alto custo e de prioridade questionável para pessoas de classe média e alta que estão protegidas por planos de saúde voluntários, os quais deveriam oferecer esses serviços ou pagar por estes medicamentos.

Ainda que gastar mais em saúde seja uma prioridade, as evidências mostram que não é por falta de recursos que o SUS tem falhado em seus compromissos de garantir uma atenção médica de qualidade aos mais pobres em todo o território, mas sim por não colocar a equidade e a eficiência no topo de suas prioridades. É por este motivo que a saúde continua sendo o ponto número um nas listas de desaprovação da população ao Governo Brasileiro. Esperamos que com o estímulo de recursos adicionais, esta realidade possa mudar. Mas a verdade é que já deveria estar mudando mesmo sem estes recursos.

Notas e Referencias:

(1) O autor agradece aos comentários recebidos de Heitor Werneck que foram parcialmente incorporados neste texto.
(2) A EC-29 foi aprovada pelo Congresso no Ano 2000, definindo critérios que permitiriam aumentar o financiamento da saúde no Brasil. De acordo com o projeto aprovado, os Municípios deveriam destinar 15% de suas receitas tributárias próprias para a saúde, os Estados 12% e a União destinaria o valor corrente ajustado pelo crescimento econômico do produto interno bruto (PIB). Na verdade, os Municípios começaram a avançar no cumprimento da emenda antes de sua regulamentação e os Estados estavam no mesmo caminho, ainda que de forma mais lenta. A Emenda previa uma Lei que deveria ser responsável pela sua regulamentação, mas até setembro de 2011 várias foram as tentativas frustradas de tentar levar este projeto para ser regulamentado. Este portanto, é o primeiro movimento concreto na direção da funcionalidade da emenda. O texto aprovado pela Camara pode ser visto em http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=394079

(3) Entrevista de Andre Medici à revista “P&P Saúde Suplementar. Ver link: http://www.sindhosp.com.br/noticias/1439/Saude-nao-precisa-de-novo-imposto,-diz-especialista

(4) A maioria dos economistas (inclusive eu), em tese, é contra a vinculação de recursos, seja a fontes fiscais, seja a percentuais dos orçamentos públicos, porque tal vinculação engessa o poder de escolha do Executivo ou do Legislativo, sobre prioridades alocativas da sociedade que podem mudar a cada ano. No entanto, nem mesmo Milton Friedman - o mais liberal dos economistas - cedeu aos argumentos de que, em sociedades onde o Congresso representa mal os interesses da sociedade ou utiliza o orçamento público como uma forma de gerar vantagens a grupos que não representam de fato a vontade da maioria, a fixação de percentuais aos orçamentos seria uma forma de defender os interesses dos mais pobres contra a volupia dos apaniguados ou dos corruptos.

(4) Cruz, V. & Guimarães, L., Estados deixam de aplicar 2 bi na saúde, diz Governo, in Folha de São Paulo, Seção Poder, 19 de Setembro de 2011.

Disseminação de Conhecimento Gerencial em Saúde – Uma Atividade que Cresce com o Desenvolvimento

André Medici

Introdução

O processo de desenvolvimento é antes de tudo um processo sistemático de criação e/ou disseminação de idéias, orientado para o cumprimento de pelo menos três funções: a) analisar a realidade, identificar seus problemas e organizá-los de forma sistemática; b) criar novas idéias ou buscar experiências – locais, nacionais e internacionais – que tendo alguma similaridade com os problemas identificados – possam orientar soluções para os mesmos, e; c) discutir e disseminar estas idéias e experiências entre atores relevantes que, sem deixar de participar do debate ou mesmo modificá-lo, poderão ter a capacidade prática de implementar estas soluções.

Em países em desenvolvimento, este papel é normalmente assumido pelo Estado, por universidades públicas ou por instituições de ajuda internacional. No entanto, países que já passaram das fases embrionárias do processo de desenvolvimento, como o Brasil, poderão contar com as iniciativas que surgem do setor privado e da própria sociedade civil, dado que o desenvolvimento só ocorre efetivamente quando as soluções são geradas por todos e não somente pelo Estado. Parte do processo de geração e disseminação de idéias, nas etapas de desenvolvimento avançado, são assumidas por instituições que exercem este papel, a partir da organização de espaços para a discussão entre os atores relevantes.

O setor saúde no Brasil, desde a década de noventa, tem tido o privilégio de contar com a Feira Hospitalar, que se realiza anualmente, há quase duas décadas, na cidade de São Paulo, sendo atualmente a segunda maior feira mundial, somente estando atrás da feira de Hannover, na Alemanha. Inicialmente formulada somente para a realização de exposições de produtos e serviços em saúde, a Hospitalar, desde sua primeira edição, em 1994, criou um espaço especial para a organização de eventos e para a disseminação de conhecimentos e práticas nacionais e internacionais, destinados a gerentes, empresários, autoridades públicas, setores acadêmicos e outros que tenham interesse em ter uma participação ativa em discussões de ponta nas áreas de economia, gestão, direito e organização do setor privado, da saúde suplementar e do setor público de saúde no Brasil e na América Latina.

Este espaço é o Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde (ClasSaude), que em 2011 completa 16 anos de existência. Sendo patrocinado pela Federação de Hospitais de São Paulo (FEHOESP), pelo Sindicato dos Hospitais de São Paulo (SINDHOSP), pela Confederação Nacional de Saúde (CNS), pela Federação Nacional dos Estabelecimentos de Serviços de Saúde (Fenaess) e pela Feira Hospitalar, o ClasSaúde tem contribuido com temas de vanguarda na organização do setor saúde.

Ainda me lembro quando, nos idos de 1993, nosso saudoso Juljan Czapski me telefonou para marcar uma discussão na casa do casal Francisco e Waleska Santos para discutir as primeiras idéias relacionadas a formação do ClasSaúde. Desde o início, Juljan Czapski, com o apoio de Waleska Santos, ficou à frente da organização do ClasSaude, convidando sempre autoridades nacionais e internacionais para discutir as tendências da gestão do setor saúde no Brasil e no mundo e buscar os nexos entre estas tendências e a realidade brasileira.

Em 2008, Juljan assumiu a coordenação geral do Congresso e em 2009 propôs uma reestruturação geral do ClasSaude, dividindo o evento em três dos pilares que integram a estrutura do sistema de saúde: (i) a integração entre o setor público e privado de saúde, (ii) a saúde suplementar e (iii) a capacitação profissional. Ao longo dos últimos anos, a convite da Hospitalar, do Dr. Juljan, do SINDHOSP e da FEHOESP, tenho tido a honra de participar da organização do ClasSaúde, especialmente no módulo de Serviços Públicos e Privados de Saúde. Infelizmente o Dr. Juljan faleceu em janeiro de 2010, mas já tinha uma estrutura sólida e a coordenação do evento passou para Fábio Sinisgalli, ativo participante da comissão organizadora.

A relevância do Dr. Juljan Czapski na história da saúde do Brasil, tendo criado a primeira empresa de medicina de grupo nacional, vai muito além de sua participação no ClasSaúde. Por este motivo, a Hospitalar, conjuntamente com vários outros sócios, resolveram patrocinar a publicação de um livro, cujos autores são Silvia Czapski, filha do Dr. Juljan e André Medici. O livro, intitulado “O Cavaleiro da Saúde”, da Editora Novo Século, será lançado na feira hospitalar e estará disponível para os participantes do evento ClasSaúde, e posteriormente em livrarias de todo o país.

A Importância do ClasSaúde no âmbito da Feira Hospitalar

Ao longo de suas 15 edições, o ClasSaúde já reuniu mais de 5 mil participantes, entre presidentes, superintendentes, diretores e gerentes de estabelecimentos e empresas de saúde e autoridades de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde atuando nas áreas de gestão de serviços, financiamento, comercial e de marketing e de recursos humanos, além de médicos e profissionais comprometidos com a tomada de decisões estratégicas e de liderança de hospitais, estabelecimentos e empresas de saúde.

Atualmente, o ClasSaude integra seis congressos que foram compondo distintos temas de interesse no mercado de saúde no Brasil. Em 1998, se integrou a Jornada de Gestão em Laboratórios Clínicos. Em 2002, se integra a área de Gestão em Clínicas de Serviços de Saúde. Em 2003 ingressa o tema de Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) em saúde e em 2004, se integra a Jornada de Aspectos legais da Saúde. Em 2010 passou a incorporar também o tema de Gestão e Políticas em Saúde Mental. Desta forma o ClasSaúde vem crescendo em dimensão e qualidade através de novos conteúdos produzidos pelas suas Comissões Científicas.

Ao longo de suas edições, o ClasSaúde tem sido palco de fóruns e discussões sobre o desenvolvimento do setor frente a globalização e sustentabilidade do sistema público e privado sob as óticas da política e da nova economia mundial, reunindo expoentes nacionais e internacionais. Entre os objetivos do evento destacam-se:

 Fazer um balanço dos sistemas público e privado de saúde centrado nos aspectos de gestão

 Conhecer experiências bem sucedidas, ou “a saúde que dá certo” no continente latino-americano

 Debater com todos os atores do setor as alternativas para mudar cenários potenciais de crise setorial para cenários onde todos possam ganhar

 Discutir como e de que forma oferecer um atendimento de qualidade aos cidadãos

 Debater os custos crescentes da saúde, utilizando de forma racional dos avanços tecnológicos

 Profissionalizar a gestão dos estabelecimentos de saúde para a sustentabilidade do segmento

 Despertar nos gestores a capacidade de mudar e se adaptar à nova realidade, num mercado em constante mudança

 Promover mais possibilidades de parcerias público-privado

 Propiciar ferramentas para o desenvolvimento das empresas

 Desenvolver os estabelecimentos de saúde com foco no valor da prestação de serviços

 Encontrar meios para adequar a estrutura organizacional ao novo perfil do paciente (ePacient)

 Discutir como mudar o modelo assistencial para um mercado de saúde mais eficiente e competitivo.

Porque participar do ClasSaúde 2011?

Em 2011 se realiza a 16ª edição do Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde, que acontece de 25 a 27 de maio, em São Paulo. O Congresso tem como base a discussão que os mercados deverão travar com novas tendências nas áreas de formação de redes, verticalização, novo modelo de remuneração, incremento das parcerias público-privadas. Estes são alguns fatores que vêm contribuindo para a mudança de perfil da saúde brasileira, segundo o coordenador Geral do 16º do ClasSaúde 2011, Fábio Sinisgalli. “Hoje temos um cenário que contribui fortemente para o desenvolvimento do setor, pois há uma forte injeção de recursos internos e externos”.

Temas associados às diretrizes do governo e das agências reguladoras como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vão impactar fortemente operadoras e prestadores de serviços. Com a mudança de governo, autoridades como o dirigente máximo da Secretaria de Assistência a Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, Helvécio Miranda, estarão presentes para explicar as novas diretrizes do setor público e as perspectivas de relacionamento com o setor privado.

Se no SUS o aumento do número de parcerias público-privadas é um termômetro de mudanças que contribui para uma melhor assistência e gestão dos recursos, na saúde suplementar questiona-se se as mudanças que estão ocorrendo – e as que estão por vir – irão beneficiar o usuário e o mercado de maneira geral. “Os aspectos positivos e negativos da verticalização já foram discutidos, mas o tema não está esgotado. Além dele, o que está na pauta, hoje, é como a formação de grandes redes de prestadores irá impactar a saúde privada. Haverá diminuição da concorrência? Os poucos e grandes players definirão as regras? Como fica o usuário nesse processo? Terá garantida uma melhor assistência médica, hospitalar e acesso a novas tecnologias?”, questiona Sinisgalli em entrevista dada ao SINDHOSP, onde reproduzimos alguns trechos.

Os pequenos e médios empresários têm, sim, espaço nesse mercado, na opinião do coordenador do ClasSaúde. “É preciso estar atento às oportunidades que existem atualmente e no futuro. Pensar para fora, no setor como um todo, na organização, como ela pode ser inserida no processo. Para isso é necessário planejamento estratégico, governança corporativa e o auxílio de profissionais externos, pois na maioria das vezes não conseguimos enxergar nossos próprios problemas organizacionais”, assinala Fábio Sinisgalli.

Em relação ao tema das operadoras de planos de saúde, Fábio considera a necessidade de um amplo debate sobre o novo modelo de remuneração que está em discussão na ANS, para que se analise profundamente se ele é viável e condizente com a realidade brasileira. Questionado se, dado que o fee for service é consensualmente um modelo perverso, porque ainda não ocorreu uma mudança no modelo de remuneração de hospitais e prestadores, ele responde que “o prestador não pode ficar à mercê das operadoras na questão dos reajustes. Essa é uma premissa fundamental. Para trabalharmos com previsibilidade, dentro de regras e orçamentos, precisamos garantir revisões periódicas com reajustes”, explica o coordenador Geral do ClasSaúde 2011.

Fábio Sinisgalli acredita que essa mudança, porém, é só o início de um modelo que possa, futuramente, remunerar por performance, desempenho. “Só com esse tipo de remuneração conseguiremos ter um sistema que traga benefícios, que contribua para o desenvolvimento da saúde suplementar”. O engajamento do médico e o desenvolvimento de indicadores assistenciais são outros desafios para que o processo se consolide.

A relação entre setor público e privado no ClasSaúde 2011.

O 16º. ClasSaúde tem como tema central “Saúde e os Desafios Econômicos, Humanos e Ambientais” e está dividido em três módulos: Sistema de Saúde Público-Privado, Saúde Suplementar e Capacitação Profissional. O atual coordenador da comissão científica do primeiro módulo, Marcos Bosi Ferraz, destaca a relevância do tema central. “A questão do meio ambiente é muito séria. Quando o homem agride demais a natureza, em determinado momento ela dá o troco. A catástrofe que aconteceu na região serrana do Rio de Janeiro recentemente é um exemplo. Imagine o número de pessoas que ainda vivem em áreas de risco. Após os desmoronamentos, como isso está afetando a saúde emocional desses indivíduos? Isso certamente se refletirá na procura por serviços de saúde e também na produtividade de cada um deles”, lembra Bosi Ferraz, que também é professor e diretor do Centro Paulista de Economia da Saúde (CPES) da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo) e diretor de Economia Médica da AMB (Associação Médica Brasileira).

Discutir o que o ambiente causa de doenças e como isso afeta o sistema de saúde é um dos desafios do 16º Congresso. “Como empresários e profissionais da saúde temos um imenso trabalho pela frente. Precisamos ser mais eficientes naquilo que fazemos poupando energia, evitando o uso desnecessário de papel, cuidando dos resíduos”, ressalta. Questionado se o setor saúde já atingiu essa maturidade, Marcos Bosi Ferraz acredita que esse comprometimento é heterogêneo. “A saúde ainda desconhece seus próprios desafios. As diferentes instituições que participam do sistema ainda têm a sobrevivência como principal compromisso”. A ausência de definições claras, de metas em médio e longo prazos, bem como a inexistência de uma política de Estado para a saúde (e não uma política de governo) são as responsáveis por essa miopia que predomina no setor. A Agenda Ambiental dos Hospitais é outro tópico que será abordado durante este módulo de Sistema de Saúde Público-Privado.

“Nosso marco regulador e regulatório ainda está focado em ações de curto prazo. As organizações de saúde não sabem aonde querem chegar, nem de que forma”, diz Marcos Ferraz. Eventos como o Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde são importantes não só para gerar essa discussão, mas também para sensibilizar os participantes do sistema para que reflitam sobre esses desafios. “Precisamos debater ações mais amplas e focar não só os aspectos econômicos, mas também os humanos e ambientais”.

O primeiro talk show do módulo abordará A Sustentabilidade da Saúde e a Interdependência dos Sistemas Público e Privado. Segundo Marcos Ferraz, a relação que existe entre ambos, hoje, interessa ao sistema público e ao setor suplementar de saúde. Ele cita como exemplos os benefícios que as campanhas de vacinação trazem para o setor privado de saúde e os procedimentos de alta complexidade que o SUS contrata de entidades privadas nacionalmente reconhecidas, com preços de tabela diferenciados. “Essa interdependência, que existe e particularmente acredito que deva continuar, tem que deixar de ser só conveniente e passar a ser claramente definida”, defende o coordenador da comissão científica do módulo.

Como Estabelecer Prioridades na Saúde Considerando as Necessidades e a Escassez de Recursos é tema de outro painel, o qual terei o prazer de coordenar. Nosso objetivo neste painel é discutir estratégias que, diante os escassos recursos existentes para a saúde, tentem avaliar as estratégias de priorização que tem sido utilizadas em experiências internacionais como a do National Institute for Clinical Excellence (NICE) na Inglaterra, bem como a experiência de utilizar a evidência clínica para priorizar ações de saúde, como a do Instituto Cochrane, tanto na Inglaterra, como em seu escritório associado em São Paulo. Para discutir estas experiências estarão a Dra. Kalipso Chakidou (NICE) e o Dr. Alvaro Atalah (Instituto Cochrane do Brasil)

Segundo Marcos Bosi Ferraz, “Discutir o limite que o país tem enquanto sociedade para pagar por um sistema de saúde está no centro da questão. Não podemos nos enganar. Nem os países ricos conseguem dar tudo para todos em saúde. Restrições terão que existir”, ressalta Marcos Ferraz, que ainda defende maior responsabilização do indivíduo pela sua saúde. O módulo trará experiências internacionais para ampliar o debate. Marcos Ferraz lembra, no entanto, que não existem dois países com o mesmo sistema de saúde. “Apesar disso há bons exemplos para analisarmos vantagens e desvantagens”.

Segurança assistencial e a entrega de valor para a sociedade é outro debate que o módulo propõe. Para Marcos Ferraz, o usuário exercerá cada vez mais um papel de vigilante no processo assistencial. “A educação é fundamental nesse processo. Por mais que a tecnologia evolua, precisaremos sempre de gente para operar as máquinas e orientar o atendimento. Por isso precisamos de profissionais atualizados e qualificados e esse é um dos problemas do nosso sistema que saúde. Hoje, a formação dos recursos humanos está muito aquém do necessário, tanto do ponto de vista da quantidade quanto da qualidade”, finaliza Ferraz, ressaltando a relevância do módulo de Capacitação Profissional do 16º Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde.

Como Participar?

Para quem se interessa nestes temas de vanguarda e quer ingressar ou continuar na liderança intelectual e empresarial no setor saúde, a participação é imprescindível. As informações sobre como se inscrever e o Programa detalhado do evento podem ser encontrados no site http://www.classaude.com.br./



A Saúde nos BRIC’s - Progresso e Perspectivas para 2011

André Cezar Medici

Introdução

Nos últimos anos, Brasil, Russia, India e China, países que passaram a ser conhecidos sob a sigla BRIC´s, contornaram e sobreviveram à crise que o mundo desenvolvido amarga desde 2008 e tem sido mencionados como futuros líderes da economia e da sociedade mundial. Neste futuro próximo, o mundo deixaria de ser conduzido pela liderança da OECD e passaria a ser realinhado numa perspectiva multi-cêntrica, com um diálogo mais equilibrado e influente vindo dos países emergentes. O G7 passaria a ser substituido pelo G20 e organismos multilaterais, como o FMI e o Banco Mundial, passariam a ter mais influência dos gigantes emergentes na sua condução. A classe média, antes minoria nos países do Sul pobre, passaria progressivamente a ser maioria nestes países, com impactos fortes na eliminação da pobreza e na qualidade de vida mundial.

Como parte do processo de desenvolvimento com inclusão social, os BRIC´s passariam a implementar políticas de saúde universais, eliminando as doenças associadas a pobreza e criando sistemas de saúde eficientes que conduziriam suas populações para um ideal de felicidade que, na literatura corrente, tem sido associada a uma melhor saúde (1). Caberia, portanto saber como estes países estão desenhando seu caminho para uma saúde universal, equitativa e de boa qualidade para sua população.

Este artigo é o segundo da Série A Saúde em 2010. O objetivo é descrever, em linhas gerais, os movimentos que os BRIC´s fizeram para reformar seus sistemas de saúde, com ênfase em 2010. Procuraremos analisar em mais detalhe os RIC´s dado que a análise dos progressos da saúde no Brasil em 2010 será objeto do quarto e último artigo desta série.

Alguns dados básicos sobre a sociedade e a saúde nos BRIC´s

Os BRIC´s nem de longe podem ser considerados homogêneos. A história de cada um e suas características etno-culturais, geografia e indicadores socio-econômicos e demográficos são totalmente diferentes. Apresentam em comum o fato de que suas economias tem um grande peso relativo e tem crescido nos últimos anos a taxas maiores que a média mundial. Considerando a dinâmica do Produto Interno Bruto (PIB), em 2009 e 2010, o Brasil cresceu -0,2% e 7,5%, a China, 9,1% e 10,2%, a Índia 7,7% e 8,8% e a Rússia, na lanterna, -7,9% e 4,0% respectivamente. Esta última tem tido seu pior desempenho influenciado pelo da zona do Euro, a qual teve débil performance econômica nos últimos dois anos. Mas em anos anteriores, a economia russa também cresceu a taxas mais elevadas que a verificada na média dos países desenvolvidos.

Se considerarmos o tamanho da população, países como a China e a Índia são 7 a 9 vezes maiores que o Brasil e a Rússia. Em 2009 a população Chinesa e Indiana era estimada em 1,3 e 1,2 bilhões, enquanto a Brasiliera e Russa, em 191 e 142 milhões de habitantes, respectivamente. Todos os BRICs já ajustaram sua fecundidade. A maior taxa de fecundidade total (TFT) continua sendo a da Índia (2,1 filhos por mulher em idade fértil). Brasil, China e Rússia tem taxas inferiores ao nível de reposição. A menor TFT dos quatro países é a da Rússia, com 1,5 filhos por mulher em idade fértil, mas essa taxa vem se elevando progressivamente em função de programas explícitos de aumento de natalidade implementados na última década. Desde 2007, por exemplo, o Governo aumentou o auxílio para mulheres que cuidam de seus filhos nos primeiro ano, correspondente a um pagamento único de US$10,000 por filho antes da idade pré-escolar. A tabela 1 mostra alguns dados sobre as diferenças sócio-econômicas entre os BRIC´s em 2009.

Tabela 1 – Características Sócio-Econômicas e Demográficas dos BRIC´s em 2009

Dadas as diferenças na magnitude populacional, o impacto do crescimento econômico da China e da Índia na geração bruta de riqueza tem sido e será muito maior do que o da Rússia e do Brasil. O PIB chinês, que em 2010 ultrapassou o do Japão e já é o segundo maior do mundo, deverá ser em 2050 cerca de 26% mais elevado que o norte-americano, que hoje detém a primeira posição. Um fato que pode, no entanto, influenciar este processo são os diferenciais de educação. Na Índia, por exemplo, pouco mais de um quarto da população adulta é analfabeta, e ainda que os esforços para aumentar a educação se intensifiquem, existe uma dívida educacional de grandes proporções a ser resgatada. No Brasil as taxas de analfabetismo adulto também são elevadas quando comparadas com as da Russia e a média de escolaridade do brasileiro ainda é baixa quando comparada com países com o mesmo nível de renda per-capita.

Em 2009, a renda per-capita da Rússia era 80% superior à brasileira, cerca de três vezes maior que a da China e quase seis vezes acima da auferida pela população indiana. Brasil e Rússia tinham uma pequena porcentagem de pessoas abaixo da linha de pobreza, o que não acontecia com a China e muito menos com a Índia, onde 42% da população ganhava menos de US$1,25 por dia para sobreviver. No entanto, em matéria de concentração de renda, o Brasil liderava, com os 20% mais pobres abocanhando apenas 3% da renda, comparado com proporções mais elevadas nos demais países.

Assim, dadas as características sócio-econômicas, se pode dizer que Brasil e Russia estão mais próximos de erradicar a miséria do que India e China onde, apesar do rápido crescimento econômico, ainda subsiste grandes contingentes de população com níveis de renda abaixo da linha de pobreza. O número de pessoas viviendo com menos de US$1,25 por dia na China é maior do que a população brasiliera. Na Índia este contingente é maior do que 1,5 vezes a soma da população russa com a brasileira.

As condições sócio econômicas dos BRIC´s se refletem igualmente nas suas condições de saúde, com algumas nuances de diferença. A tabela 2 mostra alguns indicadores de saúde dos BRIC´s de acordo com as estatísticas do Banco Mundial.

Tabela 2 – Indicadores de Saúde nos BRIC´s em 2008

Fica claro que a Índia, como reflexo de sua elevada pobreza e baixo nivel de renda per-capita, apresenta as piores condições de saúde, com taxas de mortalidade infantil e mortalidade materna várias vezes superiores a dos outros BRIC´s. O gasto em saúde na Índia é quase 16 vêzes menor que o do Brasil e cerca de 12 vêzes mais baixo que o da Rússia. O gasto público em saúde na Índia é também claramente insuficiente, dado que com US$ 10 per-capita/ano não se pode sequer oferecer cuidados básicos de saúde pública necessários à redução da mortalidade infantil e materna. É por este motivo que menos da metade dos nascimentos no país tem sido atendida por pessoal qualificado.

A segunda observação que emerge desta comparação é a de que a China, com um gasto em saúde quase seis vezes menor que o brasileiro e cinco vezes menor que o da Rússia, tem a maior expectativa de vida e a menor taxa de mortalidade materna entre os quatro países. Apresenta ainda uma taxa de mortalidade infantil menor do que a brasileira, apesar de ter um gasto público em saúde mais de cinco vezes menor que o realizado pelo Brasil. No que se refere, portanto, a saúde básica, a China definitivamente alcançou melhores resultados com menores custos entre os BRIC´s.

A Russia se notabiliza por investimentos públicos mais elevados em saúde, resultando em baixas taxas de mortalidade infantil e materna. No entanto, sua esperança de vida é menor que a da China e Brasil, notadamente pela mortalidade adulta precoce por doenças crônicas, associada a elevados fatores de risco como o alcoolismo e o tabagismo.

Já o Brasil, teve progressos recentes na redução da mortalidade infantil e na melhoria das condições básicas de saúde com a implementação de programas iniciados no final dos anos noventa, como o de saúde da família (PSF), que progressivamente tem aumentado o acesso dos mais pobres a cuidados básicos e preventivos e a medidas de promoção que reduzem os fatores de risco associados a doenças crônicas. No entanto, ainda apresenta altas taxas de mortalidade materna e o acesso aos serviços básicos ainda é desigual. O gasto em saúde no Brasil é o mais elevado entre os BRICs e o gasto público é mais de cinco vezes superior ao da China, ainda que não tenha alcançado os mesmos resultados que este país em temas como a redução da mortalidade materna, por exemplo.


A Montanha Russa da Saúde

Desde a Perestroika (2) se iniciaram reformas do sistema de saúde da Rússia, gerando altos e baixos nas condições de saúde do país. As reformas que se iniciam em 1988 buscaram aumentar os recursos para o financiamento da saúde, reduzir a regulação estatal e modernizar a gestão centralizadora e corrupta herdada do comunismo, com vistas a melhorar a qualidade de serviços médicos brindada a população e utilizar os recursos de forma mais eficiente e resolutiva. Sob a inspiração do sistema inglês, buscou-se a descentralização na gestão dos gastos em saúde sob a forma de block-grants, distribuidos e alocados de forma per-capita para regiões de saúde com autonomia gerencial. Mas a experiência falhou, dada a dificuldade de administrar crise do estado soviético no pós-comunismo, em função das resistências burocráticas e da organização de grupos de interesse no interior do Estado.

Em meados de 1991, um novo modelo de gestão de saúde passa a ser desenhado visando substituir a estratégia de distribuir regionalmente os recursos públicos orçamentários em base per-capita por um sistema de seguro-saúde, onde as Regiões de Saúde contratariam em bases concorrenciais, seguradoras que organizariam redes de prestadores de serviços médicos para cuidar da saúde da população. Com isso se buscavam melhorias na qualidade dos serviços e aumentos na eficiência gerencial do sistema de saúde.

O novo sistema também tinha por objetivo aumentar os recursos disponíveis para a saúde, que deixariam de ser financiados apenas pelo setor público e passariam a receber contribuições de novos atores – as empresas e trabalhadores. Operadoras de seguros privados exerceriam o papel de compra dos serviços médicos e ofereceriam planos para trabalhadores formais e para o setor informal e suas familias, respectivamente. Os premios cobrados pelos seguros teriam por base cálculos atuariais baseados na idade e sexo dos beneficiarios.

Assim, em 1993 foram organizados fundos regionais de saúde (FRS) para coletar os prêmios de seguro e organizar o mix de financiamento público-privado a ser distribuido pelas asseguradoras de saúde nas 89 Regiões do país, de acordo com as preferências das empresas e dos usuários (2). Em 1996, cerca de 538 seguradoras de saúde estavam funcionando em 59 Regiões. No entanto, em 48 Regiões, dada a precariedade de oferta, as FRS exerciam simultaneamente o papel de arrecadação e asseguramento, operando como se fossem as antigas Regiões de Saúde. Ao mesmo tempo, a escassez de provedores privados de serviços, fazia com que parte substancial dos recursos fosse distribuida entre hospitais e serviços públicos, o que eliminava todos os benefícios associados à concorrência previstos na concepção do novo sistema.

Os recursos disponíveis para o financiamento dos prêmios de seguro não era suficiente para garantir um conjunto de prestações de serviço de qualidade aos beneficiários. O percentual da folha de salários estabelecido para financiar a saúde (3,6%) representava menos da metade do necessário para cobrir os custos do conjunto de serviços previstos (3).

Com todos estes problemas, a implementação da reforma foi parcial durante a primeira metade dos noventa e somente algumas das Regiões alcançaram resultados positivos. Do ponto de vista regulatório, tanto os direitos dos usuários como as responsabilidades das autoridades federal, regionais e locais não estavam suficientemente estabelecidos. Os resultados foram a fragmentação e o refortalecimento das autoridades regionais e locais de saúde. Em 1997 os FRS controlavam somente 27% dos gastos públicos em saúde, sendo os demais recursos administrados pela administração direta descentralizada. A crise fiscal levou a uma queda de 20% dos gastos públicos em saúde em 1997, comparados com os de 1991. Como decorrência, aumentaram os gastos diretos das famílias, que passaram a representar pelo menos 44% do total de gastos em saúde no país, boa parte deles relacionados a pagamentos informais a médicos e a compra, por baixo do pano, de insumos e medicamentos vendidos clandestinamente nos hospitais públicos. O quintil mais pobre da população em 1997 gastava 27% de sua renda com saúde, comparada com 9% gasto no quintil mais rico.

Após a chegada de Wladimir Putin ao Governo, no ano 2000, começou a ocorrer novamente um significativo crescimento dos gastos em saúde, com efeitos positivos no aumento da expectativa de vida e na queda da mortalidade infantil. Em 2006 os gastos em saúde recuperaram os patamares per-capita do período 1991-1993. Em 2006, Putin aprovou um plano de US$3,2 bilhões para reformar o sistema, introduzindo incentivos como o pagamento de médicos por desempenho e aumentando o gasto público em saúde para um patamar de 5% do PIB, por recomedanção da Organização Mundial da Saúde. No entanto, as reformas foram demasiado timidas e o sistema continuou padecendo das mesmas mazelas da era Yeltsin. A maior parte dos recursos se destinou a aumentar salários de pessoal de saúde (especialmente médicos) e à construção de serviços de saúde de média e alta complexidade. Nada foi feito para aumentar a eficiência do sistema e resolver os graves problemas de gestão existentes nas unidades de saúde, bem como para melhorar as estratégias de promoção e prevenção para evitar a epidemia de doenças crônicas precoces pela alta exposição da população adulta a riscos como o alcoolismo, sedentarismo e tabagismo.

Como resultado a expectativa de vida na Rússia segue sendo 11 anos mais baixa que a média da União Européia (62 anos para homens e 74 para mulheres), principalmente pela mortalidade precoce masculina provocada por fatores de risco como alcoolismo, tabagismo e causas externas (incluindo violência, acidentes de trânsito e suicídio). Cerca de 57% da mortalidade masculina na Rússia se associa a acidentes cardio-vasculares. Outros fatores de risco, como o crescimento da incidência de doenças como AIDS e tuberculose, merecem ser destacados.

Por conta de todos estes problemas o primeiro ministro Putin anunciou junto ao Parlamento Russo em abril de 2010 que, a partir de 2011 implementará novas mudanças no sistema de saúde com gastos previstos de US$ 10 bilhões para a modernização das instituições de saúde, fortalecendo a tecnologia médica, aumentando salários médicos e melhorando a eficiência dos hospitais com vistas de aumentar o acesso da população a uma saúde de qualidade. Parte dos recursos viriam do aumento da contribuição das empresas aos seguros de saúde.

O grande problema é que, até o presente momento, não existem detalhes sobre a estratégia que estaria por trás do uso destes recursos para reverter os graves problemas que mantém deterioradas as condições de saúde da população russa e as deficiências gerenciais no sistema público. Rússia gasta pouco comparativamente ao seu nivel de renda, mas certamente deveria gastar melhor. Investimentos maiores em saúde pública, com ênfase em políticas de promoção, prevenção e mudança de comportamentos de risco, poderiam a curto e médio prazo reverter as más condições de saúde da população e colocar a gestão das políticas de saúde no sentido ascendente da montanha russa, dado que a falta destas políticas está na raíz dos graves problemas que a população russa enfrenta para melhorar sua saúde

Índia: Realidades de Saúde Separadas por um Abismo Social

A configuração do sistema de saúde da Índia se assenta num paradoxo. De um lado existem centros médicos super-especializados que por sua qualidade e preço atraem pessoas de todo o mundo interessadas em tratar doenças específicas, com base em pacotes de turismo de saúde. Empresas indianas figuram entre os maiores fabricantes de fármacos. Ciência e tecnologia brotam dos melhores hospitais e universidades na Índia.

De outro lado, a maioria da população não tem assistência médica ou está sujeita a serviços públicos de baixa qualidade com pouca capacidade resolutiva para os problemas de saúde da população. Práticas médicas informais e ilegais no atendimento das comunidades mais pobres subsistem ao lado da total ausência de informação sobre os serviços existentes. Subsiste o paraíso dos profissionais não regulamentados ao lado de rígidas e certificadas estruturas de atenção médica para as classes média e alta e para a cobertura de parâmetros internacionais de acreditação visando alcançar a clientela dos planos internacionais de saúde.

O gasto público em saúde na Índia – cerca de 1% do PIB – é insuficiente para atender as necessidades básicas da população. Especialistas acreditam que o gasto deveria estar entre 2,5% e 3,5% do PIB para que fosse possível oferecer um pacote essencial de serviços de saúde. Estes recursos não deveriam ser somente gastos com serviços médicos, mas essencialmente com promoção, prevenção, educação sanitária e controle de fatores ambientais, alcançando os diferentes matizes sociais, econômicas e culturais da sociedade indiana. Também seria de grande relevância incluir programas de educação sanitária em todos os níveis de escolaridade do país.

Ainda que a saúde na Índia seja dirigida pelo setor público, existe muito pouca coordenação entre os niveis centrais, regionais e locais de Governo na condução do processo. Algumas regiões conseguem implementar programas bem sucedidos, mas a diversidade é enorme. Desde os anos setenta se fala em reformas de saúde na Índia, as quais constam de seus planos quinquenais. No entanto, o avanço das reformas tem sempre sido aquém do programado.

Cerca de 75% dos gastos em saúde provém, diretamente, dos orçamentos familiares os quais financiam ações ineficientes e inefetivas, seja pela falta de conhecimento das famílias ao procurar os serviços, seja pela baixa qualidade do setor privado que presta serviços para os grupos de baixa renda. Com uma enorme quantidade de serviços curativos, tratamentos incompletos e falta de acompanhamento integral das condições críticas de saúde da população, os resultados derivados da utilização dos gastos diretos das famílias não levam a uma efetiva proteção.

Para mitigar estes problemas, o governo vem incentivando parcerias público-privadas em saúde onde, mesmo pagando pelos serviços, a população poderia estar protegida por acompanhamento médico posterior, tornando os serviços prestados mais efetivos e resolutivos. Uma outra alternativa seria aumentar a cobertura de seguros de saúde. No entanto, somente 3% da população indiana é coberta por seguros médicos os quais se organizam para a classe média alta em moldes similares as HMO´s norte-americanas. O governo vem buscando discutir com as empresas de seguro médico existentes no país, visando criar modelos de seguro saúde de baixo custo e acessíveis à população com rendimentos mais baixos.

Embora o Governo reconheça a necessidade de mover-se em direção a uma solução para estes problemas, questões associadas a governabilidade de uma nação complexa como a Índia tornam difícil soluções de curto prazo. En fins de 2010, em pronunciamento a imprensa, Montek Singh Ahluwalia, Chefe da Comissão de Nacional de Planejamento, assumiu que o Governo deveria implementar um processo urgente de reforma de Saúde.

Na visão de Tapan Ray, ex-diretor geral da Organização de Produtores Farmacêuticos da Índia (OPPI), estas reformas deveriam estar baseadas em políticas que: (a) levassem a um melhor balanço entre prevenção e atenção a saúde; (b) incrementassem as parceiras público-privadas direcionadas por objetivos sanitários, especialmente para os cuidados secundários e ternciários aos níveis estadual e local; (c) subsidiassem a atenção e os gastos de saúde aos grupos de menor renda, especialmente de medicamentos, gerando incentivos fiscais para tal; (d) extendessem o modelo de asseguramento com baixos custos e bons resultados para os grupos de menor renda; (e) criassem entidades reguladoras independentes para supervisionar os serviços de saúde, não só dos prestadores mas também dos seguradores; (f) aumentassem a transparência e reduzissem a corrupção no setor público da área de saúde, fazendo com que a gestão pública se torne mais eficiente a custos mais baixos, e; (g) permitissem que o setor privado seja remunerado de forma justa e que tenha incentivos para manter-ne, não somente nas áreas de oferta de serviços, mas também de asseguramento.

Assim, boas intenções não faltam. Mas quem vai por o guiso no rabo do gato para reduzir o abismo de cidadania que separa diferentes castas no interior da sociedade partida?

As reformas de saúde na China

Antes de 1978, a China logrou progressivamente o crescimento do acesso de sua população a serviços de saúde aravés de políticas de atenção primária e médicos de “pés descalços”, com formação mínima essencial para cuidados básicos que estendiam a atenção médica às comunidades rurais pobres. Paralelamente, a política de um filho por casal reduziu a fecundidade e com ela os problemas que em geral afetam em larga escala a saúde das mulheres nos países de baixa renda. A partir de 1978, com a introdução de reformas de mercado e liberalização econômica de vários setores produtivos e sociais, a saúde universal e gratuita provida progressivamente desaparece. Estimava-se que, antes de 1978 somente 20% da população não estava coberta por serviços de saúde (notadamente na área rural), mas após 1978 a população não coberta aumentou para patamares próximos a 90% ao final dos anos noventa. Em 2005, os orçamentos familiares respondiam por 52% dos gastos com saúde. O gasto público representava apenas 40% e os seguros privados alcançavam 8%. As áreas que se tornaram mais desprotegidas foram as comunidades rurais, onde entre 1978 e 2003 houve um progressivo desmonte das estruturas públicas de cobertura de saúde. A partir de 2003 foi criado um seguro médico rural para a cobertura de um conjunto essencial de prestações e serviços de saúde.

Estudos preliminares mostram que 30% das famílias chinesas incorrem em gastos catastróficos com saúde, situação que é ainda mais grave quando se observa o rápido processo de envelhecimento da população chinesa derivado de um antigo e planejado processo de redução da fecundidade conduzido pelo Estado. Em 2003, os gastos com medicamentos representavam cerca de 40% dos gastos de saúde das famílias chinesas. Dadas estas circunstâncias, a população chinesa tem estado descontente com os altos custos e a desproteção que o sistema de saúde tem representado num país onde a renda per-capita e os salários estão aquém do alcançado em países com o mesmo grau de produtividade e desenvolvimento.

Em abril de 2009, o governo chinês anunciou uma reforma, com o objetivo principal de retomar o processo de universalização da saúde. Entre 2009 e 2011 são projetados investimentos públicos em saúde de US$124 bilhões, associados a uma nova regulação e diretrizes para a reforma setorial. Estima-se que os recursos deste processo serão distribuidos da seguinte forma: cerca de 50% para expandir a cobertura de seguro médico, 30% para a construção e reforma dos sistemas de saúde rural, e os 20% restantes serão utilizados para financiar os hospitais públicos.

A atenção básica será fornecida como um serviço público universal, buscando resolver os problemas que levaram a intensas reclamações do público sobre os altos custos médicos. Serviços médicos básicos estarão disponíveis para todos em 2011, com o objetivo de longo prazo de alcançar a cobertura universal de saúde, incluindo os de alta e média complexidade, até 2020. Os custos da reforma da saúde serão financiados conjuntamente pelos governos central e local, cabendo ao governo central cerca de 40% do investimento total.

Os hospitais públicos sem fins lucrativos continuarão a ser os principais fornecedores de serviços de saúde. O governo central vai financiar a construção de 2.000 hospitais regionais e 29.000 hospitais municípais. Serão construídos 3.700 centros comunitários de saúde e 11.000 postos de saúde ao nível local até 2011.

Desde que a reforma foi anunciada em abril de 2009, uma série de normas e diretrizes foram promulgadas, destacando-se aquelas para a construção e padronização de unidades de saúde, critérios para o estabelecimento de preços de medicamentos essenciais e orientações sobre o funcionamento e desenvolvimento de aldeias de médicos (médicos de família). Mais recentemente, em fevereiro de 2010, foram promulgadas as diretrizes para a reforma dos hospitais públicos em 16 cidades-piloto.

Atualmente os hospitais públicos atuam como empresas privadas monopolisas em cada região. Os parcos recursos governamentais para seu financiamento são complementados com receitas oriundas da venda de serviços, de medicamentos e de insumos de saúde para a população. Em 2007, somente a venda de medicamentos representava 53% da receita dos hospitais públicos. Os pagamentos por serviços representavam 39% e os fundos do Governo somente contribuiam com 8% das receitas totais. Ao mesmo tempo os hospitais públicos estão autorizados a contabilizar um lucro de até 15% nas vendas de medicamentos. Embora essa abordagem orientada para o mercado tenha melhorado a qualidade dos serviços médicos nos últimos anos, também resultou em aumento dos custos, penalizando os orçamentos familiares.

A partir de 2009, o lucro derivado da venda de medicamentos não será mais permitido e os gastos das famílias com saúde deverão ser sensivelmente reduzidos. Mas ainda existem dúvidas se os recursos adicionais prometidos pelo Governo poderão financiar eventuais déficits nos hospitais públicos. Apesar dos elevados valores de investimento, a reforma de saúde na China deverá ser um processo demorado.

Em linhas gerais, os cinco principais pontos da reforma de saúde proposta pelo Governo Chinês são:

(a) Criar um sistema básico de seguro de saúde para a população urbana, e outro para a população rural, baseado em cooperativas médicas. Estes dois sistemas deverão cobrir 90% da população do país, sendo os 10% restantes cobertos por outros sistemas de seguros de saúde públicos e privados previamente já existentes (incluindo para os aposentados, estudantes universitários, militares e outros). O governo subsidiará o seguro para aqueles que não tem capacidade de pagamento.

(b) Criar um sistema nacional de garantia de medicamentos essenciais: Uma lista preliminar de medicamentos essenciais já foi divulgada em 2009 e deverá ser revisada regularmente, em função de inovações e redefinições de prioridades de saúde. Para oferecer estes medicamentos, as empresas farmacêuticas seriam reestruturadas com o aprimoramento de incentivos de mercado e com investimentos para que alcancem a escala necessária para atender as prioridades definidas, de forma competitiva, seguindo normas de produção, regulação e distribuição estabelecidas pelo setor público. Critérios para a seleção racional de medicamentos também serão estabelecidos.

(c) Melhoria dos Serviços Básicos de Saúde: A construção e reforço de unidades básicas de saúde e hospitais se realizará para melhorar a oferta e qualidade da saúde nos três níveis de Governo. Ao mesmo tempo, o Governo compensará as instituições não-governamentais que prestarem serviços de atenção primária aos governos regionais e locais. Serão realizados esforços para a formação de médicos generalistas e de outros profissionais para estas novas unidades de saúde. O financiamento será feito através de taxas de serviços e subsídios governamentais.

(d) Promover a equalização gradual dos serviços básicos de saúde pública: Será estabelecido um registro eletrônico de moradores de saúde a ser gerenciado, de forma padronizada, nacionalmente, abrangendo todos os moradores urbanos e rurais, que passarão a ter acesso a um conjunto homogêneo de serviços básicos em todo o território nacional, incluindo ações preventivas e serviços especiais para grupos de idade e grupos de risco. A base de dados gerada por este registro permitirá a portabilidade do seguro médico entre territórios e cidades, gerando estatísticas administrativas, financeiras, epidemiológicas e de resultados em saúde que serão usadas não apenas para o monitoramento e avaliação, mas também para o planejamento.

(e) Impulsionar projetos piloto para a implementação da reforma: O governo escolheu 16 cidades-piloto para acompanhar e testar inovações no processo de implementação da reforma (seis na região central da China, seis no leste, e quatro no oeste). O governo vai precisar de tempo para avaliar o sucesso destes primeiros ensaios antes que a reforma da saúde proposta possa ser implementada ao nível nacional.

Considerações Finais

Por tudo o que foi descrito, não se pode dizer que os BRIC´s tem estratégias similares para alcançar a universalização em saúde, ainda que todos explicitem tal intenção em suas Constituições e Cartas de Direitos Sociais. A distância deste objetivo e as estratégias para alcançar são muito distintas, assim como a eficiência das políticas implementadas, os recursos gastos e seus resultados.

Se classificarmos os BRIC´s quanto a duas características: magnitude dos gastos (maiores ou menores) e resultados básicos alcançados (melhores ou piores) vamos encontrar quatro situações distintas. O Brasil pode ser classificado como um país onde os gastos são maiores e os resultados são melhores. A Rússia ingressa no nivel onde os gastos são maiores, mas os resultados piores. A Índia corresponde a uma situação onde os gastos são menores e os resultados piores e a China pode ser representada com gastos menores e resultados melhores.

Vale mencionar, no entanto, que a vantagem comparativa da China - expressa em alcançar melhores resultados com menos gastos - se encontra influenciada por sua forma de Governo, ainda marcada pelo controle pleno do Estado e pela falta de liberdades civis. Com isso, o Governo tem a capacidade de fixar os preços dos serviços, controlar salários e padronizar os resultados a serem alcançados, com punições severas para aqueles que não cumprem. Na medida em que as liberdades democráticas forem estabelecidas, a economia política para o gerenciamento de custos e qualidade em saúde torna-se muito mais complexa.


Na medida em que o tempo passa, os BRIC´s vão tendo mais desafios para enfrentar. O primeiro deles, é o da equidade. Todos ainda passam por sociedades divididas com contingentes expressivos de pobreza. O segundo é o da eficiência dos serviços. Mudar a eficiência não é somente um tema de mudança cultural, mas também de arbitragem do jogo de interesses daqueles que operam o dia a dia dos serviços. O terceiro desafio é o do envelhecimento. Todos estes países já estão passando por um progressivo avalanche de doenças crônicas (em alguns casos com mortalidade precoce, como na Rússia) sem que montem estratégicas eficazes de promoção e prevenção que reduzam o custo da atenção e prolonguem a vida. O quarto desafio e o da sustentabilidade. Que políticas fiscais poderão sustentar os sistemas de saúde de países que ainda não construiram seu desenvolvimento e capital humano e social básico para enfrentar sistemas de saúde maduros como os existentes nos países desenvolvidos, que apesar de estarem em crise, tem mais flexibilidade para encontrar saídas de médio prazo?

Notas

(1) Graham, C. (2008), Happiness and Health: Lessons – and Questions – for Policy. Health Affairs: January-February.

(2) A Perestroika (palavra em russo que significa reestruturação) foi conhecida internacionalmente como o processo iniciado por Michail Gorbachov após sua eleição como Secretário Geral do Partido Comunista na Rússia, em 1985. O processo levou a uma descentralização, a liberalização econômica e ao uso de mecanismos de mercado para aumentar a eficiência e evitar a crise econômica que ameaçava a economia da extinta União Soviética.

(3) O Artigo 41 da Constituição Russa de 1993 continuava a garantir direito gratuito e universal da população aos serviços de saúde, mas através de instituições de seguro-saúde e não através de financiamento direto do Estado.

(4) Ver Rosenfeld, B. (2010), The Crises of Russian Health Care and Attempts at Reform, Ed. Rand Corporation, http://www.rand.org/pubs/conf_proceedings/CF124/CF124.chap5.html, October, Acessado em Novembro de 2010.

(5) Ver Womak, H. (2008), Russian next president needs to tackle health reforms, in The Lancet, Vol. 371, Issue 9614, Pages 711-714, March 2008.

(6) Ray, Tapan, Prescribing 10 steps for Comprehensive Health Care Reforms in India, http://www.tapanray.in/profiles/blogs/gone-2010comes-2011-looking?xg_source=activity