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Andre Medici is a health and social development economist.

quarta-feira, setembro 17, 2014

Pagamento por Performance: Uma Tendência Crescente nos Contratos de Trabalho em Saúde


André Medici

Introdução

No dia 12 de Setembro de 2014 participei de um seminário em Belo Horizonte, organizado pela Federação Nacional das Cooperativas Médicas (FENCOM) (1), sobre Modelos Assistenciais e Formas de Remuneração Médica no Brasil e no mundo. O Seminário foi uma iniciativa do Dr. Eudes Magalhães, Diretor-Presidente da FENCOM, e contou, além de minha participação, com Enrique Leonardo Guerra, professor da Faculdade de Medicina da PUC de Belo Horizonte,  Leonardo Martins Vieira, médico de família atuando na Região de Tampa (Flórida) e Patrícia Arruda Alves, assistente médica pela Bunker Hill Community College, em Boston (MA) (2).
A discussão buscou debater duas questões: Quais os problemas e as soluções para o modelo assistencial de saúde no Brasil e no mundo? Quais critérios definem a remuneração médica? O debate foi tão interessante que me estimulou a postar este texto sobre o tema de pagamento por performance. 



Conceitos Básicos

O pagamento por performance em saúde é parte de uma cadeia de desempenho que tem por objetivo melhorar os resultados e a qualidade de processos que envolvem a relação entre o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Este conceito pode ser usado tanto de forma restrita, associada a remunerar os trabalhadores segundo os resultados alcançados, como também para orientar todos os tipos de contratos entre entidades do setor público, entre entes públicos e privados, ou mesmo entre entidades do setor privado entre si, para o pagamento por performance. O Governo teria maior envolvimento na supervisão dos dois primeiros tipos de contratos (entre entidades do setor público e entre entidades dos setores públicos e privados).

Tomemos, por exemplo, uma Secretaria Municipal de Saúde que contrata um hospital (público ou privado), definindo que irá remunera-lo por resultado ou performance, estabelecendo os indicadores de resultado, as metas a serem alcançadas e a forma de mensuração das mesmas no contrato. 

Se poderia definir que uma parte dos recursos vinculados ao contrato seriam repassados “ex-ante” pela Secretaria Municipal ao Hospital – por exemplo, no momento da assinatura do contrato - para remunerar custos fixos associados às atividades contratadas e a outra seria feita de forma “ex-post”, após a avaliação dos resultados, de acordo com o alcance das metas pactuadas e expressas no contrato. Dado que a responsabilidade pela avaliação dos resultados associados ao contrato seria da Secretaria de Saúde, esta deveria coordenar todos os passos para que tal avaliação fosse realizada.

O primeiro passo seria a definição dos indicadores e das metas. Indicadores de resultado em saúde podem estar associados à mortalidade e à morbidade (por idade, causas, gênero, etc.), à produção de serviços (consultas, internações, exames, etc.), à satisfação dos usuários e a outros temas. Além dos indicadores de resultado, se poderia formular indicadores de processo, tais como tempo de espera, custos envolvidos, insumos utilizados, recursos humanos qualificados, etc. Uma vez definidos os indicadores, seriam atribuidos pesos para quantificiar quanto cada um destes indicadores representaria no total do pagamento associado à performance, medida pelo alcance das metas.

O segundo passo seria a elaboração do contrato entre a Secretaria de Saúde e o Hospital, de forma a incluir como cláusula contratual o pagamento da parte fixa e da parte variável, esta última medida pelo grau de alcance das metas associadas aos indicadores de resultado e de processo. Constituiría também cláusula contratual, a fórmula de remuneração definida pela composição dos pesos dos indicadores e das metas a serem alcançadas no cálculo da remuneração variável a ser recebida por performance.

O terceiro passo seria a definição dos contratos de trabalho entre a unidade de saúde (centro de saúde ou hospital público) e seus  trabalhadores, de modo que uma parte dos salarios seja definida de forma fixa e outra parte corresponda ao bonus, associado ao desempenho ou performance, representando parte da remuneração potencial a ser recebida por cada trabalhador.


Como a Saúde do Brasileiro pode ser Beneficiada com Contratos que Envolvam Pagamento por Resultados, Desempenho ou Performance?

O Brasil poderia melhorar os resultados assistenciais e aumentar a eficiência do gasto em saúde com o uso de modelos de contratualização por resultados e de pagamento por desempenho. Para funcionários públicos, por exemplo, ja existem algumas experiências nesse sentido, como a que foi realizada no Estado de Minas Gerais durante as administrações de Aécio Neves e Antonio Anastasia, entre o Governo  e funcionários de alta administração, com resultados muito positivos na avaliação feita pela população.

No que diz respeito aos mecanismos de financiamento do SUS (repasses do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde), os processos de Programação e Pactuação Integrados (PPIs) tem sido baseados na pactuação de metas de saúde, a partir da definição de áreas estratégicas a ser priorizadas. As PPIs são instrumentos de coordenação entre o planejamento dos gestores estaduais e municipais para a a integração de ações básicas, de média e de alta complexidade, através de parâmetros que se adequam a realidade de cada região ou município. 

Mas embora instrumentos como as PPIs possam ser utilizados como processos de acompanhamento e avaliação do setor, eles não tem, na prática,  afetado a redistribuição do montante de recursos públicos federais transferidos aos estados e municípios. Portanto, apesar desta limitação, existe um espaço para transformar as PPIs em um instrumento de real pactuação de indicadores de saúde, e para estabelecer metas quantificáveis, visando o pagamento por performance e gerando uma sequência de avaliação de compromissos que vem desde as transferências de recursos entre esferas de Governo até a relação entre as secretarias de saúde estaduais ou municipais e as unidades de saúde (próprias ou contratadas) que prestam serviços. E esta proposta poderia se extender, até mesmo, na relação contratual entre as unidades de saúde  e seus funcionários.

O uso das PPIs para definir os recursos que seriam repassados pelo nivel federal aos estados e municípios sobre os conceitos “ex-ante” (parte fixa) e “ex-post” (parte variável de acordo com o desempenho alcançado) poderiam ser um bom início para fixar uma forma de contratualização entre níves de governo baseada na performance.

Em alguns tipos de estabelecimentos de saúde de São Paulo e outros estados – como as Organizações Sociais (OSS) – os contratos já associam parte do financiamento ao cumprimento de metas e indicadores e, dessa forma, podem ser considerados contratos por desempenho. 

No que se refere ao pagamento de pessoal por desempenho, também existem poucas experiencias no Brasil, como a dos médicos de família na Bahia. Mas todas essas experiências são ainda insipientes e pouco avaliadas. Sem vias de dúvida, o Brasil teria muito a apreender com as experiencias internacionais de pagamento por desempenho em saúde. Mas para tal, seriam necessários alguns desafios.

Os Desafios de um Sistema de Pagamento por Performance

O primeiro desafio, dada a existência de funcionários públicos estáveis (estatutários) no setor saúde, é a total intolerância dos sindicatos de funcionários públicos a serem avaliados e associarem seus salários ao desempenho ou produtividade. A não aceitação de processos de avaliação de desempenho e a negociação coletiva dos salários por categoria (independentemente do desempenho institucional ou individual) é uma prática frequentemente utilizada nos contratos coletivos, como forma de evitar divisões internas nos movimentos sindicais, deixando na penumbra aqueles que trabalham e aqueles que surfam na onda do corporativismo, sem se dedicar ao que fazem ou fazer juz ao que recebem.

Um segundo desafio é a métrica a ser utilizada na definição dos indicadores de resultado e o cálculo de sua factibilidade. A escolha e o uso de indicadores de desempenho têm se revelado um assunto bastante desafiador na quase totalidade dos setores, e especialmente na saúde aonde muitos resultados ainda são considerados intangíveis ou existem divergências quanto às formas de medição. Portanto, o mapeio dos processos internos, produtos e resultados esperados deve ser buscado através da resposta a perguntas como: o que medir, por que medir, quem vai medir, quando e como.

O terceiro desafio é como realizar os contratos (tanto entre governos, como entre governos e unidades de saúde e entre unidades de saúde e seus trabalhadores) para definir cláusulas justas e uma boa repartição entre a parte fixa (que deve ser paga para que se garanta a funcionalidade do serviço) e o bônus (aquele associado ao resultado contratado ou acima do esperado).

Nos hospitais públicos brasileiros, a discussão ainda está engatinhando. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tinha interesse em estimular, entre operadoras e seus estabelecimentos prestadores de serviços, sistemas de pagamento por desempenho, mas muitos passos para melhorar a qualidade dos sistemas de informação das operadoras e estabelecimentos prestadores ainda devem ser tomados para implementar estratégias de pagamento por desempenho.

Internacionalmente, existe uma aceitação cada vez maior da idéia de pagamento por desempenho, tanto no setor privado como no setor público, mas ainda existem muitas barreiras associadas ao uso de contratos por desempenho, especialmente pela diferença de métricas e sistemas de avaliaçao existentes em cada instituição e mesmo no interior de uma instituição. 

A verdade é que somente alguns dados e indicadores relevantes para os processos de avaliação de desempenho estão disponíveis, tanto nas bases de dados como nos instrumentos de gestão hospitalar, ainda que outros dados relevantes também vem sendo gerados em planilhas eletrônicas e outros sistemas periféricos dentro dos hospitais e estabelecimentos de saúde.

Para passar do nivel do “querer” para o “fazer”, no que tange a avaliação de desempenho e pagamento por performance, muitos processos internos devem mudar no interior das instituições de saúde, a começar pela cultura organizacional. A criação de sistemas que capturem e sistematizem a informação produzida nos estabelecimentos de saúde é outra parte importante deste desafío. 

Um outro passo importante é gerar sistemas de planificação estratégica que permitam às redes de prestadores, hospital ou estabelecimento de saúde, definir e compartilhar sua missão, visão e valores, estruturados através de um quadro de mando integral, medindo resultados através de indicadores gerais e metas aplicáveis a todas as atividades (balance scorecards).

Enfim, quando um hospital ou instituição de saúde decide avaliar o desempenho de profissionais de saúde e associa-lo a programas de pagamento por performance, três características são importantes: consistência (os indicadores tem que ser os mais representativos, permitindo comparar o desempenho do hospital ou serviço de saúde com entidades externas similares (benchmarking); transparência (expressar os resultados através de sistemas de informação que revelem o que realmente ocorre na gestão do hospital) e comunicação (todos devem estar avisados do que está acontecendo).

Algumas Experiências Brasileiras de Pagamento Por Performance

No caso do setor público, alguns bons exemplos são as Organizações Sociais em São Paulo e a Fundação de Saúde da Família na Bahia, que iniciou a discussão de processos de pagamento de performance para as equipes de saúde da família. 

Existem muitas avaliações positivas da experiência das OSS de São Paulo, em que pesem as críticas realizadas por sindicatos e movimentos corporativos da saúde, que aparentam ter mais interesse nos benefícios individuais dos trabalhadores do que no interesse coletivo da população. Por este motivo, nos contratos entre o Governo (Secretarias Estaduais e Municipais) e as unidades de saúde, o pagamento por performance é muitas vêzes utilizado sem que esse processo seja extendido ao pagamento do pessoal das unidades de saúde.
No caso da experiência da Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia (FESF-SUS), a qual tem a adesão de 69 municípios do Estado, existe o interesse em aplicar o disposto na Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96) que dispõe sobre o acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações ascendentes, pactuadas e integradas. O pagamento por desempenho não é feito mensalmente, mas a avaliação de desempenho é considerada como critério para definir os planos de carreira, promoções e remuneração adicional do pessoal de saúde a cada ano (3).

No caso do setor privado, a grande maioria das operadoras e hospitais no Brasil remuneram seus prestadores por procedimento baseado em tabelas padronizadas e o seu pessoal por salário ou unidade de serviço. O grande problema é que o pagamento procedimento estimula mais o volume de produção do que a qualidade dos serviços, sobrecarregando a gestão hospitalar, as áreas financeira, de faturamento, auditoria e controladoria, e nem sempre trazendo benefícios para o usuário.

Existem poucas experiências (e ainda iniciais) de pagamento por desempenho no setor privado no Brasil. As UNIMEDs estão na vanguarda deste processo, testando alguns modelos, como ocorre em municípios como São José dos Campos e Belo Horizonte, por exemplo. Os resultados ainda são preliminares, mas já demonstram melhorias no nível de satisfação do usuário.

A Experiência Recente Norte-Americana

No caso dos Estados Unidos, o MEDICARE – O Plano de Saúde Universal para Pessoas com Mais de 65 anos de Idade – já vinha utilizando métodos para vincular o pagamento de provedores ao desempenho, mas com muitas limitações.

O grande incentivo para o avanço desse processo surgiu com o Plano OBAMA de Saúde (Obamacare ou Patient Protection and Affordable Care Act - ACA, de 2010). Baseado nesta nova concepção, o reembolso do hospital ou o salário do médico passa a refletir o desempenho em métricas, com base na adesão a certos processos de atendimento, pontuações em pesquisas de satisfação do paciente, ou nos resultados da melhoria da saúde dos pacientes.

A lógica por trás do pagamento por desempenho, introduzido pelas mudanças do Medicare trazidas pelo Plano Obama, é o resultado da revisão de processos que não estavam dando certo, tais como os incentivos para o pagamento de médicos que não estavam alinhados com a geração de valor ou benefício adicional para os pacientes. Para abordar esta questão, o Medicare passou a adotar um verdadeiro sistema de pagamento com base em resultados, ao invés de perpetuar as estruturas de financiamento existentes, que incentivam os médicos e hospitais a fazer mais exames e procedimentos como meio para receberem salários e remunerações mais elevadas, mesmo quando os pacientes apresentam complicações em sua saúde.

Assim, a estratégia de pagamento dos profissionais pelo Medicare passou a substituir a orientação dada pelo mercado, que no caso do setor saúde pode gerar assimetrias penalizando os pacientes, pela regulação governamental da prestação de cuidados de saúde. Desde outubro de 2012 se passou a avaliar e incentivar financeiramente a melhoria do desempenho hospitalar, reduzindo o peso relacionado aos pagamentos por Grupo Relacionado de Diagnóstico (DRG) e aumentando o peso do resultado na melhoria da saúde do paciente.

Os hospitais passaram a ter seu sistema de pagamentos vinculado a pontuações de desempenho na qualidade e na saúde dos pacientes em comparação com os outros hospitais, bem como à melhoria dos resultados de um ano para outro quanto a estes indicadores. Em 2012, os resultados foram medidos através de 12 indicadores de processos clínicos que refletem adesão aos protocolos de tratamento, bem como aos resultados dos inquéritos de satisfação do paciente. 

A partir de 2013, foi proposto que a ênfase na adesão aos indicadores de processo seja reduzida pela inclusão de medidas de resultados, incluindo as taxas de mortalidade.

Além disso, o Medicare passou a utilizar um programa para a redução de re-internações, que é uma variação da estratégia de remuneração por desempenho. Em vez de oferecer o pagamento de incentivos, o programa passou a penalizar os hospitais com altas taxas de re-internação em algumas patologias condições clínicas de saúde. As penalidades são determinadas com base na comparação do desempenho de um hospital com a média nacional, ajustados por fatores clinicamente relevantes, tais como dados demográficos, co-morbidades e fragilidades dos pacientes. 

As taxas de re-internação passaram a ser calculadas para cada hospital, com base nos três anos anteriores. No primeiro ano do programa, que começou em outubro de 2012, a pena máxima foi de 1 por cento do total de reembolsos do Medicare. Em 2013, aumentou para 2 por cento, e em 2014, para 3 por cento. Em 2012, cerca de dois terços dos hospitais foram penalizados.

O Medicare passou também a administrar um outro programa de remuneração por desempenho para os médicos, modificando a tabela de preços de seus serviços, a qual passará a vigorar a partir de 2015. A remuneração do médico no Medicare será ajustada para refletir o desempenho, usando dados de qualidade do trabalho médico através de um sistema chamado Medical Quality Reporting System. Este processo será aplicado a práticas de grupo com 100 ou mais "profissionais elegíveis," com base em dados de qualidade de relatórios a partir de 2013. Em 2017, este critério será extendido às práticas de grupos com menos de 100 profissionais, e até mesmo a profissionais individualmente, com base em dados de qualidade e de custo apurados para 2015.

Mas como os usuários poderão acompanhar e se beneficiar destas mudanças? A professora Regina Herzlinger da Harvard Business School, uma das principais economistas de saúde do país, sugeriu a criação de um Centro de Informação ao Consumidor, semelhante à Securities and Exchange Commission (SEC), para dar aos pacientes o acesso a informação imparcial consolidada de todas estas avaliações. Algumas dessas informações já estão disponíveis nas bases de dados do Medicare, ainda que incompletas e com confiabilidade questionável. Este centro poderia coletar os dados e torná-los públicos e, ao mesmo tempo, analisar os dados, produzindo relatórios e informações que são significativas para os consumidores.


Quebrando as Principais Resistências

Embora as formas tradicionais de pagamento em saúde como o salário, o pagamento por serviço ou a capitação vão continuar liderando os processos de pagamento de profissionais de saúde ainda por muito tempo, o pagamento por performance vem se ampliando como um complemento para otimizar os resultados e a eficiência do setor saúde em todo o mundo.

Mas para coroar esse processo, é importante incorpoar os profissionais de saúde como aliados. É importante fazer com que as entidades de classe entendam que o pagamento por performance não é um modelo punitivo. Não limita a autonomia e nem é contra a ética médica.  O pagamento por performance traz os benefícios das análises baseadas em evidência, as quais podem tomar como base os próprios informes de classe de endidades médicas como a Associação Médica Brasileira. 

O importante é beneficiar, tanto o médico como o paciente, através de melhores práticas do setor e do uso de incentivos econômicos (bonus) e profissionais (prestígio) adequados, com vistas a melhorar a qualidade de vida do paciente e a eficiência do setor. Além do mais, a idéia de performance pode ser fruto de debates e ser padronizada de acordo com as práticas de cada instituição. Mas o que é importante é obter um mínimo de consenso na construção de indicadores e na formatação dos sistemas de informação necessários para a captura dos dados.

Notas

(1) FENCOM - Federação Nacional das Cooperativas Médicas foi constituída em 26 de maio de 1994 e registrada em 9 de setembro do mesmo ano por iniciativa de cooperativas hospitalares - Felicoop, Santacoop, Matercoop e Coopbaleia - e cooperativas de especialidades - Coopanest e Ginecoop. Buscava-se então, a união das forças do cooperativismo de trabalho com o objetivo de elaborar planos de ação em benefício da categoria e fomentar o intercâmbio de serviços e informações de interesse da classe médica. Hoje, a Fencom conta com um total de 44 cooperativas filiadas e concentra suas atividades na reelaboração da relação com os compradores de serviços. A criação de uma entidade central tem permitido ampliar o raio de atuação e a implementação da atividade política em defesa dos interesses da categoria e do cooperativismo de trabalho, sendo mais uma força a somar com o trabalho que já vem sendo desenvolvido pelas entidades estaduais e federais da categoria.

(2) Maiores detalhes sobre o seminário podem ser encontrados na página http://www.unimedbhonline.com/modelo-assistencial-e-remuneracao-medica-pautam-o-seminario-intercooperativo-da-fencom-dia-129/
 
(3) Os critérios para avaliação por performance dos empregados da Fundação de Saúde da Familia na Bahia  estão no site http://201.59.146.246/guiatrabalhador/images/Instrutivo_avaliacao_funcional.jpg.


segunda-feira, julho 28, 2014

Os Médicos e a Mais-Valia Cubana


André Medici
 
 
Introdução

De acordo com a imprensa internacional, o Governo Cubano anunciou em março último que daria, no dia 1º. de Junho de 2014, um aumento  nos salários dos profissionais de saúde do país, em alguns casos, superior a 100%. O Jornal do Partido Comunista Cubano – Granma – disse que os recursos que financiariam este aumento  provem dos US$ 8,2 bilhões de receitas anuais recebidos como pagamento de dezenas de milhares de profissionais de saúde cubanos que trabalham em mais de 60 países em todo mundo - a maioria na Venezuela e agora no Brasil (1). As missões médicas representarão, segundo projeções macro-econômicas, 64% das receitas da balança de serviços do governo cubano este ano. Somente no caso da Venezuela, os 30 mil médicos nas Misiones Barrio Adentro rendem ao Governo Cubano 92 mil barris de petróleo por dia ou o equivalente a US$ 3,2 bilhões por ano.

De acordo com o Ministro de Saúde de Cuba – Roberto Morales – um médico com duas especialidades terá seu salário aumentado de US$26 para US$67 mensais, enquanto que uma enfermeira no início de carreira aumentará sua remuneração de US$13 para US$25 por mês. Estes aumentos farão com que os salários dos profissionais de saúde em Cuba fiquem bem acima da média dos demais salários no país, ao redor de US$20 mensais. A medida beneficiará cerca de 440 mil funcionários do setor saúde, permitindo também a eliminação de 109 mil empregos retundantes, muitos deles já inseridos como parte das missões de saúde no exterior.

Os funcionários cubanos ocupados nas missões do exterior, não recebem integralmente os salários pagos pelo seu trabalho. A maior parte do que recebem é apropriado pelo Governo Cubano, o que corresponde a mais-valia ou valor não pago pela venda de parte de seu trabalho aos governos do exterior. No entanto, o que recebem ainda é muito mais do que ganham os profissionais de saúde que estão confinados em Cuba exercendo funções similares.

Talvez por este motivo ainda existam incentivos para que os  50 mil profissionais de saúde cubanos trabalhem nas missões médicas no exterior, mesmo tendo que se sujeitar a humilhação de receber menos do que os demais profissionais  (estrangeiros ou nacionais) pelos serviços similares que prestam em alguns daqueles países.  Sentem que são tratados como cidadãos de segunda classe, mas sabem que não tem condições imediatas para cortar os grilhões, dado que não são cidadãos livres – isto é, não tem passaporte ou visto diplomático que lhes permita ter outra condição que não seja a de voltar para Cuba – e estão servindo em países que concordam com sua condição de espoliação, onde o Governo fiscaliza cada passo dado por eles para que esta condição se perpetue.

O Governo Brasileiro tem se caracterizado por  defender melhores salários e isonomia salarial, tendo impulsado nos últimos 12 anos um forte aumento do salário mínimo e a melhoria das remunerações dos funcionários públicos e condições de vida dos trabalhadores. Mas para resolver o problema da falta de médicos, tampa o nariz e aceita as condições impostas pelo Governo Cubano ao espoliar seus trabalhadores de saúde e pagar salarios muito abaixo dos recebidos por médicos brasileiros para o desempenho das mesmas funções.

Por que será que o Governo fecha os olhos à situação de desigualdade dos médicos cubanos frente a outros médicos estrangeiros ou aos médicos brasileiros que desempenham a mesma função no Programa Mais Médicos? O Ministério da Saúde responde dizendo que estão comprando serviços (e não trabalho médico) de Cuba, e que o Governo Cubano é que pagaria aos médicos de acordo com os padrões salariais decididos por lá. Mas o trabalho deles é aqui, e não lá em Cuba. A situação se configura, portanto, como sendo de extrema iniquidade. Ela é contraditória com todo o discurso que o Governo Brasileiro tem utilizado nos últimos anos em nome da melhoria das condições de vida e dos direitos dos trabalhadores.

O Programa Mais Médicos e sua Consistência Legal

Lançado em 8 de Julho de 2013 através de uma Medida Provisória, o Programa Mais Médicos surgiu como uma alternativa ao Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB), que tinha o objetivo de levar  médicos recém-formados para regiões carentes, oferecendo-lhes uma bolsa de R$ 8 mil por mês. Tendo recebido adesão de cerca de 3 mil prefeitos, o PROVAB contabilizou uma demanda de 13 mil médicos para trabalhar em municípios do interior e periferias das áreas metropolitanas. Mas o programa fracassou, dado que somente 4,4 mil médicos se inscreveram, dos quais 3,8 mil assinaram contratos.  O PROVAB não levava ao médico as condições necessárias para o exercício da medicina, como o provimento de equipes profissionais auxiliares, infraestrutura, equipamentos, insumos, capacitação e assistência técnica.

A partir do fracasso do PROVAB, o Ministério da Saúde propôs, como alternativa, a vinda de profissionais estrangeiros para trabalhar no Brasil, mas o grande impecilho para tal era a validação dos diplomas desses profissionais. O exame que um médico estrangeiro tem que fazer para conseguir uma licença para trabalhar no Brasil –REVALIDA – exige familiaridade com a lingua, com as práticas profissionais brasileiras e com a terminologia utilizada no setor. As entidades médicas poderiam oferecer cursos de preparação e residências para médicos estrangeiros que habilitassem esses profissionais, como existe em vários países do mundo, mas isso exige tempo e organização, o que estava fora do horizonte político do Governo e de sua agenda de curto prazo.

A opção, neste caso foi buscar um atalho. O Programa Mais Médicos consiste em uma estratégia onde os médicos estrangeiros recebem uma autorização provisória, baseada em contratos precários de trabalho disfarçados como Bolsa, para driblar as regras de validação do diploma e dispensa-los de realizar provas de qualificação para o exercício da profissão no Brasil. Para mitigar eventuais problemas aliados a falta de qualificação, o Governo oferece um cursinho rápido, com rudimentos da lingua portuguesa, e algumas noções de como funciona o SUS. Também se restringe o trabalho às ações de atenção básica de saúde e a regiões delimitadas, evitando assim o uso da medicina especializada e de atividades complexas que possam por em risco a vida das pessoas e gerar acusações e processos  associados a má pratica profissional.

O Ministério da Saúde divulgou que os profissionais brasileiros tiveram prioridade no preenchimento das vagas ofertadas pelo Mais Médicos, mas esses já estavam fadados a repetir o comportamento verificado no PROVAB, não pelo salário, mas pela dificuldade das condições de trabalho. Nesse setido, a opção foi dada aos brasileiros graduados no exterior (Cuba, Bolivia, etc.) e aos estrangeiros. A jornada de trabalho do Mais Médicos é de 40 horas semanais, para um salário de R$10.400 mensais, pago pelo Ministério da Saúde, complementado por ajuda de custo para moradia e alimentação, a ser fornecida pelas prefeituras que aderem aos contratos.

Dos 15 mil contratos previstos para o Mais Médicos, cerca de 30% são contratos individuais com estas características. Mas maioria dos profissionais (cerca de 13000 médicos) chegou ou chegará para trabalhar no Brasil com base em grande contrato internacional firmado com o Governo Cubano. Essa relação contratual do Mais Médicos é intermediada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Mas o conteúdo deste contrato não foi divulgado publicamente, apesar de diversos organismos do poder judiciário e da imprensa solicitarem sua divulgação.

Segundo reportagem realizada pelo Jornal Nacional da Rede Globo de Televisão (2), transmitida em cadeia nacional em fevereiro de 2014, o governo brasileiro repassa mensalmente à OPAS o equivalente a R$10.400 por médico, recursos que vão para uma empresa ligada ao Ministério da Saúde de Cuba, responsável pelo pagamento aos médicos. Os cubanos, inicialmente, teriam salários de cerca de US$ 1000 mensais (equivalente a R$2.270), mas só poderiam receber no Brasil US$ 400 (R$908) ficando os US$600 restantes retidos em Cuba para poupança ou eventual auxílio a família do médico. No caso do contrato associado aos médicos cubanos na Venezuela, uma parte dos recursos era retida pelo governo de Cuba, em caráter de poupança compulsória, que só seria paga após o profissional cumprir os três anos de contrato e retornar ao país.

De acordo com a reportagem do Jornal Nacional, não há informação pública sobre o destino da diferença de quase R$ 8 mil por mês, entre o que o Brasil repassa e o que é efetivamente pago aos médicos cubanos (mesmo considerando a parcela retida em Cuba). No primeiro semestre de 2014, o Brasil repassou R$ 511 milhões para o contrato do Mais Médicos com Cuba, mas a especificação das despesas relacionadas a esse valor não foi detalhada para o público.

O Ministério da Saúde informou que este tipo de contrato seria um padrão adotado em mais de 60 países que recebem médicos cubanos, mais  a reportagem do Jornal Nacional mostrou que isto não seria correto.  Na França e no Chile, por exemplo, os contratos são individualmente firmados entre os médicos e o Governo ou entidade contratante e os profissionais cubanos tem os mesmos direitos trabalhistas que os nacionais. Entre os países pesquisados pelo Jornal Nacional, Portugal seria um dos que tem um programa semelhante ao Mais Médicos (com um contrato entre governos), tendo fechado um acordo com a OPAS em 2009 para sua intermediação. No entanto, dos 40 médicos cubanos contratados em Portugal, restariam hoje apenas 12. A OPAS declarou  que tem acordos de cooperação com diversos países e que contratos similares ao Mais Médicos, como o do Brasil, não existem em outros contextos.

Todos esses problemas levaram o Ministério Público do Trabaho (MPT), através do procurador Sebastião Caixeta, a investigar o caso. Depois de tentar sem sucesso um acordo com o Ministério da Saúde, o referido procurador protocolou, no dia 27 de março de 2014 uma ação civil pública contra a União para garantir o direito trabalhista dos médicos cubanos. Segundo ele, “...o que nos interessa aqui nesse inquérito é a legislação nacional, e ela não possibilita esse tratamento desigual e não possibilita pretender-se aplicar no Brasil legislação de Cuba”. O MPT também procura analisar duas ações que questionan se a Lei que criou o Mais Médicos fere a Constituição. Em 7 Abril de 2014, a Justiça do Trabalho (13ª Vara) se declarou incompetente para julgar estas ações civis contra a União e enviou o processo para o Supremo Tribunal Federal (STF). Segundo a Justiça do Trabalho, a relação do Mais Médicos não é um contrato de trabalho, e sim de aprendizagem, semelhante ao Programa de Residência Médica, e por isso não daria direitos a benefícios associados à legislação trabalhista brasileira.

Enquanto o STF não se pronuncia, o Programa Mais Médicos corre o risco de ser considerado ilegal, do ponto de vista das relações de trabalho que viola, e provavelmente o MPT continuará a pressão para provar a correção de seus argumentos em favor da isonomia salarial entre cubanos e outros estrangeiros associados ao Mais Médicos.

Como muitas críticas começaram a surgir sobre estas injustiças, além de descontentamento e deserções de  alguns dos médicos cubanos contratados, o Governo Brasileiro conseguiu convencer o Governo Cubano a aumentar o salário dos médicos cubanos no Brasil de US$1000 para  US$1245, sendo que a totalidade do salário passaria a ser recebida no Brasil. Isso representa um aumento real do salário recebido no Brasil de US$400 para US$1245 (dado que anteriormente US$600 ficavam retidos em Cuba). Mas a diferença salarial continua aviltante em relação aos R$10.400 ou US$ 4.581 recebidos pelos demais estrangeiros ou brasileiros que trabalham no Mais Médicos.

O Programa Mais Médicos deve Mudar?

A falta de médicos nos municípios do interior e nas periferias metropolitanas vem de longe. O descontentamento crescente da população brasileira com a política de saúde do Governo, que passou de 41% para 81% entre 2002 e 2014, segundo os dados do IBOPE-CNI, levou o Governo, ao criar o Mais Médicos, a pensar que o programa poderá beneficiar 50 milhões de brasileiros com cuidados médicos no curto prazo. Mas se o problema é antigo, esta medida deveria ter sido tomada antes, e não faltando apenas um ano para as eleições.

A idéia de trazer médicos estrangeiros não é descabida, e muitos países a tem adotado, embora busquem manter princípios mínimos de equidade e justiça junto aos profissionais de saúde que se inscrevem nestes programas. Não se trata, portanto, de questionar o Mais Médicos, mas sim a forma pela qual tem sido contratados os médicos cubanos sob o Programa.

O termo Mais Valia foi utilizado por Karl Marx – um filósofo socialista – para explicar a espoliação do trabalho no capitalismo do século XIX. Marx definia como taxa de mais valia, a relação entre o trabalho não pago (mais valia) e o trabalho pago (salarios), para provar como os capitalistas exploravam os trabalhadores. Considerando os salários pagos aos médicos cubanos de US$1245 por mês, através do Mais Médicos, e o valor total que Governo Cubano recebe mensalmente do Governo Brasileiro por médico contratado (US$4581), chega-se a uma taxa de mais valia de 268%. Comparando-se com os padrões vigentes no século XIX, uma taxa desta magnitude vis-a-vis as taxas praticadas naquela época, faria qualquer capitalista industrial inglês ser considerado um socialista fabiano.

O Governo brasileiro deveria introduzir mudanças no Programa Mais Médicos. Primeiramente, tornando transparente a informação do Programa e os contratos realizados com Cuba. Em segundo lugar, oferecendo aos médicos cubanos uma capacitação de boa qualidade para que possam fazer o REVALIDA e, dessa forma, poderem trabalhar recebendo salários iguais aos pagos pelo Mais Médicos a outros profissionais brasileiros ou estrangeiros. Mas o Ministério da Saúde alega que, ao fazer isso, não haveria condições contratuais aceitáveis para Cuba, o que representaria o fim do Programa.

A realidade que mostramos neste artigo parece não ser essa. Se Cuba tem aceitado outras formas de contrato que permitem que os médicos cubanos sejam pagos diretamente por países como a França e o Chile, recebendo salários equivalentes aos nacionais, porque deveria ser diferente no Brasil? A aceitação de Cuba vai depender de negociações que podem incluir, em última instância, a incorporação dos médicos cubanos ao conjunto dos profissionais de saúde brasileiros, com melhores condições para sua qualificação profissional e direitos trabalhistas iguais.
NOTAS
 
 
 


domingo, julho 20, 2014

26 Anos de SUS: Avanços e Desafios


André Medici
 
 
Na última quarta feira, dia 16 de Julho de 2014, o Jornal o Estado de São Paulo (Estadão) e o INSPER patrocinaram o quarto Fórum Temático, dessa vez sobre o tema da Crise da Saúde no Brasil, altamente decantada nas avaliações realizadas pela população sobre o setor. As discussões, além de farto material sobre o tema, foram divulgadas na última sexta-feira, dia 18 de julho, no Jornal O Estado de São Paulo. Para esta edição do Estadão, escrevi um artigo com o título: SUS Precisa de Outro Tipo de Gestão, publicada na página h2 (Caderno Especial). Este artigo é uma versão resumida do documento que agora publico na íntegra nesta edição do Blog Monitor de Saúde.
 
Introdução

Em 2014 o SUS completa 26 anos de funcionamento. Iniciando-se com a Constituição de 1988, tem sido uma das maiores políticas públicas brasileiras de inclusão social. Mudou o conceito de direito à saúde, tornando seu acesso, pelo menos na letra da lei, universal e gratuito para todos os brasileiros. Protegeu, dessa forma, aos indigentes e famílias inseridas no mercado informal de trabalho, que antes não tinham acesso aos serviços públicos de saúde da Previdência Social. Mudou a forma de organização dos serviços de saúde, aumentando a oferta de atenção primária e iniciando um processo regulado de acesso aos serviços de maior complexidade. Proporcionou uma rápida melhoria nos indicadores básicos de saúde da população brasileira, como aqueles associados aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Mas a construção do SUS, longe de ser um processo fácil, teve muitos problemas e continua tendo alguns. Sua implementação tem sido lenta e apresenta algumas vezes retrocessos.

Os primeiros anos do SUS (1988-1994)

Durante seus primeiros anos (1988-1994), as dificuldades de implementação do SUS derivaram da instabilidade econômica (hiper-inflação, crises e desordem nas finanças públicas) e da ineficiência e morosidade em organizar e estruturar o funcionamento do sistema pela falta de financiamento. Entre 1989 e 1994, os gastos federais com saúde se reduziram a uma taxa média anual de 11,5% ao ano, num contexto onde o crescimento do PIB foi de apenas 0,2% ao ano. Mesmo assim foram dados os primeiros passos institucionais, como a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde e se definiram critérios para a transferência de estabelecimentos de saúde do Governo Federal aos Estados e Municípios, bem como as transferências federais de recursos para as esferas locais.
 
O Grande Salto para a Implementação do SUS (1995-2002)
 
A situação melhora entre 1994 e 2002. Esta foi a fase de maior progresso relativo. No rastro da estabilização econômica, começa a ser mais fácil o ordenamento de políticas para o SUS. Entre elas se pode elencar os programas de agentes comunitários de saúde e de saúde da familia (PACS-PSF); a definição de recursos capitados para o financiamento da atenção primária, (como o Piso de Assistência Básica - PAB), a descentralização de políticas de saúde e a transferência de hospitais federais para os Estados; a definição de um modelo de gestão autônoma para os hospitais públicos para aumentar sua eficiência (como as Organizações Sociais de Saúde - OSS); a definição de políticas para a regulação de bens, produtos, serviços e tecnologias de saúde (com a criação da Agência Nacional de Vigilância de Saúde - ANVISA), a definição de uma estratégia para a estabilização das fontes de financiamento do setor (EC29), a melhoria dos sistemas de informação, com a proposta do cartão SUS, a criação de mecanismos de acompanhamento dos gastos públicos setoriais (SIOPS), e a adoção de políticas para atenuar o efeito de fatores de risco na saúde, como foi o caso do controle do tabaco em amb, entre outras.

Do ponto de vista do financiamento, a estabilização econômica possibilitou melhorar financiamento do SUS. Entre 1995 e 2002, os gastos federais com saúde aumentaram 5% ao ano num contexto onde o crescimento anual do PIB foi de 2,3% ao ano. Durante o período seguinte, 2003-2010, o crescimento dos gastos em saúde foi de 5,3% ao ano, num período onde o PIB cresceu a 4% ao ano. Neste sentido, se pode dizer que a razão entre o crescimento anual dos gastos com saúde sobre o crescimento anual do PIB no período 1995-2002 foi de 2,2 enquanto que no período 2003-2010 foi de apenas 1,3.

Além do mais foram criadas soluções para estabilizar o financiamento do setor. Em 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional (EC) 29 que definiu a vinculação dos recursos orçamentários que seriam destinados à saúde pelas três esferas de governo. Estipulou norma transitória determinando que a União deveria destinar para a saúde, no ano 2000, 5% a mais sobre o valor de 1999 e, nos anos seguintes, que esse valor fosse corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados seriam obrigados a destinar 12% do seu orçamento; e os municípios 15%.
 
A Crise de expectativas do SUS: 2002-2014
 
Diante de seu rápido crescimento, da visibilidade pública e das promessas associadas ao sistema, o SUS criou muitas expectativas que em certa medida se frustaram. Em 2002, 59% dos brasileiros, de acordo com a pesquisa IBOPE-CNI, aprovavam as políticas de saúde do Governo Federal. Este percentual, de acordo com as mesmas fonte e metodologia de pesquisa, passou para 19% em junho de 2014. Quais os motivos que levaram a essa desaprovação das políticas de saúde pela população? De acordo com as pesquisas IBOPE-CNI foram a demora no atendimento na rede pública; a falta de equipamentos e investimentos de saúde e a falta de médicos e profissionais de saúde. De acordo com as pesquisas, as opiniões são maiores entre os habitantes das Regiões Metropolitanas, onde tem sido menor a oferta de Programas como o de Saúde da Família (PSF).

O PSF, depois de um forte crescimento desde suas origens em 1994, passou a aumentar sua cobertura mais lentamente a partir de 2006, dadas as limitações estruturais dos municípios desassistidos em cumprir os requisitos para receber os recursos federais para instalar o Programa, entre eles a falta de profissionais. Os resultados do Programa Mais Médicos ainda estão para ser conhecidos e podem reverter parcialmente este quadro, mas a realidade até 2012 ainda era bastante precária. Entre 1994 e 2002, a cobertura do PSF passou de 0 a 32%. No entanto, entre 2002 e 2012 passou de 32% a 51%. Cerca da metade dos brasileiros ainda não tem acesso ao programa.

A lenta evolução na cobertura do PSF pode ter reduzido o rítmo melhoria nas condições de saúde. Os indicadores entre 1994-2002, tiveram uma melhora significativa tanto na cobertura de atenção básica como na oferta de serviços em todos os níveis de complexidade e nos resultados básicos. As taxas de mortalidade infantil, por exemplo baixaram de 37,2 para 23,4 por mil nascidos vivos (uma redução de 5,6% ao ano). Entre 2002 e 2011 elas se reduziram a um ritimo ligeiramente menor, de 23,4 para 15,3 por mil nascidos vivos (4,6% ao ano). Em países como o Chile, Costa Rica e Uruguai estas taxas estão abaixo de 10 por mil nascidos vivos. Por outro lado, as taxas de mortalidade materna – outro objetivo de desenvolvimento do milênio – se reduziram muito entre 1990 e 2013, quando passaram de 120 para 60 por 100 mim nascidos vivos. No entanto, a redução da RMM no Brasil, nos anos noventa (3,4% ao ano), foi mais do dobro da que se observa no período 2000-2013 (1,6% ao ano).

Nos últimos anos, tentou-se a implementação de algumas propostas que seriam importantes para a melhorar a organização a qualidade do cuidado, como a criação de redes de saúde,  esforços nas áreas de acreditação de estabelecimentos de saúde e a regulação do acesso aos serviços, através da criação de centrais de regulação e processos de referencia e contra-referencia. Alguns Estados e municípios em todo o país, mas principalmente em São Paulo, Minas Gerais, Paraná, tiveram bons resultados nestas áreas, mas faltaram recursos e incentivos do Governo Federal para um avanço efetivo destes processos em todo o território nacional.

O Financiamento da Saúde na Conjuntura Recente

Os gastos totais de saúde no Brasil tem crescido muito nos últimos anos. Entre 2000 e 2010 passaram de 7,2% para 9% do PIB. O gasto público também. Passou de 40% para 47% do gasto total em saúde Mas esse crescimento do gasto público não foi suficiente para cumprir o que está prometido na Constituição de 1988: propiciar uma cobertura de saúde universal, integral e igualitária para todos. Mais da metade dos gastos em saúde no Brasil ainda são privados, sendo pagos por famílias ou por empresas para seus trabalhadores. A participação do gasto público ainda é baixa frente a média dos países da ricos, onde alcança 62% do gasto total. A eficiência no uso do gasto em saúde no Brasil que é muito baixa, conforme demonstra uma pesquisa recente da Bloomberg, onde entre 48 países, medindo a relação entre gastos e resultados em saúde, o Brasil foi considerado um dos menos eficientes.

Para aumentar os gastos, se esperava a regulamentação da EC 29, aprovada no ano 2000. Esta ficou em vigência proviória até 2004, quando deveria ser promulgada Lei Complementar regulando a matéria em definitivo. Mas isso não ocorreu. Após quase uma década, a regulamentação da EC 29 somente voltou a ser discutida em dezembro de 2007, depois que foi derrubada a vigência da Contribuição Social para a Saúde – CSS (Ex CPMF). Somente em em 21 de setembro de 2011, o Projeto de Lei Complementar 306 de 2008, que regulamenta a Emenda Constitucional 29, foi enviado ao Senado, sendo aprovado em 7 de dezembro de 2011 e sancionado pela Presidência da República  (Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012).
A Lei 141 define, em seu artigo 5, que "a União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual". Na Lei foram vetados, 15 dispositivos do texto aprovado pelo Congresso Nacional, impedir "instabilidade na gestão fiscal e orçamentária" e o retorno da Contribuição Social à Saúde (CSS). Os estados mantiveram a obrigação de investir 12% da arrecadação com impostos e os municípios, 15%.

O grande dilema associado a este processo foi o seguinte: numa época onde o PIB tem tido um crescimento pífio, como os anos 2012-2014, aumentar os recursos para saúde na mesma proporção da variação do PIB não permitirá que os recursos para a saúde cresçam na velocidade que se necessita para completar os direitos constitucionais. Em nome disso, surgiu em 2013 o movimento “Saúde + 10”, cujo objetivo seria garantir que os recursos federais para a saúde representassem pelo menos 10% da Receita Corrente Bruta (RCB) do Governo. Mas este tema ainda se encontra em discussão.

Síntese dos Principais Desafios
A implementação do SUS é um processo ainda por completar. Entre os principais desafios que existem para a implementação do SUS estão os seguintes:
1.     No âmbito dos direitos, das mudanças culturais e demográficas: Consolidar mecanismos que atendam aos reclamos mais imediatos da população, evitando as filas, melhorando a qualidade e resolvendo os problemas que se apresentam nos estabelecimentos de saúde. É necessário aumentar a qualidade mas também tratar os cidadãos com a dignidade e respeito, criando instâncias para resolver as queixas e avaliar a qualidade e a satisfação dos usuários dos serviços públicos.
2.     No ámbito do financiamento: Completar o processo que possa garantir, de um lado, um melhor uso dos recursos existentes do SUS, aumentando a eficiência, a fiscalização para reduzir a corrupção e o mau uso e garantido os recursos suficientes para financiar a expansão das necessidades da população.
3.     No âmbito da Gestão dos Serviços: Estabelecer processos que integrem os serviços, desde a atenção básica aos hospitais, com os serviços auxiliares e a oferta de medicamentos, e estabelecer modelos alternativos de gestão dos serviços, que permitam aumentar a autonomia gerencial, premiar a eficiência e remunerar os estabelecimentos e o pessoal de acordo aos resultados alcançados. Os serviços devem também ser modernizados, a través do uso em massa de tecnologicas de informação e comunicação, que permitam a marcação eletrônica de consultas médicas e a existência de registros eletrônicos que contenham os dados clínicos dos pacientes para acompanhamento com qualidade e para a produção e análise de dados e tendências do setor, como forma de subsidiar os processos de planejamento;
4.    No âmbito da coordenação do SUS com o Setor Privado: O SUS não é um sistema único, e nem totalmente estatal. Cerca de dois terços dos leitos hospitalares pertencem ao setor não estatal – lucrativo e filantópico – e o SUS não apenas necessita da rede privada (que hoje administra boa parte das organizações sociais em São Paulo, por exemplo) mas também fornece serviços de alta tecnologia para os usuários dos planos de saúde. Portanto, há que aumentar os níveis de coordenação entre o SUS e a saúde suplementar.

Uma Agenda para Mudanças

No âmbito dos direitos, das mundanças culturais e demográficas:
·      O SUS deverá articular-se com outras instâncias governamentais e setores para que se possa, não apenas atender as demandas trazidas pelo envelhecimento da população brasileira, que aumenta a morbidade e a mortalidade por doenças crônicas, mas também criar um processo ativo para a prevenção dos fatores de risco que hoje constituem a maior ameaça para a população brasileira, como o tabagismo, alcoholismo, sedentarismo, stress laboral, acidentes de trânsito e violência. 
·        implantar um Cartão de Saúde, pessoal e intransferível, atribuido a qualquer brasileiro desde seu nascimento para o acesso à rede de saúde (pública ou plano de saúde) mais próxima a sua residência, com um conjunto de direitos, ações, prestações e deveres definidos. A informação relacionada neste cartão conteria a história clínica. O acesso a informação seria restrito ao medico de família e ao indivíduo, mas, uma vez disentificado, propiciaria uma base de dados que permitiria ao Governo, em todos os níveis, conhecer as reais necessidades, demandas, consumo e gastos em saúde, permitindo um melhor planejamento e uma alocação mais eficiente dos recursos no setor. O Cartão-Cidadão de Saúde, além de ser a garantia do acesso e qualidade da saúde para a população, seria o primeiro passo para um efetivo choque de gestão no setor saúde. Por detrás do Cartão de Saúde, haverá um forte investimento público em Tecnologias da Informação (TI) para a gestão dos serviços de saúde, desenvolvendo e implantando centrais de agendamentos dos atendimentos, vinculadas à Atenção Primária, incluindo as internações hospitalares, e a telemedicina, como porta de acesso dos profissionais de saúde nas regiões mais distantes a uma contínua assistência técnica, teleconsultas, tele-monitoramento, avaliação e solução para problemas de diagnóstico e tratamento à distância.
No ámbito do financiamento, se deveria não apenas aumentar os recursos, mas também a eficiencia do setor. Através de:
·       Implementar a proposta popular dos 10% da Receita Corrente Bruta da União para o setor saúde, ou política similar, que garanta um crescimento progressivo dos recursos para o setor;
·       Melhorar a gestão do setor, com a autonomia de gestão em todos os níveis das redes de saúde, o estabelecimento de contratos de gestão com metas quantitativas e qualitativas de resultados e incentivos à prestação dos serviços, a definição e aplicação de protocolos, padrões de qualidade e processos otimizados para os controles internos e a otimização do modelo assistencial, com incentivos para a desospitalização e a profissionalização do cuidado;
·       Criar uma política de remuneração dos provedores e unidades de saúde, associada ao desempenho, com base na qualidade da assistência médica, na informação contínua e padronizada dos processos assistenciais, que remunere não o ato médico, mas o diagnóstico, a patologia ou as linhas de cuidado e que seja uniforme e igualmente aplicavel tanto aos estabelecimentos públicos como aos privados.
No ámbito da gestão dos serviços o novo modelo deverá basear-se
·       Na criação de redes assistenciais integradas de saúde, que permitirão o melhor uso possível dos recursos de saúde – públicos, privados e filantrópicos – ao nivel de cada região, gerando um modelo assistencial com foco no paciente, garantindo a continuidade do acesso a todos os níveis da rede de serviços (do médico de família ao hospital), qualificando a rede de serviços e a coordenação do acesso, com respostas adequadas às necessidades do paciente em todos os âmbitos de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
·      No estabelecimento de uma política efetiva de educação e comunicação pública em saúde, com obrigatoriedade de ser aplicada no setor privado, que garanta a todos a promoção de acões individuais e coletivas, para evitar doenças transmissíveis e não transmissíveis e a prevenção contra os principais fatores de risco a saúde, incluindo aqueles de ordem comportamental, social, econômica, relacionados ao trabalho, às condições de moradia e ao meio ambiente.
·       Na universalização do acesso ao Programa de Saúde da Familia: O Brasil não precisa somente de mais médicos. É necessário Fortalecer e extender o Programa Saúde da Família para todo o território nacional, qualificando e ampliando a sua cobertura, incorporando mais profissionais e profissões, estruturando-o como "porta de entrada" do SUS e garantindo que este atenda a todas as necessidades de promoção, prevençaõ e atenção básica da população brasileira.
·       No acesso aos serviços de maior complexidade: É necessário garantir o acesso da população aos atendimentos de maior complexidade com especialistas, exames e assistência hospitalar de maneira ágil, incluindo o transporte do deslocamento aos serviços referenciados, e o acesso ao cuidado (inclusive hospitalar) correspondente ao nível de risco do paciente.
·       No acesso rápido e oportuno para urgências e emergências: Implantar e implementar redes de atendimentos para as urgências e emergências médicas, atualmente insuficientes e causadoras de grandes sofrimentos pela população, além da necessária ampliação do número de leitos de UTI's e atendimento digno nos pronto-socorros.
·       Em ir além da farmácia popular: Aperfeiçoar as estratégias existentes e integrar a rede de assistência farmacêutica com todos os níveis de serviços de saúde, a través do cartão cidadão da saúde, de forma a garantir, por exemplo, as medicações de uso contínuo para todos os pacientes, incluindo os portadores de doenças crônicas, como a diabetes, hipertensão e alto colesterol.
·       Em estimular políticas justas de remuneração dos profissionais de saúde, vinculadas à qualidade e ao desempenho assistencial, ao desenvolvimento de carreiras para as profissiões de saúde e a melhoria da formação, distribuição e produtividade dos recursos humanos setoriais.
·       Em estimular uma melhor distribuição regional de profissionais de saúde e identificar os déficits de profissionais nos setores públicos e privados de saúde, tanto ao nivel regional como local, através de incentivos econômicos e condições de trabalho adequadas e gratificantes, estimulando a qualidade e o aperfeiçoameno contínuo dos profissionais, assim como sua contínua recertificação profissional.
No ámbito da coordenação entre o SUS e o Setor Privado, se deveria reduzir as grandes reclamações da população usuária dos planos de saúde que representa 25% da população brasileira, com elevado número de insatisfações e com uma grande desigualdade no acesso e qualidade dos planos. Tal processo ocorreria a partir de:
·      Fortalecer, modernizar e profissionalizar a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para dar maior garantia e homogeneidade aos direitos dos usuários dos planos de saúde, melhorar as ferramentas de avaliação e monitoramento da qualidade do setor, melhorar o nivel de informação para que as empresas e familias possam escolher a melhor operadora que cuidará de seus planos individuais ou coletivos;
·      Identificar oportunidades de colaboração e investimento, desenvolver parcerias público-privadas com compartilhamento de riscos operacionais e financeiros e para estimular os aumentos de produtividade e ganhos de eficiencia, estabelecendo critérios para a qualificação dos prestadores e viabilizando o intercâmbio e troca de informações.
·       Aumentar a equidade entre os que tem e os que não tem planos de saúde e reduzir, através das redes assistenciais integradas, a disparidade nos níveis de atenção entre os que detém planos de saúde e os usuários do SUS, acabando progressivamente com a dupla ou tripla cidadania no acesso a saúde dos brasileiros.
·      Fortalecer a participação social, através de mecanismos de controle e de avaliação da satisfação dos usuários do SUS e dos planos de saúde, e de processos participativos representativos para que a gestão da saúde use, de forma integrada, a voz dos usuários para avançar e para corrigir os problemas detectados no sistema.