quarta-feira, outubro 13, 2021

Experimentos Naturais e Economia da Saúde: Um Comentário sobre o Prêmio Nobel de Economia de 2021

 Ano 16, No. 124, Outubro de 2021

André Cezar Medici


Introdução

No dia 11 de outubro foi anunciado o prêmio Nobel de ciências econômicas de 2021, agraciado a três economistas norte-americanos: David Card, da Universidade da Califórnia (Berkeley), Joshua Angrist, do Instituto de Tecnologia de Massachussetts (MIT) e Guido Imbens, da Universidade de Stanford. O tema que levou à premiação foi a utilização dos métodos associados a experimentos naturais na solução de problemas de análise econômica. Caso Alan Krueger, que foi professor da Universidade de Princeton, ainda estivesse vivo, provavelmente seria o quarto a receber este prêmio em 2021, dadas suas vastas contribuições associadas ao tema.

Um experimento natural é um estudo empírico ou observacional no qual o controle das variáveis de interesse não é feito artificialmente pelos pesquisadores. Dessa forma, os resultados do experimento são determinados por fatores naturais que estão fora do controle dos pesquisadores. Assim, ao contrário dos experimentos aleatórios tradicionais, os experimentos naturais são observados e analisados pelos pesquisadores sem que estes exerçam seu controle sobre eles. Seus resultados são mais eficazes quando o desenho destes experimentos replica condições próximas às que ocorrem em experimentos aleatórios tradicionais. Para que isso ocorra, deve se identificar na população um grupo claramente definido que é exposto à condição a ser investigada, ao lado da ausência dessa exposição em outro grupo semelhante da população, o qual é utilizado como grupo de controle ou de comparação. Quando é possível identificar a presença destes dois grupos (o de investigação e o de controle), o desenho dos experimentos naturais poderá ter resultados similares ao da randomização de um experimento aleatório tradicional (controlado), mesmo não havendo a interferência dos pesquisadores.

É necessário também fazer uma distinção entre os experimentos naturais e os estudos puramente observacionais[i]. Os primeiros seguem os princípios básicos dos experimentos controlados, pois imitam da forma mais aproximada possível a existência de grupos de controle existentes nos experimentos controlados, pesquisando, além da observação, uma relação de causalidade entre as variáveis estudadas. Já os estudos puramente observacionais tendem a ser mais descritivos e as circunstâncias que os cercam, por serem complexas na maioria dos casos, trazem observações relevantes, mas sem  poder comprovar inequivocamente a existência de causalidade.

Experimentos aleatórios tradicionais ou controlados tem sido utilizado há algum tempo nas ciências médicas, estando relacionados a estudos randomizados e controlados para o teste de novas terapias, medicamentos, vacinas ou equipamentos médicos, onde se podem conduzir ensaios clínicos rigidamente controlados para provar se os efeitos positivos, por exemplo, de uma nova droga ou vacina, realmente se manifestam nas populações testadas, comparando os grupos que recebem a nova terapia, medicamento, vacina ou tratamento com aqueles que não a recebem (placebo).

Mas diferentemente do que já ocorre a tempos nos estudos médicos, os economistas raramente haviam conduzido estudos econômicos baseados em experimentos aleatórios tradicionais ou controlados para mapear, por exemplo, seus efeitos em populações afetadas por políticas econômicas. Entre as razões para tal se encontra o fato de que estudos randomizados e controlados em economia são muito mais custosos do que aqueles realizados nas ciências médicas, onde os objetos de investigação, por serem limitados e com populações mais claramente identificadas, não necessitam de grandes amostras populacionais e acabam sendo menos custosos.  Mas, como consequência, persiste o sentimento geral de que a ausência de randomização é a principal razão pela qual as pesquisas econométricas parecem menos convincente do que as pesquisas em medicina ou em outras ciências experimentais[ii].

A incerteza tem sido uma condição presente na análise econômica, já que a realidade sempre desafia as tentativas dos economistas em estabelecer relações de causalidade. Mas recentemente tem crescido o número de economistas que buscam utilizar processos de randomização para estudar os efeitos de políticas públicas na economia. Por exemplo, ao estudar os efeitos dos programas públicos de treinamento profissional sobre a renda dos participantes, os economistas laborais tem dado mais crédito aos estudos randomizados de atribuição aleatória do que aos estudos econométricos baseados em modelagem estrutural. Estudar, por exemplo, como o aumento dos salários afeta o nível de emprego nem sempre é uma tarefa fácil, já que muitas outras variáveis podem afetar os resultados.

Os Experimentos Naturais em Economia

O que marca a diferença na premiação do Nobel de 2021 é o fato de que os estudos de Card, Angrist e Imbens utilizaram os experimentos naturais para temas econômicos, nos quais algumas particularidades observadas foram pesquisadas em séries históricas de dados que simularam efeitos semelhantes a um teste randomizado controlado ou intencional. 

Card, utilizou o instrumental dos experimentos naturais para produzir estudos baseados em evidências empíricas sobre economia laboral, enquanto que Angrist e Imbens concentraram sua produção acadêmica nas áreas de metodologias de observação e análise de experimentos naturais em economia, com inserções também nos temas de economia laboral. Eles demonstraram, sobretudo, que experimentos naturais podem ajudar na resposta de muitas situações que surgem na vida real simulando as utilizadas nos eventos aleatórios randomizados, como pesquisas de caso-controle. 

Foi assim que um estudo publicado em 1993 por David Card, em colaboração com Alan Krueger[iii], fez comparações sobre o impacto de um aumento do salário mínimo no estado norte-americano de Nova Jersey, comparando as variações em seus níveis de emprego com a variação dos níveis de emprego do estado da Pensilvânia, onde o piso salarial permaneceu inalterado, e encontrando um resultado inesperado de que estes aumentos no salário mínimo não trouxeram uma redução acentuada no nível de emprego. Card realizou também um estudo similar comparando os efeitos da imigração cubana para o estado da Florida, com a de outros estados norte-americanos que não receberam imigrantes cubanos, demonstrando, através do detalhamento dos efeitos causais, que a imigração de cubanos para a Flórida não teve nenhum efeito observável no aumento do nível de desemprego ou na variação dos salários, quando comparado aos demais Estados.

Os estudos pioneiros de Card, Krueger, Angrist e Imbens abriram as portas para o uso de experimentos naturais por economistas em temas que seriam difíceis ou caros para testar através de experimentos aleatórios controlados, mas que muitas vezes são necessários quando há alguma mudança em leis, normas ou práticas de política econômica em um espaço territorial definido (nação ou espaços subnacionais) ou mesmo em determinados grupos sociais.

Além dos temas de economia laboral, alguns exemplos de pesquisas econômicas que tem utilizado experimentos naturais incluem temas como análise das taxas de retorno dos investimentos em ensino médio ou superior, efeitos do serviço militar nas rendas vitalícias, efeitos da proibição de fumar em hospitais, consequências econômicas da maternidade em mulheres que não estão em união, e outros mais.

O uso de experimentos naturais, como forma de dar maior precisão e confiabilidade aos estudos econométricos, tem como princípio a geração de evidências confiáveis sobre as diferenças observadas entre os grupos a serem comparados. Para tal, tem sido frequente o uso de métodos de regressão, análise de correspondência, ou ainda a utilização de ferramentas econométricas que permitam simular e dar uma dimensão robusta da realidade observada pelo experimento. Os ensaios randomizados constituirão sempre uma referência conceitual para avaliar se houve sucesso ou fracasso nos projetos dos experimentos naturais que fazem uso de ferramentas estatísticas e econométricas robustas, mesmo quando parece ser difícil estudar questões de maior complexidade causal. Portanto, em todos os estudos que utilizam experimentos naturais, tem muita importância a qualidade e a consistência do desenho desses experimentos, dado que a clareza e as evidências trazidas por experimentos aleatórios tradicionais ou controlados só podem ser reproduzidas nos experimentos naturais através de técnicas robustas para que sejam alcançados resultados similares, trazendo benefícios como menores custos de investigação e rapidez na resposta.

Vale ainda destacar que a aplicação de experimentos naturais tem sido reveladora no campo da história econômica, buscando várias evidências antes desconhecidas. A análise de experimentos naturais históricos impactou profundamente a pesquisa econômica, permitindo criar uma ponte entre a história econômica e outros campos de conhecimento. Especialistas em história econômica, com o uso desse instrumental, passaram a ser capazes de usar o ferramental econométrico dos experimentos naturais para rastrear as raízes históricas dos comportamentos contemporâneos das variáveis econômicas[iv].

 A Economia da Saúde e as Pesquisas Baseadas em Experimentos Naturais

A economia da saúde tem sido um campo fértil para a aplicação de experimentos naturais.  Um exemplo clássico é o texto seminal de Almond (2006)[v], que utiliza dados sobre a pandemia da gripe espanhola de 1918 num experimento natural para testar seus efeitos de longo prazo nas gerações futuras norte-americanas. Utilizando dados dos censos demográficos, o estudo revelou que as coortes populacionais que estavam no útero durante a pandemia de 1918-1919 tiveram piores resultados educacionais, maiores taxas de deficiência física, redução nos níveis de renda e menor status socioeconômico quando comparadas com outras coortes que nasceram antes e depois, demonstrando que investimento em saúde das mulheres durante a gravidez podem trazer ganhos fundamentais no capital humano[vi].

Outro estudo utilizando técnicas similares, realizado por Alsan e Goldin (2019)[vii], analisou o primeiro período de declínio sustentado na mortalidade infantil nos EUA realizando estimativas dos efeitos independentes e combinados de água limpa e sistemas de esgoto eficazes na mortalidade de menores de cinco anos no estado de Massachusetts, entre 1880 a 1920, quando as autoridades desenvolveram um distrito de saneamento e água na área de Boston. O estudo revelou que as intervenções combinadas e simultâneas nestes dois setores responderam por aproximadamente um terço do declínio no registro da mortalidade infantil durante 41 anos, o que constitui uma lição para os países em desenvolvimento provando que é improvável que uma abordagem fragmentada para investimentos em infraestrutura (água e saneamento temporalmente separados) melhore significativamente a saúde infantil, como fazem muitos países pobres, desperdiçando recursos de investimento que seriam mais efetivos se fossem planejados e coordenados para integrar sistemas de água com saneamento básico de forma simultânea.

A pandemia do Covid-19 apresenta um largo horizonte para atuais e futuros estudos econométricos utilizando experimentos naturais. Bacher-Ricks & Goodman (2021) propõe estudos que possam demonstrar os efeitos da pandemia na educação de crianças, na passagem para o ensino online. Segundo eles, a pandemia gerou uma onda de artigos chamando essa mudança educacional de um “experimento natural” que poderia ser usado para estudar os efeitos da educação online. No entanto, a pandemia interrompeu tantos aspectos da vida acadêmica, social, emocional, epidemiológica e econômica das crianças, que seu amplo escopo apresenta sérios desafios para isolar o impacto causal de qualquer mudança específica, como a mudança para o ensino remoto. Assim, educadores e formuladores de políticas devem agir com cautela ao interpretar os estudos que tentam identificar tais efeitos específicos e se concentrar em explicar o impacto geral da pandemia sobre os alunos, dando ênfase especial à descoberta de quais grupos sociais sofreram os piores efeitos e especificando suas características sociais, econômicas, demográficas e comportamentais. As evidências até o momento, segundo eles, indicam que a pandemia teve um impacto negativo substancial geral e prejudicou desproporcionalmente o aprendizado de alunos desfavorecidos[viii].

Um outro estudo nesta direção foi patrocinado pela United Healthcare Group dos Estados Unidos (Cook et al, 2021), utilizando o instrumental dos experimentos naturais para analisar os impactos diretos e indiretos da pandemia, detalhando efeitos específicos relacionados com o distanciamento social no fechamento e redução da demanda de hospitais e centros de saúde e suas consequências na saúde dos pacientes, utilizando os registros de bigdata disponíveis na instituição[ix].

Outro importante estudo utilizando experimentos naturais em economia da saúde foi realizado por Nelson (2015)[x] que demonstrou, através de uma revisão sistemática de estudos econométricos e experimentos naturais relacionados ao consumo de álcool e tributação, que o aumento dos impostos ou preços do álcool provavelmente não será eficaz como meio de reduzir o consumo excessivo de álcool, independentemente do sexo ou faixa etária da população.

Enfim, existem muitas áreas dentro da economia da saúde onde o uso de experimentos naturais pode ser aplicado com sucesso, e nos últimos vinte o número de estudos utilizando estes métodos em economia da saúde tem aumentado rapidamente, não apenas para dar mais precisão aos resultados e ao desenho de políticas e planos estratégicos das empresas de saúde, mas também porque estes estudos podem garantir segurança com uma certa economia dos custos de pesquisas operacionais. Temas como os efeitos de diferentes taxas de copagamento nos contratos de seguro saúde e seus resultados nos níveis de utilização de serviços e nos custos assistenciais, a partir da utilização de experimentos naturais e diante das amplas bases de dados que contam as operadoras, tem sido frequentes na indústria de seguros de saúde.

Muitos outros temas merecem estudos similares, inclusive no Brasil, tais como:

  • os efeitos do aumento da cobertura em saúde nos níveis de utilização e resultados de saúde;
  • os efeitos dos incentivos econômicos na eficiência de diferentes provedores privados;
  • o papel dos sistemas de auditoria, da transparência e da simplificação de processos na capacidade resolutiva da gestão em saúde;
  • os resultados assistenciais associados a diferentes modelos de pagamento de provedores;
  • o papel dos subsídios para testes, diagnósticos e detecção precoce na redução dos custos e melhoria da qualidade assistencial;
  • os determinantes da escolha dos seguros de saúde pela população e pelas empresas;
  • os determinantes econômicos e comportamentais da cobertura de vacinação, do uso de medicamentos e o efeito de incentivos para que sejam adequados;
  • os efeitos de diferentes tipos de informações sobre fatores risco (tabaco, obesidade, má alimentação, sedentarismo, consumo de açúcar e de álcool) no comportamento da população em relação a prevenção e autocuidado;
  • o uso de incentivos financeiros e estímulos para a adoção destas medidas de prevenção e autocuidado por parte da população;  
  • efeitos, eficiência e estímulos a adesão do monitoramento domiciliar de saúde;
  • o uso de técnicas de combate ao stress, ao burnout e exercícios mentais para manter a população em bom estado psicológico e aptidão ao trabalho, ao lazer e à felicidade;
  • os efeitos colaterais não intencionais de incentivos financeiros e não financeiros na saúde; 
  • o efeito comportamental dos sistemas de apoio à decisão e feedback;
  • os determinantes sociais, econômicos e comportamentais das causas externas, como posse de armas, agressividade, preferências de risco, atividades ilegais, depressão e tendências ao suicídio; 
  • os determinantes das decisões de fim de vida e seus impactos na utilização e custos familiares e dos serviços de saúde.   

Boa parte do uso dos experimentos naturais em economia de saúde pode se confundir com os aspectos de economia do comportamento (behavioral economics)[xi]. Adaptar e ajustar o amplo espectro analítico dos experimentos naturais com o uso crescente de bases de dados de características comportamentais é essencial para enfrentar os desafios crescentes das políticas de saúde e as principais questões de pesquisa que surgirão a partir deste processo. Além disso, é provável que surjam, nos próximos anos, redes de colaboração internacional para desenvolver estudos desta natureza em distintos centros nacionais de pesquisa, investigando eventuais padrões que diferenciam as nações em seus micro e macro determinantes da saúde. Isto possibilitará uma melhor tomada de decisão das instituições de saúde e das empresas, possibilitando aos governos a formulação de políticas de saúde mais precisas e bem desenhadas.

NOTAS AO TEXTO



[i] Moffat, M. (2019), What Are Natural Experiments and How Do Economists Use Them? in ThoughCo, Updated April 10, 2019, Link: https://www.thoughtco.com/natural-experiments-in-economics-1146134

[ii]   Ver Angrist, J.D & Krueger, A.B., (1999), Chapter 23, Empirical strategies in Labor Economics in Handbook of Labor Economics, Volume 3, Edited by O. Ashenfelter and D. Card, Ed. Elsevier Science, 1999.

 [iii] Card, D. & Krueger, A. (1993), Minimum Wages and Employment: A Case Study of the Fast-Food Industry in New Jersey and Pennsylvania, Ed. National Bureau of Economic Research (NBER), Working Paper 4509, DOI 10.3386/w4509, October 1993, Link, https://www.nber.org/papers/w4509

 [iv] Cantoni, D. & Yuchtman, N. (2020), Historical Natural Experiments: Bridging Economics and Economic History, in NBER Economic Paper Series 26754, Ed. National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA, February 2020, Link  https://www.nber.org/system/files/working_papers/w26754/w26754.pdf

 [v] Almond, D. (2006), Is the influenza pandemic over? Long-term effects of the utero influenza exposure in Post-1940 U.S. Population, in Journal of Political Economy Vol. 114, No. 4 (August 2006), pp. 672-712 (41 pages), Published By: The University of Chicago Press. Link https://www.jstor.org/stable/10.1086/507154.

 [vi] Um estudo como este poderá ser feito com a geração que nasceu durante a pandemia do Covid-19 a partir de 2019, para ver se efeitos similares poderão ocorrer.

 [vii] Alsan, M. & Goldin, C. (2019), Watersheds in Child Mortality: The Role of Effective Water and Sewerage Infrastructure, 1880 to 1920, in J Polit Econ. 2019 Apr;127(2):586-638. doi: 10.1086/700766. Epub 2019 Feb 13, link https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31073249/

 [viii] Bacher-Hicks, A. & Goodman, J. (2021), The Covid-19 Pandemic Is a Lousy Natural Experiment for Studying the Effects of Online Learning, in Technology, Ed. Education Next, Vol. 21, No.4, Fall 2021, Link  https://www.educationnext.org/covid-19-pandemic-lousy-natural-experiment-for-studying-the-effects-online-learning/

 [ix] Cook, D., Altman, R., Westman, J. & Ventura, M.L. (2021), Can the Covid-19 Natural Experiment Teach Us About Care Value and System Preferences? Ed. NEJM Group, May 2021, link: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.21.0063

 [x] Nelson, J.P. (2015), Binge drinking and alcohol prices: a systematic review of age-related results from econometric studies, natural experiments and field studies, Health Economics Review volume 5, Article number: 6 (2015), Link: https://healtheconomicsreview.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13561-014-0040-4

 [xi] Ver Galizzi, M. & Wiesen, D. (2018), Behavioral Experiments in Health Economics, Ed. Oxford Economics, Published online on March 28, 2018, link: https://doi.org/10.1093/acrefore/9780190625979.013.244

 

segunda-feira, setembro 27, 2021

A Hora e a Vez de Repensar a Saúde Suplementar

 

Ano 16, No. 123, Setembro de 2021.

André Cezar Medici

Introdução

O sistema brasileiro de saúde suplementar já existe no Brasil há décadas como um conjunto de planos de saúde voluntários, contratados por famílias ou por empresas, para oferecer proteção à saúde da população que os necessite. Com a criação do Sistema Único de Saúde em 1988, que garantia uma proteção universal e gratuita à toda a população, seria esperado que a importância e a magnitude da cobertura do sistema de saúde suplementar fossem reduzidas, mas isso de fato não ocorreu. Entre o final dos anos oitenta e o início do século XXI, a cobertura da população pelo sistema de saúde suplementar praticamente multiplicou por cinco.

Quais os fatores que levaram a manter a relevância do sistema de saúde suplementar na oferta de saúde para a população brasileira? O principal deles foi o fato de que a população que se beneficiava desse sistema tinha um nível de renda mais alto. O SUS foi essencial na expansão da cobertura para a população de renda mais baixa, mas como o nível de serviços oferecido pelo SUS necessitava melhorar a oferta, qualidade e conforto para conquistar os corações e mentes da população de média e alta renda, assim como dos trabalhadores do mercado formal e de suas famílias, a saúde suplementar continuou se expandindo, principalmente ao longo dos primeiros anos de funcionamento do SUS, quando a estrutura de saúde do antigo INAMPS foi destruída por volta de 1990, e nada de fato foi colocado imediatamente em seu lugar para cobrir as necessidades de saúde dos trabalhadores formais e suas famílias. Com isso, os planos de empresa, que já existiam embrionariamente através dos chamados convênios “INAMPS-EMPRESA”, se multiplicaram rapidamente.

O ambiente hiperinflacionário e a falta de políticas econômicas consistentes entre 1988 e 1994 impediram o funcionamento do SUS. Somente após o Plano Real[i], a posta em marcha das primeiras normas operacionais do SUS e o advento do programa de saúde da família, foi possível ao SUS dar uma real resposta para a cobertura da população brasileira menos favorecida que não contava com um sistema de saúde voltado para as suas necessidades básicas.

Os anos noventa ainda foram fundamentais para estabelecer os limites e possibilidades de funcionamento da saúde suplementar no Brasil, com o advento da Lei 9656 de 1998, que regulamentou este mercado, e posteriormente com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Lei 9961) em junho de 2000.

Mas passados mais de 20 anos da promulgação desta legislação básica de suporte da saúde suplementar no Brasil, o mercado do setor sofreu grandes transformações, através de processos intensos de concentração e diversificação de suas estratégias de gestão e risco. Assim, no dia 2 de setembro de 2021, o Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), órgão colegiado do setor que aprova a política de regulação setorial, estabeleceu através de resolução o prazo de 60 dias para que ANS crie mecanismos para aumentar a transparência dos reajustes aplicados pelos planos de saúde empresariais, dado que a ANS somente regula até o momento os planos de saúde de indivíduos e famílias[ii]. Se espera dessa forma que empresas, famílias e trabalhadores possam ter uma maior regularidade na provisão dos serviços de saúde suplementar.

Na edição de Julho-Setembro de 2021, a Revista Visão Saúde, publicada pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo de Empresas (ABRAMGE) publicou, em suas páginas 22-27 uma matéria baseada em um conjunto de entrevistas acerca da necessidade de aprimoramento do marco legal da saúde suplementar no Brasil[iii]. Como fui um dos entrevistados, coloco nesta postagem a íntegra da minha entrevista dada à jornalista Camila Souza.

 

Entrevista para a Jornalista Camila Souza (ABRAMGE)

Data: 5 de Agosto de 2021

Camila Sousa (CS) - Em sua opinião, o papel da saúde suplementar no Brasil precisa ser revisto do ponto de vista da legislação? Qual é o maior desafio neste sentido?

André Medici (AM): A saúde suplementar tem uma função essencial que é prover e organizar os serviços de saúde Brasil para aqueles (indivíduos ou empresas) que voluntariamente desejam pagar por um plano de saúde. Graças a ela, quase um quarto da população brasileira tem um sistema de saúde que atende suas necessidades, aliviando fortemente as demandas ao Sistema Único de Saúde (SUS). Imaginem se essa população não tivesse essa opção tendo que utilizar o SUS, e enfrentar os problemas de financiamento, eficiência, gestão, desvios de recursos por corrupção e resultados assistenciais do sistema público? Seria um caos, não apenas para os que atualmente tem planos de saúde, mas também para os beneficiários do SUS que teriam que dividir a estrutura precária desse sistema com o quartil mais exigente da população brasileira. Certamente a estrutura de financiamento e gestão do SUS não suportaria isso.

Dadas as deficiências do SUS, ter um plano de saúde, segundo pesquisa realizada pelo IBOPE-Inteligência em dezembro de 2020, é o 3° maior desejo de consumo do brasileiro, depois de ter mais acesso à educação e à casa própria. Boa parte dos brasileiros dependentes do SUS desejariam poder escapar dele e ter um plano de saúde, segundo as estatísticas, não só do IBOPE, mas de outros institutos de pesquisa de opinião. Mas a maioria da população brasileira não tem condições de pagar por estes planos e nem tem proteção institucional de um empregador para contar com este tipo de benefício.

Seria importante melhorar o SUS para ter um sistema público que pudesse ser a primeira opção dos brasileiros, mas isso parece ser uma tarefa tão difícil de fazer que muita gente boa desistiu de tentar consertar o sistema. É lógico que alguns Estados e Municípios fazem o melhor que podem para inovar e contornar as barreiras que existem no SUS, buscando parcerias públicas e privadas e inovações no sistema de pagamento aos provedores. Mas essas experiências ainda não são representativas do sistema e mudanças profundas deveriam ser implementadas para tornar o SUS um sistema eficiente e sustentável para os cidadãos brasileiros.

Mas a saúde suplementar também tem muitos desafios. O maior deles se reflete no elevado valor dos prêmios que a população brasileira tem que pagar para ter um plano de saúde, frente à sua renda. Isto continua a ser uma grande barreira para que mais brasileiros possam realizar este sonho. Boa parte dos custos associados aos prêmios cobrados pela saúde suplementar podem estar atrelados à estrutura rígida da Lei 9656 que estabeleceu as regras dos planos privados de assistência à saúde e, em 3 de junho passado, completou 23 anos de implementação. É lógico que em 23 anos muita coisa mudou nos requerimentos de gestão, organização, garantia de acesso e benefícios oferecidos pelos planos de saúde em todo o mundo, requerendo um arcabouço legal e normativo compatível com a nova realidade. Mas pouco foi mudado no Brasil. Com isso, uma reforma da Lei 9656 e também nas funções da ANS (Lei 9961, de junho de 2000) para torna-las compatíveis com os requerimentos assistenciais e tecnológicos dos dias de hoje é mais que necessária.

CS - Quais as principais medidas necessárias, do ponto de vista legal, para permitir a ampliação do acesso de mais brasileiros à saúde suplementar?

AM - Eu diria que a primeira delas seria mudar a lei para tornar os planos de saúde mais acessíveis, possibilitando prêmios menores e dando resposta às necessidades de diferentes grupos de indivíduos.

É verdade que, com a pandemia, o reajuste dos planos de saúde individuais foi suspenso pela ANS até dezembro de 2020 e a ANS está propondo reajustes negativos para os planos em 2021. Desde o início da pandemia, o número de beneficiários dos planos de saúde aumentou em quase um milhão, depois de uma queda contínua entre 2014 e o primeiro semestre de 2020. Mas tornar os planos de saúde mais adequados e mais acessíveis à população brasileira não depende apenas da regulação do valor dos prêmios e dos reajustes, dado que os problemas que levam aos custos elevados dos planos de saúde são estruturais.

A desconfiança com o sistema público e o medo de enfrentar filas e não ser atendido em situações de emergência tem sido um dos motores que levaram mais brasileiros, mesmo em condições financeiras precárias, a buscar um plano de saúde nestes anos difíceis de pandemia. Mas os elevados níveis de desemprego e a perda de renda durante a pandemia não permitem que o brasileiro médio, conjunturalmente, tenha recursos para aumentar o acesso aos planos de saúde.

Para tornar os planos de saúde mais acessíveis, do ponto de vista estrutural, é necessário desenha-los e negocia-los de acordo com as condições demográficas, sociais, financeiras e epidemiológicas de cada família ou indivíduo e não mediante um pacote uniforme e impessoal de serviços. Os artigos 10 a 12 da Lei 9656 incluem um conjunto de prestações que deveriam ser obrigatórias aos planos de saúde. Mas um conjunto fixo de prestações não responde por uma miríade de arranjos familiares que levam cada família a ter necessidades específicas de cobertura de saúde. Por exemplo, um casal de terceira idade sem filhos ou netos dependentes não necessita incluir, no cálculo atuarial dos prêmios que pagam, a cobertura de condições de gravidez, parto e puerpério, bem como cuidados pediátricos. No entanto, pode necessitar de itens que não estão cobertos no conjunto de prestações oferecidas, especialmente num contexto de aumento da expectativa de vida onde novos procedimentos de promoção, prevenção e diagnóstico precoce são fundamentais para evitar o aparecimento precoce de doenças crônicas. No entanto, o cálculo atuarial do prêmio (e de seu reajuste) acaba levando em conta os itens desnecessários e não incluindo aqueles que esse casal necessitaria.

Na minha opinião, planos de saúde devem ser desenhados de acordo com o que cada grupo familiar necessita. Isso tornaria esses planos mais acessíveis, por considerarem a essência do cuidado a saúde que é necessário, cortando custos atuariais supérfluos do cálculo dos prêmios, e desenhando planos de saúde mais inclusivos, ao respeitar as necessidades de saúde de todos de acordo com suas necessidades.

Por outro lado, o desenho dos planos de saúde considera a cobertura de procedimentos e não dos desfechos clínicos esperados. Essa visão deveria ser mudada. O desenho de um plano de saúde deveria levar em conta somente desfechos esperados, para evitar a realização, repetição ou crescimento do volume de procedimentos médicos desnecessários que fazem com que as contas a serem pagas aos prestadores pelas operadoras sejam maiores, aumentando seus custos. A situação atual de pagamento por volume leva as operadoras a negociarem, em alguns casos (e por defesa financeira), remunerações inadequadas às expectativas dos prestadores, o que leva, por sua vez, a uma perda na qualidade dos serviços. O pagamento por desfecho, resultado ou performance, ao invés do pagamento por procedimento ou volume, tornaria os planos mais eficientes na entrega de valor aos seus segurados e permitiria uma remuneração digna aos prestadores que tiverem melhor desempenho e qualidade assistencial.

O sistema de saúde suplementar, incluindo as empresas e indivíduos que voluntariamente os financiam, tem trazido historicamente economias enormes para o SUS, dado que gera serviços que deveriam estar sendo cobertos pelo sistema público, de acordo com o que obriga a Constituição, mas que na prática não estão sendo. Além do mais, com as mudanças previstas na reforma fiscal, que eliminam a dedução do imposto de renda dos planos de saúde, essas economias passarão a ser ainda maiores, dado que a aumentaria a arrecadação fiscal de recursos que supostamente poderia canalizados ao SUS.

As economias que o sistema de saúde suplementar proporciona ao SUS deveriam ter contrapartidas. Por exemplo, o SUS, se bem organizado e reestruturado, poderia atender os indivíduos que detém planos de saúde nas doenças de alto custo e elevadíssima complexidade, um mix público e privado de financiamento. Esquemas similares ocorrem em países como o Uruguai (através do Fondo Nacional de Recursos) ou em Singapura (Medical Savings Accounts) quando, por fatores inesperados pelas estatísticas atuariais, determinados eventos de alto custo não cobertos pelos planos regulares de saúde ocorrem. Uma forma de viabilizar isso seria criar um fundo de resseguro composto por recursos públicos e contribuições dos planos. Esse fundo financeiro seria gerenciado de forma efetiva e transparente pagando aos provedores privados ou públicos que fossem capazes de realizar esses procedimentos dentro de desenhos de linhas de cuidado e desfechos conhecidas e atualizadas e através de constantes avaliações de qualidade dos serviços prestados.

Com o desenho de planos de acordo com as necessidades de saúde de cada família, o rol de procedimentos a serem cobertos para cada família devem ser revistos periodicamente, porque as necessidades familiares mudam ao longo do ciclo de vida e isto influenciaria o valor dos planos.

Do lado dos planos de saúde, muitas mudanças gerenciais deveriam ser feitas. Entre elas, a criação de instrumentos de saúde populacional de seus membros baseados em big-data, no aumento das ações de promoção, prevenção e diagnóstico precoce custeadas pelos planos e de processos que aumentassem o conhecimento e o autocuidado dos segurados através do uso de IT e telemedicina e da maior interação entre os segurados e as equipes de saúde. Essas são apenas algumas sugestões, mas outros temas poderiam ser pensados, com base em experiências internacionais bem sucedidas.

CS - Quais as premissas para se rediscutir os modelos de precificação e reajuste dos planos de saúde, tendo em vista a sustentabilidade econômica dos contratos?

AM – Creio que um modelo de precificação dos prêmios e reajustes dos planos de saúde antes que haja acordos entre as operadoras e os segurados não é a melhor forma de trabalho, uma vez que existe uma grande quantidade de fatores que podem influenciar no valor dos prêmios e reajustes. Sabemos que o aumento das margens de forma abusiva não é eticamente desejável e, em muitos casos, se deve punir aos planos que por razões de ganancia aumentam os prêmios para auferir lucros maiores do que os esperados.

Nesse sentido, a primeira premissa é ter a informação adequada sobre os determinantes dos custos e tendências anuais dos prêmios de seguro saúde. A melhor forma de agir, através de uma agência reguladora, como a ANS, é, em primeiro lugar, ter um sistema de informações que garanta o máximo de transparência nos dados financeiros e na determinação dos custos incorridos pelas operadoras. A ANS poderia eleger algumas operadoras representativas dos distintos segmentos do mercado da saúde suplementar para fazer um painel de acompanhamento de seus resultados financeiros em sintonia fina, bem como das projeções de elevação de custos no ano em curso.

A segunda premissa é comunicar abertamente e com transparência, para os segurados, empresas e operadoras, o que se espera no aumento dos prêmios e dos custos com saúde. Com base no comportamento dos custos e prêmios das operadoras acompanhadas pela ANS, ela deveria definir uma faixa de reajustes que seria “adequada”, a qual serviria de base para “instrumentar” os segurados e as empresas a negociar individualmente ou corporativamente o valor dos reajustes de seus planos.

A terceira premissa seria montar um sistema de acompanhamento e monitoramento dos desvios nos preços dos prêmios e custos das operadoras. Para tal passaria ser mandatório que todas as operadoras enviem anualmente seus balanços em formato definido pela ANS, quais foram as variações nos preços dos planos para todos os indivíduos, famílias e empresas, e dos custos que justificam o aumento dos prêmios. Prêmios reajustados acima das taxas recomendadas pela ANS seriam objeto de escrutínio e averiguação, e se não forem justificados pelos custos reais incorridos, deveriam levar as operadoras a ressarcir os valores para as empresas e segurados.

A quarta premissa seria criar instâncias de ouvidoria pública para que segurados que ficarem insatisfeitos com os resultados de seus processos de negociação e com o reajuste recebido possam registrar suas queixas na ANS e esperar que venha alguma notificação da agência de que os aumentos nos prêmios foram ou não adequados de acordo com as projeções e com o escrutínio feito pela ANS.

A “rationale” dessas premissas reside no fato de que a ANS deveria mudar um sistema mandatório de fixação “ex-ante” de reajustes dos prêmios por um sistema de definição de faixas de variação nos prêmios, com verificação “ex-post” do comportamento destes prêmios em função das condições de funcionamento e custos reais incorridos pelas operadoras.

Ao mesmo tempo, a ANS poderia criar um centro de inovações na gestão de planos de saúde (algo similar ao que a Kaiser Permanente fez ao criar o Garfield Center in Oakland, California) que tenha por objetivo disponibilizar soluções e instrumentos que permitam reduzir custos e aumentar os resultados alcançados pelos planos de saúde para a população segurada.  

CS - Qual precisa ser o avanço do Brasil em relação à incorporação de novas tecnologias em saúde? Acredita que uma agência única para ATS seria um caminho acertado para o país neste sentido?

AM – Creio que agências de ATS são fundamentais para apoiar as políticas nacionais de incorporação de novas tecnologias, tratamentos e medicamentos com base em avaliações econômicas, revisões sistemáticas e meta-análise, estudos observacionais, ensaios clínicos. No entanto, não acredito em soluções únicas. O governo e a ANS deveriam utilizar estruturas já existentes ou estimular o desenvolvimento de novos institutos de ATS para que possa haver diversidade e concorrência nesta área. Creio que com base na diversidade de opiniões e análises (e também na experiência internacional) o governo e a ANS poderiam estar aptos a tomar decisões sobre o uso de tecnologias custo-efetivas no país.

O Brasil dispõe de alguns institutos desta natureza, como o IATS (Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde), criado em Porto Alegre, que atua na produção de orientações e avaliações críticas de tecnologias em saúde no Brasil. Tem também o IBTS (Instituto Brasil de Tecnologias de Saúde), no Rio de Janeiro, financiado pela Fundação Lemann, e que tem propósitos similares. Outro exemplo e o CCATES (Centro Colaborador do SUS de avaliação de tecnologias e excelência em saúde), somente para citar alguns exemplos.

O grande problema do país é que se criou uma estrutura de processos burocráticos e de consulta que ainda é muito lenta e a tecnologia em saúde avança a passos cada vez mais rápidos. Portanto, dinamizar essa estrutura e impor um certo ritmo de produtividade e decisões é uma questão fundamental para aumentar a confiança nos processos de consulta e o resultado nas escolhas feitas. 

CS - Quais são as questões prioritárias em que a legislação precisa ser modernizada no que diz respeito à relação dos planos e seguros com a cadeia produtiva da saúde (hospitais, médicos, laboratórios, etc)?

AM – Do meu ponto de vista, a principal modernização deve-se dar através da mudança dos sistemas de pagamento, abandonando o pagamento baseado em volume de serviços prestados e avançando em pagamentos baseados em resultados ou em valor. É muito importante que as operadoras possam definir uma relação com os prestadores baseada no compartilhamento de riscos.

No setor saúde, prestadores de serviços, vendedores de insumos e de medicamentos historicamente tendem a ser avessos ao risco. É por esta razão que preferem receber seus ganhos associados à venda de seus produtos e serviços, independentemente dos resultados alcançados para o paciente. Os hospitais, ambulatórios, laboratórios, etc., preferem receber um valor fixo previamente acordado como base de remuneração por serviços médicos ou laboratoriais prestados (fee-for-service). Mas ao assim fazer, o risco dos serviços médicos é transferido para o pagador, que pode ser o paciente, o seguro médico, ou outro como um fundo de filantropia. Em outras palavras, o paciente pode não ser curado e, mesmo assim, ele ou seu seguro médico irão pagar pelo serviço independentemente do resultado (positivo ou negativo) alcançado.

Este processo de transferência de risco para os pacientes ou para os seguros é um entre vários dos fatores responsáveis pela escalada de custos em saúde e tal situação tem sido agravada nos últimos anos pelo envelhecimento da população e o consequente crescimento do peso das doenças crônicas na carga de enfermidade. Para evitar que a concentração de risco reduza os incentivos aos pagadores, novos processos de pagamento de bens e serviços de saúde, associados aos resultados, começaram a surgir nas últimas duas décadas e parecem ser a principal tendência futura dos processos de gestão em saúde. Estas novas formas de pagamento por resultado vieram para ficar e exigem modelos de compartilhamento de risco aonde prestadores, seguros (operadoras), pacientes e fornecedores de insumos, laboratórios e empresas farmacêuticas sejam colocados na equação, exigindo sua integração e participação no desenho dos processos e sua responsabilidade nos desfechos em saúde, de acordo com sua respectiva contribuição para a cura do paciente.

No caso da indústria farmacêutica, por exemplo, o espaço aberto pelo uso de medicamentos de alto custo como os biológicos e as terapias gênicas em tratamentos de maior eficácia para doenças crônicas e doenças raras, tem trazido a discussão sobre seu uso apropriado e a gestão dos seus custos nos processos de assistência médica. A percepção das operadoras de que estes medicamentos apresentam custos muito elevados deve tomar em conta a confiança da indústria farmacêutica na validade de seus produtos e no desejo de que paguem por eles. Portanto, um ponto de equilíbrio entre estas duas percepções também é o compartilhamento de risco entre a operadora e a empresa farmacêutica. Dessa forma, acordos de compartilhamento de riscos para produtos farmacêuticos significariam, para a operadora, que os custos não seriam reembolsados caso os resultados não sejam alcançados. Embora possam haver dificuldades na elaboração de esquemas de compartilhamento de risco para cada produto, esses esquemas vêm se tornando um recurso básico para a utilização das terapias baseadas em medicamentos de alto custo nos países desenvolvidos e podem ser a chave para o funcionamento futuro do mercado farmacêutico com as terapias gênicas.

NOTAS DE FIM DE TEXTO

[i] Ver Medici, A.C., “O Plano Real e a Viabilidade do SUS” in https://monitordesaude.blogspot.com/2019/07/o-plano-real-e-viabilidade-do-sus.html

[ii] Esses planos tem tido reajustes anuais de até 200% como resposta a elevada inflação do setor saúde no Brasil, mas a falta de uma revisão ou definição de parâmetros para esses reajustes pode levar muitas vezes algumas operadoras a realizar inadvertidamente reajustes abusivos que podem prejudicar as empresas, especialmente as menores que não tem capacidade de negociação de seus contratos e precisam manter a regularidade saudável de sua força de trabalho.


domingo, agosto 22, 2021

A Guerra dos Talibãs Contra as Mulheres, e suas Consequências no Afeganistão

 Ano 16, No 122, Agosto de 2021

André Cezar Medici

Introdução

O 15 de agosto de 2021 ficará conhecido na história como o dia em que os homens do Talibã venceram a guerra contra as mulheres de seu país. As mulheres do Afeganistão tinham como pretensos aliados homens e mulheres em muitos países ao redor do mundo. Mas, depois de 20 anos tentando garantir a sustentabilidade democrática ao país, os Estados Unidos da América (EUA), as nações do ocidente e os organismos internacionais, que valoram a igualdade entre gêneros como uma das principais bandeiras da democracia do século XXI, foram obrigados a abandonar a construção de um projeto de nação que ainda merecia muito esforço internacional para se consolidar.

Antes de me aposentar do Banco Mundial, em julho de 2020, dediquei cerca de três anos de minha vida a trabalhar na Região do Sul da Ásia, em diversos países e, entre eles, o Afeganistão. Trabalhar em um país em guerra, para um funcionário de organizações internacionais, não é uma tarefa fácil. É necessário realizar cursos práticos detalhados de segurança, autodefesa e resposta a situações arriscadas (SAFE) fornecidos pelas Nações Unidas por profissionais de defesa com experiência em países de alto risco e situações de guerra ou guerrilha, em geral, em áreas que simulam as condições a serem experimentadas nestes contextos.

Mesmo com o treinamento SAFE que realizei na região do Lago Naivasha (Quênia), nossa circulação no Afeganistão durante as missões era bem limitada, com transporte blindado, segurança armada do aeroporto até a embaixada e clausura na Representação do Banco (limitada a um número reduzido de pessoas) com poucas viagens aos sítios onde teríamos reuniões com representantes do governo e da sociedade civil, também revestidas de segurança máxima. Essa condição era necessária, dado que durante as missões, as quais não podiam se estender por mais de 5 dias, o chefe da segurança da representação – em geral um militar – nos dava uma panorâmica diária do que ocorria em Kabul, com incidentes, atentados, bombardeios, sequestros e foguetes lançados pelos talibãs e outros grupos terroristas nas áreas protegidas, os quais em algumas ocasiões atingiram a Representação do Banco. Ao sair da Representação tínhamos que usar capacetes e coletes à prova de bala e muitas vezes, quando os alarmes soavam, íamos para os abrigos antiaéreos ou áreas protegidas do bunker da Representação. A mesma situação se repetia em embaixadas e outros escritórios de organismos internacionais, que ficavam em sua maioria na Zona Verde, uma área de Cabul protegida e vigiada pela segurança nacional e internacional.

Nos anos que trabalhei no país, participei do esforço conjunto do Banco com diversos organismos internacionais e oficinas bilaterais de cooperação dos países que apoiavam a reconstrução do Afeganistão pós-talibã. A tarefa de nosso grupo era apoiar, através de estudos, projetos, empréstimos e mobilização de recursos e consultoria, a construção de um sistema de saúde que pudesse trazer melhores condições de vida para uma população em circunstâncias altamente precárias em função da guerra, da pobreza, da falta de recursos públicos e, principalmente, pela submissão das mulheres às regras extremas do fanatismo religioso, especialmente nas regiões e cidades ainda controladas direta ou veladamente pelos talibãs.

Esta postagem é longa e reflete, em parte, o que aprendi nesta experiência, além de minhas impressões, sobre a difícil saga de libertação das mulheres do país, cujas condições de vida melhoraram nos anos que se seguiram à primeira dominação talibã entre 1996 e 2001. Mas ainda havia um longo caminho a percorrer para se consolidar e trazer condições de dignidade, liberdade, saúde e educação minimamente adequadas para a população feminina daquele país. A guerra civil no Afeganistão tem sido antes de tudo, uma guerra contra as mulheres. O nacionalismo e a ojeriza dos grupos extremistas religiosos aos valores do ocidente são meros pretextos para evitar o conhecimento, o aprendizado e a liberação da consciência da população feminina, através de melhores níveis de educação, oportunidades de trabalho e autonomia, tornando-as livres dessa forma cruel de escravidão.      

As Mulheres Afegãs e as Regras da Sharia

Com a vitória consolidada na semana de 15 de agosto de 2021, os homens talibãs poderão voltar a implantar no país as leis islâmicas medievais da Sharia, pelas quais as mulheres são seres inferiores aos homens e sujeitas a uma espécie de escravização por estes, podendo sofrer castigos, discriminações e punições sem haver necessária justificativa[i].

A visão da Sharia tradicional, exacerbada pela prática religiosa dos talibãs, define que os homens foram elegidos por Deus para administrar a vida das mulheres. Nesse sentido, mulheres justas seriam aquelas que lhes devem cega obediência. Muitos destes princípios estão diretamente escritos nos versículos do Alcorão (Quran), mas também se encontram nos chamados ditados de Maomé (ahadith). Por exemplo, de acordo com o Alcorão, versículo Q 4:34, os maridos podem bater em suas esposas se eles “temerem a desobediência” (o que significa que a desobediência real nem precisa ocorrer para que a surra seja justificada).

O versículo Q 2:282 do Alcorão prega que o testemunho de uma mulher vale apenas a metade do de um homem e, portanto, numa situação de julgamento seria necessário o testemunho de mais de duas mulheres para desempatar o testemunho em contrário de um único homem. De acordo com os versículos Q 4:11 e Q 4:176, uma mulher poderá herdar apenas a metade do que herdaria seu irmão. E num casamento entre um homem islâmico e uma mulher não islâmica, ela perderia qualquer direito à herança de seu marido. De acordo com o versículo Q 65:4, os homens podem casar e manter relações sexuais com mulheres que ainda não tiveram seu primeiro ciclo menstrual, ou seja, crianças.

Ainda de acordo com as regras da Sharia, um marido pode se divorciar de sua esposa simplesmente declarando: “estou divorciado”, por três vezes, na presença de dois homens adultos mentalmente sãos. E, mesmo sem ter que justificar sua decisão, ele manterá a custódia de todos os filhos em detrimento da mulher. Em contraste, tal poder não é dado à esposa a qual nunca poderá romper os laços matrimoniais e se divorciar sem a aceitação do marido.

A Sharia original proíbe que mulheres governem países em todos os níveis[ii] e por este motivo não poderiam ser califas. Mas muitos países muçulmanos romperam esta prática há alguns anos, como comprovaram os governos de Benazir Bhutto por dois mandatos no Paquistão (1988-90 e 1993-96) e o de Shikha Hasina que venceu as eleições três vezes e ocupa a posição de primeiro-ministro de Bangladesh desde 2009.

A Sharia original também permite a poligamia masculina, ou seja, um homem poderá ter várias esposas, mas em muitas nações muçulmanas esse costume tem sido abandonado. No Afeganistão ele continua sendo tolerado e praticado e, embora não seja frequente, houve um crescimento dessa prática durante o primeiro emirado do país sob o domínio dos talibãs (1996-2001). 

Maomé (em um de seus ahadith) afirmou que as mulheres devem total obediência aos homens por serem seres inferiores, deficientes em inteligência e em religião. Segundo ele, elas amaldiçoam e frequentemente são ingratas aos seus maridos e, por este motivo, ocupam a quase totalidade do reino dos infernos. Um homem que não é cauteloso e sensato correria um sério risco de ser desencaminhado por elas.

Por fim, de acordo com as leis da Sharia, o estupro de mulheres – especialmente dos inimigos – é permitido e estimulado. De acordo com os versículos Q 4:3, Q 4:24, Q 23:5-6, Q 70:22-30, do Alcorão, mulheres do inimigo podem ser capturadas numa guerra e se tornarem escravas. Ter escravas como estas é permitido aos homens mesmo que sejam casados.

A maioria dos países islâmicos modernos estão progressivamente reduzindo a desigualdade de gênero e se adaptando aos princípios da democracia do século XXI. Mas a Sharia foi o corpo legal utilizado pelo emirado dos talibãs que governou o Afeganistão entre 1996 e 2001 e poderá voltar a sê-lo neste momento em que os talibãs retomam o governo do país. Para entender o impacto desta história na vida e na saúde das mulheres do Afeganistão, vale a pena fazer uma retrospectiva.

A Conturbada História do Afeganistão: da Monarquia aos Talibãs

Por ser uma região de passagem entre Ocidente e Oriente e entre Sul e Norte, a história do Afeganistão monta a milênios, recebendo influências hindus, hunos, kushan, persas, gregas, mongólicas, e de muitas outras nações e civilizações. A principal influência – a muçulmana - também é antiga e remonta ao século VII. Mas a região onde se situa o país só se consolidou como estado em 1880, após várias guerras coloniais contra a Inglaterra, instituindo seu governo como uma monarquia.

Entre 1880 e 1933 o país sofreu graves turbulências devido a conflitos coloniais com a Inglaterra, insurreições regionais e guerras fronteiriças. Em fevereiro de 1919, a independência unilateral do Afeganistão da Inglaterra foi declarada por Amanullah Khan, e uma terceira guerra anglo-afegã começa a ocorrer alo longo de 4 meses. No entanto, em agosto de 1919 um armistício foi assinado e o país progrediy sob o governo de Amahullah Khan, primeiro como Emir e depois como Rei, até sua abdicação em 1929 em favor de seu ministro da guerra, Muhammad Nadir Shah, que reinou de outubro de 1929 até seu assassinato em novembro de 1933.

Nadir Shah abandonou as reformas lanladas por Amanullah Khan em favor de uma abordagem mais gradual de modernização. Em 1933, seu filho Mohamad Zahir Shah subiu ao trono e reinou até 1973, sob muita instabilidade política, compondo distintas e efêmeras alianças regionais e internacionais. 

Em 1964, ele promulgou uma nova Constituição Liberal em 1964 que transformou o país em uma monarquia parlamentarista bicameral e definiu a escolha pelo voto direto de dois terços dos representantes do Parlamento, que antes eram nomeados pelo rei. Além do mais, a Constituição estabeleceu igualdade de todos (homens e mulheres) em temas de direitos a saúde e educação, os quais seriam ofertados pelo Estado. Foi um período de libertação e maiores oportunidades para as mulheres[iii].

Mas em meio a acusações contra a família real que envolviam corrupção e prevaricação e más condições econômicas criadas pela severa seca de 1971-1972, o ex-primeiro-ministro Mohammad Sardar Daoud Khan tomou o poder em um golpe não violento em 17 de julho de 1973, abolindo a monarquia e revogando a Constituição de 1964. Daoud Khan instaurou uma República e se autonomeou primeiro presidente e primeiro-ministro do país. Ao longo de sete anos ele tentou realizar reformas econômicas e sociais que não tiveram sucesso, e sua nova Constituição, promulgada em fevereiro de 1977, também não conseguiu conter a instabilidade política crônica do país[iv].

Diante do descontentamento e da instabilidade política, o Partido Democrático do Povo do Afeganistão (PDPA), de cunho marxista-leninista, ainda que minoritário, impetrou, com apoio da União Soviética, um golpe de estado em abril de 1978 que ficou conhecido como Revolução Saur. O golpe envolveu combates pesados entre grupos militares e civis e acabou resultando em muitas mortes. Daoud Khan e sua família foram mortos e Nur Muhammad Taraki, um dos fundadores do PDPA[v], assume o poder como Presidente do país e Secretário Geral do PDPA.

A Revolução Saur foi um evento significativo na história do Afeganistão, marcando o início dos atuais 43 anos em que o país se encontra em conflito permanente. As reformas propostas pelo novo governo envolviam uma profunda transformação da sociedade, especialmente em relação ao papel das mulheres. O PDPA era um defensor dos direitos iguais para homens e mulheres, introduzindo-as na vida política de uma forma articulada. Anahita Ratebzad, uma importante líder marxista-leninista e membro do Conselho Revolucionário, escreveu no editorial do jornal New Kabul Times de 28 de maio de 1978, que: "Os privilégios que as mulheres, por direito, devem ter são educação igual, segurança no emprego, serviços de saúde e tempo livre para criar uma geração saudável e construir o futuro do país ... Educar e esclarecer as mulheres é agora assunto de grande atenção do governo”.

Mas as reformas propostas pelo PDPA, sendo inicialmente bem recebidas por muitos que estavam insatisfeitos com o governo de Daoud, acabaram resultando em desentendimentos entre as facções internas do partido e falta de apoio da sociedade. Em agosto de 1978, a descoberta de uma tentativa de golpe de estado levou o governo a executar e prender vários membros do gabinete, incluindo o general Abdul Qadir que havia sido o líder militar da Revolução Saur. Para manter um maior controle interno no PDPA e no governo, Taraki nomeou em março de 1979, Hafizullah Amin[vi] como Primeiro Ministro.

Desde o início, o governo do PDPA procurou manter uma abordagem moderada para que as reformas a serem propostas fossem assimiladas progressivamente. Assim (provavelmente instruído pelos próprios soviéticos) o governo declarou que o golpe não era comunista, como meio de evitar animosidade e ganhar a adesão da população islâmica no país.

No entanto, Amin, como homem forte do governo, parecia não compartilhar desta visão moderada das reformas. Desde outubro de 1978, o governo havia lançado medidas que atingiram a estrutura tribal socioeconômica do Afeganistão, como por exemplo, a mudança da bandeira nacional, de cores tradicionais islâmicas (preta, vermelha e verde) para uma bandeira vermelha similar à da União Soviética. Algumas reformas foram largamente incentivadas pelo radicalismo de Amim, como a restrição ao crédito agrícola (o PDPA era contra a usura) sem criar alternativas para os produtores rurais que dependiam do sistema tradicional de crédito, o que acabou levando o país a uma crise agrícola de grandes proporções. Num país rural e baseado na pequena produção, as reformas confiscaram terras de uma maneira desordenada não beneficiando a ninguém e reduzindo a produção de alimentos. Isto levou à criação de uma resistência popular que foi o embrião do movimento mujahidin (termo que significa engajados na Jihad) o qual teve origem no campo. Além dessas medidas, o governo sob a liderança de Amin promoveu o ateísmo estatal. Os homens foram obrigados a cortar a barba; as mulheres foram proibidas de usar a burca e as visitas e atividades em mesquitas começaram a sofrer restrições.

Diante das crescentes resistências populares decorrentes destas medidas, Taraki parece ter sido instruído pelos soviéticos a remover Amin para que o PDPA voltasse a contar com o apoio das tribos islâmicas no campo. Munido destas orientações, Taraki tentou enfraquecer o gabinete liderado por Amin destituindo-o do cargo de primeiro ministro, mas este, com seus poderes e prestígio pessoal fortalecidos entre os quadros militares do governo, reverteu a situação, destituindo Taraki do poder presidencial e mandando prendê-lo e matá-lo em setembro de 1979.

As disputas comunistas intramuros, além de não agradarem aos soviéticos, ameaçavam desestabilizar o regime comunista afegão em face da crescente resistência muçulmana. Assim, no outono de 1979, os soviéticos aumentaram seu poderio militar além da fronteira. Em 25 de dezembro de 1979, o exército soviético iniciou a ocupação do Afeganistão, e dois dias depois, organizou um enorme transporte aéreo militar para Cabul, envolvendo cerca de 280 aeronaves e 3 divisões de quase 8.500 soldados cada. Em dois dias, as forças soviéticas tomaram Cabul, desdobrando um assalto contra o Palácio presidencial Darul Aman, onde elementos do exército afegão leais a Amin opuseram uma feroz, mas breve resistência, resultando na morte de Amin. Babrak Karmal, outro fundador do PDPA exilado por Taraki na Tchecoslováquia onde se ligou à KGB, foi conduzido pelos soviéticos a liderança do novo governo do Afeganistão.

É possível que a preferência dos soviéticos pudesse ter sido a manutenção de um regime nativo aliado, ao invés da invasão do país, mas o comportamento de Amin e a relutância de Moscou em ter como risco a ameaça muçulmana ao regime comunista levaram a uma solução mais drástica. Por outro lado, as províncias da Ásia Central anexadas pela União Soviética também eram vulneráveis ​​ao surgimento do fundamentalismo islâmico e, com isso, manter o Afeganistão como estopim de uma revolução islâmica poderia incendiar todo o seu “paiol” de estados centro-asiáticos.

Karmal contava com o apoio incondicional dos soviéticos e tentou reverter o sentimento da população que era contrário ao PDPA. Entre 1980 e 1987 o país passou a chamar-se República Democrática do Afeganistão e a bandeira nacional recobrou suas cores islâmicas tradicionais. Mas as divisões internas do PDPA levaram Karmal a sair do governo em 1986, assumindo a presidência Mohammad Najibullah que permaneceu até 1992.

O domínio soviético no país foi, novamente, um dos mais conturbados períodos da história afegã. Entre 1979 e 1992, quando a intervenção soviética termina, o governo afegão perdeu o suporte e a autoridade junto à população. Como ocorreu na segunda semana de agosto de 2021, no recente episódio da derrota do governo Ashraf Ghani pelos talibãs, os soldados afegãos desertaram em massa ao longo do período e as tribos muçulmanas organizadas sob a égide do movimento mujahidin, subsidiado com armas e recursos financeiros norte-americanos chineses e de outros países muçulmanos, como a Arábia Saudita e o Egito, resistiu nas montanhas contra mais de 600 mil soldados soviéticos ao bombardeio de suas aldeias. Entre os distintos grupos do movimento mujahidin, destacava-se o liderado por Massoud[vii]. Cerca de 5 milhões de afegãos (quase ¼ da população do país) tornaram-se refugiados no Paquistão e no Irã, de onde também recebiam apoio e organizavam a resistência, o que levou à caracterização do Afeganistão como o “Vietnã dos soviéticos”.

Para culminar, a União Soviética, ao se desintegrar a partir de 1986, sob a égide da Glasnost de Michael Gorbachev, começou a organizar a desocupação do Afeganistão, diante dos altos custos humanos, militares e financeiros da guerra de guerrilhas travada pelos mujahidin, da precariedade da infraestrutura de saúde e da administração corrupta de um país que permanecia em frangalhos[viii]. Os acordos de Genebra liderados pela Organização das Nações Unidas (ONU) marcaram o calendário para a retirada das tropas da União Soviética e a devolução do país para os grupos nacionais. Tentativas de acordos de paz, lideradas pelo Paquistão, também contribuíram para este processo ao longo de 1987 e 1988.

Uma nova Constituição entrou em vigor em novembro de 1987 e o nome do país voltou a ser República do Afeganistão. O Conselho de Estado foi substituído por uma Assembleia Nacional pela qual distintos partidos poderiam competir livremente e Mohammed Hassan Sharq, um político não vinculado ao PDPA, foi nomeado primeiro-ministro. A presidência de Najibullah recebeu novos poderes, ainda que com sua temporalidade limitada por um mandato de sete anos. Mas após a partida soviética, Najibullah derrubou a fachada de governo compartilhado e removeu Sharq e outros ministros não partidários de seu gabinete.

Como participante e um dos artífices da desocupação coordenada pelos esforços internacionais, Najibullah teria que enfrentar o movimento mujahidin sem o apoio dos soviéticos. Mas muitos países, incluindo EUA, China e países muçulmanos, apoiavam econômica e militarmente os movimentos mujahidin e acreditavam que a resistência islâmica conseguiria rapidamente retomar o país e depor o regime comunista ainda vigente. Diante dos fatos, a União Soviética respondeu em apoio ao Afeganistão com uma enxurrada de suprimentos militares e econômicos. Muito do equipamento militar pertencente às unidades soviéticas que evacuaram a Europa Oriental no pós-Glasnost foi enviado para o Afeganistão. O apoio soviético atingiu o valor superior a US $3 bilhões por ano, por volta de 1990.

O período que vai de 1987 a 1991 resultou em uma guerra fraticida, aonde os grupos mujahidin se mostraram incapazes de vencer o exército moderno deixado ao país como herança pelos soviéticos. Não conseguiram coordenar movimentos táticos ou logísticos e manter uma coesão política (especialmente pelas divergências entre grupos xiitas e sunitas) necessária para enfrentar as forças nacionais ao longo dos três primeiros anos que se sucederam a saída dos soviéticos. Pouquíssimas áreas do país foram capturadas ou mantidas sob o domínio de grupos mujahidin.

A saída de Gorbachev do governo russo e a posse de Boris Yeltsin, em agosto de 1991, enfraqueceram o suporte que o governo de Najibullah ainda recebia dos soviéticos. Yeltsin acertou com os norte-americanos e a ONU um plano de corte recíproco de apoios econômicos e militares, tanto ao governo quanto à resistência islâmica, e concordaram que deveriam pressionar para a realização de eleições no país, enfraquecendo com isso o apoio recebido por Najibullah, que começou a interagir com seus oponentes como tática de defesa e divisão interna dos grupos mujahidin.

Mas os recursos disponíveis pelo governo para esta interação, agora sem apoio dos soviéticos, ficaram limitados impossibilitando a compra de lealdades destes grupos guerrilheiros. Assim, com o apoio internacional e popular ao governo se reduzindo, a queda do governo Najibullah acabou ocorrendo em 17 de abril de 1992 pela tomada de Kabul pelos grupos mujahidin. A escolha de um governo de transição, foi proposta por Benon Sevan, secretário geral da ONU, com o objetivo de implementar um processo de eleições democráticas no país. Sevan buscou garantir uma troca pacífica de poder do governo interino de Cabul, que substituiu Najibullah em 18 de abril de 1992. Um governo de transição, representado pelas forças de Ahmed Shah Massoud e Abdul Rashid Dostam foi instituído, mas permaneceu sem um acordo de paz, dado que o grupo mujahidin Aliança do Norte, liderado por Massoud, era favorável a políticas contrárias às práticas fundamentalistas, como o trabalho e educação das mulheres, além da abolição de costumes religiosos que mantinham uma forte inequidade de gêneros. Por estes motivos, Massoud sofria forte oposição de grupos sunitas que queriam um estado islâmico vinculado aos princípios radicais da Sharia.

Assim, a esperança de uma abordagem neutra e abrangente para um acordo político entre os distintos grupos mujahidin afegãos foi frustrada. Em uma semana após a posse de Massoud e Dostam e a inauguração do Estado Islâmico do Afeganistão, uma nova guerra civil começou entre os grupos vencedores e as milícias sunitas, que se estendeu até 1996. Massoud foi nomeado Ministro da Defesa, bem como o principal comandante militar do governo do Afeganistão durante a guerra civil travada entre 1992 e 1996. Sua milícia lutou para defender Cabul contra outras milícias lideradas por Gulbuddin Hekmatyar e outros senhores da guerra e também posteriormente contra as forças talibãs[ix], que sitiaram a capital em janeiro de 1995, depois que a cidade viu ferozes combates com a morte de pelo menos 60 mil civis, obrigando-o, com suas tropas, a se refugiar em áreas controladas pela sua liderança política e militar.

Massoud tinha convicções opostas aos talibãs no que se refere aos temas de gênero. Ao longo do conturbado período de guerra civil que marca sua administração nas áreas dominadas por suas milícias, mulheres e meninas não eram obrigadas a usar a burca afegã. Elas podiam trabalhar e frequentar escolas. Ainda que fosse uma época de guerra, as escolas femininas estavam abertas nestas localidades. Em pelo menos dois casos conhecidos, Massoud interveio pessoalmente contra casamentos forçados para que as mulheres fizessem sua própria escolha. Em setembro de 2000, Massoud assinou uma Declaração dos Direitos Essenciais das Mulheres Afegãs, redigida por grupos de libertação das mulheres. A declaração estabelecia a igualdade de gênero perante a lei e o direito das mulheres à participação política, educação, trabalho, liberdade de movimento e expressão[x].

Os talibãs, como grupo político-religioso sunita, surgiu em 1994 e teve um rápido crescimento em função de seu apelo religioso radical e sua ação autoritária e repressiva contra os costumes herdados do governo laico e anti-islâmico liderado pela União Soviética. Apoiados com recursos internacionais, especialmente do Paquistão[xi] e Arábia Saudita, os talibãs tomaram Cabul em 1996 e governaram o Afeganistão entre 1996 a 2001, tendo como Presidente do Conselho Supremo, ou Emir, o fundador do talibã Mulá Mohammed Omar[xii]. O governo talibã, conhecido pelo seu radicalismo islâmico, teve reduzido seu apoio internacional, ainda que países como Paquistão, Arábia Saudita, e Emirados Árabes os tivessem reconhecido oficialmente e apoiado, em alguns casos, de forma clandestina. 

Com um regime político religioso radical e punhos de aço, a liderança talibã impôs éditos islâmicos estritos, negando às mulheres o direito ao trabalho e à educação, aprisionando-as em casa ou obrigando-as a usar vestimentas tradicionais que maculavam seu conforto e autoestima. Durante o período de dominação talibã (1996-2001), as mulheres foram punidas por suas transgressões com açoites, amputações e execuções[xiii]. As punições e execuções para as que infringiam suas regras eram realizadas em público como forma de espalhar o terror e garantir o respeito às regras impostas, buscando evitar ações coletivas que fragilizassem os processos de opressão feminina vinculados ao regime.

Durante seu governo entre 1996 e 2001, os talibãs “forçaram as mulheres afegãs a desaparecerem completamente da vista do público”, de acordo com o escritor Ahmed Rashid. Com base em sua interpretação particularmente conservadora da prática islâmica, os talibãs proibiram as mulheres de trabalhar e frequentar escola depois dos oito anos de idade. Proibiram-nas de aparecer em público sem a presença de um parente consanguíneo masculino e sem usar uma burca. Mulheres acusadas de quebrar estas ou outras restrições sofreram punições corporais ou capitais severas, frequentemente em público, trazendo humilhações e levando boa parte desta população a uma alta incidência de distúrbios mentais[xiv].

Os talibãs também abrigaram movimentos extremistas favoráveis a jihad e contrários ao ocidente, como o grupo Al-Qaeda, estabelecido em 1988, mas cujas origens remontam a 1979, quando Osama Bin Laden mudou-se temporariamente para o Afeganistão antes da invasão do país pela União Soviética[xv]. Osama bin Laden, com fortes laços com outros grupos radicais sunitas em todo o oriente médio, ajudou a organizar a resistência mujahidin no Afeganistão desde essa época. Com o governo talibã instituído a partir de 1996, Osama Bin Laden mudou-se do Sudão para o Afeganistão, onde estabeleceu no país seu quartel general. O Al-Qaeda, antes de caráter local e organizado de forma hierárquica, transformou-se em um movimento internacional, com a sede e paraíso seguro no Afeganistão, de onde, através de franquia internacional e militantes espalhados em vários países, organizava e financiava operações terroristas contra o ocidente em nome da jihad.

A Política norte-americana e a colaboração internacional no Afeganistão

Até agora, não entramos em detalhes sobre a relação dos EUA com o Afeganistão. Voltando aos anos 1970, pode-se constatar que os EUA demoraram a responder à Revolução Saur que colocou o Afeganistão dentro da esfera direta de influência soviética. O presidente Jimmy Carter se incomodou com o assassinato do Embaixador Adolph Dubs em Cabul (fevereiro de 1979) e, embora não existam evidências, pode não ter sido uma mera coincidência a chegada de Bin Laden ao Afeganistão e o assassinato de Dubs[xvi] naquele mesmo ano. A invasão soviética do Afeganistão, alguns meses depois (dezembro de 1979), despertou aos norte-americanos suspeitas de que havia uma grande estratégia soviética destinada a ocupar um porto no Oceano Índico e controlar o fluxo de petróleo no Golfo Pérsico.

Todos estes fatores levaram o governo dos EUA a apoiar os grupos islâmicos mujahidin de resistência à ocupação soviética. Em 1980 o Governo Carter alocou US$50 milhões para os grupos mujahidin e este apoio cresceu durante o Governo Reagan. Em 1985, os recursos alocados chegaram a US$ 250 milhões, sendo que a Arábia Saudita alocava recursos em iguais proporções, mas não para os mesmos grupos mujahidin. Os EUA, particularmente, treinavam e apoiavam as forças mujahidin lideradas por Massoud, apoio que também incluía a doação de armamento antimíssil e treinamento para seu uso. Estes fatores foram cruciais no enfraquecimento das posições soviéticas e na vitória dos grupos de resistência.

Após a retirada das tropas soviéticas em 1992, iniciou-se o período de guerra civil entre as forças de Massoud e os grupos mujahidin sunitas de resistência que, a partir de 1994, passaram a ser liderados pelos talibãs. Entre 1994 e 1996, o apoio interno aos talibãs foi fruto de uma mística sobre os atos de heroísmo do Talibã na defesa de sua religião entre aldeias rurais que cresceu como um rastilho de pólvora e gerou um recrutamento maciço de jovens convertidos à jihad em apoio às suas fileiras.

Por outro lado, retiradas as tropas soviéticas, o governo George Bush (pai) deixou de alocar fundos para as milícias do Afeganistão, política que foi continuada ao início do governo do Presidente Bill Clinton. Enquanto isso, outros países árabes, incluindo a Arabia Saudita e o Paquistão, continuaram a doar quase US$ 400 milhões anuais para os mujahidin afegãos que resistiam a Massoud, especialmente a partir de 1994 quando é criado o movimento talibã[xvii]. Destaca-se o apoio dado pelo Paquistão que, ao ter largas faixas de seu território e população fronteiriça de maioria sunita, falando a mesma língua (pashtun), tinha fortes identidades étnicas e religiosas com os talibãs.

Assim, a falta de apoio financeiro dos Estados Unidos às forças de Massoud entre 1992 e 1996 foi um grande erro tático dos norte-americanos. A derrubada de Massoud e a ascensão dos talibãs ao Governo do Afeganistão em 1996, com sua ampla permissividade às ações terroristas do Al-Qaeda no país, representou um novo desafio para os EUA. Em 1996 Osama Bin Laden mudou-se do Sudão para o Afeganistão com a proteção dos talibãs, trazendo com ele cerca de 2 mil militantes do Al-Qaeda fiéis e bem treinados. De lá, comandou várias ações de terrorismo internacional planejadas pelo Al-Qaeda, as quais despertaram a preocupação dos órgãos de inteligência norte-americanos e redirecionaram novamente o país para uma política externa menos neutra e mais cautelosa em relação ao Afeganistão. Ocorreu um modesto retorno ao financiamento norte-americano a algumas das operações de resistência praticadas pela Aliança do Norte sob a liderança de Massoud, especialmente a partir de 1998 após atentados terroristas praticados pelo Al-Qaeda contra alvos norte-americanos. O interesse na colaboração com Massoud para rastrear e eliminar o Al-Qaeda passou a ser essencial aos novos objetivos de política externa, mas isto requereria muito mais recursos, táticas e treinamento do que os que foram transferidos pela inteligência norte-americana à Aliança do Norte até aquele momento.

Entre os atos terroristas realizados pelo Al-Qaeda destacam-se, primeiramente, o bombardeio das embaixadas norte-americanas no Kenya e Tanzânia, em 1998[xviii]. Esses ataques levaram os EUA a decretar sanções legais internacionais contra o governo talibã, com o apoio do Conselho de Segurança da ONU. O Presidente Bill Clinton, após os ataques às embaixadas norte-americanas, passou a exigir do governo talibã a captura e extradição de Osama Bin Laden no Afeganistão, mas nunca obteve uma resposta positiva. Seguiram-se outros atos terroristas, como os ataques às embarcações USS The Sullivans (janeiro de 2000), e US Cole (outubro de 2000), culminando com o conjunto de ações que configuraram a derrubada das torres gêmeas do World Trade Center em New York City e o ataque ao Pentágono no Estado de Virgínia (11 de setembro de 2001), com mais de 3 mil vidas perdidas e prejuízos financeiros estimados em mais de U$1 trilhão.

A morte de Massoud ocorreu em 9 de setembro de 2001, ou seja, dois dias antes do ataque às torres gêmeas e ao Pentágono, que marcaram o trágico dia 11 de setembro daquele ano, considerado um divisor de águas nos rumos da história mundial. Massoud havia alertado meses antes ao Parlamento Europeu que o Al-Qaeda planejava um atentado terrorista de proporções gigantescas em solo norte-americano, o que mostrou a capilaridade do sistema de informação de que dispunha, mas certamente a inteligência norte-americana não considerou o tema com a seriedade que deveria ter sido dada.

A guerra norte-americana contra o Afeganistão começa na sequência dos ataques de 11 de setembro de 2001, sendo autorizada com urgência pelo Congresso em 18 de setembro do mesmo ano. Naquele momento, o Instituto Gallup realizou uma pesquisa de opinião internacional em 37 países, dos quais 34 se mostraram favoráveis a impetrar sansões legais ao país que levariam a captura e extradição dos membros do Al-Qaeda responsáveis pelo atentado[xix], previamente a implementação de soluções militares.

O Presidente George Bush (filho), antes de tentar um ataque militar, reiterou o pedido feito pelo seu antecessor Bill Clinton para captura e extradição de Bin Laden, o que foi uma vez mais negado pelo governo talibã, deixando aos Estados Unidos a única opção de declarar guerra ao Afeganistão para realizar a captura de Bin Laden. Em 7 de outubro de 2001, com o apoio do governo britânico, os Estados Unidos lançaram a operação Enduring Freedon (liberdade duradoura) com ataques aéreos às forças talibãs, contando com o apoio terrestre da Aliança do Norte às forças especiais norte-americanas e levando à tomada do poder e a derrubada do governo talibã em Cabul no dia 12 de novembro de 2001. Grande parte dos talibãs e do Al-Qaeda escaparam pelas fronteiras com o Paquistão ou se esconderam em áreas montanhosas remotas no país, onde passaram a organizar sua resistência. Em 2002 o líder talibã Mullah Mohamed Oman reorganiza o movimento de insurgência contra as forças internacionais que ocuparam o país.

Em dezembro de 2001 o Conselho de Segurança da ONU se incorporou ao esforço internacional de guerra contra os talibãs criando uma força internacional de assistência e segurança. Em uma conferência realizada em Bonn (Alemanha), escolheram Hamid Karzai como líder do governo de transição que iria preparar o país para a realização de eleições democráticas. Em 2003 o esforço de guerra passa a ser comandado pelas forças militares das Organização do Tratado do Atlântico Norte (OTAN)[xx]. O país volta a se chamar República Islâmica do Afeganistão, a partir de 2004, quando foram realizadas eleições gerais que confirmaram, pelo voto popular, a continuidade de Karzai como presidente do Afeganistão, onde permaneceu até 2014.

A opinião pública, tanto norte-americana quanto internacional, na sequência dos ataques terroristas às torres gêmeas e da negação dos talibãs em aceitarem uma solução legal internacional, como a captura e extradição de Bin Laden e outros membros do Al-Qaeda, passou a ser francamente favorável aos ataques norte-americanos ao Afeganistão. No plano interno, pesquisas de opinião realizadas em outubro de 2001 mostravam que 88% dos norte-americanos eram favoráveis às ações militares realizadas pelas tropas norte-americanas. No plano internacional, as pesquisas realizadas pelo Instituto IPSOS-Reid entre novembro e dezembro do mesmo ano indicavam que a maioria da população do Canadá, França, Alemanha, Itália e Grã-Bretanha apoiaram os ataques aéreos aos talibãs realizados ao final de 2001 pelos norte-americanos, embora a maioria da população em outros países, como Turquia, Espanha, China e Argentina a reprovassem.

A guerra das forças norte-americanas e internacionais contra os talibãs, entre 2001 e 2021 foi complexa, intensa e prolongada, tendo ido além das fronteiras, com as incursões realizadas em países como o Paquistão. Foi a guerra mais longa em que se envolveram os norte-americanos. Dela, segundo o Watson Institute of International and Public Affairs da Universidade de Brown[xxi] resultou a morte de cerca de 71 mil civis desde seu início até abril de 2021 (47 mil no Afeganistão e 24 mil no Paquistão). Cerca de 136 profissionais da imprensa e 550 profissionais envolvidos em atividades humanitárias internacionais foram assassinados. Adicionalmente, cerca de 6,3 mil militares norte-americanos (de carreira e contratados), 1,1 mil militares de tropas aliadas e 78 mil soldados e policiais afegãos perderam suas vidas nos conflitos. Soma-se ainda os 84 mil guerrilheiros talibãs e de outros grupos de resistência mortos em combate. Às perdas de vida, se somam os gastos diretos e indiretos de US$2,3 trilhões do orçamento público norte-americano, sem contar os gastos realizados pelas tropas aliadas, organismos internacionais e ajuda humanitária.

Outro aspecto importante é o tema da integridade do governo afegão após a posse de Karzai e durante seu mandato como presidente do país, entre 2001 e 2014. Boa parte do influxo internacional de recursos externos foi consumido pela corrução da burocracia pública e militar do país, fazendo com que em 2009, segundo os dados da Transparência Internacional, o Afeganistão passasse a ser o segundo país mais corrupto do mundo após a Somália. Com isso, aumentava a percepção internacional de que os gigantescos fundos externos mobilizados para a ajuda ao país e para o esforço de guerra estavam sendo desviados para fins de enriquecimento privado. Karzai não foi reconduzido novamente e Mohammad Ashraf Ghani Ahmadzai foi eleito, em fevereiro de 2014, presidente do país.  

Os talibãs recebiam ajuda econômica e apoio (as vezes militar) velado de países como o Paquistão, Arábia Saudita e outros da esfera muçulmana sunita. A ação internacional em prol da guerra e da reconstrução da governabilidade do país perdia sua influência na formação das consciências que poderiam levar o Afeganistão a uma democracia nos moldes ocidentais. Segundo pesquisas de opinião realizadas pela rede inglesa BBC, a aceitação das forças internacionais pela população afegã caiu de 87% em 2005 para 69% em 2009.

Como resultado da guerra, o Al-Qaeda mudou suas operações do Afeganistão para o Paquistão, entre 2002 e 2003, se estabelecendo em áreas montanhosas nas cercanias da fronteira e ainda mais a noroeste, onde se juntou a grupos terroristas do Kashmir, com operações voltadas para realizar atentados na Índia. Ainda que os esforços internacionais contra o Al-Qaeda e os talibãs no Paquistão não fossem tão intensos como no Afeganistão, tal fato não impedia que continuasse o trafego livre de terroristas entre os dois países. Do Paquistão, o Al-Qaeda seguia comandando muitos atentados terroristas ao nível global com as ligações que estabeleceu com sua rede internacional de terrorismo[xxii]. Mas a C.I.A. e outros órgãos militares de inteligência nos Estados Unidos realizaram um bom trabalho de rastreamento de longo prazo que resultou no ataque e morte de Osama Bin Laden pelas forças especiais norte-americanas no complexo de Abbottabad (Paquistão), em 2 de maio de 2011, durante o governo Barack Obama. A partir do 2014, foi detectada, além do Al-Qaeda, a presença de militantes do ISIS, embora não tenha sido comprovada sua ligação com os talibãs[xxiii].  

Ainda que as tropas aliadas contassem com recursos vultosos para o financiamento da guerra contra os talibãs, estes também conseguem, até hoje, mobilizar muitos recursos, os quais, em sua maioria proveem de taxas sobre a produção de papoula, tráfico de ópio e produção e venda de heroína por laboratórios clandestinos existentes no país, sob domínio dos talibãs. Estes recursos somavam, segundo estimativas, entre US$100 e US$400 milhões por ano. Os fundos que financiavam as operações dos talibãs também provinham de taxas sobre a exploração ilegal de minerais, como lápis azule e outros (cerca de US$50 milhões por ano) e do apoio financeiro externo clandestino oriundo de países e de simpatizantes privados que somam algo em torno de US$500 milhões por ano. Estes recursos tem sido suficientes para financiar um exército bem armado de 60 mil militantes talibãs[xxiv]. O contrabando de produtos ilegais nas fronteiras, especialmente de produtos de tabaco para o Paquistão e Irã (dado que a produção e importação não era taxada no Afeganistão), constituem outra fonte poderosa de financiamento para os talibãs, com fundos que podem chegar a dezenas de milhões de dólares[xxv]. Este seria um dos motivos que tornaria a taxação de tabaco um dos temas que não só beneficiária a população afegã, como reduziria os recursos do contrabando de tabaco para financiar as ações dos talibãs[xxvi].

Políticas Sociais e a Condição Feminina no Afeganistão: Precariedade, mas com Avanços

Apesar dos impactos negativos da guerra, ocorreram melhoras significativas para o povo afegão, vindas com a intervenção das forças internacionais, a partir de 2001. Do ponto de vista da saúde, entre 2001 e 2021, a expectativa de vida ao nascer da população, que ainda é baixa, aumentou de 56 para 64 anos. A taxa de mortalidade materna se reduziu pela metade e 89% da população urbana passou a ter acesso a água potável em 2021, comparado com 16% em 2001. A taxa de mortalidade de menores de 5 anos caiu de 191 para 50 por 1.000 nascidos vivos de 2006 a 2018, enquanto, ao mesmo tempo, a proporção de unidades de saúde com funcionários do sexo feminino aumentou.

Os partos assistidos por profissionais de saúde qualificados entre o quintil de renda mais baixa aumentaram de 14,9% para 58,8% entre 2003 e 2018. A cobertura vacinal de PENTA 3 (uma combinação de cinco vacinas em uma, cobrindo poliomielite, difteria, coqueluche, tétano, haemophilus influenzae tipo b e hepatite B) dobrou entre 2002-2018 de 29% para 61% entre crianças com idades entre 12-23 meses no quintil de renda mais baixa[xxvii].

A taxa de casamento infantil se reduziu em 17% entre 2001 e 2021, permitindo o aumento da frequência à escola, especialmente para meninas. Em 1990, 34% dos estudantes secundários no Afeganistão eram do sexo feminino. Esta proporção chegou a 17% em 2005, após anos da dominação talibã, mas se recuperou progressivamente até 2019, quando voltou a alcançar os 36%. Em 1990, cerca de 56% dos professores primários eram do sexo feminino, proporção que se reduziu para 10% em 2000, durante o regime talibã. Mas em 2019, a proporção de professores primários do sexo feminino havia crescido para 36%. Vale ainda destacar que a proporção de meninas frequentando cursos de treinamento vocacional aumentou de 3,6% em 2004 para 13,1% em 2019, mas a participação das mulheres na força de trabalho ainda é persistentemente baixa, havendo crescido de 21% para 25% entre 2012 e 2019.

Como consequência de as mulheres não poderem sair de casa e serem atendidas por médicos do sexo masculino pelos costumes talibãs, as taxas de mortalidade materna no Afeganistão eram de 1450 por 100 mil nascidos vivos em 2003, mas essa proporção se reduziu para 638 em 2018, representando uma queda significativa, ainda que estejam entre as maiores taxas mundiais de mortalidade materna. A porcentagem de mulheres gravidas recebendo pelo menos uma consulta pré-natal, que alcançava 16% em 2004, aumentou para 65% em 2019.

As taxas de fecundidade adolescentes, que ficaram estacionadas entre 161 filhos por 1000 adolescentes de 15 a 19 anos entre 1990 e 2000, começaram a cair, alcançando 127 filhos em 2010 e 61 filhos em 2019. A cobertura de meios contraceptivos ainda é baixa, mas aumentou de 4% em 2000 para 17% em 2018.  

 O número de crianças frequentando escola aumentou de 1,2 para 8,2 milhões entre 2001 e 2013, e no caso específico de meninas, aumentou de 50 mil em 2001 para 3,2 milhões, em 2013. As taxas de alfabetização aumentaram de 8% para 43% no mesmo período. Mesmo assim, 44% das crianças entre 7 e 17 anos não frequentavam escola em 2021.

Mas a consciência das mulheres sobre seu estado de opressão, mesmo após quase uma década e meia da derrubada dos talibãs, ainda era muito baixa. Segundo dados do Banco Mundial, a partir de uma pesquisa realizada em 2016, 59% das mulheres do país consideravam que seus maridos tinham direito de agredi-las se elas levantassem a voz para eles, e 67% acreditavam que seus maridos poderiam dar-lhes uma surra se elas saíssem para a rua sem lhes pedir permissão.

Desde 2001, 5,7 milhões de refugiados retornaram ao país, mas ainda se estimava em 2021 a existência d 2,6 milhões de refugiados, muitos dos quais ligados às famílias de talibãs que imigraram para o Irã ou Paquistão. A guerra civil tornou o Afeganistão um dos países com maior deslocamento interno de população do mundo, com uma estimativa de 500 mil sendo deslocados a cada ano. Só na primeira metade de 2021, se estimava que cerca de 200 mil pessoas haviam migrado internamente fugindo das regiões ocupadas pelos talibãs.

A economia do Afeganistão, ao longo dos 20 anos que sucedem a derrota dos talibãs em 2001, não logrou ter um projeto de desenvolvimento que permitisse ao país retomar um crescimento capaz de dar melhores condições de vida a sua população. A economia cresceu nos primeiros anos, fazendo com que a renda per-capita tenha crescido de US$149 para US$642 entre 2002 e 2012. No entanto, a renda per-capita declina nos últimos 8 anos, reduzindo-se para US$509 em 2020. O país tem grandes potenciais de crescimento, por ser uma área de passagem. Estradas entre Cabul e o golfo pérsico facilitariam a exportação dos produtos minerais e, além do mais, o país ocupa uma posição estratégica na “rota da seda”, planejada para ligar, por via rodoviária a China e a Europa. Mas nenhum investimento desta natureza se realizou nos últimos vinte anos.

A China, desde 2010 tem realizado grandes investimentos no país, nas áreas de mineração e rodovias e tem interesse e potencial para contribuir para a estabilidade do país[xxviii], mas os Estados Unidos não acompanharam investimentos similares.

 

A deterioração política dos últimos anos

Por muitos desses motivos, a opinião pública internacional e nacional, desde a segunda metade da década passada, tem sido contrária a continuidade da guerra. Uma pesquisa de opinião realizada em 47 países em junho de 2007[xxix] demonstrou que em 44 deles a maioria já se opunha a continuidade das operações da OTAN no Afeganistão. Com isso, entre 2009 e 2011 muitos países aliados começaram a reduzir os contingentes de tropas na OTAN, entre eles Coréia do Sul, Canadá, Holanda, Japão, Itália, Reino Unido, Polonia e França.

Em 2010, 60% dos representantes do partido democrata nos Estados Unidos votaram a favor de organizar um plano de retirada das tropas norte-americanas do Afeganistão e realizaram pressões para a redução dos gastos militares no orçamento federal em 2011. Mas mesmo assim, o Presidente Barack Obama continuou a enviar mais tropas ao país. A morte de Osama Bin Laden pelas forças especiais no Paquistão trouxe para a população norte-americana a sensação de que a guerra estava sendo ganha, mas este sentimento durou pouco. Neste mesmo ano, líderes mundiais reunidos em Bonn discutiram o futuro da guerra e o processo de reconstrução do país e consolidação da democracia, com um calendário de retirada das tropas.

Em 2014 Barack Obama declarou planos para o término da guerra e retirada das tropas do Afeganistão. Mas o recrudescimento dos ataques dos talibãs às tropas nacionais afegãs, da NATO e norte-americanas prolongou a presença dos norte-americanos no país. Com a posse de Donald Trump em 2017, o governo norte-americano passou a reconhecer que os Estados Unidos estavam perdendo a guerra, mas considerava que seus objetivos já tinham sido parcialmente alcançados. Ele reconhecia a frustação do país em continuar perdendo vidas de nacionais e investindo recursos públicos numa guerra sem fim, mas considerou que havia a necessidade de realizar com cautela um plano de retirada para não criar um vácuo de poder e derrubar por terra os esforços até então realizados no país. Entre 2018 e 2019 Trump inicia e conduz conversações de paz com as lideranças talibãs. Eleições no Afeganistão foram marcadas e adiadas sucessivamente, mas se realizaram em fevereiro de 2020. Ashraf Ghani foi reeleito, mas com apenas 50,6% dos votos, em meio a contestações de fraudes por parte dos candidatos de oposição.

A instabilidade política aumentou a partir deste momento mas, uma vez que Ghani foi reeleito, Donald Trump tenta, ainda em fevereiro de 2020, acordos de pacificação estabelecendo seu compromisso de retirada das tropas norte-americanas do país em maio de 2021 e anistia aos crimes de guerra dos talibãs em troca de uma estabilidade política mais duradoura. Os acordos de Trump abordaram quatro questões: (i) redução da violência; (ii) retirada de tropas estrangeiras; (iii) negociações entre os talibãs e o governo do Afeganistão, visando manter a estabilidade democrática, e; (iv) e garantia de que o Afeganistão não se tornará novamente um refúgio para terroristas. O acordo foi apenas o primeiro passo para encerrar a guerra de mais de dezoito anos que matou mais de 157.000 com custos para os Estados Unidos superiores a US $ 2 trilhões.

Consideradas as condições do acordo negociadas por Donald Trump, verifica-se que a única que avançou em seu cumprimento foi a retirada das tropas estrangeiras do país, a partir do governo Joe Biden. As demais condições que dependiam da vontade dos talibãs não avançaram e a violência dos talibãs tem se intensificodo nos últimos 18 meses. Os talibãs não tentaram conversações sérias para alcançar um acordo de paz com o gabinete do presidente reeleito Ashraf Ghani. Os protestos da população e ações dos talibãs continuaram diante de um governo fraco e desmoralizado, e não houve o adequado monitoramento, tanto por parte do governo norte-americano quanto pelas autoridades do Afeganistão, em realizar medidas concretas para fazer com que os talibãs cumprissem sua parte do acordo. Mas mesmo assim, o Governo Donald Trump transferiu para seu sucessor o compromisso de retirada das tropas em maio de 2021.

Joe Biden, uma vez eleito em fins de 2020, reafirmou em 14 de abril de 2021 que manteria os compromissos de retirada total das tropas norte-americanas do Afeganistão, antes de 11 de setembro do mesmo ano, iniciando, em 1º de maio, a progressiva retirada dos efetivos militares do país. No dia 6 de julho, a maior base aérea norte-americana no Afeganistão (Bagram Airfield) é evacuada. No entanto, os talibãs não respeitaram as tratativas de acordo de paz, como era esperado por alguns analistas, e em agosto o governo de várias capitais provinciais começou a cair nas mãos dos talibãs, ao mesmo tempo em que aumenta o cerco dos guerrilheiros à capital Cabul. Em 15 de agosto de 2021 o Presidente Ashraf Ghani abandona o país, sob a alegação de que queria evitar um banho de sangue, antes da tomada de Kabul pelos grupos guerrilheiros talibãs. Parte do exército nacional afegão e de suas forças especiais se desmancha, seja pela deserção, seja pela incorporação voluntária aos quadros talibãs.

Joe Biden, mesmo antes de ser candidato a presidente, sempre foi favorável à retirada das tropas americanas do Afeganistão e, ao manter os compromissos dos acordos de Donald Trump com os talibãs, estava seguindo, também, seus próprios instintos e convicções. Mas foi surpreendido pela tomada rápida do país pelos talibãs, os quais não mais respeitariam as regras democráticas instituídas no país. A população norte-americana também tinha interesse na retirada das tropas, mas não esperava que o país fosse entregue tão rapidamente nas mãos dos talibãs, deixando a população norte-americana, a de outros países e os aliados afegãos que trabalharam no processo de reconstrução do país em precária situação, sem um plano consistente para sua retirada do país.

Este quadro ainda aumenta os riscos de que o último dos compromissos firmados por Donald Trump com os acordos de paz com os talibãs – evitar o que o país volte a ser um refúgio para terroristas - não seja cumprido.  Novos ataques terroristas pela presença do EI e do Al-Qaeda poderão voltar, dado que grupos terroristas certamente terão mais segurança e proteção para sediar suas operações no Afeganistão. E o elemento principal desta tragédia poderá será a reversão dos ganhos e conquistas da população feminina, logrados nos últimos 20 anos.  

As últimas notícias e imagens registradas da tomada de Cabul, da tentativa de fuga de milhares de pessoas do país, da violência imposta pelos talibãs no entorno do Aeroporto de Cabul e a dificuldade do governo norte-americano em organizar uma saída pacífica e sem riscos são apenas uma amostra do que poderá acontecer nos próximos anos no país sob o governo desordenado e antidemocrático dos talibãs. E apesar das declarações de líderes locais de que respeitarão direitos das mulheres e de opositores, as práticas recentes parecem não demonstrar isso. Uma vez que os norte-americanos e o ocidente perdem interesse em continuar a investir em reformas políticas no Afeganistão, é possível que os talibãs se voltem a acordos econômicos com a China e com os países árabes sunitas sem que recebam destes parceiros pressões políticas para reestabelecer, seja a democracia, seja a igualdade de gênero.

 



 

NOTAS DE FIM DE TEXTO

 

[i] Um detalhamento deste tema pode ser encontrado em Al-Manteeqi, I., “A Woman Under Sharia: 8 Reasons Why Islamic Law Endangers Women: An essential, scholarly comparison of the rights of women under Sharia and in the West”, in https://counterjihad.com/women.

[ii] Maomé, ao ouvir a notícia de que o povo da Pérsia havia feito da filha de Khosrau sua rainha, declarou: “Nunca sucederá uma nação que faz de uma mulher sua governante”.

[iii] Detalhes sobre este período da história podem ser vistos em Rubin, M. (2002), Who Is Responsible for the Taliban? Artigo publicado pelo The Washington Institute for Near East Policy, Washington DC, Mars 1, 2002.

[iv] Além do mais, Daoud estava convencido de que laços mais estreitos e apoio militar da União Soviética permitiriam ao Afeganistão assumir o controle das terras pashtun no noroeste do Paquistão. No entanto, Daoud, também estava ostensivamente comprometido com uma política explícita de não alinhamento aparente com os soviéticos e ficou inquieto com as tentativas soviéticas de ditar a política externa do Afeganistão. Com isso, as relações entre os dois países se deterioraram.

[v] Desde os anos 1960´s o PDPA foi um partido dividido em várias facções, sendo a facção Khalk (dominada por Taraki) e a facção Parshami (dominada por Babrak Kharmal) as principais. Mas apesar da facção Parshami do PDPA apoiar o golpe de Daoud, seus representantes foram traídos e começaram a ser perseguidos.  Em 1978, membros proeminentes desta facção foram assassinados pelo governo e com isso, os líderes do PDPA temiam que Daoud estivesse planejando exterminar todos eles, especialmente porque a maioria já havia sido presa pelo governo pouco depois do golpe. No entanto, vários oficiais militares do PDPA conseguiram permanecer em liberdade e, dessa forma, organizar um golpe militar em 1978.

[vi] Também da facção Khalk.

[vii]Ahmad Shah Massoud foi líder mujahidin, político e comandante de guerrilha durante a resistência contra a ocupação soviética entre 1979 e 1989. Entre 1992 e 1996 ele liderou o governo, especialmente sua ala militar, contra milícias rivais. Mas após a tomada do poder pelos talibãs, ele se refugiou nas montanhas e reorganizou suas milícias, voltando a ser o principal comandante da oposição contra o regime até seu assassinato por forças do Al-Qaeda em 2001.

[viii] Cerca de 15 mil soviéticos foram mortos e 54 mil foram mutilados pelas guerrilhas, em decorrência de ferimentos acidentes ou doenças. A taxa de hospitalização entre os militares soviéticos era elevada, visto que 470.000 funcionários foram hospitalizados representando quase 76% do contingente militar. Ao todo, 67% dos soviéticos que serviram no Afeganistão precisaram de hospitalização em função de ferimentos acidentes e doenças transmissíveis. A escassez de água potável, práticas de campo anti-higiênicas, exposição a pragas e doenças transmissíveis, rações alimentares desequilibradas, bem como a dependência de itens comprados localmente, produzidos sem regras aceitáveis de higiene, eram altos riscos para a saúde.

[ix] Os talibãs surgiram como movimento no Afeganistão em 1994, mas sua ideologia remonta a história do islamismo na Índia durante a dominação inglesa do país. Para responder à opressão britânica, a comunidade islâmica abriu uma escola em 1866, por ex-alunos da madraça de Delhi, em Deoband, com o objetivo de doutrinar jovens muçulmanos com valores islâmicos tradicionais e gerar entre eles ódio intenso contra os britânicos e todos os estrangeiros com influências não islâmicas. A duração normal dos estudos era de dez anos e seus graduados seriam bem versados no Alcorão e reconhecidos em suas comunidades de origem como Mulás. Desde o início, a escola de Deoband fez uma distinção entre o conhecimento "revelado" ou sagrado do islã e o conhecimento "humano" ou secular. A escola excluiu todo aprendizado que não fosse diretamente islâmico ao rejeitar ser tolerante com outras tradições religiosas como o hinduísmo da Índia e o cristianismo dos missionários britânicos, proibindo a educação ao estilo ocidental e o estudo de quaisquer assuntos não diretamente relacionados ao Alcorão. Segundo a escola, o Islã precisava ser purificado desses elementos estranhos e viver a tradição islâmica pura e para isso eles abraçaram o Taqlid (aceitação das antigas interpretações) e rejeitaram o Ijitehad (reinterpretação dos preceitos islâmicos para acomodar os tempos de mudança). A filosofia Deoband (adotada pelos talibãs) usa a proibição de comportamentos que podem levar ao pecado de forma preventiva. Por exemplo, o fato de uma mulher não se cobrir completamente em público pode levar a imoralidade imediata e, para prevenir, este ato imoral ele não é permitido. O mesmo raciocínio leva a proibição de que as mulheres tenham tratamento médico, dado que os exames físicos e de toque poderiam levar ao médico a deseja-las e isso, por definição, torna o atendimento médico de mulheres por homens uma prática proibida. Outro princípio diz que o que é “honroso” deve ter precedência sobre o que é “permitido”. Por exemplo, quando uma pessoa é insultada por outra, é "permissível" que a pessoa insultada tire a vida da outra, mas a coisa "honrosa" a fazer é perdoar. A grande discussão é definir o que é “honroso” no pensamento talibã, dado que muitas vezes as normas étnicas e tribais se tornam fatores para decidir o que é “permitido” e o que é “honroso” em cada aldeia ou localidade. Como é praticamente impossível separar, o que é um valor "islâmico" do que é um valor "tribal", as posições e práticas religiosas puristas dos talibãs colocam-se em conflito todo o tempo, não só em relação ao ocidente, mas também entre os próprios afegãos de outras tribos, regiões e etnias islâmicas, tornando os conflitos religiosos permanentes e intermináveis. Mais detalhes sobre a relação entre talibãs e a ideologia Deoband podem ser vistos em: https://www.globalsecurity.org/military/library/report/2001/Deobandi_Islam.pdf

[x] Uma informação detalhada sobre esses pontos pode sem encontrada em Grad, Marcela (2009) “Massoud: An Intimate Portrait of the Legendary Afghan Leader (March 1, 2009 ed.). Webster University Press.

[xi] O Paquistão apoiou em grande escala os talibãs em sua guerra civil contra as forças da resistência, agora representada em sua maioria pela Aliança do Norte, sob a liderança de Massoud. Segundo Rubin (2002), o Paquistão, apesar de oficialmente negar qualquer apoio aos talibãs, chegou a providenciar até 5 mil recrutas para apoiar os Talibãs contra as forças de Massoud durante o período entre 1996 e 2001.

[xii] Mullah Mohamed Omar, líder supremo dos talibãs, morreu em 2013 por tuberculose. Mas sua morte somente foi divulgada dois anos depois, em 2015, sucedendo-o nesta liderança o Mullah Akhtar Mansoor.

[xiii] Muitas informações a este respeito foram coletadas num documento do Departamento do Estado Norte-Americano intitulado “Report on the Taliban War Against Women”, que pode ser acessado no link: https://2001-2009.state.gov/g/drl/rls/6185.htm

[xiv] United States Congress, “Afghan Women and Girls: Status and Congressional Action” in “In Focus – Congressional Research Service”, Updated in August 12, 2021, Link: https://crsreports.congress.gov/product/pdf/IF/IF11646

[xv] Como grupo terrorista, o Al-Qaeda sempre teve como prioridade a desestruturação das sociedades dominantes ocidentais – particularmente os Estados Unidos – como forma de abrir espaço para o islamismo radical. Entre as ações terroristas realizadas pelo Al-Qaeda antes da transferência de sua sede para o Afeganistão em 1996 se destacam a tentativa de ataque ao Hotel Gold Mohur no Yemen (dezembro de 1992), onde se presumia que tropas norte-americanas estavam hospedadas de passagem para a Somália, o primeiro bombardeio ao World Trade Center em Nova York (fevereiro de 1993), e a explosão de estabelecimentos em Riad (Arábia Saudita (fevereiro de 1995), onde o exército norte-americano treinava a polícia saudita.

[xvi] Adolph Dubs havia sido nomeado embaixador dos EUA no Afeganistão meses após o golpe conhecido como a Revolução Sour, em 1978, com apoio dos soviéticos. Ao trafegar da embaixada para sua residência em 14 de fevereiro de 1979 (mesmo dia em que terroristas iranianos atacaram a embaixada norte-americana em Teerã), seu carro foi interceptado por quatro terroristas que o sequestraram e o levaram para o Hotel Serena em Cabul. Os sequestradores exigiam que Dubs intervisse para a libertação de extremistas islâmicos que estavam presos pelo governo de Taraki, mas a polícia afegã, mesmo contra as orientações da embaixada norte-americana que exigiu cautela, resolveu assumir a negociação com os terroristas e acabaram se precipitando, ao invadir inadvertidamente o Hotel Serena, o que levou os sequestradores a assassinarem o embaixador antes de serem presos. As investigações da polícia afegã sobre o caso nunca chegaram a ser reveladas para os norte-americanos e nunca foram concluídas, o que levou o Governo Jimmy Carter a se revoltar com a inépcia do governo e a falta de colaboração dos soviéticos. Por este motivo, o apoio e a ajuda externa norte-americana ao Afeganistão foram reduzidos, sendo extintos a partir do momento em que a União Soviética interviu no país em dezembro de 1979.  

[xvii] Ver Rubin (2002).

[xviii] O Al-Qaeda é responsável por um grande conjunto de ações terroristas prévias a este período, destacando-se sua participação na guerra da Somália, em 1991, na guerra civil do Afeganistão entre 1992-1996, em insurgências no Yemen em 1996 e na própria guerra civil entre os talibãs e a Aliança do Norte, entre 1996 e 2001.

[xix] Segundo esta pesquisa, os únicos três países em que a opinião pública se mostrou favorável a uma intervenção militar no Afeganistão, antes de tentar soluções legais, foram Estados Unidos, Israel e Índia.

[xx] A OTAN é um acordo militar internacional formado por 28 países europeus e dois da América do Norte (Estados Unidos e Canadá). Depois que a OTAN assume o comando da guerra, uma parte das forças militares dos EUA passam a estar sob seu comando, mas a vasta maioria das tropas militares no país continuaram a ser administradas pelas forças armadas norte-americanas.

[xxii] Entre as operações do Al-Qaeda após a invasão das forças da norte-americanas e da OTAN em 2001, destacam-se; (i) a participação em ações terroristas no Kuwait a uma embarcação militar norte-americana, na Malásia e no Quênia (todas em 2002), (ii) no  Norte da África (região conhecida como Maghreb), desde 2002 até o presente, envolvendo países como Argélia, Chad, Mali, Mauritânia, Marrocos, Niger e Tunísia, em Jakarta-Indonésia (2003), (iii) a resistência durante a guerra do Iraque, entre 2003 e 2011, (iv) as ações terroristas na Região noroeste do Paquistão (desde 2004), na Arábia Saudita e Turquia (2003), no Catar e na Indonésia (2005) e na Região noroeste do Cáucaso (desde 2009), (v) a participação na guerra da Síria (desde 2011) e (vi) a participação na intervenção da Arábia Saudita no Yemen (desde 2015). Destacam-se ainda as participações nos países do Ocidente, como em Londres (2005) e na França (2015), somente para citar os casos mais conhecidos.   

[xxiii] O ISIS (Islamic State of Irak and Syria), também conhecido pelo seu acrônimo em árabe – Daesh - foi criado em 1999, mas ao se internacionalizar, mudou seu nome em 2014 para Estado Islâmico (EI). A ideologia que fundamenta a ação deste grupo terrorista é um híbrido de salafismo ou jihadismo salafista e fundamentalismo islâmico sunita. Mas embora afirme aderir à teologia salafista as posições do EI são contrárias às interpretações salafistas tradicionais, bem como contra as posições da maioria das escolas de direito sunitas, e raramente defendem a adesão aos estudos e manuais islâmicos, preferindo derivar suas decisões com base numa interpretação própria do Alcorão e das tradições muçulmanas, baseadas nos escritos do teórico radical da Irmandade Muçulmana egípcia Sayyid Qutb. A Irmandade Muçulmana iniciou a tendência do islamismo político radical no século XX, buscando o estabelecimento gradual de um sistema islâmico abrangente governado pela sharia. Ainda que tenha presença no Afeganistão a partir de 2014, e que, como o Talibã, seja composto por uma ideologia sunita radical, o EI tem fortes divergências ideológicas com os talibãs e com o Al-Qaeda. Para o EI, o principal objetivo da jihad é derrubar os governos islâmicos que não adotam o islamismo original de Maomé e substituí-los por califatos, sem dar prioridade à intervenção nos países ocidentais, ou ter como alvo os Estados Unidos. Ver a esse respeito a matéria publicada no link https://nationalinterest.org/feature/taliban-vs-isis-the-islamic-state-doomed-afghanistan-13153

[xxiv] Ver matéria publicada por Azami, Dawood (2018) Afghanistan: How does the Taliban make money, in BBC News, 22 de dezembro de 2018, Link: https://www.bbc.com/news/world-46554097

[xxv] Ver Latif, A. & Willson, K. (2009), The Taliban and tobacco, publicado pelo site do International Consortium of Investigative Journalism em 29 de junho de 2009, Link: https://www.icij.org/investigations/tobacco-underground/taliban-and-tobacco/

[xxvii] Ver detalhes sobre resultado dos projetos do grupo de saúde do Afeganistão do Banco Mundial em https://www.worldbank.org/en/results/2020/10/23/delivering-strong-and-sustained-health-gains-in-afghanistan-the-sehatmandi-project. Outros dados podem ser vistos na publicação “Progress in the Face of Insecurity: Improving Health Outcomes in Afghanistan”. Link: https://documents1.worldbank.org/curated/en/330491520002103598/pdf/123809-WP-PUBLIC-MARCH6-530AM-14846-WB-Afghanistan-Policy-Brief-WEB.pdf

[xxviii] Em 18 de agosto de 2021, países como o Paquistão, China, Arábia Saudita, Rússia e Emirados Árabes foram os primeiros a declarar que poderão reconhecer o novo governo talibã.

[xxix] A pesquisa foi realizada pelo Pew Research Center, que é um think-tank não partidário independente localizado em Washington DC.