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Andre Medici is a health and social development economist.

domingo, maio 10, 2015

Demografia e Epidemiologia do Câncer no Brasil


André Medici
Kaizo Beltrão

Introdução

O câncer é uma doença que afeta um número crescente de pessoas. O avanço dos processos de transição demográfica e epidemiológica teve efeitos positivos no aumento da expectativa de vida e na redução da mortalidade por doenças transmissíveis e causas materno-infantis. Mas trouxe como corolário o aumento do peso das doenças crônicas na carga de enfermidade, dentre as quais desponta o câncer como uma das principais.

Embora o câncer geralmente apareça nas idades mais avançadas, algumas formas de câncer ocorrem entre crianças, jóvens e adultos, fazendo com que o sofrimento familiar e as perdas econômicas sejam ainda maiores. As análises relacionadas ao câncer tem estado concentradas na sua epidemiologia, mas pouco tem avançado na análise de seus aspectos demográficos. O objetivo deste artigo é destacar algumas das características demográficas e epidemiológicas do câncer, associadas a variáveis como idade, sexo e Região.

Dados Utilizados

Os dados de mortalidade e morbidade por câncer no Brasil tem sido registrados pelo DATASUS e acompanhados e avaliados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA). Utilizaremos a série histórica das informações existentes no DATASUS entre 1990 e 2011 e dados e projeções do INCA para o período 2010-2014, para avaliar a evolução epidemiológica do câncer no Brasil. Estes dados apresentam algumas restrições, dado que somente registram as informações de pessoas que tiveram alguma forma de tratamento (no caso da morbidade) ou que tiveram um avaliação médica de sua causa de morte. Isto poderá estar eliminando uma quantidade significativa de pessoas que não tem cobertura regular aos serviços de saúde ou acesso a detecção precoce, prevenção, tratamento e acompanhamento de doenças crônicas. Os dados de mortalidade e morbidade por câncer, ao nivel dos registros administrativos (DATASUS e INCA), serão complementados com os dados existentes nas pesquisas domiciliares, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios (PNAD) de 2008, do IBGE, que apresenta informações sobre morbidade referida de câncer em seu suplemento especial de saúde (IBGE, 2010).

Características da Mortalidade e Incidência de Câncer no Brasil

Em 2011, 184,4 mil pessoas morreram por câncer no Brasil, de acordo com o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do DATASUS: 53,4% homens e 46,6% mulheres. As neoplasias foram a segunda causa de mortalidade no Brasil, depois das doenças do aparelho circulatório, responsáveis por 335,2 mil mortes naquele mesmo ano. A incidência de câncer é maior nas idades mais avançadas. Em 2011, 66,3% das mortes por câncer no Brasil ocorreram entre pessoas com mais de 60 anos de idade de acordo com a mesma fonte (Ministério da Saúde, DATASUS, 2014).

O Instituto Nacional do Câncer estima que 394 mil novos casos de câncer surgirão em 2014 (excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma), dos quais 43% em pessoas com mais de 65 anos de idade. Embora a mortalidade por câncer seja maior entre os homens, a morbidade não é. Dos casos novos estimados em 2014, 48% ocorreriam em mulheres e 52% em homens. Segundo os dados do DATASUS-SIM, entre novembro de 2012 e novembro de 2013 o câncer foi responsável por 910,5 mil internações (Ministério da Saúde-INCA, 2014)

O rápido processo de transição demográfica e suas consequências na transição epidemiológica tem aumentado o peso do câncer nos dados de mortalidade no Brasil. De acordo com os dados do DATASUS3, a mortalidade por câncer entre 1990 e 2011 passou de 57,5 para 95,5 por 100.000 habitantes, representando um crescimento de 66,3%, ou seja um aumento de 2,5% ao ano. Nas regiões que ingressaram a mais tempo no processo de transição demográfico-epidemiológica, como o Sul, as taxas alcançaram 130,8 por 100.000 habitantes em 2011, enquanto que naquelas onde esse processo ainda se encontra insipiente, como o Norte, elas se situavam em 52,5 por 100.000 habitantes no mesmo ano. No entanto, algumas regiões mostram um rápido aumento das taxas de mortalidade por câncer como é o caso do Nordeste que, no período analisado, passaram de 25,3 para 72,5 por mil, em que pese o fato de que estas taxas podem estar sendo infladas pelo fato de que a cobertura dos registros de mortalidade, em geral, e por câncer, em particular, também melhoram, especialmente nos estados mais pobres, ao longo destes anos.

Em que pesem as discrepâncias regionais, existe uma tendência ao aumento da incidência de câncer no Brasil, mas as taxas de mortalidade vigentes na Região Sul são quase duas vezes e meia maiores do que as vigentes na Região Norte, ainda que se deva descontar destas taxas o diferencial da cobertura dos registros de mortalidade por câncer nas regiões.

Gráfico 1 - Brasil: Taxas de Mortalidade por Câncer
por 100 mil habitantes por Estado em 2011

 
O gráfico 1 mostra a mortalidade de câncer por Estado em 2011. Observa-se um intervalo de variação de 44 por 100 mil habitantes (Amapá) a 156 por 100 mil habitantes (Rio Grande do Sul). Cinco Estados se adicionan a este último com taxas superiores a 100 por 100 mil habitantes: são eles Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina, São Paulo e Espírito Santo. As taxas de crescimento da mortalidade por câncer mais altas, entre 1990 e 2011, se observam no Tocantins (onde a mortalidade aumentou 6 vêzes), Maranhão, Piauí e Paraíba (onde a mortalidade aumentou mais de 3 vêzes), Rio Grande do Norte, Acre, Alagoas, Mato Grosso, Bahia, Serpipe, Goiás, Ceará, Pernambuco e Rio Grande do Norte (onde a mortalidade aumentou entre duas e três vêzes). Os demais Estados não chegaram a duplicar as suas taxas.
 
As diferenças nas taxas mortalidade por câncer entre os Estados refletem, sobretudo, distintos momentos da transição demográfica e epidemiológica em cada Estado. Se pode dizer que os Estados que estão em um momento mais avançado da transição demográfica tem uma idade média de sua população mais elevada e, consequentemente, taxas de mortalidade por câncer mais elevadas. No entanto, dado que os Estados do Norte e do Nordeste vem sofrendo uma aceleração do seu processo de transição demográfico-epidemiológica, há uma tendência a que suas taxas de mortalidade por câncer venham a convergir no futuro, dado que o intervalo associado a estas taxas entre os Estados do Norte e Nordeste em relação aos do Sul e do Sudeste vem se reduzindo ao longo do tempo. Como já comentado, a melhora na cobertura pode estar colaborando para a redução no hiato.

 
Correlacionando as taxas de mortalidade por câncer (DATASUS) com a idade média da população (IBGE) para os Estados Brasileiros, obtem-se um coeficiente de regressão (R2) de 0,87. Estados que estão em estágios mais avançados no processo de transição demográfica e epidemiológica apresentam uma não só uma maior proporção de idosos, mas também uma renda per-capita mais elevada do que aqueles que estão em estágios menos avançados.

 
As diferenças entre a mortalidade, e também a incidência de câncer por Estado refletem, portanto, diferenças na estrutura etária, no processo de transição demográfica e epidemiológica e no nivel de renda dos diferentes Estados. Desta forma, os Estados com maior incidência, como Rio de Janeiro e Mato Grosso do Sul e Rio Grande do Sul tem idades médias de sua população de 31, 34 e 35 anos, enquanto que no Amapá, Maranhão e Acre, as idades médias são de 26, 28 e 26 anos, respectivamente.

 
Mas nem todos os tipos de câncer ocorrem em idades avançadas. Cânceres como o cérvico uterino e de mama, entre as mulheres, ocorrem na maioria das vêzes, durante ou ao final do período reprodutivo e cânceres de pele (melanomas) podem acontecer também em idades mais jovens especialmente para aqueles com maior exposição a radiação solar.

 
De acordo com as tendências históricas observadas pelo INCA, no ano 2012 ocorreram 257,9 mil novos caso de câncer entre homens e 260,4 mil casos em mulheres. Estes dados permitem estimar uma incidência de câncer de 268 e de 260 por 100 mil habitantes para homens e mulheres, respectivamente. Considerando-se somente os municípios das capitais, esta incidência aumentaria para 319 e 323 por 100 mil para cada um dos sexos, respectivamente. Isto mostra a necessidade de que os municípios das capitais comecem a concentrar um conjunto importante de facilidades para o tratamento desta doença, dado seu rápido crescimento esperado para os próximos anos e as economias de escala e aglomeração que as capitais permitiram trazer para enfrentar o combate a esta doença.

 
Analizando-se as taxas de incidência de câncer por estado se chegaria a um ranking diferente das taxas de mortalidade por câncer por estado, dado que levam em conta a relação entre morbidade e mortalidade. Assim, os três estados com maior incidência estimada de câncer no Brasil não coincidem totalmente com os estados com maior mortalidade. A maior incidência de câncer no Brasil para homens e mulheres, de acordo com os dados, se encontra nos estados do Rio de Janeiro, Mato Grosso do Sul e Rio Grande do Sul, enquanto que a maior mortalidade, foi registrada nos estados do Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e  Santa Catarina.

 
O ranking de incidência de câncer pode ser bastante diferente de acordo com os países e Regiões, dado que reflete diferentes níveis de desenvolvimento demográfico e epidemiológico. Em recente artigo de Jemal, realizou-se uma comparação sobre a incidência e mortalidade por câncer entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, chegando-se a conclusão que os cânceres onde a incidência e mortalidade é maior nos países em desenvolvimento são os de exôfago, linfoma de Hodkin, fígado, naso-faringe, estômago (entre os homens) e colo de útero, exôfago, fígado, naso-faringe, cavidade-oral e estômago, entre as mulheres. Poderiam em certo sentido estes tipos de câncer serem considerados os cânceres da pobreza? Alguns especialistas dizem que sim, dado os tipos de fatores que influenciam seu desenvolvimento, como é o caso do câncer de estômago, que será visto mais adiante.




Principais tipos de câncer no Brasil, fatores de risco e acesso aos meios de prevenção




No Brasil, existem mais casos de câncer para os homens do que para as mulheres. Considerando as estimativas de incidência do INCA, a razão de sexo (número de casos masculinos sobre casos femininos) para os casos novos de câncer em 2012 seria de 1,03. No total não se incluem aqueles tipos de câncer que são total ou preponderantemente femininos, como os de mama, cérvico-uterino e ovário, ou masculinos, como próstata e testículo.

Verifica-se que com exceção do câncer de cólon-reto, todos os principais tipos de câncer tem uma maior incidência entre os homens, sendo esta relação relativamente elevada nos cânceres de traquéia brônquios e pulmão, estômago, bexiga, cavidade oral e esôfago. Boa parte destas diferenças pode estar associada a fatores de risco diferenciais, como a sobre-prevalência masculina de fumantes ao longo do ciclo de vida, no caso dos cânceres de exôfago, cavidade-oral, traquéia, brônquios e pulmão.
 
A tabela 1, abaixo fornece uma comparação das seis tipos de câncer mais frequentes ordenados pela incidência nos países de renda alta, na América Latina e Caribe e no Brasil. Uma análise detalhada da incidência de câncer no Brasil, seus fatores de risco e formas de prevenção, pode ser vista nas publicações do INCA, as quais utilizaremos para ilustrar alguns dos tipos de câncer listados abaixo.
 

 
Tabela 1 – Ranking de incidência dos seis principais tipos de Câncer nos países de Alta Renda, na América Latina e no Brasil


Ranking

Homens
Mulheres
Paises Ricos
América Latina e Caribe
Brasil
Paises Ricos
América Latina e Caribe
Brasil
1º.
Pulmão, Traquéia e Brônquios (25%)
Pulmão, Traquéia e Brônquios (14%)
 Próstata    (32%)
Mama (22%)
Mama (19%)
 Mama (28%)
2º.
Colon-Reto (12%)
Estômago (11%)
 Pulmão, Traquéia e Brônquios (9%)
Pulmão, Traquéia e Brônquios (14%)
Colo e Corpo de Útero (15%)
 Colo e Corpo de Útero (12%)
3º.
Estômago (7%)
Próstata (11%)
 Colon e Reto (7%)
Colon-Reto (11%)
Leucemia  (7%)
Colon-Reto (8%)
4º.
Próstata (6%)
Leucemia (9%)
 Estômago (6%)
Ovário (6%)
Colon-Reto (7%)
 Glândula Tiróide (6%)
5º.
Fígado (5%)
Linfomas, Myelomas (8%)
 Cavidade Oral (5%)
Colo e
Corpo de Útero  (5%)
Pulmão, Traquéia e Brônquios (6%)
Pulmão, Traquéia e Brônquios (5%)
6º.
Linfomas, Myelomas (5%)
Colon-Reto (7%)
Esôfago (4%)
Estômago (4%)
Ovário 5%
 Estômago (4%)
Fonte: WHO (Países Ricos e América Latina) e INCA(Brasil)

 
Verifica-se que existe alguma coincidência entre o Brasil, América Latina e países ricos no que se refere aos principais tipos de câncer. Pelo menos quatro entre os seis principais tipos de câncer estão presentes em todas estas regiões entre os homens (Pulmão, traquéia e brônquios, próstata, estômago e colon-reto) e cinco entre os seis aparecem entre as mulheres (Mama, cólon-reto, estômago, cérvico-uterino e pulmão, traquéia e brônquios. Uma análise dos protocolos consensuais para prevenir estes tipos de câncer já existe na literatura médica.
 
 
Câncer de Próstata


 
O câncer de próstata no Brasil é o principal tipo de câncer entre os homens, correspondendo a quase um terço dos cânceres masculinos.  No entanto, as PNADs não investigam sobre a prevenção e controle do câncer de próstata, o que dificulta ter uma idéia da cobertura dos serviços para este tipo de câncer ao nivel das estatísticas domiciliares.

 
Em 2012 são esperados 60,2 mil novos casos, dos quais 41% ocorrerão no Sudeste e 19% no Nordeste. O único fator de risco rastreado para este câncer é a idade. Cerca de 62% dos casos mundiais ocorrem entre pessoas com mais de 65 anos, o que indica que a detecção precoce pode ser a melhor forma de evitar seu aparecimento. Outro fato conhecido é que a incidência entre homens negros é 1,6 vezes maior do que entre homens brancos e fatores alimentares, com a ingestão de carnes vermelhas, embutidos e dietas ricas em cálcio estão, em certo sentido associados à sua incidência.

 
A detecção precoce do câncer de próstata tem sido feita através de toque retal ou da avaliação do nível de antígeno prostático específco (PSA) no sangue. Em condições normais os níveis de PSA deveriam ser baixos. Quando elevados, podem acusar a existência de infecção na prostata e, portanto, uma eventual possibilidade de câncer, dado que a elevação pode estar associada ao aumento da massa tumoral. No entanto, os níveis de PSA no sangue também aumentam com a idade, de modo que um nível de PSA elevado aos 50 anos de idade pode ser considerado normal em uma pessoa de 80 anos de idade.
 
 
Câncer de Mama

 
O câncer de mama é o principal tipo de câncer feminino em todo o mundo e no Brasil representará em 2012 quase 30% dos casos novos de câncer feminino. Dos 52,7 mil casos esperados para 2012, cerca de 56% ocorreram na Região Sudeste, seguindo-se a Região Sul com 13,4% dos casos. De acordo com o INCA as taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta. Contudo, outros fatores de risco já estão bem estabelecidos, como, por exemplo, aqueles relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal), história familiar de câncer da mama e alta densidade do tecido mamário (razão entre o tecido glandular e o tecido adiposo da mama).Para a detecção precoce destes tipos de câncer são utilizados o exame clínico e a mamografia.


Os dados da PNAD 2008 (IBGE, 2010) revelam que apenas 38,6% das mulheres  de mais de 25 anos realizaram exame clínico para detecção de câncer de mama, através de visita ao médico ou enfermeiro, nos últimos 12 meses anteriores à data da pesquisa. Também indicam que somente 28,4% fizeram mamografia no mesmo período. De acordo com os dados da PNAD, as taxas de cobertura anual de ambos os exames ainda são inferiores a 40%, mas foram mais altas nas Regiões Sudeste e Sul (35,3% e 30,5%, respectivamente, para mamografia)  e muito menores nas Regiões Norte e Nordeste (16,7% e 18,9%) onde os gaps de cobertura são bastante elevados.


Outro tema associado aos exames anuais é como estes são distribuídos em distintos grupos de idade. Os dados da PNAD 2008, mostram que a cobertura nos últimos 12 meses tem sido realizada com maior frequência, nos grupos de idade mais jovens para mamografia. Mas no que se refere ao exame clínico, a cobertura é maior entre as mulheres de mais de 40 anos de idade. Em que pese a baixa cobertura para todos os grupos etários  (especialmente no caso da mamografia) se pode dizer que a cobertura de mamografia anual deveria ser maior ao grupo de 50-69 anos onde aumenta o risco de câncer de mama. 


Os dados da PNAD 2008 também permitem conhecer a distribuição dos mulheres com 25 anos e mais que fizeram exames clínicos  e mamografia pelo número de exames anuais realizados1. Neste sentido, se pode dizer que em 2008, cerca 39% das brasileiras realizaram exames clínicos de detecção de câncer de mama no Brasil, nos últimos 12 meses, 20% fizeram exames entre um e dois anos, 6% fizeram exames entre dois e tres anos; 10% fizeram exames ha mais de 3 anos e 25% nunca fizeram exames de câncer de mama.  No caso da mamografia, as diferenças são ainda maiores. Somente 28% fizeram exames no primeiro ano; 14% fizeram no segundo ano; 12% fizeram em mais de dois anos e 46% das brasileiras com mais de 25 anos nunca fizeram uma mamografia. Obviamente que estas se concentram nos grupos de renda mais baixa e nas regiões mais pobres do país.


A PNAD 2008 também mostra que as mulheres que pertencem a famílias mais pobres tem tido maiores dificuldades em conseguir acesso à realização de exames clínicos e mamografia, o que aumenta seus riscos em não identificar os casos de câncer de mama quando o tratamento ainda possibilita maiores oportunidades de cura. Assim, entre mulheres com mais de 25 anos de idade que pertencem a familias com renda percapita inferior a 0,25 salarios mínimos, 55% nunca fizeram exame clínico de mama e 71% nunca fizeram mamografia. Entre as mulheres com renda familiar per-capita superior a 5 salários mínimos, estes percentuais são de 6% e 19%, erespectivamente. Isto mostra claramente a grande iniquidade de acceso aos serviços de saúde que ainda existe no SUS. Para todas as classes de renda, a Região Norte é a que detém a maior porcentagem de mulheres que nunca fizeram exames clínicos ou mamografia, enquanto a que apresenta a menor porcentagem  é a Região Sudeste.


A PNAD 2008 também permite conhecer qual tem sido o papel do SUS na cobertura dos exames clínicos de mama e das mamografias entre as mulheres de 25 anos e mais. No país como um todo, do total de quase 58 milhões de mulheres de 25 anos e mais existentes no país, apenas 17,5% realizaram exame clínico de mama a través do SUS. No entanto, somente 12.1% das mulheres de 25 anos e mais fizeram mamografia através do SUS. Em ambos os casos, a maioria das mulheres que fizeram exames, o fizeram através de outros esquemas, destacando-se a cobertura através dos planos de saúde ou dos gastos diretos das próprias famílias. 


Considerando apenas as mulheres que fizeram exame clínico em 2008 (22,4 milhões ou 39% das mulheres de 25 anos e mais do país) cerca de 9,7 milhões (43%) foram cobertas pelos planos de saúde; 10,1 milhões (45%) foram cobertas pelo SUS e 2,6 milhões (12%) realizaram seus exames através do pagamento direto ou de outros meios. Cerca de 17,6% dos exames foram pagos total ou parcialmente pelas pacientes, dado que alguns planos de saúde envolvem co-pagamentos pelos serviços de saúde prestados aos assegurados. 


No caso das mulheres que realizaram mamografias em 2008 (16,5 milhões ou 28% das mulheres de 25 anos e mais do país) cerca de 7,6 milhões (46%) foram cobertas pelos planos de saúde; 7,0 milhões (42%) o fizeram através do SUS e 1,9 milhões (12%) pagaram diretamente pelos exames ou os realizaram através de outros meios. Cerca de 18% das que realizaram exames pagaram total ou parcialmente por estes exames (incluindo neste caso alguns planos de saúde que tem co-pagamentos).


O gráfico 2 mostra a distribuição das mulheres que não realizaram e que realizaram mamografia nos últimos 12 meses, separando neste caso, aquelas que foram cobertas pelo SUS ou por outros esquemas como planos de saúde. Verifica-se basicamente: (a) grandes diferenças regionais na cobertura de mamografia; (b) a baixa participação do SUS na cobertura dos exames de mamografia realizados em todos os Estados. 


Os dados sobre realização de exames de câncer de mama e mamografias de 2008 mostram que quem é suplementar ainda é o SUS. Existe um imenso espaço de cobertura para oferecer serviços, como os de exames médicos para câncer de mama e mamografias, para a população não coberta nem pelo SUS nem pelos saúde suplementar. Neste sentido, a melhor opcção para o SUS seria focalizar sua atenção na população não coberta e não em substituir o espaço já ocupado pelo mercado da saúde suplementar.


Desde 2009, o INCA vem intensificando os esforços para rastreamento do Câncer de Mama, establecendo parcerias com as secretarias estaduais de Saúde, os movimentos de mulheres e  instituições ligadas ao controle do câncer. A implantação do Sistema de Informação do Câncer de Mama (SISMAMA)8, em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministério da Saúde (Mais Saúde 2008-2011) e a publicação dos parâmetros técnicos rastreamento do câncer de mama e  recomendações para a redução de sua mortalidade no Brasil  são sinais que podem apontar para uma maior organização das ações de controle.


Dentre as prioridades do atual Governo, está o plano nacional de fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer, o qual prevê investimentos técnicos e financeiro para a intensificação das ações de controle nos estados e municípios. Segundo o INCA, as prioridades no momento estão centradas na detecção precoce, com a garantia de confirmação diagnóstica das lesões palpáveis e identificadas no rastreamento. Também se prevê a implantação da gestão da qualidade e ampliação da oferta da mamografia de rastreamento assim como ações de comunicação e a mobilização social.  Os dados da próxima PNAD de saúde poderão demonstrar como avançou este esforço, através do levantamento da cobertura dos exames clínicos e da mamografia através do SUS.


 
Câncer de Pulmão, Traquéia e Bronquios


O câncer de pulmão, traquéia e brônquios  é o segundo mais incidente entre os homens e o 5º mais frequente entre as mulheres. Dos 27,6 mil novos casos esperados em 2012, 65% poderão ocorrer entre os homens e 74% se concentrarão na Região Sudeste, de acordo com as estimativas do INCA.  Ainda que sua incidência esteja correlacionada com a idade, se estima que 80% dos casos se associam ao consumo do tabaco. Portanto, evitá-lo seria a melhor forma de reduzir sua incidência. Os demais casos de câncer do pulmão podem também, secundariamente, estar associados à qualidade de vida. Ambientes domésticos e ocupações profissionais insalubres que acabam debilitando as vias respiratórias podem favorecer o seu desenvolvimento.


O Brasil tem sido alvo de campanhas bem sucedidas de redução do tabaco, que passam pela  restrição do uso dos espaços públicos para prática do tabagismo e pela redução das áreas plantadas de tabaco, através da substituição por outros cultivos, associado a um programa desenvolvido pelo Ministério de Desenvolvimento Agrário (MDA9). O INCA desenvolve o Programa Nacional de Combate ao Tabagismo que, entre outras ações, capacita profissionais das secretarias de Saúde estaduais e municipais para orientar a população sobre os males do tabagismo em escolas, empresas, hospitais e comunidades, com ações desenvolvidas em parceria nas três instâncias governamentais (União, Estados e Municípios).


Com isso, o número de pessoas que fumam tem se reduzido. Entre 2003 e 2008, de acordo com os dados das PNADs-IBGE, a percentagem de fumantes no Brasil se reduziu pouco: de 18% para 17% da população com mais de 15 anos (cerca de 25 milhões de pessoas em 2008), em que pesem os esforços de comunicação social do Ministério da Saúde. As taxas de participação de fumantes por sexo em 2008 eram bastante diferenciadas: 21% entre os homens e 13% entre as mulheres. A tabela 2 mostra a participação de fumanantes por Região e a estimativa de incidência de cânceres pulmonares.


Tabela 2: Porcentagem de Pessoas com mais de 15 anos que usam tabaco fumado e taxas de incidência de câncer do pulmão, traquéia e brônquios por Região: Brasil 2008



Regiões

Porcentagem de pessoas de 15 anos e mais que utilizam tabaco fumado (PNAD 2008)

Estimativa das taxas de Incidência de Câncer do Pulmão, traquéia e brônquios por 100 mil habitantes (INCA 2012)

             Homens           

Mulheres

Homens

Mulheres

Brasil

21.5

13.2

17.9

10.8

Norte

22.3

10.9

8.11

5.12

Nordeste

21.3

12.1

8.52

5.64

Sudeste

21.1

13.7

19.73

11.22

Sul

23.2

15.6

37.02

18.58

Centro-Oeste

21.1

12.2

16.64

9.3

Fonte: IBGE (2008)1 e INCA (2012)5. Estão incluidos os dados de fumantes diários e ocasionais.




A participação de fumantes é maior na Região Sul, onde também é maior a incidência de câncer de pulmão, traquéia e brônquios para ambos os sexos. A Região Norte apresenta-se como tendo a segunda maior participação de fumantes na população masculina, ao lado da menor participação de fumantes na população feminina, mas suas estimativas de incidência de câncer para ambos os sexos são as menores de todas as regiões. O Sudeste é a segunda Região com as maiores taxas de incidência de câncer, as quais se associam também a uma elevada participação de fumantes na população.


Com base nos dados da PNAD 2008 de fumantes e  ex-fumantes eventuais e assíduos, foram calculadas correlações com incidência de câncer do pulmão, traquéia e brônquios (usando dados de 2012, já que não estão disponíveis dados para 2008 e 2009. INCA, 2011). Ainda que o intervalo entre as variáveis de habito de fumar e de incidência de câncer de pulmão seja de 4 anos, vale destacar que os dados da PNAD são coletados em setembro de 2008. Por outro lado, as estimativas de incidência de câncer para 2012 foram construídas em 2011 com base nas séries históricas de incidência até 2010. Neste sentido, não há uma grande distância real entre os dados de hábito de fumar e incidência de câncer do pulmão, traquéia e brónquios.


Os dados demonstraram que as correlações entre incidência de câncer e ex-fumantes não são altas. Algumas explicações podem estar associadas ao fato de que os dados sobre ex-fumantes das PNADS não contem a informação sobre o momento em que a pessoa deixou de fumar. As correlações mais fortes foram encontradas entre  a porcentagem de fumantes assíduos e a incidência de câncer das vias respiratórias.  Mesmo assim, dado que as Regiões tem diferentes estruturas etárias, a variável idade poderia estar afetando o cruzamento das variáveis de incidência de câncer e hábito de fumar. Isto porquê Regiões com o perfil etário mais envelhecido (como o Sul e o Sudeste) tem um número maior de pessoas que fumam ha mais tempo, sendo mais propícias a contrair os casos de câncer de pulmão que também estão associados à idade.
 

Para corrigir este problema construiu-se o gráfico 3, onde se ajusta a variável porcentagem de fumantes assíduos com a idade média da população de cada Região por sexo, permitindo encontrar uma correlação (no modelo exponencial) próxima a 0,8, o que coincide com a evidência internacional que diz que 80% dos casos de câncer do pulmão se relacionam ao hábito de fumar. O gráfico tem 12 pontos (Brasil e 5 Regiões para homens e mulheres, respectivamente).


 
Câncer de Colo e Corpo Uterino
 
 
 
 
Em 2012 são esperados 22,0 mil casos de cânceres de colo  e de corpo uterino no Brasil, dos quais 17,5 mil de colo de útero e 4,5 mil de corpo de útero. Os dois tipos juntos representam a segunda causa de câncer entre as mulheres no Brasil.
 
 
O câncer do colo do útero se origina de uma lesão precursora, curável na quase totalidade dos casos, conhecidas como anormalidades epiteliais ou neoplasias intraepiteliais cervicais de graus de  gravidade (tipos 2 e 3). Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progressão pode ser maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infecção persistente por papiloma virus humano (HPV) têm cerca de 5% de risco de desenvolverem neoplasias intraepiteliais do tipo 3 ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse risco reduz pela metade. As lesões de tipo 1, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero.
 
 
O câncer de colo do útero é mais frequente nas regiões menos desenvolvidas do mundo do que nos países centrais e ocorre em idades mais jovens. No Brasil, sua maior frequência ocorre nas Regiões Norte e Centro-Oeste do Brasil. O câncer de corpo de útero é mais frequente nos países desenvolvidos do que nos de desenvolvimento e sua incidência é relativamente maior nas Regiões Sudeste e Sul do país, ainda que com poucas diferenças das Regiões Norte e Centro-Oeste.
 
 
Enquanto o risco do câncer de colo do útero está associado a lesões epiteliais  na região cervical não detectadas e curadas precocemente, o câncer de corpo de útero, ocorre mais tarde que o de colo de útero e se associa a outros fatores de risco como menarca precoce, menopausa tardia, terapias de reposição hormonal, obesidade e sedentarismo. A realização frequente de exames papa-nicolau e a vacinação em jovens antes da menarca contra o virus HPV são fatores que podem reduzir sensivelmente a incidência de colo de útero. Nos casos de câncer de corpo de útero, soluções cirúrgicas como a retirada do útero podem reduzir o risco de câncer entre as mulheres nas idades mais avançadas.
 
 
A prevenção e a detecção precoce do câncer de colo de útero no Brasil foi acompanhada através de alguns dados da PNAD 2008, que demonstram que não existem muitas diferenças nos aspectos de cobertura deste tipo de exame entre as distintas regiões brasileiras. Na media nacional, cerca de 16% das mulheres de mais de 25 anos nunca haviam feito este exame até 2008. No entanto, no Nordeste, este percentual foi de 22% enquanto que no Sudeste era de 12%.
 
 
Em geral, se espera que este exame seja feito pelo menos uma vez por ano para mulheres entre 25 e 59 anos, no caso de citologia positiva e de 3 em 3 anos, depois de dois casos seguidos de citologia negativa. No entanto, menos da metade das mulheres brasileiras com 25 a 59 anos o haviam feito nos últimos 12 meses. No Nordeste este percentual chegava a 57% enquanto no Sudeste e no Sul se encontrava em torno dos 50%. Considerando o período máximo tolerável de 3 anos, se pode dizer que, no mínimo, mais de 27% das mulheres brasileiras com mais de 25 anos estavam desprotegidas dos riscos de câncer de colo de útero porque passaram mais de três anos sem fazer o exame, mesmo nos casos de citologia positiva. Ainda que exista alguma desigualdade entre as mulheres (de 25 a 59 anos) que fizeram alguma vez exames preventios de câncer de colo de útero por nível de renda no Brasil, esta desigualdade não é tão acentuada como aquela relativa aos exames preventivos de câncer de mama. Para os níves de renda familiar mais baixo (0,25 salarios mínimos mensais de renda familiar percapita) a cobertura de pelo menos uma vez já chega a quase 78% comparada aos 96% das mulheres com nível de renda mais elevado. No entanto, haveria a necessidade de verificar esta cobertura para os exames realizados em 12 meses e em pelo menos 3 anos para verificar se há alguma efetividade nesta cobertura.
 
 
A porcentagem de mulheres que não realizou exames preventivos de colo de útero nos útimos 12 meses, variou muito em relação ao Estado. Em 2008, a menor percentagem ocorreu em Roraima (37%) e a maior em Alagoas (74%).  Diferentemente dos exames preventivos de câncer de mama, a maior parcela destes exames foi realizada pelo SUS, com exceção do Rio de Janeiro, Distrito Federal e São Paulo, onde prevalecem os exames realizados pelos Planos de Saúde e outros. Assim, o Estado onde foi maior a percentagem de mulheres que realizaram exames preventivos de câncer de colo de útero pelo SUS foi Roraima (45%) e aquele onde foi menor a presença relativa do SUS foi o Distrito Federal (15%). No caso dos Planos de Saúde e outros, a maior participação de mulheres que realizaram exames foi no Distrito Federal (36%) e a menor ocorreu em Alagoas (8%).
 
 
Do total dos exames  preventivos de câncer de colo de útero realizados em 2008, 36% ao nivel nacional foram cobertos por planos de saúde, variando de 21% na Região Norte até 45% na Região Sudeste. Cerca de 16% foram pagos total ou parcialmente pelas familias, variando de 22% na Região Sul a 13% no Sudeste. Os dados da PNAD 2008 Também mostram que das mulheres com mais de 25 anos de idade, cerca de 7,4% haviam feito cirurgia de retirada de úterno, variando de 2,2% no Estado do Amapá até 10% no Mato Grosso do Sul.
 
 
Outros tipos de câncer frequentes no Brasil
 
 
O câncer colon-retal é a terceiro tipo mais frequente entre homens e mulheres no Brasil. São esperados 30,2 mil casos em 2012, dos quais 53% entre mulheres.  É mais frequente nas regiões Sudeste e Sul que concentram 82% dos casos, sendo sua frequência relativa baixa nas regiões Norte e Nordeste do país. Está, portanto, associado às regiões mais ricas e a dieta rica em gorduras, carnes vermelhas, bebidas alcoólicas, obesidade e sedentarismo são os principais fatores de risco.
 
 
O câncer de estômago é a quarta causa de câncer entre homens e a 6ª entre mulheres no Brasil, representando uma estimativa de 20 mil casos em 2012. Ainda que sua incidência seja maior nas Regiões Sudeste e Sul do país, ele é uma importante causa de morte por câncer nas regiões Norte e Nordeste, sendo internacionalmente mais frequente nos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos. Tem sido, neste sentido, considerado um dos tipos de câncer associado à pobreza. O maior fator de risco deste tipo de câncer (cerca de 63% dos casos) é o desenvolvimento no estômago de uma bactéria (H.pylori), a qual chega a representar 90% dos casos nos países em desenvolvimento. Em geral esta infecção é adquirida na infância e permanece por toda a vida. A sobrevida ao câncer de estômago é considerada uma das mais baixas.
 
 
Considerações Finais
 
 
O câncer tem aumentando sua incidência no Brasil, tanto em suas formas associadas à riqueza e ao desenvolvimento, quanto em suas formas associadas à pobreza. O acesso ao tratamento e à prevenção é ainda substancialmente desigual e os mais pobres não tem acesso a prevenção ou, quando identificados com a doença, já estão em estado avançado. As políticas de promoção e prevenção de fatores de risco, bem como de tratamento, deverão ser prioridades para o Brasil na atual fase de transição demográfica e epidemiológica que deverá estar em estado avançado no país, nos próximos anos.

 

REFERENCIAS
 
IBGE (2010), Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Um Panorama da Saúde no Brasil: Acesso e Utilização dos Serviços e Condições de Saúde e Fatores de Risco de Proteção a Saúde 2008, Ed. IBGE, Rio de Janeiro, 2010.
 
MINISTÉRIO DA SAÚDE, DATASUS (2014), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Dados sobre mortalidade por câncer para 2011 podem ser acessados no link: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2012/c10.def., acessado em janeiro de 2014.
 
MINISTERIO DA SAÚDE (2014), Instituto Nacional do Câncer (INCA), Estimativa 2014 – Incidência de Câncer no Brasil. A apresentação se encontra disponível na página http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/0129ba0041fbbc01aa4fee936e134226/Apresentacao+Estimativa+2014_final+corrigido+tireoide.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=0129ba0041fbbc01aa4fee936e134226.


IBGE (2013), Sistema IBGE de Recuperação Automática – SIDRA [Internet]. Disponível em: <http://www.sidra.ibge.gov.br/cd/cd2010sp.asp?o=5&i=P> Acessado em setembro de 2013.


MINISTERIO DA SAÚDE (2013) - Instituto Nacional de Câncer (INCA) - Coordenação Geral de Ações Estratégicas - Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). Estimativa/2012 – Incidência de Câncer no Brasil. Ed. INCA, Rio de Janeiro (RJ), 2011, 118p. Disponível em < http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf>. Acessado em setembro de 2013.
 

Jemal, Ahmedin; Bray, Freddie; Center, Melissa M.; Ferlay, Jacques; Ward, Elizabeth and Formam, David (2011), Global Cancer Statistics, 2011. CA A Cancer J. Clin. 2011 March-April; 61(11): 69-90. Disponível em: <
http://www.cajournal.org>. Acessado em setembro de 2013.


World Health Organization (2008), The Global Burden of Diseases: 2004 Update, World Health Organization, 2008. Disponível em
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/.


MINISTERIO DA SAÚDE (2014), DATASUS, Sistema de Informações do Câncer de Mama (SISMAMA). Disponível em
http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0402, Acessado em Janeiro de 2014.


MINISTÉRIO DE DESENVOLVIMENTO AGRÁRIO (2010): Ações do Ministério do Desenvolvimento Agrário para a diversificação da produção e renda em áreas cultivadas com tabaco no Brasil, MDA-SAF, 2010.
http://www.mda.gov.br/portal/saf/publicacoes/pageflip-view?pageflip_id=6502876.  Acessado em setembro de 2013.