Saúde na Venezuela: Mais de uma Década de Oportunidades Perdidas

André Medici

1. Introdução


Hugo Chávez foi um dos caudilhos mais inovadores dos últimos tempos. Conseguiu burlar as regras da democracia representativa e tentou eternizar-se no poder. Tornou permanente a possibilidade de reeleger-se e alterou, para tanto, as regras eleitorais cooptando congressistas ávidos por benesses, controlando os meios de comunicação, violando a liberdade de expressão, tirando o espaço legítimo da oposição, prendendo inimigos políticos e gastando fortunas para manter a propaganda e disseminação de sua imagem e ideologia às custas do erário público.

Apesar de todo esse esforço, a política econômica e social chavista não trouxe os frutos esperados para a metade da população do país que aprendeu a amá-lo durante o período 1998-2013. Sua morte em 5 de março de 2013, se por um lado cria um sentimento de orfandade entre essa metade que o venerava como mais um dos pais dos pobres latino-americanos, renova as esperanças da outra metade da população venezuelana, envergonhada pelo fracasso dos últimos anos e ávida para que o país volte a ganhar fôlego na corrida pelo desenvolvimento econômico e social.

Chávez foi hábil em dar carinho aos pobres venezuelanos e aumentar sua auto-estima através da valorização das raízes nacionais e do culto ao ódio entre classes, numa sociedade extremamente polarizada e fragmentada. Seu governo calou a voz e negou os direitos da maioria da classe média e das elites empresariais do país, gerando o espaço político para que seus comandados se apoderassem privadamente do Estado e do setor produtivo, através de estatizações, em nome do socialismo do século XXI. Com seu ar de basofia, usou o espaço que ganhou na mídia internacional para vociferar bravatas mal educadas contra os governos dos países desenvolvidos e torceu desesperadamente, mas em vão, para que estes respondessem à altura, como forma de alimentar seu discurso político em prol de um terceiro-mundismo tardio e sem sentido.

Melhorou um pouco a distribuição de renda do país, o analfabetismo se reduziu e a parcela de pobres diminuiu de 49% para 30% da população entre 1999 e 2011, mas outros países da Região tiveram resultados ainda melhores nestas áreas. Além do mais, melhorias na distribuição de renda nem sempre acarretam melhor qualidade de vida, especialmente quando não há crescimento econômico adequado.

O país não avançou em trazer desenvolvimento econômico e empregos de boa qualidade para a sofrida população venezuelana. Usou-se o dinheiro público e os recursos naturais do país para financiar a criação ou a sustentação de outros governos que pudessem compor com Chávez um eixo mundial de resistência bolivariana e oposição à política dos países desenvolvidos. Os bilhões de dólares gastos na ajuda aos países aliados poderiam ter sido utilizados em políticas concretas de desenvolvimento econômico e social em seu próprio país.

Por outro lado, os recursos internacionais baratos que poderiam chegar à Venezuela para realizar investimentos produtivos se desviaram para outros vizinhos latino-americanos. O capital nacional e internacional foi tratado como inimigo e os custos de transação para realizar negócios e gerar empregos se tornaram insustentáveis. A ineficiência tornou a produção mais cara e a inflação disparou, chegando a 32% em 2012. As taxas de crescimento do PIB venezuelano ficaram entre as mais baixas dos países latino-americanos nos últimos cinco anos e as perspectivas futuras são ainda nebulosas dado a falta de investimentos em áreas estratégicas e recursos humanos qualificados (1).

Com tanto petróleo e num momento tão favorável da conjuntura internacional, como a década passada, muitas oportunidades foram perdidas no país durante os três governos de Hugo Chávez. E os pobres venezuelanos, ao venerar o seu discurso populista, trocaram o direito a primogenitura por um prato de lentilhas.

Os Indicadores de Saúde

Como resultado do descaso pela saúde dos mais pobres, as condições de saúde na Venezuela se estagnaram ao longo da década passada em relação a outros países da região. Os dados abaixo, baseados nos indicadores de desenvolvimento do Banco Mundial (2), mostram como a Venezuela se comportou quando comparada com alguns países de similar nível de desenvolvimento, no que se refere a alguns indicadores de saúde que fazem parte dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM).

O gráfico 1 mostra que a mortalidade materna na Venezuela se estagnou no período, enquanto se reduziu no Brasil, Chile, Colômbia, Peru e México. Com isso, em 2010 a Venezuela passou a amargar a maior mortalidade materna entre este grupo de países. Peru e Colômbia, que tinham taxas de mortalidade materna maiores que a Venezuela, no início do Governo Chávez, tiveram progressos significativos levando-os a uma situação melhor que a do vizinho bolivariano ao final de 2010.

Os elevados níveis de  gravidez na adolescência, ao longo dos três governos de Chávez (ver gráfico 2), corroboraram com a  manutenção de altas taxas de mortalidade materna no país. Em 2008 a Venezuela amargava as taxas mais elevadas de fecundidade adolescentes (15 a 19 anos de idade) entre o conjunto de países analisados. A redução das taxas de fecundidade adolescente no país foi pouco significativa entre 1998 e 2008. Países como a Colômbia, com taxas mais elevadas que a Venezuela ao início do Governo Chávez, apresentavam em 2008 resultados sensivelmente melhores.

Vale mencionar que entre 1990-2 e 2004-6, a percentagem da população venezuelana que consome menos que o nível mínimo aceitável de energia alimentar aumentou de 10% para 12% (indicador ODM 1.9). Países como México e Chile já tinham proporções abaixo de 5% deste indicador em 2006 e outros como o Brasil, Peru e Colômbia, apresentaram reduções de 10% para 6%; de 28% para 13% e de 15% para 10%, respectivamente.

As taxas de vacinação na Venezuela não avançaram nos últimos anos e como resultado, os indicadores são os piores entre os países analisados. Em 2008, as taxas de vacinação de tétano neo-natal para mulheres grávidas eram de apenas 50%, comparadas com 92%, 86%, 83% e 87% no Brasil, Chile, Peru e México, respectivamente. No caso da DPT3, que vacina crianças menores de um ano contra difteria, coqueluche e tétano, as taxas eram de 83%, comparadas, com 99%, 96%, 93% e 89% nos demais países, respectivamente.

No caso da vacinação contra o sarampo, as taxas em 2008 tinham o mesmo padrão das vacinas anteriores: 83% na Venezuela, comparada com 99%, 96%, 91% e 95% no Brasil, Chile, Peru e México respectivamente. Este é um dos fatores que fez com que a Venezuela, na década passada, fosse um dos poucos países onde aumentou a incidência de sarampo entre crianças – situação considerada inaceitável para qualquer política de saúde pública.

A redução das taxas de mortalidade infantil entre 2000 e 2010 na Venezuela foi de 25% - praticamente igual a do Chile. Mas as taxas de mortalidade infantil na Venezuela são mais do dobro das chilenas que em 2008 alcançavam 8,5 por 1000 nascidos vivos. Mesmo assim, esta redução não foi nada comparável aos 39%, 47% e 35% observados no Brasil, Peru e México, respectivamente.

Além do sarampo, muitas outras doenças transmissíveis continuaram a ser problemas na Venezuela. O Gráfico 3 mostra as taxas de incidência de tuberculose em países selecionados entre 1998 e 2008.

Fica claro que, enquanto ocorreram progressos significativos no Brasil, México , Chile e Colômbia nas taxas de incidência de tuberculose, na Venezuela elas permaneceram praticamente as mesmas entre 1998 e 2008 (ao redor de 32-33 por 100 mil habitantes). E a situação só tende a piorar, dado que entre todos estes países , a Venezuela é o que apresenta a menor taxa de detecção de novos casos de tuberculose (ao redor de 64%) comparado com 91%, 79% e 100% no Brasil, Chile e México, respectivamente.

Violência e Saúde

Além da deterioração das condições de saúde pública, a política de confronto social incentivada por Chávez aumentou a violência de classes e estimulou os mais pobres a buscar um ajuste de contas velado. A militarização e o incentivo a uma cultura armamentista foi explícita, através da criação das milícias bolivarianas que seguiam os mesmos passos dos Comitês de Defesa implantados por Fidel Castro no início da Revolução Cubana.

Sob a égide do slogan O Povo em Armas, o governo treinou 120 mil civis no uso de armas pesadas, criando uma organização paralela para proteger o povo contra o Império. De acordo com a reportagem da Revista Época (1), há mais de 1000 desses batalhões armados nessas condições, sendo difícil evitar que armas pesadas caiam na mão de criminosos ou do narcotráfico.

Dados do United Nations Office for Drugs and Crime – UNODC (3), mostram um rápido aumento nas taxas de criminalidade durante o Governo Chaves – tendência essa inversa a que ocorreu em outros países com elevadas taxas de violência, como a Colômbia e o Brasil (ver gráfico 4). No entanto, informações de organizações nacionais de direitos humanos afirmam que as taxas de homicídios triplicaram ao longo do governo Chaves. Os impactos da violência na saúde dos venezuelanos tem proporções crescentes e alarmantes e será necessário ir muito além das políticas de saúde para tentar resolve-los.

Considerações Finais

Boa parte do fracasso das políticas de saúde durante o Governo Chávez, repousa no abandono de estratégias de saúde pública e no surgimento de uma política assistencialista que serviu a propósitos de natureza política. Com o advento do primeiro governo bolivariano em 1998 é promulgada uma nova Constituição que garante aos venezuelanos uma saúde baseada nos princípios de que a saúde será organizada pelo Estado, de forma gratuita para todos, propiciando uma atenção integral que procuraria atacar tanto os determinantes biológicos como sociais. A organização dos serviços seria descentralizada para os Estados e Municípios e seria assegurada a participação comunitária em sua organização, integrando as equipes de saúde com as comunidades, famílias e indivíduos.

Até parece a proposta de saúde na Constituição Brasileira de 1988 não é? Mas a realidade foi muito distante do que se passou no Brasil. A base das mudanças do sistema de saúde venezuelano deveriam ocorrer no marco do Plan Estratégico de Salud y Desarrollo Social (PES) 2000-2006. Este Plano colocou como eixo das mudanças do sistema de saúde a atenção primária, sendo voltado somente para os grupos mais vulneráveis da população. Mas entre 2000 e 2003 este plano não foi implementado e uma sequência de reclamações da população deixou claro o descontentamento em relação ao vazio das políticas de saúde no país. Assim, em fevereiro de 2003, a Prefeitura de Caracas (orientada pelo governo nacional) entrou em contacto com a Embaixada de Cuba para solicitar uma Missão Médica Cubana ao país, a qual desembarcou na cidade em abril do mesmo ano.

Deste contacto, iniciou-se o Plan Barrio Adentro, o qual em dezembro de 2003 se estendeu a todo o território nacional e, mediante decreto presidencial, se tornou uma Missão Social Permanente. Nasceu assim um sistema paralelo de saúde, não integrado do ponto de vista técnico e administrativo aos serviços do Ministério de Saúde. Com isso, se dispersaram e se debilitaram os recursos do sistema e os processos de planificação e avaliação de saúde. As bases sociais do chavismo aplaudiram, no início de 2004, Las Misiones Barrio Adentro (MBA), mas já em 2007, segundo informações do Colégio Médico da Venezuela, os níveis de satisfação dos usuários do programa caíram 27% em relação aos de 2004 (4).

Muitos afirmam que o programa MBA tinha como principal objetivo transferir petróleo em natura para Cuba, como remuneração pelos serviços de profissionais de saúde cubanos, entre eles os médicos. Nesse sentido, apesar de contar com recursos fiscais ilimitados (e não transparentes) para o seu financiamento, o sistema somente alcançou a cobertura de 17% da população venezuelana até 2008. O programa foi reconhecidamente tido como fracassado por autoridades como o Presidente do Colégio Médico Metropolitano e o Presidente da Sociedade Bolivariana de Medicina Integral. Os fracassos se referem não apenas às suas metas físicas (menos da metade dos 8,5 mil postos de atenção primária propostos ao início do programa não haviam sido construídos na data prevista até 2008). Das unidades construídas, muitas permanecem vazias e sem médicos. Em 2008 o Programa contava somente com um médico para cada 3000 habitantes, quando a meta era de 1 para 1200.

Do ponto de vista assistencial, muitos afirmam que o programa MBA não cumpriu com os propósitos de promoção e prevenção para o qual foi criado. Sua orientação acabou sendo muito mais assistencial do que baseada nos princípios de educação sanitária das comunidades e saúde pública. Faltam os insumos básicos, como vacinas e medicamentos, fazendo com que apesar do carinho recebido pela população por aqueles que visitam os domicilios, a efetividade do cuidado acabasse sendo muito baixa. Além do mais, médicos cubanos estavam despreparados para atender uma população com um perfil de riscos de saúde muito mais complexo do que o existente na Ilha. O quadro misturado de doenças transmissíveis e fatores de riscos de doenças crônicas, com determinantes sociais associados a violência, é demasiado complexo, ainda mais quando se sabe que na Venezuela ainda predominam sistemas de informação epidemiológica deficientes e defasados.



NOTAS

(1) Ver Gorczeski, V e Coronato, M., A Era Perdida da Venezuela, Revista Época, São Paulo, 11 de março de 2013. Versão eletrônica do artigo pode ser encontrada em...

(2) World Bank, World Development Indicators, versão eletrônica em http://www.worldbank.org

(3) UNODC, 2011 Global Study on Homicide: Trends, Context and Data, UNODC, New York, 2012.

(4) Federación Médica de Venezuela, LXIII Reunión Ordinária de la Asembléa, Diagnóstico del Sector Salud en Venezuela: Estudio de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes, Punto Fijo- Edo. Falcon, del 27 al 31 de Octobre del 2008.

Ampliando a participação social na regulação da Saúde Suplementar

O Blog Monitor de Saúde tem por objetivo levar ao leitor um debate amplo e democrático sobre ideias de como melhorar o setor saúde no Brasil. Pouco a pouco a sociedade civil brasileira vai se apoderando de instrumentos que permitem reduzir a enorme assimetria de informação que existe entre os cidadãos e aqueles que detém o controle da oferta pública ou privada de serviços de saúde. Uma das tarefas essenciais daqueles que podem ajudar a reduzir essa assimetria de informação é utilizar o espaço da internet para difundir informações que permitam empoderar os cidadãos para tomar decisões conscientes e informadas sobre suas escolhas, comportamentos e atitudes na área de saúde.

 

Muitas destas tarefas tem sido encampadas por jovens internautas que, com formação jornalística, começam a tentar esboçar suas críticas e idéias de como construir uma sociedade melhor na área de saúde. Nesta edição, trazemos a opinião e Guilherme da Luz, leitor deste blog, que também é editor do site “Planos de Saúde” (www.planodesaude.net) e que dá sua opinião sobre a crise dos planos privados de saúde e sua relação com o salário dos médicos. O site ainda se encontra em seu inicio, mas promete crescer e avançar gerando transparência e opinião independente sobre este relevante tema para a sociedade brasileira.

Guilherme da Luz é redator e tradutor, nascido em Florianópolis, e formado em Comunicação Social pela Universidade do Sul de Santa Catarina. É editor de conteúdo do site Planodesaude.net e também do guia de finanças Emprestimo.org e do site Seguro.auto. Com vocês a opinião de Guilherme da Luz. O site planodesaude.net procura dar a quem o procura uma comparação de preços e de qualidade de planos de saúde independente daquela divulgada ou pela ANS ou por outros sites associados a um ou outro plano. Neste sentido, é uma boa fonte de consulta para leitores e consumidores que desejem estar informados sobre esse tema.

 

Crise na saúde no Brasil vai além do setor público (*)

 

Guilherme da Luz 

A crise no setor de atendimento prestado pelos planos de saúde leva à discussão sobre a melhoria do atendimento à saúde no Brasil como um todo. Como consequência dos protestos de grande número de consumidores insatisfeitos com as filas, demora na marcação de consultas e realização de exames e cirurgias, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - tomou a decisão de suspender novas contratações de usuários para 301 Planos de Saúde administrados por 38 operadoras, incluindo instituições de grande porte.

Ao mesmo tempo em que o consumidor tem direito de exigir qualidade, principalmente quando paga preços elevados, os médicos também exigem ser remunerados à altura de sua qualificação. Médicos de diversas especialidades pensam em fazer protestos contra a política de remuneração dos planos de saúde, devido aos valores que consideram abusivos e humilhantes.

O número de médicos cadastrados atualmente pelos planos de saúde parece ser insuficiente para atender a demanda. Mesmo assim, alguns médicos tem deixado de trabalhar para convênios em virtude dos valores pagos pelas operadoras. Como o número e a demanda dos usuários está crescendo, o que estamos assistindo é um gargalo no atendimento médico que já limita a atividade das operadores podendo levar a uma situação dramática se o número de profissionais contratados não se expandir proporcionalmente à demanda.

A equação qualidade x quantidade é antiga e faz parte de todos os processos de melhoria nos mercados de saúde. Resta saber como será resolvida a questão, pois o sistema público de saúde raramente oferece opções para quem busca atendimento personalizado e sem filas. Os salários oferecidos aos médicos, tanto no sistema público como nos planos privados, ficam abaixo das expectativas. Para um grande número anual de recém-formados em medicina, este é um desafio na hora em que buscam uma colocação no mercado de trabalho.

Quando ouvimos falar sobre a insatisfação dos profissionais de medicina com os seus honorários nos perguntamos por que o médico ganha mal nos planos de saúde. Segundo publicação recente da Associação Paulista de Medicina, vemos atualmente uma inversão da tendência observada ao longo da história. Como resultado de um longo processo de prática da medicina como profissão liberal, os médicos costumavam ganhar muito bem em seus consultórios. Entretanto, nas últimas décadas, o crescimento dos empregos públicos e dos planos de saúde criaram uma nova dinâmica marcada predominantemente pelo assalariamento, onde a despeito dos empregos públicos que detém, os médicos são contratados pelas operadoras de planos de saúde com honorários normatizados por uma tabelas que tem sido crescentemente questionadas pela classe.

 

As cooperativas médicas, criadas pioneiramente em Santos nos anos sessenta e depois consolidadas na Unimed, em 1967, são uma opção diferente da praticada pelos planos, dado que ainda mantém um maior espaço para a prática liberal dos médicos em seus consultorios que podem conciliar clientes particulares com o atendimento dos pacientes de convênios, que antigamente não configuravam o grosso dos rendimentos, representando uma ajuda às contas do consultório.

Mas muitos alegam que, mesmo no caso das UNIMEDs, a expansão dos convênios tem provocado uma maior contratação de médicos, reduzindo sua remuneração por ato e transferindo maiores excedentes para a administração das cooperativas, ainda que parte dos recursos excedentes não consumidos como custos seja redistribuido aos cooperados nas assembléias das UNIMEDs ao fim de cada exercício fiscal. Mas a verdade é que, o aumento da concorrência tem levado a aumentos de custos (inclusive com publicidade), redução relativa dos preços dos planos – em parte controlados pela ANS – e consequentemente remunerações aos médicos que ficam aquém das expectativas.

Para ajudar a normatizar esse mercado de mão de obra médica especializada no âmbito dos planos de saúde, a Associação Médica Brasileira (AMB) em 1990 as tabelas de remuneração para serviços médicos (a famosa tabela da AMB), substituidas nos anos mais recentes pela Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), que já está em sua 5a. edição e que, alem de rankear os procedimentos por complexidade, estima seus valores. As discussões em torno dos reajustes destas tabelas tem sido sempre acaloradas e seguem polêmicas até hoje. Por exemplo, o Conselho Federal de Medicina considera a CBHPM um instrumento ético de negociação onde se negociam valores, como os de consultas médicas - hoje fixadas em R$60, mas que pretendem ser aumentadas para R$80. A ANS e o CADE consideram a CBHPM como uma medida saudável para as negociações relativas a hierarquização, mas como mecanismo de fixação de valores é considerada negativa por estes dois órgãos na medida em que engessa os processos de livre negociação.

Num contexto onde os preços dos planos são controlados, os pacientes assistem, portanto, a um conflito entre gestores de operadoras e médicos. Muitas são as sugestões para esse impasse, entre elas a fixação de valores para os atendimentos, que deveriam ser negociados diretamente entre os usuários e os planos de saúde, o que transferiria o embate entre Governo e Operadoras para Usuários e Operadoras. De todos os modos, o pano de fundo para esta discussão se encontra nos limites do Governo e do Mercado para o reajuste dos planos e na necessidade de se estabelecer processos mais negociados de reajuste dos custos de produção (onde se encontra a remuneração dos médicos).

Os Estados Unidos - detentor do maior sistema de saúde baseado na gestão de planos por operadoras - adotam a posição de que os preços dos planos podem ser livremente reajustados pelas operadoras, mas devem ser justificados e inspecionados. Valores reajustados que vão além das tendências de crescimento dos custos e revelam lucros abusivos, são cortados pelos governos estaduais - os reguladores dos planos - e devem se refletir em reduções correspondentes nos preços em anos posteriores. No entanto, no caso do Brasil, o fato de não existir uma política transparente de acompanhamento dos custos do planos de saúde impede que o Governo (e a própria ANS) possa atuar como árbitro nessa discussão e dar mais liberdade e margem de negociação entre operadoras e usuários nos processos de reajuste. A existência de uma rigorosa pratica de fiscalização ex-post de reajustes abusivos é uma saudável política de regulação do mercado privado de planos. Em contra-partida, o controle ex-ante dos preços gera o risco de criar danos profundos e ameaçar, no limite, o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, prejudicando  tanto os usuários como os fornecedores (incluindo os médicos).

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(*) O autor agradece os comentarios de Lenir Canamura e Antonio Roberto Batista, alguns dos quais foram incorporados na revisão deste artigo.

A Saúde entre Bons e Maus Governos

André Cezar Medici

 Em épocas de eleições, aqueles mais conscientes procuram sempre olhar para tráz, avaliar o que foi feito e escolhar o candidato que tenha um melhor perfil de realizações em torno de suas preferências. Muitas vezes conta mais a experiência. Mas se não há uma experiência avaliada como sólida pelas nossas expectativas, as vezes vale a pena apostar no novo e correr o risco. Promessas eleitorais são sempre promessas. Muitos dizem o que vão fazer, mas não dizem como. E entre o como e as reais possibilidades pode haver uma enorme diferença. Se não investigamos tudo isso, compramos gato por lebre.

O setor saúde é preponderantemente financiado pelo setor público. Em 2008, se estima que este setor, no âmbito mundial, gastava anualmente a enorme cifra de US$ 6,1 trilhões de dólares, segundo estatísticas da Organização Mundial de Saúde. Desse total, 35% correspondia a gastos financiados pelo Estado, através de impostos diretos e 25% provinham de contribuições sociais cobradas de forma compulsória sobre a folha de salários. Portanto 60% do gasto em saúde tinha origem em fundos públicos.

Num setor onde o maior financiador é o Estado, a busca de soluções deve estar associada a como esta entidade organiza ou financia a provisão dos serviços e gasta esses recursos. E isto nem sempre é fácil. Primeiro, porque o Estado deveria ser governando por princípios éticos de governabilidade, mas quem governa nem sempre se atém aos princípios do Estado. Por ser gerenciado por pessoas, um governo pode, muitas vêzes misturar interesses pessoais dos grupos governantes ou dos funcionários do Estado com interesses sociais da população, em alguns casos sacrificando os últimos em prol dos primeiros.

Os bons governos procuram atender às necessidades de suas populações e seus governantes e funcionários são dedicados servos do interesse público, buscando conhecer as fontes de insatisfação e o que falta para gerar oportunidades reais e felicidade para seus governados, não apenas no presente, mas mirando o futuro.

Os maus governos são aqueles que usam o Estado em benefício próprio dos governantes e quando atendem os interesses da população, atendem aqueles mais fáceis e baratos. Propagandeam o aqui e agora, e não levam adiante o penoso trabalho de construção da cidadania e da equidade. Dão o peixe, mas não ensinam a pescar. Dão o circo, mas não geram oportunidades para que a população encontre seus próprios meios de crescimento e felicidade. Usam a população não para atendê-la como fim, mas como meio de perpetuar o poder e as riquezas nas mãos dos governantes e de seus patrocinadores. Não admitem a alternância no poder e frequentemente dão golpes brancos e mudam as regras para permanecer o máximo de tempo possível no governo se beneficiando privadamente da máquina pública. Discursam sobre a base da demagogia e de ideologias etéreas e distribuem migalhas que não fazem nem crescer a consciência e nem gerar as oportunidades para as presentes e futuras gerações. Se dizem povo ainda que hajam de forma diametralmente oposta às necessidades populares. São os maiores responsáveis pela perpetuação das desigualdades reais, que não se resolvem com a distribuição momentanea de benesses, mas sim com a redução real das inequidades de conhecimento, de destrezas, de habilidades e de pleno gozo dos direitos civis, políticos e sociais.

Bons governos procuram dar o máximo de retorno social aos impostos que arrecadam de seus cidadãos e dimensionam o Estado na medida justa para organizar a sociedade para tal fim. Organizam o Estado de forma transparente e tentam manter a independência entre os três poderes do governo, as funções e o dia a dia dos afazeres de cada um deles. Assim garantem uma fiscalização recíproca, mas ao mesmo tempo uma colaboração honesta na busca do interesse coletivo.

Maus governos são aqueles que, muitas vêzes, procuram usar a máquina pública para comprar reciprocamente os três poderes. Quem detém a máquina de arrecadação e execução orçamentária (o Executivo) pode tentar comprar o Legislativo e o Judiciário e utilizar seu poder e influência para aniquilar os esforços de denúncia da sociedade civil sobre isso, tentando controlar direta ou indiretamente a imprensa, e utilizando a polícia, e muitas vezes a milícia, para fazer barbaridades.

Maus governos aumentam o tamanho do Estado injustificadamente criando um séquito de apaniguados, que ingressam sem regras claras e definidas no poder público e corroboram com os seus interesses escusos. Usurpam da sociedade civil funções produtivas que não devem ser exercidas pelo Estado e não usam o poder do Estado para regular e administrar adequadamente o setor privado e a sociedade civil. Criam funções públicas ineficientes e, como não querem mudá-las a serviço do povo, acabam sendo propositalmente cúmplices de sua própria ineficiência.

Em contrapartida recebem apoio de quem poderia denuncia-los, julga-los ou puni-los e, dessa forma, conquistam  impunidade. Mascaram de todas as formas o que fazem de errado, escondem ou eliminam provas e ainda tem a audácia de dizer que o fazem em prol do interesse comum.  Seus governantes, mesmo quando julgados, frequentemente escapam, com suas riquezas incomensuráveis, adquiridas ou do herário público, ou de propinas ou comissões depositadas em paraísos fiscais, garantindo a prosperidade e a impunidade sua e de seus descendentes. E muitos ainda voltam com a cara limpa, ocupando novos cargos no Executivo ou no Legislativo e aproveitando-se novamente da inocência e da curta memória dos que votam. Em casos extremos, maus governos destroem os segmentos da população que se levantam sobre ele clamando por justiça e democracia.  Em outros casos, apagam aqueles que fazem denuncias sobre o mau uso dos recursos e, mesmo quando descobertos e denunciados, os processos acabam se perdendo em longas investigações até o esquecimento.

Podemos dizer que, em saúde, bons governos são aqueles que atendem as necessidades dos pacientes, enquanto que os maus governos atendem os interesses das corporações de saúde.

Que bons governos procuram criar mecanismos efetivos de comunicação e passam informação transparente para os cidadãos, enquanto que os maus governos repousam na falta de informação e comunicação como meio para dar acesso a benefícios e privilégios assistenciais a quem lhes interessa e deixar quem não interessa no ostracismo.

Que bons governos não se preocupam se os serviços de saúde são de propriedade e gestão pública ou privada, mas se interessam que – qualquer que seja a forma de organização e propriedade dos serviços – os resultados em benefício da população sejam alcançados da melhor forma possível e fazem de tudo para fiscalizar e garantir que a lei seja ousadamente cumprida.

Que bons gobernos não se limitam pelo tamanho de seus orçamentos quando as necessidades de saúde de suas populações são prioritárias e inadiáveis, buscando recursos adicionais ou redimensionando as categorias orçamentárias para tal fim.

Que bons governos não toleram a corrupção em saúde e punem severamente a todos, sejam governantes, legisladores, juízes ou funcionários, que são implicados em atos desta natureza na compra ou entrega de bens e serviços de saúde para a população, tirando-os do cenário institucional e político e levando-os para a cadeia.

Poderíamos tecer muitas outras categorias éticas para dizer como agem bons e maus governos, tanto em geral como em setores específicos como o da saúde e você leitor também poderá refletir e acrescentar suas considerações. Mas o mais importante a dizer é que  nas eleições municipais que se aproximam, sugerimos, para aqueles que acham que a saúde é um bom motivo para a definição do seu voto, procurar saber mais se o seu candidato (no caso de reeleição) ou partido tem um bom histórico de compromisso e implementação de boas políticas e resultados de saúde. Procure investigar, ver quem está por tráz e quem virá como secretário de saúde de seu candidato. Avalie, no caso de reeleição, se as promessas na área de saúde foram cumpridas. E procure também avaliar se as novas promessas que estão sendo feitas no setor são factíveis de serem cumpridas. Verifique como as políticas de saúde propostas pelo candidato se harmonizam com outras políticas que poderiam levar ao crescimento, à cidadania, à melhoria da educação e participação social e a uma maior equidade.

Analise o histórico de casos de corrupção em saúde de cada candidato e de seu partido, ainda que muitas vezes esta informação não esteja disponível, pois não existe uma base de dados nacional que possa informar ao eleitor se o candidato tem ou não ficha limpa. Procure analisar as informações que interessam acompanhar  no seu município e como elas evoluiram nos últimos anos. E se você por acaso acha que o dado não está de acordo com o que você conhece, questione a base de dados escrevendo para os órgãos governamentais responsáveis pela sua produção.

Atualmente, existem vários sites que podem permitir acompanhar indicadores de saúde municipais. A melhor fonte ainda é o DATASUS. Muitos destes dados não estão atualizados e vão somente até 2010 ou 2011, cobrindo um período que vem desde 2006. Mas eles permitem a você ter uma idéia do que avançou em saúde em seu município nos últimos anos e as deficiências de saúde que existem pela frente (1). Analise, não os valores absolutos dos indicadores da administração de cada governo, mas sim como estes indicadores evoluiram entre o início e o final do governo do atual recandidato ou do partido no qual você pretende votar. Assim, você poderá medir não o progresso acumulado, mas o esfôrço realizado pela administração passada e julgar se vale a pena mantê-la no poder ou tentar uma nova opção. Em muitos casos, estou seguro, vocês vão notar que vale a pena manter o que está, em outros, será claro que vale a pena mudar.

Procure também os websites de informações de suas secretarias de saúde estaduais e em alguns casos municipais. Cotege as informações existentes e busque as similaridades e diferenças. Alguns tribunais de contas estaduais também tem dados em seus websites que podem ajudar a entender as auditorias existentes e os pareceres contrários e causas relacionadas à aprovação das contas dos prefeitos, incluindo os temas que estão no setor saúde. Outros sites também apresentam informação interessante. Divulgue o que encontrar – de positivo ou negativo – entre seus amigos, parentes e procure conscientizar os outros a respeito do que você sabe. Assim estaremos contribuindo para que o voto – o maior direito que um cidadão pode ter numa sociedade democrática – seja baseado em evidências e não mais em propagandas, falsidades e promessas não realizáveis.

Notas

(1)     http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0201

Os desafios do Pluralismo: Problemas e Soluções para os Sistemas de Saúde no Brasil

André Cezar Medici

Introdução

Há quinze anos atrás (1997), dois ex-Ministros da Saúde latino-americanos, escreveram um texto que se tornou clássico na literatura de sistemas de saúde. O termo Pluralismo Estruturado, cunhado para definir o que ocorre com a maioria dos sistemas de saúde latino-americanos, foi lançado neste texto (1) escrito por Julio Frenk (2), ex-Ministro da Saúde do México, e Juan Luiz Londoño (3), ex-Ministro da Saúde da Colômbia. 

Este termo, aparentemente simples e despretencioso, diz muitas coisas sobre a realidade dos sistemas de saúde, não só da América Latina, mas de outras partes do planeta. Em primeiro lugar, que os sistemas de saúde não são únicos (single health systems, como se diz na lingua inglesa), mas sim plurais. Isso quer dizer que (com raras e nem sempre honrosas exceções) convivem vários sistemas de saúde no contexto de cada nação (muitas vezes mais de um sistema público convivendo com mais de um sistema privado).

Em segundo lugar, que a convivência de vários sistemas de saúde nem sempre é ruim, mas pode gerar uma série de problemas quando não há uma adequada regulação, tais como: descoordenação e duplicação de esforços; altos custos de transação e gerenciamento; subsídios aos mais ricos, que acabam pagando menos do que deveriam para manter sua saúde; custos elevados para os mais pobres, que acabam pagando mais do que deveriam em função de sua renda e falta de cobertura e qualidade na atenção à saúde para aqueles que mais precisam e não tem como pagar.

Em terceiro lugar, que a existência de sistemas pluralistas descoordenados pode ser resolvida. Não apenas pela criação de sistemas únicos de saúde – normalmente o caminho mais difícil para construí-los numa sociedade democrática, pois é necessário negociar com muitos atores políticos e econômicos, constituídos em anéis burocráticos solidos, muitas vêzes com interesses conflitantes, antagônicos ou mesmo inconciliáveis, fazendo com que a emenda acabe sendo pior do que o sonêto. Mas principalmente através de uma estruturação do pluralismo, através da aplicação de incentivos, penalidades, regulações e princípios de escolha pública (public choice), que reduzam ou eliminem a descoordenação, a duplicação de esforços, os custos de transação e que aumentem a eficiência alocativa e equidade no uso dos recursos públicos destinados à saúde.

Os dois autores, quando Ministros da Saúde de seus respectivos países, implementaram grandes reformas com o mesmo espírito do proposto em seu artigo. Em 1992, Juan Luiz Londoño criou na Colômbia um sistema de asseguramento que ampliou a cobertura da população, tornando obrigatória sua afiliação a empresas de seguro de saúde (EPSs). Subsídios aos mais pobres garantiam que estes fossem afiliados a EPSs e tivessem acesso a planos de saúde que atendessem suas necessidades. Mas passados vinte anos, a reforma continua incompleta e não se conseguiu eliminar alguns dos problemas de cobertura, de qualidade e de equidade que persistem no sistema de saúde colombiano. Hoje esse sistema está em crise por falhas nos mecanismos de regulação, escândalos de corrupção, insatisfação da população, reclamações judiciais e ataques da imprensa e o governo busca fazer o possível e o impossível para resolver estes problemas.

Julio Frenk, por sua vez, criou em 2003 um sistema de asseguramento da saúde não contributivo para os mais pobres – o Seguro Popular – que conseguiu, com a participação dos governos subnacionais, aumentar amplamente a cobertura de saúde entre as populações mexicanas mais necessitadas, dado que as soluções até então existentes, baseadas em transferências condicionadas de renda, através de recursos da seguridade social (desde o IMES Solidaridad, no início dos anos 90, até o Programa Oportunidades, ainda vigente nos dias de hoje) tiveram tido tímido impacto na cobertura de saúde destas populações. Com a criação do Seguro Popular, se estruturou um melhor matching entre oferta e demanda por saúde, o que não consegue ser feito pelos programas de transferência condicionada de renda, com seu enfoque centrado na demanda. Mas mesmo assim, o sistema de saúde mexicano está longe de ser um modelo de saúde plural estruturado e muito ainda há por fazer para que o setor público, a seguridade social e os sistemas privados funcionem orquestradamente.   

Em síntese, as experiências da Colômbia e México mostram bons resultados, mais ainda há muito por fazer. As liçoes aprendidas destas experiências mostram, que soluções integradoras e incentivos ao asseguramento público funcionam para expandir cobertura entre os mais pobres. Mas por outro, é necessário a eterna vigilância nos processos de comunicação social, transparência, informação, revisão e refinamento dos incentivos, garantia e cumprimento de direitos adquiridos e compromissos com resultados, para que o processo avance a niveis aceitos pela população.

Em novembro de 2011, fiz uma apresentação no IEPE/Casa das Garças (Rio de Janeiro) sobre os desafios do pluralismo em saúde, mostrando que em vários países, inclusive no Brasil, existe a necessidade de integrar os sistemas de saúde existentes, para alcançar a universalização da cobertura de saúde, com equidade, qualidade e eficiência e para aumentar a satisfação dos usuários. Vou tentar reproduzir o que discutimos nesta postagem.

O Pluralismo da saúde no Brasil

O Brasil tem um único sistema de saúde? Não, não tem. Se poderia até dizer que a gestão da saúde no setor púbico se estrutura sob um sistema único, porque a Constituição de 1988 unificou os diversos subsistemas públicos até então existentes: o público federal, o dos Estados e dos Municípios, com o da seguridade social (INAMPS). Não se somou a este esforço os sistemas de asseguramento dos funcionários públicos e das empresas estatais, os quais continuam tendo um sistema próprio, ainda que custeado parcialmente pelos cofres públicos.

Mas a realidade é que o Brasil tem dois sistemas de saúde:  o público, denominado Sistema Único de Saúde (SUS), gerenciado de forma tri-partite pelos Governos Federal, Estadual e Municipal, e o privado, conhecido como Sistema de Saúde Suplementar (SSS) administrado por operadoras de planos de saúde, como são a medicina de grupo, as companias de seguro, as cooperativas médicas (UNIMED) e os planos auto-administrados por empresas.

Até 1998 estes dois sistemas viviam, sob o ponto de vista da regulação, em universos paralelos. O SUS marchava livremente com suas estratégias de extender cobertura aos mais pobres. Criava mecanismos de atenção básica, como os programas de agentes comunitários de saúde e saúde da família, transferia recursos aos Estados e Municípios mais pobres para que estes pudessem custear suas ações de saúde. Mas continuava mantendo, dentro de sua filosofia de atenção integral, os procedimentos e exames de alto custo que beneficiavam as classes médias e mais abastadas, que procuravam nos hospitais de melhor qualidade do SUS os serviços que não eram costumeiramente oferecidos pelos planos de saúde, porquê aumentariam demasiadamente o valor dos prêmios.  

As operadoras de planos de saúde também marchavam livremente com suas estratégias de expansão. Buscavam concentrar suas estratégicas assistenciais em serviços de baixa e média complexidade com uma qualidade superior a oferecida pelo SUS. Com isso, ganhavam o mercado das familias de classe média e dos trabalhadores formais das empresas que não desejavam enfrentar as filas ou ter que penar nos serviços do SUS para receber procedimentos cotidianos de média e de baixa complexidade.

Entre 1998 e 2002, duas medidas do Governo buscaram avançar na estruturação desse pluralismo fragmentado que divorciava o SUS da Saúde Suplementar. Em 1998 foi promulgada a Lei 9656 que Regulamenta a Saúde Suplementar e dois anos depois foi criada uma Agência Pública (A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS), com a função de implementar, fazer cumprir e aperfeiçoar esta regulação.

Como resultado, se tem avançado muito no processo de defesa do consumidor contra eventuais abusos das Operadoras de Planos de Saúde, definindo coberturas mínimas, controlando os reajustes no valor dos planos de saúde, regulando a qualidade, avaliando as Operadoras e até mesmo publicando suas posições em rankings de qualidade para orientar o consumidor e as empresas sobre quais operadoras escolher quando pensarem em mudar de plano de saúde.

Mas, em que pesem estes esforços, a ANS pouco tem avançado na integração do SUS com o SSS. O pouco que tem sido feito até o momento se concentra na tentativa de criar mecanismos de ressarcimento do custo das internações que o SUS realiza para os que tem planos de saúde privados.

A Questão do Ressarcimento ao SUS pelas Operadoras de Planos de Saúde

A Lei 9656 de 1998 definiu, em seu artigo 32, que “serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos que tratam o inciso 1 e o parágrafo 1o.  do artigo 1 desta Lei (leia-se planos de saúde) todos os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados aos seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.

Com esta determinação, o Ministério da Saúde e posteriormente a ANS, começam a tomar providências para estruturar o processo de ressarcimento. Primeiramente, tornando obrigatório que as Operadoras enviem a lista atualizada de  indivíduos com seus dados identificadores (incluindo documentos básicos) que tem planos de saúde. Posteriormente, distribuindo esta lista em via informatizada a todos os hospitais e estabelecimentos do SUS.

Desta forma, se poderia identificar, a posteriore, as AIHs emitidas para os portadores de planos de saúde que se beneficiaram de uma internação através do SUS. Uma vez identificada a  AIH, o valor do ressarcimento seria calculado através de uma tabela especial de preços de serviços (TUNEP) criada para este fim. A ANS se encarrega, com auxílio do DATASUS, de identificar e analisar cada caso e de fazer a cobrança correspondente. O processo interno utilizado pela ANS para efetuar esta cobrança pode ser visto na figura 1.

Figura 1 –A Atual Mecância do Ressarcimento ao SUS dos Serviços Consumidos por Usuários de Planos de Saúde

Fonte: DIDES/ANS

Segundo a ANS, o objetivo do ressarcimento é promover preventivamente a tutela de beneficiários de planos, desestimulando, por parte das operadoras, o descumprimento de contratos celebrados. Assim, se os serviços prestados pelo SUS fazem parte dos contratos entre operadoras e seus assegurados, estas terão que ressarcir ao SUS toda vez que um usuário utilize a rede pública para obter estes serviços. O usuário não precisa nem saber que sua operadora está sendo acionada por este motivo.

Um segundo objetivo do ressarcimento é evitar o enriquecimento das operadoras em detrimento da coletividade e impedir o subsídio, ainda que indireto, a atividades lucrativas (como os planos de saúde gerenciados pelas operadoras), com recursos públicos.

No entanto, cobrar das operadoras nem sempre é um processo fácil. Estas podem recorrer a justiça com base no argumento de que o SUS é universal e os usuários de planos de saúde teriam direitos a utiliza-lo, mesmo que consumam serviços similares aos previstos em seus contratos. A tabela 1 (abaixo) mostra o volume das internações identificadas nos processos de ressarcimento do SUS segundo o tipo de especialidade médica entre 1999 e 2005.

Tabela 1 – Principais tipos de internação Identificadas nos Processos de Ressarcimento do SUS pelas operadoras entre 1999-2005

Mas a ANS tem pouca capacidade de identificar as necessidades de ressarcimento e a morosidade na análise dos casos é elevada. Até o presente momento tem sido analisado o ressarcimento apenas para internações, mas nada tem sido feito para ressarcir os exames, medicamentos terapias e procedimentos ambulatoriais prestados pelo SUS aos usuários de planos de saúde. A própria ANS aceita, pelo menos, a metade dos pedidos de impugnação de cobrança do ressarcimento apresentados pelas operadoras, antes que estas recorram à justiça para não pagar.

Dos 914,2 mil casos de internações indentificadas pela ANS no período 1999-2005 passíveis de ressarcimento ao SUS pelas operadoras, cerca de 358,8 mil foram cobrados e somente 78,4 mil foram pagos. Isto representa menos de 10% dos casos identificados e um quarto dos casos cobrados. Os principais motivos para impugnação do pagamento são a existência de carências que obrigam ao usuário não poder utilizar o plano (22%), contratos que não cobrem internação (12%), procedimentos não cobertos pelos contratos (12%) e atendimentos pelo SUS fora da abrangência geográfica dos contratos (12%).

A situação ficou ainda pior a partir de 2006, quando o Ministério da Saúde descentralizou o processamento das AIHs para estados e municípios, dificultando o batimento dos arquivos para o ressarcimento entre os dados da ANS e eo DATASUS. Com isso, o processo de análise, cobrança e ressarcimento se tornou ainda mais moroso. Entre 2006 e 2010, a soma dos valores que a ANS notificou para o ressarcimento de AIHs pagas pelo SUS para beneficiários das Operadoras, equivalia a R$1.024.5 milhões. Mas deste total, somente R$352,9 milhões foram cobrados e apenas R$39,3 milhões foram pagos, o que equivale a 3,8% do valor notificado e 11,1% do valor cobrado.

Por outro lado, a ANS permite que os planos não sejam completos e que procedimentos de alta e média complexidade pagos pelo SUS possam não constar dos planos de saúde. Assim, o SUS acaba funcionando como um seguro de procedimentos de alto custo e alta complexidade, mesmo para aqueles que tem planos de saúde e esta situação estaria longe de ser resolvida, dado que a inclusão destes serviços nas apólices de seguro tornaria o prêmio dos planos de saúde extremamente caro, o que afetaria a demanda pelo mercado de saúde suplementar.

Tudo isto mostra que o ressarcimento, da forma como tem sido realizado, não é a solução para disciplinar o uso dos serviços do SUS por beneficiários dos planos de saúde, pelas seguintes razões:

Porque só podem ser ressarcidos ao SUS os procedimentos cobertos pelos contratos de planos de saúde. No entanto, esses contratos não incluem todos os procedimentos que são cobertos pelo SUS, fazendo com que o sistema público seja sempre um depositário em última instância para o custeio de procedimentos de saúde não cobertos pelos planos, especialmente os de alto custo ou alta complexidade;

Porque somente uma parcela dos serviços (as internações hospitalares) são mapeadas pelo governo para fins de ressarcimento, deixando de lado exames, consultas, procedimentos ambulatoriais e medicamentos caros consumidos;

Porque a ANS não tem a velocidade e a capacidade necessária para fazer a identificação em tempo hábil para o ressarcimento;

Porque, por todos os motivos anteriormente expostos, os valores pagos pelo processo de ressarcimento são irrizórios em relação aos valores identificados, notificados e cobrados;

Além do mais, os Estados e Municípios onde ocorreu o uso (indevido) do SUS pelos beneficiários de planos de saúde não recebem os recursos ressarcidos, os quais retornam aos cofres públicos do Governo Federal através da ANS. Neste sentido, os governos locais não tem nenum incentivo ou interesse em colaborar ativamente para o processo de ressarcimento, dado que este não devolve a estas instâncias os recursos que foram gastos por elas.

É por esta razão que alguns governos estaduais, como o de São Paulo, estabelecem convênios entre suas Organizações Sociais e os planos de saúde, tentando recuperar uma parte dos recursos que, de uma forma ou de outra, já são consumidos pelos usuários de planos de saúde destes estabelecimentos de saúde, sem perspectivas de recuperação pelos processos atualmente vigentes.

O que poderia ser feito para avançar na relação entre o SUS e o SSS?

Avançar na estruturação do pluralismo em saúde no Brasil, através de uma melhor integração entre o SUS e o SSS, poderia ser feito com uma certa facilidade, se fossem gerados incentivos e mecanismos necessários.

É verdade que o SUS tem aumentado sua cobertura e melhorado sua qualidade assistencial e os governos federal, estadual e municipal não olvidam esforços para que este processo continue avançando. No entanto, as pesquisas de opinião mostram uma realidade ainda bem desfavorável ao SUS. Como já citado neste blog, a pesquisa IBOPE-CNI de outubro de 2011 mostrou que saúde é a principal preocupação dos brasileiros (52% da amostra representativa da população) e que os principais motivos associados a isto são o elevado tempo de espera, a falta de médicos e medicamentos e a qualidade precária do atendimento. Enquanto isso, uma pesquisa do IESS-DATAFOLHA (4), de março de 2011 entre usuários e não usuários do SSS, mostrava que 63% dos usuários consideravam que os serviços da saúde suplementar resolveram o problema todas as vezes em que o procuraram, 95% obtiveram das operadoras todas as autorizações necessárias para o atendimento nos últimos 12 meses e 88% dos não beneficiários (aqueles que só utilizavam o SUS) consideravam importante ou muito importante ter um plano de saúde através de uma operadora.

No entanto, como ja foi igualmente mencionado neste blog, muitos dos que tem planos de saúde também utilizam o SUS, inclusive nas estratégias de saúde básica, como os Programas de Saúde da Família, que vem crescendo em qualidade em muitos Estados e Municípios no Brasil.

Uma maior regulação que possa promover a integração entre o SUS e o SSS deve ir além da questão do ressarcimento. Deve avançar na estruturação de redes de saúde, com autonomia e governança própria, onde possam ser integrados aqueles que tem e não tem cobertura da saúde suplementar. Deve incorporar mecanismos de gestão do risco de saúde nos dois sistemas. Deve aumentar os estudos de avaliação econômica, de uso de tecnologia apropriada e de definição de prioridades assistenciais. Deve aumentar o peso dos processos de promoção e prevenção de saúde, especialmente com o envelhecimento e a epidemia de doenças crônicas que ameaça as estratégias assistenciais dos dois sistemas. Deve garantir a qualidade e a efetividade, através da acreditação dos provedores de serviços, certificação e pagamento aos profissionais de saúde por desempenho ou resultados.

Para avançar nestes desafios, o Brasil teria que pensar, afinal de contas, qual é a vocação institucional e a viabilidade econômica de seu sistema de saúde. Qual o sistema de cobertura universal que seria mais favorável para o Brasil? Um sistema do tipo inglês (onde também faltam elementos para estruturação de seu pluralismo) ou um sistema de asseguramento, como o da Holanda ou Alemanha? Poderia o sistema suplementar ser alternativo ao SUS e as pessoas escolherem se contratam planos do SUS ou das operadoras privadas? Poderia o SUS receber os prêmios de seguro daqueles que tem capacidade de pagar, ou o setor publico subsidiar os mais pobres que querem ter planos de saúde das Operadoras do SSS? Poderia ser o SUS a opção pública que serviria de exemplo para os planos privados de saúde, como propôs o Presidente Barak Obama (sem sucesso) para reformar o sistema norte-americano?

São muitas as questões e opções para discutir. Mas qualquer que seja a opção, ela necessita, como ponto de partida, que o SUS deixe de ser a primeira preocupação e/ou a última opção de atenção à saúde para a maioria da população brasileira, como revelam as pesquisas de opinião. Para isso, ele tem que ser eficiente, resolutivo, equitativo e fiscalmente sustentável. Os desafios trazidos pelas transições demográfica e epidemiológica, pelos hábitos e aspirações das famílias e pelos riscos decorrentes destes processos, fazem com que as necessidades de saúde sejam uma espécie de metamorfose ambulante, que vaga no tempo na busca de soluções gerenciais adequadas. Como diria a música de Raul Seixas e Paulo Coelho, a melhor forma de enfrentar estes riscos é fazer com que as soluções gerenciais e de governança não se baseiem em velhas opiniões formadas sobre o que deve ser SUS e a Saúde Suplementar. Inovar, buscar racionalidade e complementariedade é mais do que necessário neste momento.

Notas

(   (1) Londoño, J.L. & Frenk, J., Structured Pluralism: Towards an innovative model of health systems reform in Latin America, Health Policy 41: 1-36, 1997.

(     (2) Julio Jose Frenk Mora, médico, tem uma importante carreira na área de saúde. Foi o Diretor Fundador do Centro de Pesquisa em Saúde Pública do México (1984-1987), Diretor Geral do Instituto Nacional de Saúde Pública no México (1987-1992), Presidente Executivo da Fundação Mexicana para Saúde (1995-1998), Diretor Executivo da Organização Mundial da Saúde em Genebra (1998-2000) e Ministro da Saúde do México, entre 2000 e 2006). Atualmente é Decano da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de Harvard.

(    (3) Juan Luiz Londoño da Cuesta foi economista com doutorado na Universidade de Harvard, Ministro da Saúde da Colombia (1990-1992), quando implementou através da Lei 100 a reforma de saúde colombiana, e Ministro de Proteção Social da Colômbia entre 2002-2003. Em 2003 faleceu em função de um acidente aéreo.

(    (4) O Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) foi criado em 2005 como instituição de pesquisa para analisar os problemas do mercado de saúde suplementar no Brasil. Um sumário dos resultados desta pesquisa IESS-DATAFOLHA pode ser encontrado na página http://www.iess.org.br/informativosiess/14.htm.

Estado, Mercado e a Indústria Farmacêutica

Nesta edição o blog Monitor da Saúde traz um  artigo de Mônica Baumgarten de Bolle sobre um tema de grande relevância contemporânea: a contribuição da Indústria Farmacêutica ao prolongamento da vida de bilhões de pessoas ao longo dos últimos dois séculos e a necessidade de manter uma relação estável entre a regulação e os incentivos necessários para manter sua capacidade de inovação. Este tema é particularmente importante, especialmente nos dias de hoje, onde a referida indústria passa por uma fase de grandes mudanças em sua base produtiva, dado que o padrão biotecnológico passa progressivamente a substituir ou complementar a base química da produção de fármacos. 

A indústria farmacêutica desperta sentimentos ambivalentes. Por um lado, muitos olham para ela como a solução para resgatar a vida humana das doenças infecciosas ou crônicas que comprometem a qualidade de vida e reduzem sua extenção. Por outro, muitos a olham como um fardo sobre a economia, embora menos de um quarto dos reajustes nos prêmios dos seguros de saúde, em países como os Estados Unidos por exemplo, estejam a associados aos incrementos nos preços dos medicamentos. Muitos encaram a indústria farmacêutica como um tubarão atrás de lucros injutificados, enquanto outros a vêm como um setor que, por exercer funções que beneficiam toda a sociedade, deveria ser puramente estatal. 

Mas poucos esquecem que a principal vantagem deste setor – seu potencial de inovação – reside no fato de que ele é preponderantemente dirigido pela livre iniciativa e que as patentes são uma forma de proteção de uma indústria cujo custo da inovação é elevado. Também vale assinalar, por outro lado, que os subsídios diretos e indiretos a esta indústria, através de compras públicas de seus produtos, fazem parte a uma estratégia para extender o acesso generalizado, socializando seus efeitos positivos. 

Que poderia passar com essa indústria de fronteira tecnológica, sem os incentivos de mercado ou os subsídios públicos associados às estratégias de universalização de cobertura, especialmente nos países mais pobres, com ou sem a ajuda internacional?

Estes temas são tratados de forma bastante elucidativa no artigo abaixo. Monica Baumgarten de Bolle é economista, professora da PUC-RJ, e Diretora do IEPE - Casa das Garças, no Rio de Janeiro. Com vocês, as palavras de Mônica.

Vidas Manipuladas pelo Lucro?

Monica Baumgarten de Bolle, 25/07/2012

Enaltecer o papel do capitalismo e do lucro usando a indústria farmacêutica como exemplo é uma estratégia, no mínimo, arriscada. Afinal, as grandes empresas e laboratórios que produzem medicamentos de baixa, média e alta complexidade são frequentemente retratados de forma pejorativa em filmes e documentários, expondo um lado vil, mesquinho, marcado por práticas duvidosas, em busca de lucros cada vez maiores. Quem não se lembra do filme de 2005, baseado no romance de John Le Carré, “O Jardineiro Fiel”, em que uma investigação sobre uma droga miraculosa para curar a tuberculose resistente aos antibióticos tradicionais revela a imoralidade das pesquisas conduzidas para aprová-la? E os inúmeros documentários sobre os “lucros insalubres” da indústria farmacêutica americana? Basta uma breve pesquisa no Google para encontrar milhares de curtametragens, alguns mais sensacionalistas do que outros, sobre o lado funesto da indústria de fármacos. Por mais que se tente desqualificá-los, é difícil escapar da velha máxima de que “onde há fumaça, há fogo”.

É claro que a indústria farmacêutica e sua intensa atividade de R&D (Research and Development ou Pesquisa e Desenvolvimento) têm sido extremamente benéficas  para a humanidade. As descobertas de medicamentos capazes de erradicar doenças devastadoras, como a poliomielite nos anos 60, são avanços dignos do refrão de campanha publicitária de cartão de crédito – priceless ou “sem preço”.

Mas, por que mesmo “sem preço”? E seria o valor incalculável dos benefícios de certas descobertas a justificativa incontestável para os lucros exorbitantes das empresas farmacêuticas? Seria isto um aval para que nos manipulem e bombardeiem com anúncios de drogas miraculosas que, muitas vezes, são retiradas do mercado depois dos custos de determinados milagres serem revelados? Lembrem-se da devastação da Talidomida, um anti-inflamatório poderoso, capaz de gerar deformações atrozes nos fetos de mulheres grávidas. Ou na droga Avastin, um agente monoclonal capaz de obstruir os mecanismos de proliferação de células malignas, antes usada no tratamento do câncer de mama, cujo uso para este fim foi revogado pelo Food and Drug Administration, a agência reguladora americana, devido aos danos irreversíveis provocados no organismo de certas pacientes.

Os fármacos e as pesquisas que os desenvolvem são especiais. Medicamentos são bens cujo consumo individual não pode ser isolado, isto é, são bens cujo consumo privado afeta a sociedade como um todo. Pensem nas vacinas infantis contra as doenças infectocontagiosas. Crianças vacinadas protegem não só a si próprias, como a todas as outras com quem entram em contato. Se o consumo de fármacos gera este tipo de “externalidade”, ele não pode ser completamente discriminado pelo mecanismo de preços. Ou seja, de que adianta, do ponto de vista do bem-estar social, cobrar uma quantia elevada pela aquisição de certo remédio se apenas poucas pessoas serão capazer de desfrutar de seus benefícios? Esta é a lógica econômica dos genéricos. Sobretudo nos medicamentos para o controle da Aids, área em que o governo brasileiro foi pioneiro na década de 90.

A maior acessibilidade aos remédios que previnem epidemias, a “humanização” da medicina e da pesquisa farmacológica, foram expostas de modo brilhante e inspirador pelo atual Presidente do Banco Mundial, Dr. Jim Yong Kim, em várias de suas aulas quando ainda era Presidente do prestigiado Dartmouth College. O Dr. Kim, como escrevi em um artigo recente para O Globo a Mais (“Dilma e Jim”) sabe do que fala. Afinal, coordenou programas de erradicação da tuberculose resistente e de controle da Aids no Haiti e no Peru, programas que foram posteriormente elogiados e replicados pela Organização Mundial de Saúde.

Por outro lado, sem patentes, a indústria não inova, ou inova pouco, o que é, evidentemente, prejudicial para a sociedade. Estudos clássicos de Economia Industrial mostram que dentre os segmentos industriais cuja atividade de pesquisa e desenvolvimento é mais afetada pela existência de patentes e de uma boa legislação de proteção intelectual, a indústria farmacêutica lidera qualquer ranking. Portanto, a proteção da propriedade intelectual, um sólido arcabouço institucional para regular as atividades de pesquisa dos laboratórios e empresas, protegendo a sociedade dos malefícios de um bem público mal concebido, e políticas públicas que garantam a fabricação de determinados medicamentos de forma barata e acessível aos consumidores quando isto for inequivocamente benéfico para todos, são essenciais.

A diferença entre a droga e o veneno é a dose. A toxicidade da defesa imponderada do capitalismo, também.