sábado, agosto 27, 2022

Além da Defasagem no Valor das Tabelas de Pagamento do SUS

Ano 17, Número 128, Agosto de 2022


Prezados amigos,

Este ano de 2022 vários fatores temporais me fizeram não ativar postagens nesse blog até o presente momento. Portanto, para meus seguidores, peço desculpas pelo silêncio e espero fazer algumas postagens ainda neste ano para retomar no próximo ano a todo o vapor.

Esta postagem é a íntegra de uma entrevista que dei para o jornalista Rafael Machado do site Futuro da Saúde, sobre o tema das tabelas de pagamento pelos serviços prestados ao SUS. Caso tenham interesse em ver a matéria publicada pelo Rafael Machado (no dia 26 de agosto de 2022), é só acessarem o link: https://futurodasaude.com.br/tabela-sus-hospitais-privados/

Segue a íntegra da entrevista. Boa Leitura.

 

Rafael Machado (RM) - Como se dá a relação da prestação de serviços dos hospitais privados e filantrópicos pelo SUS?

 

André Medici (AM) - A Constituição de 1988 e a legislação posterior definiram que a participação do setor privado no SUS teria um caráter complementar, devendo ser formalizada através de contrato ou convênio. A legislação definiu que as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos teriam prioridade na contratação pelo SUS. No entanto, este processo de formalização dos contratos do SUS com os hospitais privados tem avançado lentamente e necessita de muitas discussões e precisões para que de fato funcione.

A complementaridade do SUS por serviços prestados por hospitais privados lucrativos ou filantrópicos, demandaria melhor regulação e novos arranjos e definições jurídicas. O que tem ocorrido praticamente, na maioria dos casos, é que as especialidades médico-assistenciais não disponíveis na rede pública de alguma localidade ou região, mas existentes na rede privada, acabam sendo contratadas pelos governos estaduais e municipais e remuneradas com recursos públicos, sem um contrato de longo prazo, o que leva a tratamentos incompletos e falta de continuidade para o paciente. Os contratos em geral são precários e baseados em pagamentos pontuais por unidades de serviço (tipo fee-for-service) com tabelas que tem uma defasagem histórica em relação aos custos reais.  

Considerando-se a existência de cerca de 24 mil estabelecimentos privados de saúde no Brasil, cerca de 47% deles prestava, em 2021, algum serviço para o SUS, mas muito deles o faziam de forma esporádica e intermitente. Mas pode-se dizer que a quase totalidade dos hospitais privados tem ou já teve algum tipo de contrato, ainda que precário, com o SUS.

Há muitos tempo que as autoridades públicas tem tentado definir alguns tipos de relações mais estáveis com os hospitais privados. Por exemplo, desde finais dos anos noventa, o SUS iniciou algumas experiências de contratualização, estendidas a hospitais privados filantrópicos, mas também privados (incluindo hospitais universitários), através de convênios, contratos de prestação de serviços, consórcios públicos, contratos organizativos da ação pública, organizações sociais de saúde (OSS), fundações de direito privado, e muitas outras formas.

Uma vantagem destas novas formas de relação contratual é que elas se baseiam em metas quantitativas e qualitativas de atenção à saúde ou gestão hospitalar a serem alcançadas no atendimento aos pacientes do SUS, estabelecendo alguns mecanismos correspondentes de monitoramento e avaliação. Mas apesar dessa diversidade recente, a realidade não é tão doce.

Segundo os dados existentes, somente 1.034 hospitais recebiam recentemente o chamado Incentivo de Adesão à Contratualização, como um valor financeiro adicional que gera uma série de vantagens para o hospital e também para o gestor, como acesso a linhas de crédito para investimento hospitalar do BNDES, por exemplo. Mas este processo ainda atende marginalmente à rede de hospitais privados contratados pelo SUS e a maioria dos atendidos se encontra nas capitais, grandes cidades e estados mais ricos do país.

Segundo dados do Ministério da Saúde (CNES), em dezembro de 2021, dos 6411 hospitais existentes no Brasil, 58,3% eram privados ou filantrópicos. Se considerarmos o número de leitos de internação, a proporção de privados ou filantrópicos era ainda maior (60% em junho de 2021, segundo o CNES). Em circunstâncias como essas, um sistema de saúde que pretende ser de cobertura universal, como o SUS, não pode deixar de atender a maior parte da população brasileira sem contar com a rede hospitalar privada. Portanto, seria de grande importância criar um modelo de contratação de hospitais privados que atendesse de forma mais direta a essa população, remunerando adequadamente o prestador privado e zelando pela sua eficiência, pelo seu esmero em atender a população SUS e pela sustentabilidade e solvência desses hospitais à longo prazo.

RM - Existe uma grande crítica sobre a tabela SUS estar defasada. Quais as dificuldades para ela ser atualizada?

 

AM - Criticar a defasagem da tabela do SUS é um processo de longa data, mas tem se mostrado inconsequente. Muito além da tabela defasada, o grande problema é o sistema de pagamento pelos serviços que os hospitais privados prestam ao SUS.  Existem três grandes entidades pagadoras aos prestadores privados pelo SUS: o governo federal, os governos estaduais e os governos municipais. O governo federal paga aos hospitais pela remuneração por serviços produzidos (por unidade de serviço computada pelas autorizações de internação hospitalar). Os demais governos, além de pagar com seus próprios recursos, recebem transferências do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e aos Fundos Municipais de Saúde e, com esses recursos, pagam os hospitais por distintos processos, desde os mais racionais, como os contratos com as OSS, onde os recursos se transferem aos hospitais via o cumprimento de metas ou resultados, até os pagamentos tradicionais por unidades de serviço que utilizam as tabelas do SUS.

Como os pagamentos via tabela constituem a maioria das formas de pagamento, os hospitais privados e filantrópicos acabam sendo vítimas do desfinanciamento do SUS e da defasagem dos valores. Um estudo do Conselho Federal de Medicina (CFM) mostrava que em 2015 – ano em que o governo Dilma Rousseff trouxe uma das maiores crises no financiamento do SUS - o valor médio dos procedimentos pagos pela tabela federal do SUS, que compreende 4600 procedimentos, representava 23% dos valores pagos em 2009. Dos 1500 procedimentos hospitalares do SUS, 74% não tiveram seus valores reajustados de acordo com os índices de preço naquele ano. Mas os Estados e Municípios tem liberdade de adotar tabelas diferentes da federal, e alguns estados muitas vezes fazem acréscimos nestes valores ou adotam processos diferentes de contratação e pagamento.

Na verdade, a defasagem das tabelas do SUS é somente a ponta do iceberg. Os processos de remuneração via pagamento por unidade de serviço através da tabela do SUS enredam uma situação de grande ineficiência que acaba levando a subprestação de serviços ou à entrega de serviços de baixa qualidade.

A principal dificuldade para atualizar a tabela de pagamento dos serviços hospitalares são os escassos recursos que dispõe o SUS. Diante de um processo de envelhecimento da população e crescimento das demandas associadas a doenças crônicas que dominam largamente o panorama epidemiológico brasileiro, os gastos hospitalares tendem a crescer em proporção maior do que a inflação e do que os escassos recursos disponíveis ano a ano para o financiamento do SUS.

Mas simplesmente ter mais recursos para atualizar a defasagem das tabelas não seria uma solução para o problema, dado que existe uma falência do modelo de organização dos serviços e, associado a isto, uma falência dos modelos atuais de remuneração dos hospitais públicos e privados.

RM - Como os hospitais seguem conseguindo prestar esses serviços, mesmo recebendo menos do que gastam?

AM - O impacto da defasagem das tabelas do SUS é diferenciado de acordo com o tipo, tamanho, localização, densidade tecnológica e diversificação de suas fontes de financiamento. Hospitais de grande porte que prestam serviços ao SUS costumam selecionar os atendimentos que fazem. Quando estes hospitais prestam serviços de alta densidade tecnológica e procedimentos de alto custo, eles têm, junto ao Ministério da Saúde, poder de barganha e negociação para garantir pagamentos mais próximos dos valores de mercado.

Os hospitais de grande porte também dispõem de estratégias para atender diferentes mercados e, em geral, o SUS representa uma parcela muito pequena de suas receitas e dos serviços que prestam. Ao mesmo tempo, muitos deles também assinam convênios com os governos estaduais e dos grandes municípios que lhes garantem formas diferenciadas de contratação e remuneração, quando prestam serviços ao SUS, como ocorre com os hospitais privados que se beneficiam dos programas PROADI-SUS.

Já os hospitais de pequeno e médio porte, especialmente aqueles nos estados e municípios com menos recursos, passam a viver na corda bamba com os recursos que recebem, dada sua alta dependência das tabelas SUS e muitas vezes podem ser até mesmo obrigados a fechar suas portas. Os filantrópicos buscam aumentar a ajuda de seus patrocinadores, através de doações e os lucrativos buscam diversificar suas fontes de receita e obter receitas extraordinárias, como por exemplo venda de medicamentos, ou acabam se integrando a outros hospitais de maior porte e com receitas da saúde suplementar complementares, através de movimentos de fusões e aquisições.

Mas muitas vezes isto não é suficiente para evitar a falência desses hospitais. Para exemplificar, entre Dezembro de 2011 e Dezembro de 2021, o número de hospitais privados filantrópicos se reduziu de 1930 para 1789 e o de hospitais privados lucrativos se reduziu de 2216 para 1946 no mesmo período. Ou seja, como boa parte dos pequenos e médios hospitais dependem do financiamento das tabelas do SUS, se pode dizer que em 10 anos a defasagem das tabelas de pagamento levou, ainda que parcialmente, a uma redução de 7,3% do número de hospitais filantrópicos e de 12,2% do número de hospitais privados lucrativos no país. Mas pode-se pensar, por outro lado, que uma racionalização nos sistemas de pagamento e na organização dos fluxos de pacientes não necessitaria de tantos hospitais de pequeno porte os quais, em geral, costumam ter baixas taxas de ocupação de leitos e serem mais ineficientes na gestão de sua infraestrutura e resultados assistenciais.

RM - Existem alternativas para essa prestação de serviços não ser interrompida, como a adoção de programas que façam parcerias públicos-privadas (através de renúncia fiscal como pelo PROADI-SUS, por exemplo)?

AM - Mais do que pensar em alternativas, o que é necessário é redefinir os processos de organização dos serviços e o modelo de financiamento. Os Estados e Municípios que utilizam os recursos do SUS pela contratação de hospitais privados através de programas como PROADI-SUS, organizações sociais ou contratos de longo prazo tem tido melhores resultados em suas estratégias, mas não há ainda nenhum desenho ou master-plan voltado para mudar a realidade brasileira de como o SUS contrata os hospitais num sentido definitivo.

A gestão dos recursos do SUS deve buscar estratégias mais eficientes, independentemente dos recursos que dispõe, ou seja, os recursos são poucos, mas a gestão é cada vez mais sofrível e insipiente, e isso não pode continuar assim. Novos modelos de gestão do SUS deveriam estar baseados em parcerias público-privadas e no estabelecimento de formas de pagamento por patologia, associados a linhas de cuidados, ao desempenho ou a performance em termos do alcance de resultados e da geração de valor para o paciente. Com isso aumentaria o uso de soluções associadas a promoção, prevenção e atenção ambulatorial, bem como o uso da telemedicina e das soluções digitais para consultas aos pacientes. Além do mais, se eliminariam os desperdícios, como as internações desnecessárias ou sensíveis à atenção primária. Todas essas estratégias são necessárias para uma gestão mais eficiente, mas são incompatíveis com o modelo de financiamento por unidade de serviço utilizado majoritariamente pelo SUS.

RM - A forma que o SUS distribui o orçamento tem impacto nessa questão? É preciso rediscutir o modelo? E o financiamento?

AM - Certamente a redefinição do modelo é crucial e vale a pena discutir o porquê. Uma das maiores aspirações da população brasileira é ter um plano de saúde suplementar que possa dar garantia a sua família ter uma cobertura de saúde adequada, especialmente em épocas de crise pandêmica como a que ainda estamos passando. Porque? Porque sabem que o SUS muitas vezes não lhes oferece a atenção médica associada a como, aonde e quando precisam. Mas cerca de ¾ dos brasileiros não tem recursos para ter um plano privado da saúde suplementar, tendo que ser atendida através do SUS. Nessas circunstâncias, o SUS enfrenta dois tipos de problemas: o do financiamento e o da gestão.

No que se refere ao financiamento público, o Brasil gasta aquém do que deveria para financiar um sistema de saúde que se pretende universal. Segundo dados do Anuário da ANAHP de 2022, dos 9.5% do PIB que o Brasil gastou em saúde em 2021, apenas 47% corresponderam aos gastos públicos, enquanto que em países da OCDE, com gasto similar como proporção do PIB, esse percentual é da ordem de 60% a 70%. E estamos falando de anos atípicos, onde o gasto público em saúde aumentou por conta da pandemia.

Mas além disso, existe o problema de gestão. O gasto público de saúde é administrado com grande ineficiência, por ser em sua maioria, baseado em gestão centralizada da administração pública direta do governo, com processos antiquados, estrutura rígida e pouco flexível, funcionários públicos estáveis no emprego e sem motivação para o trabalho, onde as regras de boa governança e bom governo não funcionam. Frequentemente as licitações envolvem corrupção e desvios de finalidade orçamentária e há escassez de insumos básicos, remédios, equipamentos e suprimentos mínimos para que um hospital público possa funcionar com eficiência e até mesmo com decência.

Por esta razão, ainda que disponham de uma grande quantidade de leitos, os hospitais públicos costumam ter uma enorme capacidade ociosa, com muitos leitos fechados por conta de falta de insumos, de equipamento e de pessoal.  Para exemplificar, no início da pandemia (abril de 2020) estimava-se somente o Município do Rio de Janeiro tinha cerca de 1800 leitos desativados nos hospitais públicos municipais.

É lógico que existem exceções a esta regra, tanto ao nível dos Estados como de alguns Municípios, mas elas não justificam os desvios e a má utilização de recursos públicos. Em geral, os Estados e Municípios que melhor administram os recursos do SUS são aqueles que realizam contratos de gestão com hospitais e redes privadas ou filantrópicos, os quais, ainda que recebam valores muito aquém dos recursos que gastam com os pacientes do SUS por contarem com orçamentos limitados em seus contratos, procuram administrar os escassos recursos de forma mais eficiente que os hospitais públicos da administração direta. Muitas vezes estes hospitais privados ou filantrópicos subsidiam os pacientes dos contratos do SUS com recursos que recebem de doações e caridade ou de seus próprios excedentes operacionais, como ocorre com os hospitais filantrópicos e mesmo com muitos hospitais privados lucrativos. O SUS, portanto, depende muito destes estabelecimentos privados contratados e filantrópicos.

Rediscutir o modelo de remuneração do SUS com os estabelecimentos privados é condição sine-qua-non para equacionar o dilema da oferta de serviços públicos de saúde para a população brasileira e garantir um modelo efetivo de universalização de cobertura com qualidade. Mas não existe uma receita mágica. O uso de DRGs, de processos de capitação ou de pagamentos por pacotes (bundle payments) isoladamente podem não levar aos melhores resultados. É necessário avaliar riscos, definir processos e desenhar os modelos de remuneração que mais se adequem a cada situação específica, mas dentro de um menu de soluções racionais e testadas.

Soluções como a transferências em bloco de recursos associados a contratos negociados com redes de saúde privadas com metas de qualidade, compromissos de recuperação dos custos e premiação por resultados, como ocorre no caso das Accountable Care Organizations (ACOs) adotadas nos Estados Unidos após o plano Obama, têm sido replicados em outros contextos internacionais com resultados positivos (ver a entrevista de Maureen Lewis na edição 94, de maio de 2019, deste blog). Elas envolvem riscos que são compartilhados entre os prestadores e os financiadores, o que é diferente do modelo de pagamento por unidade de serviço, onde todo o risco recai sobre o financiador e não sobre o prestador. E quando existem riscos, é importante que o compromisso com a eficiência, melhorando os resultados e reduzindo desperdícios, esteja presente na negociação dos contratos para que esses ganhos possam ser maximizados para a população e eventuais perdas injustificadas possam ser minimizadas para os hospitais contratados.

 

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segunda-feira, dezembro 20, 2021

Por uma saúde compatível com as necessidades, interesses e possibilidades de todos os brasileiros: Uma entrevista com Antônio Britto

 Ano 16, No. 127, Dezembro de 2021


Quando em fins de 1984, os sonhos de retorno à democracia no Brasil começavam a se tornar realidade, o Congresso Nacional elegeu para Presidência da República o ex-governador de Minas Gerais, Tancredo de Almeida Neves, para substituir o último general da ditadura militar nesta posição, João Batista Figueiredo. Foi então que um jovem, mas já experiente jornalista, foi convidado como assessor de imprensa e porta-voz do novo Presidente, traduzindo para a população as palavras que revelaram a realização desse sonho, apesar da doença súbita que levou este Presidente a falecer antes de iniciar seu esperançoso mandato. Esse jovem e experiente jornalista se chamava Antonio Britto Filho, e a história de sua vida pública se confunde com a história da redemocratização no Brasil.

Tendo nascido em Santana do Livramento em 1952, Antônio Britto começou sua carreira como jornalista aos 18 anos, e em 1979 já era figura central do jornalismo da Rede Globo de Televisão, pela sua competência e dedicação. Após o papel que exerceu como porta-voz do Presidente Tancredo Neves em 1985 ganhou ampla notoriedade pública e iniciou sua carreira política como Deputado Federal pelo PMDB em 1986, onde exerceu dois mandatos, sendo o segundo incompleto, após receber o convite do Presidente Itamar Franco para exercer o cargo de Ministro da Previdência Social, onde implementou políticas que melhoraram as condições de vida dos aposentados brasileiros e deram maior sustentabilidade à previdência social pública no Brasil.  

Em 1994 foi eleito Governador do Estado do Rio Grande do Sul, realizando importantes reformas administrativas e de reestruturação das finanças públicas, para tornar o Estado mais sustentável e ágil na entrega de serviços públicos de qualidade à população. Na primeira década do milênio, Antônio Britto resolveu se dedicar ao exercício de cargos de direção no setor privado em diversos setores como indústria de calçados, telecomunicações, assumindo, em 2009, a presidência da Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (INTERFARMA), onde permaneceu por mais de 10 anos, passando a ser um dos grandes conhecedores da estrutura e das necessidades do setor saúde no Brasil.

Em março de 2021, Antônio Britto assumiu a Diretoria Executiva da Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP), onde tem se dedicado a coordenar importantes iniciativas junto aos principais interlocutores do setor, apoiando e dando instrumentos para aumentar a resiliência dos melhores hospitais do Brasil em prestar serviços relevantes para a população brasileira, neste segundo ano da pandemia do Covid-19. Nesta entrevista, ele faz, não apenas um balanço da sua atuação ao longo destes nove meses à frente da ANAHP, mas também fala sobre as perspectivas do setor hospitalar e da saúde no Brasil para 2022.

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Monitor de Saúde (MS) – O Sr. assumiu a direção da ANAHP em um dos mais difíceis momentos da economia, do setor saúde e, particularmente, dos hospitais. Como o processo de resiliência dos hospitais durante este segundo ano da pandemia pode ser descrito? Quais os principais elementos que levaram os hospitais da ANAHP a ter uma recuperação tão rápida de sua operacionalidade em 2021?

Antônio Brito (AB) - Estamos muito orgulhosos com a forma como nossos hospitais atravessaram e seguem enfrentando a pandemia. Ao mesmo tempo houve grande flexibilidade na gestão para poder adaptar leitos, processos e serviços às diversas e inesperadas circunstancias; enorme capacidade e qualidade assistencial, responsáveis por resultados extremamente positivos para os pacientes; desprendimento e solidariedade que fizeram de nossos hospitais apoios fundamentais à sociedade e ao setor publico com doações, parcerias e comprometimento no combate à covid;  e, ainda, a participação decisiva em favor da ciência, disseminando informações verdadeiras, orientando a população com conhecimento e bom senso e contribuindo decisivamente para que as pesquisa clinicas em torno das vacinas fossem extraordinariamente rápidas e eficientes. A soma desses fatores permitiu cumprir com nosso papel em 2020, mesmo com queda sensível na receita, fato que este ano, lentamente, está sendo superado, permitindo um cauteloso retorno ao período pré pandemia.

 

MS – A pandemia acelerou determinadas transformações no comportamento dos pacientes e de sua relação com os hospitais. Quais as principais mudanças que a pandemia trouxe para a gestão hospitalar? Quais destas mudanças são temporárias e quais delas vieram para ficar?

AB - Fiz referência, na resposta anterior, à primeira destas transformações: nossos hospitais, gestores e equipes aprimoraram a capacidade de inventar e reinventar processos, alocação de recursos humanos e materiais e cadeias de suprimentos. Outro ponto importante, pelos relatos que recebo, é a consolidação da necessidade de equipes assistenciais multidisciplinares, a valorização de setores como fisioterapia e enfermagem, a consolidação do valor do trabalho em equipe. Uma terceira e decisiva transformação vem pela definitiva incorporação da tele saúde ao dia a dia dos hospitais, médicos e pacientes. Cremos que todas estas mudanças vieram para ficar. No caso da tele saúde, porém, vale advertir que seu futuro dependerá muito da forma como será regulamentada nos próximos meses pelo Congresso Nacional. A ANAHP espera que o texto a ser aprovado permita que a tele saúde amplie o acesso a saúde de qualidade no Brasil, ajude-nos a superar as imensas lacunas de recursos humanos e materiais como tristemente a pandemia mostrou. Para isso, a regulamentação precisa exigir qualidade, evitar transformar a tele saúde em mera equação para reduzir custos ou exacerbar corporativismos. Quem mais precisa de tele saúde é o Brasil distante, mais pobre e menos qualificado tecnologicamente. Não podemos desperdiçar essa oportunidade.

 

MS – O aumento da complementariedade entre os setores público e privado na área de saúde tem sido apontado como um dos principais elementos de sucesso na melhoria das condições gerenciais do setor saúde ao nível das nações. Como anda esta relação no Brasil? Quais são os elementos positivos e quais são os negativos? Como a política nacional de saúde poderia se beneficiar da experiência positiva dos hospitais da ANAHP para entregar melhores serviços a população brasileira?

AB - Infelizmente, o saldo até hoje não está à altura das grandes necessidades brasileiras. Primeiro, pelos preconceitos ideológicos, pessoas que em pleno 2021 ainda pensam que poderá haver um Brasil sem SUS ou só com o SUS. Depois, pela falta de coordenação dentro do sistema público e entre este e o privado. A pandemia trouxe a dramática exposição dos dois Brasis – um onde falta quase tudo, outro onde sobram recursos humanos e materiais. Carência e desperdício, lado a lado, constituem a foto do sistema. Esperamos que as lições da pandemia nos ajudem a superar os preconceitos e buscar com base nas melhores experiências nacionais e internacionais uma melhor gestão e coordenação dos dois sistemas e entre os dois sistemas. Para isso, porém, há um pressuposto político: que as autoridades do setor entendam que não há nenhuma política de saúde eficiente se não for estável, buscando resultados no médio e longo prazo. O festival de políticas de oportunidade e o rodízio de autoridades pelos cargos mais importantes do sistema nos diversos níveis da federação não fazem nada bem à saúde publica. Estabilidade, continuidade, decisões técnicas, compromisso com os cidadãos e os pacientes precisam ser reconstruídos.

A ANAHP, por seus associados e seu Conselho de Administração, tem claro isto: não queremos qualidade apenas nos nossos hospitais. Queremos qualidade no sistema como um todo e todos os conhecimentos, sistemas, plataformas, eventos e dados que possuímos estão mais que nunca à disposição das autoridades, do sistema publico e de quem quiser trabalhar por acesso com dignidade no sistema de saúde do País.

 

MS - A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988 foi um importante marco na melhoria do acesso à saúde da população mais pobre no Brasil. No entanto, o SUS ainda padece de graves problemas, como por exemplo: (i) sua inequidade; (ii) sua ineficiência no uso dos recursos e (iii) seu financiamento. Como o Sr. avalia a experiência de implantação do SUS e quais as prioridades que o governo deveria dar ao setor saúde para corrigir estes três grandes problemas?

AB - Primeiro, e já referido, não há SUS que resista a 13 ministros em 18 anos, não importa a que governo ou ideologia pertençam. Outro fato assustador: no final do primeiro ano de mandato dos 5700 prefeitos municipais eleitos para a gestão 2016-2020, mais de 2 mil secretários municipais de saúde deixaram o cargo. O sistema de saúde precisa de estabilidade para poder promover planos e mudanças, realizadas de forma continuada e consistente, ao longo do tempo.  Já deveríamos ter aprendido que soluções de curto prazo e receitas milagrosas e rápidas são apenas discurso de ocasião com um único resultado – agravam os problemas do sistema. Não nos falta conhecimento nem casos positivos para resolver quase todos os problemas do sistema. O que falta é o ambiente político que permita aplica-las como politicas de Estado, vacinadas e imunes à “saúde de ocasião”.

 

MS – As principais fontes de financiamento dos hospitais da ANAHP são os planos de saúde e os recursos diretos das famílias. No entanto, como resultado da pandemia, o ano de 2020 levou a um crescimento das receitas sem o crescimento dos níveis de utilização dos serviços pelos usuários dos planos de saúde. Como resultado deste represamento, em 2021, os planos de saúde passaram a ter que enfrentar um forte aumento da utilização dos serviços num momento em que suas receitas passam a ter limites para expansão. Como os hospitais da ANAHP poderão estabelecer uma relação mais estável com seus financiadores para evitar que possam ocorrer restrições financeiras em 2022?

AB - Por mais obvio que pareça, o maior problema está no fato de boa parte dos planos de saúde e mesmo alguns hospitais não terem se dado conta que fazem parte de uma cadeia. Vive-se hoje um jogo perigoso onde alguns segmentos pensam que poderão obter estabilidade e resultados empurrando a conta para o segmento seguinte. Não percebem que o resultado disso é simplesmente zero. Vivemos um problema estrutural: país empobrecido e injusto gera poucos empregos e na maior parte destes sem capacidade para contratação de saúde suplementar. Empresas empobrecidas resistem a ampliar gastos na contratação de planos para seus colaboradores. E o sistema não pensa nem contempla nenhuma forma de absorver o que é a realidade do mercado: informalidade, trabalho por conta própria, pequenas empresas. Trata-se de algo incrível: o sistema de saúde suplementar é montado para funcionar com o que está deixando de existir no Brasil. E dá as costas ao que é a nova realidade na organização das relações de trabalho e emprego. Por isso ficamos na maldição dos 50 milhões: não passamos desse número de vidas contratadas. Quando a economia tem um suspiro positivo, sobe-se um ou dois milhões. Logo depois vem uma crise e caminha-se na direção dos 45 milhões. Por que? Porque o sistema tem que ser repensado.

Em vez de trabalharmos como cadeia na questão estrutural, boa parte da saúde suplementar tenta resolver o problema conjunturalmente, espetando contas no segmento ao lado. Em vez de discutirmos valor em saúde, nos engalfinhamos por preço na saúde.

MS – O ano de 2022, além de ser um ano eleitoral de forte polarização, será um ano com indicadores bastante precários: inflação mais alta, juros elevados e crescimento baixo do PIB. Como isto poderá afetar o desempenho dos hospitais da ANAHP e quais estratégias poderiam ser utilizadas para a sua superação.

AB - Infelizmente não vemos no cenário para 2022 a oportunidade das discussões estruturais que o sistema de saúde reclama com urgência. E, pior, convivemos com ameaças de ocasião, medidas sem amparo técnico, muito mais movidas pela necessidade eleitoral do que pela convicção administrativa.  Então, os hospitais e os demais segmentos de saúde devem estar conscientes que o que tiver de ser feito será feito dentro de cada um deles, buscando cada vez mais eficiência, revisão de processos, aperfeiçoamento de recursos humanos. Para usar uma linguagem nossa, gaúcha, o que mudar em 2022 será da porteira para dentro...

Este cenário também cria um outro perigo: soluções que se apresentam ao mercado cortando custos, indiscriminadamente, sem pensar ou respeitar o dever moral e legal da saúde – oferecer assistência digna aos pacientes.  Em saúde, talvez mais que em qualquer outro setor da atividade econômica, cortar custos é extremamente fácil – basta dar as costas ao sagrado dever de buscar qualidade. O problema, esse nada fácil, não é cortar custos, simplesmente. E buscar sofridamente equações eficientes que, mantida a qualidade, permitam resultados positivos. Os melhores hospitais, pequenos ou grandes, privados ou públicos sabem que essa é a missão e o desafio.

 

MS - A ANAHP tem tido um grande êxito em sua produção de dados e indicadores para o setor, bem como no enriquecimento do debate sobre o setor saúde no Brasil. A produção do Observatório da ANAHP, Notas Técnicas Trimestrais e a base de dados do SINHA é hoje uma referência para o setor e para a imprensa. Quais são os planos da ANHAP para não apenas continuar esta história de sucesso, mas também fortalecer sua presença no debate sobre os rumos do setor saúde em 2022?

AB - Temos claro o compromisso de contribuir para a qualificação dos hospitais, associados ou não, públicos ou privados. Nosso programa de acompanhamento de desfechos clínicos e nosso sistema de indicadores de qualidade terão grandes novidades em 2022, já definidas e aprovadas. O objetivo central: ampliar seu alcance e seus benefícios a todos os hospitais interessados.


domingo, dezembro 05, 2021

Desafios para as Políticas de Saúde no Século do Envelhecimento

 Ano 16, No. 126, Dezembro de 2021

André Cezar Medici

 

O mundo viveu nos últimos 60 anos uma transição demográfica e epidemiológica sem precedentes, graças à melhoria das condições de vida, aos avanços da medicina e da saúde pública. Embora essas melhorias tenham impactado de forma diferenciada muitas regiões do mundo, em decorrência das desigualdades nos processos de desenvolvimento econômico e social, aumentaram a longevidade das populações em diferentes partes do planeta.

Olhando para as mudanças demográficas dos últimos vinte anos e prevendo as tendências para os próximos trinta anos, fica claro que o século 21 será o século do envelhecimento. Não apenas porque os idosos como parcela da população mundial, tenderão a continuar crescendo como porcentagem da população global, mas também porque os conceitos, práticas e o cotidiano dos idosos ao longo do ciclo de vida, da atividade econômica e da proteção social deverão ser reformulados para incorporar e dar sentido a vidas mais longas, saudáveis ​​e satisfatórias.

Isso não significa que os sistemas de previdência e proteção social criados nos últimos anos terão que ser desmantelados, mas eles deverão, com certeza, estar baseados em novos conceitos e políticas de previdência e proteção social onde atividades econômicas produtivas e comportamentos mais saudáveis ​​deverão incluir um volume crescente de pessoas idosas. Um novo mundo está começando a se formar para incluir os idosos como atores relevantes nos mercados de trabalho, padrões de consumo, lazer e entretenimento.

Esses novos padrões demográficos e sociais devem estar baseados no progresso tecnológico, da ciência e da medicina. Espera-se que a população mundial atinja seu pico nas próximas décadas e comece a declinar a partir de então. O desenvolvimento sustentável da vida humana e do planeta requerem que a sociedade seja convertida de uma economia baseada no carbono para outra onde o uso generalizado de fontes de energia renováveis, levando à redução das pegadas de carbono atuais para que os desafios climáticos possam ser mitigados ou revertidos, a biodiversidade conservada e o meio ambiente protegido.

Nesse contexto, que desafios surgem do ponto de vista do mercado de trabalho para incorporar um número cada vez maior de novos idosos ativos e mais saudáveis? Como os sistemas de aposentadoria e pensão deverão ser adaptados para manter a vida da população idosa economicamente sustentável e socialmente inclusiva? Algumas das respostas a estas questões passam, necessariamente, pela discussão de como os sistemas de saúde serão gerenciados para manter as populações idosas saudáveis ​​e contando com mecanismos de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação adequados às suas necessidades de saúde. Quais políticas públicas seriam desejáveis ​​ou já estão começando a se tornar realidade ao nível internacional para trazer soluções inovadoras e sustentáveis ​​para esses desafios?

Um vasto conjunto de tendências, dados e projeções relacionadas ao envelhecimento no século 21 foram explorados por muitos autores e organizações internacionais. A Divisão de População do Departamento de Assuntos Econômicos e Sociais das Nações Unidas (UNDESA) publicou uma sequência de quatro relatórios entre 2002 e 2015 sobre Envelhecimento da População Mundial (WPA), documentando extensivamente as tendências de envelhecimento e dados demográficos e socioeconômicos relacionados e projeções de previsão pelas próximas décadas. Um desses relatórios, publicado em 2015, sintetizou várias tendências relacionadas ao envelhecimento populacional, seus vetores demográficos e sua relação com o desenvolvimento sustentável. O último desses relatórios[i] atualiza informações para as estimativas atuais da população e faz análises sobre como o envelhecimento da população afeta os ativos, as transferências econômicas intergeracionais e o trabalho no futuro, além de discutir as implicações políticas dessas transformações.

Para responder a estas questões no que se refere às políticas de saúde a Divisão de População da Organização das Nações Unidas (ONU) publicou um artigo que escrevi, o qual detalha as tendências e desafios das políticas públicas de saúde, ao nível global, para enfrentar os temas deste século do envelhecimento.

O artigo se chama Health Sector Challenges and Policies in the Context of Ageing Populations e pode ser baixado em PDF no link permanente abaixo:

https://www.un.org/development/desa/pd/sites/www.un.org.development.desa.pd/files/files/documents/2021/Nov/technical_paper_healthy_life_expectancy_29nov.2021_0.pdf

O objetivo deste artigo é atualizar, na esteira desse processo de envelhecimento, as seguintes questões: Quais são as condições de saúde e os riscos à saúde que envolvem as populações em envelhecimento? Quais são as tendências relacionadas a morbidade e a incapacidade associada à doença na terceira idade e os desafios econômicos relacionados? Como a promoção e a prevenção na saúde dos idosos podem contribuir para uma vida mais saudável com custos sustentáveis? Que tipo de serviços e sistemas de proteção social à saúde estão disponíveis para aumentar o acesso aos cuidados e garantir proteção financeira da saúde para a população idosa?

A pandemia Covid-19, desde o início de 2020 até o presente, representou um grande desafio para os governos e para a população idosa. Afetou desproporcionalmente a mortalidade em idades mais avançadas e o funcionamento de instituições voltadas para pessoas idosas, como asilos, lares e comunidades de idosos. Mas as medidas de proteção para essas populações aumentaram, assim como as novas políticas sociais também ajudaram a reverter parcialmente essa situação. Em qualquer caso, o mundo pós-pandêmico apresenta novos desafios para os idosos que precisam ser enfrentados.

Em síntese, este artigo busca investigar como esses desafios foram enfrentados até o momento, incluindo soluções de políticas em países selecionados, para reduzir esses riscos e trazer soluções para alcançar vidas saudáveis, ativas, sustentáveis ​​e de qualidade para essas novas gerações de idosos que ocuparão este século de envelhecimento. Espero que vocês se interessem, possam acessar e ler o artigo, a partir do link colocado anteriormente.



[i] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019). World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER.A/430).

quarta-feira, dezembro 01, 2021

A Vacinação Global e a Variante Omicron: Teremos novamente que postergar as expectativas?

Ano 16, Número 125, Dezembro de 2021

André Cezar Medici

Os progressos na vacinação contra a Covid-19

Apesar do crescimento de casos de Covid-19 na Europa e Estados Unidos ao longo dos últimos meses, e da resistência irracional de parte da população destes países contra as vantagens cientificamente comprovadas pela imunização, o avanço nos processos de vacinação contra o vírus da Covid-19 trouxe uma luz no fim do túnel para os governos e para a sociedade que ainda sofrem o stress trazido pela pandemia e pela ansiedade em retomar as atividades econômicas, sociais, educacionais e a “liberdade de ir e vir”, as quais garantem o crescimento econômico sustentável numa sociedade cada vez mais globalizada.  

Observando os dados, podemos dizer que a vacinação contra a pandemia, que começa logo no início de 2021, interrompeu um período de crescimento quase exponencial do número de casos de Covid-19 ao longo de 2020, ainda que tenha inaugurado uma espécie de “roller-coaster” na dinâmica global da pandemia nos últimos meses. Em outras palavras, os novos casos diários de Covid-19, ao nível global, deixaram de crescer de forma contínua, como ocorreu em 2020, e passaram a se configurar como um movimento cíclico de vai e vem ao longo de 2021, como pode ser visto no gráfico 1.


Nos países mais ricos e com instituições sólidas, o crescimento da vacinação teve rápido crescimento entre os segmentos da população com melhores níveis educacionais e mais informação. Eles acreditaram que a imunização era a chave para reduzir o risco pandêmico e retornar à normalidade. Mas, na medida em que esses segmentos se vacinaram e os níveis reduzidos de contaminação trouxeram o retorno progressivo de atividades econômicas, educacionais e de convivência social, começou a ficar visível a resistência à vacinação entre determinados segmentos menos conscientes, criando barreiras para evitar a expansão do número de infectados. Se soma a isso tudo o descontrole da expansão pandêmica entre os países mais pobres, sem disponibilidade de recursos ou organização logística para vacinar seus habitantes. O negacionismo e a pobreza são hoje os dois grandes desafios para universalizar a vacinação e, dessa forma, prever o fim da pandemia.


Os Desafios na Vacinação Contra a Covid-19

 

Desde outubro de 2021 o mundo registra um novo crescimento dos casos diários de Covid-19, associado a expansão das Variantes Delta e Delta-Plus, em crescimento na Europa e nos Estados Unidos[i], e à resistência prolongada de setores da população nestes países em aceitar como necessária a vacinação, seja por motivos religiosos, ideológicos ou mesmo por acreditar em notícias falsas veiculadas nas redes sociais. Novas variantes do vírus numa sociedade com dificuldades de expandir rapidamente a cobertura vacinal tem sido elementos que fazem com que os avanços trazidos pelas vacinas contra o Covid-19 não tenham alcançado ainda plenos resultados.

Em 27 de novembro de 2021, segundo os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), apenas 42,8% da população mundial tinha completado o processo de vacinação contra o Covid-19, apesar de já terem sido administradas quase 8 bilhões de doses de vacina, ao nível mundial. A cobertura de vacinas varia desde 100% da população, em micro países ou localidades ricas como Aruba, Bahrain, Ilhas Cayman, Gibraltar, Malta, Turks & Caicos e Emirados Árabes Unidos, até menos de 2% em países muito pobres como Burundi, Chad, Congo, Etiópia, Guine Bissau, Haiti, Madagascar e Sudão do Sul.

O gráfico 2 mostra a evolução do processo de vacinação contra o Covid-19 entre os distintos grupos de países, segundo o nível de renda, na classificação do Banco Mundial, demonstrando que há uma forte correlação entre a renda per-capita e o progresso nos níveis de vacinação.

Os dados revelam que, em fins de novembro de 2021, os níveis de vacinação permanecem críticos entre os países de renda baixa, com valores médios inferiores a 10 vacinas para cada 100 habitantes, enquanto que os países de renda alta e de renda média alta alcançaram taxas de vacinação superiores a 140 para cada 100 habitantes. Há ainda um hiato razoável para que seja completado o processo de vacinação, inclusive nos países de renda alta, ao se considerar que, em geral, são necessárias pelo menos de duas doses para cada habitante (com exceção da Jensen) para uma imunização total. Se soma a isso, a necessidade de reforço ou terceira dose para determinados segmentos da população (idosos, pessoas com condições crônicas, etc.), o qual se tornou premente com os resultados de estudos científicos que acompanham os níveis de anticorpos entre populações vacinadas, evidenciando que há um declínio ou perda de imunidade entre vacinados num período de 6 a 8 meses a partir da segunda dose. Adicionalmente, o advento de variantes onde a eficácia da vacina é menor, como as Delta e Delta-Plus tem sido outros fatores que aumentam a necessidade de doses de reforço.

A necessidade de mais vacinas também aumenta pelo fato de que muitos países, como os Estados Unidos, já estão autorizando a aplicação de vacinas para crianças a partir dos cinco anos de idade e já cogitam a terceira dose imediata para os maiores de 18 anos com mais de 6 meses de distância da segunda dose, processo que certamente se repetirá em todos os países.


O gráfico 2 mostra também a trajetória do processo de vacinação desde dezembro de 2020.  Fica evidente que os países de renda alta (Estados Unidos, Europa, Japão, etc.) saem na frente no processo de vacinação, mas são alcançados pelos países de renda média alta (como Brasil, Rússia, China, África do Sul, etc.) a partir de outubro-novembro de 2021 que aceleraram o ritmo de vacinação de suas populações na mesma fase em que desacelera o ritmo de imunização nos países de renda alta[ii].

Pode-se ainda dizer que, por razões que necessitam maiores estudos sociais e comportamentais, os países de renda alta, mesmo tendo uma ampla disponibilidade de vacinas para sua população, tem apresentado, como já mencionado, forte resistência de parte substancial de seus habitantes, em se vacinar, especialmente aqueles sob influência de lideranças políticas ou religiosas radicais ou grupos de menor escolaridade, por questões não só de desinformação ou por informações falsas veiculadas em redes sociais de mídia que são, atualmente, o principal acesso comunicacional de parte expressiva dessas populações.

No caso dos países de renda média alta, ao contrário dos países ricos, há uma ampla aceitação de sua população às vacinas e o nível de vacinação avança de acordo com a disponibilidade das empresas farmacêuticas nacionais e internacionais em produzir ou exportar vacinas para estes países. Essa diferença comportamental é importante para explicar algum sucesso na redução de casos e mortes pela pandemia nos países de renda média alta, especialmente em determinadas regiões como a América Latina.  

Os Casos do Brasil e dos Estados Unidos

 

Vejamos, por exemplo, o que ocorre na comparação entre os Estados Unidos e o Brasil - dois populosos países, um de renda alta e outro de renda média alta - que detiveram, por algum tempo, os maiores quantitativos de casos e mortes por Covid-19. O gráfico 3 mostra a evolução do número de vacinas aplicadas por 100 habitantes entre janeiro e novembro de 2021. 

Fonte: https://ourworldindata.org/covid-vaccinations

 

Observa-se que nos Estados Unidos, há substancial crescimento das taxas de vacinação entre janeiro e junho de 2021, como resultado das promessas de campanha de Joe Biden em vacinar a maioria dos habitantes no primeiro semestre de 2021, após vencer as eleições contra Donald Trump. O uso de estímulos econômicos do governo federal e dos governos estaduais para que a população jovem ou mais pobre se vacinasse, como pagamentos de bônus monetários aos que se dispunham a vacinar, prêmios de loterias e outro, foram importantes incentivos para adesão da população relutante e para o progresso da imunização, que alcançou níveis aparentemente confortáveis até a festa da independência, quando muitos norte-americanos, confiantes na vacinação e observando a redução de casos após a primeira onda pandêmica, lotaram os espaços públicos para comemorar a queima de fogos de artifício no dia 4 de julho.

No entanto, entre julho e novembro de 2021 se iniciou uma redução no ritmo de crescimento das vacinas administradas, demonstrando que existe um teto para o número de norte-americanos que aceitam ser incluídos no processo de vacinação contra o Covid-19. Atualmente, o número de pessoas totalmente vacinadas nos Estados Unidos se aproxima ao número de pessoas que receberam a primeira dose, demonstrando um espaço de rejeição substancial entre os que ainda não se vacinaram.

O uso de regulações restritivas para os não-vacinados tem sido tímido e o governo tem estudado meticulosamente se vale ou não a pena tomar medidas mais drásticas, como proibir a circulação de pessoas em espaços públicos fechados, ambientes de trabalho, estabelecimentos comerciais e templos religiosos, sob a pena de perder a popularidade entre aqueles que acham que tem o direito individual de não se vacinar, colocando em risco suas vidas e as de parte substancial da coletividade. Poucos estados, como Nova York[iii], têm adotado o passaporte de vacina para o uso de espaços públicos, como restaurantes, ou para autorizar o retorno presencial ao trabalho.

No Brasil, ocorreu o contrário, ou seja, se observou uma ampla disposição das famílias em se vacinar, apesar do negacionismo do presidente da república e de suas estratégias de marketing para criar um sentimento contrário à vacinação entre a população brasileira. Sendo assim, o avanço da vacinação no Brasil tem sido exponencial e só não foi maior em função de várias disfuncionalidades iniciais, como a falta de vacinas provocada pelo atraso em negociar acordos do governo com as empresas farmacêuticas para a compra antecipada e produção nacional de imunobiológicos para o Covid-19, além de demoras não previstas na produção nacional de vacinas como a CoronaVac e a Oxford-AstraZeneca. Muitos destes atrasos na negociação de vacinas ocorreram apesar dos esforços de algumas farmacêuticas, como a Pfizer, em tentar fechar antecipadamente acordos com o governo que poderiam ter posto o país numa situação mais segura no início do processo de vacinação.

O aspecto positivo, no entanto, foi o grande esforço da imprensa, das redes de comunicação, de algumas mídias sociais e dos governos estaduais e municipais não alinhados com o governo federal, em conscientizar a população e pressionar a classe política para avançar com o processo de vacinação e disponibilização de recursos para a compra e distribuição de vacinas, o que acabou levando o Brasil a alcançar, em 1º. de novembro de 2021, um número de vacinas administradas por 100 habitantes (130,4) superior ao existente nos Estados Unidos (127,0), como se observa no gráfico 3.

 O Dilema  da Vacinação nos Países Pobres

 

Nos países mais pobres e de renda média baixa, como demonstrou o gráfico 2, a vacinação tem avançado a passos muito lentos. Em 27 de novembro de 2011, por exemplo, o número de vacinas administradas nos países de renda média baixa era em torno de 70 por 100 habitantes, enquanto que nos países de renda baixa era de apenas 8 por 100 habitantes.

Os países de renda alta e de renda média alta tiveram mais do dobro de vacinas administradas por 100 habitantes do que o registrado nos países de renda média baixa em 27 de novembro de 2011 (em torno de 148 por 100 habitantes). Enquanto isso, os países de renda baixa tinham, nesta mesma data, níveis de administração de vacinas equivalentes aos registrados em 1º de fevereiro de 2021 nos países de renda alta. Isso pode indicar que, apesar de sua importância, os mecanismos de disponibilização de vacinas para os países mais pobres, como o COVAX, administrado por um consórcio de instituições multilaterais e-bilaterais liderados pela OMS, não têm sido suficientes para reduzir o fosso de cobertura entre as necessidades de vacinação e a disponibilidade de vacinas nos países mais pobres[iv]. Tudo isso, está associado, a vários fatores, cabendo destacar:

·       Primeiramente, a absorção de grande parte da produção de vacinas do Covid-19 pelos países de renda alta e de renda média alta, os quais tem poder de compra e disponibilidade de recursos para adquirir e estocar mais vacinas do que necessitam, em detrimento dos países de renda média baixa e renda baixa, que além das dificuldades financeiras, técnicas e operacionais para comprar, estocar e administrar vacinas, dependem da ajuda dos organismos multilaterais e da caridade dos países ricos para adquirir vacinas para seus cidadãos; 

·      Em segundo lugar, pelo fato de que há um forte desconhecimento das necessidades de vacinação nos países mais pobres. Segundo estimativas do Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME), se pode dizer que embora o número oficial de mortes globais por Covid 19 esteja em torno de 5,1 milhões ao fim de Novembro de 2021, o número real do legado de mortes trazidos pela pandemia foi em torno de 12,2 milhões de vidas (variando entre 8.6 e 17,7 milhões), e a maior parte das mortes não registradas esteve concentrada nos países mais pobres. A inexistência de dados e registros consistentes sobre casos e mortes por Covid-19 se soma à falta de testes para diagnóstico e infraestrutura de saúde para tratamentos e hospitalizações, acarretando em um número extraordinário de casos e de mortes não registradas ou declaradas.

O gráfico 4 mostra que existe uma correlação exponencial entre o percentual de registro de mortes por Covid-19 como proporção das mortes totais pela doença e a renda per-capita das regiões mundiais, ou seja, quanto mais rica é a região, maior a capacidade institucional de registrar mortes por Covid-19 e, portanto, de ter indicadores que possam orientar a ação do governo no sentido de políticas proativas para orientar a vacinação, além da precisão das medidas de distanciamento social, hospitalização, alocação de recursos para o combate à pandemia e tratamento de casos.


Regiões mais pobres, como a África Subsaariana e a Ásia do Sul, registraram até novembro de 2021 entre 10% e 20% das mortes estimadas por Covid-19. Em um patamar um pouco mais alto está a Ásia do Leste e Pacífico e o Oriente Médio e Norte da África, que registram entre 30% e 40% das mortes estimadas. Um pouco mais acima, se encontram regiões como a América Latina e Caribe e Europa e Ásia Central, que registraram entre 70% e 80% das mortes.  Por fim, a América do Norte (Estados Unidos e Canadá) foi a região com o melhor desempenho no registro de mortes por Covid-19, alcançando uma contabilidade de mais de 80% das mortes estimadas.

A América Latina e Caribe, como região, teve um bom desempenho relativo no registro de mortes pela pandemia, sendo, em relação à sua renda per-capita, um ponto fora da curva apresentada no gráfico 4 quando comparada com as demais regiões mundiais. Apesar de ter uma renda média per capita equivalente a um terço da estimada para os países da Europa e Ásia Central, a região apresentou um desempenho na capacidade de registro de mortes por Covid-19 ligeiramente superior ao daquela região, o que demonstra um alto nível de confiabilidade nos sistemas de vigilância epidemiológica montados para o registro de mortes associadas ao Covid-19.

Já nos países da África Subsaariana (com algumas exceções) os governos não têm como atender às necessidades de suas populações frente ao avanço da contaminação pandêmica. Além de outros graves problemas, como a incidência endêmica de outras doenças transmissíveis já erradicadas nos países de maior renda, indicadores precários de desnutrição e mortalidade materna e infantil, se somam às fortes deficiências nas estruturas de promoção, prevenção e tratamento organizadas através dos sistemas de saúde locais. Tudo isso tem levado muitos governos africanos a um negacionismo extremo, à indiferença ou a soluções inefetivas para o combate à pandemia.

Artigo recente publicado no The Wall Street Journal reportou que na Tanzânia, o ex-presidente John Magafuli que morreu em fevereiro de 2021 em decorrência de complicações de Covid-19, negou a existência da pandemia em seu país, propondo práticas irresponsáveis como receitar publicamente panaceias para o tratamento de gripe ou pneumonia e proibindo o registro e a coleta de dados sobre casos e mortes associados ao Covid-19[v], além da perseguição política a médicos e entidades que ajudavam as comunidades pobres a se proteger e a tomar medidas de precaução em relação à pandemia.

A Necessidade de Vacinar vai Além das Fronteiras Nacionais

Os progressos da vacinação contra o Covid-19 em 2021, embora tenham sido aquém do desejável, foram muito importantes para a redução do número de casos graves, hospitalizações e mortes pela pandemia.

Sabe-se hoje que as vacinas existentes podem não ser totalmente eficazes na prevenção dos casos de Covid-19, mas são a melhor forma de evitar casos graves e de hospitalização pela doença. Um estudo conduzido pelo Center of Diseases Control (CDC) dos Estados Unidos entre 4 de abril e 2 de outubro de 2021[vi], demonstrou que uma pessoa não vacinada tem 5,8 vezes mais probabilidade de contrair Covid-19 e 14 vezes mais risco de mortalidade pela doença do que uma pessoa totalmente vacinada (ou seja, duas semanas após receber a segunda dose da vacina), como pode ser visto no gráfico 4[vii].


A vacinação em massa, portanto, é a melhor aposta para a regressão da contaminação pandêmica. Mas o esforço de vacinação numa sociedade globalizada, onde as pressões para a retomada das atividades econômicas e do comércio mundial são a essência da prosperidade e do combate à pobreza, tem que ser um esforço global, e não apenas dos países que podem custear a produção de vacinas e a administração das estratégias de vacinação.

Se os países ricos e de renda média alta não colaborarem com os organismos multilaterais em buscar recursos e estratégias para a vacinação dos países mais pobres[viii], onde o número de casos e de mortes reais pela pandemia é várias vezes superior ao número de casos e mortes registradas, estarão contribuindo para que o quadro de risco pandêmico não venha a se reverter tão cedo. E a razão para isso é muito simples. Nestes países, onde os níveis de contaminação são mais elevados como resultado dos baixos níveis de vacinação, se geram condições mais favoráveis para o surgimento de variantes de "interesse" e "preocupação" do Covid-19, dado que um número maior de organismos humanos infectados aumenta a probabilidade do coronavírus, ao infectar células e reproduzir-se, produzir erros ao copiar seu próprio material genético, gerando então novos vírus com mudanças na sequência de RNA. Portanto, quanto mais pessoas forem infectadas, maior será a taxa de replicação e maiores são as chances de surgirem novas variantes do Covid-19.

Na ausência de medidas globais de controle de aeroportos e fronteiras, distanciamento social, uso de máscaras e vacinação mandatória, as novas variantes que surgem nos países onde a transmissão é elevada e a vacinação é baixa, novamente passam a correr o mundo e acabam contaminando as pessoas que não se vacinaram nos países ricos ou até mesmo as pessoas com vacinação completa, dado que, como mencionamos antes, novas variantes podem enfraquecer o grau de imunização das vacinas até o momento ministradas.

Assim, a Variante P1 foi gerada no Amazonas – um estado brasileiro pobre e desigual - num momento em que enfrentava uma grande crise de contaminação pandêmica. A variante Delta foi gerada na Índia em condições similares, tomando em consideração que a Índia, apesar de ter alcançado níveis relativamente elevados de vacinação completa para um país de renda média baixa (32% em 27 de novembro de 2021), apresentava, na mesma data, um registro de mortes por Covid-19 de 14% do total de mortes estimadas no país, o que demonstra que o sistema de vigilância ainda é bastante débil.

Toda vez que o vírus replica no organismo de uma pessoa, há uma chance de surgir uma variante. Quanto maior a taxa de replicação, e quanto mais pessoas são infectadas, maiores são as chances de surgirem novas variantes. Mas nem sempre os países mais pobres têm a possibilidade de identificar estas variantes, dado que as mesmas dependem de sofisticados sistemas de sequenciamento do genoma do vírus que não estão disponíveis nestes países.

Portanto, os insuficientes níveis de vacinação nos países mais pobres, além de abrirem espaço para a criação de novas variantes do Covid-19, fazem com que a descoberta destas novas variantes ocorra quando os níveis de infecção das mesmas já atingem níveis comunitários e são exportados para outros países, o que torna premente a necessidade de medidas globais que possam facilitar o aumento dos níveis de cobertura vacinal contra o Covid-19 nos países mais pobres.

 O Desafio da Nova Variante Omicron

Desde a semana passada há notícias, em certo sentido alarmantes, sobre a expansão da variante Omicron do Covid-19 (Variante B.1.1.529). Identificada inicialmente em 9 de novembro de 2021 em Botswana, a variante foi reportada à OMS pelo sistema de saúde da África do Sul tendo sido imediatamente classificada como “variante de preocupação”[ix] porque em seu sequenciamento genético foi identificado um número muito superior de mutações quando comparado com qualquer outra variante previamente identificada. Seguem abaixo algumas das características que marcam esta nova variante:

  •  Número de mutações:  Cientistas reunidos pela OMS nos     últimos        dias            descobriram preliminarmente que a variante Omicron tem entre 45 e 52 mutações em seu perfil genético, mas dessas, foram destacadas como relevantes 26 a 32 mutações que   ocorrem na proteína “spike”, a qual estabelece  os     canais     de     infecção    do   vírus    nas células humanas na transmissão e desenvolvimento da Covid-19.
  • Efeitos das mutações: A avaliação das novas variantes busca detectar se as mutações são capazes de tornar o vírus resistente aos efeitos das vacinas, se tornam o vírus mais transmissível em comparação com as variantes existentes e/ou se aumentam a severidade e a hospitalização relacionada à doença. Estes temas estão sendo pesquisados em várias frentes em relação a variante Omicron, mas ainda não há respostas definitivas. Mas parece que a Omicron aumenta a transmissibilidade da doença em proporções maiores do que a variante Delta, em função dos resultados encontrados na África do Sul, expressos no gráfico 6, onde a Omicron (B.1.1.529) passa a representar quase 75% dos novos casos de Covid-19 registrados na primeira quinzena de novembro de 2021.



  •  Número de países onde a variante foi detectada: Até 30 de novembro de 2021 havia a notícia de que o número de países que identificaram a variante Omicron estava em torno de 20, mas esse número é incerto, dado que a cada hora novas notícias se sobrepõe, como a identificação, há poucas horas, de 61 dos 624 passageiros em um voo que chegou em Amsterdã proveniente da África do Sul. Em 1º de dezembro 3 casos já haviam sido identificados em São Paulo (Brasil) de passageiros oriundos da África do Sul e Etiópia (noticiado pela rede Bandeirantes), nos Estados Unidos (pelo menos un caso na California). Dos vários casos já identificados no Reino Unido, seis foram encontrados na Escócia, dos quais um deles de uma pessoa que não havia viajado para outros países e localidades, criando suspeitas de que já existe transmissão comunitária.
  • resposta das farmacêuticas e produtoras de vacinas: As empresas farmacêuticas estão apreensivas, mas já iniciaram testes em relação a variante Omicron. Mikael Dolstein, cientista da Pfizer, admite que a Omicron pode exigir novas vacinas se a nova variante superar a Delta globalmente e reduzir a proteção da vacina atual. Neste caso, a empresa deverá produzir uma nova vacina que deverá estar pronta até março de 2022. Paul Burton, diretor médico da Moderna, afirma que a empresa também poderia lançar uma vacina reformulada contra a variante no início do próximo ano, embora ainda não esteja claro se novas formulações serão necessárias ou se as vacinas atuais fornecerão proteção contra a nova variante. Já os representantes da AstraZeneca afirmaram que estão estudando os efeitos da vacina na variante Omicron em Botswana e Eswatini para coletar dados, enfatizando que sua vacina tem se mostrado eficaz em relação a todas as variantes do SARS CoV-2 até o momento.

Ainda é cedo para saber se a variante Omicron trará uma nova onda de contaminações, mortes e restrições à vida cotidiana, afetando ainda mais o crescimento econômico global e, especialmente, dos países pobres. Mas, pelo menos em minhas reflexões, considero que a melhor resposta global para evitar um longo e penoso período de doença e estagnação na economia global, seria aumentar a cobertura de vacinação em todos os países, tornando mandatório os testes e provas de vacinação para voos internacionais e investindo pesadamente em níveis globais de imunização que evitem a circulação do vírus e o surgimento de novas variantes. Isto exige, fundamentalmente, a responsabilidade e cooperação global para fortalecer os mecanismos de imunização e os sistemas de saúde dos países mais pobres, de onde saem hoje as principais variantes da pandemia. Não é apenas uma questão de solidariedade, mas também de sobrevivência e bem estar dos países ricos. Caso contrário, teremos que postergar indefinidamente nossas expectativas de retomar uma rota de crescimento sustentável.



[i] A variante Delta-Plus em países como a Inglaterra e os Estados Unidos representava cerca de 11% dos novos casos pandêmicos ao início de novembro de 2021.

[ii] A China, por exemplo, alcançou em 28 de novembro uma taxa de 1,9 vacinas para cada habitante, tendo como política explicita a universalização da segunda dose antes do final do ano em 2021.

[iii] Além de Nova York, que já adotou o passaporte da vacina, outros estados como Havaí e Illinois estão em processo de adotar. Enquanto isso, outros estados como Florida, Texas, Georgia, Tennessee, Missouri e Nebraska se pronunciaram veementemente que não irão adotar o passaporte ou medidas públicas restritivas contra não vacinados.

[iv] O mecanismo COVAX se dispõe a distribuir 2,0 bilhões de doses de vacinas para 92 países pobres em 2021 e 1,8 bilhões de doses adicionais em 2022, mas estes números para 2021, até o momento, não foram alcançados. A estimativa, em setembro deste ano, reflete um total de 1,4 bilhões de vacinas a serem distribuídas. Sobre as projeções iniciais do COVAX, ver Medici, A.C. (2021), Necessidades de Financiamento Global para Combater a Pandemia e Disponibilizar a Vacina em 2021, in blog Monitor de Saúde, Ano 15, No. 113, Janeiro de 2021, Link:   https://monitordesaude.blogspot.com/2021/01/covid-19-necessidades-de-financiamento.html

[v] Ver Parkinson, J. (2021), “Inside the World´s Most Blatant Covid-19 Coverup: Secret Burials, a Dead President” in The Wall Street Journal, published in November 4, 2021.

[vi]CDC (2021), “Rates of COVID-19 Cases and Deaths by Vaccination Status”. Link: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#rates-by-vaccine-status.

[vii] O gráfico 4 mostra também que existe evidência de diferenciais na eficácia relativa das vacinas no número de casos de Covid-19 na população totalmente vacinada, onde a Moderna e, em seguida a Pfizer, se posicionaram melhor do que a Janssen.

[viii] Até a data da publicação deste artigo, os Estados Unidos haviam distribuído, via COVAX, mais de 300 milhões de doses sobrantes de vacinas para países pobres e a China havia se comprometido a entregar cerca de 1 bilhão de vacinas somente para os países africanos.

[ix] Sobre a classificação das variantes do Covid-19 utilizada pela WHO, ver Medici, A.C. (2021), A Dança das Variantes in Blog Monitor de Saúde, Ano 15, No. 120, Junho de 2021, link: https://monitordesaude.blogspot.com/2021/06/covid-19-danca-das-variantes.html