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Andre Medici is a health and social development economist.

segunda-feira, janeiro 26, 2015

A Saúde Mundial em 2014 e Perspectivas para 2015


 André Medici

Em primeiro lugar, como ainda estamos em Janeiro, feliz 2015 para todos!

Esta é a primeira postagem deste ano. Assim, faremos uma breve análise do que ocorreu em saúde, ao nivel mundial no ano passado (2014) e especularemos sobre o que nos espera para 2015 e depois.

Resultados da Saúde em 2014

A Unidade de Inteligência da Revista The Economist estima que os gastos globais em saúde em 2014 se situaram na faixa de 10,5% do PIB global, percentual equivalente ao registrado em 2013. Em parte, é uma boa notícia, pois representa uma mudança na tendência ao crescimento do gasto global em saúde que se verificava em anos anteriores, num contexto onde a cobertura e a qualidade continuaram a crescer.

Considerando as distintas Regiões Globais, gastos em saúde elevados como porcentagem do PIB se registraram na América do Norte (17,4%), liderados pelos Estados Unidos. A Europa também manteve uma participação elevada (10,7% do PIB) e a América Latina alcançou os 8,0%. Percentuais mais baixos se registraram na Ásia e na Oceania (6,6%) e na África e Oriente Médio (6,4%).

Boa parte da contenção no crescimento dos gastos em saúde se deve, em grande medida,  às mudanças da política de saúde norteamericanas e à continuidade dos efeitos da crise econômica na contração dos gastos públicos na Europa.

Estados Unidos

Desde a implantação do Plano Obama (Affordable Care Act – ACA - ou Obamacare), vem se reduzindo o ritmo de crescimento dos gastos em saúde, ao lado da ampliação da cobertura, em função de processos de gestão do  cuidado e melhoria do acesso, especialmente aos programas públicos, como o MEDICARE e o MEDICAID.

Assim, depois do crescimento registrado nos últimos anos, a taxa de pessoas sem cobertura de seguro-saúde nos Estados Unidos (entre as idades de  15 e 64 anos) caiu de 20% para 15%, entre 2013 e 2014, mostrando que as medidas implementadas pelo Obamacare, tem dado bons resultados. Estima-se que cerca de 10 milhões de pessoas nos Estados Unidos se adicionaram à lista dos que tem seguro de saúde, mostrando que o asseguramento, além do aumento de cobertura, pode ter efeitos reais e concretos sobre a redução dos gastos em saúde em economias de mercado.

A redução no ritmo de crescimento dos gastos em saúde nos Estados Unidos também obedece a outro tipo de fenômeno: a racionaliação dos programas públicos de seguro-saúde, como o MEDICARE e o MEDICAID. Em 2014 os gastos per-capita com os beneficiários do MEDICARE foram cerca de US$1200 menores do que o esperado nas previsões realizadas em 2010.

O comportamento da população beneficiaria dos seguros privados de saúde, também mudou, no sentido buscar planos mais baratos, dado que as garantias mínimas propiciadas pelo Obamacare permitem conciliar uma cobertura adequada com a busca por menores preços dos planos de saúde. Outro fator positivo que tem influenciado a redução do crescimento dos gastos em saúde são os preços dos produtos farmacêuticos, que nos últimos dez anos não tem crescido tanto quanto o esperado.

No que se refere a organização do cuidado em saúde, mais de 600 Organizações de Tratamento Responsável (Accountable Care Organizations – ACO) publicas e privadas (1), criaram o ambiente para uma cobertura adicional de 20 milhões de norte-americanos, fazendo com que a percentagem de contratos de planos de saúde baseados no valor real do que se paga (valued-based payments) tivesse passado de 11% para 40% entre 2013 e 2014. Tanto as ACOs como os pagamentos valued-based são parte do ambiente criado pelo Obamacare para propiciar seguros de saúde responsáveis, baratos e de qualidade.

Os esforços para evitar mortalidade hospitalar e internações sensíveis a atenção primária salvaram 50 mil vidas e pouparam US$12 bilhões desde 2010 até o ano passado. Ainda que a reforma conduzida pelo Obamacare esteja a meio-caminho, estes esforços mostram a potencialidade da introdução de maiores controles e mais inteligência na gestão de saúde.

Em 2014, a economia norte-americana teve um crescimento do PIB de 2,3%, comparada com os 0,8% da Área do Euro. Somente no último trimestre de 2014, este crescimento foi de 3,5%, dando alento aqueles que acreditam que 2015 poderá ser um ano de grande potencial para a economia norte americana, especialmente se levada em conta a redução dos preços das matérias primas como o petróleo, que começou em 2014 e poderá ainda durar alguns anos, colocando produções de custo elevado como a do PRÉ-SAL no Brasil e a das areias oleaginosas dos Estados Unidos fora da competição mundial.

Mas com dois anos seguidos de crescimento econômico além das expectativas (2013 e 2014), a arrecadação tributári dos Estados Unidos poderá reverter a perspectiva de deficit associada aos programas públicos de saúde  para os próximos anos, como ventilado por muitos analistas.

Europa

Não há como deixar de reconhecer que as condições de saúde na Europa, com as reformas realizadas nos últimos anos, é muito melhor do que a existente ha uma década e meia atrás. A qualidade da atenção primária melhorou substancialmente na maioria dos países, como pode ser demonstrado pela redução do número de internações evitáveis por doenças crônicas, como asma e diabetes.

No plano hospitalar, progressos imensos foram registrados no tratamento de doenças que representavam mortalidade precoce no início do novo milênio. As taxas de mortalidade no atendimento de pacientes com infarte cairam 40% entre 2000 e 2014 e por derrame, ao redor de 20%. A melhoria da tecnologia e a rapidez no acesso a unidades de tratamento intensivo, associadas a sistemas de emergência mais eficientes, foram responsáveis por isso.

Mas do ponto de vista conjuntural, com um crescimento economico de apenas 0,8% em 2014, repetindo a taxa registrada em 2013, a Europa não conseguiu ainda debelar as ameaças que se mantem sobre a redução do gasto público em saúde, especialmente nos países onde a crise tem sido mais intensa, impedindo avanços na equidade em saúde. A brecha na expectativa de vida da população com mais de 65 anos entre os países mais ricos e mais pobres da Europa é de 5 anos e entre a população mais e menos educada nesta faixa de idade pode chegar a 7 anos. Taxas de sobrevivência por câncer cervical e cancer de mama são 20% menores na Polônia do que na Suécia, por exemplo.

Ainda que não se tenha registrado maiores impactos nas taxas de mortalidade, aumentou o peso dos fatores de risco na saúde das populações mais pobres, como demonstra o crescimento da obesidade. Se estima que no ano passado, um em cada seis adultos europeus era obeso, comparado em um em cada oito por volta de 2002, demonstrando haver uma associação entre o stress provocado pela crise e o aumento da obesidade.

Os gastos públicos com saúde nos países europeus, seguem desde 2009 a tendência à redução. Cortes de pessoal e salarios no setor saúde tem feito com que os gastos tenham se reduzido a uma média anual de 0,6% desde que a crise se iniciou. Apesar disso, os intentos em manter a cobertura universal para um conjunto de países permanece de pé para a quase totalidade da população dos países da comunidade européia, com exceção da Grécia, Chipre e Bulgaria, onde parte significativa da população ainda não conta com cobertura de saúde.

Fatores como o envelhecimento da população, o aumento da prevalência de doenças crônicas diversas, custos crescentes, qualidade irregular e acesso desequilibrado aos cuidados devido a fatores como a escassez de força de trabalho, as limitações de infra-estrutura e o surgimento constante de novas tecnologias colocarão enormes pressões sobre os governos, sobre os sistemas de prestação de cuidados de saúde e sobre as seguradoras, penalizando ainda mais os  consumidores nos próximos anos.

Endemias e mais Endemias

Além das doenças transmissíveis que integram a agenda dos programas regulares dos Governos, 2014 foi um ano atípico pelas epidemias de Ebola e Chikungunya. O surto de ebola na África Ocidental foi registrado pela primeira vez em março de 2014, e tornou-se rapidamente a ocorrência mais mortal da doença desde a sua descoberta em 1976. A atual epidemia na África Sub-sahariana já matou mais que todos os outros surtos de ebola anteriores. Até 20 de janeiro de 2015, cerca de 8,7 mil pessoas haviam sido reportadas como mortas pela doença em seis países (Libéria, Guiné, Serra Leoa, Nigéria, EUA e Mali). O número total de casos notificados chegou aos 21,8 mil em 2015. A Organização Mundial de Saúde (OMS) admite os números são subestimados, dada a dificuldade de coleta dos dados. Dezenas de corpos em áreas remotas de mineração de diamantes foram recentemente descobertos em Serra Leoa, aumentando os temores de que a magnitude da subnotificação é sensivelmente maior.

O Banco Mundial lançou recentemente um relatório sobre impactos econômicos da epidemia de Ebola que destaca dois cenários. O primeiro, de baixo crescimento das infecções, caso a doença seja contida no início de 2015. Neste cenario, com um número de casos ao redor de 20.000 em 2015, os países poderiam recuperar progressivamente sua atividade econômica em patamares anteriores ao surto da doença. Neste caso, as perdas seriam estimadas em US $ 2,2 bilhões em 2014 e US $ 1,6 bilhões em 2015.

O segundo cenário, sem a contenção rápida da doença, poderia alcançar os 200.000 casos em 2015. Com uma grande expansão do surto e a doença se espalhando para outros países da região, crianças orfãs, famílias empobrecidas e empresas desprovidas de mão de obra levariam a grandes perdas econômicas e sociais que iriam ameaçar as economias, especialmente nos países da África Sub-sahariana. Neste caso,  as estimativas apontam para US$ 25,2 bilhões de perdas em 2015.

Fatores que contribuem para o aumento do custo para a prevenção e tratamento da epidemia de ebola incluem os custos diretos da doença (gastos do governo em cuidados de saúde) e os custos indiretos, como menor produtividade do trabalho e o absenteísmo dos trabalhadores pela doença ou por ter que cuidar dos doentes na familia. Mas a maioria dos custos decorrem das dificuldades em fazer negócios dentro dos países ou através das fronteiras. Estes são, em grande parte, devido a mudanças no comportamento dos indivíduos associadas ao medo de contrair a doença.

Estes custos seriam ainda maiores se a doença estravazasse as fronteiras da África Subsahariana. Por este motivo,  a epemia de ebola é um grito de alerta sobre a precariedade da segurança sanitária mundial. Mas os especialistas parecem estar seguros de que, em países de maior nivel de renda, o problema estaria controlado. Apesar da confusão inicial, o sistema de saúde dos EUA foi capaz de gerenciar rapidamente os casos de ebola que por la apareceram e parece estar preparado para novos casos. Instituições como o Center for Disease Control (CDC) são sérias quando invocadas para cumprir o seu papel. No entanto, a epidemia de ebola foi útil para chamar a atenção sobre a precariedade da segurança sanitária internacional e sobre  a necessidade de revisar e acelerar o processo de implementação do Regulamento Sanitário Internacional, elaborado em 2005 e assinado por quase todos os países na Assembléia Mundial da OMS em 2008, mas até hoje relegado ao segundo plano pelos governos na maioria dos países.

Uma outra ameaça eminente é o Chikungunya - uma doença transmitida por mosquitos que, graças à mudança climática e ao aumento global do número de viagens, fez o seu caminho para chegar a vários países, incluido os EUA e países da América Latina, que tem o aconchego dos climas tropicais para os mosquitos hospedeiros (aedis aegipt - o mesmo que hospeda a transmissão da dengue).

Extraordinariamente dolorosa, a chikungunya pode representar uma ameaça maior para o bem-estar mundial (mas não para a mortalidade) do que o ebola, dado que somente em 2014 mais de um milhão de casos foram registrados.  Originário da África, o vírus se propagou rapidamente pelo Caribe e Américas Central e do Sul, com um punhado de casos nos Estados Unidos.

Como doença, o chikungunya tem sido comparado ao dengue, mas enquanto o chikungunya só ocasionalmente é fatal, até 80% das pessoas infectadas apresentam sintomas insuportáveis, onde não se podem mover, porque é muito doloroso. O chikungunya foi identificado pela primeira vez em 1952, na Tanzânia, e os surtos mais recentes começaram a surgir em 2003, na África Oriental se espalhando para o Sudeste da Ásia, para as ilhas do Pacífico, e para a Índia, onde milhões de pessoas foram infectadas em 2006.

Com a chegada do chikungunya ao hemisfério ocidental, em 2014, as perspectivas parecem não ser alentadoras. Assim, é emblemático saber quais novas ameaças de doenças os países desenvolvidos e em desenvolvimento terão de enfrentar em 2015 e nos próximos anos.

Desafios para 2015 e para um pouco mais adiante

O desafío para 2015 e para os próximos anos consiste em manter a tendência de controle nos gastos de saúde registrada nos últimos anos em paralelo ao aumento da cobertura e da qualidade em saúde. 

Mas algumas nuvens ainda pairam no ar. No caso dos Estados Unidos, o controle do Congresso conquistado pelos republicanos nas eleições parlamentares de 2014 (além da gestão repúblicana em 31 dos 50 Estados Norte-Americanos), poderá  ameaçar a continuidade das reformas legislativas necessárias  para garantir a progressão do Obamacare e das mudanças planejadas no MEDICAID, de responsabilidade estadual. No caso da Europa, o lento progresso para sair da crise, depois de meia década de privações, poderá levar a população e a sociedade a recuperarem o tempo perdido na atenção a cuidados de saúde, especialmente nas áreas e populações menos beneficiadas do continente.  Estes fatores poderão levar a novas pressões pelo aumento dos gastos em saúde no contexto europeu.

Outras pressões por gastos não cessam de chegar, com o progresso da ciencia. Novas pesquisas tem levado crescentemente a milagrosas descobertas para a melhoria da saúde, como é o caso da droga Sovaldi (2) – um medicamento caro mas eficaz para o tratamento da Hepatite C, aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em novembro de 2014. O custo destas drogas poderá alimentar a tendencia ao crescimento dos gastos em saúde no período 2015-2017, especialmente pela velocidade crescente de pesquisas e surgimento de novas patentes associadas ao tratamento de doenças com quadros clinicos atuais de dificil solução.

Ao mesmo tempo, as tendencias associadas ao aumento da conectividade (e dos custos que ela representa), continuam, tanto em 2014 como em 2015. Nos Estados Unidos, cinco anos após a aprovação da Lei que induz o uso de conectividade dos sistemas de saúde, US$ 25,4 bilhões, gastos em incentivos, mudaram para sempre o mundo da tecnologia de informação (TI) em saúde. Cerca de 85% dos profissionais  e 98% dos hospitais norte-americanos qualificam para receber os incentivos associados à  adoção de registros e história clínica eletrônica dos pacientes. Mas alguns provedores continuam a lutar com a transição. Temas como a interoperabilidade dos sistemas de TI continua a ser um desafio. Fortes crescimentos nos investimento em inovações em TI na gestão eletronica de saúde e na interface com o consumidor sugerem que a revolução digital potencialmente transformadora está agora em curso no sistema de saúde dos países desenvolvidos e em algumas ilhas de modernidade nos países em desenvolvimento, e poderá trazer benefícios e até reduções de custo no futuro remoto.

Em 2011, publiquei um livro chamado Do Global ao Local, os Desafios da Saúde no Limiar do Século XXI, pela Editora COOPMED, em parceria com o IBEDESS (3). O livro trata de vários aspectos de um fenômeno cada vez mais frequente na área de saúde chamado de glocalização. O setor saúde está passando por um período onde os problemas setoriais são globais, mesmo que a atenção à saúde tenha que ser organizada, ofertada e entregue localmente. E, embora os efeitos dessas questões são influenciados por fatores locais, muitos desafios são compartilhados em todo o mundo em diferentes graus, como são as oportunidades de inovar para resolvê-los.

Em todo o mundo, nunca houve mais desafios de saúde do que há hoje. No entanto, esses desafios podem empurrar as partes interessadas para inovar e gerar avanços na entrega de produtos científicos, médicos e de tecnologias de cuidados que podem melhorar a saúde das pessoas em todo o mundo.

Seja como for, quatro tendências conhecidas continuam a pressionar em favor do crescimento secular do gasto com saúde:

(a) O envelhecimento da população e suas consequencias na gestão e acesso a promoção, prevenção e tratamento de doenças crônicas. Como garantir a todos o direito (não mais um privilégio) de chegar a terceira idade avançada, com saúde e qualidade de vida, no futuro próximo?

(b) O crescimento da renda, capitaneado nos próximos anos pelos países asiáticos (especialmente China e Índia, com suas classes médias afluentes). Como administrar a oferta de saúde num mercado ansioso por produtos de saúde de todos os matizes e naturezas? Como separar o essencial do superfluo num ambiente de crescimento da renda? Como harmonizar saúde, estilos saudáveis de vida e meio ambiente?

(c) As pressões para reduzir o custo e melhorar a qualidade, lideradas nesse caso pelos países desenvolvidos, pelo uso de tecnologias baratas, satisfação do consumidor e extenção da cobertura baseada em custos menores. Países como os Estados Unidos, com um gasto percapita anual em saúde ao redor de US$8,500 tem que se esforçar para superar a barreira de quase US$3,000 que o separa dos gastos nos sistemas de saúde dos países nórdicos, os quais mantém uma expectativa de vida muito maior gastando muito menos. E para isso não basta somente tecnologias assistenciais, mas também tecnologias sociais e comportamentais, e;

(d) o progresso tecnológico e geração de conhecimento em todos os planos impulsando os mecanismos de cura e a potencialização da vida humana a um custo diferencial para aqueles que podem sair na frente. Poderá a tecnologia em saúde estar ao alcance de todos? Poderá ela ser compatível com os orçamentos públicos sem processos que venham a aumentar a iniquidade entre os que podem e não podem pagar pelo que é essencial em saúde?
Questões como essas dificilmente serão respondidas em 2015, mas muitos já estão se esforçando na busca de soluções.

Notas

(1)    As ACO foram analisadas em nossa postagem nesse blog, em 17 de Setembro de 2014, intitulada Pagamento por Performance: Uma Tendência Crescente nos Contratos de Trabalho em Saúde.

(2)    Nos Estados Unidos, Sovaldi custa US $ 1.000 por pílula, ou 84 mil dólares para um típico periodo de 12 semanas de tratamento.

(3)    Quem quizer comprar o livro pode encontra-lo em distintas livrarias. Em formato digital, o livro pode ser encontrado na página da COOPMED http://www.coopmed.com.br/index.php/do-global-ao-local.html

domingo, novembro 16, 2014

O Amigo do Peito de Todos os Brasileiros: (1929-2014)


André Medici

As Origens

 Adib Domingos Jatene (Dr. Adib, como era conhecido pelos que o admiravam) foi, sem vias de dúvida, o mais importante cardiologista brasileiro, mas suas realizações, certamente, vão muito além disso. Dr. Adib contribuiu para trazer mais recursos para o SUS e organizar sua estrutura. Apolítico e apartidário, passou quase toda sua vida em consultórios, laboratórios e hospitais, mas ocupou importantes cargos públicos, tendo sido Secretário de Saúde do Estado de São Paulo entre 1979 e 1982 (Governo Paulo Maluf) e por duas vêzes Ministro da Saúde: no Governo Fernando Collor de Melo, durante um breve período de oito meses em 1992, e Fernando Henrique Cardoso, onde ficou quase dois anos, durante 1995 e 1996.

Filho de um imigrante libanês com uma brasileira, nasceu em 1929, em Xapuri, Estado do Acre. Seu pai, um pequeno comerciante que servia aos seringais, morreu de febre amarela, quando ele tinha dois anos de idade. Sua mãe seguiu com os negocios do pai, mas depois de terminar o primário no Acre, a família do Dr. Adib mudou-se para Uberlândia (Minas Gerais) onde ele cursou o ginásio e o primeiro científico. Sua mãe, dona de um pequeno armarinho, em busca de melhores oportunidades para o filho, enviou o jovem Adib para terminar o segundo grau em São Paulo, onde cursou o Colégio Bandeirantes. Lá iniciou seus estudos superiores na área de engenharia, mas em pouco tempo fez vestibular para medicina na USP, onde se formou aos 23 anos e passou a ser residente no Hospital das Clínicas da USP (1). Fez sua especialização em cardiologia, sob a orientação do Dr. Eurycledis Jesus Zerbini – o autor do primeiro transplante de coração no Brasil – que o fez apaixonar-se pela cirurgia cardíaca, sua principal ocupação durante toda a vida.

A Dedicação aos Temas do Coração

Desde formado, Dr. Adib dedicou quase toda sua vida aos temas do coração, com alta distinção técnica, profissional e acadêmica, tendo sido responsável por várias inovações. Entre 1955 e 1957 mudou-se para Uberaba para clinicar e lecionar anatomia topográfica na Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, onde foi o primeiro a realizar cirurgia toráxica na Região e inventou o primeiro modelo de coração-pulmão artificial.

Ao voltar para São Paulo em 1958, passou a ser professor da Faculdade de Medicina e médico do Hospital das Clínicas e a trabalhar como cirurgião no Instituto do Coração (posteriormente Instituto Dante Pazzanese), vinculado a Secretaria de Saúde do Estado. No Hospital de Clínicas, com seus conhecimentos de engenharia e cardiologia, aperfeiçou e construiu seu segundo modelo de coração-pulmão artificial, criando, a partir daí, um Departamento de Bio-Engenharia para o desenvolvimento de equipamentos auxiliares para cirurgia e tratamento de pacientes agudos. Em 1961 concentrou suas atividades no Instituto do Coração, onde foi o chefe do Laboratório Experimental e de Pesquisa, com o desenvolvimento de vários aparelhos e instrumentos, tais como oxigenadores de bolhas e de membrana, válvulas de disco basculante, etc. Alguns destes equipamentos foram patenteados e são produzidos industrialmente sob licença no Brasil e no exterior (2). Sobre este tema, o Dr. Adib comentou em entrevista ao Dr. Dráuzio Varella:

Até hoje, no exterior, existe certa perplexidade diante do fato de um país como o Brasil, com renda per capita tão baixa, ter-se tornado um dos lugares de maior desenvolvimento da cirurgia cardíaca, inclusive criando técnicas absolutamente originais. Isso, em grande parte, deve-se à atuação do Prof. Zerbini que estimulava muito o pessoal. No Hospital das Clínicas, por exemplo, quando comecei a mexer com mecânica e fazer coração artificial, ele me estimulou a montar uma oficina e nós fabricamos máquinas para circulação extracorpórea. Depois, no Hospital Dante Pazzanesi, fabricamos válvulas cardíacas artificiais, marcapassos, adaptando-os ao nosso nível tecnológico o que não ocorreu em outros países que importavam máquinas americanas e europeias.

Em 1975 o Instituto de Cardiologia do Estado de São Paulo passou a se chamar Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) em homenagem ao médico – professor de todos – que nos anos anteriores avançou em técnicas e pesquisas nesta área. Mas, em função dos desenvolvimentos na área de bio-engenharia criados pelo Dr. Adib, em 1984, um grupo de médicos e funcionários do IDPC, decidiram criar a Fundação Adib Jatene (FAJ), que através de um contrato com a Secretaria de Saúde e, dentro do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, passou a desenvolver novos projetos, produzir e comercializar os produtos com o objetivo de apoiar novas pesquisas de tecnologia na área médica e investir os recursos na estrutura física funcional do IDPC. O objetivo principal da Divisão de Bioengenharia da FAJ é fomentar pesquisa e desenvolvimento de equipamentos médicos, experimentos “in vitro” e “in vivo”, produção e comercialização de equipamentos e acessórios para a área de cardiologia, consultorias, orientação de alunos, convênios com universidades, além de projetos de financiamento com entidades filantrópicas de fomento à pesquisa.

No campo cirúrgico, Dr. Adib inovou na vascularização do miocárdio e de cardiopatias congênitas, incluindo o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas infantis. Uma das técnicas cirúrgicas por ele inventadas – a correção de transposição dos grandes vasos da base – passou a ser conhecida como Operação de Jatene e tem sido empregada em todo o mundo. Escreveu e publicou mais de 700 trabalhos científicos e foi membro de dezenas de sociedades científicas, no Brasil e no mundo, tendo recebido cerca de duas centenas de títulos honoríficos em mais de 10 países (3).

Fez mais de 20 mil cirurgias cardíacas e chefiou equipes que realizaram mais de 100 mil operações desta natureza. Desde 1977, foi Diretor Geral do Hospital do Coração (Hcor) da Associação Sanatório Sírio. Em maio de 1989 foi eleito membro titular da Academia Nacional de Medicina, ocupando a cátedra número 29, cujo patrono é Euryclides de Jesus Zerbini. Entre 1990-1994 foi Diretor da Faculdade de Medicina da USP. Foi membro honorário da American Association for Thoracic Surgery (1984); da American Surgical Association (1998); do American College of Surgeons (1998); e da European Association for Cardio-Thoracic Surgery – Eacts (Mônaco, Monte Carlo, 2002).

Além de tudo isso, foi presidente, entre outras, das seguintes entidades: Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (1977-1979, também sócio fundador e o primeiro presidente); Departamento de Cirurgia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (1981-1985); Conselho Nacional de Secretários da Saúde – Conass (1980, membro fundador e primeiro presidente); Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (sócio fundador e primeiro presidente). Foi integrante do Conselho Nacional de Seguridade Social e do Conselho Nacional de Educação.

 Mais Saúde para Todos e Mais Recursos para a Saúde

Entre suas arenas de luta, Dr. Adib se empenhou para aperfeiçoar e garantir mais recursos para o SUS. Como Ministro da Saúde, contou com uma valiosa equipe de técnicos, especialistas e operadores de políticas de saúde que trouxeram muitos aperfeiçoamentos na implementação do SUS. Seu primeiro mandato foi muito curto (apenas 8 meses) e muitos dos esforços iniciados foram continuados parcialmente pelo Ministro Jamil Haddad que o sucedeu. Mas os grandes avanços de sua gestão ocorreram no Governo Fernando Henrique Cardoso (1995 e 1996), com as condições favoráveis iniciadas com o processo de estabilização econômica.

Para melhorar o processo de planejamento e integração entre Estados e Municípios na operacionalização do SUS, implantou a Programação e Pactuação Integrada (PPI); criou o Piso de Atenção Básica (PAB), dedicando recursos para a atenção primária e para a operacionalização dos programas de agentes comunitários de saúde e saúde da família; presidiu a 9a e a 10ª Conferências Nacionais de Saúde e elaborou a Norma Operacional Básica (NOB 01/96), que consolidou os mecanismos de repasse de recursos do SUS. Negociou, em tempo recorde, com o Banco Mundial e o Banco Interarmericano de Desenvolvimento, um projeto de Investimentos de grande porte para o SUS (Projeto REFORSUS), com recursos repassados aos Estados de acordo com critérios específicos para a realização dos investimentos.

No que diz respeito a luta por mais recursos, sua principal arena foi a busca de uma fonte exclusiva para a saúde, para cumprir o compromisso malogrado do Orçamento da Seguridade Social (OSS). A incidência de uma alíquota sobre movimentações financeiras, aprovada inicialmente em 1993, e que passou a vigorar no ano seguinte com o nome de Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF), não foi uma ideia original do Dr. Adib. Sua alíquota era de 0,25% e ela durou até dezembro de 1994. Ao voltar ao Ministério em 1995, Dr. Adib foi um dos que estimulou a volta da criação do IPMF, argumentando que o dinheiro arrecadado seria direcionado à área da saúde. Havia muita controvérsia sobre este tema naquele época.

Em 1995 eu morava em São Paulo e era Coordenador da Área de Políticas Sociais do Instituto de Economica do Setor Público (IESP-FUNDAP). Dr. Adid, como Ministro de Saúde, reservava os sábados para realizar cirurgias no Instituto do Coração (INCOR) e, muitas vezes me chamava, em seus intervalos, para trocar idéias de como garantir que, uma vez criado o imposto, este seria totalmente destinado a área de saúde. Seu caderninho de notas tinha cálculos detalhados de como aumentariam os recursos e como controlaria uma eventual redução de outras fontes de recursos da União para a saúde: uma de suas preocupações.

Como economista, eu não era favorável a vinculação de impostos e achava difícil, baseado na experiência fracassada do OSS, que se honrasse os compromissos de manter a vinculação entre a arrecadação e o destino integral do uso da CPMF para a saúde. Me lembro das conversas que tive com o Dr. Adib sobre as várias iniciativas do Governo, naqueles idos de 1995, para desvincular recursos que eram utilizados pelo Governo e para manter o equilíbrio orçamentário num contexto de fragilidade, onde era necessário ajustar as contas públicas (pelo lado do Governo) e apagar a memória inflacionária (pelo lado da sociedade).

Dr. Adib conseguir convencer o Presidente Fernando Henrique Cardoso (e ter a anuência do Ministro da Fazenda Pedro Malan) para recriar o imposto, agora com o nome de Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), mas não recebeu os benefícios desses recursos durante sua gestão 1995-1996. A CPMF passou a vigorar em 1997 com alíquota de 0,2% e demonstrou ser um imposto com grande potencial de arrecadação, embora sua vinculação integral para a saúde não tivesse ocorrido.

A previsão era que o novo imposto deveria vigorar por dois anos (até fins de 1998) mas, depois da maxi-desvalorização cambial de 1999, nova emenda constitucional prorrogou por mais três anos a CPMF (até 2002), com alíquota global de 0,38% no primeiro ano e 0,3% nos dois anos seguintes. Em 2002, outra emenda prorrogou a CPMF, com a mesma alíquota, até 31 de dezembro de 2004. Pela primeira vez, explicitou-se a divisão completa dos recursos: 0,2% para a saúde; 0,1% para o custeio de Previdência Social; e 0,08% para o Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza, criado por outra emenda também em 2002. Esta prorrogação previa ainda que, no ano de 2004, a alíquota seria reduzida para 0,08%. Essa redução foi posteriormente revogada pela Emenda Constitucional 42, de dezembro de 2003, que prorrogou a contribuição até dezembro de 2007 e manteve os mesmos 0,38% para todo o período.

Além disso os recursos tiveram desvinculações desde sua origem,começando em 1997, quando criado o Fundo Social de Emergência (FSE), que desvinculava 20% da arrecadação de impostos federais, posteriormente denominado de Desvinculação dos Recursos da União (DRU).

Tabela 1: Arrecadação da CPMF e destinação de seus Recursos para a Saúde: 1997-2007
Anos
Arrecadação da CPMF (Em R$ Milhões Correntes)
Porcentagem Destinada ao Setor Saúde
1997
6.909,4
74,9
1998
8.118,1
80,0
1999
7.955,9
53,8
2000
14.544,6
47,3
2001
17.197,0
41,5
2002
20.367.6
50,1
2003
23.047,2
40,8
2004
26.432,8
39,5
2005
29.241,1
36,9
2006
32.018,1
40,2
2007
36.700,7
41,5
Fonte: Ministério da Fazenda, Secretaria de Receita Federal e Tesouro Nacional

Os recursos destinados a saúde, que em 1998 chegaram a representar 80% da arrecadação da CPMF, terminaram em 2007 com uma transferência para o setor de somente 41%. O restante, além da DRU, foi destinados a financiar a descompensada Previdência Social Brasileira e o fundo de combate e erradicação da pobreza, a nova prioridade do Governo.

Neste sentido, Dr. Adib teve um papel fundamental na destinação de mais recursos para a saúde, e durante toda a sua vida continuava liderando a luta por esta causa, como uma das condições básicas para cumprir a promessa constitucional de um sistema universal, integral e igualitário.   Em audiência Pública ao Supremo Tribunal Federal sobre o tema da judicialização da Saúde em 2008, o Dr. Adib, em seu depoimente declarou:

O orçamento do Ministério da Saúde, em 2008, não alcança o de 1985, quando se utiliza o índice de inflação da FIP para o setor saúde. Se nós olharmos a parcela da seguridade que era destinada ao setor saúde, em 1995 tínhamos 22% do orçamento da seguridade; em 1998 tínhamos 18% do orçamento da seguridade; e no ano passado tivemos 12% do orçamento da seguridade. Então, os recursos são decrescentes. Nesse período a população cresceu 30 milhões de pessoas. O envelhecimento vem aumentando, e a incorporação tecnológica não tem precedentes (4).
Considerações Finais

Dr. Adib foi uma referência para mim. Durante os anos de 1995 e 1996, quando morava em São Paulo e era consultor do Projeto REFORSUS, tivemos uma relação relativamente próxima. Devo muito a ele por ter feito uma cirurgia maior em meu sogro, que tinha problemas cardíacos sérios. Levei-o para consultar com o Dr. Adib no Hcor. Com sua notável precisão, me lembro quando passou para nós o video da angiografia e agendou quatro intervenções (tres safenas e uma mamária). Após a cirurgia bem sucedida de meu sogro, afirmou categoricamente que a operação foi um sucesso, deu todas as indicações para o pós-operatório  e disse que meu sogro poderia morrer de qualquer outra coisa: menos do coração. E assim aconteceu.

Em meus retornos para o Brasil, costumava encontrar o Dr. Adib em conferências que participava sobre temas de financiamento, na USP, no Instituto Fernando Henrique Cardoso, na Feira HOSPITALAR, ou em outras áreas. Sempre com opiniões fortes sobre o tema de financiamento e soluções para aumentar os recursos. Para ele, haveria a neessidade de dobrar os investimentos em saúde no Brasil (5).

Embora apartidário e apolítico, Dr. Adib não teve um envolvimento maior com os governos petistas. Em 2013, chegou a presidir uma comissão de especialistas que ajudou o governo federal na formulação de projeto para mudanças no ensino médico, mas se afastou depois que o governo de Dilma Rousseff lançou, à revelia da comissão, o programa Mais Médicos. Ele defendia que o ensino médico precisa ser avaliado para não cometer os mesmos erros atuais. Para ele, frente a todo o conhecimento científico e tecnológico aplicado à medicina, os 6 anos de faculdade são poucos. O médico deveria trabalhar mais 2 anos na atenção básica, no Programa Saúde da Família – PSF – em contato com a população e às suas demandas, e o ideal seria uma supervisão desse trabalho por parte das escolas médicas, antes do médico seguir à residência.

Dr. Adib morreu no dia 14 de Novembro, de um infarto do miocárdio. Em 2012 já havia posto um stent e recentemente sofria de problemas correlatos. Mas como workaholic, nunca deixou de trabalhar. Me lembro de uma frase sua, dita para mim e meu sogro durante uma consulta: “trabalho não mata...o que mata é a raiva”. Dr. Adib deixa a esposa Aurice Biscegli Jatene e quatro filhos -os médicos Ieda, Marcelo e Fábio e a arquiteta Iara. Sua contribuição à medicina e a saúde no Brasil é parte inesquecível da memória coletiva e da historia social brasileira.

Notas

(1)    Ver Dr. Adib Jatene (Biografia de Adib Jatene) en www.nossosaopaulo.com.br

 
(2)    Em entrevista ao médico e reporter Dráuzio Varela, Dr. Adib comentou o seguinte: Eu me formei em 1953 na Faculdade de Medicina da USP. Quando resolvi ser médico, meu projeto não era fazer cirurgia cardíaca. Pretendia fazer Saúde Pública e voltar para o Acre, meu estado natal. Acontece que em 1951, no treinamento de cirurgia, entrei no grupo do Prof. Euclides  de Jesus Zerbini que operou em maio desse ano o primeiro doente com estenose mitral. Ver: http://drauziovarella.com.br/drauzio/cardiologia-i-historia-da-cardiologia-no-brasil/

 
(3)    Entre estes títulos cabe destacar: Nacional do Mérito Científico, na classe Grã-Cruz (1998); "Pionners in Thoracic and Cardiovascular Surgery" pela Société de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire de Langue Française (Paris – France, 2000); "Golden Hippocrates International Prize for Excellency in Medicine" do Horev Medical Center (Haifa – Israel, em Moscou, 2003); prêmio "Talal El Zein" da Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery pela sua contribuição no campo da cardiologia, (Beirute – Líbano, 2003); prêmio "Fundação Conrado Wessel de Medicina 2005" da Fundação Conrado Wessel, (São Paulo, 2006); "Seven Wise Men of the World – in Cardiovascular Surgery”, pela contribuição no campo da cardiologia ( Atenas e Delphi, Grécia – maio, 2007); Medalha do Conhecimento – Categoria Gestores/Pesquisadores – prêmio do Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior (MDIC – Brasília, DF – setembro, 2008) e "Bakoulev Award for Cardiovascular Surgery” pela contribuição no campo da cirurgia (Rússia – outubro, 2011).

 

 

quarta-feira, setembro 17, 2014

Pagamento por Performance: Uma Tendência Crescente nos Contratos de Trabalho em Saúde


André Medici

Introdução

No dia 12 de Setembro de 2014 participei de um seminário em Belo Horizonte, organizado pela Federação Nacional das Cooperativas Médicas (FENCOM) (1), sobre Modelos Assistenciais e Formas de Remuneração Médica no Brasil e no mundo. O Seminário foi uma iniciativa do Dr. Eudes Magalhães, Diretor-Presidente da FENCOM, e contou, além de minha participação, com Enrique Leonardo Guerra, professor da Faculdade de Medicina da PUC de Belo Horizonte,  Leonardo Martins Vieira, médico de família atuando na Região de Tampa (Flórida) e Patrícia Arruda Alves, assistente médica pela Bunker Hill Community College, em Boston (MA) (2).
A discussão buscou debater duas questões: Quais os problemas e as soluções para o modelo assistencial de saúde no Brasil e no mundo? Quais critérios definem a remuneração médica? O debate foi tão interessante que me estimulou a postar este texto sobre o tema de pagamento por performance. 



Conceitos Básicos

O pagamento por performance em saúde é parte de uma cadeia de desempenho que tem por objetivo melhorar os resultados e a qualidade de processos que envolvem a relação entre o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Este conceito pode ser usado tanto de forma restrita, associada a remunerar os trabalhadores segundo os resultados alcançados, como também para orientar todos os tipos de contratos entre entidades do setor público, entre entes públicos e privados, ou mesmo entre entidades do setor privado entre si, para o pagamento por performance. O Governo teria maior envolvimento na supervisão dos dois primeiros tipos de contratos (entre entidades do setor público e entre entidades dos setores públicos e privados).

Tomemos, por exemplo, uma Secretaria Municipal de Saúde que contrata um hospital (público ou privado), definindo que irá remunera-lo por resultado ou performance, estabelecendo os indicadores de resultado, as metas a serem alcançadas e a forma de mensuração das mesmas no contrato. 

Se poderia definir que uma parte dos recursos vinculados ao contrato seriam repassados “ex-ante” pela Secretaria Municipal ao Hospital – por exemplo, no momento da assinatura do contrato - para remunerar custos fixos associados às atividades contratadas e a outra seria feita de forma “ex-post”, após a avaliação dos resultados, de acordo com o alcance das metas pactuadas e expressas no contrato. Dado que a responsabilidade pela avaliação dos resultados associados ao contrato seria da Secretaria de Saúde, esta deveria coordenar todos os passos para que tal avaliação fosse realizada.

O primeiro passo seria a definição dos indicadores e das metas. Indicadores de resultado em saúde podem estar associados à mortalidade e à morbidade (por idade, causas, gênero, etc.), à produção de serviços (consultas, internações, exames, etc.), à satisfação dos usuários e a outros temas. Além dos indicadores de resultado, se poderia formular indicadores de processo, tais como tempo de espera, custos envolvidos, insumos utilizados, recursos humanos qualificados, etc. Uma vez definidos os indicadores, seriam atribuidos pesos para quantificiar quanto cada um destes indicadores representaria no total do pagamento associado à performance, medida pelo alcance das metas.

O segundo passo seria a elaboração do contrato entre a Secretaria de Saúde e o Hospital, de forma a incluir como cláusula contratual o pagamento da parte fixa e da parte variável, esta última medida pelo grau de alcance das metas associadas aos indicadores de resultado e de processo. Constituiría também cláusula contratual, a fórmula de remuneração definida pela composição dos pesos dos indicadores e das metas a serem alcançadas no cálculo da remuneração variável a ser recebida por performance.

O terceiro passo seria a definição dos contratos de trabalho entre a unidade de saúde (centro de saúde ou hospital público) e seus  trabalhadores, de modo que uma parte dos salarios seja definida de forma fixa e outra parte corresponda ao bonus, associado ao desempenho ou performance, representando parte da remuneração potencial a ser recebida por cada trabalhador.


Como a Saúde do Brasileiro pode ser Beneficiada com Contratos que Envolvam Pagamento por Resultados, Desempenho ou Performance?

O Brasil poderia melhorar os resultados assistenciais e aumentar a eficiência do gasto em saúde com o uso de modelos de contratualização por resultados e de pagamento por desempenho. Para funcionários públicos, por exemplo, ja existem algumas experiências nesse sentido, como a que foi realizada no Estado de Minas Gerais durante as administrações de Aécio Neves e Antonio Anastasia, entre o Governo  e funcionários de alta administração, com resultados muito positivos na avaliação feita pela população.

No que diz respeito aos mecanismos de financiamento do SUS (repasses do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde), os processos de Programação e Pactuação Integrados (PPIs) tem sido baseados na pactuação de metas de saúde, a partir da definição de áreas estratégicas a ser priorizadas. As PPIs são instrumentos de coordenação entre o planejamento dos gestores estaduais e municipais para a a integração de ações básicas, de média e de alta complexidade, através de parâmetros que se adequam a realidade de cada região ou município. 

Mas embora instrumentos como as PPIs possam ser utilizados como processos de acompanhamento e avaliação do setor, eles não tem, na prática,  afetado a redistribuição do montante de recursos públicos federais transferidos aos estados e municípios. Portanto, apesar desta limitação, existe um espaço para transformar as PPIs em um instrumento de real pactuação de indicadores de saúde, e para estabelecer metas quantificáveis, visando o pagamento por performance e gerando uma sequência de avaliação de compromissos que vem desde as transferências de recursos entre esferas de Governo até a relação entre as secretarias de saúde estaduais ou municipais e as unidades de saúde (próprias ou contratadas) que prestam serviços. E esta proposta poderia se extender, até mesmo, na relação contratual entre as unidades de saúde  e seus funcionários.

O uso das PPIs para definir os recursos que seriam repassados pelo nivel federal aos estados e municípios sobre os conceitos “ex-ante” (parte fixa) e “ex-post” (parte variável de acordo com o desempenho alcançado) poderiam ser um bom início para fixar uma forma de contratualização entre níves de governo baseada na performance.

Em alguns tipos de estabelecimentos de saúde de São Paulo e outros estados – como as Organizações Sociais (OSS) – os contratos já associam parte do financiamento ao cumprimento de metas e indicadores e, dessa forma, podem ser considerados contratos por desempenho. 

No que se refere ao pagamento de pessoal por desempenho, também existem poucas experiencias no Brasil, como a dos médicos de família na Bahia. Mas todas essas experiências são ainda insipientes e pouco avaliadas. Sem vias de dúvida, o Brasil teria muito a apreender com as experiencias internacionais de pagamento por desempenho em saúde. Mas para tal, seriam necessários alguns desafios.

Os Desafios de um Sistema de Pagamento por Performance

O primeiro desafio, dada a existência de funcionários públicos estáveis (estatutários) no setor saúde, é a total intolerância dos sindicatos de funcionários públicos a serem avaliados e associarem seus salários ao desempenho ou produtividade. A não aceitação de processos de avaliação de desempenho e a negociação coletiva dos salários por categoria (independentemente do desempenho institucional ou individual) é uma prática frequentemente utilizada nos contratos coletivos, como forma de evitar divisões internas nos movimentos sindicais, deixando na penumbra aqueles que trabalham e aqueles que surfam na onda do corporativismo, sem se dedicar ao que fazem ou fazer juz ao que recebem.

Um segundo desafio é a métrica a ser utilizada na definição dos indicadores de resultado e o cálculo de sua factibilidade. A escolha e o uso de indicadores de desempenho têm se revelado um assunto bastante desafiador na quase totalidade dos setores, e especialmente na saúde aonde muitos resultados ainda são considerados intangíveis ou existem divergências quanto às formas de medição. Portanto, o mapeio dos processos internos, produtos e resultados esperados deve ser buscado através da resposta a perguntas como: o que medir, por que medir, quem vai medir, quando e como.

O terceiro desafio é como realizar os contratos (tanto entre governos, como entre governos e unidades de saúde e entre unidades de saúde e seus trabalhadores) para definir cláusulas justas e uma boa repartição entre a parte fixa (que deve ser paga para que se garanta a funcionalidade do serviço) e o bônus (aquele associado ao resultado contratado ou acima do esperado).

Nos hospitais públicos brasileiros, a discussão ainda está engatinhando. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tinha interesse em estimular, entre operadoras e seus estabelecimentos prestadores de serviços, sistemas de pagamento por desempenho, mas muitos passos para melhorar a qualidade dos sistemas de informação das operadoras e estabelecimentos prestadores ainda devem ser tomados para implementar estratégias de pagamento por desempenho.

Internacionalmente, existe uma aceitação cada vez maior da idéia de pagamento por desempenho, tanto no setor privado como no setor público, mas ainda existem muitas barreiras associadas ao uso de contratos por desempenho, especialmente pela diferença de métricas e sistemas de avaliaçao existentes em cada instituição e mesmo no interior de uma instituição. 

A verdade é que somente alguns dados e indicadores relevantes para os processos de avaliação de desempenho estão disponíveis, tanto nas bases de dados como nos instrumentos de gestão hospitalar, ainda que outros dados relevantes também vem sendo gerados em planilhas eletrônicas e outros sistemas periféricos dentro dos hospitais e estabelecimentos de saúde.

Para passar do nivel do “querer” para o “fazer”, no que tange a avaliação de desempenho e pagamento por performance, muitos processos internos devem mudar no interior das instituições de saúde, a começar pela cultura organizacional. A criação de sistemas que capturem e sistematizem a informação produzida nos estabelecimentos de saúde é outra parte importante deste desafío. 

Um outro passo importante é gerar sistemas de planificação estratégica que permitam às redes de prestadores, hospital ou estabelecimento de saúde, definir e compartilhar sua missão, visão e valores, estruturados através de um quadro de mando integral, medindo resultados através de indicadores gerais e metas aplicáveis a todas as atividades (balance scorecards).

Enfim, quando um hospital ou instituição de saúde decide avaliar o desempenho de profissionais de saúde e associa-lo a programas de pagamento por performance, três características são importantes: consistência (os indicadores tem que ser os mais representativos, permitindo comparar o desempenho do hospital ou serviço de saúde com entidades externas similares (benchmarking); transparência (expressar os resultados através de sistemas de informação que revelem o que realmente ocorre na gestão do hospital) e comunicação (todos devem estar avisados do que está acontecendo).

Algumas Experiências Brasileiras de Pagamento Por Performance

No caso do setor público, alguns bons exemplos são as Organizações Sociais em São Paulo e a Fundação de Saúde da Família na Bahia, que iniciou a discussão de processos de pagamento de performance para as equipes de saúde da família. 

Existem muitas avaliações positivas da experiência das OSS de São Paulo, em que pesem as críticas realizadas por sindicatos e movimentos corporativos da saúde, que aparentam ter mais interesse nos benefícios individuais dos trabalhadores do que no interesse coletivo da população. Por este motivo, nos contratos entre o Governo (Secretarias Estaduais e Municipais) e as unidades de saúde, o pagamento por performance é muitas vêzes utilizado sem que esse processo seja extendido ao pagamento do pessoal das unidades de saúde.
No caso da experiência da Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia (FESF-SUS), a qual tem a adesão de 69 municípios do Estado, existe o interesse em aplicar o disposto na Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96) que dispõe sobre o acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações ascendentes, pactuadas e integradas. O pagamento por desempenho não é feito mensalmente, mas a avaliação de desempenho é considerada como critério para definir os planos de carreira, promoções e remuneração adicional do pessoal de saúde a cada ano (3).

No caso do setor privado, a grande maioria das operadoras e hospitais no Brasil remuneram seus prestadores por procedimento baseado em tabelas padronizadas e o seu pessoal por salário ou unidade de serviço. O grande problema é que o pagamento procedimento estimula mais o volume de produção do que a qualidade dos serviços, sobrecarregando a gestão hospitalar, as áreas financeira, de faturamento, auditoria e controladoria, e nem sempre trazendo benefícios para o usuário.

Existem poucas experiências (e ainda iniciais) de pagamento por desempenho no setor privado no Brasil. As UNIMEDs estão na vanguarda deste processo, testando alguns modelos, como ocorre em municípios como São José dos Campos e Belo Horizonte, por exemplo. Os resultados ainda são preliminares, mas já demonstram melhorias no nível de satisfação do usuário.

A Experiência Recente Norte-Americana

No caso dos Estados Unidos, o MEDICARE – O Plano de Saúde Universal para Pessoas com Mais de 65 anos de Idade – já vinha utilizando métodos para vincular o pagamento de provedores ao desempenho, mas com muitas limitações.

O grande incentivo para o avanço desse processo surgiu com o Plano OBAMA de Saúde (Obamacare ou Patient Protection and Affordable Care Act - ACA, de 2010). Baseado nesta nova concepção, o reembolso do hospital ou o salário do médico passa a refletir o desempenho em métricas, com base na adesão a certos processos de atendimento, pontuações em pesquisas de satisfação do paciente, ou nos resultados da melhoria da saúde dos pacientes.

A lógica por trás do pagamento por desempenho, introduzido pelas mudanças do Medicare trazidas pelo Plano Obama, é o resultado da revisão de processos que não estavam dando certo, tais como os incentivos para o pagamento de médicos que não estavam alinhados com a geração de valor ou benefício adicional para os pacientes. Para abordar esta questão, o Medicare passou a adotar um verdadeiro sistema de pagamento com base em resultados, ao invés de perpetuar as estruturas de financiamento existentes, que incentivam os médicos e hospitais a fazer mais exames e procedimentos como meio para receberem salários e remunerações mais elevadas, mesmo quando os pacientes apresentam complicações em sua saúde.

Assim, a estratégia de pagamento dos profissionais pelo Medicare passou a substituir a orientação dada pelo mercado, que no caso do setor saúde pode gerar assimetrias penalizando os pacientes, pela regulação governamental da prestação de cuidados de saúde. Desde outubro de 2012 se passou a avaliar e incentivar financeiramente a melhoria do desempenho hospitalar, reduzindo o peso relacionado aos pagamentos por Grupo Relacionado de Diagnóstico (DRG) e aumentando o peso do resultado na melhoria da saúde do paciente.

Os hospitais passaram a ter seu sistema de pagamentos vinculado a pontuações de desempenho na qualidade e na saúde dos pacientes em comparação com os outros hospitais, bem como à melhoria dos resultados de um ano para outro quanto a estes indicadores. Em 2012, os resultados foram medidos através de 12 indicadores de processos clínicos que refletem adesão aos protocolos de tratamento, bem como aos resultados dos inquéritos de satisfação do paciente. 

A partir de 2013, foi proposto que a ênfase na adesão aos indicadores de processo seja reduzida pela inclusão de medidas de resultados, incluindo as taxas de mortalidade.

Além disso, o Medicare passou a utilizar um programa para a redução de re-internações, que é uma variação da estratégia de remuneração por desempenho. Em vez de oferecer o pagamento de incentivos, o programa passou a penalizar os hospitais com altas taxas de re-internação em algumas patologias condições clínicas de saúde. As penalidades são determinadas com base na comparação do desempenho de um hospital com a média nacional, ajustados por fatores clinicamente relevantes, tais como dados demográficos, co-morbidades e fragilidades dos pacientes. 

As taxas de re-internação passaram a ser calculadas para cada hospital, com base nos três anos anteriores. No primeiro ano do programa, que começou em outubro de 2012, a pena máxima foi de 1 por cento do total de reembolsos do Medicare. Em 2013, aumentou para 2 por cento, e em 2014, para 3 por cento. Em 2012, cerca de dois terços dos hospitais foram penalizados.

O Medicare passou também a administrar um outro programa de remuneração por desempenho para os médicos, modificando a tabela de preços de seus serviços, a qual passará a vigorar a partir de 2015. A remuneração do médico no Medicare será ajustada para refletir o desempenho, usando dados de qualidade do trabalho médico através de um sistema chamado Medical Quality Reporting System. Este processo será aplicado a práticas de grupo com 100 ou mais "profissionais elegíveis," com base em dados de qualidade de relatórios a partir de 2013. Em 2017, este critério será extendido às práticas de grupos com menos de 100 profissionais, e até mesmo a profissionais individualmente, com base em dados de qualidade e de custo apurados para 2015.

Mas como os usuários poderão acompanhar e se beneficiar destas mudanças? A professora Regina Herzlinger da Harvard Business School, uma das principais economistas de saúde do país, sugeriu a criação de um Centro de Informação ao Consumidor, semelhante à Securities and Exchange Commission (SEC), para dar aos pacientes o acesso a informação imparcial consolidada de todas estas avaliações. Algumas dessas informações já estão disponíveis nas bases de dados do Medicare, ainda que incompletas e com confiabilidade questionável. Este centro poderia coletar os dados e torná-los públicos e, ao mesmo tempo, analisar os dados, produzindo relatórios e informações que são significativas para os consumidores.


Quebrando as Principais Resistências

Embora as formas tradicionais de pagamento em saúde como o salário, o pagamento por serviço ou a capitação vão continuar liderando os processos de pagamento de profissionais de saúde ainda por muito tempo, o pagamento por performance vem se ampliando como um complemento para otimizar os resultados e a eficiência do setor saúde em todo o mundo.

Mas para coroar esse processo, é importante incorpoar os profissionais de saúde como aliados. É importante fazer com que as entidades de classe entendam que o pagamento por performance não é um modelo punitivo. Não limita a autonomia e nem é contra a ética médica.  O pagamento por performance traz os benefícios das análises baseadas em evidência, as quais podem tomar como base os próprios informes de classe de endidades médicas como a Associação Médica Brasileira. 

O importante é beneficiar, tanto o médico como o paciente, através de melhores práticas do setor e do uso de incentivos econômicos (bonus) e profissionais (prestígio) adequados, com vistas a melhorar a qualidade de vida do paciente e a eficiência do setor. Além do mais, a idéia de performance pode ser fruto de debates e ser padronizada de acordo com as práticas de cada instituição. Mas o que é importante é obter um mínimo de consenso na construção de indicadores e na formatação dos sistemas de informação necessários para a captura dos dados.

Notas

(1) FENCOM - Federação Nacional das Cooperativas Médicas foi constituída em 26 de maio de 1994 e registrada em 9 de setembro do mesmo ano por iniciativa de cooperativas hospitalares - Felicoop, Santacoop, Matercoop e Coopbaleia - e cooperativas de especialidades - Coopanest e Ginecoop. Buscava-se então, a união das forças do cooperativismo de trabalho com o objetivo de elaborar planos de ação em benefício da categoria e fomentar o intercâmbio de serviços e informações de interesse da classe médica. Hoje, a Fencom conta com um total de 44 cooperativas filiadas e concentra suas atividades na reelaboração da relação com os compradores de serviços. A criação de uma entidade central tem permitido ampliar o raio de atuação e a implementação da atividade política em defesa dos interesses da categoria e do cooperativismo de trabalho, sendo mais uma força a somar com o trabalho que já vem sendo desenvolvido pelas entidades estaduais e federais da categoria.

(2) Maiores detalhes sobre o seminário podem ser encontrados na página http://www.unimedbhonline.com/modelo-assistencial-e-remuneracao-medica-pautam-o-seminario-intercooperativo-da-fencom-dia-129/
 
(3) Os critérios para avaliação por performance dos empregados da Fundação de Saúde da Familia na Bahia  estão no site http://201.59.146.246/guiatrabalhador/images/Instrutivo_avaliacao_funcional.jpg.