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Andre Medici is a health and social development economist.

sábado, agosto 29, 2015

Os Desafios da Inovação no Setor Saúde no Brasil


Andre Medici


A Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa - Interfarma foi criada a 25 anos atrás (1990) como uma entidade setorial, sem fins lucrativos para representar empresas e pesquisadores nacionais ou estrangeiros responsáveis pela inovação em saúde no Brasil, particularmente no ramo da produção de insumos farmaceuticos, materias primas, medicamentos e produtos para a saúde humana.

Seu atual presidente - o Jornalista Antonio Britto - tem uma larga trajetória política, no setor público e no setor privado no Brasil. Foi Ministro da Previdencia Social, Governador do Estado do Rio Grande do Sul, Presidente das Industrias Grandene, entre outras posições. É uma pessoa fundamentalmente comprometida com o tema da inovação, dentro de seus princípios éticos e humanisticos. Desde 2014 ele impulsou a interfarma a aderir o Pacto Global da Organizações das Nações Unidas (ONU) na defesa dos 10 princípios universalmente aceitos nas áreas de direitos humanos, relações de trabalho, meio ambiente e combate à corrupção, conribuindo dessa forma para fortalecer, no marco da inovação e da ética, o papel da cidadania corporativa das instituições públicas e privadas nacionais.  Atualmente, as empresas associadas a Interfarma são responsáveis pela venda de 82% dos medicamentos de referência do mercado e por 33% dos genéricos, no canal farmácia.

Dentre os principais objetivos da Interfarma está o de disseminar o conceito de inovação como indutora do desenvolvimento econômico, buscando criar um ambiente seguro, estável e propício para os investimentos. Além do conceito de inovação, a Interfarma promove a interação e o estreitamento das relações com os diversos agentes, principalmente com as autoridades de saúde no sentido de discutir, de maneira ética e transparente, temas como pesquisa clínica, acesso à saúde, ambiente regulatório, biotecnologia, ética e combate à informalidade que são, no nosso entendimento, fundamentais para aprimorar o debate em torno da saúde pública no País.

Por todos esses motivos, em seus 25 anos, a Interfarma lançou - em junho de 2015 -  a Revista Saúde, 25 anos depois: avançamos, mas e o futuro? Para a edição desta revista, fui convidado a dar uma entrevista cujos principais pontos foram publicados no artigo Inovação: O Oxigênio que move o futuro (páginas 48-52).

Nesta edição do blog Monitor de Saúde, publicamos a íntegra desta entrevista que foi dada ao Jornalista Josafá Vilarouca.

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JV Pedidos e registros de novas patentes são métricas que medem a inovação de um país.  O Brasil aparece no ranking mundial de inovação (Global Innovation Index) em 61º lugar, em 2014. Que evolução tivemos desde a abertura de mercado em 1996 e como estamos evoluindo ao longo dos anos?

AM É dificil responder, porque o cálculo do Global Innovation Index (GII) o qual é publicado por um consórcio entre a Universidade de Cornel, o INSEAD e a WIPO,  começou a ser realizado ha sete anos atrás. No entanto, para o ano 2009-2010, o Brasil se encontrava no 68º. Lugar. Portanto entre 2009 e 2014 o Brasil avançou sete posições no GII, alcançando o 61º lugar em 2014. Mas comparado a outros países da  América Latina e do Caribe, ainda está atras de Barbados, Chile, Panamá e Costa Rica, que detinham as posições 41ª., 46ª., 52ª e 57ª, respectivamente.

Vale destacar que o registro de novas patentes é apenas uma das dimensões do GII, que é um índice multi-dimensional e considera aspectos relacionados com os insumos para a inovação e os produtos da inovação. No caso dos insumos, várias áreas como a qualidade das instituições (ambientes político, regulatório, de negócios), o capital humano e tecnologia disponíveis (educação global e superior, pesquisa e desenvolvimento), a infraestrutura (tecnologias de informação e comunicação, infraestrutura e sustentabilidade ambiental), sofisticação do mercado (crédito, investimentos, competitividade nos mercados) e sofisticação dos negócios (qualificação dos trabalhadores, associações com inovação e absorção de conhecimento) são também considerados. E no caso dos produtos, além das patentes, se avalia o impacto e a disseminação do conhecimento gerado, a geração de bens intangíveis, a criatividade na geração de bens, serviços e produtos on line. São portanto inúmeras dimensões que fazem com que o índice seja uma ponderação de 81 indicadores.
 

JV Segundo dados do IBGE, houve evolução na indústria farmacêutica sobre dois aspectos: receita líquidas de vendas de R$ 31 Bi em 2002 para R$ 41,5 Bi em 2012; e gastos em atividades  inovativas sobre a receita líquida de 3,44% em 2000 para 4,82% em 2011, em comparação com a queda nos demais setores de 3,84% em 2000 para 2,52% em 2011. Esse quadro mostra algum tipo de evolução para o cenário de inovação no Brasil, se comparado com países mais avançados nesse quesito?

AM  Eu diria que sim, mas a indústria farmaceutica internacional passa por um grande desafio. Um estudo realizado em 2013 pela empresa Price Waterhouse and Coopers (PWC) em 13 páises, revela que menos de 14% das receitas do setor farmaceutico provem de produtos e serviços lançados no ano anterior, enquanto que nos setores líderes dos processos de inovação, esse percentual chega a 25%. Este dado é preocupante, dado que a sobrevivência de uma indústria depende de sua capacidade de ter altas receitas associadas ao seu processo de inovação.

Nos últimos tres anos, o quintil (20%) mais inovador da Industria Farmaceutica Mundial, teve um crescimento 3 vezes maior do que o quintil menos inovador. Por este motivo, na pesquisa realizada pela PWC, 86% dos gerentes setoriais consideram inovação importante no seu negócio e 58% consideram, além disso, que inovação é uma vantagem competitiva. Mas apesar disso, 63% dos empresarios não consideram que sua empresa tem uma estratégia bem definida de inovação.

No caso do Brasil, os pedidos de novas patentes cooperativas (PCI) na indústria farmaceutica e de biotecnologia, cresceu 38% entre 2010 e 2012. Isto põe o Brasil num contexto razoável, comparado com países como Estados Unidos, Japão, França e Coréia, Reino Unido e Holanda onde o crescimento de novos pedidos de patentes cooperativas do setor, no mesmo período, foi negativo. O Brasil ocupava em 2012 a 17ª posição em termos de pedidos de novas patentes cooperativas no setor farmaceutico e de biotecnologia. No entanto, a distância entre o número de pedidos dos países líderes é muito grande. Em 2012, os Estados Unidos, que ocupava a primeira posição, entrou com 5108 pedidos de novas patentes farmaceuticas cooperativas, comparado com os 72 pedidos da industria farmaceutica brasileira.

JV Se formos analisar as variações de gastos em saúde, relacionadas ao PIB, podemos dizer que o Brasil gasta muito. Em gasto per-capita, aparece junto ao Chile e Uruguai, países com maior gasto per-capita em saúde do mundo. Por outro lado, os gastos com saúde do governo são comparados a países como Venezuela e Equador, sendo um dos que menos gasta em saúde pública. Considerando essa linha de análise – e considerando também que o gasto privado como proporção do gasto total em saúde no Brasil é equivalente ao dos Estados Unidos e maior do que a maioria dos países europeus – podemos dizer que existe ineficiência no gasto em saúde no Brasil e que isso, de alguma forma, tem reflexo na inovação?

AM O gasto público em saúde no Brasil é relativamente baixo e o gasto total tem uma grande participação do gasto privado, especialmente do gasto direto das famílias, que alcança mais de um terço do gasto total. Isso faz com que o gasto percapita em saúde do Brasil fosse o oitavo mais alto da América Latina e Caribe em 2010, alcançando US$ 1009, pelo critério de paridade do poder de compra,  mas o gasto público percapita não chega a 50% deste valor.

 














Sem vias de dúvida se poderia fazer mais com estes recursos, especialmente se houvesse uma maior coordenação entre os setores públicos e privados e uma progressiva transformação do gasto direto das famílias em algum tipo de sistema de proteção baseado em seguro, como planos de saúde.

Mas vale a pena destacar que o setor saúde é um setor que tende à ineficiência por diversos motivos, não só no Brasil, mas também no contexto internacional. Parte da ineficiência pode ser explicada pela forte presença do setor público na produção de serviços, onde é dificil remunerar por desempenho e, por isso, existem poucos estímulos para a inovação em procedimentos que venham a reduzir custos, aumentem a produtividade e melhorem os resultados para o paciente, através da incorporação adequada de tecnologias e terapias.

Outra parte da ineficiencia pode ser explicada pelas barreiras entre preços internacionais e preços locais, muitas vezes administrados. Num setor que tende a ser altamente regulado como o de saúde, é dificil integrar os mercados locais num mercado internacional relativamente homogêneo, como existe em outros setores. E com isso, o setor saúde não se tem beneficiado dos ganhos que poderiam advir de uma divisão internacional do trabalho baseada em vantagens comparativas de especialização.

Paradoxalmente, as indústrias associadas ao setor saúde, como a farmacêutica e a de equipamentos médicos, são altamente inovadoras. Mas a difusão dos seus processos de inovação ocorre de forma extremamente desigual, alcançando primeiro os países desenvolvidos e penetrando nos países em desenvolvimento, primeiro através dos mercados privados de saúde e progressivamente, com uma certa defasagem temporal (que vem se reduzindo), na oferta pública.

Considerando ainda a indústria farmaceutica, por ser altamente regulada, mesmo nos países desenvolvidos, a inovação só se traduz em produtos inovadores a preços acessíveis para os consumidores quando o processo de regulação cria o ambiente institucional adequado. E muitas vezes isso depende da associação entre los lobbies de médicos especialistas e associações de pacientes, o que tende a fragmentar o processo de inovação por tipo de doença.  O desafio para os reguladores é adaptar-se ao estado da arte, garantir a disponibilidade desses tratamentos inovadores, a um preço razoável, assegurando segurança para os pacientes. São esses tipos de lobby, também, que podem garantir um maior uso destas inovações fragmentadas pela oferta pública.

JV Considerando os aspectos da necessidade e das preferências da população, da eficiência e das prioridades do sistema e da própria equidade e universalidade propostas pela saúde, quanto um país deve gastar com saúde e quanto desse gasto deve ser voltado à inovação? Podemos fazer essa relação?

AM Em meu último livro (Do Global ao Local: Os Desafíos da Saúde no Limiar do Século XXI, publicado pelo IBEDESS-COOPEMD em 2011), tenho um capítulo que trata sobre essa questão de quanto um país deve gastar com saúde, o qual recomendo fortemente aos leitores. Minha opinião sobre o tema é basicamente a seguinte:

Cada país deve buscar consensos coletivos sobre o quanto deve gastar em saúde. Estes consensos dependem basicamente da resposta a algumas perguntas: a) Quais as necessidades de saúde da população? b) Estas necessidades poderiam ser financiadas com os recursos financeiros públicos e/ou privados disponíveis ou com menos recursos do que os que se prentede alocar? c) A população realmente quer gastar esses recursos com saúde ou tem outras preferências? d) O valor a ser alocado em saúde poderia ser gasto em outros setores sociais ou econômicos para o atendimento de necessidades mais urgentes do que as necessidades de saúde? e) A forma como se pretende gastar os recursos de saúde representa a combinação do uso dos recursos que melhor atende às necessidades de todos, de forma equitativa?

Tentar esmiuçar o que está por trás destas perguntas poderia fornecer uma espécie de rota sobre o quanto se deve gastar em saúde, sem entrar em discussões apaixonadas sobre se os recursos utilizados são muitos, são poucos, são justos ou são injustos. Elas também poderiam evitar os argumentos oriundos dos discursos populistas, dos vendedores de ilusões ou o uso de argumentos que permitem, na prática, que alguns grupos venham a ter vantagens sobre outros.

A economia da saúde costuma simplificar cada uma destas perguntas com o uso de palavras simples, tais como: a) necessidades; b) gestão eficiente; c) demanda; d) eficiência alocativa, e; e) equidade distributiva.

O gasto em saúde de um país tem dois componentes básicos: um componente privado, relativo ao o que os indivíduos desejam gastar com saúde em função de sua demanda e necessidades individuais, e um componente público, relativo ao que o Estado supostamente deveria  gastar para cobrir de forma harmônica as necessidades de saúde da população, de uma forma eficiente e equitativa.

Neste componente público, devem estar incluído todos os bens públicos de saúde,  mas também as políticas regulatórias e incentivos fiscais que poderiam fazer com que o gasto privado fosse utilizado de forma mais eficiente e informada. Deveria também dar preferência á cobertura daqueles que não têm como financiar sua saúde, e só depois cobrir as eventuais demandas adicionais dos outros grupos de renda.

Concluindo, se me perguntam se um país gasta pouco ou muito em saúde, eu diria, sem o conhecimento das respostas às perguntas formuladas acima, que não sei. No que se refere ao gasto privado, pela subjetividade envolvida em comportamentos e preferências, pois depende de quanto cada indivíduo ou grupo social quer gastar e quanto têm de recursos para fazê-lo. No que se refere ao gasto público, porque é impossível saber se é elevado sem levar em conta as necessidades de saúde (carga de doença), a eficiência gerencial do setor (evitar disperdícios), a eficiência alocativa (se existem outras prioridades em outros setores) e a equidade distributiva (como se atendem aos que têm mais necessidades insatisfeitas de saúde).

Quanto ao tema do gasto associado à inovação em saúde, este depende também das mesmas circunstâncias descritas anteriormente, mas de forma diferenciada. As brechas em tratamentos e terapias adequadas para dar resposta a carga de doença em um país são oportunidades que, dependendo da elasticidade do gasto em saúde, poderão representar boa oportunidade para investimentos privados em inovação. Mas no caso do investimento público, os investimentos em inovações em saúde deverão estar concentrados nos tratamentos para doenças negligenciadas ou necessidades que atingem os mais pobres, os quais não tem recursos para gastar em saúde.

JV Considerando que o primeiro aspecto que leva à inovação é o investimento em Pesquisa e Desenvolvimento (P&D), qual é a situação do Brasil nesse quesito, se comparado com o restante do mundo? Podemos dizer que existem avanços ou retrocessos?

AM  Os investimentos em Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) no Brasil vem aumentando desde a década de 1990, o mesmo ocorrendo com os incentivos públicos para que empresas privadas invistam em saúde. Considerando o período 2000 a 2010, por exemplo, estes investimentos totais em P&D passaram de R$15,3 para R$60,9 bilhões. Os investimentos públicos passaram de R$8,9 para R$32,8 bilhões e os empresariais (que incluem as empresas estatais) de R$6,6 para R$28, 1 bilhões.

Portanto, existem avanços. Mas a participação do setor privado ainda representa menos da metade dos investimentos em P&D no Brasil, acontecendo justamente o contrário na maioria dos países que são líderes em inovação. Em 2011, as empresas responderam entre 40% (México) e 75% (Israel) dos investimentos em P&D em 20 países. Universidades são em geral os agentes econômicos que respondem pela segunda posição nos investimentos em P&D. Governos investem menos que universidades em P&D, mas na Rússia, México e China, o governo tem mais peso que as universidades nos investimentos em P&D.

Por outro lado, nossos investimentos em P&D ainda são muito baixos, frente aos padrões internacionais. Em 2012, investiamos somente 1,3% do PIB com P&D, enquanto países líderes na inovação como Israel, Coréia, Japão, Suécia, Suiça e Estados Unidos investiam 4,3%, 3,6%, 3,4%, 3,4%, 2,9% e 2,8%, respectivamente. Em 2013, o Brasil, 8ª Economia Mundial, estava na 24ª posição no ranking mundial de registro de novas patentes. Portanto, nossa política poderia ter sido muito mais agressiva na área de P&D do que de fato tem sido.

JV O segundo aspecto que leva à inovação são os recursos humanos. Nesse ponto, o Brasil parece deficitário, com um déficit de 63% dos recursos humanos qualificados frente à oferta de posições de P&D. Quais seriam as alternativas que poderiam suprir essa demanda, a curto, médio e longo prazos?

AM O Brasil perdeu a corrida no suprimento de mão de obra qualificada de nivel superior, principalmente em áreas chave, como engenharia, biotecnologia, química, etc. Mas a maior perda foi na oferta de educação técnica-profissionalizante. O Governo Fernando Henrique Cardoso, com o apoio do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), ofereceu ao Brasil um projeto que teria permitido aumentar a educação técnica profissionalizante, a través da transformação das Escolas Técnicas Federais, que acabasse com seu caráter de educação acadêmica de elite e abrisse as portas para a população de renda mais baixa.

Na estrutura das escolas técnicas federais dos anos noventa (e até hoje é assim), o que valia era o ensino acadêmico, já que o ensino técnico não tinha importância para sua clientela. Estes eram os filhos da classe média que, vindo de colégios particulares, prestavam concurso para as escolas técnicas e ocupavam a quase totalidade das vagas. Tinham o beneplácito de estudar as disciplinas do secundário com professores bons e bem pagos, podendo fazer concurso e passar para os primeiros lugares das universidades públicas. O que aprendiam na área profissionalizante nunca utilizariam e com isso, a qualidade do ensino profissionalizante era baixa, as instalações e equipamentos para tal finalidade eram defasadas e toda a estrutura das escolas técnicas acabava não servindo plenamente a seus propósitos primordiais.

Nesta época eu trabalhava no BID e recebemos, do Ministro de Educação - Paulo Renato Souza - a encomenda de realizar um projeto que separasse o ensino técnico do profissionalizante e massificasse um ensino técnico de boa qualidade, com capacidade de se adaptar, de forma integrada, à demanda das empresas por mão de obra qualificada, de modo a preparar a maioria dos brasileiros para uma educação tecnológica que respondesse às necessidades do mercado de trabalho para aumentar a competitividade e a inovação em nossa economia. A preparação deste projeto, na qual eu participei com Cláudio de Moura Castro e Jorge Tejada, ía muito bem, mas recebia críticas dos sindicatos dos professores, principalmente daqueles ligados ao ensino acadêmico das escolas técnicas federais.

A partir de 2003 o projeto foi abandonado e a perspectiva de formar uma força de trabalho de nível médio qualificada para se integrar aos novos requerimentos do mercado e da inserção do Brasil na cadeia de inovação e competitividade internacional se perdeu. É verdade que alguns Estados, como São Paulo, a partir da Fundação Paula e Souza, conseguiram desenvolver um projeto mais moderno de ensino profissionalizante. Mas a dimensão deste projeto e a oferta de alternativas mais adequadas, como a do Sistema S (principalmente do SENAI) tem sido insuficiente ainda hoje frente as necessidades do país.

Nos últimos anos o Brasil tem investido muito em pos-graduação para ciência e tecnologia, incluindo bolsas para estudantes no exterior. Mas esse investimento não se articula com as necessidades das empresas e com a garantia de empregos produtivos que permitam, de forma integrada com as universidades, a realização dos investimentos em P&D para completar todo o ciclo e todas as fases do processo de inovação tecnológica e geração de conhecimento no interior do país. Não se tem no Brasil, uma política de incentivos para aumentar a colaboração entre as universidades e as empresas (inclusive as internacionais). Além do mais, não se necessita somente de pós-graduação e empregos de nivel superior para tal. É necessária a formação e capacitação de pessoal de nivel médio e a oferta de educação continuada em ciencia e tecnologia para todos os níveis (como a oferecida pelos Community Colleges nos Estados Unidos), de forma flexível e de boa qualidade.

JV O terceiro fator que leva à inovação está relacionado ao investimento estrangeiro direto e às transferências tecnológicas. Enquanto a China recebeu cerca de US$ 200 bilhões em 2013, o Brasil teve aportes que representam aproximadamente ¼ desse valor. Por que o Brasil tem sido menos favorecido nesse aspecto e o que poderia fazer para reverter esse quadro?

AM Os investimentos estrangeiros diretos (IED) no Brasil cresceram muito ao longo da década passada e início da atual década. Entre 2000 e 2011 (quando alcançaram seu nível mais alto), passaram de US$32,8 para US$66,7 bilhões, segundo dados do Banco Central. Nos últimos anos eles começaram a decrescer lentamente, alcançando US$65 bilhões em 2014.

A situação IED no Brasil tende a se deteriorar rapidamente nos próximos anos, com o que ocorreu com os escandalos da Petrobrás e a divulgação dos dados reais escondidos pela “contabilidade criativa” das contas públicas. Apesar dos esforços do Ministro da Fazenda Joaquim Levy em buscar uma política macroeconômica capaz de reverter o atual nivel de desconfiança internacional e manter o grau de investimento do país, dados da FIESP mostraram que o IED acumulado em janeiro e fevereiro de 2015 se reduziu 26,5% em relação ao mesmo período do ano 2014, mostrando que a tendencia à queda neste indicador poderia se acentuar neste e também nos próximos anos. Somente medidas que permitam recuperar o grau de confiança interno e externo na política econômica nacional poderão reverter essa situação e pavimentar o caminho para um patamar favorável ao crescimento do IED no Brasil.

JV O quarto fator que leva à inovação está relacionado ao índice de doing business, que classifica os países de acordo com a facilidade para manter ou iniciar um negócio. Entre os 189 países listados, o Brasil aparece em 120º lugar, perdendo na América Latina somente para Argentina, Bolívia, Haiti e Venezuela. Que aspectos primários levam o Brasil a ser um dos piores países para se abrir um novo negócio? Existe uma solução possível para se melhorar esse índice?

AM  Existem vários aspectos que levam o Brasil a se posicionar tão mal no índice Doing Business, o qual se compõe de 10 sub-índices que são: abertura de empresas; licenças para construção; obtenção de eletricidade, registro de propriedade; obtenção de crédito; proteção de investidores; pagamento de impostos; comércio internacional; cumprimento de contratos e fechamento de empresas. Entre 2012 e 2013, o Brasil piorou em oito e melhorou apenas dois desses sub-índices: registro de propriedade (passou de 114º para 109º) e cumprimento de contratos (foi de 118º para 116º). Faço alguns comentários em relação aos sub-índices.

Em relação à abertura de empresas, os processos são demorados e complicados, aumentando o número de requerimentos e procedimentos que requerem despachantes e serviços especializados. O Brasil caiu da 120ª posição para 121ª  posição entre 2012 e 2013 quanto a este sub-indicador.
No indicador obtenção de alvarás de construção, o número de procedimentos e o tempo gasto para tal permaneceram os mesmos em relação ao relatório de 2012. Entretanto, o custo para sua obtenção caiu. Ainda assim, o posicionamento do Brasil piorou, caindo da 127ª para a 131ª posição, o que mostra que outros países tem feito maiores esforços para facilitar estes processos do que o Brasil.

Em 2013, o número de procedimentos para registro propriedades no Brasil aumentou de 13 para 14, pois se passou a exigir uma nova certidão negativa de dívidas trabalhistas. Além disso, o custo subiu de 2,3% para 2,6% do valor da propriedade. Mas a posição brasileira no ranking melhorou porque houve redução no tempo de espera, de 39 dias para 34.
As empresas brasileiras tem grande dificuldade em obter um registro público de crédito, pela falta de proteção legal dos credores e falta de transparência dos dados contábeis. Ainda que o Brasil tenha avançado no uso de critérios contábeis próximos aos  padrões internacionais, falta muito para que se tenha gente capacidade, tanto no setor público como no mercado de consultoria contábil, para uma adequada aplicação destes padrões.

Quanto ao tema de impostos, o Brasil caiu seis posições, indo da 150ª para a 156ª. Em primeiro lugar, vale destacar que o Brasil tem uma elevada carga tributária  (36% do PIB) e uma ainda maior carga de trabalho para pagar impostos, fazendo com que exista um elevado custo de transação na relação das empresas com o fisco. O Brasil é líder mundial quando se trata de dificuldade no pagamento de tributos e o peso dos encargos é um dos mais altos do mundo.

O Brasil piorou no indicador resolução de proteção a investidores, tendo caído da 136ª para a 143ª posição de 2012 para 2013, reflexo, em parte, da queda na taxa de recuperação de crédito (centavos a cada um dólar recuperados pelos credores) para 15,9, cifra que antes era de 17,9. O país esta tentando resolver muito lentamente estes problemas. Por exemplo, no que diz respeito ao tema das falências, avanços foram consubstanciados com uma nova lei, fazendo com que a média anual de falências caísse de 20,7 mil em 2003 para apenas 2,7 mil entre 2006 e 2010. No entanto é necessário criar instâncias e tribunais especiais para casos de insolvência e a regulamentação de profissionais especializados nessa área.

Em matéria de cumprimento de contratos, o Brasil melhorou duas posições no ranking, passando da 118ª para a 116ª. Enquanto os índices tempo e custo se mantiveram estáveis, o número de procedimentos diminuiu de 45 para 44, dado que o Tribunal de Justiça de São Paulo implementou um sistema eletrônico de protocolo em processos cíveis.

JV Considerando os esforços colaborativos, com Tratados de Cooperação Internacional de Patentes Entre Países (PCT), o Brasil parece ter despencado de 2010 a 2012 na área de equipamentos médicos (-44,2%), crescido na área de Farmacêuticos e Biotecnologia (+38,4%) e disparado na área de Alimentação e Nutrição (+116,7%). O que podemos entender com essa variação, do ponto de vista da inovação em saúde?

AM  No que diz respeito a equipamentos médicos, o que pode estar acontecendo no Brasil é reflexo do que também ocorre no mercado mundial. Entre 2000 e 2007, as receitas e os investimentos em inovação da indústria norte-americana de equipamentos cresceram a uma taxa média anual de 13% e 15% respectivamente. Com a crise de 2008, estas taxas se reduziram em ambos indicadores para um patamar de 7%, no período 2008 e 2012.

No Brasil, de acordo com a ABIMO, o setor de equipamentos médicos é formado por mais de quinhentas empresas, a maioria (90%) de pequeno e médio porte, com faturamento inferior a R$ 50 milhões. Do total de empresas, 70% dispõem de produção própria e menos de 10% dedica-se unicamente à importação de produtos. A maior parte das empresas (93%) tem controle de capital nacional. Como a indústria não tem condições de suprir toda a demanda em quantidade e diversificação do mercado, o peso das importações no atendimento do mercado nacional é muito grande. Para dar os números, a média de crescimento das importações de equipamentos médicos no Brasil foi de 22% a.a. entre 2003 e 2011 e se estima que metade da demanda interna deste mercado no Brasil é atendida por importações. Todos estes fatores, de ordem externa e interna, podem estar desestimulando a formação de novos capitais e o surgimento de inovações e patentes e cooperação internacional no setor de equipamentos médicos.

No que se refere ao desempenho da indústria farmacêutica brasileira, deve-se destacar que esta tem um faturamento anual que vem progressivamente aumentando, associado ao deslocamento progressivo da demanda para produtos de maior valor agregado. Esta sinalização de mudança na estrutura da demanda por medicamentos no Brasil é ainda mais relevante diante do sucesso da política de medicamentos genéricos, cujo patamar de preços é inferior ao patamar de preços dos medicamentos de referência (ou inovadores). Mas os genéricos em 2011 representavam no Brasil apenas 25% das vendas de produtos farmacêuticos, comparados com proporções que chegavam no mesmo ano a 60%, em países como a Alemanha e os Estados Unidos. Apesar do mercado de medicamentos no Brasil ter seus preços regulados e atualizados com reajustes próximos à inflação, o faturamento dos laboratórios parece se correlacionar mais com um deslocamento da demanda para produtos mais caros do que com um simples aumento de gastos dos consumidores em função do reajuste de preços de produtos tradicionais. Porque?

Primeiro, pelo aumento da renda média brasileira no período pós-real, de forma continuada, dando espaço para a ocupação do mercado interno pelos produtores situados no país. Para que se possa avaliar a dimensão em 2011, 76% do mercado de medicamentos no Brasil era composto pelos produtores nacionais e este mercado cresceu 14% entre 2013 e 2014, alcançando neste último ano um faturamento equivalente a R$ 64,4 bilhões de reais. Os analistas de mercado esperam um crescimento de 12% das vendas da indústria farmacêutica em 2015, ou seja, na contramão das tendências cíclicas que se abatem sobre a economia brasileira.

Também teve influencia no processo de deslocamento da demanda setorial para produtos de maior valor agregado, a rápida transição demográfico-epidemiológica, com o surgimento de um segmento populacional de pacientes crônicos que necessitam consumo contínuo de longo prazo de medicamentos associados a controle da hipertensão, colesterol, diabetes, disfunções da tiróde, só para dar alguns exemplos.

Ainda que os produtos de maior valor agregado na indústria farmacêutica sejam os produtos inovadores, cujas patentes ainda estão válidas, depois que as patentes expiram, os antigos produtos inovadores passam a se incorporar ao rol de medicamentos genéricos,  diminuindo de maneira importante os preços médios para os consumidores e o faturamento dos laboratórios associados a estes medicamentos. Mas por outro lado, a penetração dos genéricos que leva a redução dos preços e do faturamento nas classes terapêuticas correspondentes, gera uma demanda crescente por inovação como forma de manter elevados os níveis de faturamento.  

Por este motivo, a indústria farmacêutica no Brasil é uma das que mais investem em pesquisa e desenvolvimento comparado com outros setores. O alto grau de investimentos em P&D nessa indústria pode ser explicado pela organização industrial do setor, que se  caracteriza por ser um oligopólio diferenciado, em que a competição e a diferenciação do produto não se dão no nível da firma (ou da indústria como um todo), mas sim por classes terapêuticas onde ocorre a maioria dos processos de inovação. Como as indústrias oligopolistas caracterizam-se pela existência de significativas barreiras à entrada, a competição via preços não é relevante e a adesão a fixação de preços relativos pelo Governo não é tão dramática para o setor. A competição ocorre por meio da introdução de inovações de processos que reduzem custos e propiciam economias de escala ou ainda pela pela introdução de novos e exclusivos produtos onde não há competidores, garantindo, apesar das tentativas de regulação, preços de oligopólio.

As patentes tem um papel muito importante no desenvolvimento da indústria farmaceutica no Brasil. Primeiro, pelo respeito e adesão às regras de propriedade intelectual e acordos internacionais, como o TRIPS, do qual o Brasil é signatario. Em segundo lugar, pelo crescimento histórico das patentes no setor. Dados da Interfarma mostram que em 1995, foram aprovados apenas 30 projetos de pesquisa com novos medicamentos no País. Em 2000, após a promulgação da Lei de Patentes (Lei nº 9.279/1996), esse número aumentou para 700. Os investimentos em P&D da indústria farmacêutica entre 1994 a 2000 no Brasil aumentaram de  US$ 16,8 milhões para US$ 50,9 milhões. Mas nos últimos anos estes números cresceram exponencialmente. Se estima que os investimentos em P&D da indústria farmacêutica alacançaram em 2013 valores próximos aos US$4 bilhões. O Brasil é a nação que mais investe em pesquisa na indústria farmacêutica na América Latina, respondendo por 50% de todas as pesquisas clínicas realizadas na Região. Em 2013 foram realizados quase 34 mil novos pedidos de patentes. Mesmo assim o setor padece dos mesmos problemas que muitos outros enfrentam, tal como burocracia, falta de articulação entre as empresas e as universidades e investimentos que ainda poderiam ser maiores.

No que se refere ao setor de nutrição e alimentos, seu forte crescimento se associa ao investimento e parcerias nacionais e internacionais de organismos estatais como a EMBRAPA e a FAPESP, no desenvolvimento de patentes na área de biotecnologia aplicada à produção de alimentos na indústria agropecuária, com maior produtividade, maior resistencia a pragas e menores custos. Em associações com empresas internacionais, grande parte das patentes brasileiras tem sido registradas também no exterior nesta área.

JV O tempo médio de espera para concessões de patentes no Brasil cresceu de 6,8 anos em 2003 para 10,8 anos em 2013. Que impacto isso tem para os avanços em inovação no Brasil, se comparado com outros países do mundo?

AM O INPI é o orgão encarregado para a concessão de patentes no Brasil, mas não está aparelhado para propiciar um rápido processo de avaliação, concessão e registro de pedidos de patente, não só do ponto de vista dos recursos humanos necesários, mas também do ponto de vista dos processos envolvidos. O resultado é um elevado tempo médio para a produção de patentes no Brasil, que poderá retardar o processo de inovação e desviar o interesse de capitais externos que queiram investir em ciência e tecnologia no Brasil.

Os tempos médios de concessão de patentes no Brasil tendem a aumentar, enquanto que no contexto internacional tendem a se reduzir. Para exemplicar, a média de tempo decorrido entre o pedido e a concessão de patentes na Europa é 3,0 anos, no Japão 2,5 anos,  nos Estados Unidos 2,6 anos e na Coréia 1,8 anos e na China, 1,9 anos, comparados com os 10,8 anos decorridos no Brasil.

Segundo dados da CNI, a demora para a análise e concessão de patentes no Brasil desestimula o empresário  nacional a requerer a proteção legal para sua inovação tecnológica, muitas vezes fazendo-o buscar essa proteção em outros mercados internacionais onde há menos burocracia e mais oportunidades para inovações. Define-se por backlog a carga de trabalho acumulada de patentes para avaliação nos escritórios de propriedade intelectual. Uma indicador utilizado para avaliar a capacidade de concessão de patentes é o backlog por examinador. No Brasil, o número é de 960 patentes por examinador, enquanto que na Europa é 10 vezes menos (91 por examinador), alcançando 77 pedidos por examinador nos Estados Unidos. Em 2012, o INPI tinha 225 examinadores; em 2013 diminuiu para 192 e em 2014 cerca de 30 desses técnicos cumprirão os requisitos para a aposentadoria, num momento em que a fila de espera de patentes para examinar aumentou de 166,1 para 184,2 mil entre 2012 e 2013.

JV Levando em consideração todos os segmentos do mercado brasileiro, o número de depósitos de marcas e patentes no mercado local - um dos indicadores mais atuais da área de inovação no país - apresentou baixa em 2014 quando comparado a 2013. De acordo dados do Instituto Nacional de Propriedade Intelectual (INPI), a redução em marcas chegou a 4% e a retração em patentes ficou em 2,8%. As estatísticas pioram quando são excluídos os depósitos de estrangeiros no país. Neste indicador, analisando apenas aquilo que é depositado pelo Brasil, a queda atinge 8,5% entre 2014 e 2013 em patentes e 3,4% em marcas. O cenário negativo se deve por três razões: baixo crescimento econômico, expectativa de redução do investimento pela Petrobras, em razão dos efeitos da Operação Lava-Jato, e pela contínua desaceleração da indústria de transformação - o grande pilar da inovação. Como você avalia esse cenário?

AM Sua pergunta já contem a resposta, com a qual eu concordo plenamente. As perspectivas de baixo crescimento econômico inibem os empresários nacionais de continuar investindo em inovações e os investimentos externos de chegarem ao país, inclusive para a busca de inovações que queiram desenvolver no Brasil ou em parceria internacional. A Petrobrás, antes uma empresa com grande potencial de inovação, poderá ficar sem capacidade de investimento nos próximos anos e não trará mais a confiança necessária para atração de novos investimentos, enquanto não houver soluções radicais que restabeleçam a credibilidade nas instituições públicas brasileiras.

JV O desenvolvimento de produtos/processos de alta tecnologia não é tarefa fácil, pois envolve infraestrutura de P&D altamente especializada (e cara) e recursos humanos qualificados, entre outros fatores físicos e não físicos. Podemos dizer que o principal desafio, entre esses todos, é oferecer capacitação para os principais atores envolvidos nos processos inovativos?

AM Eu diria que não basta apenas isso. É urgente repensar o Sistema de Propriedade Intelectual, alinhando-o às estratégias presentes e futuras de desenvolvimento e às melhores práticas identificadas pelos países desenvolvidos e e empregadas nas economias mais avançadas do mundo É necessário agilizar os processos de avaliação, concessão e registro de patentes, modernizando as instituições que as concedem. É necessário aumentar as parcerias entre empresas e universidades, de forma a ter a capacidade de fechar todo o ciclo de desenvolvimento de processos inovativos no país. É necessário criar processos efetivos de combater a pirataria e os crimes contra a propiedade intelectual. É necessário aumentar a participação do Brasil em projetos coletivos de geração de inovação e conhecimento, especialmente no campo da biotecnologia, farmacologia, informática e equipamentos médicos, incluindo inovações nas áreas de processos gerenciais da saúde, designs e marcas.

JV A busca pela inovação é capaz de gerar conhecimento em ciência e tecnologia com alto impacto na vida das pessoas e do país. De acordo com os dados do IBGE, as empresas inovadoras investem 23% mais do que empresas não inovadoras porque elas precisam transformar seu processo produtivo, ou seja, inovação é fundamental para o desenvolvimento econômico. Você concorda com isso?

AM Concordo plenamente. Sem inovação, as economias tendem a estagnação. Mas a inovação hoje é um processo global. É necessário que nossas empresas tenham mais exposição internacional e participem das cadeias mundiais de inovação, especialmente com os países líderes que contam com os recursos humanos mais qualificados para treinamento e transferência de tecnologia para países como o Brasil. Temas como a participação do capital estrangeiro nos serviços e mercados de saúde, por exemplo, só poderão, com a regulação necessária, trazer benefícios às inovações no setor saúde no país.

JV Que contribuição a inovação pode trazer a saúde brasileira, de uma forma geral? Essa contribuição estaria relacionada à busca pelo domínio tecnológico e desenvolvimento de medicamentos biológicos, por exemplo, que trazem para saúde brasileira produtos mais eficazes e com menores efeitos colaterais? O desenvolvimento de uma capacidade biotecnológica sofisticada pode ser considerado um desafio técnico ainda maior do que o enfrentado por outros produtos de alta tecnologia?

AM O Brasil caracteriza-se por apresentar um perfil epidemiológico composto por doenças transmissíveis negligenciadas, doenças cronicas que, não sendo tratadas, levam a mortalidade precoce e são trazidas pela transição epidemiológica. Também está exposto as epidemias emergentes que aparecem no contexto internacional.  Necessita de um sistema público de saúde que saia do discurso ideológico para a prática e reverta a grande decepção que a população brasileira tem com o SUS (como demonstram as pesquisas de opinião), fazendo com que este inove para atender as expectativas de todos, especialmente dos mais pobres que não tem ainda cobertura.

A inovação poderá trazer uma grande contribuição para a resolução desses problemas e ao mesmo tempo gerar oportunidades para a integração internacional nos avanços da saúde mundial. Creio que o Brasil poderá investir adequadamente em inovações que não apenas vão a apoiar as necessidades específicas do perfl epidemiológico brasileiro, mas também contribuirão para inserir o Brasil como sócio importante na comunidade internacional de geração de conhecimento e patentes e no desenvolvimento de um ambiente de trabalho e negócios que traga a prosperidade para o intelecto, o capital humano e os investidores no Brasil.

domingo, maio 10, 2015

Demografia e Epidemiologia do Câncer no Brasil


André Medici
Kaizo Beltrão

Introdução

O câncer é uma doença que afeta um número crescente de pessoas. O avanço dos processos de transição demográfica e epidemiológica teve efeitos positivos no aumento da expectativa de vida e na redução da mortalidade por doenças transmissíveis e causas materno-infantis. Mas trouxe como corolário o aumento do peso das doenças crônicas na carga de enfermidade, dentre as quais desponta o câncer como uma das principais.

Embora o câncer geralmente apareça nas idades mais avançadas, algumas formas de câncer ocorrem entre crianças, jóvens e adultos, fazendo com que o sofrimento familiar e as perdas econômicas sejam ainda maiores. As análises relacionadas ao câncer tem estado concentradas na sua epidemiologia, mas pouco tem avançado na análise de seus aspectos demográficos. O objetivo deste artigo é destacar algumas das características demográficas e epidemiológicas do câncer, associadas a variáveis como idade, sexo e Região.

Dados Utilizados

Os dados de mortalidade e morbidade por câncer no Brasil tem sido registrados pelo DATASUS e acompanhados e avaliados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA). Utilizaremos a série histórica das informações existentes no DATASUS entre 1990 e 2011 e dados e projeções do INCA para o período 2010-2014, para avaliar a evolução epidemiológica do câncer no Brasil. Estes dados apresentam algumas restrições, dado que somente registram as informações de pessoas que tiveram alguma forma de tratamento (no caso da morbidade) ou que tiveram um avaliação médica de sua causa de morte. Isto poderá estar eliminando uma quantidade significativa de pessoas que não tem cobertura regular aos serviços de saúde ou acesso a detecção precoce, prevenção, tratamento e acompanhamento de doenças crônicas. Os dados de mortalidade e morbidade por câncer, ao nivel dos registros administrativos (DATASUS e INCA), serão complementados com os dados existentes nas pesquisas domiciliares, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios (PNAD) de 2008, do IBGE, que apresenta informações sobre morbidade referida de câncer em seu suplemento especial de saúde (IBGE, 2010).

Características da Mortalidade e Incidência de Câncer no Brasil

Em 2011, 184,4 mil pessoas morreram por câncer no Brasil, de acordo com o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do DATASUS: 53,4% homens e 46,6% mulheres. As neoplasias foram a segunda causa de mortalidade no Brasil, depois das doenças do aparelho circulatório, responsáveis por 335,2 mil mortes naquele mesmo ano. A incidência de câncer é maior nas idades mais avançadas. Em 2011, 66,3% das mortes por câncer no Brasil ocorreram entre pessoas com mais de 60 anos de idade de acordo com a mesma fonte (Ministério da Saúde, DATASUS, 2014).

O Instituto Nacional do Câncer estima que 394 mil novos casos de câncer surgirão em 2014 (excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma), dos quais 43% em pessoas com mais de 65 anos de idade. Embora a mortalidade por câncer seja maior entre os homens, a morbidade não é. Dos casos novos estimados em 2014, 48% ocorreriam em mulheres e 52% em homens. Segundo os dados do DATASUS-SIM, entre novembro de 2012 e novembro de 2013 o câncer foi responsável por 910,5 mil internações (Ministério da Saúde-INCA, 2014)

O rápido processo de transição demográfica e suas consequências na transição epidemiológica tem aumentado o peso do câncer nos dados de mortalidade no Brasil. De acordo com os dados do DATASUS3, a mortalidade por câncer entre 1990 e 2011 passou de 57,5 para 95,5 por 100.000 habitantes, representando um crescimento de 66,3%, ou seja um aumento de 2,5% ao ano. Nas regiões que ingressaram a mais tempo no processo de transição demográfico-epidemiológica, como o Sul, as taxas alcançaram 130,8 por 100.000 habitantes em 2011, enquanto que naquelas onde esse processo ainda se encontra insipiente, como o Norte, elas se situavam em 52,5 por 100.000 habitantes no mesmo ano. No entanto, algumas regiões mostram um rápido aumento das taxas de mortalidade por câncer como é o caso do Nordeste que, no período analisado, passaram de 25,3 para 72,5 por mil, em que pese o fato de que estas taxas podem estar sendo infladas pelo fato de que a cobertura dos registros de mortalidade, em geral, e por câncer, em particular, também melhoram, especialmente nos estados mais pobres, ao longo destes anos.

Em que pesem as discrepâncias regionais, existe uma tendência ao aumento da incidência de câncer no Brasil, mas as taxas de mortalidade vigentes na Região Sul são quase duas vezes e meia maiores do que as vigentes na Região Norte, ainda que se deva descontar destas taxas o diferencial da cobertura dos registros de mortalidade por câncer nas regiões.

Gráfico 1 - Brasil: Taxas de Mortalidade por Câncer
por 100 mil habitantes por Estado em 2011

 
O gráfico 1 mostra a mortalidade de câncer por Estado em 2011. Observa-se um intervalo de variação de 44 por 100 mil habitantes (Amapá) a 156 por 100 mil habitantes (Rio Grande do Sul). Cinco Estados se adicionan a este último com taxas superiores a 100 por 100 mil habitantes: são eles Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina, São Paulo e Espírito Santo. As taxas de crescimento da mortalidade por câncer mais altas, entre 1990 e 2011, se observam no Tocantins (onde a mortalidade aumentou 6 vêzes), Maranhão, Piauí e Paraíba (onde a mortalidade aumentou mais de 3 vêzes), Rio Grande do Norte, Acre, Alagoas, Mato Grosso, Bahia, Serpipe, Goiás, Ceará, Pernambuco e Rio Grande do Norte (onde a mortalidade aumentou entre duas e três vêzes). Os demais Estados não chegaram a duplicar as suas taxas.
 
As diferenças nas taxas mortalidade por câncer entre os Estados refletem, sobretudo, distintos momentos da transição demográfica e epidemiológica em cada Estado. Se pode dizer que os Estados que estão em um momento mais avançado da transição demográfica tem uma idade média de sua população mais elevada e, consequentemente, taxas de mortalidade por câncer mais elevadas. No entanto, dado que os Estados do Norte e do Nordeste vem sofrendo uma aceleração do seu processo de transição demográfico-epidemiológica, há uma tendência a que suas taxas de mortalidade por câncer venham a convergir no futuro, dado que o intervalo associado a estas taxas entre os Estados do Norte e Nordeste em relação aos do Sul e do Sudeste vem se reduzindo ao longo do tempo. Como já comentado, a melhora na cobertura pode estar colaborando para a redução no hiato.

 
Correlacionando as taxas de mortalidade por câncer (DATASUS) com a idade média da população (IBGE) para os Estados Brasileiros, obtem-se um coeficiente de regressão (R2) de 0,87. Estados que estão em estágios mais avançados no processo de transição demográfica e epidemiológica apresentam uma não só uma maior proporção de idosos, mas também uma renda per-capita mais elevada do que aqueles que estão em estágios menos avançados.

 
As diferenças entre a mortalidade, e também a incidência de câncer por Estado refletem, portanto, diferenças na estrutura etária, no processo de transição demográfica e epidemiológica e no nivel de renda dos diferentes Estados. Desta forma, os Estados com maior incidência, como Rio de Janeiro e Mato Grosso do Sul e Rio Grande do Sul tem idades médias de sua população de 31, 34 e 35 anos, enquanto que no Amapá, Maranhão e Acre, as idades médias são de 26, 28 e 26 anos, respectivamente.

 
Mas nem todos os tipos de câncer ocorrem em idades avançadas. Cânceres como o cérvico uterino e de mama, entre as mulheres, ocorrem na maioria das vêzes, durante ou ao final do período reprodutivo e cânceres de pele (melanomas) podem acontecer também em idades mais jovens especialmente para aqueles com maior exposição a radiação solar.

 
De acordo com as tendências históricas observadas pelo INCA, no ano 2012 ocorreram 257,9 mil novos caso de câncer entre homens e 260,4 mil casos em mulheres. Estes dados permitem estimar uma incidência de câncer de 268 e de 260 por 100 mil habitantes para homens e mulheres, respectivamente. Considerando-se somente os municípios das capitais, esta incidência aumentaria para 319 e 323 por 100 mil para cada um dos sexos, respectivamente. Isto mostra a necessidade de que os municípios das capitais comecem a concentrar um conjunto importante de facilidades para o tratamento desta doença, dado seu rápido crescimento esperado para os próximos anos e as economias de escala e aglomeração que as capitais permitiram trazer para enfrentar o combate a esta doença.

 
Analizando-se as taxas de incidência de câncer por estado se chegaria a um ranking diferente das taxas de mortalidade por câncer por estado, dado que levam em conta a relação entre morbidade e mortalidade. Assim, os três estados com maior incidência estimada de câncer no Brasil não coincidem totalmente com os estados com maior mortalidade. A maior incidência de câncer no Brasil para homens e mulheres, de acordo com os dados, se encontra nos estados do Rio de Janeiro, Mato Grosso do Sul e Rio Grande do Sul, enquanto que a maior mortalidade, foi registrada nos estados do Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e  Santa Catarina.

 
O ranking de incidência de câncer pode ser bastante diferente de acordo com os países e Regiões, dado que reflete diferentes níveis de desenvolvimento demográfico e epidemiológico. Em recente artigo de Jemal, realizou-se uma comparação sobre a incidência e mortalidade por câncer entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, chegando-se a conclusão que os cânceres onde a incidência e mortalidade é maior nos países em desenvolvimento são os de exôfago, linfoma de Hodkin, fígado, naso-faringe, estômago (entre os homens) e colo de útero, exôfago, fígado, naso-faringe, cavidade-oral e estômago, entre as mulheres. Poderiam em certo sentido estes tipos de câncer serem considerados os cânceres da pobreza? Alguns especialistas dizem que sim, dado os tipos de fatores que influenciam seu desenvolvimento, como é o caso do câncer de estômago, que será visto mais adiante.




Principais tipos de câncer no Brasil, fatores de risco e acesso aos meios de prevenção




No Brasil, existem mais casos de câncer para os homens do que para as mulheres. Considerando as estimativas de incidência do INCA, a razão de sexo (número de casos masculinos sobre casos femininos) para os casos novos de câncer em 2012 seria de 1,03. No total não se incluem aqueles tipos de câncer que são total ou preponderantemente femininos, como os de mama, cérvico-uterino e ovário, ou masculinos, como próstata e testículo.

Verifica-se que com exceção do câncer de cólon-reto, todos os principais tipos de câncer tem uma maior incidência entre os homens, sendo esta relação relativamente elevada nos cânceres de traquéia brônquios e pulmão, estômago, bexiga, cavidade oral e esôfago. Boa parte destas diferenças pode estar associada a fatores de risco diferenciais, como a sobre-prevalência masculina de fumantes ao longo do ciclo de vida, no caso dos cânceres de exôfago, cavidade-oral, traquéia, brônquios e pulmão.
 
A tabela 1, abaixo fornece uma comparação das seis tipos de câncer mais frequentes ordenados pela incidência nos países de renda alta, na América Latina e Caribe e no Brasil. Uma análise detalhada da incidência de câncer no Brasil, seus fatores de risco e formas de prevenção, pode ser vista nas publicações do INCA, as quais utilizaremos para ilustrar alguns dos tipos de câncer listados abaixo.
 

 
Tabela 1 – Ranking de incidência dos seis principais tipos de Câncer nos países de Alta Renda, na América Latina e no Brasil


Ranking

Homens
Mulheres
Paises Ricos
América Latina e Caribe
Brasil
Paises Ricos
América Latina e Caribe
Brasil
1º.
Pulmão, Traquéia e Brônquios (25%)
Pulmão, Traquéia e Brônquios (14%)
 Próstata    (32%)
Mama (22%)
Mama (19%)
 Mama (28%)
2º.
Colon-Reto (12%)
Estômago (11%)
 Pulmão, Traquéia e Brônquios (9%)
Pulmão, Traquéia e Brônquios (14%)
Colo e Corpo de Útero (15%)
 Colo e Corpo de Útero (12%)
3º.
Estômago (7%)
Próstata (11%)
 Colon e Reto (7%)
Colon-Reto (11%)
Leucemia  (7%)
Colon-Reto (8%)
4º.
Próstata (6%)
Leucemia (9%)
 Estômago (6%)
Ovário (6%)
Colon-Reto (7%)
 Glândula Tiróide (6%)
5º.
Fígado (5%)
Linfomas, Myelomas (8%)
 Cavidade Oral (5%)
Colo e
Corpo de Útero  (5%)
Pulmão, Traquéia e Brônquios (6%)
Pulmão, Traquéia e Brônquios (5%)
6º.
Linfomas, Myelomas (5%)
Colon-Reto (7%)
Esôfago (4%)
Estômago (4%)
Ovário 5%
 Estômago (4%)
Fonte: WHO (Países Ricos e América Latina) e INCA(Brasil)

 
Verifica-se que existe alguma coincidência entre o Brasil, América Latina e países ricos no que se refere aos principais tipos de câncer. Pelo menos quatro entre os seis principais tipos de câncer estão presentes em todas estas regiões entre os homens (Pulmão, traquéia e brônquios, próstata, estômago e colon-reto) e cinco entre os seis aparecem entre as mulheres (Mama, cólon-reto, estômago, cérvico-uterino e pulmão, traquéia e brônquios. Uma análise dos protocolos consensuais para prevenir estes tipos de câncer já existe na literatura médica.
 
 
Câncer de Próstata


 
O câncer de próstata no Brasil é o principal tipo de câncer entre os homens, correspondendo a quase um terço dos cânceres masculinos.  No entanto, as PNADs não investigam sobre a prevenção e controle do câncer de próstata, o que dificulta ter uma idéia da cobertura dos serviços para este tipo de câncer ao nivel das estatísticas domiciliares.

 
Em 2012 são esperados 60,2 mil novos casos, dos quais 41% ocorrerão no Sudeste e 19% no Nordeste. O único fator de risco rastreado para este câncer é a idade. Cerca de 62% dos casos mundiais ocorrem entre pessoas com mais de 65 anos, o que indica que a detecção precoce pode ser a melhor forma de evitar seu aparecimento. Outro fato conhecido é que a incidência entre homens negros é 1,6 vezes maior do que entre homens brancos e fatores alimentares, com a ingestão de carnes vermelhas, embutidos e dietas ricas em cálcio estão, em certo sentido associados à sua incidência.

 
A detecção precoce do câncer de próstata tem sido feita através de toque retal ou da avaliação do nível de antígeno prostático específco (PSA) no sangue. Em condições normais os níveis de PSA deveriam ser baixos. Quando elevados, podem acusar a existência de infecção na prostata e, portanto, uma eventual possibilidade de câncer, dado que a elevação pode estar associada ao aumento da massa tumoral. No entanto, os níveis de PSA no sangue também aumentam com a idade, de modo que um nível de PSA elevado aos 50 anos de idade pode ser considerado normal em uma pessoa de 80 anos de idade.
 
 
Câncer de Mama

 
O câncer de mama é o principal tipo de câncer feminino em todo o mundo e no Brasil representará em 2012 quase 30% dos casos novos de câncer feminino. Dos 52,7 mil casos esperados para 2012, cerca de 56% ocorreram na Região Sudeste, seguindo-se a Região Sul com 13,4% dos casos. De acordo com o INCA as taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta. Contudo, outros fatores de risco já estão bem estabelecidos, como, por exemplo, aqueles relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal), história familiar de câncer da mama e alta densidade do tecido mamário (razão entre o tecido glandular e o tecido adiposo da mama).Para a detecção precoce destes tipos de câncer são utilizados o exame clínico e a mamografia.


Os dados da PNAD 2008 (IBGE, 2010) revelam que apenas 38,6% das mulheres  de mais de 25 anos realizaram exame clínico para detecção de câncer de mama, através de visita ao médico ou enfermeiro, nos últimos 12 meses anteriores à data da pesquisa. Também indicam que somente 28,4% fizeram mamografia no mesmo período. De acordo com os dados da PNAD, as taxas de cobertura anual de ambos os exames ainda são inferiores a 40%, mas foram mais altas nas Regiões Sudeste e Sul (35,3% e 30,5%, respectivamente, para mamografia)  e muito menores nas Regiões Norte e Nordeste (16,7% e 18,9%) onde os gaps de cobertura são bastante elevados.


Outro tema associado aos exames anuais é como estes são distribuídos em distintos grupos de idade. Os dados da PNAD 2008, mostram que a cobertura nos últimos 12 meses tem sido realizada com maior frequência, nos grupos de idade mais jovens para mamografia. Mas no que se refere ao exame clínico, a cobertura é maior entre as mulheres de mais de 40 anos de idade. Em que pese a baixa cobertura para todos os grupos etários  (especialmente no caso da mamografia) se pode dizer que a cobertura de mamografia anual deveria ser maior ao grupo de 50-69 anos onde aumenta o risco de câncer de mama. 


Os dados da PNAD 2008 também permitem conhecer a distribuição dos mulheres com 25 anos e mais que fizeram exames clínicos  e mamografia pelo número de exames anuais realizados1. Neste sentido, se pode dizer que em 2008, cerca 39% das brasileiras realizaram exames clínicos de detecção de câncer de mama no Brasil, nos últimos 12 meses, 20% fizeram exames entre um e dois anos, 6% fizeram exames entre dois e tres anos; 10% fizeram exames ha mais de 3 anos e 25% nunca fizeram exames de câncer de mama.  No caso da mamografia, as diferenças são ainda maiores. Somente 28% fizeram exames no primeiro ano; 14% fizeram no segundo ano; 12% fizeram em mais de dois anos e 46% das brasileiras com mais de 25 anos nunca fizeram uma mamografia. Obviamente que estas se concentram nos grupos de renda mais baixa e nas regiões mais pobres do país.


A PNAD 2008 também mostra que as mulheres que pertencem a famílias mais pobres tem tido maiores dificuldades em conseguir acesso à realização de exames clínicos e mamografia, o que aumenta seus riscos em não identificar os casos de câncer de mama quando o tratamento ainda possibilita maiores oportunidades de cura. Assim, entre mulheres com mais de 25 anos de idade que pertencem a familias com renda percapita inferior a 0,25 salarios mínimos, 55% nunca fizeram exame clínico de mama e 71% nunca fizeram mamografia. Entre as mulheres com renda familiar per-capita superior a 5 salários mínimos, estes percentuais são de 6% e 19%, erespectivamente. Isto mostra claramente a grande iniquidade de acceso aos serviços de saúde que ainda existe no SUS. Para todas as classes de renda, a Região Norte é a que detém a maior porcentagem de mulheres que nunca fizeram exames clínicos ou mamografia, enquanto a que apresenta a menor porcentagem  é a Região Sudeste.


A PNAD 2008 também permite conhecer qual tem sido o papel do SUS na cobertura dos exames clínicos de mama e das mamografias entre as mulheres de 25 anos e mais. No país como um todo, do total de quase 58 milhões de mulheres de 25 anos e mais existentes no país, apenas 17,5% realizaram exame clínico de mama a través do SUS. No entanto, somente 12.1% das mulheres de 25 anos e mais fizeram mamografia através do SUS. Em ambos os casos, a maioria das mulheres que fizeram exames, o fizeram através de outros esquemas, destacando-se a cobertura através dos planos de saúde ou dos gastos diretos das próprias famílias. 


Considerando apenas as mulheres que fizeram exame clínico em 2008 (22,4 milhões ou 39% das mulheres de 25 anos e mais do país) cerca de 9,7 milhões (43%) foram cobertas pelos planos de saúde; 10,1 milhões (45%) foram cobertas pelo SUS e 2,6 milhões (12%) realizaram seus exames através do pagamento direto ou de outros meios. Cerca de 17,6% dos exames foram pagos total ou parcialmente pelas pacientes, dado que alguns planos de saúde envolvem co-pagamentos pelos serviços de saúde prestados aos assegurados. 


No caso das mulheres que realizaram mamografias em 2008 (16,5 milhões ou 28% das mulheres de 25 anos e mais do país) cerca de 7,6 milhões (46%) foram cobertas pelos planos de saúde; 7,0 milhões (42%) o fizeram através do SUS e 1,9 milhões (12%) pagaram diretamente pelos exames ou os realizaram através de outros meios. Cerca de 18% das que realizaram exames pagaram total ou parcialmente por estes exames (incluindo neste caso alguns planos de saúde que tem co-pagamentos).


O gráfico 2 mostra a distribuição das mulheres que não realizaram e que realizaram mamografia nos últimos 12 meses, separando neste caso, aquelas que foram cobertas pelo SUS ou por outros esquemas como planos de saúde. Verifica-se basicamente: (a) grandes diferenças regionais na cobertura de mamografia; (b) a baixa participação do SUS na cobertura dos exames de mamografia realizados em todos os Estados. 


Os dados sobre realização de exames de câncer de mama e mamografias de 2008 mostram que quem é suplementar ainda é o SUS. Existe um imenso espaço de cobertura para oferecer serviços, como os de exames médicos para câncer de mama e mamografias, para a população não coberta nem pelo SUS nem pelos saúde suplementar. Neste sentido, a melhor opcção para o SUS seria focalizar sua atenção na população não coberta e não em substituir o espaço já ocupado pelo mercado da saúde suplementar.


Desde 2009, o INCA vem intensificando os esforços para rastreamento do Câncer de Mama, establecendo parcerias com as secretarias estaduais de Saúde, os movimentos de mulheres e  instituições ligadas ao controle do câncer. A implantação do Sistema de Informação do Câncer de Mama (SISMAMA)8, em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministério da Saúde (Mais Saúde 2008-2011) e a publicação dos parâmetros técnicos rastreamento do câncer de mama e  recomendações para a redução de sua mortalidade no Brasil  são sinais que podem apontar para uma maior organização das ações de controle.


Dentre as prioridades do atual Governo, está o plano nacional de fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer, o qual prevê investimentos técnicos e financeiro para a intensificação das ações de controle nos estados e municípios. Segundo o INCA, as prioridades no momento estão centradas na detecção precoce, com a garantia de confirmação diagnóstica das lesões palpáveis e identificadas no rastreamento. Também se prevê a implantação da gestão da qualidade e ampliação da oferta da mamografia de rastreamento assim como ações de comunicação e a mobilização social.  Os dados da próxima PNAD de saúde poderão demonstrar como avançou este esforço, através do levantamento da cobertura dos exames clínicos e da mamografia através do SUS.


 
Câncer de Pulmão, Traquéia e Bronquios


O câncer de pulmão, traquéia e brônquios  é o segundo mais incidente entre os homens e o 5º mais frequente entre as mulheres. Dos 27,6 mil novos casos esperados em 2012, 65% poderão ocorrer entre os homens e 74% se concentrarão na Região Sudeste, de acordo com as estimativas do INCA.  Ainda que sua incidência esteja correlacionada com a idade, se estima que 80% dos casos se associam ao consumo do tabaco. Portanto, evitá-lo seria a melhor forma de reduzir sua incidência. Os demais casos de câncer do pulmão podem também, secundariamente, estar associados à qualidade de vida. Ambientes domésticos e ocupações profissionais insalubres que acabam debilitando as vias respiratórias podem favorecer o seu desenvolvimento.


O Brasil tem sido alvo de campanhas bem sucedidas de redução do tabaco, que passam pela  restrição do uso dos espaços públicos para prática do tabagismo e pela redução das áreas plantadas de tabaco, através da substituição por outros cultivos, associado a um programa desenvolvido pelo Ministério de Desenvolvimento Agrário (MDA9). O INCA desenvolve o Programa Nacional de Combate ao Tabagismo que, entre outras ações, capacita profissionais das secretarias de Saúde estaduais e municipais para orientar a população sobre os males do tabagismo em escolas, empresas, hospitais e comunidades, com ações desenvolvidas em parceria nas três instâncias governamentais (União, Estados e Municípios).


Com isso, o número de pessoas que fumam tem se reduzido. Entre 2003 e 2008, de acordo com os dados das PNADs-IBGE, a percentagem de fumantes no Brasil se reduziu pouco: de 18% para 17% da população com mais de 15 anos (cerca de 25 milhões de pessoas em 2008), em que pesem os esforços de comunicação social do Ministério da Saúde. As taxas de participação de fumantes por sexo em 2008 eram bastante diferenciadas: 21% entre os homens e 13% entre as mulheres. A tabela 2 mostra a participação de fumanantes por Região e a estimativa de incidência de cânceres pulmonares.


Tabela 2: Porcentagem de Pessoas com mais de 15 anos que usam tabaco fumado e taxas de incidência de câncer do pulmão, traquéia e brônquios por Região: Brasil 2008



Regiões

Porcentagem de pessoas de 15 anos e mais que utilizam tabaco fumado (PNAD 2008)

Estimativa das taxas de Incidência de Câncer do Pulmão, traquéia e brônquios por 100 mil habitantes (INCA 2012)

             Homens           

Mulheres

Homens

Mulheres

Brasil

21.5

13.2

17.9

10.8

Norte

22.3

10.9

8.11

5.12

Nordeste

21.3

12.1

8.52

5.64

Sudeste

21.1

13.7

19.73

11.22

Sul

23.2

15.6

37.02

18.58

Centro-Oeste

21.1

12.2

16.64

9.3

Fonte: IBGE (2008)1 e INCA (2012)5. Estão incluidos os dados de fumantes diários e ocasionais.




A participação de fumantes é maior na Região Sul, onde também é maior a incidência de câncer de pulmão, traquéia e brônquios para ambos os sexos. A Região Norte apresenta-se como tendo a segunda maior participação de fumantes na população masculina, ao lado da menor participação de fumantes na população feminina, mas suas estimativas de incidência de câncer para ambos os sexos são as menores de todas as regiões. O Sudeste é a segunda Região com as maiores taxas de incidência de câncer, as quais se associam também a uma elevada participação de fumantes na população.


Com base nos dados da PNAD 2008 de fumantes e  ex-fumantes eventuais e assíduos, foram calculadas correlações com incidência de câncer do pulmão, traquéia e brônquios (usando dados de 2012, já que não estão disponíveis dados para 2008 e 2009. INCA, 2011). Ainda que o intervalo entre as variáveis de habito de fumar e de incidência de câncer de pulmão seja de 4 anos, vale destacar que os dados da PNAD são coletados em setembro de 2008. Por outro lado, as estimativas de incidência de câncer para 2012 foram construídas em 2011 com base nas séries históricas de incidência até 2010. Neste sentido, não há uma grande distância real entre os dados de hábito de fumar e incidência de câncer do pulmão, traquéia e brónquios.


Os dados demonstraram que as correlações entre incidência de câncer e ex-fumantes não são altas. Algumas explicações podem estar associadas ao fato de que os dados sobre ex-fumantes das PNADS não contem a informação sobre o momento em que a pessoa deixou de fumar. As correlações mais fortes foram encontradas entre  a porcentagem de fumantes assíduos e a incidência de câncer das vias respiratórias.  Mesmo assim, dado que as Regiões tem diferentes estruturas etárias, a variável idade poderia estar afetando o cruzamento das variáveis de incidência de câncer e hábito de fumar. Isto porquê Regiões com o perfil etário mais envelhecido (como o Sul e o Sudeste) tem um número maior de pessoas que fumam ha mais tempo, sendo mais propícias a contrair os casos de câncer de pulmão que também estão associados à idade.
 

Para corrigir este problema construiu-se o gráfico 3, onde se ajusta a variável porcentagem de fumantes assíduos com a idade média da população de cada Região por sexo, permitindo encontrar uma correlação (no modelo exponencial) próxima a 0,8, o que coincide com a evidência internacional que diz que 80% dos casos de câncer do pulmão se relacionam ao hábito de fumar. O gráfico tem 12 pontos (Brasil e 5 Regiões para homens e mulheres, respectivamente).


 
Câncer de Colo e Corpo Uterino
 
 
 
 
Em 2012 são esperados 22,0 mil casos de cânceres de colo  e de corpo uterino no Brasil, dos quais 17,5 mil de colo de útero e 4,5 mil de corpo de útero. Os dois tipos juntos representam a segunda causa de câncer entre as mulheres no Brasil.
 
 
O câncer do colo do útero se origina de uma lesão precursora, curável na quase totalidade dos casos, conhecidas como anormalidades epiteliais ou neoplasias intraepiteliais cervicais de graus de  gravidade (tipos 2 e 3). Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progressão pode ser maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infecção persistente por papiloma virus humano (HPV) têm cerca de 5% de risco de desenvolverem neoplasias intraepiteliais do tipo 3 ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse risco reduz pela metade. As lesões de tipo 1, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero.
 
 
O câncer de colo do útero é mais frequente nas regiões menos desenvolvidas do mundo do que nos países centrais e ocorre em idades mais jovens. No Brasil, sua maior frequência ocorre nas Regiões Norte e Centro-Oeste do Brasil. O câncer de corpo de útero é mais frequente nos países desenvolvidos do que nos de desenvolvimento e sua incidência é relativamente maior nas Regiões Sudeste e Sul do país, ainda que com poucas diferenças das Regiões Norte e Centro-Oeste.
 
 
Enquanto o risco do câncer de colo do útero está associado a lesões epiteliais  na região cervical não detectadas e curadas precocemente, o câncer de corpo de útero, ocorre mais tarde que o de colo de útero e se associa a outros fatores de risco como menarca precoce, menopausa tardia, terapias de reposição hormonal, obesidade e sedentarismo. A realização frequente de exames papa-nicolau e a vacinação em jovens antes da menarca contra o virus HPV são fatores que podem reduzir sensivelmente a incidência de colo de útero. Nos casos de câncer de corpo de útero, soluções cirúrgicas como a retirada do útero podem reduzir o risco de câncer entre as mulheres nas idades mais avançadas.
 
 
A prevenção e a detecção precoce do câncer de colo de útero no Brasil foi acompanhada através de alguns dados da PNAD 2008, que demonstram que não existem muitas diferenças nos aspectos de cobertura deste tipo de exame entre as distintas regiões brasileiras. Na media nacional, cerca de 16% das mulheres de mais de 25 anos nunca haviam feito este exame até 2008. No entanto, no Nordeste, este percentual foi de 22% enquanto que no Sudeste era de 12%.
 
 
Em geral, se espera que este exame seja feito pelo menos uma vez por ano para mulheres entre 25 e 59 anos, no caso de citologia positiva e de 3 em 3 anos, depois de dois casos seguidos de citologia negativa. No entanto, menos da metade das mulheres brasileiras com 25 a 59 anos o haviam feito nos últimos 12 meses. No Nordeste este percentual chegava a 57% enquanto no Sudeste e no Sul se encontrava em torno dos 50%. Considerando o período máximo tolerável de 3 anos, se pode dizer que, no mínimo, mais de 27% das mulheres brasileiras com mais de 25 anos estavam desprotegidas dos riscos de câncer de colo de útero porque passaram mais de três anos sem fazer o exame, mesmo nos casos de citologia positiva. Ainda que exista alguma desigualdade entre as mulheres (de 25 a 59 anos) que fizeram alguma vez exames preventios de câncer de colo de útero por nível de renda no Brasil, esta desigualdade não é tão acentuada como aquela relativa aos exames preventivos de câncer de mama. Para os níves de renda familiar mais baixo (0,25 salarios mínimos mensais de renda familiar percapita) a cobertura de pelo menos uma vez já chega a quase 78% comparada aos 96% das mulheres com nível de renda mais elevado. No entanto, haveria a necessidade de verificar esta cobertura para os exames realizados em 12 meses e em pelo menos 3 anos para verificar se há alguma efetividade nesta cobertura.
 
 
A porcentagem de mulheres que não realizou exames preventivos de colo de útero nos útimos 12 meses, variou muito em relação ao Estado. Em 2008, a menor percentagem ocorreu em Roraima (37%) e a maior em Alagoas (74%).  Diferentemente dos exames preventivos de câncer de mama, a maior parcela destes exames foi realizada pelo SUS, com exceção do Rio de Janeiro, Distrito Federal e São Paulo, onde prevalecem os exames realizados pelos Planos de Saúde e outros. Assim, o Estado onde foi maior a percentagem de mulheres que realizaram exames preventivos de câncer de colo de útero pelo SUS foi Roraima (45%) e aquele onde foi menor a presença relativa do SUS foi o Distrito Federal (15%). No caso dos Planos de Saúde e outros, a maior participação de mulheres que realizaram exames foi no Distrito Federal (36%) e a menor ocorreu em Alagoas (8%).
 
 
Do total dos exames  preventivos de câncer de colo de útero realizados em 2008, 36% ao nivel nacional foram cobertos por planos de saúde, variando de 21% na Região Norte até 45% na Região Sudeste. Cerca de 16% foram pagos total ou parcialmente pelas familias, variando de 22% na Região Sul a 13% no Sudeste. Os dados da PNAD 2008 Também mostram que das mulheres com mais de 25 anos de idade, cerca de 7,4% haviam feito cirurgia de retirada de úterno, variando de 2,2% no Estado do Amapá até 10% no Mato Grosso do Sul.
 
 
Outros tipos de câncer frequentes no Brasil
 
 
O câncer colon-retal é a terceiro tipo mais frequente entre homens e mulheres no Brasil. São esperados 30,2 mil casos em 2012, dos quais 53% entre mulheres.  É mais frequente nas regiões Sudeste e Sul que concentram 82% dos casos, sendo sua frequência relativa baixa nas regiões Norte e Nordeste do país. Está, portanto, associado às regiões mais ricas e a dieta rica em gorduras, carnes vermelhas, bebidas alcoólicas, obesidade e sedentarismo são os principais fatores de risco.
 
 
O câncer de estômago é a quarta causa de câncer entre homens e a 6ª entre mulheres no Brasil, representando uma estimativa de 20 mil casos em 2012. Ainda que sua incidência seja maior nas Regiões Sudeste e Sul do país, ele é uma importante causa de morte por câncer nas regiões Norte e Nordeste, sendo internacionalmente mais frequente nos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos. Tem sido, neste sentido, considerado um dos tipos de câncer associado à pobreza. O maior fator de risco deste tipo de câncer (cerca de 63% dos casos) é o desenvolvimento no estômago de uma bactéria (H.pylori), a qual chega a representar 90% dos casos nos países em desenvolvimento. Em geral esta infecção é adquirida na infância e permanece por toda a vida. A sobrevida ao câncer de estômago é considerada uma das mais baixas.
 
 
Considerações Finais
 
 
O câncer tem aumentando sua incidência no Brasil, tanto em suas formas associadas à riqueza e ao desenvolvimento, quanto em suas formas associadas à pobreza. O acesso ao tratamento e à prevenção é ainda substancialmente desigual e os mais pobres não tem acesso a prevenção ou, quando identificados com a doença, já estão em estado avançado. As políticas de promoção e prevenção de fatores de risco, bem como de tratamento, deverão ser prioridades para o Brasil na atual fase de transição demográfica e epidemiológica que deverá estar em estado avançado no país, nos próximos anos.

 

REFERENCIAS
 
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MINISTÉRIO DA SAÚDE, DATASUS (2014), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Dados sobre mortalidade por câncer para 2011 podem ser acessados no link: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2012/c10.def., acessado em janeiro de 2014.
 
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MINISTERIO DA SAÚDE (2013) - Instituto Nacional de Câncer (INCA) - Coordenação Geral de Ações Estratégicas - Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). Estimativa/2012 – Incidência de Câncer no Brasil. Ed. INCA, Rio de Janeiro (RJ), 2011, 118p. Disponível em < http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf>. Acessado em setembro de 2013.
 

Jemal, Ahmedin; Bray, Freddie; Center, Melissa M.; Ferlay, Jacques; Ward, Elizabeth and Formam, David (2011), Global Cancer Statistics, 2011. CA A Cancer J. Clin. 2011 March-April; 61(11): 69-90. Disponível em: <
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MINISTÉRIO DE DESENVOLVIMENTO AGRÁRIO (2010): Ações do Ministério do Desenvolvimento Agrário para a diversificação da produção e renda em áreas cultivadas com tabaco no Brasil, MDA-SAF, 2010.
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