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Andre Medici is a health and social development economist.

domingo, novembro 16, 2014

O Amigo do Peito de Todos os Brasileiros: (1929-2014)


André Medici

As Origens

 Adib Domingos Jatene (Dr. Adib, como era conhecido pelos que o admiravam) foi, sem vias de dúvida, o mais importante cardiologista brasileiro, mas suas realizações, certamente, vão muito além disso. Dr. Adib contribuiu para trazer mais recursos para o SUS e organizar sua estrutura. Apolítico e apartidário, passou quase toda sua vida em consultórios, laboratórios e hospitais, mas ocupou importantes cargos públicos, tendo sido Secretário de Saúde do Estado de São Paulo entre 1979 e 1982 (Governo Paulo Maluf) e por duas vêzes Ministro da Saúde: no Governo Fernando Collor de Melo, durante um breve período de oito meses em 1992, e Fernando Henrique Cardoso, onde ficou quase dois anos, durante 1995 e 1996.

Filho de um imigrante libanês com uma brasileira, nasceu em 1929, em Xapuri, Estado do Acre. Seu pai, um pequeno comerciante que servia aos seringais, morreu de febre amarela, quando ele tinha dois anos de idade. Sua mãe seguiu com os negocios do pai, mas depois de terminar o primário no Acre, a família do Dr. Adib mudou-se para Uberlândia (Minas Gerais) onde ele cursou o ginásio e o primeiro científico. Sua mãe, dona de um pequeno armarinho, em busca de melhores oportunidades para o filho, enviou o jovem Adib para terminar o segundo grau em São Paulo, onde cursou o Colégio Bandeirantes. Lá iniciou seus estudos superiores na área de engenharia, mas em pouco tempo fez vestibular para medicina na USP, onde se formou aos 23 anos e passou a ser residente no Hospital das Clínicas da USP (1). Fez sua especialização em cardiologia, sob a orientação do Dr. Eurycledis Jesus Zerbini – o autor do primeiro transplante de coração no Brasil – que o fez apaixonar-se pela cirurgia cardíaca, sua principal ocupação durante toda a vida.

A Dedicação aos Temas do Coração

Desde formado, Dr. Adib dedicou quase toda sua vida aos temas do coração, com alta distinção técnica, profissional e acadêmica, tendo sido responsável por várias inovações. Entre 1955 e 1957 mudou-se para Uberaba para clinicar e lecionar anatomia topográfica na Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, onde foi o primeiro a realizar cirurgia toráxica na Região e inventou o primeiro modelo de coração-pulmão artificial.

Ao voltar para São Paulo em 1958, passou a ser professor da Faculdade de Medicina e médico do Hospital das Clínicas e a trabalhar como cirurgião no Instituto do Coração (posteriormente Instituto Dante Pazzanese), vinculado a Secretaria de Saúde do Estado. No Hospital de Clínicas, com seus conhecimentos de engenharia e cardiologia, aperfeiçou e construiu seu segundo modelo de coração-pulmão artificial, criando, a partir daí, um Departamento de Bio-Engenharia para o desenvolvimento de equipamentos auxiliares para cirurgia e tratamento de pacientes agudos. Em 1961 concentrou suas atividades no Instituto do Coração, onde foi o chefe do Laboratório Experimental e de Pesquisa, com o desenvolvimento de vários aparelhos e instrumentos, tais como oxigenadores de bolhas e de membrana, válvulas de disco basculante, etc. Alguns destes equipamentos foram patenteados e são produzidos industrialmente sob licença no Brasil e no exterior (2). Sobre este tema, o Dr. Adib comentou em entrevista ao Dr. Dráuzio Varella:

Até hoje, no exterior, existe certa perplexidade diante do fato de um país como o Brasil, com renda per capita tão baixa, ter-se tornado um dos lugares de maior desenvolvimento da cirurgia cardíaca, inclusive criando técnicas absolutamente originais. Isso, em grande parte, deve-se à atuação do Prof. Zerbini que estimulava muito o pessoal. No Hospital das Clínicas, por exemplo, quando comecei a mexer com mecânica e fazer coração artificial, ele me estimulou a montar uma oficina e nós fabricamos máquinas para circulação extracorpórea. Depois, no Hospital Dante Pazzanesi, fabricamos válvulas cardíacas artificiais, marcapassos, adaptando-os ao nosso nível tecnológico o que não ocorreu em outros países que importavam máquinas americanas e europeias.

Em 1975 o Instituto de Cardiologia do Estado de São Paulo passou a se chamar Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) em homenagem ao médico – professor de todos – que nos anos anteriores avançou em técnicas e pesquisas nesta área. Mas, em função dos desenvolvimentos na área de bio-engenharia criados pelo Dr. Adib, em 1984, um grupo de médicos e funcionários do IDPC, decidiram criar a Fundação Adib Jatene (FAJ), que através de um contrato com a Secretaria de Saúde e, dentro do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, passou a desenvolver novos projetos, produzir e comercializar os produtos com o objetivo de apoiar novas pesquisas de tecnologia na área médica e investir os recursos na estrutura física funcional do IDPC. O objetivo principal da Divisão de Bioengenharia da FAJ é fomentar pesquisa e desenvolvimento de equipamentos médicos, experimentos “in vitro” e “in vivo”, produção e comercialização de equipamentos e acessórios para a área de cardiologia, consultorias, orientação de alunos, convênios com universidades, além de projetos de financiamento com entidades filantrópicas de fomento à pesquisa.

No campo cirúrgico, Dr. Adib inovou na vascularização do miocárdio e de cardiopatias congênitas, incluindo o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas infantis. Uma das técnicas cirúrgicas por ele inventadas – a correção de transposição dos grandes vasos da base – passou a ser conhecida como Operação de Jatene e tem sido empregada em todo o mundo. Escreveu e publicou mais de 700 trabalhos científicos e foi membro de dezenas de sociedades científicas, no Brasil e no mundo, tendo recebido cerca de duas centenas de títulos honoríficos em mais de 10 países (3).

Fez mais de 20 mil cirurgias cardíacas e chefiou equipes que realizaram mais de 100 mil operações desta natureza. Desde 1977, foi Diretor Geral do Hospital do Coração (Hcor) da Associação Sanatório Sírio. Em maio de 1989 foi eleito membro titular da Academia Nacional de Medicina, ocupando a cátedra número 29, cujo patrono é Euryclides de Jesus Zerbini. Entre 1990-1994 foi Diretor da Faculdade de Medicina da USP. Foi membro honorário da American Association for Thoracic Surgery (1984); da American Surgical Association (1998); do American College of Surgeons (1998); e da European Association for Cardio-Thoracic Surgery – Eacts (Mônaco, Monte Carlo, 2002).

Além de tudo isso, foi presidente, entre outras, das seguintes entidades: Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (1977-1979, também sócio fundador e o primeiro presidente); Departamento de Cirurgia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (1981-1985); Conselho Nacional de Secretários da Saúde – Conass (1980, membro fundador e primeiro presidente); Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (sócio fundador e primeiro presidente). Foi integrante do Conselho Nacional de Seguridade Social e do Conselho Nacional de Educação.

 Mais Saúde para Todos e Mais Recursos para a Saúde

Entre suas arenas de luta, Dr. Adib se empenhou para aperfeiçoar e garantir mais recursos para o SUS. Como Ministro da Saúde, contou com uma valiosa equipe de técnicos, especialistas e operadores de políticas de saúde que trouxeram muitos aperfeiçoamentos na implementação do SUS. Seu primeiro mandato foi muito curto (apenas 8 meses) e muitos dos esforços iniciados foram continuados parcialmente pelo Ministro Jamil Haddad que o sucedeu. Mas os grandes avanços de sua gestão ocorreram no Governo Fernando Henrique Cardoso (1995 e 1996), com as condições favoráveis iniciadas com o processo de estabilização econômica.

Para melhorar o processo de planejamento e integração entre Estados e Municípios na operacionalização do SUS, implantou a Programação e Pactuação Integrada (PPI); criou o Piso de Atenção Básica (PAB), dedicando recursos para a atenção primária e para a operacionalização dos programas de agentes comunitários de saúde e saúde da família; presidiu a 9a e a 10ª Conferências Nacionais de Saúde e elaborou a Norma Operacional Básica (NOB 01/96), que consolidou os mecanismos de repasse de recursos do SUS. Negociou, em tempo recorde, com o Banco Mundial e o Banco Interarmericano de Desenvolvimento, um projeto de Investimentos de grande porte para o SUS (Projeto REFORSUS), com recursos repassados aos Estados de acordo com critérios específicos para a realização dos investimentos.

No que diz respeito a luta por mais recursos, sua principal arena foi a busca de uma fonte exclusiva para a saúde, para cumprir o compromisso malogrado do Orçamento da Seguridade Social (OSS). A incidência de uma alíquota sobre movimentações financeiras, aprovada inicialmente em 1993, e que passou a vigorar no ano seguinte com o nome de Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF), não foi uma ideia original do Dr. Adib. Sua alíquota era de 0,25% e ela durou até dezembro de 1994. Ao voltar ao Ministério em 1995, Dr. Adib foi um dos que estimulou a volta da criação do IPMF, argumentando que o dinheiro arrecadado seria direcionado à área da saúde. Havia muita controvérsia sobre este tema naquele época.

Em 1995 eu morava em São Paulo e era Coordenador da Área de Políticas Sociais do Instituto de Economica do Setor Público (IESP-FUNDAP). Dr. Adid, como Ministro de Saúde, reservava os sábados para realizar cirurgias no Instituto do Coração (INCOR) e, muitas vezes me chamava, em seus intervalos, para trocar idéias de como garantir que, uma vez criado o imposto, este seria totalmente destinado a área de saúde. Seu caderninho de notas tinha cálculos detalhados de como aumentariam os recursos e como controlaria uma eventual redução de outras fontes de recursos da União para a saúde: uma de suas preocupações.

Como economista, eu não era favorável a vinculação de impostos e achava difícil, baseado na experiência fracassada do OSS, que se honrasse os compromissos de manter a vinculação entre a arrecadação e o destino integral do uso da CPMF para a saúde. Me lembro das conversas que tive com o Dr. Adib sobre as várias iniciativas do Governo, naqueles idos de 1995, para desvincular recursos que eram utilizados pelo Governo e para manter o equilíbrio orçamentário num contexto de fragilidade, onde era necessário ajustar as contas públicas (pelo lado do Governo) e apagar a memória inflacionária (pelo lado da sociedade).

Dr. Adib conseguir convencer o Presidente Fernando Henrique Cardoso (e ter a anuência do Ministro da Fazenda Pedro Malan) para recriar o imposto, agora com o nome de Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), mas não recebeu os benefícios desses recursos durante sua gestão 1995-1996. A CPMF passou a vigorar em 1997 com alíquota de 0,2% e demonstrou ser um imposto com grande potencial de arrecadação, embora sua vinculação integral para a saúde não tivesse ocorrido.

A previsão era que o novo imposto deveria vigorar por dois anos (até fins de 1998) mas, depois da maxi-desvalorização cambial de 1999, nova emenda constitucional prorrogou por mais três anos a CPMF (até 2002), com alíquota global de 0,38% no primeiro ano e 0,3% nos dois anos seguintes. Em 2002, outra emenda prorrogou a CPMF, com a mesma alíquota, até 31 de dezembro de 2004. Pela primeira vez, explicitou-se a divisão completa dos recursos: 0,2% para a saúde; 0,1% para o custeio de Previdência Social; e 0,08% para o Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza, criado por outra emenda também em 2002. Esta prorrogação previa ainda que, no ano de 2004, a alíquota seria reduzida para 0,08%. Essa redução foi posteriormente revogada pela Emenda Constitucional 42, de dezembro de 2003, que prorrogou a contribuição até dezembro de 2007 e manteve os mesmos 0,38% para todo o período.

Além disso os recursos tiveram desvinculações desde sua origem,começando em 1997, quando criado o Fundo Social de Emergência (FSE), que desvinculava 20% da arrecadação de impostos federais, posteriormente denominado de Desvinculação dos Recursos da União (DRU).

Tabela 1: Arrecadação da CPMF e destinação de seus Recursos para a Saúde: 1997-2007
Anos
Arrecadação da CPMF (Em R$ Milhões Correntes)
Porcentagem Destinada ao Setor Saúde
1997
6.909,4
74,9
1998
8.118,1
80,0
1999
7.955,9
53,8
2000
14.544,6
47,3
2001
17.197,0
41,5
2002
20.367.6
50,1
2003
23.047,2
40,8
2004
26.432,8
39,5
2005
29.241,1
36,9
2006
32.018,1
40,2
2007
36.700,7
41,5
Fonte: Ministério da Fazenda, Secretaria de Receita Federal e Tesouro Nacional

Os recursos destinados a saúde, que em 1998 chegaram a representar 80% da arrecadação da CPMF, terminaram em 2007 com uma transferência para o setor de somente 41%. O restante, além da DRU, foi destinados a financiar a descompensada Previdência Social Brasileira e o fundo de combate e erradicação da pobreza, a nova prioridade do Governo.

Neste sentido, Dr. Adib teve um papel fundamental na destinação de mais recursos para a saúde, e durante toda a sua vida continuava liderando a luta por esta causa, como uma das condições básicas para cumprir a promessa constitucional de um sistema universal, integral e igualitário.   Em audiência Pública ao Supremo Tribunal Federal sobre o tema da judicialização da Saúde em 2008, o Dr. Adib, em seu depoimente declarou:

O orçamento do Ministério da Saúde, em 2008, não alcança o de 1985, quando se utiliza o índice de inflação da FIP para o setor saúde. Se nós olharmos a parcela da seguridade que era destinada ao setor saúde, em 1995 tínhamos 22% do orçamento da seguridade; em 1998 tínhamos 18% do orçamento da seguridade; e no ano passado tivemos 12% do orçamento da seguridade. Então, os recursos são decrescentes. Nesse período a população cresceu 30 milhões de pessoas. O envelhecimento vem aumentando, e a incorporação tecnológica não tem precedentes (4).
Considerações Finais

Dr. Adib foi uma referência para mim. Durante os anos de 1995 e 1996, quando morava em São Paulo e era consultor do Projeto REFORSUS, tivemos uma relação relativamente próxima. Devo muito a ele por ter feito uma cirurgia maior em meu sogro, que tinha problemas cardíacos sérios. Levei-o para consultar com o Dr. Adib no Hcor. Com sua notável precisão, me lembro quando passou para nós o video da angiografia e agendou quatro intervenções (tres safenas e uma mamária). Após a cirurgia bem sucedida de meu sogro, afirmou categoricamente que a operação foi um sucesso, deu todas as indicações para o pós-operatório  e disse que meu sogro poderia morrer de qualquer outra coisa: menos do coração. E assim aconteceu.

Em meus retornos para o Brasil, costumava encontrar o Dr. Adib em conferências que participava sobre temas de financiamento, na USP, no Instituto Fernando Henrique Cardoso, na Feira HOSPITALAR, ou em outras áreas. Sempre com opiniões fortes sobre o tema de financiamento e soluções para aumentar os recursos. Para ele, haveria a neessidade de dobrar os investimentos em saúde no Brasil (5).

Embora apartidário e apolítico, Dr. Adib não teve um envolvimento maior com os governos petistas. Em 2013, chegou a presidir uma comissão de especialistas que ajudou o governo federal na formulação de projeto para mudanças no ensino médico, mas se afastou depois que o governo de Dilma Rousseff lançou, à revelia da comissão, o programa Mais Médicos. Ele defendia que o ensino médico precisa ser avaliado para não cometer os mesmos erros atuais. Para ele, frente a todo o conhecimento científico e tecnológico aplicado à medicina, os 6 anos de faculdade são poucos. O médico deveria trabalhar mais 2 anos na atenção básica, no Programa Saúde da Família – PSF – em contato com a população e às suas demandas, e o ideal seria uma supervisão desse trabalho por parte das escolas médicas, antes do médico seguir à residência.

Dr. Adib morreu no dia 14 de Novembro, de um infarto do miocárdio. Em 2012 já havia posto um stent e recentemente sofria de problemas correlatos. Mas como workaholic, nunca deixou de trabalhar. Me lembro de uma frase sua, dita para mim e meu sogro durante uma consulta: “trabalho não mata...o que mata é a raiva”. Dr. Adib deixa a esposa Aurice Biscegli Jatene e quatro filhos -os médicos Ieda, Marcelo e Fábio e a arquiteta Iara. Sua contribuição à medicina e a saúde no Brasil é parte inesquecível da memória coletiva e da historia social brasileira.

Notas

(1)    Ver Dr. Adib Jatene (Biografia de Adib Jatene) en www.nossosaopaulo.com.br

 
(2)    Em entrevista ao médico e reporter Dráuzio Varela, Dr. Adib comentou o seguinte: Eu me formei em 1953 na Faculdade de Medicina da USP. Quando resolvi ser médico, meu projeto não era fazer cirurgia cardíaca. Pretendia fazer Saúde Pública e voltar para o Acre, meu estado natal. Acontece que em 1951, no treinamento de cirurgia, entrei no grupo do Prof. Euclides  de Jesus Zerbini que operou em maio desse ano o primeiro doente com estenose mitral. Ver: http://drauziovarella.com.br/drauzio/cardiologia-i-historia-da-cardiologia-no-brasil/

 
(3)    Entre estes títulos cabe destacar: Nacional do Mérito Científico, na classe Grã-Cruz (1998); "Pionners in Thoracic and Cardiovascular Surgery" pela Société de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire de Langue Française (Paris – France, 2000); "Golden Hippocrates International Prize for Excellency in Medicine" do Horev Medical Center (Haifa – Israel, em Moscou, 2003); prêmio "Talal El Zein" da Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery pela sua contribuição no campo da cardiologia, (Beirute – Líbano, 2003); prêmio "Fundação Conrado Wessel de Medicina 2005" da Fundação Conrado Wessel, (São Paulo, 2006); "Seven Wise Men of the World – in Cardiovascular Surgery”, pela contribuição no campo da cardiologia ( Atenas e Delphi, Grécia – maio, 2007); Medalha do Conhecimento – Categoria Gestores/Pesquisadores – prêmio do Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior (MDIC – Brasília, DF – setembro, 2008) e "Bakoulev Award for Cardiovascular Surgery” pela contribuição no campo da cirurgia (Rússia – outubro, 2011).

 

 

quarta-feira, setembro 17, 2014

Pagamento por Performance: Uma Tendência Crescente nos Contratos de Trabalho em Saúde


André Medici

Introdução

No dia 12 de Setembro de 2014 participei de um seminário em Belo Horizonte, organizado pela Federação Nacional das Cooperativas Médicas (FENCOM) (1), sobre Modelos Assistenciais e Formas de Remuneração Médica no Brasil e no mundo. O Seminário foi uma iniciativa do Dr. Eudes Magalhães, Diretor-Presidente da FENCOM, e contou, além de minha participação, com Enrique Leonardo Guerra, professor da Faculdade de Medicina da PUC de Belo Horizonte,  Leonardo Martins Vieira, médico de família atuando na Região de Tampa (Flórida) e Patrícia Arruda Alves, assistente médica pela Bunker Hill Community College, em Boston (MA) (2).
A discussão buscou debater duas questões: Quais os problemas e as soluções para o modelo assistencial de saúde no Brasil e no mundo? Quais critérios definem a remuneração médica? O debate foi tão interessante que me estimulou a postar este texto sobre o tema de pagamento por performance. 



Conceitos Básicos

O pagamento por performance em saúde é parte de uma cadeia de desempenho que tem por objetivo melhorar os resultados e a qualidade de processos que envolvem a relação entre o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Este conceito pode ser usado tanto de forma restrita, associada a remunerar os trabalhadores segundo os resultados alcançados, como também para orientar todos os tipos de contratos entre entidades do setor público, entre entes públicos e privados, ou mesmo entre entidades do setor privado entre si, para o pagamento por performance. O Governo teria maior envolvimento na supervisão dos dois primeiros tipos de contratos (entre entidades do setor público e entre entidades dos setores públicos e privados).

Tomemos, por exemplo, uma Secretaria Municipal de Saúde que contrata um hospital (público ou privado), definindo que irá remunera-lo por resultado ou performance, estabelecendo os indicadores de resultado, as metas a serem alcançadas e a forma de mensuração das mesmas no contrato. 

Se poderia definir que uma parte dos recursos vinculados ao contrato seriam repassados “ex-ante” pela Secretaria Municipal ao Hospital – por exemplo, no momento da assinatura do contrato - para remunerar custos fixos associados às atividades contratadas e a outra seria feita de forma “ex-post”, após a avaliação dos resultados, de acordo com o alcance das metas pactuadas e expressas no contrato. Dado que a responsabilidade pela avaliação dos resultados associados ao contrato seria da Secretaria de Saúde, esta deveria coordenar todos os passos para que tal avaliação fosse realizada.

O primeiro passo seria a definição dos indicadores e das metas. Indicadores de resultado em saúde podem estar associados à mortalidade e à morbidade (por idade, causas, gênero, etc.), à produção de serviços (consultas, internações, exames, etc.), à satisfação dos usuários e a outros temas. Além dos indicadores de resultado, se poderia formular indicadores de processo, tais como tempo de espera, custos envolvidos, insumos utilizados, recursos humanos qualificados, etc. Uma vez definidos os indicadores, seriam atribuidos pesos para quantificiar quanto cada um destes indicadores representaria no total do pagamento associado à performance, medida pelo alcance das metas.

O segundo passo seria a elaboração do contrato entre a Secretaria de Saúde e o Hospital, de forma a incluir como cláusula contratual o pagamento da parte fixa e da parte variável, esta última medida pelo grau de alcance das metas associadas aos indicadores de resultado e de processo. Constituiría também cláusula contratual, a fórmula de remuneração definida pela composição dos pesos dos indicadores e das metas a serem alcançadas no cálculo da remuneração variável a ser recebida por performance.

O terceiro passo seria a definição dos contratos de trabalho entre a unidade de saúde (centro de saúde ou hospital público) e seus  trabalhadores, de modo que uma parte dos salarios seja definida de forma fixa e outra parte corresponda ao bonus, associado ao desempenho ou performance, representando parte da remuneração potencial a ser recebida por cada trabalhador.


Como a Saúde do Brasileiro pode ser Beneficiada com Contratos que Envolvam Pagamento por Resultados, Desempenho ou Performance?

O Brasil poderia melhorar os resultados assistenciais e aumentar a eficiência do gasto em saúde com o uso de modelos de contratualização por resultados e de pagamento por desempenho. Para funcionários públicos, por exemplo, ja existem algumas experiências nesse sentido, como a que foi realizada no Estado de Minas Gerais durante as administrações de Aécio Neves e Antonio Anastasia, entre o Governo  e funcionários de alta administração, com resultados muito positivos na avaliação feita pela população.

No que diz respeito aos mecanismos de financiamento do SUS (repasses do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde), os processos de Programação e Pactuação Integrados (PPIs) tem sido baseados na pactuação de metas de saúde, a partir da definição de áreas estratégicas a ser priorizadas. As PPIs são instrumentos de coordenação entre o planejamento dos gestores estaduais e municipais para a a integração de ações básicas, de média e de alta complexidade, através de parâmetros que se adequam a realidade de cada região ou município. 

Mas embora instrumentos como as PPIs possam ser utilizados como processos de acompanhamento e avaliação do setor, eles não tem, na prática,  afetado a redistribuição do montante de recursos públicos federais transferidos aos estados e municípios. Portanto, apesar desta limitação, existe um espaço para transformar as PPIs em um instrumento de real pactuação de indicadores de saúde, e para estabelecer metas quantificáveis, visando o pagamento por performance e gerando uma sequência de avaliação de compromissos que vem desde as transferências de recursos entre esferas de Governo até a relação entre as secretarias de saúde estaduais ou municipais e as unidades de saúde (próprias ou contratadas) que prestam serviços. E esta proposta poderia se extender, até mesmo, na relação contratual entre as unidades de saúde  e seus funcionários.

O uso das PPIs para definir os recursos que seriam repassados pelo nivel federal aos estados e municípios sobre os conceitos “ex-ante” (parte fixa) e “ex-post” (parte variável de acordo com o desempenho alcançado) poderiam ser um bom início para fixar uma forma de contratualização entre níves de governo baseada na performance.

Em alguns tipos de estabelecimentos de saúde de São Paulo e outros estados – como as Organizações Sociais (OSS) – os contratos já associam parte do financiamento ao cumprimento de metas e indicadores e, dessa forma, podem ser considerados contratos por desempenho. 

No que se refere ao pagamento de pessoal por desempenho, também existem poucas experiencias no Brasil, como a dos médicos de família na Bahia. Mas todas essas experiências são ainda insipientes e pouco avaliadas. Sem vias de dúvida, o Brasil teria muito a apreender com as experiencias internacionais de pagamento por desempenho em saúde. Mas para tal, seriam necessários alguns desafios.

Os Desafios de um Sistema de Pagamento por Performance

O primeiro desafio, dada a existência de funcionários públicos estáveis (estatutários) no setor saúde, é a total intolerância dos sindicatos de funcionários públicos a serem avaliados e associarem seus salários ao desempenho ou produtividade. A não aceitação de processos de avaliação de desempenho e a negociação coletiva dos salários por categoria (independentemente do desempenho institucional ou individual) é uma prática frequentemente utilizada nos contratos coletivos, como forma de evitar divisões internas nos movimentos sindicais, deixando na penumbra aqueles que trabalham e aqueles que surfam na onda do corporativismo, sem se dedicar ao que fazem ou fazer juz ao que recebem.

Um segundo desafio é a métrica a ser utilizada na definição dos indicadores de resultado e o cálculo de sua factibilidade. A escolha e o uso de indicadores de desempenho têm se revelado um assunto bastante desafiador na quase totalidade dos setores, e especialmente na saúde aonde muitos resultados ainda são considerados intangíveis ou existem divergências quanto às formas de medição. Portanto, o mapeio dos processos internos, produtos e resultados esperados deve ser buscado através da resposta a perguntas como: o que medir, por que medir, quem vai medir, quando e como.

O terceiro desafio é como realizar os contratos (tanto entre governos, como entre governos e unidades de saúde e entre unidades de saúde e seus trabalhadores) para definir cláusulas justas e uma boa repartição entre a parte fixa (que deve ser paga para que se garanta a funcionalidade do serviço) e o bônus (aquele associado ao resultado contratado ou acima do esperado).

Nos hospitais públicos brasileiros, a discussão ainda está engatinhando. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tinha interesse em estimular, entre operadoras e seus estabelecimentos prestadores de serviços, sistemas de pagamento por desempenho, mas muitos passos para melhorar a qualidade dos sistemas de informação das operadoras e estabelecimentos prestadores ainda devem ser tomados para implementar estratégias de pagamento por desempenho.

Internacionalmente, existe uma aceitação cada vez maior da idéia de pagamento por desempenho, tanto no setor privado como no setor público, mas ainda existem muitas barreiras associadas ao uso de contratos por desempenho, especialmente pela diferença de métricas e sistemas de avaliaçao existentes em cada instituição e mesmo no interior de uma instituição. 

A verdade é que somente alguns dados e indicadores relevantes para os processos de avaliação de desempenho estão disponíveis, tanto nas bases de dados como nos instrumentos de gestão hospitalar, ainda que outros dados relevantes também vem sendo gerados em planilhas eletrônicas e outros sistemas periféricos dentro dos hospitais e estabelecimentos de saúde.

Para passar do nivel do “querer” para o “fazer”, no que tange a avaliação de desempenho e pagamento por performance, muitos processos internos devem mudar no interior das instituições de saúde, a começar pela cultura organizacional. A criação de sistemas que capturem e sistematizem a informação produzida nos estabelecimentos de saúde é outra parte importante deste desafío. 

Um outro passo importante é gerar sistemas de planificação estratégica que permitam às redes de prestadores, hospital ou estabelecimento de saúde, definir e compartilhar sua missão, visão e valores, estruturados através de um quadro de mando integral, medindo resultados através de indicadores gerais e metas aplicáveis a todas as atividades (balance scorecards).

Enfim, quando um hospital ou instituição de saúde decide avaliar o desempenho de profissionais de saúde e associa-lo a programas de pagamento por performance, três características são importantes: consistência (os indicadores tem que ser os mais representativos, permitindo comparar o desempenho do hospital ou serviço de saúde com entidades externas similares (benchmarking); transparência (expressar os resultados através de sistemas de informação que revelem o que realmente ocorre na gestão do hospital) e comunicação (todos devem estar avisados do que está acontecendo).

Algumas Experiências Brasileiras de Pagamento Por Performance

No caso do setor público, alguns bons exemplos são as Organizações Sociais em São Paulo e a Fundação de Saúde da Família na Bahia, que iniciou a discussão de processos de pagamento de performance para as equipes de saúde da família. 

Existem muitas avaliações positivas da experiência das OSS de São Paulo, em que pesem as críticas realizadas por sindicatos e movimentos corporativos da saúde, que aparentam ter mais interesse nos benefícios individuais dos trabalhadores do que no interesse coletivo da população. Por este motivo, nos contratos entre o Governo (Secretarias Estaduais e Municipais) e as unidades de saúde, o pagamento por performance é muitas vêzes utilizado sem que esse processo seja extendido ao pagamento do pessoal das unidades de saúde.
No caso da experiência da Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia (FESF-SUS), a qual tem a adesão de 69 municípios do Estado, existe o interesse em aplicar o disposto na Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96) que dispõe sobre o acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações ascendentes, pactuadas e integradas. O pagamento por desempenho não é feito mensalmente, mas a avaliação de desempenho é considerada como critério para definir os planos de carreira, promoções e remuneração adicional do pessoal de saúde a cada ano (3).

No caso do setor privado, a grande maioria das operadoras e hospitais no Brasil remuneram seus prestadores por procedimento baseado em tabelas padronizadas e o seu pessoal por salário ou unidade de serviço. O grande problema é que o pagamento procedimento estimula mais o volume de produção do que a qualidade dos serviços, sobrecarregando a gestão hospitalar, as áreas financeira, de faturamento, auditoria e controladoria, e nem sempre trazendo benefícios para o usuário.

Existem poucas experiências (e ainda iniciais) de pagamento por desempenho no setor privado no Brasil. As UNIMEDs estão na vanguarda deste processo, testando alguns modelos, como ocorre em municípios como São José dos Campos e Belo Horizonte, por exemplo. Os resultados ainda são preliminares, mas já demonstram melhorias no nível de satisfação do usuário.

A Experiência Recente Norte-Americana

No caso dos Estados Unidos, o MEDICARE – O Plano de Saúde Universal para Pessoas com Mais de 65 anos de Idade – já vinha utilizando métodos para vincular o pagamento de provedores ao desempenho, mas com muitas limitações.

O grande incentivo para o avanço desse processo surgiu com o Plano OBAMA de Saúde (Obamacare ou Patient Protection and Affordable Care Act - ACA, de 2010). Baseado nesta nova concepção, o reembolso do hospital ou o salário do médico passa a refletir o desempenho em métricas, com base na adesão a certos processos de atendimento, pontuações em pesquisas de satisfação do paciente, ou nos resultados da melhoria da saúde dos pacientes.

A lógica por trás do pagamento por desempenho, introduzido pelas mudanças do Medicare trazidas pelo Plano Obama, é o resultado da revisão de processos que não estavam dando certo, tais como os incentivos para o pagamento de médicos que não estavam alinhados com a geração de valor ou benefício adicional para os pacientes. Para abordar esta questão, o Medicare passou a adotar um verdadeiro sistema de pagamento com base em resultados, ao invés de perpetuar as estruturas de financiamento existentes, que incentivam os médicos e hospitais a fazer mais exames e procedimentos como meio para receberem salários e remunerações mais elevadas, mesmo quando os pacientes apresentam complicações em sua saúde.

Assim, a estratégia de pagamento dos profissionais pelo Medicare passou a substituir a orientação dada pelo mercado, que no caso do setor saúde pode gerar assimetrias penalizando os pacientes, pela regulação governamental da prestação de cuidados de saúde. Desde outubro de 2012 se passou a avaliar e incentivar financeiramente a melhoria do desempenho hospitalar, reduzindo o peso relacionado aos pagamentos por Grupo Relacionado de Diagnóstico (DRG) e aumentando o peso do resultado na melhoria da saúde do paciente.

Os hospitais passaram a ter seu sistema de pagamentos vinculado a pontuações de desempenho na qualidade e na saúde dos pacientes em comparação com os outros hospitais, bem como à melhoria dos resultados de um ano para outro quanto a estes indicadores. Em 2012, os resultados foram medidos através de 12 indicadores de processos clínicos que refletem adesão aos protocolos de tratamento, bem como aos resultados dos inquéritos de satisfação do paciente. 

A partir de 2013, foi proposto que a ênfase na adesão aos indicadores de processo seja reduzida pela inclusão de medidas de resultados, incluindo as taxas de mortalidade.

Além disso, o Medicare passou a utilizar um programa para a redução de re-internações, que é uma variação da estratégia de remuneração por desempenho. Em vez de oferecer o pagamento de incentivos, o programa passou a penalizar os hospitais com altas taxas de re-internação em algumas patologias condições clínicas de saúde. As penalidades são determinadas com base na comparação do desempenho de um hospital com a média nacional, ajustados por fatores clinicamente relevantes, tais como dados demográficos, co-morbidades e fragilidades dos pacientes. 

As taxas de re-internação passaram a ser calculadas para cada hospital, com base nos três anos anteriores. No primeiro ano do programa, que começou em outubro de 2012, a pena máxima foi de 1 por cento do total de reembolsos do Medicare. Em 2013, aumentou para 2 por cento, e em 2014, para 3 por cento. Em 2012, cerca de dois terços dos hospitais foram penalizados.

O Medicare passou também a administrar um outro programa de remuneração por desempenho para os médicos, modificando a tabela de preços de seus serviços, a qual passará a vigorar a partir de 2015. A remuneração do médico no Medicare será ajustada para refletir o desempenho, usando dados de qualidade do trabalho médico através de um sistema chamado Medical Quality Reporting System. Este processo será aplicado a práticas de grupo com 100 ou mais "profissionais elegíveis," com base em dados de qualidade de relatórios a partir de 2013. Em 2017, este critério será extendido às práticas de grupos com menos de 100 profissionais, e até mesmo a profissionais individualmente, com base em dados de qualidade e de custo apurados para 2015.

Mas como os usuários poderão acompanhar e se beneficiar destas mudanças? A professora Regina Herzlinger da Harvard Business School, uma das principais economistas de saúde do país, sugeriu a criação de um Centro de Informação ao Consumidor, semelhante à Securities and Exchange Commission (SEC), para dar aos pacientes o acesso a informação imparcial consolidada de todas estas avaliações. Algumas dessas informações já estão disponíveis nas bases de dados do Medicare, ainda que incompletas e com confiabilidade questionável. Este centro poderia coletar os dados e torná-los públicos e, ao mesmo tempo, analisar os dados, produzindo relatórios e informações que são significativas para os consumidores.


Quebrando as Principais Resistências

Embora as formas tradicionais de pagamento em saúde como o salário, o pagamento por serviço ou a capitação vão continuar liderando os processos de pagamento de profissionais de saúde ainda por muito tempo, o pagamento por performance vem se ampliando como um complemento para otimizar os resultados e a eficiência do setor saúde em todo o mundo.

Mas para coroar esse processo, é importante incorpoar os profissionais de saúde como aliados. É importante fazer com que as entidades de classe entendam que o pagamento por performance não é um modelo punitivo. Não limita a autonomia e nem é contra a ética médica.  O pagamento por performance traz os benefícios das análises baseadas em evidência, as quais podem tomar como base os próprios informes de classe de endidades médicas como a Associação Médica Brasileira. 

O importante é beneficiar, tanto o médico como o paciente, através de melhores práticas do setor e do uso de incentivos econômicos (bonus) e profissionais (prestígio) adequados, com vistas a melhorar a qualidade de vida do paciente e a eficiência do setor. Além do mais, a idéia de performance pode ser fruto de debates e ser padronizada de acordo com as práticas de cada instituição. Mas o que é importante é obter um mínimo de consenso na construção de indicadores e na formatação dos sistemas de informação necessários para a captura dos dados.

Notas

(1) FENCOM - Federação Nacional das Cooperativas Médicas foi constituída em 26 de maio de 1994 e registrada em 9 de setembro do mesmo ano por iniciativa de cooperativas hospitalares - Felicoop, Santacoop, Matercoop e Coopbaleia - e cooperativas de especialidades - Coopanest e Ginecoop. Buscava-se então, a união das forças do cooperativismo de trabalho com o objetivo de elaborar planos de ação em benefício da categoria e fomentar o intercâmbio de serviços e informações de interesse da classe médica. Hoje, a Fencom conta com um total de 44 cooperativas filiadas e concentra suas atividades na reelaboração da relação com os compradores de serviços. A criação de uma entidade central tem permitido ampliar o raio de atuação e a implementação da atividade política em defesa dos interesses da categoria e do cooperativismo de trabalho, sendo mais uma força a somar com o trabalho que já vem sendo desenvolvido pelas entidades estaduais e federais da categoria.

(2) Maiores detalhes sobre o seminário podem ser encontrados na página http://www.unimedbhonline.com/modelo-assistencial-e-remuneracao-medica-pautam-o-seminario-intercooperativo-da-fencom-dia-129/
 
(3) Os critérios para avaliação por performance dos empregados da Fundação de Saúde da Familia na Bahia  estão no site http://201.59.146.246/guiatrabalhador/images/Instrutivo_avaliacao_funcional.jpg.


segunda-feira, julho 28, 2014

Os Médicos e a Mais-Valia Cubana


André Medici
 
 
Introdução

De acordo com a imprensa internacional, o Governo Cubano anunciou em março último que daria, no dia 1º. de Junho de 2014, um aumento  nos salários dos profissionais de saúde do país, em alguns casos, superior a 100%. O Jornal do Partido Comunista Cubano – Granma – disse que os recursos que financiariam este aumento  provem dos US$ 8,2 bilhões de receitas anuais recebidos como pagamento de dezenas de milhares de profissionais de saúde cubanos que trabalham em mais de 60 países em todo mundo - a maioria na Venezuela e agora no Brasil (1). As missões médicas representarão, segundo projeções macro-econômicas, 64% das receitas da balança de serviços do governo cubano este ano. Somente no caso da Venezuela, os 30 mil médicos nas Misiones Barrio Adentro rendem ao Governo Cubano 92 mil barris de petróleo por dia ou o equivalente a US$ 3,2 bilhões por ano.

De acordo com o Ministro de Saúde de Cuba – Roberto Morales – um médico com duas especialidades terá seu salário aumentado de US$26 para US$67 mensais, enquanto que uma enfermeira no início de carreira aumentará sua remuneração de US$13 para US$25 por mês. Estes aumentos farão com que os salários dos profissionais de saúde em Cuba fiquem bem acima da média dos demais salários no país, ao redor de US$20 mensais. A medida beneficiará cerca de 440 mil funcionários do setor saúde, permitindo também a eliminação de 109 mil empregos retundantes, muitos deles já inseridos como parte das missões de saúde no exterior.

Os funcionários cubanos ocupados nas missões do exterior, não recebem integralmente os salários pagos pelo seu trabalho. A maior parte do que recebem é apropriado pelo Governo Cubano, o que corresponde a mais-valia ou valor não pago pela venda de parte de seu trabalho aos governos do exterior. No entanto, o que recebem ainda é muito mais do que ganham os profissionais de saúde que estão confinados em Cuba exercendo funções similares.

Talvez por este motivo ainda existam incentivos para que os  50 mil profissionais de saúde cubanos trabalhem nas missões médicas no exterior, mesmo tendo que se sujeitar a humilhação de receber menos do que os demais profissionais  (estrangeiros ou nacionais) pelos serviços similares que prestam em alguns daqueles países.  Sentem que são tratados como cidadãos de segunda classe, mas sabem que não tem condições imediatas para cortar os grilhões, dado que não são cidadãos livres – isto é, não tem passaporte ou visto diplomático que lhes permita ter outra condição que não seja a de voltar para Cuba – e estão servindo em países que concordam com sua condição de espoliação, onde o Governo fiscaliza cada passo dado por eles para que esta condição se perpetue.

O Governo Brasileiro tem se caracterizado por  defender melhores salários e isonomia salarial, tendo impulsado nos últimos 12 anos um forte aumento do salário mínimo e a melhoria das remunerações dos funcionários públicos e condições de vida dos trabalhadores. Mas para resolver o problema da falta de médicos, tampa o nariz e aceita as condições impostas pelo Governo Cubano ao espoliar seus trabalhadores de saúde e pagar salarios muito abaixo dos recebidos por médicos brasileiros para o desempenho das mesmas funções.

Por que será que o Governo fecha os olhos à situação de desigualdade dos médicos cubanos frente a outros médicos estrangeiros ou aos médicos brasileiros que desempenham a mesma função no Programa Mais Médicos? O Ministério da Saúde responde dizendo que estão comprando serviços (e não trabalho médico) de Cuba, e que o Governo Cubano é que pagaria aos médicos de acordo com os padrões salariais decididos por lá. Mas o trabalho deles é aqui, e não lá em Cuba. A situação se configura, portanto, como sendo de extrema iniquidade. Ela é contraditória com todo o discurso que o Governo Brasileiro tem utilizado nos últimos anos em nome da melhoria das condições de vida e dos direitos dos trabalhadores.

O Programa Mais Médicos e sua Consistência Legal

Lançado em 8 de Julho de 2013 através de uma Medida Provisória, o Programa Mais Médicos surgiu como uma alternativa ao Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB), que tinha o objetivo de levar  médicos recém-formados para regiões carentes, oferecendo-lhes uma bolsa de R$ 8 mil por mês. Tendo recebido adesão de cerca de 3 mil prefeitos, o PROVAB contabilizou uma demanda de 13 mil médicos para trabalhar em municípios do interior e periferias das áreas metropolitanas. Mas o programa fracassou, dado que somente 4,4 mil médicos se inscreveram, dos quais 3,8 mil assinaram contratos.  O PROVAB não levava ao médico as condições necessárias para o exercício da medicina, como o provimento de equipes profissionais auxiliares, infraestrutura, equipamentos, insumos, capacitação e assistência técnica.

A partir do fracasso do PROVAB, o Ministério da Saúde propôs, como alternativa, a vinda de profissionais estrangeiros para trabalhar no Brasil, mas o grande impecilho para tal era a validação dos diplomas desses profissionais. O exame que um médico estrangeiro tem que fazer para conseguir uma licença para trabalhar no Brasil –REVALIDA – exige familiaridade com a lingua, com as práticas profissionais brasileiras e com a terminologia utilizada no setor. As entidades médicas poderiam oferecer cursos de preparação e residências para médicos estrangeiros que habilitassem esses profissionais, como existe em vários países do mundo, mas isso exige tempo e organização, o que estava fora do horizonte político do Governo e de sua agenda de curto prazo.

A opção, neste caso foi buscar um atalho. O Programa Mais Médicos consiste em uma estratégia onde os médicos estrangeiros recebem uma autorização provisória, baseada em contratos precários de trabalho disfarçados como Bolsa, para driblar as regras de validação do diploma e dispensa-los de realizar provas de qualificação para o exercício da profissão no Brasil. Para mitigar eventuais problemas aliados a falta de qualificação, o Governo oferece um cursinho rápido, com rudimentos da lingua portuguesa, e algumas noções de como funciona o SUS. Também se restringe o trabalho às ações de atenção básica de saúde e a regiões delimitadas, evitando assim o uso da medicina especializada e de atividades complexas que possam por em risco a vida das pessoas e gerar acusações e processos  associados a má pratica profissional.

O Ministério da Saúde divulgou que os profissionais brasileiros tiveram prioridade no preenchimento das vagas ofertadas pelo Mais Médicos, mas esses já estavam fadados a repetir o comportamento verificado no PROVAB, não pelo salário, mas pela dificuldade das condições de trabalho. Nesse setido, a opção foi dada aos brasileiros graduados no exterior (Cuba, Bolivia, etc.) e aos estrangeiros. A jornada de trabalho do Mais Médicos é de 40 horas semanais, para um salário de R$10.400 mensais, pago pelo Ministério da Saúde, complementado por ajuda de custo para moradia e alimentação, a ser fornecida pelas prefeituras que aderem aos contratos.

Dos 15 mil contratos previstos para o Mais Médicos, cerca de 30% são contratos individuais com estas características. Mas maioria dos profissionais (cerca de 13000 médicos) chegou ou chegará para trabalhar no Brasil com base em grande contrato internacional firmado com o Governo Cubano. Essa relação contratual do Mais Médicos é intermediada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Mas o conteúdo deste contrato não foi divulgado publicamente, apesar de diversos organismos do poder judiciário e da imprensa solicitarem sua divulgação.

Segundo reportagem realizada pelo Jornal Nacional da Rede Globo de Televisão (2), transmitida em cadeia nacional em fevereiro de 2014, o governo brasileiro repassa mensalmente à OPAS o equivalente a R$10.400 por médico, recursos que vão para uma empresa ligada ao Ministério da Saúde de Cuba, responsável pelo pagamento aos médicos. Os cubanos, inicialmente, teriam salários de cerca de US$ 1000 mensais (equivalente a R$2.270), mas só poderiam receber no Brasil US$ 400 (R$908) ficando os US$600 restantes retidos em Cuba para poupança ou eventual auxílio a família do médico. No caso do contrato associado aos médicos cubanos na Venezuela, uma parte dos recursos era retida pelo governo de Cuba, em caráter de poupança compulsória, que só seria paga após o profissional cumprir os três anos de contrato e retornar ao país.

De acordo com a reportagem do Jornal Nacional, não há informação pública sobre o destino da diferença de quase R$ 8 mil por mês, entre o que o Brasil repassa e o que é efetivamente pago aos médicos cubanos (mesmo considerando a parcela retida em Cuba). No primeiro semestre de 2014, o Brasil repassou R$ 511 milhões para o contrato do Mais Médicos com Cuba, mas a especificação das despesas relacionadas a esse valor não foi detalhada para o público.

O Ministério da Saúde informou que este tipo de contrato seria um padrão adotado em mais de 60 países que recebem médicos cubanos, mais  a reportagem do Jornal Nacional mostrou que isto não seria correto.  Na França e no Chile, por exemplo, os contratos são individualmente firmados entre os médicos e o Governo ou entidade contratante e os profissionais cubanos tem os mesmos direitos trabalhistas que os nacionais. Entre os países pesquisados pelo Jornal Nacional, Portugal seria um dos que tem um programa semelhante ao Mais Médicos (com um contrato entre governos), tendo fechado um acordo com a OPAS em 2009 para sua intermediação. No entanto, dos 40 médicos cubanos contratados em Portugal, restariam hoje apenas 12. A OPAS declarou  que tem acordos de cooperação com diversos países e que contratos similares ao Mais Médicos, como o do Brasil, não existem em outros contextos.

Todos esses problemas levaram o Ministério Público do Trabaho (MPT), através do procurador Sebastião Caixeta, a investigar o caso. Depois de tentar sem sucesso um acordo com o Ministério da Saúde, o referido procurador protocolou, no dia 27 de março de 2014 uma ação civil pública contra a União para garantir o direito trabalhista dos médicos cubanos. Segundo ele, “...o que nos interessa aqui nesse inquérito é a legislação nacional, e ela não possibilita esse tratamento desigual e não possibilita pretender-se aplicar no Brasil legislação de Cuba”. O MPT também procura analisar duas ações que questionan se a Lei que criou o Mais Médicos fere a Constituição. Em 7 Abril de 2014, a Justiça do Trabalho (13ª Vara) se declarou incompetente para julgar estas ações civis contra a União e enviou o processo para o Supremo Tribunal Federal (STF). Segundo a Justiça do Trabalho, a relação do Mais Médicos não é um contrato de trabalho, e sim de aprendizagem, semelhante ao Programa de Residência Médica, e por isso não daria direitos a benefícios associados à legislação trabalhista brasileira.

Enquanto o STF não se pronuncia, o Programa Mais Médicos corre o risco de ser considerado ilegal, do ponto de vista das relações de trabalho que viola, e provavelmente o MPT continuará a pressão para provar a correção de seus argumentos em favor da isonomia salarial entre cubanos e outros estrangeiros associados ao Mais Médicos.

Como muitas críticas começaram a surgir sobre estas injustiças, além de descontentamento e deserções de  alguns dos médicos cubanos contratados, o Governo Brasileiro conseguiu convencer o Governo Cubano a aumentar o salário dos médicos cubanos no Brasil de US$1000 para  US$1245, sendo que a totalidade do salário passaria a ser recebida no Brasil. Isso representa um aumento real do salário recebido no Brasil de US$400 para US$1245 (dado que anteriormente US$600 ficavam retidos em Cuba). Mas a diferença salarial continua aviltante em relação aos R$10.400 ou US$ 4.581 recebidos pelos demais estrangeiros ou brasileiros que trabalham no Mais Médicos.

O Programa Mais Médicos deve Mudar?

A falta de médicos nos municípios do interior e nas periferias metropolitanas vem de longe. O descontentamento crescente da população brasileira com a política de saúde do Governo, que passou de 41% para 81% entre 2002 e 2014, segundo os dados do IBOPE-CNI, levou o Governo, ao criar o Mais Médicos, a pensar que o programa poderá beneficiar 50 milhões de brasileiros com cuidados médicos no curto prazo. Mas se o problema é antigo, esta medida deveria ter sido tomada antes, e não faltando apenas um ano para as eleições.

A idéia de trazer médicos estrangeiros não é descabida, e muitos países a tem adotado, embora busquem manter princípios mínimos de equidade e justiça junto aos profissionais de saúde que se inscrevem nestes programas. Não se trata, portanto, de questionar o Mais Médicos, mas sim a forma pela qual tem sido contratados os médicos cubanos sob o Programa.

O termo Mais Valia foi utilizado por Karl Marx – um filósofo socialista – para explicar a espoliação do trabalho no capitalismo do século XIX. Marx definia como taxa de mais valia, a relação entre o trabalho não pago (mais valia) e o trabalho pago (salarios), para provar como os capitalistas exploravam os trabalhadores. Considerando os salários pagos aos médicos cubanos de US$1245 por mês, através do Mais Médicos, e o valor total que Governo Cubano recebe mensalmente do Governo Brasileiro por médico contratado (US$4581), chega-se a uma taxa de mais valia de 268%. Comparando-se com os padrões vigentes no século XIX, uma taxa desta magnitude vis-a-vis as taxas praticadas naquela época, faria qualquer capitalista industrial inglês ser considerado um socialista fabiano.

O Governo brasileiro deveria introduzir mudanças no Programa Mais Médicos. Primeiramente, tornando transparente a informação do Programa e os contratos realizados com Cuba. Em segundo lugar, oferecendo aos médicos cubanos uma capacitação de boa qualidade para que possam fazer o REVALIDA e, dessa forma, poderem trabalhar recebendo salários iguais aos pagos pelo Mais Médicos a outros profissionais brasileiros ou estrangeiros. Mas o Ministério da Saúde alega que, ao fazer isso, não haveria condições contratuais aceitáveis para Cuba, o que representaria o fim do Programa.

A realidade que mostramos neste artigo parece não ser essa. Se Cuba tem aceitado outras formas de contrato que permitem que os médicos cubanos sejam pagos diretamente por países como a França e o Chile, recebendo salários equivalentes aos nacionais, porque deveria ser diferente no Brasil? A aceitação de Cuba vai depender de negociações que podem incluir, em última instância, a incorporação dos médicos cubanos ao conjunto dos profissionais de saúde brasileiros, com melhores condições para sua qualificação profissional e direitos trabalhistas iguais.
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