O Plano Real e a Viabilidade do SUS

André Medici

Ano 13, No. 95, Julho de 2019

O SUS antes do Plano Real[i]

Com o jubileu de prata do Plano Real, comemorado no dia 1º de julho de 2019, muitas matérias tem sido publicadas pela imprensa sobre seus efeitos positivos de longo prazo na economia brasileira. Mas poucos se dão conta de que várias políticas públicas, incluindo a de saúde, só conseguiram ter viabilidade após a estabilização econômica trazida pelo Plano Real.

Para quem não se lembra, embora o Sistema Único de Saúde (SUS) tenha sido criado com a Constituição de 1988, poucas medidas avançaram em sua implantação entre 1988 e 1994 devido à hiperinflação. Por causa dela, faltaram condições que permitissem realizar gastos correntes crescentes e investimentos de médio e longo prazo necessários ao SUS, bem como para que o novo sistema de saúde pudesse funcionar e implementar políticas que brindassem aos brasileiros maior cobertura e qualidade dos serviços de saúde, como proclamava a nova Carta Constitucional.

Desde o Plano Cruzado, em 1986, o governo brasileiro vinha tentando um plano de estabilização econômica que pudesse acabar com as elevadas taxas de inflação vigentes no país. Mas ,somente a partir de 1994, no final do Governo Itamar Franco, tendo Fernando Henrique Cardoso como Ministro da Fazenda e uma equipe técnica de elevada competência, foi possível, através do Plano Real, alcançar uma estabilidade econômica durável que permitisse que orçamentos públicos tivessem seus valores reais preservados.

Entre 1988 e 1994 as elevadas taxas de inflação impediram a criação de um ambiente institucional para a implementação do SUS. Por exemplo, uma medida fundamental – a unificação do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) com o Ministério da Saúde, prevista pela Constituição logo após sua promulgação, ocorreu de fato em 1993, quando o INAMPS foi extinto e suas funções incorporadas a Secretaria de Ações de Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, com reais implicações orçamentárias somente a partir de 1995. Fontes de financiamento adicionais para a saúde, estabelecidas no chamado orçamento da seguridade social (OSS), onde se incluiam além das contribuições previdenciárias, as contribuições sobre o lucro e o faturamento, ficaram muito aquém do dos 30% do OSS prometidos pelo Governo.

As Leis 8080 e 8142 de 1990, e as Normais Operacionais do SUS números 01, 02 e 03, entre 1991 e 1993, que detalharam a implementação do SUS e definiram critérios operacionais para o investimento e custeio em saúde e para a partilha de recursos entre União, Estados e Municípios, através de incentivos que permitissem melhor alocação de gastos, não foram implementadas em função da falta de visibilidade dos recursos orçamentários e da autofagia fiscal decorrente da elevada inflação. O valor dos serviços pagos aos hospitais públicos e contratados (através da autorização de internação hospitalar – AIH) despencaram. Com as unidades de saúde desfinanciadas e sem condições de prestar os serviços prometidos, engrossavam as reclamações da população insatisfeita[ii].

Com todos estes problemas, os gastos públicos totais em saúde entre 1989 e 1993, incluindo o dos estados e municípios, tiveram uma queda real de 35,2% e os gastos federais com saúde cairam 46,3% no mesmo período.  A tabela 1 mostra a redução dos gastos públicos em saúde no período pré-Plano Real e as altas taxas de inflação vigentes.

Tabela 1 - Gastos Públicos em Saúde e Taxas de Inflação no Brasil: 1989-1993

Anos	Gastos Públicos com Saúde (Em R$ milhões de 2018) (1)		Taxas Anuais de Inflação em Porcentagem (IPCA) (2)
	Totais (Federais+Estaduais+Municipais)	Federais
1989	98,5	78,9	1972,9
1990	75,3	56,6	1621,0
1991	61,3	46,7	472,7
1992	56,9	41,3	1119,1
1993	63,8	42,4	2477,1

Fonte: (1) Ministerio da Economia-Secretaria do Tesouro Nacional (dados deflacionados pelo IPCA); (2) IBGE

Portanto, entre 1989 e 1993 o SUS não conseguiu decolar por razões óbvias. Na raís de todos os desgovernos, esforços inúteis de regulação e fortes quedas no financiamento setorial, estava o rastro da hiperinflação, a qual, se não tivesse sido controlada pelo Plano Real, poderia ter aniquilado as tentativa de viabilizar quaisquer iniciativas posteriores de implementação do SUS no Brasil.

Em condições normais, altas taxas de inflação tendem a causar incerteza e confusão, levando a menos investimento público e privado. Mas a hiperinflação vai além, podendo destruir não só a economia mas o próprio Estado, ao criar um ciclo vicioso que causa expectativas ainda mais altas de inflação, o que, por sua vez, eleva ainda mais os preços e reduz dramaticamente os recursos a disposição dos agentes econômicos. A hiperinflação, como a vigente no periodo pre-Real no Brasil, reduziu a capacidade do setor público de manter o valor dos investimentos e o caráter compensatório das políticas públicas, com efeitos dramáticos na concentração de renda e na transformação da classe média em pobreza e da pobreza em indigência.

O SUS após o Plano Real

A aprovação do Plano Real pelo Congresso não foi um processo fácil. Bancadas de partidos como o PT, PcdoB e outros foram os principais opositores do Plano Real[iii], mas mesmo assim, foi possível através de alianças políticas, garantir as aprovações da MP 434 e dos Projetos de Lei 8880 e 9069 que garantiram os mecanismos necessários para sua implementação. Os resultados na melhoria de condições de vida da população foram quase imediatos. O coeficiente de Gini[iv], que mede a concentração da renda pessoal, caiu de 0,601 em 1993 para 0,581 em 1995, indicando uma redução da distância nos níveis de rendimento de ricos e pobres. O percentual da população brasileira abaixo da linha de pobreza se reduziu de 32% para 21% no mesmo periodo.

O Plano Real estabeleceu o ambiente econômico para a valorização dos recursos públicos aplicados no setor saúde. Entre 1994 e 2002 os gastos públicos em saúde (incluindo Estados e Municípios) cresceram 74,6% e os gastos federais com saúde cresceram 48,2%, num contexto onde as taxas anuais de inflação baixaram do patamar de 4 para 1 digito, como pode ser visto na tabela 2. Interessante notar que os recursos destinados a saúde cresceram, mesmo num contexto onde era necessário criar desvinculações e aumentar a flexibilidade e o controle fiscal dos gastos públicos. A criação do Fundo Social de Emergência (FSE), desvinculando 20% recursos do OSS, foi parte deste processo, permitindo maior liberdade alocativa do governo para o controle do deficit fiscal. Mas mesmo assim não impediu que os recursos públicos para o SUS crescessem de acordo com suas necessidades.

Mais importante do que isso, foi o fato de que o Plano Real criou condições para que os recursos aplicados em saúde pudessem ser normatizados, regulados e administrados pelo Estado com maior eficiência, garantindo com isso o funcionamento das normas e processos de regulação setorial. Assim, a legislação de saúde complementar à Constituição, que não foi substancialmente implementada no período pré Plano Real, teve condições de ser revisada, ajustada e implementada, garantido o crescimento real do SUS ao longo do período 1995-2002.

Tabela 2 - Gastos Públicos em Saúde e Taxas de Inflação no Brasil: 1994-2002

Anos	Gastos Públicos com Saúde (Em R$ milhões de 2018) (1)		Taxas Anuais de Inflação em Porcentagem (IPCA) (2)
	Totais (Federais+Estaduais+Municipais)	Federais
1994	70,0	42,9	-
1995	93,6	59,7	22,4
1996	95,1	51,1	9,6
1997	103,7	60,3	5,2
1998	98,3	55,4	1,7
1999	100,1	57,2	8,9
2000	102,9	61,5	6,0
2001	113,3	63,6	7,7
2002	122,2	63,6	12,5

Fonte: (1) Ministerio da Economia-Secretaria do Tesouro Nacional (dados deflacionados pelo IPCA); (2) Fundação Getúlio Vargas

O período pós-Plano Real favoreceu a implementação de processos automáticos de descentralização dos recursos federais a saúde aos Estados e Municípios (Norma Operacional Básica - NOB 01 de 1996) e uma política específica de Atenção Básica à Saúde, com recursos que incentivaram a adoção de programas como os de agentes comunitários de saúde (PACS) e o famoso Programa de Saúde da Família (PSF). Com isso, aumentou fortemente a cobertura da população mais pobre com serviços básicos de saúde até então escassos. Estes programas, inexistentes no período pré-Plano Real, passaram a cobrir 56% e 32% da população brasileira em fins de 2002, respectivamente, com efeitos positivos no reordenamento de pacientes para hospitais.

A NOB 01 de 1996 foi importante na consolidação das esferas estaduais e municipais como gestores do sistema de saúde, na implantação de transferências fundo-a-fundo de recursos entre esferas de Governo, como mecanismo de aumentar a autonomia adminstrativa, na introdução de mecanismos de programação e transferência de recursos baseada  em critérios técnicos e epidemiológicos, bem como na criação de mecanismos de controle e avaliação, valorizando o alcance de metas pactuadas, resultados e estabelecendo processos de auditoria de licitações e autorizações para procedimentos de alto custo.

Recursos adicionais para o financiamento dos gastos federais com saúde foram criados através da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF) e mecanismos institucionais de obrigatoriedade de vinculação de recursos orçamentários para a saúde nos Estados e Municípios (instituidos com a Emenda Constitucional 29 de 2000) possibilitaram aplicações dos recursos fiscais próprios, com mínimos estabelecidos para os Estados (12%) e Municípios (15%), garantindo uma forte expansão do financiamento local para o setor.

No plano da eficiência, o período pós-Real inovou no processo de gestão, rompendo com a exclusividade da administração direta nos estabelecimentos públicos de saúde e criando processos que facilitavam a implantação de organizações sociais, aumentando a autonomia na gestão dos hospitais e estabelecimentos de saúde livres das amarras e ineficiências do serviço público. Além disso, novos horizonte como as parcerias público-privadas na gestão dos serviços de saúde foram estruturados. O Estado de São Paulo foi o pioneiro a utilizar estas novas modalidades.

Por fim, o Governo passou a regular os temas de vigilância sanitária e os planos privados de saúde. A criação de duas importantes instituições: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu processos para regular: (i) as ações que poderiam gerar riscos coletivos a saúde nos setores de produção, medicamentos e tecnologia, e; (ii) a expansão dos seguros de saúde suplementar – importante segmento que passou a representar a opção preferencial de saúde para um quarto da população brasileira.

Nada disso seria possível num contexto de hiperinflação como aquele que existia na promulgação da Constituição de 1988. Mas além do controle da inflação, outras medidas complementares na área econômica implementadas em sequência ao Plano Real, como a política de juros, a implantação do cambio flutuante e mecanismos para o equilíbrio fiscal, foram fundamentais para garantir uma estabilidade duradoura. A Lei de Responsabilidade Fiscal foi um marco nesse sentido e a reforma bancária, com a privatização de bancos estaduais ineficientes, reduziu as pressões inflacionárias que vinham pelo lado da oferta. Portanto, o SUS não seria possível se não tivesse existido o Plano Real e as medidas complementaries que mantiveram um ambiente de estabilização econômica duradoura, pelo menos até a metade da primeira década do milênio.

Notas

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[i] Esta seção está baseada em trechos de minha tese de doutorado, defendida em 1999 no Departamento de História Econômica da Universidade de São Paulo, intitulada “História e Políticas de Saúde no Brasil: Um Balanço do Processo de Descentralização”.

[ii] Entre 1991 e 1992 o valor medio da AIH caiu de US$292 para US$231 (em dolares constantes) só se recuperando parcialmente em 1993 quando chegou a US$247. Entre o último trimestre de 1991 e o primeiro de 1992 este valor caiu de US$306 para US$180, o que dá a dimensão da penúria sofrida pelos hospitais ao longo deste período.

[iii] Inclusive o então deputado federal  Jair Bolsonaro – hoje presidente da república – votou contra o Plano Real enfrentando resistência de sua base eleitoral das forças armadas cujo alto comando era favorável ao Plano.

[iv] O Coeficiente de Gini é uma medida relativa de concentração que varia de zero a um, sendo zero a maior equidade da concentração e um a maior inequidade do processo de concentração.