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domingo, junho 09, 2013

Brasil, Tabaco e Câncer de Pulmão: O que dizem os Números


André Medici
Kaizô Beltrão

Introdução

O dia 31 de Maio é celebrado como o Dia Mundial Sem Tabaco pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Porquê? (a) Porque o tabaco é um dos principais fatores de risco para uma série de doenças crônicas, como as cardiovasculares, o câncer de pulmão, traqueia e brônquios, problemas respiratórios e muitas, muitas outras, e; (b) Porque 20% da população mundial é usuária de produtos derivados do tabaco.

Cerca de dois terços destes usuários se encontram concentrados em quinze países.  São eles China (27,2%), Índia (10,4%), Indonésia (4,5%), Rússia (4,1%), Bangladesh (2,3%), Brasil (2,2%), Paquistão (2,0%), Polônia (1,9%), Filipinas e Turquia (cada um com 1,5%), Vietnam (1,4%), México e Tailândia (cada um com 1,1%), Egito e Ucrânia (cada um com 1%) (1). De acordo com estes dados, os BRICS (2) (sem contar a África do Sul) concentram quase 44% do total dos fumantes, o que mostra que o futuro da saúde deste grupo de países ainda é um tanto nebuloso.

Estima-se que em 2011, 6 milhões de mortes estavam diretamente associadas ao consumo de tabaco, das quais 80% ocorreram nos países de renda média e baixa. Mas os problemas do tabaco não ocasionam danos somente para os que fumam por livre e espontânea vontade. A exposição ao tabaco deixa muitas seqüelas para aqueles que, mesmo sem fumar, convivem diariamente com fumantes, nos domicilios, nos locais de trabalho, nos espaços de convivência social, como restaurantes, bares, mercados, e em outros espaços públicos e privados. Ainda com base nas estimativas de 2011, cerca de 600 mil pessoas (um adicional de 10% ao número de mortes diretamente associdas ao tabaco) morreram em decorrência da exposição cotidiana ao tabaco sem nunca terem fumado, das quais 75% eram mulheres e crianças (3).   Por outro lado, mesmo deixando de fumar, as seqüelas à saúde derivadas do tabaco permanecem na carga de doença dos ex-fumantes. Portanto, o melhor seria investir em campanhas que incentivem que os jovens a não fumar ou, se o fazem, que deixem de fumar o mais rápido possível, dado que quanto mais cedo isto ocorrer, menores serão as sequelas à saúde da humanidade no futuro decorrentes do tabaco. Com base neste argumento, muitos governos e operadoras de planos de saúde, ao nível mundial, tem investido em políticas econômicas e sociais contra o tabaco.

Os governos tentam aumentar os impostos contra o tabaco para evitar o hábito precoce de fumar entre os jovens e os mais pobres, muitas vezes, com bons resultados. Mas como corolário, os Ministérios da Fazenda ficam reféns das receitas oriundas dos impostos cobrados pelo tabaco e as vezes são os primeiros a resistir a medidas mais radicais que venham a reduzir o consumo ou a produção de tabaco através de outras vias, como a proibição de fumar em espaços públicos, a proibição da propaganda de cigarros ou mesmo os incentivos para substituir a produção de áreas de tabaco por outras formas de agricultura menos rentáveis, usando subsídios públicos aos produtores (dada a alta rentabilidade econômica da ´produção agrícola do tabaco, que normalmente se dá em condições oligopsônicas e as compras são precificadas pelas multi-nacionais do setor).

Além do mais, para os grupos de renda média, especialmente aqueles de menor escolaridade como “as novas  classes medias afluentes”, o consumo de cigarro é relativamente inelástico à alta de preços e com isso, o aumento da tributação repassada aos preços de consumo acaba deixando de ser eficaz como política de redução do consumo.

No que se refere aos planos de saúde, as estratégias que tem funcionado melhor são baseadas no uso de apólices de seguro-saúde mais caras para aqueles que são fumantes, vinculadas a subsídios ao tratamento para os que querem deixar de fumar e reduções no valor das apólices, para os que abandonam o vício. Operadoras de saúde norte-americanas, como a Kaiser Permanente, tem usado muito este expediente. O que gastam adicionalmente com os subídios ao tratamento e com a redução no valor das apólices dos que deixam de fumar, economizam no fluxo de caixa futuro, ao evitar os custos hospitalares dos casos crônicos e agudos, especialmente de pacientes terminais com sequelas incuráveis derivadas do consumo de tabaco.

Associado a tudo isso, a melhor solução, seja para governos, seja para planos de saúde, é conscientizar a população para deixar de fumar. Uma das vias exitosas para evitar o aumento do consumo de tabaco são as campanhas na mídia televisiva, impressa, falada ou mesmo as advertências à saúde dos fumantes, colocadas nas embalagens de cigarro, como tem sido feito no Brasil. Muitos países tem se utilizado desse recurso e reduzido o consumo de tabaco ao longo dos últimos anos, em função de conseguir plantar uma semente anti-tabagista nos corações e mentes dos fumantes e de toda a sociedade.

O Consumo de Tabaco no Brasil

Como visto anteriormente, o Brasil é o sexto país com maior consumo de tabaco no mundo, em termos absolutos. Países como os Estados Unidos, com uma população 50% maior que a brasileira, consome menos tabaco que o nosso país.

Mas o Brasil tem sido alvo de campanhas públicas (do Ministério da Saúde ou dos Governos Estaduais e Municipais) bem sucedidas para a redução do tabaco, que passam pela  restrição ao uso dos espaços públicos para prática do tabagismo (bares, restaurantes e ambientes de trabalho) e pela redução das áreas plantadas de tabaco e sua substituição por outros cultivos, através de um programa implementado pelo Ministério de Desenvolvimento Agrário (MDA) (4) , além de um grande esforço de propaganda anti-tabaco, financiada pelo Governo, em várias formas de mídia. .

Do ponto de vista da educação e promoção de campanhas anti-tabagistas, o Instituto Nacional do Câncer (INCA –autarquia vinculada ao Ministério da Saúde) gerencia o Programa Nacional de Combate ao Tabagismo que, entre outras ações, capacita profissionais das Secretarias de Estaduais e Municipais de Saúde para orientar a população sobre os males do tabagismo em escolas, empresas, hospitais e comunidades, com ações desenvolvidas em parceria com as três esferas de Governo (União, Estados e Municípios).

Além do mais, os níveis de tributação do tabaco no Brasil são bastante elevados. Em algumas áreas do país, este fato leva ao aumento do contrabando e a entrada ilegal de produtos do tabaco em território brasileiro, oriundos de outros países, como é o caso do Paraguai.

Mas, mesmo em que pesem todos os riscos em contrário, ações como estas se intensificaram nos últimos vinte anos, levando o número de pessoas que fumam no Brasil a se reduzir. Entre 2003 e 2008, de acordo com os dados das PNADs-IBGE, a percentagem de fumantes no Brasil se reduziu de 18% para 17% da população com mais de 15 anos, situando-se em cerca de 25 milhões de pessoas em 2008, invertendo a tendência ao crescimento que ainda prevalecia na década anterior. As taxas de participação de fumantes por sexo em 2008 eram bastante diferenciadas: 21% entre os homens e 13% entre as mulheres. A gráfico 1 um mostra a porcentagem de pessoas de 15 anos e mais que usam tabaco fumado no Brasil, de acordo com as Regiões.


Os dados mostram que, em todas as Regiões a prevalência de tabagismo é maior entre os homens do que entre as mulheres. Também indica que em duas Regiões (Norte e Sul) a prevalência entre os homens é maior do que em outras Regiões, enquanto que entre as mulheres, a maior prevalência de tabagismo se verifica no Sul e Sudeste. De todos os modos, destaca-se que a Região Sul é a que apresenta a maior parcela de fumantes comparada com as demais, tanto para homens (23%)  como para mulheres (16%). As menores taxas de prevalência de tabagismo entre os homens se verificam no Sudeste e no Centro-Oeste (21%) e as menores para as mulheres na Região Norte (10%). No entanto, as diferenças regionais na prevalência de tabagismo entre os homens não são grandes, enquanto que entre as mulheres são significativas.

Um outro dado importante, que se verifica na tabela 1, é o fato de que o número de fumantes no Brasil é maior do que o número de ex-fumantes, indicando que ainda não ocorreram mudanças de comportamento massivas que tenham levado grandes contingentes de fumantes a abandonar o vício. De acordo com os dados da tabela 1, a proporção de pesssoas com mais de 15 anos que abriu mão de fumar era de 17% (19% para os homens e 14% para as mulheres).

 Tabela 1: Porcentagem de Pessoas com mais de 15 anos que deixaram de usar tabaco fumado por Região: Brasil  (IBGE: PNAD 2008)




Mas, alguma esperança começa a surgir. Em algumas regiões do país, a proporção de mulheres que abandonaram o hábito de fumar foi maior do que a proporção de mulheres fumantes, como é o caso do Norte, Nordeste e Centro Oeste, mas isso não ocorre entre as mulheres do Sul e Sudeste e entre os homens de todas as Regiões. O gráfico 2 mostra a razão entre fumantes e pessoas que deixaram de fumar. Nas Regiões onde esta razão é inferior a 1, existe uma tendência menor ao abandono do cigarro, enquanto que naquelas onde esta é maior do que um, o número de ex-fumantes já supera o de fumantes.



Um outro fator relevante é a intensidade do hábito de fumar. A PNAD 2008 pesquisou, quanto a este aspecto, o hábito diário ou ocasional de fumar, não só para fumantes como para ex-fumantes. A tabela 2 mostra a percentagem de fumantes assíduos e de ex-fumantes que fumavam diariamente.

 Tabela 2: Porcentagem de Pessoas com mais de 15 anos que fumam diariamente e de ex-fumantes que fumavam diariamente por Região: Brasil (PNAD - 2008)


Os dados revelam que o número de fumantes assíduos é maior do que o de ex-fumantes assíduos, tanto para homens como para mulheres. Verifica-se que o número total de mulheres fumantes assíduas era menor do que o número de mulheres ex-fumantes assíduas em 2008 (5).

Dados mais recentes sobre fumantes e não fumantes no Brasil se encontram no VIGITEL (6), que é uma pesquisa de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico, realizada pelo Ministério da Saúde. Os dados do VIGITEL 2011, tem muitas diferenças metodológicas e conceituais em relação aos pesquisados pela PNAD e portanto não podem ser comparados. Eles pesquisam o hábito de fumar entre a população maiorde 18 anos (não de quinze anos e mais, como a PNAD) e tem diferentes formas de agregação regional dos dados. A representatividade da PNAD é nacional, enquanto que a do VIGITEL é restrita às capitais estaduais. O VIGITEL investiga também a questão dos fumantes passivos e o grau de sua exposição ao tabaco.

Segundo os dados do VIGITEL 2011, a proporção de adultos que fumam nas capitais variou entre 8% em Maceió e 23% em Porto Alegre. As maiores proporções de fumantes foram encontradas, entre homens, em Porto Alegre (25%), Curitiba (24%) e São Paulo (22%); e, entre mulheres, em Porto Alegre (21%), São Paulo (17%) e Curitiba (17%). As menores proporções, no sexo masculino,  ocorreram em Salvador (11%), Maceió (11%) e Recife (13%); e, no sexo feminino, em Aracaju (4%), Maceió (5,) e João Pessoa (6%).

Considerando o agregado das capitais estaduais e Distrito Federal pesquisados pelo VIGITEL, se observa que a proporção de fumantes foi de 15%, sendo maior no sexo masculino (18,%) do que no sexo feminino (12%). Em ambos os sexos, a proporção de fumantes tendeu a ser menor antes dos 25 anos de idade ou após os 65 anos. A proporção de fumantes foi particularmente alta entre homens e mulheres com até oito anos de escolaridade (23% e 15%, respectivamente), excedendo em quase duas vezes a proporção observada entre indivíduos com 12 ou mais anos de estudo. Assim, na medida em que aumenta a escolaridade média da população, existe uma grande chance de redução do hábito de fumar. Maiores investimentos em educação, ao aumentar a consciência e a capacidade de discernimento da população, poderiam reduzir a proporção de fumantes na população.

No que se refere aos ex-fumantes, os dados do VIGITEL mostram que a proporção de adultos que declararam ter fumado no passado variou entre 16% em Aracaju e 29% em Rio Branco. As maiores frequências de ex-fumantes foram observadas, entre os homens, em Manaus, Rio Branco e Boa Vista (todas as tres cidades com 33%); e, entre as mulheres, em Rio Branco (26%), Porto Velho (23%) e Curitiba (22%). As menores frequências de ex-fumantes, entre os homens, foram observadas em Salvador, Aracajú e Recife, todas com 20%; e, entre as mulheres, em Aracaju (14%), Distrito Federal (14%) e Goiânia (15%).

Outro tema importante é a intensidade do hábito de fumar. O VIGITEL pesquisou a proporção de indivíduos que declararam fumar 20 ou mais cigarros por dia, a qual em 2011 variou entre 1% em Salvador e 11% em Porto Alegre. Entre os homens, as maiores frequências foram observadas em Porto Alegre (13%), Curitiba (9%) e Campo Grande (8%); e, entre as mulheres, em Porto Alegre (9%), Rio de Janeiro (6%) e São Paulo (4,%). As menores frequências do consumo intenso de cigarros, entre os homens, foram observadas no Distrito Federal, Maceió, Salvador e Belém ( todas estas cidades com 2%). Entre as mulheres, as menores frequências ocorreram em Salvador (0,6%), Boa Vista (0,9%), Teresina e São Luís (1,1%).

O VIGITEL também introduziu questões associadas a fumantes passivos, ou seja, aquelas pessoas que moram ou trabalham com fumantes, estando expostos involuntariamente ao tabaco. A proporção de pessoas consideradas fumantes passivas, nos domicílios, variou entre 9% em Maceió e 17% em Macapá. Entre os homens, as maiores frequências foram observadas em João Pessoa (15%), Boa Vista (15%) e Macapá (14%); e, entre as mulheres,em Macapá (19%), Recife (17%) e Teresina (17%). As menores proporções, entre os homens, foram observadas em Maceió (6%), Goiânia (7%) e Rio de Janeiro (8%); as menores frequências, entre as mulheres, ocorreram em Vitória (10%), Distrito Federal (10%) e Curitiba (11%).

Quanto aos fumantes passivos nos ambientes de trabalho  os dados do VIGITEL  mostram que, em 2011, a proporção de fumantes passivos, no local de trabalho, variou entre 8% em Florianópolis e 19% em Porto Velho. Entre os homens, as maiores proporções foram observadas em Porto Velho (28%), Belo Horizonte (23%) e Palmas (22%); e, entre as mulheres, em Belém (11%), Macapá (10%) e Boa Vista (10%). As menores proporções, entre os homens, foram observadas em Florianópolis (11%), Curitiba (14%) e São Paulo (15%) e entre mulheres, ocorreram em Manaus (4%), João Pessoa (5%) e Porto Alegre (5%).

Ao imaginar estes dados, podemos levantar um grande conjunto de hipóteses a respeito das consequências do tabagismo na saúde da população brasileira. No entanto, nem sempre é possível ter todas as evidências para produzir estatísticas confiáveis baseadas em modelos causais. O que se sabe é que uma das consequências diretas do tabagismo é o câncer de pulmão, laringe, exôfago e outros. Como será que ele incide no Brasil?

As Consequências do Tabagismo na incidência de Câncer no Brasil

O câncer de pulmão, traqueia e brônquios  é o segundo mais incidente entre os homens e o 5º mais frequente entre as mulheres no Brasil. Dos 27,6 mil novos casos esperados em 2012, 65% poderão ocorrer entre os homens e 74% se concentrarão na Região Sudeste, de acordo com as estimativas do Instituto Nacional do Câncer - INCA (7).  Ainda que sua incidência esteja correlacionada com a idade, se estima que 80% dos casos se associam ao consumo do tabaco. Portanto, evitá-lo seria a melhor forma de reduzir a incidência. Os demais casos de câncer do pulmão podem estar associados à qualidade de vida, como ambientes domésticos e ocupações profissionais insalubres, favorecendo o surgimento de alguns tipos de câncer nas vias respiratórias.

Tabela 3: Taxas de incidência de câncer do pulmão, traqueia e brônquios por Região: Brasil 2008


Observa-se que, em 2012, a incidência de câncer de pulmão, traqueia e brônquios para ambos os sexos foi maior na Região Sul, onde também é maior a proporção de fumantes entre a população com mais de 15 anos. A Região Norte apresenta-se como tendo a segunda maior participação de fumantes na população masculina, ao lado da menor participação de fumantes na população feminina, mas suas estimativas de incidência de câncer para ambos os sexos são as menores de todas as regiões. O Sudeste é a segunda Região com as maiores taxas de incidência de câncer, as quais se associam também a uma elevada participação de fumantes na população.

De posse de todos esses dados, mesmo correndo o risco de cair em falácia ecológica (8) buscamos tentar construir correlações entre fumantes e ex-fumantes (de acordo com os dados da PNAD 2008) e estimativas de incidência de câncer do pulmão, traqueia e brônquios (de acordo com os dados do INCA 2012) . A tabela 4 mostra os coeficientes de regressão (R2) associados às distintas correlações realizadas.

Tabela 4 – Coeficientes de Regressão para Distintas Correlações entre Variáveis ligadas a dados populacionais sobre o hábito de fumar (PNAD 2008) e Estimativas de Incidência de Câncer de Pulmão, Traquéia e Brônquios no Brasil (INCA 2012) segundo Sexo e Região

Ainda que o intervalo entre as variáveis de habito de fumar e de incidência de câncer de pulmão seja de 4 anos, vale destacar que os dados da PNAD são coletados em setembro de 2008. Por outro lado, as estimativas de incidência de câncer para 2012 foram construídas em 2011 com base nas séries históricas de incidência até 2010. Neste sentido, não há uma grande distância real entre os dados de hábito de fumar e incidência de câncer do pulmão, traqueia e brônquios.

Os dados demonstraram que as correlações entre incidência de câncer e ex-fumantes não são altas. Algumas explicações podem estar associadas ao fato de que os dados sobre ex-fumantes das PNADS não contem a informação sobre o momento em que a pessoa deixou de fumar. As correlações mais fortes foram encontradas entre  a porcentagem de fumantes assíduos e a incidência de câncer das vias respiratórias.  Mesmo assim, dado que as Regiões tem diferentes estruturas etárias, a variável idade poderia estar afetando o cruzamento das variáveis de incidência de câncer e hábito de fumar. Isto porquê Regiões com o perfil etário mais envelhecido (como o Sul e o Sudeste) tem um número maior de pessoas que fumam há mais tempo, sendo mais propícias a contrair os casos de câncer de pulmão que também estão associados à idade.

Para corrigir este problema construiu-se o gráfico 3, onde se ajusta a variável porcentagem de fumantes assíduos com a idade média da população de cada Região por sexo, permitindo encontrar uma correlação (no modelo exponencial) próxima a 0,8, o que coincide com a evidência internacional que diz que 80% dos casos de câncer do pulmão se relacionam ao hábito de fumar. O gráfico tem 12 pontos (Brasil e 5 Regiões para homens e mulheres, respectivamente). 



Considerações Finais

A luta contra o tabagismo ainda tem que enfrentar um longo percurso para que venha a reduzir a incidência de câncer. Fatores socio-econômicos, como a baixa escolaridade da população, o efeito aumento da renda e a rápida transição demográfica e epidemiológica poderão impedir, nos próximos anos, reduções mais rápidas do que as desejadas no consumo de tabaco entre os usuários do SUS, mantendo consequências em saúde, em que pesem os esforços do Governo, especificamene nos programas de promoção e prevenção, nas campanhas televisivas e na legislação e fiscalização sobre a redução dos espaços públicos para o uso do tabaco.

Já entre os usuários de planos de saúde, o uso de medidas mais efetivas, como incentivos ou prêmios de seguro-saúde diferenciados entre fumantes (mais caros) e não fumantes, poderia acelerar a redução no consumo de tabaco.

Mas tanto entre os usuários do SUS como para aqueles que usam os planos, resta a esperança de queo consumo se reduza para fazer com que o dia nacional de contra o tabaco não seja apenas um, mas todos os dias do ano. Sabe-se que economia política para implantar estas medidas não é tão fácil de implementar, dado que mesmo a proibição de tabaco nos espaços públicos apresenta riscos de não dar certo dado os altos custos e a falta de pessoal para sua devida fiscalização. Para estes casos, a forma mais efetiva é contar com a consciência de cada um no processo de respeitar a Lei e de fiscalizar seu cumprimento.

Notas

(1) De acordo com Bloomberg Philantropies Website, 2012.

(2) Grupo de Países composto pelo Brasil, Russia, India, China e África do Sul, considerados como os futuros impulsores do desenvolvimento econômico mundial.

(3) Estimativas da área central de saúde, população e nutrição do Banco Mundial.

(4) Ver Brazil, Ministério do Desenvolvimento Agrário: Actions of the Ministry of Agrarian Development for the Diversification of Production and Income in Areas of Tobacco Cultivation in Brazil, MDA-SAF, 2010.


(5) Os dados da PNAD 2008 permitem uma análise mais detalhada das condições de fumante e não fumante que poderiam explicar melhor as transições entre o hábito de fumar para a condição de não-fumante.


(6) Os dados do VIGITEL investigam a população das capitais estaduais e do Distrito Federal.

(7) Ministério da Saúde-INCA, Estimativa 2012 – Incidencia de Câncer no Brasil, Ed. INCA, Rio de Janeiro (RJ), 2011, 118p.

(8) Em epidemiologia, a falácia ecológica ocorre quando se realiza análises com resultados derivados de agregação de valores por unidade de área, inferindo que estes valores correspondem ao nível individual. Este tipo de análise pode gerar resultados que podem dar margem a análises incorretas sobre determinado fenômeno.

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