A Saúde na Voz do Povo e as Manifestações de Junho 2013 (*)

Ano 7, No. 48, Junho 2013
André Medici

Introdução

Para os estudiosos dos BRICS, vale a pena assistir a palestra dada pelo Prêmio Nóbel de Economia, Amartya Sen, no último dia 20 de junho, na sede do Banco Mundial em Washington (1). Ao comparar  Índia e China, Sen pontificou que o atraso relativo da Índia repousa na baixa qualidade de suas políticas de educação e saúde. A entrevista leva à conclusão de que os países não deveriam esperar que a população alcançasse uma renda minimamente razoável (ou uma melhor distribuição de renda) para iniciar a reduzir o hiato nos níveis de educação e saúde entre os mais ricos e os mais pobres. 

Para ele é justamente o contrário. Estas duas políticas deveriam ser prioritárias nos investimentos e nas estratégias de desenvolvimento em qualquer país que queira alcançar equidade e crescimento de forma rápida e sustentável. Melhor educação e saúde são requisitos primordiais para o desenvolvimento econômico, melhoria do bem estar e crescimento da renda da população pobre, pois resolvem as desigualdades que estão na raís do subdesenvolvimento, refletidas na falta de oportunidades associada a baixa qualidade do capital humano. Educação e Saúde são os caminhos mais curtos para gerar uma sociedade produtiva e inovadora e vários países do Oriente, desde o pós guerra, como o Japão e Coréia, e mais recentemente China e Vietnã, são exemplos vivos do que se pode conseguir com o compromisso com estas políticas.

Enquanto isso, os governos dos BRICS do Ocidente parecem ainda estar longe de aprender estas lições. Preferem pregar para o seus eleitores que o principal caminho para o desenvolvimento é a transferência direta de parte dos impostos arrecadados para a renda monetária das famílias e acabam postergando inadiáveis investimentos em educação e saúde que poderiam ser feitos de forma adicional às políticas de transferência de renda. Procuram enganar os mais pobres ao faze-los pensar que a pobreza é um simples problema de falta de dinheiro, e roubam-lhes o direito a terem melhores condições para construir seu desenvolvimento sustentável e o caminho para a prosperidade como indivíduos e nação, através do aumento de seu capital social e humano e de investimentos em infra-estrutura social pública que melhorem as condições de vida e a produtividade da economia.

Governos populistas modernos, onde a mídia se tornou o meio de comunicação privilegiado e a classe política não tem compromisso com os problemas sociais da população que os elegeu, preferem usar hipocritamente a ilusão do pão e circo, ao invés de cultivar valores éticos, morais e sociais do desenvolvimento no seio de seus eleitores. Criam-se através da mídia, no imaginário popular, fábulas sobre investimentos públicos em infraestrutura financiados por fontes inesgotáveis de recursos para o desenvolvimento. Prometem que o mundo vai se curvar diante de um modelo de desenvolvimento baseado num Estado gigante e gastador. Mas as promessas não se realizam e, enquanto isso, a carga tributária aumenta na mesma proporção que a corrupção, a violência, a falta de serviços públicos dignos, a insegurança e a impunidade.

Mas ninguém pode enganar a muitos por muito tempo. Os movimentos populares de junho de 2013 podem ser só o começo de uma mudança que poderá ir muito além das reinvindicações imediatas que se observa. Estas começaram com protestos contra o caótico e humilhante sistema de transporte das metrópoles brasileiras, mas se extenderam à uma crítica feroz à falta de investimentos públicos em saúde, em educação, a impunidade dos crimes de corrupção e dos casos julgados e não resolvidos de políticos e autoridades que enriqueceram às custas de um orçamento público que é o reflexo de uma das maiores cargas tributárias do mundo, mas aonde os recursos não retornam com dignidade como benefícios aos contribuintes.

A desaprovação crescente das políticas de saúde praticadas pelo Governo nos últimos anos

A Constituição Brasileira de 1988, com grande mérito, prometeu à sociedade brasileira um sistema de saúde universal, igualitário e integral. Durante muito tempo a mensagem de que todos os brasileiros tem este direito esta no ar, atingindo progressivamente todas as classes e segmentos sociais da população. O Brasil foi um dos primeiros países latino-americanos a incorporar este direito social na Constituição, mas demorou muito para começar a honra-lo publicamente. Entre 1988 e 1994 nada se fez para cumprir a Constituição e somente a partir de 1995, com a estabilização econômica, o governo começou a se organizar para por em marcha as estruturas públicas necessárias ao cumprimento dos preceitos constituicionais. Entre 1995 e 2002 ocorreram as grandes inovações que marcaram avanços no sistema de saúde brasileiro: o programa de saúde da família (PSF), a estrutura de financiamento do SUS baseada na transferencia de recursos aos Estados e Municípios, a regulação da saúde suplementar, as normas operacionais que marcam o funcionamento e regulação do SUS, enfim, a máquina pública foi azeitada para funcionar.

Mesmo assim, as expectativas geradas eram muito grandes, ao ponto de que, nas pesquisas de opinião, a falta de acesso ao sistema de saúde era considerada o segundo maior problema do Brasil em 2002. Mas seria natural esperar nos anos subsequentes que, com a macroeconomia estabilizada e a economia mundial soprando a favor, o Brasil não precisasse mas dispensar grandes esforços para honrar os compromissos com a saúde dos brasileiros a partir de 2003. As estruturas básicas de sustentação da universalização da saúde já estavam com seus pilares construídos – tanto no plano econômico como no das políticas de saúde.

Mas as expectativas dos últimos anos não parecem ter sido cumpridas. E não é difícil saber porque. Vamos primeiros aos números da insatisfação e depois às causas. Desde meados década passada, o IBOPE (2) e a CNI (3) se associaram para produzir trimestralmente uma avaliação sistemática da opinião pública sobre o governo e suas principais políticas sociais entre eleitores com mais de 16 anos de idade. A partir de 2009, no bloco de avaliação das políticas de governo, esta pesquisa começou a divulgar opiniões separadas sobre saúde, que até então eram dadas de forma conjunta com o tema educação. A avaliação que se segue é baseada nestas pesquisas. Dado que opiniões também podem sofrer efeitos de sazonalidade nos distintos meses do ano, resolvemos considerar as opiniões do mês de junho entre os anos 2009 e 2013.

Os principais resultados dessas comparações foram os seguintes:

(a)    A saúde passou a ser o principal ítem de desaprovação das políticas públicas do governo desde 2009;

(b)   O nivel de desaprovação da saúde entre a população aumentou de 53% para 66% entre junho de 2009 e junho de 2013 (4);

(c)    Em junho de 2013, o nível de desaprovação era maior entre as mulheres (67%) do que entre os homens (66%);

(d)   Em junho de 2013, o nivel de desaprovação alcançou proporções maiores entre os jovens de 25 a 29 anos (70%) e de 30 a 39 anos (69%);

(e)   Em junho de 2013, a desaprovação das políticas de saúde alcançou níveis mais elevados entre as pessoas com nível superior de instrução (76%).

Desde 2009, portanto, as vozes insatisfeitas das ruas estão aumentando e dando mensagens claras, as quais os governos, nos níveis federal, estadual e municipal, deveriam estar escutando. E estas mensagens já vinham, de alguma forma, com a mesma composição daquelas vozes que explodiram nas ruas em junho de 2013: muita participação de trabalhadores jovens e universitários que pacificamente querem que o governo volte a gastar os recursos públicos de forma honesta e responsável, dando prioridade aos compromissos assumidos com as políticas públicas de transporte, educação e saúde e com os prometidos investimentos em infra-estrutura econômica e social que poderão gerar melhores oportunidades para o crescimento, resolvendo os estrangulamentos que hoje impedem o crescimento da economia brasileira e aumentam os riscos de estagflação.

As causas da insatisfação com o sistema de saúde

Mas porque tanta insatisfação com o sistema de saúde no país? Em janeiro de 2012, o IBOPE-CNI divulgou uma pesquisa em profundidade sobre as causas da insatisfação dos eleitores de 16 anos e mais com o sistema de saúde (5), realizada entre 16 e 20 de setembro de 2011. Algumas questões merecem destaque nesta pesquisa:

Sobre a situação de saúde no Brasil, 61% dos entrevistados consideravam o serviço público de saúde péssimo ou ruím; 54% consideravam os serviços públicos de saúde da sua cidade péssimos ou ruíns e 85% não perceberam avanços positivos no sistema de saúde público nos útimos três anos sendo que 43% consideram que o sistema piorou.

Quanto à qualidade dos serviços para os que utilizaram a rede pública ou privada, 63% dos que utilizaram a rede privada consideraram o serviço como ótimo ou bom, comparado com apenas 48% dos que utilizaram a rede pública (6). Dos que utilizaram os serviços hospitalares, a nota recebida pelos que utilizaram os hospitais públicos foi de 5,7 comparada com 8,1 dos que se serviram dos hospitais privados, numa escala de zero a dez. Controlando-se esta questão pelo nível de renda, verifica-se que nos grupos com renda familiar mais baixa (menos de um salário mínimo por mês), a nota recebida pelos hospitais públicos foi 5,9 comparada com 8,0 nos hospitais privados, enquanto que nos que tem renda familiar superior a 10 salários mínimos, as notas atribuidas aos hospitais públicos e privados foram 5,3 e 8,1 respectivamente. Os profissionais de saúde que atendem nos hospitais públicos (7) receberam uma nota de 6,2 comparado com 8,2 atribuida aos que atendem nos hospitais privados. Controlando-se esta informação pelo nível de renda familiar, a nota atribuida aos hospitais públicos para os que ganham menos de um salário mínimo foi de 6,5 comparada com 8,2 nos que atendem nos privados. Para o grupo de mais de 10 salários mínimos as notas foram de 5,7 e 7,8 para hospitais públicos e privados, respectivamente. Fica claro, portanto, que independentemente do nível de renda familiar, a avaliação da qualidade dos hospitais privados tem sido sempre superior a dos hospitais públicos.

Quanto aos principais problemas do setor público de saúde, 55% da população brasileira considera a demora no atendimento como o principal problema da rede pública; Seguem em ordem de importância a falta de equipamentos, unidades e investimentos de saúde (10%) e em terceiro lugar, a falta de médicos (9%).

Quanto as opiniões sobre  políticas e ações para melhorar o sistema público de saúde no Brasil, 95% da população entrevistada concorda que é necessário que os governos invistam mais recursos na área de saúde. No entanto, quando perguntados de onde deveriam vir estes recursos, numa questão de múltiplas respostas, 82% acreditam que acabar com a corrupção é a principal forma; seguido de redução de disperdícios (53%). Muito poucos (18%) acham que deveriam ser transferidos recursos de outras áreas e quase ninguém (4%) acredita que se deveriam criar mais impostos para financiar o setor.

Quanto a principal ação para melhorar o serviço médico na rede pública de saúde, numa questão de múltiplas respostas, 57% acham que deveria aumentar o número de médicos, mas um percentual bastante próximo (54%) considera necessário equipar melhor os hospitais e postos de saúde.

A maioria dos brasileiros (62%) concorda totalmente que os hospitais privados são melhores que os hospitais públicos, mas 24% concordam parcialmente com esta afirmação. Somente 6% discordam parcialmente e 4% totalmente de que os hospitais privados são melhores do que os hospitais públicos. Seguindo este raciocínio, a maioria dos brasileiros 63% concorda totalmente ou parcialmente que a transferência de hospitais públicos para o setor privado vai melhorar o atendimento e somente 28% discordam totalmente ou parcialmente desta afirmativa.

A  grande maioria (83%) concorda que o governo tem a obrigação de oferecer serviços de saúde gratuitos a toda a população, adicionados de 12% que concordam parcialmente com esta afirmação. No entanto, perguntados se o sistema de saúde é injusto porque todos o financiam via impostos, independentemente de seu uso, a maioria (68%) concordou totalmente ou parcialmente e só 13% discordaram parcialmente ou totalmente da afirmação.

Essa pesquisa também demonstrou que embora existam diferenças regionais e socio-econômicas quanto as opiniões da população, elas não são significativas. Assim, enquanto 61% dos brasileiros consideravam que o sistema público de saúde era ruím ou péssimo, este percentual variava entre 54% na Região Sul até 65% no Sudeste. Em relação ao nível de renda mensal, os que consideravam ruim ou péssimo variavam entre 51% (até um salário mínimo) até 63% (mais de 10 salários mínimos).

As piores avaliações se encontravam nos municípios das capitais estaduais, onde 67% achavam que o sistema público de saúde era ruím ou péssimo, comparados com os municípios do interior, onde este percentual caia para 58%, mantendo-se na faixa de 62% nas periferias metropolitanas. Considerado o tamanho de cidade, dos que viviam em municípios com até 20 mil habitantes, cerca de 58% consideravam o sistema público de saúde péssimo ou ruím, comparados com 65% naqueles que vivem em cidades com mais de 100 mil habitantes. Muitas outras características e detalhes da opinião dos eleitores sobre a situação de saúde do Brasil e a sobre atuação do governo na área podem ser encontrados na publicação on line dos resultados da pesquisa.

Interpretando os resultados: o que a população quer?

Uma interpretação adequada dos resultados poderia levar o governo a reorientar suas ações para o que a população deseja e assim evitar boa parte das nefastas políticas setoriais que hoje respondem a interesses políticos, ideológicos, particulares ou corporativos. Vejamos como alguns desses resultados poderiam ser interpretados:  

a)    Financiamento, choque de ética e aumento da eficiência do Estado: A população acha, com razão, que o governo tem investido pouco em saúde e é necessário aumentar o financiamento para o setor. Mas acha que os recursos poderiam ser obtidos por um governo mais comprometido com a ética e a eficiência, seja reduzindo a corrupção, seja organizando melhor a gestão setorial e reduzindo o disperdício dos recursos. Muito poucos teriam tolerância a aumentar impostos para a saúde. E tem razão. Num sistema ineficiente de saúde, mas recursos, sem que se resolvam os problemas de corrupção e disperdício, seriam inócuos. Portanto, todo o cuidado é pouco aos que propõe secamente criar uma nova taxa ou imposto para a saúde. Mais recursos num sistema que não funciona certamente não trarão os benefícios esperados. Mas não resta dúvida que, com os recursos atualmente existentes, o sistema tem sérias limitações para realizar os investimentos necessários e prover uma atenção de saúde de qualidade.

b)  A saúde é urgente e requer respostas rápidas: A maior queixa da população é a demora no atendimento. Ela é que leva à dor, ao sofrimento e à morte. Problemas de saúde são urgentes e requerem respostas rápidas e oportunas. Se estas respostas não vem e a população tem que enfrentar longas filas, acaba passando pelo pior. É por este motivo que a população reclama das filas não atendidas nas urgências hospitalares. Algumas soluções estão a caminho, principalmente nos governos estaduais e municipais, como as AMES, UPAS e os sistemas expeditos de regulação da oferta voltados para o atendimento rápido da demanda, tendo como retaguarda o programa de saúde da família (PSF). Mas estas soluções ainda estão longe de serem completadas em todas as regiões e os mais pobres ainda são os que menos se beneficiam. O PSF ainda não conseguiu ultrapassar a meta de cobertura de 50% da população brasileira.

c)   Público ou privado: quem deve prestar os serviços? Ao avaliar os serviços de saúde e os hospitais, a maioria da população brasileira foi taxativa ao expressar que os serviços privados e os profissionais ocupados neste setor são melhores do que os do setor público. Mas o governo tem insisitido em uma estratégia de serviços que progressivamente se organiza através do setor público. Não existe nada contra o setor público prestador de serviços, desde que ele possa entregar serviços de qualidade a um custo razoável para os contribuintes com eficiência e, principalmente, sem corrupção. Isso ocorre em muitos países mas esta não é a realidade no Brasil. Diante disso, o governo tem duas opções: ou melhora a qualidade dos serviços públicos e passa a atrelar o financiamento aos resultados, adotando incentivos e punições àqueles que  se interpõe no caminho, ou passa a comprar os serviços do setor privado. Muitas pessoas de boa fé preferem a primeira opção, mas sabemos que ela é penosa e cheia de pedras no caminho. Como a população brasileira é pragmática, ela já fez a sua opção.  Cerca de 63% dos brasileiros acredita que transferir a atenção dos SUS dos hospitais públicos para os privados melhoraria a qualidade dos serviços. Mas se sabe que isto nem sempre é possível, especialmente nas áreas mais remotas e desprovidas onde a única opção seria a atenção pública. De qualquer forma fica a dica. Tentar fazer com que o Estado seja mais comprador de serviços do que prestador,  e tentar organizar a provisão de forma eficiente é a lição aprendida das ruas quanto a esse ponto. Mas existem vários problemas associados a isso, a começar pelo baixo valor pago pelo SUS aos serviços prestados tanto pelos hospitais privados como públicos (embora estes últimos tenham garantido pelo menos o pagamento da folha de salários). Aumentar a qualidade dos serviços exige que os serviços sejam remunerados adequadamente e isto também só poderia ser feito quando, após o fim da corrupção e da ineficiência, puder se separar o joio (maus hospitais) do trigo (bons hospitais). Um caminho curto seria remunerar os melhores hospitais por sua performance.

d)    Mais médicos e mais infra-estrutura: De acordo com a pesquisa IBOPE-CNI, a população associa a má qualidade do sistema de saúde à falta de médicos e de infra-estrutura adequada das unidades de saúde. Quanto a infraestrutura, não cabe dúvida. São investimentos gigantescos que deixaram de ser feitos em obras, equipamentos, sistemas de diagnóstico, logística e de gestão em saúde. Mesmo nas unidades novas, recém-construidas, a falta de planos de manuntenção leva a deterioração rapida das instalações existentes. Mas vejamos o tema da falta de médicos. Em algumas partes do país, é fato consumado que os médicos não estão lá. Muitos municípios, bairros da periferia e regiões rurais são vazios demográficos de profissionais de saúde. Mas nas regiões urbanas e metropolitanas, será que a percepção da população se associa realmente à falta de médicos ou ao fato de que, mesmo contratados, os médicos não estão lá? Muitos médicos não aparecem em seus empregos, com a conivência dos chefes e secretários de saúde. O setor público carece de estudos sobre a distribuição dos médicos e profissionais de saúde, mas o pior é o vazio de estudos e propostas para melhorar a organização e gestão das equipes de saúde, valorizando o conteúdo de outras profissões (muitas igualmente escassas, como enfermeiros) que poderiam desempenhar trabalhos erroneamente atribuidos aos médicos. Quem tiver a chance, deveria ler o artigo recente A Importação de Médicos e o Ato Médico, no blog de de Simon Schwartzman   (http://schwartzman.org.br), onde  se fala sobre a Lei do Ato Médico, recém aprovada pelo Senado Brasileiro, que restringe a atividade profissional de enfermeiros, psicólogos e outros profissionais de saúde, seguindo na contra-mão ao movimento realizado nos demais países em valorizar o trabalho de equipes multi-profissionais.

Considerações Finais

A maioria da população acha que melhorar os serviços de saúde no Brasil exigiria maiores compromissos com uma gestão eficiente, eliminando disperdícios e a corrupção, mas também mais recursos. Nem sempre isso seria possível de realizar de imediato num sistema que pouco se tem dedicado ao planejamento e a priorização dos gastos em saúde. Por não ser claro em suas prioridades, o sistema tem sido vilipendiado pela judicialização da saúde que, ao cobrir demandas judiciais por atendimentos caros com recursos limitados, acaba desfinanciando os serviços de qualidade que deveriam ser destinados a população mais pobre.

Há muito ainda o que fazer para melhorar a saúde no Brasil, mas as mensagens de insatisfação da população estão aí ha muito tempo. Melhoramos nossos indicadores de saúde nos últimos vinte anos, mas não tanto como deveríamos. Mais do que isso, as vozes da maioria não foram ouvidas e, como um rio, elas tem que passar em direção ao mar. O que realmente importa é fazer com que o desenvolvimento seja o espelho da democracia. O populismo tenta infantilizar a sociedade através de soluções aparentemente fáceis mas que não trazem nem desenvolvimento nem igualdade de oportunidades. E a sociedade inexoravelmente cresce, e se não for reprimida, mostra a sua cara e reinvindica o que é seu.

 Notas

           (*) O autor agradece aos comentarios de Simon Schwartzman.

           (1) Amartya Sen: Why is China Ahead of India? Ver: http://blogs.worldbank.org/developmenttalk/developmenttalk/amartya-sen-india-and-china

          (2)   O IBOPE é a maior empresa privada de pesquisa da América Latina e a 12ª maior do mundo. Tem mais de 70 anos de experiência e se dedica majoritariamente as pesquisas de medição de audiência da televisão, pesquisas eleitorais e de opinião pública.

          (3) A Confederação Nacional da Industria (CNI) é a instituição representativa das empresas industriais brasileiras.

 

          (4) O accesso à pesquisa IBOPE-CNI de junho de 2013 pode se dar na página web: http://www.portaldaindustria.com.br/cni/publicacoes-e-estatisticas/publicacoes/2013/06/1,4053/pesquisa-cni-ibope-avaliacao-do-governo.html

          (5) O accesso a esta pesquisa pode ser obtido na página: http://www.cni.org.br/portal/data/pages/FF80808134CE91AD0134D2267E4E09D3.htm

          (6) Esta nota é uma média das notas obtidas em 11 ítems sobre qualidade dos hospitais que foram pesquisados separadamente, os quais são: disponibilidade de medicamentos; limpeza e manutenção; roupas, toalhas e roupas de cama; material e medicamentos; relação do hospital com pacientes e parentes; facilidade de acesso ao hospital; segurança do hospital; alimentação oferecida; infra-estrutura e equipamentos médicos; tempo médio para a realização dos exames; e tempo de espera para o atendimento e internação.

             (7) Esta nota é uma média das notas obtidas em oito ítens associados a qualidade dos recursos humanos do hospital: competencia e conhecimento dos médicos; relacionamento do médico com os pacientes; frequência e presença dos médicos no hospital; quantidade de médicos; competência e conhecimento dos enfermeiros; relacionamento dos enfermeiros com os pacientes; frequência e presença de enfermeiros no hospital; e quantidade de enfermeiros.