Ano 8, No. 46, Junho 2013
André Cezar Medici
André Cezar Medici
Introdução
A tuberculose (TB)[1] é uma velha inimiga da sociedade humana. Tem sido reportada como uma das doenças com maior mortalidade ao longo da história. Estimativas indicam que, no século XIX, chegou a ser responsável por 25% das mortes na Europa[2]. Boa parte das causas do crescimento da doença estavam associadas ao rápido processo de urbanização em condições de vida insalubres (alta densidade domiciliar, falta de saneamento básico, de higiene e desnutrição). A melhoria das condições de vida urbanas e o crescimento econômico arrefeceram o rítmo de crescimento da tuberculosis no século XX, mas mesmo assim, o número de casos absolutos da doença continuou a crescer até 2005, com uma estimativa de 9,2 milhões de casos. Em 2011, a Organização Mundial da Saúde (OMS)[3] reportou 6,2 milhões de casos notificados pelos programas nacionais de controle de TB, mas o número de casos estimados chegava aos 8,7 milhões, indicando que cerca de 25% dos episódios não foram notificados, dado o caráter ainda precário dos sistemas de vigilância epidemiológica associados a TB, especialmente nos países em desenvolvimento.
Mesmo assim, se pode notar uma redução, tanto nas taxas de mortalidade como nas taxas de incidência de TB, ao longo dos últimos anos. As taxas de mortalidade, que estavam em 24 por 100 mil ao redor de 1990, cairam para 14 por 100 mil em 2011 e o número absoluto de mortes, ao nível mundial, se reduziu de 1,4 milhões para 990 mil, entre 2000 e 2011. Progressos também se verificam na redução das taxas globais de incidência, que depois de alcançarem 148 por 100 mil em 2000, cairam para 125 por 100 mil em 2011, de acordo com as estimativas da OMS.
O Contexto Mundial
Cerca de 22 países respondiam por 82% dos casos de TB em 2011, e os cinco países com maior número absoluto de casos, absorviam mais de 50% dos casos: São eles Índia (26%), China (12%), África do Sul (6%), Indonésia (5%) e Paquistão (4%)[4]. As Regiões com maior incidência são a África Sub-sahariana com alta incidência de HIV-AIDS, a África Sub-sahariana com baixa indicidência de HIV-AIDS, o Sudeste Asiático, o Pacífico Oeste, o Oriente Médio e a Europa do Leste. Na América Latina e Caribe (ALC), na Europa Central e nos Países De Renda Alta, as taxas são entre seis e oito vezes menores que aquelas registradas nos países da África Sub-Sahariana com alta incidência de HIV-AIDS.
A primeira vacina para TB, criada em 1921 (a Bacille Calmette-Guérin - BCG), e os primeiros medicamentos dedicados ao tratamento da tuberculose (década de 1950), foram importantes para a redução da doença nos países desenvolvidos e entre as populações de maior renda nos países em desenvolvimento. Se estima que cerca de 4 bilhões de indivíduos e 90% das crianças, ao nivel mundial, tenham sido vacinados pela BCG.
Mas algumas cepas de virus da TB, especialmente aquelas não eliminadas devido a sequencia de tratamentos incompletos ou pela administração equivocada de medicamentos, ficaram resistentes às drogas comumente utilizadas para o tratamento da TB, gerando um dos grandes desafios de nosso século, que é a TB multidrogo resistente (TBMDR). Por todos estes motivos, a redução da incidência de tuberculose entre 1990 e 2015 foi considerada uma das metas de desenvolvimento do milênio[5].
Mas algumas cepas de virus da TB, especialmente aquelas não eliminadas devido a sequencia de tratamentos incompletos ou pela administração equivocada de medicamentos, ficaram resistentes às drogas comumente utilizadas para o tratamento da TB, gerando um dos grandes desafios de nosso século, que é a TB multidrogo resistente (TBMDR). Por todos estes motivos, a redução da incidência de tuberculose entre 1990 e 2015 foi considerada uma das metas de desenvolvimento do milênio[5].
Muitos tem sido os avanços na descoberta de pesquisa e tecnologia para o diagnóstico e tratamento da TB, mas o controle da doença está fortemente associado a existencia de mecanismos de rápido diagnóstico, seguidos pelo tratamento oportuno em todas as etapas, com uma administração rígida de medicamentos e a promoção de comportamentos adequados entre os pacientes como forma de evitar à exposição aos fatores de risco, promovendo dieta adequada e repouso. Há algumas décadas atrás, a tuberculose era tratada em hospitais, isolando os pacientes pela sua alta transmissibilidade e baixa taxa de cura. Estes eram confinandos, muitas vêzes, até a morte. A idéia de hospitais especializados em tuberculose (ou sanatórios) – muito comum nos países latino-americanos nos anos cinquenta – hoje é considerada ultrapassada, na medida em que o tratamento da doença pode ser realizado ambulatorialmente, com o paciente vivendo em seu domicílio, desde que se mantenha a estrita vigilância de novos casos e o monitoramento, administração medicamentosa e controle dos casos identificados através de centros de saúde ou equipes de saúde da família.
A forma de gestão clínica da tuberculose – conhecida como DOTS[6] - iniciada nos anos noventa, tem se provado eficiente e inspirou o plano global para estancar a TB (2006-2015), o qual inclui a deteção precoce e o tratamento, inclusive, da TBMR.
Se estima que, através de DOTS, a meta de reversão no crescimento da incidência de TB foi alcançada em 2004. Mas ainda que a deteção de casos tenha aumentado substancialmente, ela só atinge 60% das estimativas existentes, o que ainda está longe dos 70% fixados como meta para 2011. A taxa de declínio da incidência tem sido estimada em apenas 1% ao ano, ao nivel mundial, e maiores progressos dependem de melhorias socio-econômicas que possam reduzir os fatores de risco associados tuberculose, cujos principais são moradia inadequada, com alta densdidade de habitantes por cômodo, falta de higiene domiciliar e pessoal e elevadas taxas de desnutrição entre as populações mais pobres. Em regiões como a África, estratégias como DOTS são inócuas se não houverem maiores progressos na prevenção e tratamento de HIV-AIDS, a través do acesso a anti-retrovirais (ART), especialmente entre os portadores de HIV que contraem a TBMDR[7], a qual geralmente é fatal entre eles. Estima-se que 13% dos casos de TB estavam associados a portadores de HIV-AIDS, ao nivel global, em 2011. Isto representa cerca de 1,1 milhão de casos, dos quais 79% estavam situados na África. Cerca de 400 mil mortes por AIDS em 2011 ocorreram em função da TB.
Além do mais, fatores como o estigma trazido pela doença, a necessidade dos portadores continuarem trabalhando para sobreviver, os custos de deslocamento para o tratamento e dos medicamentos, entre outros, fazem com que os pacientes, mesmo iniciando o tratamento, o abandonem por falta de recursos econômicos e apoio familiar, ou pela não disponibilidade de drogas. O abandono do tratamento é uma das principais razões para o crescimento da TBMDR. Neste sentido, aumentam as estratégias dos governos para subsidiar os pacientes de TB para que não abandonem o tratamento, seja através de doação de alimentos e custeio do transporte para obter e administrar os medicamentos, seja através de programas de transferência de renda aos portadores de TB e suas familias. Países como o Ecuador e cidades como o Rio de Janeiro (Brazil) estão iniciando algumas estratégias neste sentido.
O crescimento da TBMDR faz com que a BCG e os medicamentos existentes percam a eficácia para a imunização e o tratamento da doença, trazendo a necessidade de pesquisar novas vacinas e medicamentos mais eficazes. No caso das novas vacinas, existem algumas iniciativas de pesquisa patrocinadas pela Fundação Gates, entre outras[8]. No caso das novas drogas é necessário que se utilizem os chamados medicamentos de tratamento secundário com qualidade assegurada[9]. Hoje em dia, estima-se que cerca de 10 novos medicamentos para a TB estão em desenvolvimento, inclusive alguns para a TB multi-resistente[10]), e novas vacinas vem sendo pesquisadas para as formas bacteriais multi-resistentes.
Por outro lado, o tratamento via DOTS exige maiores progressos na detecção precoce, além da existência de pessoal qualificado e em quantidade suficiente para disciplinar e acompanhar intensivamente os pacientes até a cura total dos casos, o que é difícil e custoso nos páises de renda media e baixa. Casos não curados ou curados parcialmente são os maiores inimigos para o surgimento da resistência medicamentosa e da TBMDR.
Embora tenha sido estabelecido o plano global para estancar a TB 2011-2015, o maior desafio enfrentado para lograr as metas desse plano é de ordem financeira. Entre 2013 e 2015 serão necessários US$ 8 bilhões por ano nos países de renda média e baixa para tratamento e controle da TB, dos quais US$ 5 bilhões para a TB normal, US$ 2 bilhões para TB multi-resistente e US$ 1 bilhão para o tratamento de pacientes com HIV e TB.
Embora o gasto com tuberculose nos 22 países com maior número de casos tenha aumentado de US$1,2 para US$ 2,6 bilhões anuais entre 2002 e 2010, a brecha anual para o financiamento das necessidades de tuberculose nestes países aumentou de US$ 145 para US$500 milhões, no mesmo período. Os recursos globais para o financiamento da TB em 2013 nos países de renda média e baixa deverão alcançar US$4,8 bilhões, deixando a descoberto o financiamento de cerca de US$3,2 bilhões.
Em termos financeiros, TB parece ser a menos aquinhoada entre as três principais doenças transmissíveis que fazem parte dos Objetivos de Desenvolvimento do Milenio, recebendo menos recursos que HIV-AIDS e malaria, não apenas para pesquisa e desenvolvimento, mas também para o tratamento. Tomando por exemplo os recursos acumulados financiados pelo Fundo Global (GFAMT) entre 2002 e 2010, veremos que US$5,7 bilhões foram destinados a HIV-AIDS, US$ 2,8 bilhões para malária e somente US$1,5 bilhões para a tuberculose. De todos os modos, os recursos do GFAMT representam uma pequena parcela dos recursos destinados a TB. Tomando como base 2010, se pode dizer que quase 85% dos recursos para a promoção, prevenção e tratamento da TB provém diretamente dos governos e 15% de empréstimos e da filantropia internacional[11]. Mesmo assim, em 2009, The Global Drug Facility(GDF), realizou 2,4 milhões de tratamentos contra a TB com recursos provenientes de doações.
Os Progressos na Redução da Incidência da Tuberculose nos países da América Latina e Caribe
Nos últimos anos, as taxas de incidência de tuberculose na ALC tem sido decrescentes, fazendo com que a Região figure entre as que detém taxas mais baixas entre as Regiões que abarcam os países em desenvolvimento (ao redor de 70 por 100 mil habitantes). Somente um país (Brasil) está entre os 22 que apresentavam maiores números absolutos de mortes (ao redor de 7 mil por ano), de acordo com os dados da OMS[12], ainda que a incidencia relativa do Brasil seja considerada moderada no contexto mundial.
O gráfico 1 apresenta as taxas de incidência de TB na ALC em 2011, conforme dados da OMS. Para efeitos de classificação, podemos dividir os países de acordo com sua incidência em TB em quatro grupos: os de incidência alta (mas de 99 por 100 mil), moderada alta (de 40 a 99 por 100 mil) , moderada baixa (de 20 a 39 por 100 mil) e baixa (entre 0 e 19 por 100 mil)[13].
Analisemos o grupo de países de maior incidência (gráfico 2). Em 2011 estes países eram Haití, Bolivia, Guiana e Perú, ordenados de forma decrescente. Podemos notar que esta situação em 2011 era radicalmente distinta da que existia em 1990, quando a ordem era Perú, Bolivia, Haití e Guiana. O que está por traz dessa mudança foi o fato de que Perú, seguid da Bolivia, tiveram um melhor desempenho na redução da incidência de tuberculose, o que não ocorreu com Haiti e Guiana, ao longo do período, as taxas inicialmente se elevevaram, decrescendo posteriormente. As taxas de incidencia de TB na Guiana em 2011, por exemplo, eram maiores que as vigentes em 1990, demonstrando que o problema se agravou, mesmo considerando que a luta contra a TB fazia parte da agenda mundial dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), onde a Guiana é signatária.
No caso do Peru, um boa implementação de DOTS, consubstanciada por uma aliança entre o Governo Central (Ministério da Saúde) e organizações não-governamentais, como Sócios em Saúde (Partenrs in Health - PIH), geraram um conjunto de inovações capazes de reduzir drasticamente as taxas de incidência de TB entre o início dos anos noventa e a primeira metade da década passada. No entanto, a partir de 2006, com a descentralização dos programas de controle da TB, o progresso na redução das taxas se reduziu e o risco de aumento da tuberculose multi drogoresistente aumentou. Na Bolívia, em que pesem os progressos, existem grandes dúvidas com relação as reais taxas de incidência, dado que a proporção de novos casos reportados ao sistema de vigilância de tuberculose é muito baixa.
Do conjunto de países da ALC, Guiana, Panama, Trinidad & Tobago, Antigua & Barbuda e Saint Ketis & Nevis foram os que aumentaram a incidência de TB entre 1990 e 2011, embora nos dois últimos isto não tenha grandes implicações dado que as taxas ainda são muito baixas e suas populações pequenas, o que leva a conclusão de que poucos casos podem levar a grandes variações no indicador. Boa parte deste aumento poderia estar associada a epidemia de HIV-AIDS. Nos casos de Guiana, Panamá e, em certo sentido de Trinidad & Tobago, o baixo desempenho indica a existência de problemas na condução das estratégias de prevenção da doença e podem estar associados a vários fatores como o crescimento da incidência de VIH-AIDS.
Uma outra forma de avaliar os progressos na luta contra a TB é verificar quais países já cobriram a meta de reduzir a incidência da doença em 50% entre 1990 e 2015 (ODM 6c). Neste caso, os dados indicam que de 39 países da ALC, 12 já alcançaram a meta em 2011[14]. De acordo com as tendências estabelecidas, é possível que pelo menos dois países adicionais (Bolivia e Colombia) possam alcançar a meta em 2015. Mas os demais dificilmente a alcançariam, sejam porque suas taxas já são por demais reduzidas (no caso dos países de baixa incidência) seja porquê não há tempo para que os programas de combate a TB possam aumentar sua eficiência ao ponto de alcançar esta meta. Por outro lado, pairam dúvidas quanto as estatísticas de Bolívia e Colômbia, em função da elevada proporção de casos não registrados.
As taxas de mortalidade por TB refletem, em certo sentido, os dados de incidência. As maiores taxas de mortalidade por TB (por 100 mil habitantes) em 2011 foram igualmente registradas nos quatro países com maior incidência desta doença na Região: Haiti (30), Guyana (27), Bolivia (21) e Peru (7,4). Pode-se verificar, no entanto, que Haiti, Guyana e Bolivia apresentam taxas muito superiores às do Peru. O gráfico 3 mostra os países da ALC que apresentaram taxas de mortalidade por TB superiores a 1 em cada 100 mil habitantes na ALC.
Um dos principais desafios para melhorar o combate a tuberculose na América Latin é a baixa capacidade de registro e informação de casos novos. O melhor indicador para avaliar a capacidade de reportar casos é a relação entre o número de casos reportados e casos estimados através de métodos indiretos, em geral dado em percentual. Podemos classificar os países quanto a este indicador, de acordo com os dados da OMS, em tres grupos: aqueles que tem capacidade de reportar em torno da totalidade dos casos (Uruguai, Perú, Nicaragua, Montserrat, México, El Salvador, Bermuda, Barbados e Aruba); aqueles que reportam entre 75 e 100% dos casos (Antigua e Barbuda, Honduras, Panama, Brasil, Argentina, Costa Rica, Bahamas, Turks and Kaikos, Guiana, Paraguai, Chile, Trinidad and Tobago, Santa Lucia, Domenica e Cuba), e aqueles que não reportam nem 75% dos casos (Colombia, Republica Domenicana, Venezuela, Saint Vicent and Granadines, Haiti, Bolivia, Jamaica, Belize, Equador, Suriname, Granada, Saint Ketis and Neves e Guatemala).
A Tuberculose no Brasil
Em 2011,de acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde, o Brasil era o 12o. país da América Latina em incidência de TB. Apresentava uma incidência maior do que a maioria dos vizinhos do Cone Sul - Argentina, Uruguai e Chile - e tinha taxas próximas as existentes no Paraguai. No entanto, o Brasil tem tido progressos na redução da indicidência da TB, em que pese o fato de que tais progressos tem sido timidos, dada a persistência de taxas elevadas em algumas áreas urbanas e metropolitanas, inclusive no Sudeste. O gráfico 4 mostra a evolução das taxas de redução da TB no Brasil que chegam em 2012 a uma estimativa de 36 por 100 mil habitantes de acordo com os dados do Ministério da Saúde.
Como a TB se associa a más condições de vida, como é o caso das favelas do Rio de Janeiro e das palafitas onde vive a população ribeirinha de Manaus, existe uma grande disparidade quanto a incidência de TB no Brasil. Os estados com menor incidência, como o Distrito Federal e Tocantins, apresentam taxas de incidência de 12,9 e 13,1 por 100 mil habitantes, as quais são melhores que as do Chile e México. No entanto, Estados como Amazonas e Rio de Janeiro, apresentam taxas de 68,3 e 65,1 por 100 mil habitantes, respectivamente.
Em que pese a aderência ao uso de DOTS (o qual demorou muito a ser implantado no Brasil, em comparação a outros países latino-americanos), se pode dizer que não tem havido grandes progressos recentes na redução da incidência de TB no Brasil, como ocorreram entre a segunda metade da década de noventa e o início do novo milênio. Entre 2006 e 2012, as taxas de incidência cairam muito pouco: de 38 para 36 por 100 mil habitantes. Progressos em estados com maior incidência, como o Rio de Janeiro (que caiu de 74 para 65) foram contra-restados por retrocessos em outros, como no Amazonas (que aumentou a incidência de 65 para 68, no mesmo periodo).
As limitações não estão somente nas condições sócio-econômicas associadas a incidência de TB, mas também na falta de suporte federal às políticas de combate a TB em estados que não dispõe de pessoal capacitado e recursos para fazer o diagnóstico rápido. Para o controle da transmissão, o governo deveria investir na implementação e assistência técnica aos estados na implementação da estratégia DOTS e em esquemas de tratamento completos e de curta duração, de modo a previnir o surgimento das formas resitentes. Para melhorar o diagnóstico, é crucial melhorar a confiabilidade dos testes de sensibilidade disponíveis e o controle de qualidade dos resultados fornecidos. Para o tratamento, se deveria aumentar a validação de testes de sensibilidade de fármacos mais novos e a redução dos preços dos medicamentos de segunda linha.
NOTAS
[1] Tuberculose (TB) é uma doença transmissível por bacteria, que afeta normalmente os pulmões, sendo transmitida pelas vias respiratórias dos portadores que tem ativa a doença. Os principais sintomas da contração da doença são tosse, algumas vezes seguidas de dispinéia (sangue na muco proveniente dos pulmões, dores no peito, fraqueza, perda de peso e febre. A falta de tratamento pode levar a morte da pessoa qie contraiu a doença. O tratamento da TB normal (não resistente) pode ser alcançado em seis meses, através do uso de antibióticos, mas se interropmpido poderá levar ao surgimento da TB multi-resistente e a morte.
[2] Lawn, S.D & Zumba, A.I., Tuberculosis, in The Lancet, Vol. 378, July 2, 2011 (published on line on March 18, 2011, in www.thelancet.com, DOI:10.1016/S0140-6736(10)62173-3.
[3] Ver WHO, Global Tuberculosis Report 2012, Geneva, 2012.
[4] Além destes cinco países, a lista dos 22 inclui Afganistão, Myanmar, Bangladesh, Brasil, Nigéria, Cambodia, Filipinas, Federação Russa, República Democrática do Congo, Etiopia, Tanzania, Tailândia, Uganda, Kenia, Viet Nan, Moçambique e Zimbabwe. No entanto, somente um único país latino-americano (Brasil) figura entre os 22 maiores detentores da doença.
[5] Várias metas foram instituidas nos últimos anos para o combate mundial à tuberculose. Na Assembléia Mundial da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2011, se instituiu alcançar a meta de 70% de detecção de casos de TB (para 2000, inicialmente, e posteriormente para 2005). Neste mesmo ano se fixou a meta de alcançar a cura de 85% dos casos detectados da doença. A meta 6 (item c.) dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM ou MDG pela sua sigla em ingles) era alcançar uma redução de 50% dos casos de tuberculose em 2015, em relação a 1990 e em 2011 se fixou como meta global reduzir a incidência mundial a menos de um caso por milhão de habitantes por ano até 2050.
[6] Direct Observed Treatment Short-Course Strategy (DOTS) focalizada em detecção precoce e tratamento eficiente. Entre 1995 e 2008, 43 milhões de pessoas foram tratadas através de DOTS e se estima que 36 milhões foram curadas, reduzindo a fatalidade dos casos de 8% a 4% evitando cerca de 6 milhões de mortes por tuberculose.
[7] A interrupção da transmissão de HIV-AIDS através do tratamento de ARTs tem sido responsável por 67% da redução dos casos de TB entre populações que detém HIV.
[8] AERAS – uma empresa Americana sem fins de lucro, radicada no Estado de Maryland, tem se dedicado ao desenvolvimento de uma nova vacina com estas características, recebendo da Fundação Bill & Melinda Gates a soma de US% 220 milhões a serem gastos em 5 anos para tal finalidade. Assim, se espera que até o final da década uma nova vacina possa estar disponível, reduzindo os riscos de TB, especialmente entre crianças que padecem quando suas mães são portadoras de HIV-AIDS, como acontece em algumas regiões mundiais como a África.
[9] Do ingles quality-assured second-line anti-TB drugs (SLDs). O maior problema associado à produção desses medicamentos é que sua demanda é restringida pela pouca capacidade de diagnóstico de TB multi-resistente nos países onde ha maior incidência e os mecanismos de monitoramento da demanda dificilmente conseguem medir as necessidades reais. Além do mais os mercados não são transparentes, os preços são muito elevados, e barreiras a entrada existem, impedindo o surgimento de novos competidores. Muitas vêzes os países não recebem os medicamentos no tempo certo, impedindo o tratamento e desestimulando novas encomendas dos serviços de saúde.
[10] Entre eles TMC-207 e diarylquinolone.
[11] The Financial Times, Combating Tuberculosis, Special Report, March 24, 2010.
[12] WHO, Global Tuberculosis Report 2012, Geneva, 2012.
[13] O primeiro grupo, é composto porHaiti, Bolivia, Guyana e Peru. O segundo por Republica Dominicana, Equador, Guatemala, Panamá, Paraguai, Suriname, Honduras, Brasil, Nicaragua e Belize. O terceiro por Colombia, Venezuela, Turks e Caicos, El Salvador, Argentina, Saint Vicent and Granadines, Uruguai, Trinidad e Tobago e Anguila. O útlimo grupo é composto por Chile, México, Domenica, Bahamas, Costa Rica, Cuba, Jamaica, Antigua e Barbuda, Saint Kitty and Nevis, Aruba, Santa Lucia, Montserrat, Granada, Bermuda e Barbados.
[14] São eles Perú, República Dominicana, Equador, Honduras, Brasil, Nicaragua, El Salvador, Argentina, Chile, México, Costa Rica e Cuba
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