segunda-feira, agosto 26, 2019

Trabalho voluntário como Complemento ao SUS: A experiência do Instituto Horas da Vida





Ano 13, No. 96, Agôsto de 2019



Na postagem de hoje, o blog Monitor da Saúde entrevista o Dr. João Paulo Nogueira Ribeiro, que junto com o Rubem Ariano,  fundaram o Instituto Horas da Vida (IHV), uma organização não-governamental, que conta com profissionais de saúde voluntários, voltada para o atendimento gratuito à pessoas não atendidas pelo SUS com renda familiar inferior a 3 salários mínimos em suas necessidades de saúde. A instituição também se relaciona com outros profissionais da saúde, ONGs, voluntários de outras áreas, pacientes, laboratórios, óticas e tem uma enorme transparência em suas contas, sendo auditada pela Cokinos Auditores e Consultores.

Dr. João é fellow da ASHOKA – uma organização não governamental internacional sem fins lucrativos que lidera um movimento global para criar um mundo no qual todas e todos se reconheçam como agentes de transformação positiva na sociedade. A ASHOKA foi criada em 1980 na Índia e está presente desde 1986 no Brasil, sendo considerada a 5ª ONG de maior impacto social no mundo, segundo a publicação suíça NGO Advisor.

O IHV tem suas atividades centradas no Município de São Paulo, mas vai se espalhando progressivamente por outros municípios, sempre contando com a idéia do trabalho voluntário. O Dr. João Paulo Nogueira Ribeiro é especialista em Clínica Médica e Geriatria, sendo também assistente da Disciplina de Medicina Baseada em Evidências na Escola Paulista de Medicina-UNIFESP.
1. Monitor de Saúde (MS) – Como surgiu a idéia do Instituto Horas da Vida (IHV) e como e quando foi criado? Qual a sua filosofia básica e suas áreas de atuação no campo da saúde no Município de São Paulo? Com quantos profissionais voluntários o Instituto conta e em que áreas de especialidade? 
A ideia surgiu quando notei que já fazia atendimentos voluntários em meu consultório e que uma plataforma que pudesse organizar e facilitar esse tipo de atendimento poderia engajar profissionais da saúde na doação de consultas. As primeiras consultas ocorreram em dezembro de 2012 e formalmente o Instituto Horas da Vida foi criado em setembro de 2013. A realização de triagens e o direcionamento dos pacientes aos consultórios de cada profissional foram pontos fundamentais para o sucesso da ONG.
O foco de atuação é a atenção básica de saúde e a missão é a inclusão social por meio da saúde, transformando quem recebe e quem faz o atendimento voluntário. O corpo dos voluntários conta com aproximadamente 3.000 profissionais em 31 especialidades médicas e nas demais profissões da área de saúde, como odontologia, enfermagem, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia e psicologia.
2. MS – Quais os critérios de elegibilidade e mecanismos utilizados para selecionar as pessoas que recebem atenção do IHV? Estes critérios envolvem visitas domiciliares para saber as condições das famílias beneficiadas ou a seleção é feita diretamente na porta de entrada dos serviços? Como uma pessoa necessitada poderá ter acesso ao IHV?
A metodologia do Horas da Vida consiste na parceria com ONGs (de vários segmentos) que se encarregam da triagem sócio-econômica (renda familiar de até 3 salários mínimos) e que o paciente esteja inscrito no SUS e tenha um problema de saúde ainda não atendido pelo serviço público. Desta forma o trabalho voluntário não compete e nem substitui o atendimento público, mas sim ajuda em reduzir alguns gaps de assistência.
Uma pessoa que pertença a uma das ONGs assistidas pelo IHV que tenha um problema de saúde deve procurar o serviço social desta respectiva ONG para solicitar sua consulta.
3. MS – O IHV procura dar acesso à saúde a pessoas que procuraram o SUS e não receberam atendimento total ou satisfatório. Vocês tem uma estimativa de qual a magnitude desta demanda de pessoas que procuram o SUS e não são atendidas ou são atendidas de forma insatisfatória frente às suas necessidades?
Não temos dados do SUS nestas áreas, mas o IHV já realizou mais 60.000 atendimentos. A experiência até agora tem mostrado uma carência de educação em saúde por parte das pessoas. Questões como higiene das mãos e escovação dentária são negligenciadas. Existe ainda um enorme desconhecimento de como deve-se utilizar o sistema e qual é a porta de entrada correta do SUS. Exemplo disto é o número cada vez maior de pacientes que procuram o Pronto Socorro para questões simples e não urgentes.
Por outro lado, há fortes indícios que a equipe responsável pela atenção básica precisa de melhora na infra-estrutura de atendimento, educação continuada e apoio na tomada de decisão. Consultas rápidas e/ou superficiais têm sido pouco resolutivas e geram muitos exames desnecessários.
4. MS - Como se financia o IHV e qual a magnitude das doações que o Instituto recebe? Quem são os maiores financiadores – pessoas físicas ou pessoas jurídicas? O IHV recebe doações internacionais? Se sim, quais são as instituições que mais colaboram (nacionais e internacionais) com doações?
O IHV se financia majoritariamente com a venda de serviços e consultorias na área de saúde, como a realização de mutirões, palestras e campanhas de prevenção em empresas. As doações são importantes e ajudam na sustentabilidade do orçamento de aproximadamente 1 milhão de reais por ano. O instituto já realizou serviços para a J&J internacional e recebeu premiação do Banco UBS, mas ainda não recebeu doação de entidades internacionais. Empresas do setor farmacêutico e de telecomunicações estão entre os principais apoiadores institucionais do IHV atualmente.
Um ponto interessante é que a soma dos produtos e serviços doados supera o valor investido para a manutenção do IHV. Para cada 1 real de manutenção existe uma "taxa de retorno" de 2 a 3 reais.
5. MS – Quantas horas, em média, os médicos e profissionais voluntários dedicam as atividades do IHV por semana? Existe alguma relação contratual que defina um padrão mínimo de horas de trabalho?
Não existe uma obrigação de volume de horas. A doação das horas ocorre de forma voluntária para cada profissional. A premissa é que quando um profissional faça a consulta, que ele mude de patamar a vida do paciente, com a cura, quando possível, e com  acolhimento, cuidado, atenção e orientação sempre. Esta forma tem se mostrado um outro ponto de sucesso, pois quando não se tem a obrigatoriedade da doação, quando ela ocorre se mostra mais efetiva. Em geral as consultas são mais longas, com escuta ativa, história clínica e exame físico bem realizados, o que facilita os diagnósticos, economiza exames e aumenta os desfechos positivos.
Atualmente um percentual pequeno da base de voluntários doa de forma pré determinada e a maioria doa sob demanda.
6. MS – Qual o número de atendimentos de atenção básica que o IHV vem fazendo no município de São Paulo, ano a ano, nos últimos cinco anos? Quanto isto representa do total de atendimentos da população-alvo do Instituto (na faixa de até 3 salários mínimos)? Em que faixas etárias estas pessoas são atendidas?
Os atendimentos começaram de forma tímida e foram aumentando ano a ano. O número de atendimentos gratuitos já ultrapassou 60.000. A população alvo (soma da população das ONGs assistidas pelo IHV) é de aproximadamente 120.000 pessoas, distribuídas em todas as faixas etárias.
7. MS – Que tipo de colaboração ou convênio o IHV vem fazendo com o SUS no município de São Paulo? Este convênio envolve repasse de recursos financeiros? Existe perspectivas de que este tipo de colaboração possa crescer? 
O IHV ainda não tem um convênio com o SUS. Uma parceria, que não envolverá transação financeira, está em vias de se concretizar para que o Instituto possa atender pacientes do SUS e para que os atendimentos sejam reconhecidos pelo sistema público.
8. MS – Que outros tipos de colaboração o IHV vem fazendo com outros serviços de saúde para dar continuidade ao cuidado dos pacientes (hospitais, laboratorios, farmácias, etc.) ?
O IHV realiza várias ações, dentre elas: mapeamento populacional, palestras, mutirões, ações de saúde customizadas para populações e sobre temas específicos de saúde, realização de exames e doações de óculos e medicamentos. Estas atividades engajam profissionais de hospitais, laboratórios,  farmácias e de empresas patrocinadoras. 
Hospitais podem ainda contribuir com exames e segunda opinião de grandes especialistas. Laboratórios e farmácias fazem ações em inaugurações de lojas. Em geral é um ganha-ganha, e o ecossistema do IHV aumenta em capacidade e capilaridade.
9. MS – Em que outros municípios o IHV está atuando? Existem perspectivas de que esta atuação cresça? O modelo utilizado pelo IHV prevê algum tipo de colaboração – tipo franchising – com instituições de outros municípios ou Estados que queiram aplicar este tipo de modelo de atenção às populações carentes?
Além da grande SP, o IVH já realizou ações no Rio de Janeiro, Porto Alegre, Florianópolis, Curitiba, Campos do Jordão e sertão da Bahia. 
Fui vencedor do prêmio Visionaris - Empreendedor Social 2018 do Banco UBS. Parte da premiação foi um programa de aceleração da PWC e nele foi planejada o crescimento da atuação do IHV. A utilização de tecnologias facilitará a atuação direta ou por meio de parcerias em outros Estados e Municípios.
10. MS – Quais as possibilidades do IHV começar a trabalhar através de tecnologias diferenciadas de acesso, tipo telemedicina? O IHV cria algum tipo de base de dados dos pacientes, baseados em prontuários eletrônicos, por exemplo?
A telemedicina começará com o treinamento e apoio a tomada de decisão na relação médico-médico e quando a regulação avançar deve seguir para teleorientação e alguns tipos de teleconsulta. O IHV possui um banco de dados baseado numa plataforma proprietária de prontuário eletrônico. Parcerias com empresas de tecnologia e análise de dados estão sendo firmadas para que possamos dar o próximo passo de forma estruturada e utilizar de forma otimizada a inteligência que estas informações produzem.
Além disso, está em desenvolvimento um aplicativo de bot e comando de voz que poderá incluir pacientes analfabetos de refugiados de outros países.
11. MS – O Brasil é um país considerado com pouca ação de profissionais voluntários no campo da saúde. Isto é verdade? Existem outras instituições trabalhando em propostas similares a do IHV no Brasil? Qual é o futuro do trabalho voluntário na área de saúde no país?
Temos muitas ações voluntárias e felizmente elas têm crescido, mas falta união entre elas e um certo nível de profissionalização. A força do trabalho voluntário ainda depende muito da persistência e resiliência dos fundadores de cada iniciativa para a transformação de uma boa ideia social numa plataforma de filantropia estruturada.
As gerações que estão chegando têm mostrado um desejo genuíno de participação e engajamento no trabalho voluntário. Tomara que isto seja uma realidade duradoura.
Sobre o futuro do trabalho voluntário na área de saúde no país, ouso dizer que ele será um dos pilares para a melhora do sistema de saúde como um todo. A força virá da integração do voluntário e do não voluntário, do público e do privado, do paciente visto como um todo e único e não mais fragmentado em múltiplas especialidades e interesses diferentes.

sexta-feira, julho 05, 2019

O Plano Real e a Viabilidade do SUS


André Medici
Ano 13, No. 95, Julho de 2019

O SUS antes do Plano Real[i]

Com o jubileu de prata do Plano Real, comemorado no dia 1º de julho de 2019, muitas matérias tem sido publicadas pela imprensa sobre seus efeitos positivos de longo prazo na economia brasileira. Mas poucos se dão conta de que várias políticas públicas, incluindo a de saúde, só conseguiram ter viabilidade após a estabilização econômica trazida pelo Plano Real.

Para quem não se lembra, embora o Sistema Único de Saúde (SUS) tenha sido criado com a Constituição de 1988, poucas medidas avançaram em sua implantação entre 1988 e 1994 devido à hiperinflação. Por causa dela, faltaram condições que permitissem realizar gastos correntes crescentes e investimentos de médio e longo prazo necessários ao SUS, bem como para que o novo sistema de saúde pudesse funcionar e implementar políticas que brindassem aos brasileiros maior cobertura e qualidade dos serviços de saúde, como proclamava a nova Carta Constitucional.

Desde o Plano Cruzado, em 1986, o governo brasileiro vinha tentando um plano de estabilização econômica que pudesse acabar com as elevadas taxas de inflação vigentes no país. Mas ,somente a partir de 1994, no final do Governo Itamar Franco, tendo Fernando Henrique Cardoso como Ministro da Fazenda e uma equipe técnica de elevada competência, foi possível, através do Plano Real, alcançar uma estabilidade econômica durável que permitisse que orçamentos públicos tivessem seus valores reais preservados.

Entre 1988 e 1994 as elevadas taxas de inflação impediram a criação de um ambiente institucional para a implementação do SUS. Por exemplo, uma medida fundamental – a unificação do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) com o Ministério da Saúde, prevista pela Constituição logo após sua promulgação, ocorreu de fato em 1993, quando o INAMPS foi extinto e suas funções incorporadas a Secretaria de Ações de Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, com reais implicações orçamentárias somente a partir de 1995. Fontes de financiamento adicionais para a saúde, estabelecidas no chamado orçamento da seguridade social (OSS), onde se incluiam além das contribuições previdenciárias, as contribuições sobre o lucro e o faturamento, ficaram muito aquém do dos 30% do OSS prometidos pelo Governo.

As Leis 8080 e 8142 de 1990, e as Normais Operacionais do SUS números 01, 02 e 03, entre 1991 e 1993, que detalharam a implementação do SUS e definiram critérios operacionais para o investimento e custeio em saúde e para a partilha de recursos entre União, Estados e Municípios, através de incentivos que permitissem melhor alocação de gastos, não foram implementadas em função da falta de visibilidade dos recursos orçamentários e da autofagia fiscal decorrente da elevada inflação. O valor dos serviços pagos aos hospitais públicos e contratados (através da autorização de internação hospitalar – AIH) despencaram. Com as unidades de saúde desfinanciadas e sem condições de prestar os serviços prometidos, engrossavam as reclamações da população insatisfeita[ii].

Com todos estes problemas, os gastos públicos totais em saúde entre 1989 e 1993, incluindo o dos estados e municípios, tiveram uma queda real de 35,2% e os gastos federais com saúde cairam 46,3% no mesmo período.  A tabela 1 mostra a redução dos gastos públicos em saúde no período pré-Plano Real e as altas taxas de inflação vigentes.

Tabela 1 - Gastos Públicos em Saúde e Taxas de Inflação no Brasil: 1989-1993
Anos
Gastos Públicos com Saúde (Em R$ milhões de 2018) (1)
Taxas Anuais de Inflação em Porcentagem (IPCA) (2)
Totais (Federais+Estaduais+Municipais)
Federais
1989
98,5
78,9
1972,9
1990
75,3
56,6
1621,0
1991
61,3
46,7
472,7
1992
56,9
41,3
1119,1
1993
63,8
42,4
2477,1
Fonte: (1) Ministerio da Economia-Secretaria do Tesouro Nacional (dados deflacionados pelo IPCA); (2) IBGE

Portanto, entre 1989 e 1993 o SUS não conseguiu decolar por razões óbvias. Na raís de todos os desgovernos, esforços inúteis de regulação e fortes quedas no financiamento setorial, estava o rastro da hiperinflação, a qual, se não tivesse sido controlada pelo Plano Real, poderia ter aniquilado as tentativa de viabilizar quaisquer iniciativas posteriores de implementação do SUS no Brasil.

Em condições normais, altas taxas de inflação tendem a causar incerteza e confusão, levando a menos investimento público e privado. Mas a hiperinflação vai além, podendo destruir não só a economia mas o próprio Estado, ao criar um ciclo vicioso que causa expectativas ainda mais altas de inflação, o que, por sua vez, eleva ainda mais os preços e reduz dramaticamente os recursos a disposição dos agentes econômicos. A hiperinflação, como a vigente no periodo pre-Real no Brasil, reduziu a capacidade do setor público de manter o valor dos investimentos e o caráter compensatório das políticas públicas, com efeitos dramáticos na concentração de renda e na transformação da classe média em pobreza e da pobreza em indigência.

O SUS após o Plano Real

A aprovação do Plano Real pelo Congresso não foi um processo fácil. Bancadas de partidos como o PT, PcdoB e outros foram os principais opositores do Plano Real[iii], mas mesmo assim, foi possível através de alianças políticas, garantir as aprovações da MP 434 e dos Projetos de Lei 8880 e 9069 que garantiram os mecanismos necessários para sua implementação. Os resultados na melhoria de condições de vida da população foram quase imediatos. O coeficiente de Gini[iv], que mede a concentração da renda pessoal, caiu de 0,601 em 1993 para 0,581 em 1995, indicando uma redução da distância nos níveis de rendimento de ricos e pobres. O percentual da população brasileira abaixo da linha de pobreza se reduziu de 32% para 21% no mesmo periodo.

O Plano Real estabeleceu o ambiente econômico para a valorização dos recursos públicos aplicados no setor saúde. Entre 1994 e 2002 os gastos públicos em saúde (incluindo Estados e Municípios) cresceram 74,6% e os gastos federais com saúde cresceram 48,2%, num contexto onde as taxas anuais de inflação baixaram do patamar de 4 para 1 digito, como pode ser visto na tabela 2. Interessante notar que os recursos destinados a saúde cresceram, mesmo num contexto onde era necessário criar desvinculações e aumentar a flexibilidade e o controle fiscal dos gastos públicos. A criação do Fundo Social de Emergência (FSE), desvinculando 20% recursos do OSS, foi parte deste processo, permitindo maior liberdade alocativa do governo para o controle do deficit fiscal. Mas mesmo assim não impediu que os recursos públicos para o SUS crescessem de acordo com suas necessidades.

Mais importante do que isso, foi o fato de que o Plano Real criou condições para que os recursos aplicados em saúde pudessem ser normatizados, regulados e administrados pelo Estado com maior eficiência, garantindo com isso o funcionamento das normas e processos de regulação setorial. Assim, a legislação de saúde complementar à Constituição, que não foi substancialmente implementada no período pré Plano Real, teve condições de ser revisada, ajustada e implementada, garantido o crescimento real do SUS ao longo do período 1995-2002.

Tabela 2 - Gastos Públicos em Saúde e Taxas de Inflação no Brasil: 1994-2002
Anos
Gastos Públicos com Saúde (Em R$ milhões de 2018) (1)
Taxas Anuais de Inflação em Porcentagem (IPCA) (2)
Totais (Federais+Estaduais+Municipais)
Federais
1994
70,0
42,9
-
1995
93,6
59,7
22,4
1996
95,1
51,1
9,6
1997
103,7
60,3
5,2
1998
98,3
55,4
1,7
1999
100,1
57,2
8,9
2000
102,9
61,5
6,0
2001
113,3
63,6
7,7
2002
122,2
63,6
12,5
Fonte: (1) Ministerio da Economia-Secretaria do Tesouro Nacional (dados deflacionados pelo IPCA); (2) Fundação Getúlio Vargas

O período pós-Plano Real favoreceu a implementação de processos automáticos de descentralização dos recursos federais a saúde aos Estados e Municípios (Norma Operacional Básica - NOB 01 de 1996) e uma política específica de Atenção Básica à Saúde, com recursos que incentivaram a adoção de programas como os de agentes comunitários de saúde (PACS) e o famoso Programa de Saúde da Família (PSF). Com isso, aumentou fortemente a cobertura da população mais pobre com serviços básicos de saúde até então escassos. Estes programas, inexistentes no período pré-Plano Real, passaram a cobrir 56% e 32% da população brasileira em fins de 2002, respectivamente, com efeitos positivos no reordenamento de pacientes para hospitais.

A NOB 01 de 1996 foi importante na consolidação das esferas estaduais e municipais como gestores do sistema de saúde, na implantação de transferências fundo-a-fundo de recursos entre esferas de Governo, como mecanismo de aumentar a autonomia adminstrativa, na introdução de mecanismos de programação e transferência de recursos baseada  em critérios técnicos e epidemiológicos, bem como na criação de mecanismos de controle e avaliação, valorizando o alcance de metas pactuadas, resultados e estabelecendo processos de auditoria de licitações e autorizações para procedimentos de alto custo.

Recursos adicionais para o financiamento dos gastos federais com saúde foram criados através da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF) e mecanismos institucionais de obrigatoriedade de vinculação de recursos orçamentários para a saúde nos Estados e Municípios (instituidos com a Emenda Constitucional 29 de 2000) possibilitaram aplicações dos recursos fiscais próprios, com mínimos estabelecidos para os Estados (12%) e Municípios (15%), garantindo uma forte expansão do financiamento local para o setor.

No plano da eficiência, o período pós-Real inovou no processo de gestão, rompendo com a exclusividade da administração direta nos estabelecimentos públicos de saúde e criando processos que facilitavam a implantação de organizações sociais, aumentando a autonomia na gestão dos hospitais e estabelecimentos de saúde livres das amarras e ineficiências do serviço público. Além disso, novos horizonte como as parcerias público-privadas na gestão dos serviços de saúde foram estruturados. O Estado de São Paulo foi o pioneiro a utilizar estas novas modalidades.

Por fim, o Governo passou a regular os temas de vigilância sanitária e os planos privados de saúde. A criação de duas importantes instituições: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu processos para regular: (i) as ações que poderiam gerar riscos coletivos a saúde nos setores de produção, medicamentos e tecnologia, e; (ii) a expansão dos seguros de saúde suplementar – importante segmento que passou a representar a opção preferencial de saúde para um quarto da população brasileira.

Nada disso seria possível num contexto de hiperinflação como aquele que existia na promulgação da Constituição de 1988. Mas além do controle da inflação, outras medidas complementares na área econômica implementadas em sequência ao Plano Real, como a política de juros, a implantação do cambio flutuante e mecanismos para o equilíbrio fiscal, foram fundamentais para garantir uma estabilidade duradoura. A Lei de Responsabilidade Fiscal foi um marco nesse sentido e a reforma bancária, com a privatização de bancos estaduais ineficientes, reduziu as pressões inflacionárias que vinham pelo lado da oferta. Portanto, o SUS não seria possível se não tivesse existido o Plano Real e as medidas complementaries que mantiveram um ambiente de estabilização econômica duradoura, pelo menos até a metade da primeira década do milênio.

Notas



[i] Esta seção está baseada em trechos de minha tese de doutorado, defendida em 1999 no Departamento de História Econômica da Universidade de São Paulo, intitulada “História e Políticas de Saúde no Brasil: Um Balanço do Processo de Descentralização”.

[ii] Entre 1991 e 1992 o valor medio da AIH caiu de US$292 para US$231 (em dolares constantes) só se recuperando parcialmente em 1993 quando chegou a US$247. Entre o último trimestre de 1991 e o primeiro de 1992 este valor caiu de US$306 para US$180, o que dá a dimensão da penúria sofrida pelos hospitais ao longo deste período.

[iii] Inclusive o então deputado federal  Jair Bolsonaro – hoje presidente da república – votou contra o Plano Real enfrentando resistência de sua base eleitoral das forças armadas cujo alto comando era favorável ao Plano.

[iv] O Coeficiente de Gini é uma medida relativa de concentração que varia de zero a um, sendo zero a maior equidade da concentração e um a maior inequidade do processo de concentração.

quinta-feira, maio 30, 2019

Seriam as Accountable Care Organizations (ACOs) uma solução para a Integração do Cuidado à Saúde no Brasil? Uma entrevista com Maureen Lewis.


Ano 13, Número 94, Maio de 2019.

Introdução

Os Estados Unidos da América (EUA), desde a implantação do Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Plano Obama) tem avançado na melhoria de suas condições de saúde, extendendo cobertura de saúde à população e reduzindo os custos através da implantação progressiva da chamada Saúde Baseada em Valor (ou Valued Based Health Care – VBHC). Atualmente, pelo menos um terço das pessoas com seguro de saúde nos Estados Unidos estão sob a égide de planos que utilizam o VBHC e grande parte deste sucesso foi logrado através da criação das Accountable Care Organizations (ACOs). Estabelecidas como porta de entrada para coordenar e integrar o cuidado à saúde, este modelo foi rapidamente integrado ao ACA e, entre 2011 e 2018, o número de ACOs cresceu de 58 para 1011. O governo Trump retrocedeu alguns dos avanços do ACA, como a eliminação da obrigatoriedade da população a se vincular a um plano de saúde, mas não conseguiu reverter o avanço do VBHC e das ACOs, que tem resultado em uma revolução silenciosa na forma de como operam os serviços de saúde no país.

O tema das ACOs tem sido recentemente estudado pela economista de saúde Maureen Lewis, que também tem trabalhado em diversas iniciativas de melhoria do sistema de saúde no Brasil, desde quando foi responsável pela saúde do país no Banco Mundial. Maureen é conhecida como uma das lideranças nos temas de saúde global e economia da saúde. Tem trabalhado extensivamente em soluções para sistemas de serviços de saúde em hospitais e em redes de serviços integrados de saúde. Nos últimos 30 anos vem aconselhando governos e líderes do setor privado sobre as reformas do sistema de saúde, utilizando avaliações rigorosas e propostas inovadoras. Foi líder na área de economia de saúde do Banco Mundial, onde ocupou diversas posições de gestão, incluindo a de Economista-Chefe de Desenvolvimento Humano, onde supervisionou pesquisas e avaliações nos sectores sociais e de saúde. Atualmente desempenha a função Diretora Executiva (CEO) e co-fundadora da Aceso Global, uma organização sem fins lucrativos que promove inovações em sistemas de saúde e hospitais, promovendo projetos de integração de serviços de saúde e assistência médica de qualidade, centradas no paciente e na saúde populacional. Dr. Lewis é autora de mais de 75 publicações, incluindo cinco livros. Sua formação acadêmica inclui um doutorado (PhD) na Johns Hopkins University e educação executiva na Harvard Business School.

O Monitor de Saúde (http://www.monitordesaude.blogspot.com) entrevistou Maureen para saber sua opinião sobre o modelo de ACOs e sua eventual aplicação no Brasil como parte do processo de implementação dos princípios do VBHC. Abaixo vocês poderão encontrar a entrevista. Boa leitura!

Entrevista com Maureen Lewis

1. MS: A Atenção à Saúde Baseada em Valor (Valued Based Health Care ou VHBC) tem sido uma forma disruptiva de aumentar o desempenho dos mercados de saúde, tanto no setor público como no privado, criando novos espaços para melhorar a qualidade, reduzir custos e pagar por desempenho e resultados. Como as Accountable Care Organizations (ACOs) nos Estados Unidos estão contribuindo para essa nova visão do mercado e das políticas de saúde?

ML: O VBHC estimulou a melhoria nos cuidados de saúde nos EUA ao encontrar novas formas de incentivar e promover a qualidade e, implicitamente, vinculando essa agenda a uma reforma do sistema de pagamento por serviços de saúde para alcançar os resultados desejados. O VBHC faz parte de um movimento maior, iniciado pelos relatórios do Instituto Nacional de Medicina: “Errar é humano” e “Atravessar o abismo de qualidade”. As ACOs (ou Organizações de Atendimento Responsável, na tradução literal ao português) estão construindo suas bases sobre os objetivos do VBHC e oferecem um caminho para melhorar a atenção á saúde, de forma integrada e coordenada, e permitindo pagar aos serviços pelo valor.

As ACOs procuram estabelecer uma parceria entre financiadores da saúde e prestadores de serviços, tornando-os mutuamente responsáveis ​​para alcançar os melhores resultados dentro da organização dos serviços. A estrutura das ACOs e os incentivos embutidos que levam à contenção de custos e maior qualidade do atendimento incluem serviços de atenção primária de fácil acesso para uma população de pacientes definida, priorização da prevenção no tratamento de doenças crônicas, enfatizando a atenção integrada e coordenada. Juntas, essas iniciativas reduzem a dependência de hospitalizações e atendimentos de emergência, melhorando a qualidade da atenção aos pacientes e controlando os custos para os provedores. Acabei de concluir um artigo sobre o assunto que fornece algumas idéias sobre o tema das ACOs, que pode ser baixado na página http://www.acesoglobal.org/blog/2019/4/29/driving-value-based-care-acos-for-emerging-markets.

2. MS: Quais são as características básicas do modelo da ACO e como isso as diferencia das demais formas ambulatoriais e das instituições do nível secundário de saúde tradicionais?

ML: A integração da prestação de cuidados, financiamento, sistemas de informação, gestão e marketing diferencia as ACOs das demais instituições de atenção primária ou básica de saúde, assim como os incentivos que elas promovem para a melhoria dos resultados através de seus sistemas de pagamento. A integração do cuidado promovida pelas ACOs permite a tomada de decisão conjunta sobre como estruturar e operar a organização, e é construída sobre a base de dados, informação e análises, eficiência nos processos e qualidade nos resultados. É importante ressaltar que os dados são usados ​​para rastrear tanto o cuidado clínico, como também os custos, a produtividade, a satisfação do paciente e outros indicadores de desempenho. A tecnologia da informação e a disponibilidade de dados em todos os níveis da ACO são essenciais, pois nem a qualidade nem a eficiência podem ser medidas sem dados e indicadores claros, adequados e oportunos. Os dados são coletados no ponto de atendimento (point-of-service) e são particularmente importantes para apoiar os médicos no manejo das doenças e na coordenação do cuidado.

3. MS: Você mencionou que as ACOs nos EUA emergiram de vários processos, como hospitais expandindo serviços ambulatoriais ou seguros de saúde envolvidos em melhorar o desempenho dos provedores. Este modelo poderia ser replicavel em países em desenvolvimento como o Brasil? Quais são as pré-condições para isso no Sistema Único de Saúde (SUS) ou nas operadoras de planos de saúde?

ML: As ACOs oferecem uma excelente alternativa para a melhoria dos sistemas de saúde, mas dois elementos são críticos para fazer funcionar uma ACO: (1) sistemas de informação que produzem dados relevantes e regulares para monitoramento em todos os níveis da organização envolvendo, na produção dessas informações, todos os recursos humanos e parceiros da instituição, desde enfermeiras e médicos aos gerentes hospitalares, provedores de diagnóstico, gerentes clínicos, etc.; e (2) incentivos econômicos para melhorar o desempenho, ou seja, os provedores e gerentes passam a ser totalmente responsáveis ​​por suas atividades e recebem recompensas e / ou penalidades por cumprir ou não atingir, respectivamente, metas predeterminadas. Sem gerenciamento de dados, de metas e de responsabilidades, as ACOs não são factíveis e, sem incentivos, a mudança de uma instituição tradicional para uma ACO é difícil, senão impossível.

O Brasil poderia facilmente adotar ACOs através de vários modelos, por exemplo, como parte integrada e porta de entrada de uma grande rede hospitalar; como um novo programa de serviço construído em torno de práticas médicas; como uma grande empresa de serviços de laboratório que se une às práticas médicas, etc. Parcerias de atores integrantes na prestação de cuidados de qualidade estão no centro das ACOs e podem ser adaptadas aos interesses de diferentes tipos de atores públicos ou privados. Dado o forte mercado de seguros de saúde no Brasil, as parcerias entre os financiadores e os provedores de serviços poderiam levar adiante as agendas de contenção de custos e qualidade. Mas isso implica novas maneiras de fazer negócio.

Os ACOs são ideais para parcerias público-privadas, adaptando-se facilmente ao modelo OSS de São Paulo, por exemplo, onde organizações sem fins lucrativos têm total responsabilidade pela prestação de serviços e gerenciamento. Esses acordos são amplamente utilizados nos Estados Unidos no Medicaid (o plano público de saúde para pessoas abaixo da linha de pobreza), onde a seguradora pública para os pobres contrata empresas privadas ou organizações sem fins lucrativos para criar ACOs que atendam a esse segmento populacional. Dados e incentivos permitem que o governo acompanhe e supervisione o progresso. A Cambridge Health Alliance, uma ACO em Boston, é um exemplo de resultado desta relação, onde a cidade de Boston contratou uma ACO para cuidar de uma população definida e apoiou o desenvolvimento de tecnologia de informação, a formação de gerentes e a definição e produção de indicadores. Isto levou não somente a uma melhor gestão, por parte do governo, mas ajudou a mudar a lógica de entrega de serviços que passou a se basear em prestadores de cuidados integrados com as ferramentas e a flexibilidade  necessárias para serem eficientes e elevarem a qualidade dos serviços para os cidadãos.

4. MS: No Brasil, o SUS criou instituições como a UPAS (Unidades de Pronto-Atendimento de Saúde), com o objetivo de aumentar a efetividade da oferta de saúde, reduzindo as internações desnecessárias. Você acha que a UPAS poderiam ser operadas de forma semelhante aos ACOs para melhorar a atenção integrada no SUS?

ML: As UPAS são uma boa ideia, mas carecem de incentivos, flexibilidade, produção, gerência e utilização de dados e informações para melhorar a eficiência e a prestação de contas - elementos essenciais para que funcionem como ACOs. Em primeiro lugar, a simples falta de prontuários eletrônicos (Eletronic Health Records - EHRs) que permitem aos médicos atender aos pacientes ao longo do tempo e em diferentes níveis de atenção prejudica a capacidade de fornecer atendimento integrado. Os médicos e enfermeiros das UPAS não dispõem dos dados necessários sobre os pacientes no ponto de atendimento (point-of-service). Em segundo lugar, as UPAS não promovem incentivos para evitar o uso de cuidados de nível mais complexo quando necessário e não são recompensadas por manter os pacientes saudáveis ​​ou evitar níveis de atendimento desnecessários. Terceiro, os pacientes no Brasil continuam podendo se auto-referir aos hospitais, porque não existe o controle da população adstrita à UPA. Isto acontece em grande parte do Brasil, dado que os provedores deveriam definir como mandatório o acesso dos pacientes aos cuidados primários. Nosso trabalho em São Paulo com o CONSOCIAL da FIESP avaliou que o acesso às UPAS acaba sendo difícil e demorado, levando os pacientes frustrados a procurar hospitais públicos ou privados para a maioria de casos que não necessitam de internação.

5. MS: As ACOs podem funcionar como instituições autônomas ou precisam ser integradas a redes de saúde para operar eficientemente?

ML: As ACOs têm que ser parte de uma rede integrada ou ter acesso preferencial a outros provedores por via contratual, como meio fornecer acesso integral aos seus pacientes. Por exemplo, uma ACO pode e deve contratar centros de diagnóstico, laboratórios e hospitais para serviços de referência para sua população de pacientes. Os prestadores de cuidados primários coordenam o atendimento de seus pacientes em todos os níveis, de modo a integrar todos os serviços que cada paciente precisa.

6. MS: Dado que o principal incentivo para criar ACOs é a mudança do sistema de pagamento, quais novos sistemas de pagamento de assistência médica precisam ser implementados no Brasil e quais são os desafios e pré-condições para implementá-los?

ML: Os sistemas e acordos de pagamento dentro dos ACOs podem assumir praticamente qualquer forma e as ACOs prestam-se a uma combinação de distintos sistemas de pagamento. Por exemplo, o pagamento por serviço (fee-for-service) pode coexistir com pagamentos de captação e pacotes (bundled payments), dependendo da variedade de serviços oferecidos. Mas em geral, as ACOs simplesmente confiam na capitação, desde que uma parte do pagamento esteja atrelada ao desempenho como forma de gerar contenção de custos e resultados de qualidade. Aqui, novamente, o sistema de informação é fundamental para fornecer dados sobre os principais indicadores. No entanto, as inovações nos sistemas de pagamento significativas em ACOs são as chamadas “economias compartilhadas” (shared savings) em que pagadores, gerentes e provedores compartilham os ganhos com redução dos custos, acompanhados de melhor qualidade de atendimento. Isto vem sendo o foco da atenção primária e da gestão baseada na redução do uso de serviços hospitalares e de emergência . Esse tem sido o principal acordo de pagamento que sustenta os incentivos de uma ACO. Estes tipos de incentivos seriam facilmente adaptados no Brasil, mas o desafio é a parceria e a assistência técnica que deve ser desenvolvida para ajudar aos provedores a se adaptarem a estas mudanças. Isto também tem sido um desafio nos EUA.

7. MS: O Brasil registrou muitos avanços nos sistemas de informação do SUS e da ANS. As condições atuais no Brasil são suficientes para implementar uma cultura de VBHC nos sistemas de saúde brasileiros (SUS e suplementar).

ML: A situação é mista. A UNIMED de Belo Horizonte, por exemplo, desenvolveu as condições e informação necessária para tal, assim como algumas operadoras de saúde suplementar em outras grandes cidades. Mas estes casos são exceções. Aqueles que trabalham nas pré-condições, como sistemas de informação e cultura gerencial adequada, podem construir essa capacidade e a mudança para o modelo ACO é menos onerosa. Os sistemas de informação do SUS estão ficando para trás. Requerem investimentos, mas, o mais importante, é que necessitam criar uma plataforma que permita o desenvolvimento de prontuários eletrônicos, bem como informações sobre o desempenho dos prestadores e resultados dos cuidados. O SUS não tem nenhum desses sistemas, e muitas operadoras da saúde suplementar também não os têm.