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quinta-feira, dezembro 30, 2010

A Saude em 2010 - Os Desafios da Universalização

André Medici

O mundo ainda está longe de alcançar a universalização de condições mínimas de saúde para todos, mas é sobretudo na área de políticas de saúde que ocorreram algumas transformações que podem influenciar o futuro dos sistemas de saúde ao nivel mundial. Em 2010 o discurso da universalização deu saltos importantes na consciência dos países desenvolvidos, embora ainda existam grandes desafios a enfrentar.

Desastres Naturais, Efeitos Climáticos e Epidemias

As condições de saúde em 2010 foram fortemente afetadas por desastres naturais e doenças transmissíveis, localizados em países institucionalmente frágeis. Entre janeiro e novembro, mais de 260 mil pessoas morreram por causa de desastres naturais, como terremotos, enchentes e furacões, comparadas com 15 mil em 2009. Terremotos e enchentes na China mataram mais de 4 mil pessoas. O terremoto do Haiti, além de matar 222 mil pessoas de acordo com cifras oficiais, trouxe a destruição do já débil sistema de saúde daquele país. Mesmo com toda a ajuda internacional, o esforço de reconstrução do Haití tem sido lento e o país se encontra ameaçado por uma forte epidemia de cólera, contabilizando, ao final de novembro, mais de 60 mil casos desta doença com 1500 vítimas fatais.

Questões climáticas como furacões, inundações e ondas de calor mataram cerca de 17 mil pessoas em 2010. Registros preliminares mostram que 18 países experimentaram as mais altas temperaturas de sua história no ano que se encerra. As enchentes mataram 2 mil pessoas no Paquistão e devastaram uma enorme área densamente povoada que ficou desprovida de serviços de saúde e medicamentos para milhões de habitantes. Cerca de 21 mil mortes estiveram associadas a mudanças climáticas em 2010, segundo dados da OXFAM.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) o aquecimento global pode estar contribuindo para a morte de 150 mil pessoas a cada nao(especialmente crianças) pelos efeitos na quebra das safras agrícolas nos países pobres, trazendo o aumento da desnutrição e o crescimento da incidência de diarreia e malária. Mantida a tendência ao aquecimento global, estes números poderiam dobrar até 2030.

Mesmo com todos os avanços tecnológicos, a maioria dos países, especialmente os mais pobres, não tem ainda meios para controlar os efeitos das catástrofes naturais sobre a mortalidade e a morbidade. A ajuda internacional tem contribuido para mitigar o problema. Dados do Institute for Health Metrics and Evaluation da Universidade de Washington mostram que em 2010 os recursos estimados para assistência internacional chegaram a US$ 26,9 bilhões, representando um aumento de 6,7% em relação a 2009 (1). Mas mesmo com o aumento dos recursos, os esforços de coordenação e eficiência no uso dos mesmos merecem mais atenção, especialmente para que sejam implantados programas sustentáveis no futuro próximo.

Pelo lado positivo, o retorno da Gripe A, esperado pelos especialistas, não ocorreu. Em 2010 o mundo viveu uma fase pós-pandêmica da doença. Campanhas de vacinação contra a polio na África foram extremamente bem sucedidas, vacinando 72 milhões de pessoas, mas o inferno das doenças transmissíveis ainda afeta a vida dos mais pobres em várias partes do mundo.

As irremediáveis promessas não cumpridas de saúde para todos

Todos reconhecem que muitos obstáculos ainda devem ser removidos para que o sonho da universalização se concretize. Já se passou uma década desde que o lema Saúde para Todos no Ano 2000, proclamado como meta pela OMS durante a Conferencia de Alma Ata (1978) não se realizou. E apesar dos progressos registrados na melhoria da saúde mundial, no crescimento da esperança de vida e na redução da mortalidade infantil, as metas formuladas pelas Nações Unidas para 2015, relacionadas aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) padecem do risco de não serem também alcançadas.

Considerando o ODM número 4 – reduzir em dois terços a mortalidade de menores de 5 anos entre 1990 e 2015 – observa-se que a cada ano morrem 3,7 milhões de crianças antes de completar 5 anos de idade. Entre 1990 e 2008 as taxas mundiais de mortalidade entre menores de 5 anos se reduziram de 100 para 72, mas a meta de chegar a 33 por mil em 2015 parece estar fora de alcance. Uma em cada sete crianças na África Subsahariana morre antes de completar 5 anos de idade. Entre os 67 países com as maiores taxas de mortalidade infantil, apenas 10 serão capazes de atingir a meta, de acordo com os dados do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) que acompanha os ODM (2).

O ODM número 5 – melhorar a saúde materna reduzindo em dois terços a taxa de mortalidade materna entre 1990 e 2015 – é outro em risco de não ser alcançado. Cerca de 350 mil mulheres morrem a cada ano por causas maternas, das quais 99% nos países em desenvolvimento. Em 2008, somente 63% dos nascimentos mundiais foram assistidos por pessoal minimanente qualificado, não aumentando significativamente em relação a 1990, quando esse percentual era de 53%. Na África sub-sahariana uma em cada 30 mulheres estão em risco de morrer por causas maternas comparada com uma em cada 5.600 nos países desenvolvidos. As taxas de mortalidade materna por 100 mil nascidos vivos aumentaram em vários dos países mais pobres entre 1990 e 2005: em Niger, de 1200 para 1800 e no Afganistão, de 1700 para 1800, só para dar alguns exemplos. E as reduções de dois terços estão longe de ocorrer. Em Angola as taxas de mortalidade materna se reduziram de 1900 para 1400, No Haiti, de 1100 para 670 e no Brasil de 220 para 120, entre os mesmos anos, somente para dar alguns exemplos (3).

Em relação ao ODM número 6 , uma de suas metas – estancar e reverter a expansão da infecção por HIV-AIDS – foi definitivamente alcançada. O número de casos registrados de AIDS, ao nivel mundial, alcançou um máximo de 3,5 milhões em 1996, reduzindo-se para 2,7 milhões em 2008 e o número anual de mortes registradas pela doença se reduziu de 2,2 milhões para 2,0 milhões entre 2004 e 2008. Embora estabilizada na maioria dos países, segue crescento em algumas áreas como a Europa do Leste e a Ásia Central. Mesmo assim se estima que 33,4 milhões de pessoas viviam com AIDS em 2008.

Outra meta relativa ao ODM 6 – atingir tratamento universal para a AIDS até 2010 – não foi alcançada, mas se pode dizer que praticamente todos tem acesso aos tratamentos com anti-retrovirais nos países desenvolvidos e que, nos últimos 5 anos, esse acesso aumentou 10 vezes entre aqueles portadores da doença nos países em desenvolvimento. Mas os custos de atingir tratamento universal são definitivamente proibitivos, especialmente para os países da África Sub-sahariana que concentram dois terços dos casos mundiais de AIDS.

A terceira meta associada ao ODM 6 – conter e reverter a tendência mundial ao aumento da malária e tuberculose até 2015 - também parece não estar em vias de ser alcançada, em que pesem os progressos associados ao surgimento de medicamentos e processos mais eficientes de gestão clínica para o tratamento da doença. Porém, metade da população mundial está em risco de contrair malária. Em 2008 foram estimados 243 milhões de casos que causaram 863 mil mortes ao nivel mundial, das quais 89% ocorreram na África. As doações internacionais para o combate a malária tem aumentado fortemente, mas menos de 30% dos US$ 6 bilhões anuais necessários para alcançar a meta, através da distribuição de medicamentos, tratamentos e mosquiteiros para protegerem camas, foram obtidos em 2010. No caso da tuberculose, cerca de 11 mihões de pessoas, concentradas majoritariamente nos países de mais baixa renda, ainda pacedem da doença. No entanto, o número de novos casos caiu de 143 para 139 por 100 mil, entre 2004 e 2008, o que mostra que a doença está em fase de reversão (4).

Mais perto do Acesso Universal?

A esperança de alcançar de forma sustentável a cobertura universal de saúde foi o tema do relatório da OMS em 2010 (5). O informe aponta caminhos, baseados nas experiências de vários países, em como alcançar o acesso universal a saúde. Ele estima que 20% a 40% dos gastos mundiais em saúde são desperdiçados por ineficiência. Mostra que boa parte desta ineficiencia está associada aos gastos diretos das famílias que atingem proporções superiores a 20% dos gastos totais em saúde nos paises onde os sistemas estruturados são mais ineficientes. Os gastos diretos das famílias poderiam ser canalizados para sistemas de seguro ou de pré-pagamento, que são a forma mais eficiente de potencializar a cobertura com qualidade em saúde.

De acordo com o informe da OMS de 2010, os maiores problemas para que se alcance acesso universal à saúde nos países mais pobres são: (a) a falta de recursos e de disponibilidade de serviços de saúde, (b) o excessivo desperdício dos recursos de saúde na forma de gastos diretos das famílias e (c) o uso ineficiênte dos recursos (públicos e privados) gastos em saúde. Os dados mostram que os países mais pobres gastam em média US$ 32 per capita por ano com saúde e que seria necessário pelo menos US$60 para que se possa financiar seguros que oferecem um conjunto essencial de serviços de saúde capaz de lograr uma universalização de saúde sustentável e de qualidade.

O acesso universal só poderia ser alcançado, na visão do Informe 2010 da OMS, através:

(a) Do aumento da disponibilidade de serviços de saúde aonde estão os mais pobres, reduzindo as barreiras físicas, geográficas e econômicas de acesso para estes grupos;

(b) Do aumento sustentável dos recursos disponíveis, através de melhor arrecadação e maior destinação de percentuais dos orçamentos públicos para subsidar saúde para os mais pobres;

(c) Da progressiva redução dos gastos diretos das famílias e sua transformação em mecanismos de asseguramento baseados em formas de pre-pagamento;

(d) Da redução das ineficiências no uso dos recursos para a saúde pelas instituições públicas e privadas que os administram através de processos gerenciais mais racionais e submetidos ao controle e supervisão, como forma de evitar a corrupção, e;

(e) Do crescimento do conjunto de serviços básicos que integram a cobertura universal, incorporando, de forma sustentável os tratamentos mais custo-efetivos para as doenças que mais contribuem para o aumento da morbi-mortalidade.

Em 2010 ocorreram fatos que poderão mudar tendências mundiais relacionadas à cobertura, qualidade e resolutividade das políticas de saúde. Tudo indica que a sociedade consolida progressivamente o pensamento que a saúde é um direito social universal e vários países avançam mais nessa direção. Vejamos alguns exemplos e seus problemas.

O Plano Obama de Saúde

A viabilidade da universalização da saúde depende das oportunidades geradas para aqueles que não conseguem acesso aos sistemas de seguro de saúde. Este foi o caminho traçado pelo Presidente Barak Obama, dos Estados Unidos, ao assinar, na histórica data de 23 de março de 2010 a legislação que cria uma atenção médica sustentável e de proteção aos direitos dos pacientes (Patient Protection and Affordable Care Act - PPACA). Os efeitos de longo prazo deste ato seriam, primeiramente, a eliminação do 16% de norte-americanos sem cobertura de atenção médica e, ao mesmo tempo, a redução nos próximos 10 anos do défict de US$143 billhões hoje atribuido a programas públicos de saúde.

Entre as medidas associadas ao ato estão a proibição das seguradoras de saúde de negar cobertura ou recusar pedidos de afiliação baseados em pré-existências, a expansão da elegibilidade do Medicaid – o plano de saúde público para os mais pobres; a criação de subsídios públicos para os prêmios de seguro saúde nas empresas de porte médio e pequeno, associado à obrigatoriedade de organizarem ou oferecerem planos de seguro aos seus trabalhadores, a criação de planos de saúde comunitários para os trabalhadores informais e comunidades pobres, a portabilidade automática dos seguros de saúde e a obrigatoriedade de todos terem um seguro saúde, sob a pena de pagar penalidades fiscais no imposto de renda.

Mas ainda que aprovado pelo Congresso Norte Americano, implementar o plano de saúde proposto pelo Governo Obama não será uma tarefa fácil. O Partido Republicano e grupos similares à direita da política americana, como o movimento do partido do chá (Tea Party Moviment) fazem forte oposição a vários ítens da reforma, especialmente o fato de tornar mandatória a afiliação de todos à um plano de saúde, considerada inconstitucional. Também acham que o Plano aumentará ainda mais os gastos de saúde e que não é sustentável. A votação da lei, em março de 2010, foi a mais disputada de toda a história recente do poder legislativo federal norte-americano e não houve um único republicano na Câmara ou no Senado que tenha votado a favor do projeto.

A oposição continua atacando a Lei com base em argumentos como o aumento da tributação sobre os chamados "Planos de saúde Cadillac" (com cobertura farta e preços exorbitantes para executivos de grande empresas) e o financiamento público do subsídio aos mais pobres. Mesmo que o Governo tenha perdido a possibilidade de incorporar a chamada Opção Pública na votação do Projeto de Lei no Congresso (criando uma seguradora pública como uma opção extra para os consumidores, a qual concorreria com as seguradoras privadas), os republicanos seguem dizendo que o PPACA é estatizante e reduz o peso do setor privado num ramo da economia, como a saúde, que sempre foi liderado pela livre iniciativa.

Tanto o governo como as seguradoras de planos de saúde tem argumentado que tornar o seguro de saúde obrigatório para todos é um pré-requisito necessário para atingir a universalidade, a equidade e a viabilidade financeira dos planos de saúde. Neste último caso, a Lei impediria que as pessoas venham a comprar um seguro de saúde somente quando ficam doentes, incorrendo em custos exorbitantes que são socializados com todos os assegurados. En fins de 2010 o tema da obrigatoriedade de tributação dos Planos de Saúde foi levado aos tribunais e alguns juízes da suprema corte atuaram em favor dos argumentos dos republicanos, agora fortalecidos pela maioria republicana na Câmara (não no senado) conquistada com as eleições de outubro de 2010.

A verdade é que se o Plano não for implementado, o Presidente Obama não cumprirá a promessa de universalizar o acesso a saúde e incorporar os 16% de americanos sem cobertura. Uma pesquisa financiada em 2010 pelo The Commonwealth Fund (6), evidenciou que 33% dos americanos não vão ao médico porque não tem dinheiro, comparados com um intervalo entre 5% e 22% encontrado em dez países desenvolvidos. Os dados abaixo mostram outros interessantes resultados desta pesquisa que evidenciam as deficiências do sistema norte-americano comparado com outros países desenvolvidos.



A não implementação do Plano impedirá aos Estados Unidos reduzir o déficit e o país continuará aumentando seus gastos com saúde, que de acordo com as projeções poderão superar os 30% do PIB até 2050. O país continuará a ter uma esperança de vida abaixo da média dos países da OCDE e sua população manterá um grau de instatisfação elevado com o atendimento que recebe. O destino, portanto, para 2011, está nas mãos do aumento da popularidade de Obama, hoje baixa, e da recuperação progressiva da economia norte-americana que ainda convive com uma taxa de desemprego de 10%. Está também na capacidade da maioria republicana conquistada nas últimas eleições da Câmara, em entender o que será melhor para o país, em matéria de organização do sistema de saúde, nos próximos anos.

A Sustentabilidade dos Sistemas Europeus de Saúde e as Medidas Racionalizadoras

Problemas de sustentabilidade também tem afetado a dinâmica do sistema de saúde europeu, considerado um dos mais próximos dos ideias de universalização. A crise econômica européia se aprofundou em 2010, levando diversos países a tentar reformar seus generosos sistemas de bem estar social, incluindo a prestação de serviços de saúde universais, em dois sentidos: racionalizando os gastos e aumentando as possibilidades de financiamento. Vejamos alguns exemplos:

Alemanha: O parlamento alemão votou em novembro de 2010 uma lei que introduz uma Reforma no sistema público de saúde, a começar em 2011. A reforma introduz tarifas de capitação fixas que serão pagas pelos beneficiários às empresas seguradoras, hoje financiadas com recursos fiscais e da seguridade social, todas as vezes que os custos do sistema aumentarem. Concede um aumento na contribuição dos empregados sobre a folha de salários, de 7,9% para 8,2%, ficando fixa em 7,3% a contribuição das empresas. Com isso repassa as pressões de custos do sistema de seguro saúde para os empregados. Como as empresas de seguro saúde esperam um deficit de E$ 9 bilhões em 2011, a idéia é fazer com que este deficit deixe de ser financiado pelo Estado (ou pelo aumento das contribuições compulsórias) e passe a ser financidado pelos beneficiários através dos recursos capitados. Boa parte das pressões de custos vem do aumento das doenças crônicas associadas ao envelhecimento da população e à introdução de novas tecnologias e medicamentos. O Governo alemâo pretende, no futuro, criar um seguro privado que complemente o seguro público existente. Ainda que tenha passado no legislativo, a reforma enfrenta forte oposição da população que desde 2005, quando tentaram introduzir mecanismo de financiamento similar, se manifestou contrariamente ao sistema de capitação.

Reino Unido – O sistema inglês tem apresentado também problemas graves de crescimento dos gastos e redução de produtividade da saúde, especialmente no setor público. Em 2010 se estima que o gasto em saúde inglês ficará entre 10,5% e 11% do PIB, valor bem superior à média dos países europeus e mais do dobro (como porcentagem do PIB) do gasto pelos países escandinavos e Nova Zelândia. O sistema enfrenta insatisfações quanto ao tempo de espera para uso dos serviços. Neste sentido o Governo começou uma reforma do Serviço Nacional de Saúde (NHS), gastando ao redor de L$1,7 bilhões em sua reorganização, com vistas a reduzir gastos futuros. A reorganização do sistema de saúde eliminará as 10 autoridades regionais de saúde e os 152 escritórios locais de atenção primária de saúde (primary care trusts), criando, no lugar desta estrutura, centenas de novas unidades de saúde da família que, somadas as já existentes, remontarão uma estrutura mais descentralizada e autônoma no setor, a ser gerenciada por médicos ordenadores de despesa (GP fund holders). Também se aumentará a autonomia dos hospitais que passarão a competir mais para receber a preferênca dos ordenadores de despesa, que tem o contacto direto com os pacientes. Médicos, serviços e hospitais passarão a ser remunerados por resultados alcançados ao nivel dos pacientes, e não mais por insumos utilizados ou serviços produzidos. Esta medida tirará o emprego de mais de 25 mil administradores de saúde. No entanto, ainda não está certa a velocidade de implementação destas mudanças, que enfrentarão forte resistência de sindicatos e profissionais de saúde fora da estrutura dos GP fund holders. Estima-se que os custos totais da reorganização ficarão entre L$2 and L$3 bilhões e os críticos dizem que não está assegurado que tais reformas melhorarão a qualidade da atenção aos pacientes e permitirão economizar os até L$300 milhões prometidos dos L$100 bilhões projetados para serem gastos pelo sistema em 2012, caso as mudanças não comecem a ser implementadas (7).

Com a ameaça da crise, muitos outros países europeus deverão impor medidas racionalizadoras aos seus sistemas de saúde em 2011. Tais medidas tendem normalmente a aumentar a desproteção dos mais jóvens e tirar do sistema a proteção ainda hoje existente em alguns países aos imigrantes ilegais que buscam pular a cerca para ter acesso a direitos sociais que não existem em seus países de origem. As prioridades numa Europa envelhecida populacionalmente, se mantem em tentar ainda racionalizar os altos custos de saúde para as pessoas de terceira idade. Mas até onde se poderá chegar no esforço de cortar gastos e racionalizar a cobertura mantendo o universalização, sem que a economia retome seu crescimento?

Considerações Finais

Apesar de todos os esforços, a universalização em saúde ainda é uma promessa distante. Especialmente porque ela tem diversos caminhos para ser alcançada. Alguns deles podem levar a melhores e mais rápidos resultados enquanto outros podem nunca chegar a resultado algum. O equilíbrio entre o que se vai gastar e como gastar é um dos pontos nevrálgicos da discussão nos países desenvolvidos. Que dirá então nos países em desenvolvimento, onde os recursos são escassos e as inequidades são ainda maiores?

Os exageros tanto do Estado como do Mercado provam a cada dia que soluções extremas e radicais não levam a sistemas de saúde que cumpram os propósitos de universalização com equidade. Desde a falência dos sistemas de saúde estatistas do leste europeu até os ensinamentos de Kenneth Arrow nos anos sessenta, se sabe que um bom mix de funções públicas e privadas, com políticas regulatórias adequadas, parece ser o melhor caminho para garantir um sistema de saúde que compatibilize as necessidades individuais com a responsabilidade coletiva do quê e como financiar.

Em outras palavras, uma política universal adequada de saúde passa por garantir o acesso com recursos públicos aos que realmente não podem pagar e cobrar maior responsabilidade (inclusive financeira) dos que podem pagar para cuidar de sua saúde. Muitos países em desenvolvimento se esquecem disso ou querem tapar o sol com a peneira. Preferem garantir uma falsa igualdade que beneficia os mais ricos. Estes pegam “carona” nos parcos recursos públicos que deveriam ser destinados àqueles que não podem pagar. E o Estado, em nome da igualdade, permite que os mais ricos comam os brioches do sistema, deixando as migalhas cairem para os mais pobres.

Muito há ainda que fazer, no âmbito da saúde coletiva, para contribuir com uma melhor qualidade da saúde, reduzindo a pressão de custos do sistema. Trata-se de eliminar ou controlar os determinantes sociais da doença, ou seja, os fatores ambientais, sociais, econômicos e culturais que levam ao descontrole no aumento das doenças crônicas, transmissíveis e da morbi-mortalidade por violência que ainda cresce em grande escala nos países em desenvolvimento e nas regiões mais pobres do mundo.

O Estado, por sua vez deve continuar a aumentar a regulação adequada, o monitoramento e a avaliação das políticas de saúde, acompanhando os contratos com asseguradores para aumentar a eficiência administrativa e clínica dos serviços de saúde, reduzindo a assimetria de informação e criando instrumentos para o uso racional dos recursos envolvidos no setor.

Países emergentes como China, Índia e Rússia são aqueles que mais tem que se desdobrar em avançar em soluções para o imenso fosso que os separa do esforço mínimo já alcançado em outras áreas em desenvolvimento, como a América Latina. Este será o tema da próxima postagem.

Referencias

1. The Institute for Health Metrics and Evaluation, Financing Global Health 2010: Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty, Ed. Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington, Seatle, 2010.

2. Ver http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/MDG_FS_4_EN.pdf, acessado em 30 de dezembro de 2010. Varias fontes de referência podem ser buscadas em relação aos ODM cabendo destacar The Millennium Development Goals Report 2010, United Nations; UN MDG Database (mdgs.un.org); MDG Monitor Website (www.mdgmonitor.org), UN Development Programme (UNDP); What Will It Take to Achieve the Millennium Development Goals? – An International Assessment 2010, UNDP; UN Children’s Fund (UNICEF) website (http://www.unicef.org/).

3. Para mortalidade materna ver as páginas http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/MDG_FS_5_EN_new.pdf e http://www.mdgmonitor.org/map.cfm?goal=4&indicator=0&cd=, ambas acessadas em 30 de dezembro de 2010.

4. Ver http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/MDG_FS_6_EN.pdf acessado em 30 de dezembro de 2010.

5. WHO, World Health Report 2010 – Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage, Ed. The World Health Organization, Geneva, 2010.

6. O estudo foi publicado na revsta Health Affairs. Ver Schoen, C.M.S. et al., How Health InsuranceDesign Affects Access to Care and Costs, by Income, in Eleven Countries, Health Affairs Web First, November 18, 2010. Ver http://mobile.commonwealthfund.org/Content/Publications/In-the-Literature/2010/Nov/How-Health-Insurance-Design-Access-Care-Costs.aspx

7. Ver NHS Confederation, Revision of the Operating Framework for the NHS in England, 2010-11, in Briefing 2010, Issue 204,

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