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quinta-feira, maio 29, 2014

Tendências da Mortalidade Materna na América Latina


 André Cezar Medici

Introdução

Em 11 de fevereiro de 2012, publicamos neste blog um artigo sobre o bom desempenho da América Latina e Caribe (ALC) na redução da mortalidade infantil, comparado a outras regiões do mundo. Vimos que, em grande medida, a Região se perfilava para cumprir a meta do milênio relacionada a redução em dois terços da taxa de mortalidade de menores de 5 anos, entre 1990 e 2015.

Mas em outro Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM) – a redução em três quartos da razão de mortalidade materna (RMM) entre 1990 e 2015 (uma das Metas do ODM No. 5) - a Região tem deixado muito a desejar. Vejamos porque.

Em Maio de 2014, um conjunto de entidades internacionais - composto pela  Organização Mundial da Saúde (OMS), Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), Fundo das Nações Unidas para População (FNUAP), Banco Mundial e a Divisão de População das Nações Unidas -  lançou a publicação “Tendências da Mortalidade Materna 1990-2013", com estimativas da RMM para um conjunto de 183 países. Os conceitos, metodologia e métodos de estimação se encontram na íntegra da publicação, de forma que não comentaremos estes aspectos (1).

A ALC, entre 1990 e 2008, foi a Região que apresentou a maior redução relativa da mortalidade infantil entre o conjunto das regiões mundiais (2). Mas no que se refere a RMM, a Região só apresentou melhor desempenho do que os países de alta renda que tinham baixa mortalidade materna (ver tabela 1).


Tabela 1 - Razão de Mortalidade Materna por Regiões Mundiais: 1990-2013
(Por 100 mil nascidos vivos)
 
Região
1990
1995
2000
2005
2013
Crescimento
Anual (%)
África Subsaariana
990
930
830
680
510
-2.7
África do Norte e Oriente Médio
200
180
160
140
110
-2.7
Ásia do Sul
550
460
370
280
190
-4.4
Ásia do Leste e Pacífico
170
150
130
100
74
-3.5
América Latina e Caribe
140
120
110
93
85
-2,2
Europa do Leste e Ásia Central
65
59
48
36
27
-3,8
Países Ricos
12
10
10
11
15
0,8
Mundo
380
360
330
270
210
-2,6
Fonte: Trends in maternal mortality 1990 to 2013. WHO. UNICEF. UNFPA. The World Bank and the United Nations Population Division Estimates. Publicado en Maio, 2014.

Regiões como a Ásia do Leste e Pacífico, que em 1990 tinha RMM maior do que a ALC em 1990, chegaram em 2013 com números bem menores que os relativos ao nosso continente. A redução média anual da mortalidade materna na ALC, entre 1990 e 2013, foi de 2,2%, enquanto que na média mundial foi de 2,6%, mostrando um desempenho aquém do esforço global relacionado a este indicador.

As estimativas realizadas tomam em consideração fatores que permitem corrigir problemas relacionados aos registros de mortalidade materna. Segundo o informe, 96 países tem registros de mortalidade materna deficientes ou incompletos, destacando-se, no caso do ALC, os seguintes países: Bolívia, Brasil, República Dominicana, Equador, El Salvador, Guiana, Haiti, Honduras, Nicarágua e Peru. Para mitigar as deficiencias no registro de mortalidade materna, as Nações Unidas lançaram em 2010 a Estratégia Global para a Mulher e Saúde da Criança, que recomendou ações concretas para estabelecer em todos os países, até 2015 , um sistema de registro de nascimentos, óbitos e causas de morte que permita o conhecimento da mortalidade materna e suas causas básicas, entre outras atribuições.
O relatório estimou para 2013 a ocorrência de 289 mil mortes maternas no contexto mundial. Entre 1990 e 2013, a meta de reduzir em 75% a mortalidade materna falhou, dado que a redução real foi de apenas 45%. No caso da ALC, a redução foi ainda menor (39%).

Nenhuma das regiões do mundo alcançou a meta, o que mostra que muitos esforços deverão ser realizados para consolidar progressos relevantes neste indicador. Entre o conjunto das 7 Regiões Mundiais, a ALC representa a quarta maior RMM, representando 85 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos.

 A Razão de Mortalidade Materna nos Países da ALC

A tabela 2 mostra as RMM dos distintos países da ALC, ordenados por aqueles que conseguiram as maiores reduções no indicador entre 1990 e 2013. Observa-se que os cinco países que alcançaram maior progresso relativo na redução das RMM no contexto regional foram Uruguai, Peru, Bolívia, Chile e Honduras, com diminuições entre 60% e 67% neste indicador. Três países tiveram, durante o período, aumentos reais nas RMM entre 1990 e 2013. São eles Cuba, Venezuela e Guiana, demonstrando falhas nos sistemas tanto de vigilância como de acompanhamento das questões associadas ao parto e gravidez.

No contexto regional da ALC, vale a pena destacar que as menores RMMs podem ser encontradas, no Uruguai, Chile, Santa Lucia, Bahamas e Costa Rica, com  variações entre 14 e 38 por 100 mil nascidos vivos.  As maiores RMMs são encontradas no Haiti, Guiana, Bolívia, Guatemala e Honduras, com RMMs que variam entre 380 e 120 por 100 mil nascidos vivos.

Tabela 2 - Razão de Mortalidade Materna (RMM) nos Países da América Latina e Caribe
(Por 100 mil nascidos vivos)
Dados Ordenados pela Redução das TMM - 1990-2013

País
1990
1995
2000
2005
2013
Crescimento
 Bruto (%)
Uruguai
42
34
35
32
14
-67
Peru
250
220
160
120
89
-64
Bolivia
510
420
330
270
200
-61
Chile
55
40
29
26
22
-60
Honduras
290
200
150
130
120
-60
Rep. Dom.
240
180
120
130
100
-57
Barbados
120
38
42
33
52
-56
Guatemala
270
220
160
140
140
-49
Mexico
88
77
67
50
49
-45
Equador
160
130
120
98
87
-44
Santa Lucia
60
52
44
39
34
-44
Brasil
120
100
85
73
69
-43
Haiti
670
580
510
470
380
-43
Belize
75
35
110
79
45
-40
El Salvador
110
96
80
72
69
-39
Nicaragua
170
160
140
120
100
-38
Paraguai
130
130
120
130
110
-19
Jamaica
98
89
88
85
80
-18
Colombia
100
81
130
97
83
-17
Bahamas
43
44
44
40
37
-14
Panamá
98
91
79
83
85
-14
St. V. Gran
48
72
75
55
45
-7
Trin. e Tob.
89
91
59
58
84
-6
Argentina
71
60
63
70
69
-2
Costa Rica
38
45
44
46
38
-1
Guyana
210
230
240
240
250
16
Venezuela
93
98
91
94
110
16
Cuba
63
60
63
67
80
27
ALC
140
120
110
93
88
-37
Fonte: Trends in maternal mortality 1990 to 2013, WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division estimates.

O Comportamento da Mortalidade Materna na década de 1990 e no Século XXI.

A análise das razão de mortalidade materna na América Latina, de acordo com os dados apresentados no informe, pode ser feita em dois períodos. A década de 1990, onde foram feitas as principais medidas de ajuste macroeconômico para reduzir a inflação e aumentar a eficiência do gasto público, e o período 2000-2013, onde alguns países da região passaram a adotar estratégias populistas de Governo, que tiveram impacto negativo na gestão dos programas sociais e notadamente na área de saúde materna, que sempre necessita de um forte monitoramento governamental para o alcance de resultados. As estratégias populistas adotadas no século XXI, em grande medida, levaram ao enfraquecimento dos programas de saúde centrados na busca de resultados, e promoveram a adoção de políticas relacionadas ao atendimento das reivindicações corporativas de profissionais de saúde, reduzindo a supervisão do trabalho nas unidades de saúde e a garantia de um monitoramento adequado dos insumos, medicamentos e equipamentos necessários para a entrega de uma saúde de qualidade. Muitos associam o baixo desempenho dos programas para a redução da mortalidade materna à crise internacional de 2008, argumentando que esta afetou os padrões de gasto dos governos com saúde. Mas, como todos sabem, os efeitos da crise mundial nas economias latino-americanas não foi tão acentuado e só recentemente tem sido sentido mais fortemente.  As tabelas 3 e 4 mostram a variação das RMMs nos períodos 1990-2000 e 2000-2013 nos países da ALC.

               Tabela 3 - Razão de Mortalidade Materna nos Países da América Latina e Caribe
      (Por 100 mil nascidos vivos) - Dados ordenados pelo decrescimo das TMM entre 1990 e 2000

1990-2013


País
1990
2000
2013
Crescimento
Anual 1990-2000 (%)
Crescimento Anual 2000-2013 (%)
Barbados
120
42
52
-10.0
1.7
Rep. Dom.
240
120
100
-7.2
-1.4
Honduras
290
150
120
-6.4
-1.7
Chile
55
29
22
-6.2
-2.1
Guatemala
270
160
140
-5.1
-1.0
Peru
250
160
89
-4.4
-4.4
Bolivia
510
330
200
-4.3
-3.8
Trin. e Tob.
89
59
84
-4.0
2.8
Brasil
120
85
69
-3.4
-1.6
El Salvador
110
80
69
-3.1
-1.5
Santa Lucia
60
44
34
-3.0
-1.9
Ecuador
160
120
87
-2.8
-2.4
Mexico
88
67
49
-2.7
-2.4
Haiti
670
510
380
-2.7
-2.2
Panamá
98
79
85
-2.1
0.6
Nicaragua
170
140
100
-1.9
-2.6
Uruguay
42
35
14
-1.8
-6.8
Argentina
71
63
69
-1.2
0.7
Jamaica
98
88
80
-1.1
-0.7
Paraguai
130
120
110
-0.8
-0.7
Venezuela
93
91
110
-0.2
1.5
Cuba
63
63
80
0
1.9
Bahamas
43
44
37
0.2
-1.3
Guyana
210
240
250
1.3
0.3
Costa Rica
38
44
38
1.5
-1.1
Colombia
100
130
83
2.7
-3.4
Belize
75
110
45
3.9
-6.6
St. V. Gran.
48
75
45
4.6
-3.9
ALC
140
110
88
-2.4
-1.7
Fonte: Trends in maternal mortality 1990 to 2013. WHO. UNICEF. UNFPA. The World Bank and the United Nations Population Division estimates.

                  Tabela 4 - Razão de Mortalidade Materna nos Países da América Latina e Caribe
      (Por 100 mil nascidos vivos) - Dados ordenados pelo decrescimo das TMM entre 2000 e 2013

1990-2013


  País
  1990
  2000
  2013
  Crescimento
  Anual 1990-2000 (%)
  Crescimento Anual 2000-2013 (%)
Uruguay
  42
  35
  14
  -1.8
  -6.8
Belize
  75
  110
  45
  3.9
  -6.6
Peru
  250
  160
  89
  -4.4
         -4.4
St. V. y Gran.
  48
  75
  45
  4.6
  -3.9
Bolivia
  510
  330
  200
  -4.3
  -3.8
Colombia
  100
  130
  83
  2.7
  -3.4
Nicaragua
  170
  140
  100
  -1.9
  -2.6
Ecuador
  160
  120
  87
  -2.8
  -2.4
Mexico
  88
  67
  49
  -2.7
  -2.4
Haiti
  670
  510
  380
  -2.7
  -2.2
Chile
  55
  29
  22
  -6.2
  -2.1
Santa Lucia
  60
  44
  34
  -3.0
  -1.9
Honduras
  290
  150
  120
  -6.4
  -1.7
Brasil
  120
  85
  69
  -3.4
  -1.6
El Salvador
  110
  80
  69
  -3.1
  -1.5
Rep. Dom.
  240
  120
  100
  -7.2
  -1.4
Bahamas
  43
  44
  37
  0.2
  -1.3
Costa Rica
  38
  44
  38
  1.5
  -1.1
Guatemala
  270
  160
  140
  -5.1
  -1.0
Jamaica 
98
  88
  80
  -1.1
  -0.7
Paraguai
130
  120
  110
  -0.8
  -0.7
Guyana 
210
  240
  250
  1.3
  0.3
Panamá
98
79
  85
  -2.1
  0.6
Argentina
71
63
  69
  -1.2
  0.7
Venezuela
93
91
  110
  -0.2
  1.5
Barbados
120
42
  52
  -10.0
  1.7
Cuba
63
63
80
  0
  1.9
Trin. e Tob.
89
59
84
  -4.0
  2.8
ALC
140
110
88
  -2.4
  -1.7


Fonte: Trends in maternal mortality 1990 to 2013. WHO. UNICEF. UNFPA. The World Bank and the United Nations Population Division estimates.


Algumas considerações podem ser feitas sobre a análise conjunta destas duas tabelas. A primeira, é que as taxas anuais de redução da razão de mortalidade materna na década de noventa foram maiores do que as reduções da mortalidade materna no período 2000-2013. No contexto geral da América Latina e Caribe, as reduções foram de 2,4% ao ano e 1,7% para cada um do períodos, respectivamente.

A segunda consideração é que a maioria dos países da região teve pior desempenho na redução das RMM no século XXI do que na década de noventa. As exceções foram Uruguay, Belize, Perú, Colombia, Nicaragua,  Costa Rica, St. Vincent e Granadines, Guiana e Bahamas, onde as reduções nas RMMs do período 2000-2014 foram maiores que as do período 1990-2014.

A terceira consideração é que o número de países que aumentou as RMMs no século XXI foi maior do que nos anos noventa. Entre 1990 e 2000, 6 países latino-americanos aumentaram as RRMs, enquanto que entre 2000 e 2013, esse número aumentou para 7.

                 Tabela 5 - Razão de Mortalidade Materna nos Países da América Latina e Caribe
     (Por 100 mil nascidos vivos) - 1990-2013, Metas de los ODM para el 2015 y Estimados para el 2015 sobre la base de la tendencia 2000-2013




País

1990

2000

2013

Meta ODM 2015 (redução de ¾ em relação a 1990)

Valor da TMM estimado para 2015, sobre a base do comportamento 2000-2013
  Argentina 
  71
  63
  69
  18
  70
  Bahamas
  43
  44
  37
  11
  36
  Barbados
  120
  42
  52 
  30
  54
  Belize
  75
  110
  5
  19
  39
  Bolivia
  510
  30
  200
  128
  185
  Brasil
  120
  85
  69
  30
  67
  Chile
  55
  29
  22
  14
  21
  Colombia
  100
  130
  83
  25
  77
  Costa Rica
  38
  44
  38
  10
  37
  Cuba
  63
  63
  80
  16
  83
  Ecuador
  160
  120
  87
  40
  83
  El Salvador
  110
  80
  69
  28
  66
  Guatemala
  270
  160
  140
  68
  137
  Guyana
  210
  240
  250
  53
  252
  Haiti
  670
  510
  380
  168
  363
  Honduras
  290
  150
  120
  73
  116
  Jamaica
  98
  88
  80
  25
  81
  Mexico 
  88
  67
  49
  22
  47
  Nicaragua
  170
  140
  100
  43
  95
  Panamá
  98
  79 
  85
  25
  84
  Paraguai
  130
  120
  110
  33
  112
  Peru
  250
  160
  89
  63
  81
  Rep. Dom.
  240
  120
  100
  60
  97
  Santa Lucia
  60
  44
  34
  15
  33
  St. V. y Gr.
  48
  75
  45
  16
  42
  Trin. E Tob.
  89
  59
  84
  22
  79
  Uruguai
  42
  35
  14
  10
  12
  Venezuela
  93
  91
  110
  23
  113
  ALC
  140
  110
  88
  35
  85



Como resultado desse processo (ver tabela 5) se pode dizer que nenhum país da América Latina e Caribe cumprirá a meta 5 do Milênio de redução em ¾ da razão de mortalidade materna. Os países que mais se aproximaram da meta foram Uruguai e Chile.


E o Brasil?

Segundo os indicadores deste informe, o Brasil, entre os 26 países da ALC analisados, subiu da 14ª. para  a 10ª. posição no ranking das menores RMMs da Região entre 2000 e 2013, o que mostra que em termos relativos, seu comportamento tem sido um pouco melhor que o dos seus vizinhos regionais, especialmente dos bolivarianos como Venezuela, Cuba e Argentina (3), tão admirados por muitos em suas estratégias de atenção básica. Em 2013, as RMMs no Brasil estavam estimadas em 69 por 100 mil nascidos vivos, comparadas com as de Cuba e Venezuela, nas faixas de 80 e 110 por 100 mil. Nesse sentido, o Programa Mais Médicos do Ministério da Saúde poderia ser uma boa fonte de aprendizado para os médicos cubanos, podendo contribuir para que tenham instrumentos para reduzir um pouquinho a mortalidade materna crescente em seu país de origem, se para lá voltarem.

No entanto, o que mais assusta no Brasil, é o fato de programas como o Mãe Cegonha e outros, adotados pelo atual Governo, não serem capazes de acelerar o rítmo de redução das RMMs. Como se observa nas tabelas 3 e 4, a redução da RMM no Brasil, nos anos noventa (3,4% ao ano), foi mais do dobro da que se observa no período 2000-2013 (1,6% ao ano). Nesse sentido, o rítmo de redução da mortalidade materna no Brasil vem desacelerando desde o início da década passada. Assim, os próximos governos deverão adotar uma estratégia séria e efetiva que permita a redução da mortalidade materna que ainda tem níveis muito elevados no Brasil, sendo mais de quatro vezes superior a que se verifica no contexto dos países ricos (15 por 100 mil nascidos vivos).

 Referências

 
(1)    A publicação Trends in maternal mortality 1990 to 2013,  pode ser encontrada na página http://econ.worldbank.org/external/default/main?pagePK=64165259&theSitePK=469372&piPK=64165421&menuPK=64166093&entityID=000442464_20140506093056

 
(2)    Ver publicação correspondente deste blog na página http://monitordesaude.blogspot.com.br/2012/02/america-latina-e-caribe-campea-na.html

 
(3)    No caso da Argentina, vale a pena destacar que as estimativas de RMM aumentaram de 63 para 69 por 100 mil nascidos vivos entre 2000 e 2013.

 

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