Seriam as Accountable Care Organizations (ACOs) uma solução para a Integração do Cuidado à Saúde no Brasil? Uma entrevista com Maureen Lewis.

Ano 13, Número 94, Maio de 2019.

Introdução

Os Estados Unidos da América (EUA), desde a implantação do Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Plano Obama) tem avançado na melhoria de suas condições de saúde, extendendo cobertura de saúde à população e reduzindo os custos através da implantação progressiva da chamada Saúde Baseada em Valor (ou Valued Based Health Care – VBHC). Atualmente, pelo menos um terço das pessoas com seguro de saúde nos Estados Unidos estão sob a égide de planos que utilizam o VBHC e grande parte deste sucesso foi logrado através da criação das Accountable Care Organizations (ACOs). Estabelecidas como porta de entrada para coordenar e integrar o cuidado à saúde, este modelo foi rapidamente integrado ao ACA e, entre 2011 e 2018, o número de ACOs cresceu de 58 para 1011. O governo Trump retrocedeu alguns dos avanços do ACA, como a eliminação da obrigatoriedade da população a se vincular a um plano de saúde, mas não conseguiu reverter o avanço do VBHC e das ACOs, que tem resultado em uma revolução silenciosa na forma de como operam os serviços de saúde no país.

O tema das ACOs tem sido recentemente estudado pela economista de saúde Maureen Lewis, que também tem trabalhado em diversas iniciativas de melhoria do sistema de saúde no Brasil, desde quando foi responsável pela saúde do país no Banco Mundial. Maureen é conhecida como uma das lideranças nos temas de saúde global e economia da saúde. Tem trabalhado extensivamente em soluções para sistemas de serviços de saúde em hospitais e em redes de serviços integrados de saúde. Nos últimos 30 anos vem aconselhando governos e líderes do setor privado sobre as reformas do sistema de saúde, utilizando avaliações rigorosas e propostas inovadoras. Foi líder na área de economia de saúde do Banco Mundial, onde ocupou diversas posições de gestão, incluindo a de Economista-Chefe de Desenvolvimento Humano, onde supervisionou pesquisas e avaliações nos sectores sociais e de saúde. Atualmente desempenha a função Diretora Executiva (CEO) e co-fundadora da Aceso Global, uma organização sem fins lucrativos que promove inovações em sistemas de saúde e hospitais, promovendo projetos de integração de serviços de saúde e assistência médica de qualidade, centradas no paciente e na saúde populacional. Dr. Lewis é autora de mais de 75 publicações, incluindo cinco livros. Sua formação acadêmica inclui um doutorado (PhD) na Johns Hopkins University e educação executiva na Harvard Business School.

O Monitor de Saúde (http://www.monitordesaude.blogspot.com) entrevistou Maureen para saber sua opinião sobre o modelo de ACOs e sua eventual aplicação no Brasil como parte do processo de implementação dos princípios do VBHC. Abaixo vocês poderão encontrar a entrevista. Boa leitura!

Entrevista com Maureen Lewis

1. MS: A Atenção à Saúde Baseada em Valor (Valued Based Health Care ou VHBC) tem sido uma forma disruptiva de aumentar o desempenho dos mercados de saúde, tanto no setor público como no privado, criando novos espaços para melhorar a qualidade, reduzir custos e pagar por desempenho e resultados. Como as Accountable Care Organizations (ACOs) nos Estados Unidos estão contribuindo para essa nova visão do mercado e das políticas de saúde?

ML: O VBHC estimulou a melhoria nos cuidados de saúde nos EUA ao encontrar novas formas de incentivar e promover a qualidade e, implicitamente, vinculando essa agenda a uma reforma do sistema de pagamento por serviços de saúde para alcançar os resultados desejados. O VBHC faz parte de um movimento maior, iniciado pelos relatórios do Instituto Nacional de Medicina: “Errar é humano” e “Atravessar o abismo de qualidade”. As ACOs (ou Organizações de Atendimento Responsável, na tradução literal ao português) estão construindo suas bases sobre os objetivos do VBHC e oferecem um caminho para melhorar a atenção á saúde, de forma integrada e coordenada, e permitindo pagar aos serviços pelo valor.

As ACOs procuram estabelecer uma parceria entre financiadores da saúde e prestadores de serviços, tornando-os mutuamente responsáveis ​​para alcançar os melhores resultados dentro da organização dos serviços. A estrutura das ACOs e os incentivos embutidos que levam à contenção de custos e maior qualidade do atendimento incluem serviços de atenção primária de fácil acesso para uma população de pacientes definida, priorização da prevenção no tratamento de doenças crônicas, enfatizando a atenção integrada e coordenada. Juntas, essas iniciativas reduzem a dependência de hospitalizações e atendimentos de emergência, melhorando a qualidade da atenção aos pacientes e controlando os custos para os provedores. Acabei de concluir um artigo sobre o assunto que fornece algumas idéias sobre o tema das ACOs, que pode ser baixado na página http://www.acesoglobal.org/blog/2019/4/29/driving-value-based-care-acos-for-emerging-markets.

2. MS: Quais são as características básicas do modelo da ACO e como isso as diferencia das demais formas ambulatoriais e das instituições do nível secundário de saúde tradicionais?

ML: A integração da prestação de cuidados, financiamento, sistemas de informação, gestão e marketing diferencia as ACOs das demais instituições de atenção primária ou básica de saúde, assim como os incentivos que elas promovem para a melhoria dos resultados através de seus sistemas de pagamento. A integração do cuidado promovida pelas ACOs permite a tomada de decisão conjunta sobre como estruturar e operar a organização, e é construída sobre a base de dados, informação e análises, eficiência nos processos e qualidade nos resultados. É importante ressaltar que os dados são usados ​​para rastrear tanto o cuidado clínico, como também os custos, a produtividade, a satisfação do paciente e outros indicadores de desempenho. A tecnologia da informação e a disponibilidade de dados em todos os níveis da ACO são essenciais, pois nem a qualidade nem a eficiência podem ser medidas sem dados e indicadores claros, adequados e oportunos. Os dados são coletados no ponto de atendimento (point-of-service) e são particularmente importantes para apoiar os médicos no manejo das doenças e na coordenação do cuidado.

3. MS: Você mencionou que as ACOs nos EUA emergiram de vários processos, como hospitais expandindo serviços ambulatoriais ou seguros de saúde envolvidos em melhorar o desempenho dos provedores. Este modelo poderia ser replicavel em países em desenvolvimento como o Brasil? Quais são as pré-condições para isso no Sistema Único de Saúde (SUS) ou nas operadoras de planos de saúde?

ML: As ACOs oferecem uma excelente alternativa para a melhoria dos sistemas de saúde, mas dois elementos são críticos para fazer funcionar uma ACO: (1) sistemas de informação que produzem dados relevantes e regulares para monitoramento em todos os níveis da organização envolvendo, na produção dessas informações, todos os recursos humanos e parceiros da instituição, desde enfermeiras e médicos aos gerentes hospitalares, provedores de diagnóstico, gerentes clínicos, etc.; e (2) incentivos econômicos para melhorar o desempenho, ou seja, os provedores e gerentes passam a ser totalmente responsáveis ​​por suas atividades e recebem recompensas e / ou penalidades por cumprir ou não atingir, respectivamente, metas predeterminadas. Sem gerenciamento de dados, de metas e de responsabilidades, as ACOs não são factíveis e, sem incentivos, a mudança de uma instituição tradicional para uma ACO é difícil, senão impossível.

O Brasil poderia facilmente adotar ACOs através de vários modelos, por exemplo, como parte integrada e porta de entrada de uma grande rede hospitalar; como um novo programa de serviço construído em torno de práticas médicas; como uma grande empresa de serviços de laboratório que se une às práticas médicas, etc. Parcerias de atores integrantes na prestação de cuidados de qualidade estão no centro das ACOs e podem ser adaptadas aos interesses de diferentes tipos de atores públicos ou privados. Dado o forte mercado de seguros de saúde no Brasil, as parcerias entre os financiadores e os provedores de serviços poderiam levar adiante as agendas de contenção de custos e qualidade. Mas isso implica novas maneiras de fazer negócio.

Os ACOs são ideais para parcerias público-privadas, adaptando-se facilmente ao modelo OSS de São Paulo, por exemplo, onde organizações sem fins lucrativos têm total responsabilidade pela prestação de serviços e gerenciamento. Esses acordos são amplamente utilizados nos Estados Unidos no Medicaid (o plano público de saúde para pessoas abaixo da linha de pobreza), onde a seguradora pública para os pobres contrata empresas privadas ou organizações sem fins lucrativos para criar ACOs que atendam a esse segmento populacional. Dados e incentivos permitem que o governo acompanhe e supervisione o progresso. A Cambridge Health Alliance, uma ACO em Boston, é um exemplo de resultado desta relação, onde a cidade de Boston contratou uma ACO para cuidar de uma população definida e apoiou o desenvolvimento de tecnologia de informação, a formação de gerentes e a definição e produção de indicadores. Isto levou não somente a uma melhor gestão, por parte do governo, mas ajudou a mudar a lógica de entrega de serviços que passou a se basear em prestadores de cuidados integrados com as ferramentas e a flexibilidade  necessárias para serem eficientes e elevarem a qualidade dos serviços para os cidadãos.

4. MS: No Brasil, o SUS criou instituições como a UPAS (Unidades de Pronto-Atendimento de Saúde), com o objetivo de aumentar a efetividade da oferta de saúde, reduzindo as internações desnecessárias. Você acha que a UPAS poderiam ser operadas de forma semelhante aos ACOs para melhorar a atenção integrada no SUS?

ML: As UPAS são uma boa ideia, mas carecem de incentivos, flexibilidade, produção, gerência e utilização de dados e informações para melhorar a eficiência e a prestação de contas - elementos essenciais para que funcionem como ACOs. Em primeiro lugar, a simples falta de prontuários eletrônicos (Eletronic Health Records - EHRs) que permitem aos médicos atender aos pacientes ao longo do tempo e em diferentes níveis de atenção prejudica a capacidade de fornecer atendimento integrado. Os médicos e enfermeiros das UPAS não dispõem dos dados necessários sobre os pacientes no ponto de atendimento (point-of-service). Em segundo lugar, as UPAS não promovem incentivos para evitar o uso de cuidados de nível mais complexo quando necessário e não são recompensadas por manter os pacientes saudáveis ​​ou evitar níveis de atendimento desnecessários. Terceiro, os pacientes no Brasil continuam podendo se auto-referir aos hospitais, porque não existe o controle da população adstrita à UPA. Isto acontece em grande parte do Brasil, dado que os provedores deveriam definir como mandatório o acesso dos pacientes aos cuidados primários. Nosso trabalho em São Paulo com o CONSOCIAL da FIESP avaliou que o acesso às UPAS acaba sendo difícil e demorado, levando os pacientes frustrados a procurar hospitais públicos ou privados para a maioria de casos que não necessitam de internação.

5. MS: As ACOs podem funcionar como instituições autônomas ou precisam ser integradas a redes de saúde para operar eficientemente?

ML: As ACOs têm que ser parte de uma rede integrada ou ter acesso preferencial a outros provedores por via contratual, como meio fornecer acesso integral aos seus pacientes. Por exemplo, uma ACO pode e deve contratar centros de diagnóstico, laboratórios e hospitais para serviços de referência para sua população de pacientes. Os prestadores de cuidados primários coordenam o atendimento de seus pacientes em todos os níveis, de modo a integrar todos os serviços que cada paciente precisa.

6. MS: Dado que o principal incentivo para criar ACOs é a mudança do sistema de pagamento, quais novos sistemas de pagamento de assistência médica precisam ser implementados no Brasil e quais são os desafios e pré-condições para implementá-los?

ML: Os sistemas e acordos de pagamento dentro dos ACOs podem assumir praticamente qualquer forma e as ACOs prestam-se a uma combinação de distintos sistemas de pagamento. Por exemplo, o pagamento por serviço (fee-for-service) pode coexistir com pagamentos de captação e pacotes (bundled payments), dependendo da variedade de serviços oferecidos. Mas em geral, as ACOs simplesmente confiam na capitação, desde que uma parte do pagamento esteja atrelada ao desempenho como forma de gerar contenção de custos e resultados de qualidade. Aqui, novamente, o sistema de informação é fundamental para fornecer dados sobre os principais indicadores. No entanto, as inovações nos sistemas de pagamento significativas em ACOs são as chamadas “economias compartilhadas” (shared savings) em que pagadores, gerentes e provedores compartilham os ganhos com redução dos custos, acompanhados de melhor qualidade de atendimento. Isto vem sendo o foco da atenção primária e da gestão baseada na redução do uso de serviços hospitalares e de emergência . Esse tem sido o principal acordo de pagamento que sustenta os incentivos de uma ACO. Estes tipos de incentivos seriam facilmente adaptados no Brasil, mas o desafio é a parceria e a assistência técnica que deve ser desenvolvida para ajudar aos provedores a se adaptarem a estas mudanças. Isto também tem sido um desafio nos EUA.

7. MS: O Brasil registrou muitos avanços nos sistemas de informação do SUS e da ANS. As condições atuais no Brasil são suficientes para implementar uma cultura de VBHC nos sistemas de saúde brasileiros (SUS e suplementar).

ML: A situação é mista. A UNIMED de Belo Horizonte, por exemplo, desenvolveu as condições e informação necessária para tal, assim como algumas operadoras de saúde suplementar em outras grandes cidades. Mas estes casos são exceções. Aqueles que trabalham nas pré-condições, como sistemas de informação e cultura gerencial adequada, podem construir essa capacidade e a mudança para o modelo ACO é menos onerosa. Os sistemas de informação do SUS estão ficando para trás. Requerem investimentos, mas, o mais importante, é que necessitam criar uma plataforma que permita o desenvolvimento de prontuários eletrônicos, bem como informações sobre o desempenho dos prestadores e resultados dos cuidados. O SUS não tem nenhum desses sistemas, e muitas operadoras da saúde suplementar também não os têm.

Emagrecer o Censo Demográfico pode trazer Impactos Negativos para as Políticas Públicas?

Ano 13, No. 93, Abril de 2019

André Medici

Introdução

Recentemente o renomado médico e jornalista, Dr. Drauzio Varella, postou um video onde alerta sobre o risco da não realização ou corte de informações do Censo Demográfico de 2020 para o setor saúde. Segundo o respeitado médico, não realizar ou cortar o Censo Demográfico deixaria o país sem informações fundamentais para planejar programas sociais e de saúde. Ele e muitos outros acadêmicos fazem parte de um movimento que inclui desde funcionários do IBGE até professores universitários e jornalistas que criticam a intenção do governo de cortar em até 25% o orçamento do Censo Demográfico de 2020 por motivos associados aos ajustes nos gastos públicos.

Respeito muito a opinião do Dr. Drauzio Varella, dos profissionais do IBGE e de alguns acadêmicos, em defesa das estatísticas oficiais do Brasil. Como ex-Diretor Adjunto da extinta Diretoria de População do IBGE, nos anos 1980, sou um dos primeiros a defender o sistema estatístico nacional e a necessidade de melhorar a qualidade de nossas estatísticas e garantir os recursos necessários ao seu financiamento.

Mas gostaria de colocar a discussão de ajustes no censo demográfico brasileiro num âmbito mais técnico e tirá-la momentaneamente da discussão sobre o corte do orçamento federal, que tem sido a tônica dos últimos governos em relação ao IBGE e, mais recentemente, em relação ao Censo Demográfico.

Os sistemas estatísticos mundiais, em função da informatização, da melhoria dos registros administrativos em órgãos essenciais da administração pública e da evolução das técnicas e pesquisas contínuas por amostragem populacional, estão abandonando a idéia de aumentar o questionário dos censos demográficos em função de seu alto custo e do baixo benefício em ter questões que podem ser captadas mais apropriadamente através de pesquisas de conjuntura, como a PNAD Contínua.

Como os censos demográficos tratam de demografia, sua importância está em coletar variáveis socio-demográficas e domiciliares de carater estrutural, tais como a magnitude da população, sua distribuição por idade, gênero, condição socioeconômica, renda, educação, alfabetização, escolaridade, religião, etnia, localização do domicílio, tamanho e densidade de habitantes por domicílio, acesso a água e saneamento básico, coleta de lixo, etc. São dados que podem e devem ser pesquisados através dos censos demográficos, devendo ter suas séries históricas preservadas em qualquer revisão de questionário. Dados estruturais como esses não variam sensivelmente no curto prazo e são os chamados quesitos pétreos da estrutura populacional e domiciliar. Eles são essenciais no desenho e cálculo de futuras amostras para pesquisas domiciliares representativas do universo populacional e, portanto, devem ser pesquisados ao menor nível de desagregação territorial possível, sendo o questionário da amostra do censo demográfico o ideal para tais fins.

Mas a realidade é dinâmica e uma pesquisa realizada de dez em dez anos não é suficiente (e nem é o método mais adequado) para acompanhar a totalidade da dinâmica social da população, cuja análise requer o estudo de variáveis que se alteram no curto prazo, relacionadas ao mercado de trabalho, emprego e desemprego, características de consumo da população, e muitas outras. Perguntar no censo, por exemplo, quantas pessoas tem telefone celular ou acesso a internet, ou como as pessoas se deslocam nas áreas urbanas, não nos ajudará muito após dois anos de sua realização. Uma pesquisa amostral como a PNAD Contínua, que fornece informações mensais, trimestrais, anuais ou periódicas para temas especiais, tem muito mais a dizer sobre estas e muitas outras variáveis do que o censo demográfico, onde determinadas informações não-estruturais envelhecem no ano seguinte.

Muitos vão argumentar que a PNAD Contínua não chega aos pequenos municípios ou ao nível intra-municipal, mas para isso, os registros administrativos da RAIS, CAGED, etc., podem mostrar a evolução do emprego e desemprego do setor formal a estes níveis de menor desagregação. A evolução das técnicas de amostragem permite que pesquisas domiciliares possam ter desenhos amostrais mais eficientes e, mesmo com amostras menores que o questionário da amostra do censo, a própria PNAD Continua poderá se dedicar a fornecer dados para conjuntos de municípios fora das capitais e regiões metropolitanas quando necessário, através do aperfeiçoamento do seu desenho e de seus métodos amostrais.

Portanto o Censo Demográfico é importante para delimitar variáveis demográficas e socioeconômicas estruturais e que podem ser projetadas anualmente, ao longo da década (ou de cinco em cinco anos), a partir de tendências passíveis de serem previstas por modelos demográficos que utilizem seus dados para gerar informações precisas nos espaços local e regional. As informações do Censo Demográfico (e projeções a partir delas)  são relevantes para distribuir os recursos do fundo de participação dos estados e municípios, calcular o número de crianças a serem vacinadas, alfabetizadas e em idade escolar nos municípios, calcular as necessidades loco-regionais de oferta de serviços de saúde pública e calcular o número de eleitores para eleger deputados ou vereadores. Dados estruturais como esses são elementos essenciais para o planejamento diário dos estados e municípios.

No entanto, o Censo Demográfico no Brasil, nos últimos anos, ficou refém de um certo atraso metodológico, ao incorporar, por pressões de corporações e movimentos sociais, quesitos que seriam melhor investigados em pesquisas de menor periodicidade por amostragem. Não resta dúvida que consultar a sociedade sobre o que incluir no censo é um exercício de cidadania, o qual tem sido realizado pelo IBGE nos últimos anos, mas que deve se pautar também por critérios de custo-benefício e custo-efetividade. Qual são os custos e os benefícios, ao longo de uma década, de incluir um quesito adicional no Censo Demográfico que poderia ser estimado através de uma PNAD Contínua ou de uma nova pesquisa amostral? Esta é a primeira pergunta que se deve fazer antes de aumentar o questionário do Censo. Ademais, é internacionalmente reconhecido que um quesito a mais aumenta o cansaço do entrevistado, o custo das entrevistas e, principalmente, reduz a qualidade das respostas (pela extenção das horas trabalhadas pelos recenseadores, tempo de processamento, etc.), podendo gerar informações que ao serem divulgadas já estejam defasadas e tenham sua credibilidade questionada, além de gerar disperdício dos recursos públicos.

O que acontece em outros Censos Demográficos?

Em recente entrevista à jornalista Miriam Leitão, o ex-presidente do IBGE Simon Schwartzman deixou claro que há uma rediscussão do censo demográfico em todo mundo. Para exemplificar, o Censo Demográfico Norte-Americano de 1990 tinha sete quesitos sobre população e sete quesitos sobre domicílios, no questionário da não-amostra, e 23 quesitos no questionário da amostra. Já o Censo Demográfico de 2000 tinha oito quesitos no questionário geral e  45 no questionário da amostra, aplicado em um de cada seis domicílios. Este aumento do número de quesitos do Censo Norte-Americano e a necessidade de informações mais conjunturais que variam a curto prazo, levou o Bureau of Census a realizar uma verdadeira reengenharia em seu processo de recenseamento populacional.

Assim, o Censo Demográfico Norte-Americano de 2010 passou a ter um único questionário, para toda a população, com 10 quesitos. O questionário da não-amostra foi extinto e seus quesitos passaram a ser investigados através de uma pesquisa anual por amostragem contínua chamada American Community Survey. Esta pesquisa levanta anualmente informações de todas as comunidades do país, através de um painél rotativo e permite gerar dados representativos para comunidades com mais de 20 mil habitantes (o que significa 1800 counties e 900 distritos em cidades de médio e grande porte). Para áreas com menos de 20 mil habitantes, estimativas a cada cinco anos vêm sendo realizadas.  

No caso do Canadá, onde o censo demográfico é realizado com menor periodicidade (de cinco em cinco anos, embora o útimo tenha sido em 2016 e o próximo sairá a campo em 2021, com teste previsto para maio de 2019), o questionário da não-amostra do censo de 2016 tinha apenas 10 quesitos e o da amostra (que no caso é maior do que a brasileira: 25% ao invés de 10%) tinha 53 quesitos. Apesar de ser um país bem mais rico do que o Brasil, o Canadá tem problemas similares de vazios populacionais ao Norte que exigem cuidados especiais na coleta de dados.

Na França, o último censo geral de população foi o de 1999. Desde então foram realizados dois censos por amostragem, um em 2004 e outro em 2008. O Censo de 2008 tinha 30 quesitos no questionário individual e 13 quesitos no questionário domiciliar. A partir de 2008 o país deixou de realizar censos demográficos no sentido tradicional. Dados populacionais, socioeconômicos e domiciliares são coletados a partir de pesquisas anuais e, a cada cinco anos, a média dos resultados dos últimos cinco anos é validada como base para as estatísticas socioeconômicas da população. No entanto, a França tem registros administrativos e bases de dados institucionais muito mais avançadas, que fazem com que a realização de censos demográficos, no sentido tradicional, não seja mais necessária. Outros países, como a Alemanha eliminaram o censo demográfico e contam, para suas estatísticas populacionais e socioeconômicas, com registros administrativos e pesquisas domiciliares. Na Inglaterra, o último Censo Demográfico se realizará em 2021 e a Espanha, desde o início do presente século, vem reduzindo o número de perguntas de seus censos demográficos e passando a utlizar mais seus registros administrativos.

E o Brasil?

Comparando o Brasil com os países citados, o questionário da não-amostra do Censo Demográfico do IBGE em 2010 tinha 37 quesitos e o da amostra 112 quesitos, valores muito superiores aos encontrados nos demais censos internacionais mencionados. O próprio IBGE já tem apresentado propostas para cortar o número de quesitos do Censo Demográfico  de 2020, mas essa é uma questão técnica que deve partir de uma discussão bastante criteriosa para garantir e preservar a essência do Censo Cemográfico, ou seja, o dimensionamento populacional e o perfil da população brasileira. Para tanto, o IBGE organizou um grupo de trabalho e convidou o economista Ricardo Paes e Barros – um experiente profissional em análise de dados e pesquisas domiciliares – para presidi-lo, com todas as condições de trabalho atendidas, com ampla participação do qualificado corpo técnico do IBGE e com a total autonomia institucional baseada nos princípios fundamentais das estatísticas oficiais (ONU) visando alcançar uma revisão do questionário sem perda de consistência e qualidade.

Voltando à questão do corte de 25% do orçamento do Censo Demográfico, se pode dizer que não apenas a redução do número de quesitos poderá gerar economia. Muitos países (como o Canadá, por exemplo) realizam censos enviando os questionários para o chefe de domicílio por internet, e dando assistência por telefone, quando necessário, ao preenchimento dos dados requisitados (o Ministério da Saúde faz uma pesquisa de vigilância epidemiológica por telefone – a Vigitel  - e os resultados melhoram a cada dia). Formas de organização dos traçados para visitar os domicílios também podem economizar muitos recursos e até mesmo processos administrativos e de coleta dos dados através de meios eletrônicos.  Portanto, existe muito a se pensar em como viabilizar o corte dos recursos no orçamento do Censo sem prejudicar sua essencialidade, o que é necessário considerando a excepcionalidade da crise fiscal que o Brasil vive desde 2014.

Mas, começamos esse artigo mencionando o vídeo publicado pelo Dr. Drauzio Varella e devemos voltar a ele. O grande apreço que o Dr. Varella tem pela relevância e qualidade do Censo Demográfico, do meu ponto de vista, será preservado. Especialmente porque os temas estruturais de população (quantas crianças, mulheres, idosos e até deficientes físicos vivem em cada bairro, assim como domicílios precários, coleta de lixo, etc.) e que são a base para o planejamento das ações de saúde ao nível local não serão cortados do questionário por serem a razão de ser de um Censo Demográfico.

Mas o Dr. Varella tem um ponto importante que poderia ser expandido, que é a necessidade de melhorar os registros administrativos do setor saúde do Brasil, especialmente aqueles produzidos pelo DATASUS, que não tem garantido informação suficiente para um adequado planejamento do SUS. Faltam informações sobre os custos dos tratamentos e sobre a produção de serviços de saúde cruzados com as características socioeconômicas dos pacientes, bem como dados sobre a eficácia dos tratamentos, que não devem, por motivos técnicos, serem incorporados em qualquer Censo Demográfico. Quantas pessoas o SUS tem curado? Quantas pessoas morrem por erros médicos ou por falta de condições adequadas dos estabelecimentos de saúde? Qual a qualidade da saúde que tem sido entregue à população brasileira e o que poderia ser feito para melhorar sua eficiencia: temas que vão muito além da discussão monotônica de que falta financiamento para o SUS? Se o Dr. Varella se refere a esses pontos como necessidades de informação para o setor saúde, aí sim, estou de pleno acordo com ele. Entretanto, a incorporação destes temas deve ser feita no aprimoramento dos registros administrativos e não numa operação censitária, ainda mais premida pela crise fiscal do Estado brasileiro.

Vale a pena reduzir o imposto sobre o tabaco no Brasil?

Ano 13, No. 92, Março de 2019

André Cezar Medici 

Introdução

Em 2013, publiquei uma postagem neste blog sobre a relação entre consumo de tabaco e câncer de pulmão no Brasil (1), onde afirmo, baseado em dados da década passada, que apesar do Brasil ter uma das mas altas tributações de cigarro entre os países em desenvolvimento, o efeito da tributação na redução do consumo de tabaco tem sido positivo, apesar de poder levar ao aumento do contrabando de cigarros. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), “o consumo oficial aparente de cigarros per capita reduziu-se em 65% entre 1980 e 2010 (a tendência de queda se inicia no final da década de 90, a partir da qual se observa uma redução mais intensa e contínua do consumo)” (2).

Embora esta redução tenha sido menor nos últimos anos, pode-se dizer que a combinação de políticas de aumento de impostos, campanhas governamentais na mídia e proibições do uso de tabaco em espaços públicos foi exitosa para esta redução, especialmente entre os jovens e os mais pobres. No entanto, esta situação parece ter começado a se reverter entre 2016 e 2017. De acordo com dados do INCA (2), reproduzidos no gráfico 1, abaixo, o consumo aparente per-capita de cigarros vendidos legalmente no país, para a população maior de 18 anos, depois de uma queda acentuada desde 2003, aumentou pela primeira vez entre 2016 e 2017, ainda que a prevalência do uso de tabaco mantenha-se reduzindo mais lentamente.

Gráfico 1 – Variação anual do consumo aparente per capita de cigarros e da prevalência desse consumo: Brasil - 2003 – 2017

Fonte: INCA, Elaborado pela SE-CONICQ (1) – Serie iniciada em 2006

Este movimento é confirmado pelo aumento da produção de embalagens de 20 cigarros que, conforme os dados da Receita Federal, depois de cairem de 5,7 para 2,7 milhões entre 2007 e 2016, aumentaram, pela primeira vez para 2,9 milhoes em 2017. Segundo o INCA, entre 2016 e 2017, o número de pessoas que fumam com idades entre 18 e 24 anos aumentou de 7,3% para 8,5%. Aumento similar aconteceu no grupo de pessoas entre 35 e 44 anos, que passou de 10,0% para 11,7%. Portanto, existe uma tendência ao aumento do consumo de tabaco, a qual tem efeitos sobre a demanda de cigarros produzidos nacionalmente mas também contrabandeados para o Brasil.

Tendencias do Contrabando e dos Impostos sobre Cigarros no Brasil

Segundo um outro estudo do INCA(3) o número de cigarros ilegais sobre o total de cigarros consumidos no Brasil recuou de 42,8% em 2016 para 38,5% em 2017, depois de ter aparentemente aumentado entre 2014 e 2016. Esses resultados são contrários aos alcançados por estudos divulgados pela indústria tabacaleira no Brasil, que mostram um aumento no consumo ilegal de cigarros no país. O estudo do INCA mostrou que a quantidade de cigarros ilegais consumidos no Brasil (no qual o Paraguai é de longe o maior produtor) caiu de 39,7 bilhões em 2016 para 34,9 bilhões em 2017, enquanto que a quantidade de cigarros consumidos legalmente da produção das tabacaleiras nacionais aumentou de 53,1 bilhões para 55,8 bilhões.

Baseado nestas evidências, muitos acham que as empresas tabacaleiras no Brasil utilizam o argumento do aumento do contrabando e consumo ilegal de cigarros para justificar inadivertidamente uma redução nos impostos sobre cigarros no Brasil, mas a experiência internacional mostra que a adoção de medidas de combate ao contrabando de cigarros são complementares e imprescindíveis para o sucesso dos esforços em aumentar impostos com vistas à redução do consumo de tabaco.  

Segundo dados da Aliança contra o Tabagismo (4) entre 1999 e até 2006, a carga tributária sobre cigarros caiu e o preço real permaneceu em níveis claramente inferiores aos da maior parte da década de 90 e sem uma tendência definida, mas o mercado ilegal, segundo a própria indústria tabacaleira, não sofreu alterações significativas, permanecendo em torno de 30%. Portanto, reduzir impostos, como ocorreu no início da década passada, não resultou na redução do contrabando.

Por outro lado, aumentar impostos sobre o tabaco no Brasil sem aprimorar a repressão ao mercado ilegal pode reduzir os efeitos positivos do uso da tributação como mecanismo de combate ao tabagismo. Além do mais, a redução de impostos sobre o tabaco é contrária às recomendações de acordos internacionais nos quais o Brasil é signatário, como os realizados com a OMS.

Nos países da União Européia, em julho de 2016, as alíquotas totais variavam entre um mínimo de 68,5% (Suécia) e um máximo de 84.9% (Finlândia) sobre o preço um maço de 20 cigarros. No Brasil esta proporção chegou a 68,0% em 2016, depois do Governo aumentar sistematicamente as alíquotas desde 2011. No entanto, desde 2016 este teto de 68% se encontra congelado.

Aumentar o preço dos cigarros através de impostos pode fragilizar os orçamentos familiares reduzindo a capacidade de consumo das famílias de produtos essenciais. Baixas elasticidades-preço do cigarro tem sido verificadas no Brasil, quando comparadas com estimações de outros países, em função dos preços unitários do pacote de cigarros serem relativamente baixos. Mas estudos internacionais tendem a mostrar que em geral a elasticidade-preço do cigarro é mais alta para os grupos de renda mais baixa e mais baixa para os que detem maior poder de compra. Portanto, preços mais altos do cigarro podem levar os mais pobres a reduzirem seu consumo em proporção maior do que os mais ricos. Porém, um fato a destacar é a chamada inconsistência intertemporal do consumidor (5). Embora a interpretação da escolha racional leve a pensar que preços mais elevados poderiam levar os indivíduos a um maior autocontrole e, consequentemente, a escolher deixar de fumar se o imposto aumenta, pesquisas domiciliares como a PNAD Saúde 2008 mostraram uma elevada proporção de indivíduos que afirmaram terem tentado parar de fumar, sem sucesso, embora não se saiba se esta tentativa estava associada ao preço do cigarro.

Riscos da Redução do Imposto sobre Tabaco no Brasil

No dia 26 de março último, o Ministério da Justiça e Segurança Pública, através da Portaria nº 263/2019, publicada no Diário Oficial da União, criou um grupo de trabalho para estudar a diminuição do imposto sobre os cigarros no Brasil. O Ministro Sérgio Moro, titular da pasta, afirmou que o foco desta portaria seria melhorar a saúde pública, dado que os cigarros contrabandeados não preenchiam as normas fito-sanitárias e, segundo ele, “seria preferível para a saúde dos brasileiros, sem elevação de consumo, que esse mercado fosse preenchido pelo cigarro brasileiro”. Mas,“se a conclusão for que isso pode levar à elevação do consumo de tabaco no Brasil, vai ser cortada essa solução”, disse. Caso esta premissa do discurso do Ministro seja mantida, a realização dos estudos sobre o tema não seria em vão.

Existe um grande lobby da industria tabacaleira para reduzir a taxação ao tabaco no Brasil e em outros países em desenvolvimento, onde os impostos ainda não chegaram aos limites elevados da União Européia. Mas existem posições distintas sobre o tema no interior da própria indústria (6) a este respeito. O fundamental, como já foi argumentado é que reduzir impostos ao tabaco pode trazer grandes riscos como aumentar o consumo de cigarros, especialmente entre os jovens, o que já vem ocorrendo no país entre 2016 e 2017. 

Além do mais, a evidência tem demonstrado que reduzir impostos não necessariamente reduz o contrabando. No caso do Brasil, seria necessário cortar muitas vezes o valor dos impostos nacionais para que os níveis de taxação de tabaco do Paraguai pudessem ser equiparados aos brasileiros.

Nos últimos anos, o Banco Mundial tem realizado estudos em diversos países sobre os temas de taxação do tabaco, bem como seus efeitos na saúde, nos níveis de arrecadação e no tráfico ilegal de produtos e derivados do tabaco, chegando, na maioria dos casos, a resultados que estimulam aumentar a tributação sobre este produto (7). Seria interessante que, seguindo a Portaria 263/2019, o Ministério da Justiça solicitasse a colaboração do Banco Mundial para, utilizando as metodologias desenvolvidas, pudesse produzir estudos tecnicamente especializados e isentos para que fossem propostas soluções que evitassem a tendência de estancamento da longa marcha pela redução do tabagismo no Brasil, a qual tem trazido resultados muito positivos.

NOTAS

(1) Medici, A.C. (2013), Brasil, Tabaco e Câncer de Pulmão: O que dizem os números, Blog Monitor de Saúde, Ano 7, No. 47, Junho de 2013. Link http://monitordesaude.blogspot.com/2013/06/brasil-tabaco-e-cancer-de-pulmao-o-que.html

(2) Brasil, Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer, Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco (2019), Consumo de Cigarros Per Capita, acesso no dia 31 de março de 2019, link https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/consumo-cigarros-capita. Vale ainda destacar que, segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) de 1989, naquele ano  Em 1989, ao redor de 32% da população de 15 anos ou mais era fumante, percentual que se reduz para pouco mais de 10% em 2017, segundo dados do INCA.

(3)  Ver https://www.inca.gov.br/noticias/estudo-do-inca-revela-diminuicao-no-consumo-de-cigarros-ilicitos-no-brasil.

(4) Aliança de Controle ao Tabagismo – ACT (2013) Porque aumentar a carga tributária e o preço do cigarro no Brasil.  

(5) Ver Lampreia, S et al., Tabagismo no Brasil: estimação das elasticidades preço e renda na participação da demanda por cigarros industrializados, Revista Pesquisa Planejamento Econômico, V.45, No.2, Agosto de 2015, Link http://ppe.ipea.gov.br/index.php/ppe/article/view/1591/1205.

(6) Segundo texto publicado pela ACT em 31 de março de 2019, empresas tabacaleiras como a Souza Cruz apoiam a iniciativa do Ministério da Justiça por considerar que o atual sistema favorece a comercialização de produtos ilegais. No entanto também afirma que os cigarros ilegais não se submetem às normas fitossanitárias nacionais e são vendidos abaixo do preço mínimo definido por lei.  Já a Philip Morris, lider mundial na produção de cigarros, apoia o combate ao contrabando mas considera que qualquer medida não deverá resultar na redução dos atuais níveis de tributação do cigarro para evitar que os mais pobres aumentem seu consumo de tabaco.

(7) Os estudos do Banco Mundial podem ser encontrados na página https://www.worldbank.org/en/topic/tobacco

Entrevista sobre Analise Econômica e Farmacoeconomia

Ano 12, Número 91, Dezembro de 2018

No dia 7 de dezembro de 2018, Cristina Balerini, jornalista da Editora Phoenix, solicitou-me uma entrevista sobre econmia em saúde e modelos de avaliação econômica. Estou reproduzindo, nesta postagem, a íntegra da entrevista que basicamente se concentra nos temas de Análise Econômica e Farmacoeconomia. Boa leitura.

Cristina Balerini (CB) Quais são os principais modelos de avaliação econômica em saúde?

Andre Medici (AM) Não existem principais modelos. As necessidades de avaliação estão em aberto e novos modelos e alternativas tem sido criados ao longo do tempo, a depender da natureza destas necessidades. Portanto, é necessário, antes de tudo, definir com claridade a pergunta que se quer fazer antes de utilizar a forma de análise econômica mais adequada. Análises econômicas em saúde podem envolver temas de benefício-custo ou a relação entre os resultados financeiros e os custos envolvidos; eficiência-custo ou a avaliação da produtividade física de uma técnica em relação ao seu custo; utilidade-custo, a qual tem sido pouco utilizada mas pode ser relevante em aspectos de farmacoeconomia que incluam análises direcionadas para medir anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) e análises de efetividade-custo, que medem o resultado final em termos de melhoria das condições de saúde relacionados ao custo incorrido em todo um determinado tratamento. Em geral, as análises de efetividade-custo, ou custo-efetividade, como é mais comumente dito na literatura, são as mais frequentes no caso da saúde.  

A análise custo-efetividade busca avaliar, por exemplo, cual a efetividade clínica de um medicamento novo em relação ao seu custo. A efetividade pode ser medida de várias formas. Podem ser utilizados indicadores, tais como número de mortes evitadas, número de casos curados, número de anos de vida ajustados pela qualidade ou discapacidade perdidos que são evitados, tempo e permanência da cura, grau de sofrimento durante a cura, ou qualquer outro parâmetro de efetividade que se queira utilizar, em relação ao custo incorrido. A maioria das análises medem os efeitos da relação custo-efetividade de um novo medicamento, de uma nova técnica, de num novo prodecimento ou de um novo diagnóstico em relação a um medicamento ou processo clínico previamente existente para atingir o mesmo resultado. Menor custo para uma mesma efetividade ou mesmo custo para uma efetividade maior são evidências de que o novo medicamento ou procedimento é melhor.  

As análises custo-efetividade podem ser sofisticadas e necessitam a utilização de modelos matemáticos, tais como modelos dinâmicos, cadeias de Markov, árvores de decisão, simulação de eventos discretos e outros. Mas a escolha dos modelos que serão utilizados depende de uma série de circunstâncias, tais como o que ser quer obter com o estudo, ou o que se quer avaliar de forma clara, quais são os potenciais beneficiários, qual as informações disponíveis para realizar o estudo e sua confiabilidade, em que período de tempo o estudo estará contido, qual a taxa de desconto a ser utilizada na análise dos benefícios ou resultados, e uma medida do grau de incerteza provável do resultado, a partir de uma análise de sensibilidade.

CB - Atualmente, qual papel tem desempenhado o profissional de saúde neste contexto de farmacoeconomia?  

AM - A farmacoeconomia é um ramo da economia da saúde que tem por objetivo analisar os resultados do uso de um determinado medicamento em terapias, assim como os custos derivados da introdução ou uso deste medicamento para os pacientes e para os sistemas públicos ou privados de saúde. Questões aparentemente simples como qual o melhor medicamento para tratar uma determinada doença em relação ao seu custo muitas vêzes exigem estudos complexos para obter uma resposta clara e o profissional de farmaco-economia é aquele que vai desenvolver os estudos e técnicas para dar estas respostas, buscando analisar suas diversas nuances, como os custos associados aos efeitos da medicação na qualidade de vida do paciente, e o tempo de sobre-vida com qualidade que o paciente teria com o uso deste medicamento.
As respostas fornecidas pelos profissionais de farmacoeconomia a estas questões permitem, do ponto de vista dos governos e planos de saúde, saber se podem adotar ou não determinado medicamento em suas listas de procedimentos e, do ponto de vista da empresa farmacêutica, tomar a decisão sobre e vale a pena desenvolver este medicamento, continuar ou descontinar sua produção, assim como outras decisões estratégicas.  

CB - Existe a preocupação com o custo x qualidade? O profissional entende a importância e sabe avaliar custos e efetividade? 

AM - Sim. Profissionais de farmacoeconomia procuram estabelecer qual a melhor opção terapeutica para uma determinada doença sob o ponto de vista da qualidade e custo, ou seja, aquela que permite a racionalização da aplicação dos recursos com ganhos de qualidade de vida para o paciente e resultados positivos para a organização dos serviços de saúde.

A efetividade de uma opção terapeutica é aquela que permite a melhor combinação para um paciente viver mais com o exercício pleno de suas capacidades e desfrutando, de forma confortável, as oportunidades que a vida lhe confere. Em economia da saúde, uma das medidas utilizadas para medir a efetividade são os anos de vida perdidos por discapacidade (DALY), que podem estar associados a mortalidade precoce (YLL), ou seja, uma doença pode levar uma pessoa à morte prematura, ou podem estar associados a morbidade (YDL), ou seja uma pessoa poderá ter uma qualidade de vida ruim por ter uma doença em aspectos como não poder se movimentar, ter que viver com dor permanente ou com incapacidades diversas ou ter ainda perda de capacidade cognitiva. Portanto, a efetividade de uma opção terapeutica, simplificando várias coisas, é a medida que permite avaliar se, ao menor custo possível, será minimizado o número de YLL e YDL perdidos pelos indivíduos e pela sociedade.

No entanto, cabe sempre a pergunta de qual será o custo de prolongar a vida de um paciente por um determinado tratamento e se tal custo é justificavel, sobre os aspectos clínicos e de qualidade de vida. A este tema, vale responder que  tudo depende de como a sociedade valoriza a vida dos individuos (e sua qualidade de vida) e qual os recursos disponiveis para pagar por este valor.

Existe um ditado de que a vida é um valor sem preço. Mas existe um custo máximo que cada sociedade pode suportar para pagar por ela. Países desenvolvidos tem mais recursos para pagar por terapias inovadoras que prolongam a vida. Estas demoram a chegar e a estar acessíveis aos sistemas de saúde dos países em desenvolvimento (pelo menos no setor público). No entanto, podem chegar futuramente a um custo menor, dado que o custo inicial de amortizar a pesquisa para as novas tecnologias costuma ser pago inicialmente pelas populações dos países desenvolvidos e estas tecnologias, quando chegam aos países em desenvolvimento, podem estar descontadas destes custos de recuperação dos investimentos realizados para disponibiliar estas novas tecnologias, dado que as populações dos países mais ricos pagam mais caro mais são as primeiras a se beneficiar. 

CB: Quais os riscos para a saúde pública e privada da não realização de uma avaliação econômica eficaz ou de uma avaliação pouco robusta? 

AM – No caso da saúde pública, avaliações de tecnologia de saúde (ATS) são um campo obrigatório de ação (direta ou indireta) dos Ministérios da Saúde, permitindo avaliar quais os medicamentos que compõe ou que podem ser incorporados ou atualizados como melhores alternativas para a formulação de listas de medicamentos para os programas públicos de saúde. O risco de não realizar estas avaliações de tecnologia, seja diretamente, seja com base em protocolos ou referências internacionais validadas, é aprovar tratamentos pouco eficazes ou até mesmo aumentar o risco dos pacientes com os tratamentos existentes.

No caso dos planos de saúde, quando estes não seguem as normas públicas, devem também ter mecanismos (proprios ou referenciais) de considerar estes critérios. Vale tanto para o setor público como para o setor privado, a consideração sobre os benefícios das análises de sensibilidade e dos princípios do uso racional de medicamentos, incluindo temas como os quesitos de segurança clínica, eficácia (incluindo o processo de gestão) e correspondentes análises de qualidade em relação aos seus custos.

Riscos de saúde associados a não seguir os criterios de farmacoeconomia no uso racional de medicamentos, tanto para o setor público como para os planos de saúde podem ser: (i) incorrer em custos desnecessários e portanto reduzir a eficácia e a eficiência do tratamento; (ii) não gerar os resultados positivos esperados no tratamento dos pacientes e portanto aumentar o custo do uso dos medicamentos em relação à sua efetividade clínica. Do ponto de vista econômico, para o setor público isto pode ser uma fonte de desequilíbrios e ineficiências orçamentárias e para os planos de saúde uma fonte de perdas de lucratividade ou aumento desnecessário de custos para os segurados.

As empresas farmacêuticas, como já foi dito, são as mais interessadas nos estudos de farmacoeconomia para garantir a segurança dos retornos econômicos de suas pesquisas clínicas. Assim, desde as fases preliminares de desenvolvimento de um novo medicamento, farmacoenomistas deveriam estar debruçados para explorar que benefícios seriam gerados em relação aos custos incorridos comparados com as terapias atualmente existentes para problemas identificados de saúde. No caso de medicamentos para doenças em tratamento, a medida de efetividade seria a comparação de quantos casos podem ser curados ou melhorados sobre o total de casos testados com os medicamentos novos e os medicamentos existentes.

CB: Quais perguntas devem ser respondidas na avaliação econômica?

AM: A primeira pergunta a ser feita é que decisões a maioria dos serviços de saúde ou os médicos tem utilizado para receitar um medicamento ou propor uma terapia? Estou certo de que em grande medida elas não passam por critérios econômicos, e quando se considera o tema da eficácia clínica, os custos são em geral descartados como um aspecto secundário, porque o governo ou o plano (e ainda o paciente) acabam pagando.

As perguntas associadas a avaliação econômica (e a farmacoeconomia em particular) podem ser divididas em aspectos macro e micro. Do ponto de vista macro, cabe perguntar (a) quais os custos monetários de uma doença vis-a-vis os custos de lançar um medicamento novo que permita um tratamento mais efetivo, mesmo que comparado aos medicamentos já existentes? (b) Como utilizar os princípios do uso racional de medicamentos na escolha de uma lista de medicamentos para governos ou instituições assistenciais ou de seguro de saúde?

Do ponto de vista micro, boa parte do desenvolvimento da farmacoeconomia é indissociável ao desenvolvimento da pesquisa clínica farmacêutica. Neste particular os métodos  para a avaliação farmacoeconômica estão estabelecidos há quase duas décadas e o número de países e instituições que exigem avaliações econômicas para a tomada de decisões quanto ao registro ou reembolso de medicamentos tem crescido, mas ainda cabe perguntar sobre o real impacto destas análises nos custos dos medicamentos e fazer uma análise mais detalhada sobre os resultados.

As principais perguntas do ponto de vista micro são relacionadas a: (a) se os métodos utilizados na pesquisa clínica são válidos; (b) Se a análise de efetividade em relação aos custos inclui todas as alternativas possíveis; (c) Se os custos e resultados clínicos são adequadamente medidos e avalidados; (d) Se a análise de sensibilidade foi feita com critérios adequados; (e) Se as linhas de base para os custos e resultados (no caso de não tratamento) foram medidas adequadamente; (f) Se existem variações dos custos e resultados (ou custos incrementais) entre grupos e sub-grupos populacionais, de acordo com a suas características e; (g) Se os resultados do experimento podem ser generalizados em condições não avaliadas pelas pesquisas clínicas e com que margem esperada de risco.

CB - Qual a aplicabilidade da avaliação nos sistemas de saúde?

AM – A avaliação econômica em saúde serve para apoiar a tomada de decisão dos gestores em saúde ao comparar diferentes processos em termos de custos e resultados em saúde, permetindo escolher a melhor alternativa para um mesmo objetivo clínico ou terapeutico. Com isso, ela possibilita melhorar os retornos (econômicos e sanitários) dos recursos investidos no setor.

CB - O que precisa melhorar no processo de avaliação?

AM – A principal deficiência no Brasil é a falta de uma cultura de custos e resultados nos sistemas de saúde. Com isso, faltam informações para a realização sistemática de anáses econômicas em saúde e, ao faltar informações, faltam também análises, recursos humanos e gestores especializados no uso destas informações para o alcance dos resultados e minimização de custos. A falta de uma cultura de custos e resultados se associa a falta de incentivos econômico. As formas pelas quais se baseiam a maioria dos processos de remuneração em saúde estão centradas no pagamento por volume (como é o caso da AIH) e não em valor. É necessário reverter essa cultura e criar um sistema onde a remuneração esteja associada aos resultados. O sistema de remuneração baseado em valor (value based health care) pode ser uma alternativa para a busca de maior eficiência e para a criação de uma cultura de análise econômica do setor. Sugiro a todos visitar o site do IBRAVS –  Instituto Brasileiro de Valor em Saúde ( https://www.ibravs.org/) onde um grupo de pessoas está se organizando no Brasil para auxiliar as instituições públicas e privadas de saúde que queiram mudar esta cultura.