Ano I - No.1, Agosto 2016
André MediciBernardo Weaver Barros (*)
O mercado de saúde suplementar no Brasil pratica uma política de reajustes uniformes nas mensalidades dos planos e prêmios de seguro. Estes reajustes são autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador das operadoras de planos e seguros de saúde. Os aumentos são justificados por uma combinação de fatores inflacionários que estão direta ou indiretamente ligados ao mercado privado de saúde. Todos os chamados contratos novos, adaptados à legislação de 1998 (Lei 9656 de 4 de junho)[1], são necessariamente submetidos e limitados ao índice de aumento autorizado pela Agência. Em 2005, o aumento autorizado pela ANS foi de 11.69%, enquanto a inflação básica se manteve em 5.69%, segundo o índice oficial do governo, o IPCA.
É fato conhecido que a inflação no setor de saúde, por diversos fatores como o alto custo da incorporação de tecnologia em insumos e equipamentos e outros de órdem demográfica, como o envelhecimento da população, acabe sendo maior do que a inflação dos demais setores. Esta é uma tendência histórica que se verifica ha várias décadas e o Brasil não foge a regra. Portanto, numa conjuntura onde os preços são controlados, é natural que o mercado privado de planos de saúde necessite de uma maior reposição das margens e perdas após oito anos de controle das mensalidades e prêmios, tal como se vem praticando no Brasil.
Atualmente, por conta da atuação da ANS, existe um padrão mínimo de cobertura e qualidade que não pode ser ultrapassado por força de lei e cuja fiscalização tem sido bastante eficaz em cobrar multas e aplicar penalidades. Mas comparando-se ao contexto internacional, tanto o controle de preços quanto à manutenção de uma cobertura básica, e de níveis mínimos de qualidade, existem também em vários países, só que de forma diferente.
Nos Estados Unidos, por exemplo, ainda que não exista um Agência reguladora de planos e seguros de saúde com abrangência nacional, a maioria das administrações estaduais pratica uma política ex-post de controles de preços associados. Tal política é complementada por fiscalizações, quanto a cobertura básica, e por processos voluntários de acreditação de planos e estabelecimentos de saúde, através de entidades como a National Control Quality Assurance (NCQA) e a Joint Commission for Hospital Accreditation.
Não obstante, existem algumas diferenças que merecem ser analisadas.Em primeiro lugar, nos Estados Unidos, a regulação é estadual e não federal como ocorre no Brasil. O regulador estadual não fixa um valor básico de aumento para prêmios de todos os planos, mas sim indica, através de estudos em profundidade sobre os fatores que pressionam os custos dos planos, qual deveria ser, em carater indicativo, o valor do reajuste a ser praticado pelas operadoras e divulga este valor entre os consumidores para que estes possam municiar-se para negociar os reajustes dos preços dos planos e seguros de saúde de acordo com suas expectativas.
No Brasil, o regulador federal determina o índice que deverá ser aplicado, de forma ex-ante, a todos os planos. Somente alguns casos são passíveis de alteração, quando se detecta desequilíbrio econômico financeiro da empresa que possa comprometer sua solvência e ameaçar a cobertura futura dos segurados (Resolução da Diretoria Colegiada No. 29, da ANS).
Nos EUA o controle é muito mais sutil e flexível. Busca-se evitar, por um lado, que o consumidor se exponha a grandes aumentos repentinos no valor de seu premio e, por outro, que as operadoras não fiquem desprovidas de flexibilidade para aumentar sua fatia de mercado e maximizar sua compensação financeira.Algumas regulações estaduais, por exemplo, buscam garantir uma proporcionalidade financeira quanto ao risco atuarial. A National Association of Insurance Comissioners (NAIC)[2], recomenda, para incentivar a cobertura de seguro médico de pequenas empresas e de grupos vulneráveis em função da estrutura etária dos segurados, que o prêmio de um idoso não deve ser maior do que o dobro do premio de um jovem. No entanto, em alguns Estados norte-americanos essa diferença chega a 3,5 vezes. No Brasil, a Lei 9656 permite que esta diferença possa ser de até seis vezes. Isto se reflete na proporcionalidade dos reajustes dos prêmios de seguro e mensalidades dos planos por idade, desincentivando a solidariedade intergeracional e a permanência dos idosos nos planos administrados pelas operadoras.
Nos Estados Unidos, em geral, os reajustes dos planos giram em torno da tendência do mercado, calculada pelo regulador estadual. No entanto, por recomendação do NAIC, o reajuste dos prêmios de seguro pode atingir valores superiores (em alguns Estados com um teto de até 15% acima da tendência estabelecida), desde que a operadora submeta informações atuariais, econômicas e financeiras que justifiquem o aumento proposto com base na sinistralidade do ano anterior. A operadora poderá reajustar o prêmio no aniversário dos contratos, conforme permitido por lei, e a informação submetida ao regulador será avaliada ex-post. Se houver algum erro, as diferenças deverão ser reajustadas no valor do prêmio do próximo ano. Em caso de fraude contábil ou atuarial, poderá haver responsabilidade criminal, grandes prejuízos financeiros e indenizações, que serão pagos pela operadora fraudadora.
Existe ainda, nos Estados Unidos, incentivos para aumentar a proteção dos trabalhadores das pequenas e médidas empresas no processo de asseguramento de saúde. Em 12 estados, não é permitido cobrar diferenciais adicionais por riscos associados ao gênero dos segurados que trabalham em pequenas e medias empresas. Em oito Estados não é permitido cobrar adicionais aos prêmios em função da idade dos empregados destas empresas. Além do mais, em 11 estados a operadora não pode aumentar o prêmio por causa de perdas restritas a elas. Estas perdas serão incorporadas no reajuste médio do valor dos prêmios e diluídas por toda a base de segurados das empresas naqueles estados.
O modelo norte-americano de saúde busca proteger o mundo do trabalho através do mercado privado, concentrando o gasto público nos grupos mais desprotegidos, pobres, idosos e aqueles que perdem sua capacidade de trabalho. Para tal, os governos estaduais regulam as empresas de seguro-médico sobre a base de alguns princípios como a viabilidade econômica, a solidariedade entre grupos de risco e entre empresas seguradas segundo seu tamanho e eficiência empresarial. Logicamente que este processo pode acarretar aumentos de custo nesse mercado. Com a inexorável onda de flexibilização dos mercados de trabalho e a necessidade de reduzir custos laborais, muitas empresas passam a optar pelo uso de contas de poupança médica (medical savings accounts) as quais se baseiam na transferência de parte dos custos, especialmente associados a riscos catastróficos, para fora da contabilidade dos planos de saúde. Este tem sido um dos pontos da agenda de reformas das políticas de saúde empurrado pelo Presidente George Bush e em discussão no Congresso norte-americano.
Analogamente, o objetivo do mercado brasileiro é atender ao direito do consumidor. Este objetivo tem sido exercido através de um controle nominal dos preços dos planos, mesmo que o custo da saúde seja extremamente distinto de acordo com idade, gênero, planos individuais ou coletivos e, entre estes últimos, independentemente do tamanho da empresa. Assim, por mais que seja legítima a preocupação de proteger o consumidor através de um controle uniforme de preços dos planos, ela corre o risco de ameaçar a viabilidade financeira do sistema e a própria qualidade dos planos ofertados nos distintos mercados regionais, em função de suas diferenças.Neste sentido, seria prudente para a ANS começar a aprofundar mecanismos mais flexíveis de reajuste de preços que, por um lado, avancem nos direitos reais dos consumidores, reduzindo iniqüidades, diluindo riscos e expandindo mercados, e por outro permitam ajustar os preços dos planos às peculiaridades de cada operadora e de cada região, com vistas a aumentar a viabilidade e a consolidação desse mercado, assim como a qualidade dos planos oferecidos.
Embora a experiência norte americana não seja isenta de problemas, como vimos anteriormente, ela apresenta algumas lições que permitem flexibilizar os reajustes dos planos de acordo com as necessidades e condições específicas dos segurados e das operadoras em cada Região. Para aproveitar desta experiência a ANS deveria avançar em passos concretos no sentido de:
a) Estabelecer anualmente tendências de reajuste dos planos (através da fixação de bandas permitidas) que não sejam nacionais, mas que reflitam o mercado de cada Regiao (Estado, RMs e capital x interior, etc.). Tal política deveria incentivar mecanismos de solidariedade inter-geracional nos preços dos planos e estar baseada em estudos sistemáticos de atuária médica ao nível local. Estes estudos seriam realizados pela própria ANS ou por entidades regionais ou locais tecnicamente idôneas e reconhecidas, a ser contratadas para tal fim. A ANS deveria difundir essas tendências entre os consumidores e o mercado, com vistas a informar como os preços deveriam ser reajustados, apresentando as razões de ordem técnica ou econômica que justificam o reajuste;
b) Ao mesmo tempo, permitir que as empresas reajustem seus preços como quizerem sem consulta prévia a ANS, apresentando posteriormente documentação comprovatoria que justifique o aumento, quando este ocorrer acima da banda recomendada regionalmente;
c) Sobre a base da documentação apresentada, A ANS deveria revisar os reajustes ocorridos acima da tendência de forma ex-post, de acordo com normas e procedimentos transparentes, validando ou não aqueles que forem acima da tendência considerada no mercado, de acôrdo com a documentação a ser apresentada.
A implementação deste tipo de política poderia demandar da ANS uma ação mais especializada, ao nivel dos escritórios regionais, para que possa acompanhar todos os processos de formação de preços dos planos de saúde, ao nivel das distintas regiões, a fim de estabelecer tendências realistas para o mercado de planos. Tal política permitiria, também, maior flexibilidade dos planos às variações e pressões de custos, impedindo que tendências altistas dos preços de algumas regiões sejam absorvidas de forma desnecessária por outras onde as pressões de custo são maiores e evitando desequilibrar a capacidade local de pagamento dos segurados, especialmente nas médias cidades e regiões mais distantes.
Por outro lado, a ANS poderia dedicar-se também a incentivar, como ocorre nos Estados Unidos, processos voluntários de acreditação de planos e estabelecimentos de saúde. Tais processos, ao melhorar ao aumentar a eficiência e a qualidade dos serviços também poderão contribuir para evitar repasses de custos associados a ineficiência que ainda existe no mercado prestador.
NOTAS
[1] Os contratos antigos, relativos a segurados que não aceitaram migrar para os novos planos regulados pela Lei 9656, tem sido objeto de conflitos entre as operadoras e a ANS dado que suas coberturas necessitam de reajustes diferenciados.
[2] Órgão que congrega as Superintendências Estaduais de Seguro nos Estados Unidos.
(*) Bernardo Weaver Barros é advogado, foi procurador da ANS e tem um mestrado em Direito de Seguros na Universidade de Wisconsin. Atualmente é consultor do BID na área de planos de saúde.
posted by ANDRE MEDICI at 3:00 PM
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