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quarta-feira, março 30, 2016

Além do Público x Privado: Desafios para a Regulação da Saúde no Brasil


 


Muitos países se perdem na discussão de se os sistemas de saúde devem ser públicos ou privados, quando a verdadeira discussão deve ser se eles funcionam e atendem as necessidades da população ou não.

Para que funcionem de forma equitativa, independentemente de sua natureza jurídica, é necessário que sejam bem administrados e regulados. E a regulação, ainda que possa ser feita privadamente por um determinado setor no desempenho de suas atividades, é um atributo do Estado, especialmente quando parte de seu financiamento envolve recursos públicos.

Gonzalo Vecina é um dos que defendem, assim como muitos (inclusive eu), que a discussão sobre para onde vai o sistema de saúde está totalmente fora de foco no Brasil. Nesse sentido este texto, que é uma adaptação da transcrição de uma palestra por ele realizada na Mesa Redonda “Diferentes Estratégias de Gestão de estabelecimentos de Saúde Vinculados ao SUS” - debate promovido pela FGV SAUDE em parceria com a ABRASCO em março de 2015 – mostra a vasta experiência do autor em ambos os setores da saúde (público e privado) e deixa lições para aqueles que devem realizar reformas no setor.

Gonzalo é graduado pela Faculdade de Medicina de Jundiaí e mestre em Administração, pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas (EAESP-FGV). Entre os cargos que ocupou se destacam os de Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, Secretário Nacional da Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, Diretor Presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Superintendente do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. Desde 1988 é Professor Assistente da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Neste artigo, Gonzalo trata de um tema que vem sendo relegado a um segundo plano na discussão de como fazer o SUS funcionar, mas que está na base das reformas que deverão ser feitas no futuro próximo.  Com vocês, as palavras do Professor Vecina.                       

 Estratégias de Gestão de estabelecimentos de

 Saúde Vinculados ao SUS


Gonzalo Vecina Neto

Um pouco de historia

As entidades privadas podem ter finalidade lucrativa ou não. As sem finalidades lucrativas tem direito a imunidades tributarias. Como não tem finalidade de lucro, ou seja, seu resultado deve sempre ser reinvestido na organização, elas são imunes ao imposto de renda, entre outras vantagens. Porem além das imunidades, a legislação por orientação da Constituição de 1988 e do ordenamento jurídico posterior também propôs isenções tributarias e a  Constituição somente perpetuou o que já existia na legislação brasileira.

Imunidades criam uma situação congênita, ou seja de nascimento, e sua contrapartida é o reinvestimento do resultado na operação, que por sua vez está ordinariamente voltada a sociedade, na medida em que as instituições sem finalidades lucrativas atuam nos setores sociais – educação, cultura, saúde, lazer, etc. O objetivo do legislador seria que instituições sem finalidades lucrativas reinvistam todo seu resultado na atividade para a qual foram criadas e, dessa forma, as imunidades são merecidas, já que o trabalho destas instituições se volta para a sociedade.  


Mas existem organizações sem finalidades lucrativas que se aproveitam dessa situação e constituem empresas que conseguem camuflar interesses particulares e somente visam obter vantagens para seus dirigentes. Porem essa discussão situa-se na esfera judicial, dado que o Estado deve fiscalizar estas entidades, uma vez que seu objetivo precípuo é apoiar a melhoria das condições da vida na sociedade. Por isso além da regra do reinvestimento dos resultados existem regras sobre a governança, sobre a remuneração dos dirigentes, sobre como elas podem encerrar suas atividades (não podem ser vendidas) que devem merecer a atenção e vigilância do Estado.  

Além das imunidades, as entidades sem finalidades lucrativas podem também buscar isenções tributarias. Isenções são renúncias que o Estado faz ao recolhimento de impostos e que para serem concedidas pelo Estado exigem das entidades uma contrapartida em serviços. Portanto a imunidade é congênita. Não cabe a decisão se é ou não sem finalidade lucrativa. Nasce imune e a decisão de isentar os recolhimentos é tomada pelo Estado.

Atualmente, os impostos que compõe a isenção são: a cota parte patronal do INSS, a contribuição ao Sistema S (SESC, SESI, SENAC, etc), COFINS e PIS. Estas renuncias significam um financiamento importante para as instituições que conseguem fazer jus a elas. No setor saúde, grosso modo, pode se estimar que em torno de 10% do total da receita liquida das instituições é constituida pela somatória das isenções.

Também deve ser registrado que muitos advogados defendem que algumas dessas isenções, de acordo com o espirito da lei maior e a intepretação deles, são na verdade imunidades (que requerem como contrapartida apenas o reinvestimento de resultados e não a prestação de serviços). Assim existem muitos processos, inclusive no Supremo Tribunal Federal (STF), discutindo e aprovando esses temas, com consequências no mínimo desastrosas para a sociedade, tanto em termos de recolhimento de impostos como de prestação de serviços nas três grandes áreas do setor social – educação, saúde e assistência social.

No período anterior à Constituição de 1988, as instituições que cumpriam com os requisitos exigidos para terem direito às isenções nestas três áreas entregavam serviços a sociedade, como por exemplo vagas gratuitas aos pobres na educação ou em creches, asilos na assistência social e assistência médica na saúde. Recebiam de um colegiado ligado ao Ministério do Desenvolvimento Social e Combate a Fome o Certificado de Beneficência e passavam a ser chamadas de filantrópicas. Na área da saúde a filantropia passou a ser quase sinônimo de Santa Casa. Mas existem muitos hospitais que são de comunidades (outras religiões, comunidades de imigrantes) ou de sindicatos, etc.

Antes da Constituição de 1988 as organizações filantrópicas tinham um importante trabalho de prestação de serviços assistencialistas na sociedade, com muito pouca ação do Estado em sua estruturação, e obviamente faziam parte do tecido social de forma coerente à sua própria estruturação. Em outras palavras se organizavam à sombra da estrutura de poder e o serviam - um modelo que pode ser chamado de “casa grande e senzala”.

Na saúde, antes da Constituição de 1988, os hospitais filantrópicos deveriam oferecer serviços no valor de pelo menos 20% de sua receita bruta (valorada através de sua própria tabela de preços) aos pobres, então identificados no processo de atenção na categoria de indigentes e sem nenhuma regulação do Estado. Quem definia quem seria atendido era a própria instituição filantrópica.

Após a Constituição de 1988, com a criação do SUS e a universalidade da atenção, todos os brasileiros passaram a ter direito a assistência à saúde e os cidadãos indigentes deixaram de existir. O ordenamento jurídico foi revisitado a partir do § 7 do artigo 195 da Constituição e em 1993 foi publicada a Lei 8742/93 que reorganiza a assistência social beneficente. 

A regra geral da saúde para estes hospitais filantrópicos passou a ser atender 60% de sua capacidade operacional através da prestação de serviços ao SUS, sendo remunerados por este através das tabelas do SUS - bastante defasadas - e cuja diferença seria compensada pela renúncia fiscal e pelo atendimento aos pacientes do sistema privado. Esta defasagem das tabelas do SUS em relação aos custos do atendimento situa-se atualmente, em média, em torno de 40%, embora esta estimativa esteja sujeita a muitas variáveis, como complexidade do ato praticado, existência de escalas, sofisticação, etc.

Muito também se discutiu em relação ao significado destes 60% de capacidade operacional dos hospitais para o SUS. Medida em que? Em pacientes-dia? Em internações? Da somatória de tudo que o hospital ou serviço faz? Com as diferentes interpretações e a falta de fiscalização do Estado, floresceram as entidades “pilantrópicas” que produziam(em) demonstrações falsas ou pelo menos maquiadas destes 60%.

Alguns hospitais continuaram a seguir a regra anterior, atendendo pacientes com renda familiar inferior a três salários mínimos (condição descrita na Lei para definir risco social) e oferecendo seus serviços até o limite de 20% da receita bruta valorada por sua própria tabela de preços. Isto em função da falta de definição dos 60% e da notória defasagem das tabelas do SUS que inviabilizavam o funcionamento destes hospitais, em particular os mais complexos. Esta situação criou um risco jurídico para estes hospitais. Apesar da fragilidade do arcabouço jurídico, não estava claro na legislação se esta regra ainda era válida para o setor saúde.

Nesse meio tempo, entre 1993 e 2006, realizaram-se muitas discussões e a promulgação de decretos, medidas provisórias, portarias, que foram dando um novo arranjo ao setor. A lei 12101/2009 e seu decreto regulamentador, 7237/2010, vieram criar um clima de mais segurança jurídica ao setor. Paralelamente também o Ministério da Saúde clareou bastante o conceito dos 60%, mas não melhorou a fiscalização, que continua em grande medida sendo de responsabilidade dos municípios. De qualquer forma a definição da entrega dos certificados de beneficência passou para o âmbito do próprio Ministério da Saúde, que passou a avaliar se a instituição cumpre ou não com os requisitos que a gabaritam a receber as isenções.

O que a Lei trouxe de novo foi a possibilidade de que uma nova categoria de hospitais aparecesse – os hospitais de excelência. A excelência é definida pela obtenção de uma acreditação. Assim, hospitais sem finalidades lucrativas, com uma acreditação aceita pelo Ministério da Saúde (MS), podem ser considerados de excelência, se assim o requisitarem e prestarem contas dentro do arranjo jurídico determinado.

Basicamente o hospital de excelência deve devolver sua renúncia fiscal ao SUS através da prestação de serviços nas áreas de educação, pesquisa, apoio ao desenvolvimento do SUS e assistência medica (esta limitada a 30% do total da renúncia). Esses serviços serão valorados pelo seu custo e esta apuração deverá ser fiscalizada pelos Ministério da Saúde  e da Fazenda, este último através da Receita Federal.

Os hospitais de excelência que hoje[i] são seis no pais (Hospital Sírio Libanês, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Samaritano, Hospital do Coração, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Moinhos de Ventos) deram origem ao PROADI – Programa de Apoio ao Desenvolvimento Social do SUS. Este programa tem a tarefa de analisar os projetos propostos por estes hospitais, aprova-los, submete-los à Comissão Tripartite, acompanha-los e fiscaliza-los após o recebimento da prestação de contas que é trienal.

Obviamente este é um projeto bastante recente e deverá receber nos próximos anos um acompanhamento cuidadoso. Através do website do MS é possível verificar os projetos executados e em execução. E o balanço é bastante positivo, apesar de que este olhar poderá ter diferentes vieses. É o que se buscará discutir a frente.

Gestão de serviços de saúde (hospitais) nos dias atuais no Brasil

Gestão é atingir os objetivos de uma organização através da mobilização de recursos. Assim, parece bastante simples mas não é. Recursos podem ser entendidos como conhecimentos, tecnologias, processos, equipamentos, materiais, pessoas. Objetivos, que muitos pensadores da área de gestão indicam ser a área mais delicada de uma organização, requerem definir o que a organização deve fazer para poder ter sua existência justificada na sociedade. Este, provavelmente, é um ponto mais complexo de construir que a mobilização de recursos.

De qualquer forma, as últimas quatro décadas viram a área da gestão passar por um revolução bastante complexa. A idéia de estratégia, principalmente após a segunda grande guerra mundial, e a idéia de aferição da qualidade, entendida como a referência que deve ser sempre alcançada, criaram um primeiro movimento experimentado principalmente na reconstrução dos países destruídos pela guerra. As ideias de Ansoff[ii] e Juran[iii] são exemplos desses movimentos.

Esse movimento foi ainda turbinado no início dos anos setenta pela revolução comunicacional – a aldeia global de McLuhan[iv] e o advento do acesso mais universal ao processamento eletrônico de dados, que por sua vez ganhou nos anos seguintes dois fantásticos dinamizadores – o Personal Computer (PC) e a rede web. Este conjunto de elementos transformou trabalhadores e consumidores. Aumentou muito a necessidade de ter mais bens e serviços, fazer coisas novas e transformar a realidade destes e a do mundo. O mundo das revoluções não conseguiu ir aonde o mundo das disrupções acabou chegando no final do século passado. O que as revoluções sonharam, essas descobertas chegaram muito perto de conseguir oferecer. É verdade que não se criou um mundo mais igual, mas se desenvolveu nas pessoas o sentido de que existe a possibilidade de ser mais cidadão. Estas transformações trouxeram novas ferramentas para o campo da gestão, novos conceitos inimagináveis até então. Zero estoque, zero defeito, customização, balance score card (a empresa em uma folha de papel), produção empurrada x produção puxada, gestão da clínica, segurança do paciente, enfim um sem número de novas formas de aumentar a eficiência sem comprometer a eficácia. E tendo como resultado mais lucro, mais acesso e mais impacto social.

O mundo melhorou? Sim, mas passaram a correr novos riscos, como o ambiental, o crescimento das desigualdades e a necessidade de revisitar o papel do Estado. O Estado como provedor de bem estar social é o Estado a ser revisitado. O Estado tradicional dos tempos passados não somente construía bem estar social como ele próprio era seu produtor. Porém, o Estado, com a revolução tecnológica na gestão, com sua multiplicidade de funções e com a necessidade de usar isonomicamente seus recursos, deixou de ser capaz de alcançar os padrões de eficiência que o setor privado alcança. E dessa forma, como aconteceu em muitos países, o Estado saiu do fazer e passou a se preocupar com a entrega através do desenvolvimento de uma nova função – a regulação. 

No Brasil, o fim da ditatura, o processo de redemocratização, a necessidade de diminuir desigualdades, a necessidade controlar a inflação, o processo de globalização e a revolução da gestão aconteceram concomitantemente e a dialética desses complexos processos levou a muitos erros de avaliação e confusões sobre a necessidade de um novo papel do Estado construtor de bem estar social.

Na área da saúde essas complexidades foram maximizadas pela própria questão dos significados da saúde para a sociedade. Assim a questão do com e sem finalidade de lucro confundiu-se com o público-estatal x privado-particular. E o privado virou um patinho feio, mesmo quando estatal. Essa foi a manifestação do Conselho Nacional de Saúde (CNS) quando da analise da proposta das Fundações Estatais de Direito Privado. A proposta não foi aceita quando o que propunha era um instrumento de melhoria da gestão do Estado. O conselho concluiu que elas eram privatizantes e mercantilistas.

Na confusão público x privado paira ainda a discussão do lucro x não lucro em  saúde, numa sociedade capitalista como brasileira, onde sessenta por cento da rede hospitalar é privada e a atenção primaria através da estratégia da saúde da família é predominantemente realizada pela iniciativa privada. A questão não deve ser lucro ou não lucro e sim regulação das atividades no campo da saúde que tem como objetivo o lucro. Mas com muita transparência das organizações que realizam as atividades regulatórias para protege-las da captura por parte dos agentes econômicos.

Então quais são os desafios a serem enfrentados pela gestão? Resumidamente e com objetivo de estimular o debate, aponta-se alguns desafios:

A Regulação, aqui entendida como um conjunto de atividades desenvolvidas pelo Estado para construir bem estar social é um desafio da sociedade. Definir bem estar social e como financia-lo é uma discussão aberta na saúde, que é sub-financiada no pais. Em seguida vem a discussão do que regular. O Estado deve determinar que serviços podem funcionar inclusive no setor privado? O Estado deve regular a oferta de serviços de saúde? Na medida em que existe risco nos serviços oferecidos, sim deve. Por exemplo, uma equipe de cirurgia cardíaca que opera menos de 200 casos por ano tem resultados piores (risco/dano) do que outra com um movimento maior.

A oferta de serviços de alta complexidade como tomografias, ressonâncias magnéticas nucleares deve, como acontece em outros países, passar pela regulação do Estado, independentemente se vão atuar exclusivamente no SUS ou não. E a justificativa é que o Estado deve oferecer universalmente a gestão de risco à sociedade. Portanto trata-se de definir de maneira ampla a função regulação e construir um Estado capaz de oferece-la a sociedade, ou seja, regular acesso, oferta e as coberturas dentro do SUS e dentro da medicina privada e da saúde suplementar.

Reforma Administrativa. Este é um dos macro desafios do Estado brasileiro. Faz ombro com outras reformas estruturais fundamentais como a reforma tributária, a reforma fiscal e a reforma política. Mas é o patinho feio. A reforma administrativa é vista entre as reformas como a última a ser pensada por envolver o que fazer do Estado e pela desmotivação de enfrentar a discussão sobre a eficiência do Estado na sociedade.

Desde a criação do Departamento da Administração do Pessoal (DASP) na ditadura Vargas, passando pelo decreto-lei 200/67 da ditadura militar e pela reforma administrativa Bresser no governo Fernando Henrique Cardoso, se busca uma saída para a questão da eficiência. Estas reformas conseguiram alguns avanços, mas estes em parte foram compensados por outros retrocessos. Assim a Constituição de 1988 esterilizou as alternativas do decreto-lei 200. Autarquizou as Fundações Estatais e acabou com a possibilidade da existência das fundações de direito privado. Estas últimas foram parcialmente recuperadas a partir da reforma Bresser, mas com uma solução ruim na área de pessoal (emprego público). Da mesma forma as autarquias perderam muito de sua capacidade de atuação e mesmo as empresas públicas foram muito tolhidas. Ocorreu nos anos de redemocratização um movimento pendular de negar a autonomia e o processo de descentralização da gestão. Paralelamente os Tribunais de Contas passaram a agir na gestão e não na fiscalização. Obras e serviços hoje são analisados ex-ante e não ex-post, como deveria ser a função destas cortes. Assim o que se tem é uma desresponsabilizacão do Executivo em relação às suas obrigações.

O Estado brasileiro é muito atrasado e precisa de uma reforma de sua estrutura legal. Ele está próximo à paralisia e aí tem tentado lançar mão de alternativas em particular oriundas da reforma Bresser que no entanto ainda são relativamente insipientes como as PPPs, OSs e OSCIPs.

Cooperação Público Privada. Neste caso se enquadram as parcerias com a iniciativa privada. Não confundir com PPP – Parceria Público Privada, que é um modelo interessante e que na saúde ocorre, neste momento, apenas com a experiência do Hospital do Subúrbio em Salvador, com excelentes resultados. Este tópico se enquadra na área da reforma administrativa. E de novo, seu grande desafio é a capacidade do Estado em definir o que quer e construir uma relação transparente com o contratado, que é sempre uma organização privada com finalidade lucrativa.

O que se refere como parceria com a iniciativa privada aqui restringe-se às parcerias com entidades sem finalidades lucrativas e está no campo da cooperação público-privada. Basicamente são as relações desenvolvidas entre Organizações Sociais e o Estado. Hoje muitos Estados e municípios tem experiências para serem analisadas e, inclusive, já existem os maus exemplos que também devem ser analisados. Eles normalmente revelam uma incapacidade do Estado em escolher estas instituições e, em particular, em fiscalizar e dar transparência na relação com estas instituições. Certamente as melhores experiências do Brasil com este modelo ocorrem em São Paulo (Estado e Município). Outra casca de banana neste caminho é a ameaça constant, pelo Ministério Público, em exigir o uso da Lei de compras e licitações públicas - a 8666 - para regular estas relações, inclusive limitando os contratos em cinco anos.

É neste tópico que se inserem os hospitais de excelência e o PROADI. Também alguns dos hospitais de excelência trataram de criar suas Organizações Sociais para desenvolver suas parcerias com a administração pública. O HSL administra três hospitais públicos, o HIAE administra dois hospitais públicos e o HMV criou  e administra um hospital dedicado a atender o SUS.

Terceirização.  O modelo acima exposto, pode ser considerado uma terceirização mas, dado não ter lucro envolvido, é um modelo de cooperação. No entanto as questões tecnológicas e de escala econômica trouxeram para o campo da saúde a necessidade de se pensar na terceirização de áreas menos nobres, como a área de limpeza, segurança patrimonial, manutenção, lavanderia, e também áreas mais nobres como os serviços de patologia clínica, diagnostico por imagens, anatomia patológica e até a contratação de equipes medicas como ocorre na anestesia, UTI e pronto socorro.

Este movimento é, em grande medida, fruto da incapacidade de trabalhar com as limitações da administração pública. Porque terceirizar a limpeza? Principalmente pela impossibilidade de responder ao turn over dessa área com o instrumento do concurso público. Da mesma maneira nas áreas mais sofisticadas, a incapacidade de acompanhar as práticas de remuneração do mercado como ocorre na área de imagem ou de anestesia. Ou a incapacidade de montar sistemas de realização de exames laboratoriais com escalas econômicas, que o setor público tem, mas que exigem uma dinâmica na manutenção da capacidade de gerenciar a tecnologia e repor equipamentos e materiais que a Lei 8666 não permite.

Aferição de Resultados. Medir. Esse é o desafio. Nada é adequadamente medido. Principalmente na área pública. Em particular, em decorrencia do baixo nível de informatização. Medir é uma tarefa mal realizada. Com certeza, buscar explicar essa incapacidade utilizando como causa um meio – a informatização, também é em parte um equívoco. Na verdade se realça o baixo nível de informatização como forma de destacar o atraso do setor público na utilização da tecnologia de informação que trouxe um empoderamento organizacional fundamental. Mas a incapacidade de medir tem a ver muito mais com a incapacidade de definir objetivos e construir indicadores adequados.

Essa incapacidade de medir é também reflexo da falta de transparência das ações do Estado na sociedade e é um processo histórico no Brasil. Talvez essa seja a transformação mais exigida hoje: a do Estado. Como ele estabelecerá vínculos com a sociedade a quem ele deve servir? A sensação que se tem é que existe uma inversão nos elementos que se analisam e aí os meios ocupam um espaço desproporcional em relação aos fins. Assim é mais importante fazer do que entregar. Ser lucrativo ou não é anterior a discussão das entregas, e em particular a discussão da capacidade de ser mais eficiente e, em o sendo, de gerar mais resultados para a população.

Com certeza existe pouco acumulo nesta discussão e, em parte, os atores da saúde no Brasil tem envergonhadamente evitado discutir com profundidade a questão da gestão. A entrada dos seis hospitais de excelência nessa equação traz um oportunidade a mais para aumentar esse acúmulo que talvez gere a massa crítica que transforme a realidade.

Finalmente, um antigo ditado espanhol que se refere a uma derrota para os árabes talvez possa servir de lição para os dias atuais: vieram os sarracenos e nos derrotaram, porque Deus ajuda os maus quando estes são em maior número que os bons. Temos que buscar mais bons, e eles virão do bom debate.

 

 






[i] Em março de 2015


[ii] Ansoff, H. I. - A nova estrategia empresarial. ed Atlas, São Paulo, 1990.


[iii] Juran, J. M. e Binghan, R. S. Jr - Manual de Control de la Calidad. 2ª Ed, ed Reverté, Barcelona, 2005.


[iv] McLuhan, H. M. - A Galáxia de Gutenberg: a formação do homem tipográfico. Ed Nacional, Ed da USP, São Paulo, 1972

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