A Hora e a Vez de Repensar a Saúde Suplementar

 

Ano 16, No. 123, Setembro de 2021.

André Cezar Medici

Introdução

O sistema brasileiro de saúde suplementar já existe no Brasil há décadas como um conjunto de planos de saúde voluntários, contratados por famílias ou por empresas, para oferecer proteção à saúde da população que os necessite. Com a criação do Sistema Único de Saúde em 1988, que garantia uma proteção universal e gratuita à toda a população, seria esperado que a importância e a magnitude da cobertura do sistema de saúde suplementar fossem reduzidas, mas isso de fato não ocorreu. Entre o final dos anos oitenta e o início do século XXI, a cobertura da população pelo sistema de saúde suplementar praticamente multiplicou por cinco.

Quais os fatores que levaram a manter a relevância do sistema de saúde suplementar na oferta de saúde para a população brasileira? O principal deles foi o fato de que a população que se beneficiava desse sistema tinha um nível de renda mais alto. O SUS foi essencial na expansão da cobertura para a população de renda mais baixa, mas como o nível de serviços oferecido pelo SUS necessitava melhorar a oferta, qualidade e conforto para conquistar os corações e mentes da população de média e alta renda, assim como dos trabalhadores do mercado formal e de suas famílias, a saúde suplementar continuou se expandindo, principalmente ao longo dos primeiros anos de funcionamento do SUS, quando a estrutura de saúde do antigo INAMPS foi destruída por volta de 1990, e nada de fato foi colocado imediatamente em seu lugar para cobrir as necessidades de saúde dos trabalhadores formais e suas famílias. Com isso, os planos de empresa, que já existiam embrionariamente através dos chamados convênios “INAMPS-EMPRESA”, se multiplicaram rapidamente.

O ambiente hiperinflacionário e a falta de políticas econômicas consistentes entre 1988 e 1994 impediram o funcionamento do SUS. Somente após o Plano Real[i], a posta em marcha das primeiras normas operacionais do SUS e o advento do programa de saúde da família, foi possível ao SUS dar uma real resposta para a cobertura da população brasileira menos favorecida que não contava com um sistema de saúde voltado para as suas necessidades básicas.

Os anos noventa ainda foram fundamentais para estabelecer os limites e possibilidades de funcionamento da saúde suplementar no Brasil, com o advento da Lei 9656 de 1998, que regulamentou este mercado, e posteriormente com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Lei 9961) em junho de 2000.

Mas passados mais de 20 anos da promulgação desta legislação básica de suporte da saúde suplementar no Brasil, o mercado do setor sofreu grandes transformações, através de processos intensos de concentração e diversificação de suas estratégias de gestão e risco. Assim, no dia 2 de setembro de 2021, o Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), órgão colegiado do setor que aprova a política de regulação setorial, estabeleceu através de resolução o prazo de 60 dias para que ANS crie mecanismos para aumentar a transparência dos reajustes aplicados pelos planos de saúde empresariais, dado que a ANS somente regula até o momento os planos de saúde de indivíduos e famílias[ii]. Se espera dessa forma que empresas, famílias e trabalhadores possam ter uma maior regularidade na provisão dos serviços de saúde suplementar.

Na edição de Julho-Setembro de 2021, a Revista Visão Saúde, publicada pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo de Empresas (ABRAMGE) publicou, em suas páginas 22-27 uma matéria baseada em um conjunto de entrevistas acerca da necessidade de aprimoramento do marco legal da saúde suplementar no Brasil[iii]. Como fui um dos entrevistados, coloco nesta postagem a íntegra da minha entrevista dada à jornalista Camila Souza.

 

Entrevista para a Jornalista Camila Souza (ABRAMGE)

Data: 5 de Agosto de 2021

Camila Sousa (CS) - Em sua opinião, o papel da saúde suplementar no Brasil precisa ser revisto do ponto de vista da legislação? Qual é o maior desafio neste sentido?

André Medici (AM): A saúde suplementar tem uma função essencial que é prover e organizar os serviços de saúde Brasil para aqueles (indivíduos ou empresas) que voluntariamente desejam pagar por um plano de saúde. Graças a ela, quase um quarto da população brasileira tem um sistema de saúde que atende suas necessidades, aliviando fortemente as demandas ao Sistema Único de Saúde (SUS). Imaginem se essa população não tivesse essa opção tendo que utilizar o SUS, e enfrentar os problemas de financiamento, eficiência, gestão, desvios de recursos por corrupção e resultados assistenciais do sistema público? Seria um caos, não apenas para os que atualmente tem planos de saúde, mas também para os beneficiários do SUS que teriam que dividir a estrutura precária desse sistema com o quartil mais exigente da população brasileira. Certamente a estrutura de financiamento e gestão do SUS não suportaria isso.

Dadas as deficiências do SUS, ter um plano de saúde, segundo pesquisa realizada pelo IBOPE-Inteligência em dezembro de 2020, é o 3° maior desejo de consumo do brasileiro, depois de ter mais acesso à educação e à casa própria. Boa parte dos brasileiros dependentes do SUS desejariam poder escapar dele e ter um plano de saúde, segundo as estatísticas, não só do IBOPE, mas de outros institutos de pesquisa de opinião. Mas a maioria da população brasileira não tem condições de pagar por estes planos e nem tem proteção institucional de um empregador para contar com este tipo de benefício.

Seria importante melhorar o SUS para ter um sistema público que pudesse ser a primeira opção dos brasileiros, mas isso parece ser uma tarefa tão difícil de fazer que muita gente boa desistiu de tentar consertar o sistema. É lógico que alguns Estados e Municípios fazem o melhor que podem para inovar e contornar as barreiras que existem no SUS, buscando parcerias públicas e privadas e inovações no sistema de pagamento aos provedores. Mas essas experiências ainda não são representativas do sistema e mudanças profundas deveriam ser implementadas para tornar o SUS um sistema eficiente e sustentável para os cidadãos brasileiros.

Mas a saúde suplementar também tem muitos desafios. O maior deles se reflete no elevado valor dos prêmios que a população brasileira tem que pagar para ter um plano de saúde, frente à sua renda. Isto continua a ser uma grande barreira para que mais brasileiros possam realizar este sonho. Boa parte dos custos associados aos prêmios cobrados pela saúde suplementar podem estar atrelados à estrutura rígida da Lei 9656 que estabeleceu as regras dos planos privados de assistência à saúde e, em 3 de junho passado, completou 23 anos de implementação. É lógico que em 23 anos muita coisa mudou nos requerimentos de gestão, organização, garantia de acesso e benefícios oferecidos pelos planos de saúde em todo o mundo, requerendo um arcabouço legal e normativo compatível com a nova realidade. Mas pouco foi mudado no Brasil. Com isso, uma reforma da Lei 9656 e também nas funções da ANS (Lei 9961, de junho de 2000) para torna-las compatíveis com os requerimentos assistenciais e tecnológicos dos dias de hoje é mais que necessária.

CS - Quais as principais medidas necessárias, do ponto de vista legal, para permitir a ampliação do acesso de mais brasileiros à saúde suplementar?

AM - Eu diria que a primeira delas seria mudar a lei para tornar os planos de saúde mais acessíveis, possibilitando prêmios menores e dando resposta às necessidades de diferentes grupos de indivíduos.

É verdade que, com a pandemia, o reajuste dos planos de saúde individuais foi suspenso pela ANS até dezembro de 2020 e a ANS está propondo reajustes negativos para os planos em 2021. Desde o início da pandemia, o número de beneficiários dos planos de saúde aumentou em quase um milhão, depois de uma queda contínua entre 2014 e o primeiro semestre de 2020. Mas tornar os planos de saúde mais adequados e mais acessíveis à população brasileira não depende apenas da regulação do valor dos prêmios e dos reajustes, dado que os problemas que levam aos custos elevados dos planos de saúde são estruturais.

A desconfiança com o sistema público e o medo de enfrentar filas e não ser atendido em situações de emergência tem sido um dos motores que levaram mais brasileiros, mesmo em condições financeiras precárias, a buscar um plano de saúde nestes anos difíceis de pandemia. Mas os elevados níveis de desemprego e a perda de renda durante a pandemia não permitem que o brasileiro médio, conjunturalmente, tenha recursos para aumentar o acesso aos planos de saúde.

Para tornar os planos de saúde mais acessíveis, do ponto de vista estrutural, é necessário desenha-los e negocia-los de acordo com as condições demográficas, sociais, financeiras e epidemiológicas de cada família ou indivíduo e não mediante um pacote uniforme e impessoal de serviços. Os artigos 10 a 12 da Lei 9656 incluem um conjunto de prestações que deveriam ser obrigatórias aos planos de saúde. Mas um conjunto fixo de prestações não responde por uma miríade de arranjos familiares que levam cada família a ter necessidades específicas de cobertura de saúde. Por exemplo, um casal de terceira idade sem filhos ou netos dependentes não necessita incluir, no cálculo atuarial dos prêmios que pagam, a cobertura de condições de gravidez, parto e puerpério, bem como cuidados pediátricos. No entanto, pode necessitar de itens que não estão cobertos no conjunto de prestações oferecidas, especialmente num contexto de aumento da expectativa de vida onde novos procedimentos de promoção, prevenção e diagnóstico precoce são fundamentais para evitar o aparecimento precoce de doenças crônicas. No entanto, o cálculo atuarial do prêmio (e de seu reajuste) acaba levando em conta os itens desnecessários e não incluindo aqueles que esse casal necessitaria.

Na minha opinião, planos de saúde devem ser desenhados de acordo com o que cada grupo familiar necessita. Isso tornaria esses planos mais acessíveis, por considerarem a essência do cuidado a saúde que é necessário, cortando custos atuariais supérfluos do cálculo dos prêmios, e desenhando planos de saúde mais inclusivos, ao respeitar as necessidades de saúde de todos de acordo com suas necessidades.

Por outro lado, o desenho dos planos de saúde considera a cobertura de procedimentos e não dos desfechos clínicos esperados. Essa visão deveria ser mudada. O desenho de um plano de saúde deveria levar em conta somente desfechos esperados, para evitar a realização, repetição ou crescimento do volume de procedimentos médicos desnecessários que fazem com que as contas a serem pagas aos prestadores pelas operadoras sejam maiores, aumentando seus custos. A situação atual de pagamento por volume leva as operadoras a negociarem, em alguns casos (e por defesa financeira), remunerações inadequadas às expectativas dos prestadores, o que leva, por sua vez, a uma perda na qualidade dos serviços. O pagamento por desfecho, resultado ou performance, ao invés do pagamento por procedimento ou volume, tornaria os planos mais eficientes na entrega de valor aos seus segurados e permitiria uma remuneração digna aos prestadores que tiverem melhor desempenho e qualidade assistencial.

O sistema de saúde suplementar, incluindo as empresas e indivíduos que voluntariamente os financiam, tem trazido historicamente economias enormes para o SUS, dado que gera serviços que deveriam estar sendo cobertos pelo sistema público, de acordo com o que obriga a Constituição, mas que na prática não estão sendo. Além do mais, com as mudanças previstas na reforma fiscal, que eliminam a dedução do imposto de renda dos planos de saúde, essas economias passarão a ser ainda maiores, dado que a aumentaria a arrecadação fiscal de recursos que supostamente poderia canalizados ao SUS.

As economias que o sistema de saúde suplementar proporciona ao SUS deveriam ter contrapartidas. Por exemplo, o SUS, se bem organizado e reestruturado, poderia atender os indivíduos que detém planos de saúde nas doenças de alto custo e elevadíssima complexidade, um mix público e privado de financiamento. Esquemas similares ocorrem em países como o Uruguai (através do Fondo Nacional de Recursos) ou em Singapura (Medical Savings Accounts) quando, por fatores inesperados pelas estatísticas atuariais, determinados eventos de alto custo não cobertos pelos planos regulares de saúde ocorrem. Uma forma de viabilizar isso seria criar um fundo de resseguro composto por recursos públicos e contribuições dos planos. Esse fundo financeiro seria gerenciado de forma efetiva e transparente pagando aos provedores privados ou públicos que fossem capazes de realizar esses procedimentos dentro de desenhos de linhas de cuidado e desfechos conhecidas e atualizadas e através de constantes avaliações de qualidade dos serviços prestados.

Com o desenho de planos de acordo com as necessidades de saúde de cada família, o rol de procedimentos a serem cobertos para cada família devem ser revistos periodicamente, porque as necessidades familiares mudam ao longo do ciclo de vida e isto influenciaria o valor dos planos.

Do lado dos planos de saúde, muitas mudanças gerenciais deveriam ser feitas. Entre elas, a criação de instrumentos de saúde populacional de seus membros baseados em big-data, no aumento das ações de promoção, prevenção e diagnóstico precoce custeadas pelos planos e de processos que aumentassem o conhecimento e o autocuidado dos segurados através do uso de IT e telemedicina e da maior interação entre os segurados e as equipes de saúde. Essas são apenas algumas sugestões, mas outros temas poderiam ser pensados, com base em experiências internacionais bem sucedidas.

CS - Quais as premissas para se rediscutir os modelos de precificação e reajuste dos planos de saúde, tendo em vista a sustentabilidade econômica dos contratos?

AM – Creio que um modelo de precificação dos prêmios e reajustes dos planos de saúde antes que haja acordos entre as operadoras e os segurados não é a melhor forma de trabalho, uma vez que existe uma grande quantidade de fatores que podem influenciar no valor dos prêmios e reajustes. Sabemos que o aumento das margens de forma abusiva não é eticamente desejável e, em muitos casos, se deve punir aos planos que por razões de ganancia aumentam os prêmios para auferir lucros maiores do que os esperados.

Nesse sentido, a primeira premissa é ter a informação adequada sobre os determinantes dos custos e tendências anuais dos prêmios de seguro saúde. A melhor forma de agir, através de uma agência reguladora, como a ANS, é, em primeiro lugar, ter um sistema de informações que garanta o máximo de transparência nos dados financeiros e na determinação dos custos incorridos pelas operadoras. A ANS poderia eleger algumas operadoras representativas dos distintos segmentos do mercado da saúde suplementar para fazer um painel de acompanhamento de seus resultados financeiros em sintonia fina, bem como das projeções de elevação de custos no ano em curso.

A segunda premissa é comunicar abertamente e com transparência, para os segurados, empresas e operadoras, o que se espera no aumento dos prêmios e dos custos com saúde. Com base no comportamento dos custos e prêmios das operadoras acompanhadas pela ANS, ela deveria definir uma faixa de reajustes que seria “adequada”, a qual serviria de base para “instrumentar” os segurados e as empresas a negociar individualmente ou corporativamente o valor dos reajustes de seus planos.

A terceira premissa seria montar um sistema de acompanhamento e monitoramento dos desvios nos preços dos prêmios e custos das operadoras. Para tal passaria ser mandatório que todas as operadoras enviem anualmente seus balanços em formato definido pela ANS, quais foram as variações nos preços dos planos para todos os indivíduos, famílias e empresas, e dos custos que justificam o aumento dos prêmios. Prêmios reajustados acima das taxas recomendadas pela ANS seriam objeto de escrutínio e averiguação, e se não forem justificados pelos custos reais incorridos, deveriam levar as operadoras a ressarcir os valores para as empresas e segurados.

A quarta premissa seria criar instâncias de ouvidoria pública para que segurados que ficarem insatisfeitos com os resultados de seus processos de negociação e com o reajuste recebido possam registrar suas queixas na ANS e esperar que venha alguma notificação da agência de que os aumentos nos prêmios foram ou não adequados de acordo com as projeções e com o escrutínio feito pela ANS.

A “rationale” dessas premissas reside no fato de que a ANS deveria mudar um sistema mandatório de fixação “ex-ante” de reajustes dos prêmios por um sistema de definição de faixas de variação nos prêmios, com verificação “ex-post” do comportamento destes prêmios em função das condições de funcionamento e custos reais incorridos pelas operadoras.

Ao mesmo tempo, a ANS poderia criar um centro de inovações na gestão de planos de saúde (algo similar ao que a Kaiser Permanente fez ao criar o Garfield Center in Oakland, California) que tenha por objetivo disponibilizar soluções e instrumentos que permitam reduzir custos e aumentar os resultados alcançados pelos planos de saúde para a população segurada.  

CS - Qual precisa ser o avanço do Brasil em relação à incorporação de novas tecnologias em saúde? Acredita que uma agência única para ATS seria um caminho acertado para o país neste sentido?

AM – Creio que agências de ATS são fundamentais para apoiar as políticas nacionais de incorporação de novas tecnologias, tratamentos e medicamentos com base em avaliações econômicas, revisões sistemáticas e meta-análise, estudos observacionais, ensaios clínicos. No entanto, não acredito em soluções únicas. O governo e a ANS deveriam utilizar estruturas já existentes ou estimular o desenvolvimento de novos institutos de ATS para que possa haver diversidade e concorrência nesta área. Creio que com base na diversidade de opiniões e análises (e também na experiência internacional) o governo e a ANS poderiam estar aptos a tomar decisões sobre o uso de tecnologias custo-efetivas no país.

O Brasil dispõe de alguns institutos desta natureza, como o IATS (Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde), criado em Porto Alegre, que atua na produção de orientações e avaliações críticas de tecnologias em saúde no Brasil. Tem também o IBTS (Instituto Brasil de Tecnologias de Saúde), no Rio de Janeiro, financiado pela Fundação Lemann, e que tem propósitos similares. Outro exemplo e o CCATES (Centro Colaborador do SUS de avaliação de tecnologias e excelência em saúde), somente para citar alguns exemplos.

O grande problema do país é que se criou uma estrutura de processos burocráticos e de consulta que ainda é muito lenta e a tecnologia em saúde avança a passos cada vez mais rápidos. Portanto, dinamizar essa estrutura e impor um certo ritmo de produtividade e decisões é uma questão fundamental para aumentar a confiança nos processos de consulta e o resultado nas escolhas feitas. 

CS - Quais são as questões prioritárias em que a legislação precisa ser modernizada no que diz respeito à relação dos planos e seguros com a cadeia produtiva da saúde (hospitais, médicos, laboratórios, etc)?

AM – Do meu ponto de vista, a principal modernização deve-se dar através da mudança dos sistemas de pagamento, abandonando o pagamento baseado em volume de serviços prestados e avançando em pagamentos baseados em resultados ou em valor. É muito importante que as operadoras possam definir uma relação com os prestadores baseada no compartilhamento de riscos.

No setor saúde, prestadores de serviços, vendedores de insumos e de medicamentos historicamente tendem a ser avessos ao risco. É por esta razão que preferem receber seus ganhos associados à venda de seus produtos e serviços, independentemente dos resultados alcançados para o paciente. Os hospitais, ambulatórios, laboratórios, etc., preferem receber um valor fixo previamente acordado como base de remuneração por serviços médicos ou laboratoriais prestados (fee-for-service). Mas ao assim fazer, o risco dos serviços médicos é transferido para o pagador, que pode ser o paciente, o seguro médico, ou outro como um fundo de filantropia. Em outras palavras, o paciente pode não ser curado e, mesmo assim, ele ou seu seguro médico irão pagar pelo serviço independentemente do resultado (positivo ou negativo) alcançado.

Este processo de transferência de risco para os pacientes ou para os seguros é um entre vários dos fatores responsáveis pela escalada de custos em saúde e tal situação tem sido agravada nos últimos anos pelo envelhecimento da população e o consequente crescimento do peso das doenças crônicas na carga de enfermidade. Para evitar que a concentração de risco reduza os incentivos aos pagadores, novos processos de pagamento de bens e serviços de saúde, associados aos resultados, começaram a surgir nas últimas duas décadas e parecem ser a principal tendência futura dos processos de gestão em saúde. Estas novas formas de pagamento por resultado vieram para ficar e exigem modelos de compartilhamento de risco aonde prestadores, seguros (operadoras), pacientes e fornecedores de insumos, laboratórios e empresas farmacêuticas sejam colocados na equação, exigindo sua integração e participação no desenho dos processos e sua responsabilidade nos desfechos em saúde, de acordo com sua respectiva contribuição para a cura do paciente.

No caso da indústria farmacêutica, por exemplo, o espaço aberto pelo uso de medicamentos de alto custo como os biológicos e as terapias gênicas em tratamentos de maior eficácia para doenças crônicas e doenças raras, tem trazido a discussão sobre seu uso apropriado e a gestão dos seus custos nos processos de assistência médica. A percepção das operadoras de que estes medicamentos apresentam custos muito elevados deve tomar em conta a confiança da indústria farmacêutica na validade de seus produtos e no desejo de que paguem por eles. Portanto, um ponto de equilíbrio entre estas duas percepções também é o compartilhamento de risco entre a operadora e a empresa farmacêutica. Dessa forma, acordos de compartilhamento de riscos para produtos farmacêuticos significariam, para a operadora, que os custos não seriam reembolsados caso os resultados não sejam alcançados. Embora possam haver dificuldades na elaboração de esquemas de compartilhamento de risco para cada produto, esses esquemas vêm se tornando um recurso básico para a utilização das terapias baseadas em medicamentos de alto custo nos países desenvolvidos e podem ser a chave para o funcionamento futuro do mercado farmacêutico com as terapias gênicas.

NOTAS DE FIM DE TEXTO

[i] Ver Medici, A.C., “O Plano Real e a Viabilidade do SUS” in https://monitordesaude.blogspot.com/2019/07/o-plano-real-e-viabilidade-do-sus.html

[ii] Esses planos tem tido reajustes anuais de até 200% como resposta a elevada inflação do setor saúde no Brasil, mas a falta de uma revisão ou definição de parâmetros para esses reajustes pode levar muitas vezes algumas operadoras a realizar inadvertidamente reajustes abusivos que podem prejudicar as empresas, especialmente as menores que não tem capacidade de negociação de seus contratos e precisam manter a regularidade saudável de sua força de trabalho.

[iii] Ver link https://visaosaude.com.br/revista/visao-saude-v21.pdf

 

Além do Público x Privado: Desafios para a Regulação da Saúde no Brasil

 

Ano 10, No. 74, Março 2016

Muitos países se perdem na discussão de se os sistemas de saúde devem ser públicos ou privados, quando a verdadeira discussão deve ser se eles funcionam e atendem as necessidades da população ou não.

Para que funcionem de forma equitativa, independentemente de sua natureza jurídica, é necessário que sejam bem administrados e regulados. E a regulação, ainda que possa ser feita privadamente por um determinado setor no desempenho de suas atividades, é um atributo do Estado, especialmente quando parte de seu financiamento envolve recursos públicos.

Gonzalo Vecina é um dos que defendem, assim como muitos (inclusive eu), que a discussão sobre para onde vai o sistema de saúde está totalmente fora de foco no Brasil. Nesse sentido este texto, que é uma adaptação da transcrição de uma palestra por ele realizada na Mesa Redonda “Diferentes Estratégias de Gestão de estabelecimentos de Saúde Vinculados ao SUS” - debate promovido pela FGV SAUDE em parceria com a ABRASCO em março de 2015 – mostra a vasta experiência do autor em ambos os setores da saúde (público e privado) e deixa lições para aqueles que devem realizar reformas no setor.

Gonzalo é graduado pela Faculdade de Medicina de Jundiaí e mestre em Administração, pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas (EAESP-FGV). Entre os cargos que ocupou se destacam os de Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, Secretário Nacional da Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, Diretor Presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Superintendente do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. Desde 1988 é Professor Assistente da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Neste artigo, Gonzalo trata de um tema que vem sendo relegado a um segundo plano na discussão de como fazer o SUS funcionar, mas que está na base das reformas que deverão ser feitas no futuro próximo.  Com vocês, as palavras do Professor Vecina.                       

 Estratégias de Gestão de estabelecimentos de

 Saúde Vinculados ao SUS

Gonzalo Vecina Neto

Um pouco de historia

As entidades privadas podem ter finalidade lucrativa ou não. As sem finalidades lucrativas tem direito a imunidades tributarias. Como não tem finalidade de lucro, ou seja, seu resultado deve sempre ser reinvestido na organização, elas são imunes ao imposto de renda, entre outras vantagens. Porem além das imunidades, a legislação por orientação da Constituição de 1988 e do ordenamento jurídico posterior também propôs isenções tributarias e a  Constituição somente perpetuou o que já existia na legislação brasileira.

Imunidades criam uma situação congênita, ou seja de nascimento, e sua contrapartida é o reinvestimento do resultado na operação, que por sua vez está ordinariamente voltada a sociedade, na medida em que as instituições sem finalidades lucrativas atuam nos setores sociais – educação, cultura, saúde, lazer, etc. O objetivo do legislador seria que instituições sem finalidades lucrativas reinvistam todo seu resultado na atividade para a qual foram criadas e, dessa forma, as imunidades são merecidas, já que o trabalho destas instituições se volta para a sociedade.  

Mas existem organizações sem finalidades lucrativas que se aproveitam dessa situação e constituem empresas que conseguem camuflar interesses particulares e somente visam obter vantagens para seus dirigentes. Porem essa discussão situa-se na esfera judicial, dado que o Estado deve fiscalizar estas entidades, uma vez que seu objetivo precípuo é apoiar a melhoria das condições da vida na sociedade. Por isso além da regra do reinvestimento dos resultados existem regras sobre a governança, sobre a remuneração dos dirigentes, sobre como elas podem encerrar suas atividades (não podem ser vendidas) que devem merecer a atenção e vigilância do Estado.  

Além das imunidades, as entidades sem finalidades lucrativas podem também buscar isenções tributarias. Isenções são renúncias que o Estado faz ao recolhimento de impostos e que para serem concedidas pelo Estado exigem das entidades uma contrapartida em serviços. Portanto a imunidade é congênita. Não cabe a decisão se é ou não sem finalidade lucrativa. Nasce imune e a decisão de isentar os recolhimentos é tomada pelo Estado.

Atualmente, os impostos que compõe a isenção são: a cota parte patronal do INSS, a contribuição ao Sistema S (SESC, SESI, SENAC, etc), COFINS e PIS. Estas renuncias significam um financiamento importante para as instituições que conseguem fazer jus a elas. No setor saúde, grosso modo, pode se estimar que em torno de 10% do total da receita liquida das instituições é constituida pela somatória das isenções.

Também deve ser registrado que muitos advogados defendem que algumas dessas isenções, de acordo com o espirito da lei maior e a intepretação deles, são na verdade imunidades (que requerem como contrapartida apenas o reinvestimento de resultados e não a prestação de serviços). Assim existem muitos processos, inclusive no Supremo Tribunal Federal (STF), discutindo e aprovando esses temas, com consequências no mínimo desastrosas para a sociedade, tanto em termos de recolhimento de impostos como de prestação de serviços nas três grandes áreas do setor social – educação, saúde e assistência social.

No período anterior à Constituição de 1988, as instituições que cumpriam com os requisitos exigidos para terem direito às isenções nestas três áreas entregavam serviços a sociedade, como por exemplo vagas gratuitas aos pobres na educação ou em creches, asilos na assistência social e assistência médica na saúde. Recebiam de um colegiado ligado ao Ministério do Desenvolvimento Social e Combate a Fome o Certificado de Beneficência e passavam a ser chamadas de filantrópicas. Na área da saúde a filantropia passou a ser quase sinônimo de Santa Casa. Mas existem muitos hospitais que são de comunidades (outras religiões, comunidades de imigrantes) ou de sindicatos, etc.

Antes da Constituição de 1988 as organizações filantrópicas tinham um importante trabalho de prestação de serviços assistencialistas na sociedade, com muito pouca ação do Estado em sua estruturação, e obviamente faziam parte do tecido social de forma coerente à sua própria estruturação. Em outras palavras se organizavam à sombra da estrutura de poder e o serviam - um modelo que pode ser chamado de “casa grande e senzala”.

Na saúde, antes da Constituição de 1988, os hospitais filantrópicos deveriam oferecer serviços no valor de pelo menos 20% de sua receita bruta (valorada através de sua própria tabela de preços) aos pobres, então identificados no processo de atenção na categoria de indigentes e sem nenhuma regulação do Estado. Quem definia quem seria atendido era a própria instituição filantrópica.

Após a Constituição de 1988, com a criação do SUS e a universalidade da atenção, todos os brasileiros passaram a ter direito a assistência à saúde e os cidadãos indigentes deixaram de existir. O ordenamento jurídico foi revisitado a partir do § 7 do artigo 195 da Constituição e em 1993 foi publicada a Lei 8742/93 que reorganiza a assistência social beneficente. 

A regra geral da saúde para estes hospitais filantrópicos passou a ser atender 60% de sua capacidade operacional através da prestação de serviços ao SUS, sendo remunerados por este através das tabelas do SUS - bastante defasadas - e cuja diferença seria compensada pela renúncia fiscal e pelo atendimento aos pacientes do sistema privado. Esta defasagem das tabelas do SUS em relação aos custos do atendimento situa-se atualmente, em média, em torno de 40%, embora esta estimativa esteja sujeita a muitas variáveis, como complexidade do ato praticado, existência de escalas, sofisticação, etc.

Muito também se discutiu em relação ao significado destes 60% de capacidade operacional dos hospitais para o SUS. Medida em que? Em pacientes-dia? Em internações? Da somatória de tudo que o hospital ou serviço faz? Com as diferentes interpretações e a falta de fiscalização do Estado, floresceram as entidades “pilantrópicas” que produziam(em) demonstrações falsas ou pelo menos maquiadas destes 60%.

Alguns hospitais continuaram a seguir a regra anterior, atendendo pacientes com renda familiar inferior a três salários mínimos (condição descrita na Lei para definir risco social) e oferecendo seus serviços até o limite de 20% da receita bruta valorada por sua própria tabela de preços. Isto em função da falta de definição dos 60% e da notória defasagem das tabelas do SUS que inviabilizavam o funcionamento destes hospitais, em particular os mais complexos. Esta situação criou um risco jurídico para estes hospitais. Apesar da fragilidade do arcabouço jurídico, não estava claro na legislação se esta regra ainda era válida para o setor saúde.

Nesse meio tempo, entre 1993 e 2006, realizaram-se muitas discussões e a promulgação de decretos, medidas provisórias, portarias, que foram dando um novo arranjo ao setor. A lei 12101/2009 e seu decreto regulamentador, 7237/2010, vieram criar um clima de mais segurança jurídica ao setor. Paralelamente também o Ministério da Saúde clareou bastante o conceito dos 60%, mas não melhorou a fiscalização, que continua em grande medida sendo de responsabilidade dos municípios. De qualquer forma a definição da entrega dos certificados de beneficência passou para o âmbito do próprio Ministério da Saúde, que passou a avaliar se a instituição cumpre ou não com os requisitos que a gabaritam a receber as isenções.

O que a Lei trouxe de novo foi a possibilidade de que uma nova categoria de hospitais aparecesse – os hospitais de excelência. A excelência é definida pela obtenção de uma acreditação. Assim, hospitais sem finalidades lucrativas, com uma acreditação aceita pelo Ministério da Saúde (MS), podem ser considerados de excelência, se assim o requisitarem e prestarem contas dentro do arranjo jurídico determinado.

Basicamente o hospital de excelência deve devolver sua renúncia fiscal ao SUS através da prestação de serviços nas áreas de educação, pesquisa, apoio ao desenvolvimento do SUS e assistência medica (esta limitada a 30% do total da renúncia). Esses serviços serão valorados pelo seu custo e esta apuração deverá ser fiscalizada pelos Ministério da Saúde  e da Fazenda, este último através da Receita Federal.

Os hospitais de excelência que hoje[i] são seis no pais (Hospital Sírio Libanês, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Samaritano, Hospital do Coração, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Moinhos de Ventos) deram origem ao PROADI – Programa de Apoio ao Desenvolvimento Social do SUS. Este programa tem a tarefa de analisar os projetos propostos por estes hospitais, aprova-los, submete-los à Comissão Tripartite, acompanha-los e fiscaliza-los após o recebimento da prestação de contas que é trienal.

Obviamente este é um projeto bastante recente e deverá receber nos próximos anos um acompanhamento cuidadoso. Através do website do MS é possível verificar os projetos executados e em execução. E o balanço é bastante positivo, apesar de que este olhar poderá ter diferentes vieses. É o que se buscará discutir a frente.

Gestão de serviços de saúde (hospitais) nos dias atuais no Brasil

Gestão é atingir os objetivos de uma organização através da mobilização de recursos. Assim, parece bastante simples mas não é. Recursos podem ser entendidos como conhecimentos, tecnologias, processos, equipamentos, materiais, pessoas. Objetivos, que muitos pensadores da área de gestão indicam ser a área mais delicada de uma organização, requerem definir o que a organização deve fazer para poder ter sua existência justificada na sociedade. Este, provavelmente, é um ponto mais complexo de construir que a mobilização de recursos.

De qualquer forma, as últimas quatro décadas viram a área da gestão passar por um revolução bastante complexa. A idéia de estratégia, principalmente após a segunda grande guerra mundial, e a idéia de aferição da qualidade, entendida como a referência que deve ser sempre alcançada, criaram um primeiro movimento experimentado principalmente na reconstrução dos países destruídos pela guerra. As ideias de Ansoff[ii] e Juran[iii] são exemplos desses movimentos.

Esse movimento foi ainda turbinado no início dos anos setenta pela revolução comunicacional – a aldeia global de McLuhan[iv] e o advento do acesso mais universal ao processamento eletrônico de dados, que por sua vez ganhou nos anos seguintes dois fantásticos dinamizadores – o Personal Computer (PC) e a rede web. Este conjunto de elementos transformou trabalhadores e consumidores. Aumentou muito a necessidade de ter mais bens e serviços, fazer coisas novas e transformar a realidade destes e a do mundo. O mundo das revoluções não conseguiu ir aonde o mundo das disrupções acabou chegando no final do século passado. O que as revoluções sonharam, essas descobertas chegaram muito perto de conseguir oferecer. É verdade que não se criou um mundo mais igual, mas se desenvolveu nas pessoas o sentido de que existe a possibilidade de ser mais cidadão. Estas transformações trouxeram novas ferramentas para o campo da gestão, novos conceitos inimagináveis até então. Zero estoque, zero defeito, customização, balance score card (a empresa em uma folha de papel), produção empurrada x produção puxada, gestão da clínica, segurança do paciente, enfim um sem número de novas formas de aumentar a eficiência sem comprometer a eficácia. E tendo como resultado mais lucro, mais acesso e mais impacto social.

O mundo melhorou? Sim, mas passaram a correr novos riscos, como o ambiental, o crescimento das desigualdades e a necessidade de revisitar o papel do Estado. O Estado como provedor de bem estar social é o Estado a ser revisitado. O Estado tradicional dos tempos passados não somente construía bem estar social como ele próprio era seu produtor. Porém, o Estado, com a revolução tecnológica na gestão, com sua multiplicidade de funções e com a necessidade de usar isonomicamente seus recursos, deixou de ser capaz de alcançar os padrões de eficiência que o setor privado alcança. E dessa forma, como aconteceu em muitos países, o Estado saiu do fazer e passou a se preocupar com a entrega através do desenvolvimento de uma nova função – a regulação. 

No Brasil, o fim da ditatura, o processo de redemocratização, a necessidade de diminuir desigualdades, a necessidade controlar a inflação, o processo de globalização e a revolução da gestão aconteceram concomitantemente e a dialética desses complexos processos levou a muitos erros de avaliação e confusões sobre a necessidade de um novo papel do Estado construtor de bem estar social.

Na área da saúde essas complexidades foram maximizadas pela própria questão dos significados da saúde para a sociedade. Assim a questão do com e sem finalidade de lucro confundiu-se com o público-estatal x privado-particular. E o privado virou um patinho feio, mesmo quando estatal. Essa foi a manifestação do Conselho Nacional de Saúde (CNS) quando da analise da proposta das Fundações Estatais de Direito Privado. A proposta não foi aceita quando o que propunha era um instrumento de melhoria da gestão do Estado. O conselho concluiu que elas eram privatizantes e mercantilistas.

Na confusão público x privado paira ainda a discussão do lucro x não lucro em  saúde, numa sociedade capitalista como brasileira, onde sessenta por cento da rede hospitalar é privada e a atenção primaria através da estratégia da saúde da família é predominantemente realizada pela iniciativa privada. A questão não deve ser lucro ou não lucro e sim regulação das atividades no campo da saúde que tem como objetivo o lucro. Mas com muita transparência das organizações que realizam as atividades regulatórias para protege-las da captura por parte dos agentes econômicos.

Então quais são os desafios a serem enfrentados pela gestão? Resumidamente e com objetivo de estimular o debate, aponta-se alguns desafios:

A Regulação, aqui entendida como um conjunto de atividades desenvolvidas pelo Estado para construir bem estar social é um desafio da sociedade. Definir bem estar social e como financia-lo é uma discussão aberta na saúde, que é sub-financiada no pais. Em seguida vem a discussão do que regular. O Estado deve determinar que serviços podem funcionar inclusive no setor privado? O Estado deve regular a oferta de serviços de saúde? Na medida em que existe risco nos serviços oferecidos, sim deve. Por exemplo, uma equipe de cirurgia cardíaca que opera menos de 200 casos por ano tem resultados piores (risco/dano) do que outra com um movimento maior.

A oferta de serviços de alta complexidade como tomografias, ressonâncias magnéticas nucleares deve, como acontece em outros países, passar pela regulação do Estado, independentemente se vão atuar exclusivamente no SUS ou não. E a justificativa é que o Estado deve oferecer universalmente a gestão de risco à sociedade. Portanto trata-se de definir de maneira ampla a função regulação e construir um Estado capaz de oferece-la a sociedade, ou seja, regular acesso, oferta e as coberturas dentro do SUS e dentro da medicina privada e da saúde suplementar.

Reforma Administrativa. Este é um dos macro desafios do Estado brasileiro. Faz ombro com outras reformas estruturais fundamentais como a reforma tributária, a reforma fiscal e a reforma política. Mas é o patinho feio. A reforma administrativa é vista entre as reformas como a última a ser pensada por envolver o que fazer do Estado e pela desmotivação de enfrentar a discussão sobre a eficiência do Estado na sociedade.

Desde a criação do Departamento da Administração do Pessoal (DASP) na ditadura Vargas, passando pelo decreto-lei 200/67 da ditadura militar e pela reforma administrativa Bresser no governo Fernando Henrique Cardoso, se busca uma saída para a questão da eficiência. Estas reformas conseguiram alguns avanços, mas estes em parte foram compensados por outros retrocessos. Assim a Constituição de 1988 esterilizou as alternativas do decreto-lei 200. Autarquizou as Fundações Estatais e acabou com a possibilidade da existência das fundações de direito privado. Estas últimas foram parcialmente recuperadas a partir da reforma Bresser, mas com uma solução ruim na área de pessoal (emprego público). Da mesma forma as autarquias perderam muito de sua capacidade de atuação e mesmo as empresas públicas foram muito tolhidas. Ocorreu nos anos de redemocratização um movimento pendular de negar a autonomia e o processo de descentralização da gestão. Paralelamente os Tribunais de Contas passaram a agir na gestão e não na fiscalização. Obras e serviços hoje são analisados ex-ante e não ex-post, como deveria ser a função destas cortes. Assim o que se tem é uma desresponsabilizacão do Executivo em relação às suas obrigações.

O Estado brasileiro é muito atrasado e precisa de uma reforma de sua estrutura legal. Ele está próximo à paralisia e aí tem tentado lançar mão de alternativas em particular oriundas da reforma Bresser que no entanto ainda são relativamente insipientes como as PPPs, OSs e OSCIPs.

Cooperação Público Privada. Neste caso se enquadram as parcerias com a iniciativa privada. Não confundir com PPP – Parceria Público Privada, que é um modelo interessante e que na saúde ocorre, neste momento, apenas com a experiência do Hospital do Subúrbio em Salvador, com excelentes resultados. Este tópico se enquadra na área da reforma administrativa. E de novo, seu grande desafio é a capacidade do Estado em definir o que quer e construir uma relação transparente com o contratado, que é sempre uma organização privada com finalidade lucrativa.

O que se refere como parceria com a iniciativa privada aqui restringe-se às parcerias com entidades sem finalidades lucrativas e está no campo da cooperação público-privada. Basicamente são as relações desenvolvidas entre Organizações Sociais e o Estado. Hoje muitos Estados e municípios tem experiências para serem analisadas e, inclusive, já existem os maus exemplos que também devem ser analisados. Eles normalmente revelam uma incapacidade do Estado em escolher estas instituições e, em particular, em fiscalizar e dar transparência na relação com estas instituições. Certamente as melhores experiências do Brasil com este modelo ocorrem em São Paulo (Estado e Município). Outra casca de banana neste caminho é a ameaça constant, pelo Ministério Público, em exigir o uso da Lei de compras e licitações públicas - a 8666 - para regular estas relações, inclusive limitando os contratos em cinco anos.

É neste tópico que se inserem os hospitais de excelência e o PROADI. Também alguns dos hospitais de excelência trataram de criar suas Organizações Sociais para desenvolver suas parcerias com a administração pública. O HSL administra três hospitais públicos, o HIAE administra dois hospitais públicos e o HMV criou  e administra um hospital dedicado a atender o SUS.

Terceirização.  O modelo acima exposto, pode ser considerado uma terceirização mas, dado não ter lucro envolvido, é um modelo de cooperação. No entanto as questões tecnológicas e de escala econômica trouxeram para o campo da saúde a necessidade de se pensar na terceirização de áreas menos nobres, como a área de limpeza, segurança patrimonial, manutenção, lavanderia, e também áreas mais nobres como os serviços de patologia clínica, diagnostico por imagens, anatomia patológica e até a contratação de equipes medicas como ocorre na anestesia, UTI e pronto socorro.

Este movimento é, em grande medida, fruto da incapacidade de trabalhar com as limitações da administração pública. Porque terceirizar a limpeza? Principalmente pela impossibilidade de responder ao turn over dessa área com o instrumento do concurso público. Da mesma maneira nas áreas mais sofisticadas, a incapacidade de acompanhar as práticas de remuneração do mercado como ocorre na área de imagem ou de anestesia. Ou a incapacidade de montar sistemas de realização de exames laboratoriais com escalas econômicas, que o setor público tem, mas que exigem uma dinâmica na manutenção da capacidade de gerenciar a tecnologia e repor equipamentos e materiais que a Lei 8666 não permite.

Aferição de Resultados. Medir. Esse é o desafio. Nada é adequadamente medido. Principalmente na área pública. Em particular, em decorrencia do baixo nível de informatização. Medir é uma tarefa mal realizada. Com certeza, buscar explicar essa incapacidade utilizando como causa um meio – a informatização, também é em parte um equívoco. Na verdade se realça o baixo nível de informatização como forma de destacar o atraso do setor público na utilização da tecnologia de informação que trouxe um empoderamento organizacional fundamental. Mas a incapacidade de medir tem a ver muito mais com a incapacidade de definir objetivos e construir indicadores adequados.

Essa incapacidade de medir é também reflexo da falta de transparência das ações do Estado na sociedade e é um processo histórico no Brasil. Talvez essa seja a transformação mais exigida hoje: a do Estado. Como ele estabelecerá vínculos com a sociedade a quem ele deve servir? A sensação que se tem é que existe uma inversão nos elementos que se analisam e aí os meios ocupam um espaço desproporcional em relação aos fins. Assim é mais importante fazer do que entregar. Ser lucrativo ou não é anterior a discussão das entregas, e em particular a discussão da capacidade de ser mais eficiente e, em o sendo, de gerar mais resultados para a população.

Com certeza existe pouco acumulo nesta discussão e, em parte, os atores da saúde no Brasil tem envergonhadamente evitado discutir com profundidade a questão da gestão. A entrada dos seis hospitais de excelência nessa equação traz um oportunidade a mais para aumentar esse acúmulo que talvez gere a massa crítica que transforme a realidade.

Finalmente, um antigo ditado espanhol que se refere a uma derrota para os árabes talvez possa servir de lição para os dias atuais: vieram os sarracenos e nos derrotaram, porque Deus ajuda os maus quando estes são em maior número que os bons. Temos que buscar mais bons, e eles virão do bom debate.

 

 

---

[i] Em março de 2015

[ii] Ansoff, H. I. - A nova estrategia empresarial. ed Atlas, São Paulo, 1990.

[iii] Juran, J. M. e Binghan, R. S. Jr - Manual de Control de la Calidad. 2ª Ed, ed Reverté, Barcelona, 2005.

[iv] McLuhan, H. M. - A Galáxia de Gutenberg: a formação do homem tipográfico. Ed Nacional, Ed da USP, São Paulo, 1972

Da Atenção Primária às Redes de Saúde: Futuros Caminhos para a Regionalização do SUS - Parte II

Ano 5, No. 15, Maio 2010

Andre Cezar Medici




Na última postagem deste blog apresentamos a discussão sobre alguns aspectos teóricos e práticos associados ao tema da regionalização de saúde e da conformação de redes como forma de gestão regional de saúde. Nesta postagem vamos abordar o debate em torno da Regionalização da Saúde no Brasil, passando pelos temas de municipalização, distritos sanitarios e consórcios intermunicipais de saúde.

1. A Municipalização como promessa

No Brasil, o tema da regionalização em saúde está na pauta de discussão há muito tempo. Nos anos oitenta ele se orientou para uma proposta de municipalização da saúde que acabou prevalescendo na Constituição de 1988. Como afirmou Paim, “a proposta da municipalização em saúde no Brasil tem uma história de mais de trinta anos, muitas vezes confundindo-se com as lutas pela democracia, pela defesa do direito à saúde e pela conquista da cidadania plena. Torna-se um dos componentes do projeto da Reforma Sanitária cujas linhas básicas encontram-se explicitadas no Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde”.

No entanto, a municipalização não é, em si mesma, uma estratégia para viabilizar o conceito de regionalização. No Brasil, os municípios tem variados tamanhos populacionais – desde algumas centenas de pessoas até dezenas de milhões de habitantes. Isto inviabiliza o uso puro e simples dos municípios como gestores funcionais de redes de saúde. Para viabilizar estratégias regionais efetivas, muitos municípios teriam que se organizar sob a forma de redes inter-municipais, enquanto outros teriam que ser divididos em redes sub-regionais de saúde.

Por outro lado, a interpretação dada pelo Ministério da Saúde ao conceito de regionalização, ao longo da história do SUS, foi pendular: ora fortalecendo o papel dos Estados, ora tirando-os de cena e passando as atribuições essenciais da gestão de saúde aos municípios, sem levar em conta a capacidade e a abrangência regional dos mesmos para desempenhá-las.

Nesse sentido, a proposta de SILOS trouxe um novo alento para a discussão da regionalização em saúde no Brasil, ao introduzir alguns conceitos teóricos como os de distritos sanitários ou consórcios inter-municipais de saúde. Na verdade, essas propostas, ainda que incentivadas, pouco aterrissaram no contexto real do funcionamento do Ministério da Saúde nos anos noventa, embora tenham permitido o estabelecimento de algumas experiências práticas onde se desenvolveram elementos para uma melhor compreensão das dificuldades práticas e alternativas para a criação de redes de saúde no país.

2. Definindo o espaço geográfico: os Distritos Sanitários

A discussão sobre o tema de distritos sanitários no Brasil muito se beneficiou das contribuições de Mendes (1993, 1995). Este autor, que já havia contribuido, como acessor da OPAS, sobre a discussão do conceito de SILOS na América Latina, debruçou-se nos anos noventa a buscar critérios para a implementação destes sistemas, através do conceito de Distritos Sanitários.

Distrito Sanitário (DS) é uma área geográfica que comporta uma população com características socio-econômicas e epidemiológicas definidas, para as quais existem necessidades de saúde conhecidas ou a ser reveladas por instrumentos de análise econômica, demográfica e epidemiológica. Para atender a estas necessidades (uma vez conhecidas) existem, ao nível local, recursos de saúde (físicos, humanos e financeiros) assignados cuja suficiência e organização são objeto de análise e intervenção da administração das instituições de saúde que atuam neste Distrito.

Considerando que a capacidade de planejamento e gestão e a resolubilidade de um DS está associada a uma dada dimensão, representada por um intervalo de magnitude populacional, a área geográfica de um DS, a depender da densidade demográfica, pode comportar vários bairros de um município ou vários municípios de uma região. Cada DS, portanto, tem uma área de influência, representada pela população a ser atendida, pelo lado da demanda, e pela rede de serviços integrada em seu interior, pelo lado da oferta, composta por hospitais, ambulatórios, unidades de apoio diagnóstico ou terapêutico, unidades de média complexidade e hospitais gerais e especializados de referência.

Segundo Mendes (1993), a implantação de um DS leva ao enfrentamento de quatro tipos de problemas: atuais, potenciais, solucionados e normativos. Os primeiros são aqueles objeto de intervenção imediata e dinâmica, identificados como presentes, enfrentados de forma contínua e ocasional e monitorados por meio de dados e informações de natureza quantitativa e/ou qualitativa. Os potenciais são aqueles que, mesmo não estando presentes, existtem evidências ou fatores de risco que predispõem o seu aparecimento. Os problemas solucionados são os que ocorreram no passado recente e estão sob controle epidemiológico, devendo de qualquer modo estar sendo objeto de estratégicas de prevenção e exigindo ainda ações de manutenção ou de prevenção e os normativos são aqueles geralmente predefinidos como existentes e generalizados para diferentes realidades, sem que realmente sejam verdadeiros para todas elas.

3. O entorno jurídico-institucional: os Consórcios Inter-Municipais de Saúde

Em municípios de maior porte um Prefeito ou Secretario de Saúde tem condições para organizar sua gestão através da divisão territorial do municipio em DS, mas em se tratando de municípios dispersos e de menor porte que não comportariam em seu territorio um DS, a forma jurídica pela qual se poderia coordenar assegurar uma assistência médica estruturada, visando o estabelecimento de DS, seria através de Consórcios Inter-Municipais de Saúde.

Consórcios Inter-Municipais de Saúde (CIMS) nada mais são do que acordos jurídicos entre governos municípais que visam estabelecer a coordenação e a gestão integrada de seus recursos de saúde, visando atender às necessidades de promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde da população contida em seus territórios. Os municípios que integram um CIMS deveriam conter os elementos necessários para gestionar a saúde de um DS, mas isto nem sempre ocorre, dado que um DS é uma regionalização de base técnica que nem sempre encontra uma expressão jurídica nos acordos políticos entre prefeituras municipais para elaborar um CIMS.

De acordo com Lima (2000), “a formação de consórcios não obedece a uma única lógica, mas aos interesses e disponibilidades de uma dada região, conformando diversos modos de atuação e permitindo o seu aprimoramento, inclusão ou não de municípios, agrupamento de municípios que, pela lógica da proximidade, podem não pertencer ao estado/sede do consórcio”.

O primeiro CIMS foi implantado no Brasil em 1986, no entorno do Município de Penápolis, em São Paulo. Mesmo assim, a discussão sobre a formação de CIMS no Brasil só se intensifica após a formulação da proposta de SILOS. Ainda em 1990, as Leis 8080 (Lei Orgânica da Saúde) e 8142 abrem a possibilidade que os municipios brasileiros se organizem em CIMS como meio para avançar o processo de municipalização previsto na Constituição de 1988.

No entanto, no início da implantação do SUS, havia uma contradição entre os propósitos de municipalização e a escassêz de instrumentos para o financiamento à saúde dos municípios. A maioria destes não tinham recursos próprios para financiar o processo de descentralização previsto na Constituição de 1988 e somente com a progressiva implantação da reforma fiscal, também incluida na Constituição, e a promulgação de uma extença legislação complementar, composta por Normas Operacionais Básicas (NOB 1991, 1993 e 1996), foi possível concretizar uma base de financiamento mais estável para as ações de saúde desenvolvidas pelos municípios.

Medici (2002) assinalou que a NOB-96 instituiu as bases para a descentralização da saúde no Brasil ao: (a) classificar os municípios segundo sua capacidade de gestão do SUS e instituir processos para seu aperfeiçoamento gerencial; (b) aperfeiçoar a regulamentação dos repasses automáticos fundo a fundo e as modalidades de prestação de contas dos recursos do SUS; (c) fixar valores máximos e mínimos para o financiamento da saúde; (d) aumentar o papel dos estados na coordenação da gestão da saúde e estabelecer linhas divisórias mais claras entre os papeis dos Estados e Municípios na gestão do SUS; (e) instituir mecanismos de programação integrada para orientar as decisões de investimento em saúde; (f) aperfeiçoar os mecanismos de financiamento das ações básicas de saúde, através da criação de um financiamento específico (Piso de Assistência Básica -PAB) e do incentivo financeiro aos programas de agentes comunitários de saúde (PACS) e saúde da família (PSF); (g) aperfeiçoar os mecanismos de pagamento e reembolso de internações hospitalares; (h) apoiar o desenvolvimento de programas de promoção e prevenção para grupos de alto risco e; (i) melhorar a transparência, controle e auditoria dos recursos para a saúde transferidos aos municípios.

Viabilizadas as condições financeiras, o Ministério da Saúde passou, a partir de 1997, a apoiar de forma explícita a pactuação de CIMS, organizando debates e publicando instrutivos de como estes consórcios poderiam ser organizados. Os CIMS passaram a ser considerados, no contexto da regionalização e hierarquização da rede de serviços, estratégias para articulação e mobilização da gestão municipal coordenadas com os Estados. Aspectos técnicos, como características geográficas, perfil epidemiológico e oferta de serviços se somavam a processos políticos de negociação dos municípios, com a participação dos Estados, para instituir consórcios ou estabelecer quaisquer outras relações de caráter inter-cooperativo.

Além do mais, o Ministério da Saúde chegou a definir e propor instrumentos jurídicos para a pactuação e gestão de consórcios bem como modelos de Sociedades Civis que administrariam os mesmos. Nesse sentido, um outro processo – o de definição de iniciativas da gestão não diretamente estatal dos CIMS – se soma ao processo como forma de garantir a flexibilidade necessária à gestão por resultados e às características específicas de cada distrito sanitário, enquanto espaço onde se organizariam os CIMS.

Para garantir a neutralidade quanto ao debate entre os que defendiam enfaticamente a municipalização e os que defendiam que os Estados deveriam ser as instâncias coordenadoras do SUS, a proposta do Ministério da Saúde enfatizava que os CIMS não tiravam a autonomia do Município nem se posicionavam como instâncias intermediárias entre Estados e Municípios. Seu papel seria meramente técnico, ou seja, de estimular o planejamento, gestão e viabilização financeira de investimentos, como forma de superação dos desafios locais na implementação do SUS. A articulação com o gestor estadual, no entanto, seria necessária para que as ações consorciadas componham os processos de programação e pactuação integradas (PPI), os quais garantem a articulação com unidades de saúde do nível estadual e o repasse de recursos correspondente.

Da mesma forma, não se previa nenhuma supremacia de um município na gestão dos CIMS, em função de sua magnitude econômica, fiscal, ou populacional. A relação de igualdade entre os municípios deveria ser a base do consórcio, preservando, assim, a decisão e a autonomia dos governos locais, não admitindo subordinação hierárquica a um dos parceiros ou à entidade administradora.

Cada consórcio tem características próprias, decorrentes das peculiaridades e dificuldades, tanto da região, quanto do município consorciado. No entanto, os CIMS teriam papéis distintos em municípios diferenciados. Para os municípios de pequeno porte, por exemplo, permite o acesso a atendimentos de maior complexidade sem que sejam realizados investimentos ou a manutenção de elevados custos fixos incompatíveis com a magnitude das finanças municipais. Nos municípios que compõe os espaços metropolitanos permite a otimização da rede e a regulação das facilidades de saúde disponíveis evitando o disperdício e aumentando a resolubilidade e a satisfação do usuário.

O aspecto mais importante dos CIMS, no entanto, reside em sua legalidade e institucionalidade. Do ponto de vista jurídico, um consórcio deve conter, no mínimo alguns elementos básicos para o seu funcionamento, tais como objeto e duração, sede e foro, obrigação dos consorciados, atribuições do poder do consórcio, admissão e exclusão de consorciados, sanções por inadimplência, regras para alocação dos recursos, regras para prestação de contas, bases para a observância das normas do SUS em todos os níveis governamentais, mecanismos de controle social, necessidade ou não de instituir uma pessoa jurídica para sua gestão e, caso seja necessário, mecanismos de gestão de recursos humanos, auditoria, licitações, e controle financeiro desta instituição.

Cada CIMS deve ter um estatuto, aprovado em Assembléia Geral dos municípios consorciados. A ata desta assembléia também indicaria, entre outras informações básicas, as leis autorizadoras do Consórcio em cada município participante, a inscrição do consórcio no cadastro geral de contribuintes (CGC) e a formação de uma conta especial para onde seriam depositados, pelos municípios e outras entidades, os recursos que financiariam o CIMS.

Segundo o modelo desenhado pelo Ministério da Saúde, a institucionalidade dos consórcios seria dada pelo funcionamento de pelo menos três instâncias básicas: a) um Conselho de Municípios, de carater deliberativo (em geral composto pelos secretarios municipais de saúde da área envolvida); b) um Conselho Fiscal, responsável pela supervisão financeira e aprovação das contas do Consórcio e c) uma Secretaria Executiva ou de coordenação, responsável pela implementação de ações, cujo gerente ou coordenador é indicado pelo Conselho de Municípios.

Quanto ao financiamento, ainda que o modelo atual não preveja a transferência de recursos fundo a fundo para os CIMS, existem mecanismos que poderiam autorizar o Ministério da Saúde a repassar recursos para investimentos a serem realizados nos Consórcios. Quanto aos recursos de custeio, estes poderiam vir dos sócios (tesouro dos estados e municípios), de doações e de convênios realizados com outras entidades públicas ou privadas.

A atual legislação que rege os CIMS é representada pela Lei 11.107, de 6 de abril de 2005 e pelo Decreto 6017, de 17 de janeiro de 2007. Essa legislação define consórcios públicos como pessoas jurídicas formadas exclusivamente por entes da federação para estabelecer relações de cooperação, podendo ser estas revestidas sob a forma de associações públicas, com personalidade jurídica de direito público e natureza autárquica, ou como pessoa jurídica de direito privado sem fins econômicos. Mesmo que revestidos de direito privado, os CIMS observarão às normas de direito público em matéria de licitações, celebração de contratos, admissão de pessoal celetista e prestação de contas. De acordo a esta legislação, os CIMS se estabeleceriam em três etapas: a) protocolos de intensões; b) ratificação e c) estatutos. Cada uma destas etapas tem seus trâmites e prazos específicos.

4. Limites e Potencialidades da Experiência de Consórcios de Saúde no Brasil

Por ser uma política de descentralização estimulada desde o início dos anos noventa, os CIMS tiveram uma rápida expansão no Brasil. Com base nos dados das pesquisas de informações básicas municipais (IBM) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), se pode verificar que o número de municípios com CIMS, praticamente inexistente ao final dos anos oitenta, aumentou consideravelmente nos anos 90. A maoria dos CIMS foi implantada entre 1995 e 1996, como decorrência da legislação que abre o espaço para sua criação e pela estabilização econômica trazida pelo Plano Real que permitiu maior transparência aos contratos, inclusive entre entidades públicas.

A tabela 1 mostra a evolução do número de municípios com consorcios intermunicipais de saúde entre 1997 e 2005 em sete Estados selecionados.


Os dados da Tabela 1 revelam que, entre 1997-2001 o número de municípios com CIMS cresceu rapidamente em alguns Estados que iniciaram seu processo de consorciamento mas tarde, como Paraíba, São Paulo e Santa Catarina, mas estagnou e até regrediu em Minas Gerais e Santa Catarina entre 2001-2005. Por outro lado, Mato Grosso, Rio Grande do Sul e São Paulo continuaram aumentando o número de municípios com consórcios de saúde nos anos mais recentes. Em alguns Estados, como Mato Grosso e Minas Gerais, quase ¾ dos municípios têm consórcios de saúde enquanto que nos demais a percentagem é inferior a metade.

Nos anos mais recentes, por outro lado, a percentagem de municípios com consórcios intermunicipais se comportou diferenciadamente ao nivel de cada Região (ver grafico 2). Com exceção da Região Centro-Oeste, o número de consórcios inter-municipais se reduz em todas as Regiões do país entre 2001 e 2005, indicando que os ganhos obtidos nos final dos anos noventa quanto ao aumento da coordenação da gestão e regulação entre municípios, oriundo dos consórcios, poderia estar se revertendo nos anos mais recentes.



Ao mesmo tempo, como demonstra a tabela 2, se constata também que existem grandes diferenças regionais na participação dos consórcios nas estratégias municipais de saúde. Em 2005, apenas as Regiões Sul e Sudeste tinhamn mais da metade de seus municípios com consórcios vigentes. Nas Regiões Norte e Nordeste este percentual era inferior a 10% e na Região Centro-Oeste, ao redor dos 20%.



Por outro lado, o nivel de consorciamento é maior entre os municípios menores (atingindo mais de 40% entre aqueles com menos de 5000 habitantes), dado que estes são os que mais se beneficiam do acesso a tecnologia em saúde e de uma oferta de cuidados mais diversificada, dadas suas limitações em termos de recursos físicos, humanos e financeiros para atender a todo o gradiente de necessidades de suas populações.

Ainda que exista uma leve redução (ou quase estagnação) do crescimento do número de municípios com consórcios inter-municipais de saúde entre 2001 e 2005, há uma tendência que esta redução se concentre nos municípios de pequeno porte, dado que o consorciamento cresce entre os municípios com mais de 20 mil habitantes e particularmente nos municípios de porte ainda maior. Mesmo assim, ao ser mais representativo em municípios menores, se estima que a população residente em municípios com consórcio seja inferior a um terço da população brasileira.

Outro tema a destacar é a participação de outras esferas de governo nos consórcios. Em 2005, de acordo com os dados deo IBGE, 61% dos consórcios intermunicipais de saúde envolviam a participação dos Estados e 29% a participação de alguma entidade do governo federal. Cerca de 31% envolviam a participação de alguma entidade do setor privado e 10% tinham apoio financeiro do setor privado ou da sociedade civil (comunidades) na gestão e financiamento dos consórcios.

Em muitos Estados, os CIMS representam grandes avanços e a realização de compromissos institucionais que anteriormente seriam impossíveis de ser pactados. No caso do Paraná, havia no início da década de noventa, insuficiência de oferta de consultas especializadas, especialmente nos municípios de pequeno porte. Os consórcios no Estado foram estimulados como forma de garantir uma oferta adequada destas consultas. Como resultado, em 2001, 81% dos municípios do Estado eram consorciados e 57% das consultas especializadas registradas no sistema de informações ambulatoriais (SIA) eram realizadas através de consórcios.

Em São Paulo, o número de CIMS evoluiu de 2, ao final dos anos 1980 para 15 em 2005, englobando 147 municípios (24% dos municípios paulistas) e incluindo 2,5 milhões de habitantes (ao redor de 6% da população do Estado). O número de municípios em cada consórcio variou de 4 a 26 perfazendo totais de 42 a 549 mil habitantes. Verifica-se que boa parte das atividades do consórcio tiveram como principal objetivo ampliar a oferta de uma atenção médica especializada e da rede de diangóstico com maior densidade tecnológica. No entanto, em apenas dois destes 15 CIMS o desempenho é medido através de metas e indicadores.

Em síntese,a experiência brasileira de expansão dos CIMS foi moldada pelas seguintes características:

• Representou uma resposta par viabilizar o preceito da municipalização da gestão da saúde contida na Constituição Federal de 1988;
• Concentrou-se na segunda metade dos anos noventa, em função de incentivos gerados pela legislação (Lei Orgânica da Saúde, Normas Operacionais Básicas) que definiu recursos financeiros, fundos de saúde e repasses para os Municípios;
• A estabilização econômica, trazida pelo Plano Real, foi fundamental para o crescimento da receita dos pequenos municípios e para a geração de recursos estáveis para o financiamento dos consórcios;
• A taxa de consorciação é maior nos pequenos municípios, em função da necessidade de prover acesso a ações de saúde de média e alta complexidade não disponíveis pela rede própria ou contratada nestas esferas de governo;
• A taxa de consorciação é regionalmente desigual: é relativamente alta nos municípios da Região Sul e Sudeste, encontra-se avançando nos municípios do Centro-Oeste, mas é extremamente baixa nos municípios das regiões Norte e Nordeste.
• Entre 2001 e 2005 houve uma estagnação no crescimento do número de municípios participantes de CIMS, especialmente nos de pequeno porte, embora houvesse uma ligiera ampliação no número de municípios de médio e grande porte participantes de CIMS.
• É crescente o número de consórcios que envolve a participação de entidades privadas lucrativas ou não lucrativas como sócios ou financiadores de atividades desenvolvidas pelos mesmos.

Na próxima parte deste artigo discutiremos como se poderia avançar no contexto de conformação de redes de saúde a partir das experiências desenvolvidas nos consórcios intermunicipais de saúde

Notas e Referencias

Lima, A.P.G. (2000), “Os Consórcios Intermunicipais de Saúde e o Sistema Único de Saúde”, Cadernos de Saúde Pública, 16(4):985-996, out-dez de 2000, Rio de Janeiro (RJ).

Medici, A.C., (2002), “O Desafio da Descentralização: Financiamento Público da Saúde no Brasil”. Ed. Banco Interamericano da Saúde, Washington (DC),

Mendes, E.V. (1993), “A Vigilancia à Saúde no Distrito Sanitario”, Brasilia, Ed. OPAS, Serie Desenvolvimento de Serviços de Saúde No. 10, 1993;

___________(1995), “Distrito Sanitario: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Ùnico de Saúde”, São Paulo, Ed. Hucitec, 1995;