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domingo, maio 30, 2010

Da Atenção Primária às Redes de Saúde: Futuros Caminhos para a Regionalização do SUS - Parte II

Andre Cezar Medici


Na última postagem deste blog apresentamos a discussão sobre alguns aspectos teóricos e práticos associados ao tema da regionalização de saúde e da conformação de redes como forma de gestão regional de saúde. Nesta postagem vamos abordar o debate em torno da Regionalização da Saúde no Brasil, passando pelos temas de municipalização, distritos sanitarios e consórcios intermunicipais de saúde.

1. A Municipalização como promessa

No Brasil, o tema da regionalização em saúde está na pauta de discussão há muito tempo. Nos anos oitenta ele se orientou para uma proposta de municipalização da saúde que acabou prevalescendo na Constituição de 1988. Como afirmou Paim, “a proposta da municipalização em saúde no Brasil tem uma história de mais de trinta anos, muitas vezes confundindo-se com as lutas pela democracia, pela defesa do direito à saúde e pela conquista da cidadania plena. Torna-se um dos componentes do projeto da Reforma Sanitária cujas linhas básicas encontram-se explicitadas no Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde”.

No entanto, a municipalização não é, em si mesma, uma estratégia para viabilizar o conceito de regionalização. No Brasil, os municípios tem variados tamanhos populacionais – desde algumas centenas de pessoas até dezenas de milhões de habitantes. Isto inviabiliza o uso puro e simples dos municípios como gestores funcionais de redes de saúde. Para viabilizar estratégias regionais efetivas, muitos municípios teriam que se organizar sob a forma de redes inter-municipais, enquanto outros teriam que ser divididos em redes sub-regionais de saúde.

Por outro lado, a interpretação dada pelo Ministério da Saúde ao conceito de regionalização, ao longo da história do SUS, foi pendular: ora fortalecendo o papel dos Estados, ora tirando-os de cena e passando as atribuições essenciais da gestão de saúde aos municípios, sem levar em conta a capacidade e a abrangência regional dos mesmos para desempenhá-las.

Nesse sentido, a proposta de SILOS trouxe um novo alento para a discussão da regionalização em saúde no Brasil, ao introduzir alguns conceitos teóricos como os de distritos sanitários ou consórcios inter-municipais de saúde. Na verdade, essas propostas, ainda que incentivadas, pouco aterrissaram no contexto real do funcionamento do Ministério da Saúde nos anos noventa, embora tenham permitido o estabelecimento de algumas experiências práticas onde se desenvolveram elementos para uma melhor compreensão das dificuldades práticas e alternativas para a criação de redes de saúde no país.

2. Definindo o espaço geográfico: os Distritos Sanitários

A discussão sobre o tema de distritos sanitários no Brasil muito se beneficiou das contribuições de Mendes (1993, 1995). Este autor, que já havia contribuido, como acessor da OPAS, sobre a discussão do conceito de SILOS na América Latina, debruçou-se nos anos noventa a buscar critérios para a implementação destes sistemas, através do conceito de Distritos Sanitários.

Distrito Sanitário (DS) é uma área geográfica que comporta uma população com características socio-econômicas e epidemiológicas definidas, para as quais existem necessidades de saúde conhecidas ou a ser reveladas por instrumentos de análise econômica, demográfica e epidemiológica. Para atender a estas necessidades (uma vez conhecidas) existem, ao nível local, recursos de saúde (físicos, humanos e financeiros) assignados cuja suficiência e organização são objeto de análise e intervenção da administração das instituições de saúde que atuam neste Distrito.

Considerando que a capacidade de planejamento e gestão e a resolubilidade de um DS está associada a uma dada dimensão, representada por um intervalo de magnitude populacional, a área geográfica de um DS, a depender da densidade demográfica, pode comportar vários bairros de um município ou vários municípios de uma região. Cada DS, portanto, tem uma área de influência, representada pela população a ser atendida, pelo lado da demanda, e pela rede de serviços integrada em seu interior, pelo lado da oferta, composta por hospitais, ambulatórios, unidades de apoio diagnóstico ou terapêutico, unidades de média complexidade e hospitais gerais e especializados de referência.

Segundo Mendes (1993), a implantação de um DS leva ao enfrentamento de quatro tipos de problemas: atuais, potenciais, solucionados e normativos. Os primeiros são aqueles objeto de intervenção imediata e dinâmica, identificados como presentes, enfrentados de forma contínua e ocasional e monitorados por meio de dados e informações de natureza quantitativa e/ou qualitativa. Os potenciais são aqueles que, mesmo não estando presentes, existtem evidências ou fatores de risco que predispõem o seu aparecimento. Os problemas solucionados são os que ocorreram no passado recente e estão sob controle epidemiológico, devendo de qualquer modo estar sendo objeto de estratégicas de prevenção e exigindo ainda ações de manutenção ou de prevenção e os normativos são aqueles geralmente predefinidos como existentes e generalizados para diferentes realidades, sem que realmente sejam verdadeiros para todas elas.

3. O entorno jurídico-institucional: os Consórcios Inter-Municipais de Saúde

Em municípios de maior porte um Prefeito ou Secretario de Saúde tem condições para organizar sua gestão através da divisão territorial do municipio em DS, mas em se tratando de municípios dispersos e de menor porte que não comportariam em seu territorio um DS, a forma jurídica pela qual se poderia coordenar assegurar uma assistência médica estruturada, visando o estabelecimento de DS, seria através de Consórcios Inter-Municipais de Saúde.

Consórcios Inter-Municipais de Saúde (CIMS) nada mais são do que acordos jurídicos entre governos municípais que visam estabelecer a coordenação e a gestão integrada de seus recursos de saúde, visando atender às necessidades de promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde da população contida em seus territórios. Os municípios que integram um CIMS deveriam conter os elementos necessários para gestionar a saúde de um DS, mas isto nem sempre ocorre, dado que um DS é uma regionalização de base técnica que nem sempre encontra uma expressão jurídica nos acordos políticos entre prefeituras municipais para elaborar um CIMS.

De acordo com Lima (2000), “a formação de consórcios não obedece a uma única lógica, mas aos interesses e disponibilidades de uma dada região, conformando diversos modos de atuação e permitindo o seu aprimoramento, inclusão ou não de municípios, agrupamento de municípios que, pela lógica da proximidade, podem não pertencer ao estado/sede do consórcio”.

O primeiro CIMS foi implantado no Brasil em 1986, no entorno do Município de Penápolis, em São Paulo. Mesmo assim, a discussão sobre a formação de CIMS no Brasil só se intensifica após a formulação da proposta de SILOS. Ainda em 1990, as Leis 8080 (Lei Orgânica da Saúde) e 8142 abrem a possibilidade que os municipios brasileiros se organizem em CIMS como meio para avançar o processo de municipalização previsto na Constituição de 1988.

No entanto, no início da implantação do SUS, havia uma contradição entre os propósitos de municipalização e a escassêz de instrumentos para o financiamento à saúde dos municípios. A maioria destes não tinham recursos próprios para financiar o processo de descentralização previsto na Constituição de 1988 e somente com a progressiva implantação da reforma fiscal, também incluida na Constituição, e a promulgação de uma extença legislação complementar, composta por Normas Operacionais Básicas (NOB 1991, 1993 e 1996), foi possível concretizar uma base de financiamento mais estável para as ações de saúde desenvolvidas pelos municípios.

Medici (2002) assinalou que a NOB-96 instituiu as bases para a descentralização da saúde no Brasil ao: (a) classificar os municípios segundo sua capacidade de gestão do SUS e instituir processos para seu aperfeiçoamento gerencial; (b) aperfeiçoar a regulamentação dos repasses automáticos fundo a fundo e as modalidades de prestação de contas dos recursos do SUS; (c) fixar valores máximos e mínimos para o financiamento da saúde; (d) aumentar o papel dos estados na coordenação da gestão da saúde e estabelecer linhas divisórias mais claras entre os papeis dos Estados e Municípios na gestão do SUS; (e) instituir mecanismos de programação integrada para orientar as decisões de investimento em saúde; (f) aperfeiçoar os mecanismos de financiamento das ações básicas de saúde, através da criação de um financiamento específico (Piso de Assistência Básica -PAB) e do incentivo financeiro aos programas de agentes comunitários de saúde (PACS) e saúde da família (PSF); (g) aperfeiçoar os mecanismos de pagamento e reembolso de internações hospitalares; (h) apoiar o desenvolvimento de programas de promoção e prevenção para grupos de alto risco e; (i) melhorar a transparência, controle e auditoria dos recursos para a saúde transferidos aos municípios.

Viabilizadas as condições financeiras, o Ministério da Saúde passou, a partir de 1997, a apoiar de forma explícita a pactuação de CIMS, organizando debates e publicando instrutivos de como estes consórcios poderiam ser organizados. Os CIMS passaram a ser considerados, no contexto da regionalização e hierarquização da rede de serviços, estratégias para articulação e mobilização da gestão municipal coordenadas com os Estados. Aspectos técnicos, como características geográficas, perfil epidemiológico e oferta de serviços se somavam a processos políticos de negociação dos municípios, com a participação dos Estados, para instituir consórcios ou estabelecer quaisquer outras relações de caráter inter-cooperativo.

Além do mais, o Ministério da Saúde chegou a definir e propor instrumentos jurídicos para a pactuação e gestão de consórcios bem como modelos de Sociedades Civis que administrariam os mesmos. Nesse sentido, um outro processo – o de definição de iniciativas da gestão não diretamente estatal dos CIMS – se soma ao processo como forma de garantir a flexibilidade necessária à gestão por resultados e às características específicas de cada distrito sanitário, enquanto espaço onde se organizariam os CIMS.

Para garantir a neutralidade quanto ao debate entre os que defendiam enfaticamente a municipalização e os que defendiam que os Estados deveriam ser as instâncias coordenadoras do SUS, a proposta do Ministério da Saúde enfatizava que os CIMS não tiravam a autonomia do Município nem se posicionavam como instâncias intermediárias entre Estados e Municípios. Seu papel seria meramente técnico, ou seja, de estimular o planejamento, gestão e viabilização financeira de investimentos, como forma de superação dos desafios locais na implementação do SUS. A articulação com o gestor estadual, no entanto, seria necessária para que as ações consorciadas componham os processos de programação e pactuação integradas (PPI), os quais garantem a articulação com unidades de saúde do nível estadual e o repasse de recursos correspondente.

Da mesma forma, não se previa nenhuma supremacia de um município na gestão dos CIMS, em função de sua magnitude econômica, fiscal, ou populacional. A relação de igualdade entre os municípios deveria ser a base do consórcio, preservando, assim, a decisão e a autonomia dos governos locais, não admitindo subordinação hierárquica a um dos parceiros ou à entidade administradora.

Cada consórcio tem características próprias, decorrentes das peculiaridades e dificuldades, tanto da região, quanto do município consorciado. No entanto, os CIMS teriam papéis distintos em municípios diferenciados. Para os municípios de pequeno porte, por exemplo, permite o acesso a atendimentos de maior complexidade sem que sejam realizados investimentos ou a manutenção de elevados custos fixos incompatíveis com a magnitude das finanças municipais. Nos municípios que compõe os espaços metropolitanos permite a otimização da rede e a regulação das facilidades de saúde disponíveis evitando o disperdício e aumentando a resolubilidade e a satisfação do usuário.

O aspecto mais importante dos CIMS, no entanto, reside em sua legalidade e institucionalidade. Do ponto de vista jurídico, um consórcio deve conter, no mínimo alguns elementos básicos para o seu funcionamento, tais como objeto e duração, sede e foro, obrigação dos consorciados, atribuições do poder do consórcio, admissão e exclusão de consorciados, sanções por inadimplência, regras para alocação dos recursos, regras para prestação de contas, bases para a observância das normas do SUS em todos os níveis governamentais, mecanismos de controle social, necessidade ou não de instituir uma pessoa jurídica para sua gestão e, caso seja necessário, mecanismos de gestão de recursos humanos, auditoria, licitações, e controle financeiro desta instituição.

Cada CIMS deve ter um estatuto, aprovado em Assembléia Geral dos municípios consorciados. A ata desta assembléia também indicaria, entre outras informações básicas, as leis autorizadoras do Consórcio em cada município participante, a inscrição do consórcio no cadastro geral de contribuintes (CGC) e a formação de uma conta especial para onde seriam depositados, pelos municípios e outras entidades, os recursos que financiariam o CIMS.

Segundo o modelo desenhado pelo Ministério da Saúde, a institucionalidade dos consórcios seria dada pelo funcionamento de pelo menos três instâncias básicas: a) um Conselho de Municípios, de carater deliberativo (em geral composto pelos secretarios municipais de saúde da área envolvida); b) um Conselho Fiscal, responsável pela supervisão financeira e aprovação das contas do Consórcio e c) uma Secretaria Executiva ou de coordenação, responsável pela implementação de ações, cujo gerente ou coordenador é indicado pelo Conselho de Municípios.

Quanto ao financiamento, ainda que o modelo atual não preveja a transferência de recursos fundo a fundo para os CIMS, existem mecanismos que poderiam autorizar o Ministério da Saúde a repassar recursos para investimentos a serem realizados nos Consórcios. Quanto aos recursos de custeio, estes poderiam vir dos sócios (tesouro dos estados e municípios), de doações e de convênios realizados com outras entidades públicas ou privadas.

A atual legislação que rege os CIMS é representada pela Lei 11.107, de 6 de abril de 2005 e pelo Decreto 6017, de 17 de janeiro de 2007. Essa legislação define consórcios públicos como pessoas jurídicas formadas exclusivamente por entes da federação para estabelecer relações de cooperação, podendo ser estas revestidas sob a forma de associações públicas, com personalidade jurídica de direito público e natureza autárquica, ou como pessoa jurídica de direito privado sem fins econômicos. Mesmo que revestidos de direito privado, os CIMS observarão às normas de direito público em matéria de licitações, celebração de contratos, admissão de pessoal celetista e prestação de contas. De acordo a esta legislação, os CIMS se estabeleceriam em três etapas: a) protocolos de intensões; b) ratificação e c) estatutos. Cada uma destas etapas tem seus trâmites e prazos específicos.

4. Limites e Potencialidades da Experiência de Consórcios de Saúde no Brasil

Por ser uma política de descentralização estimulada desde o início dos anos noventa, os CIMS tiveram uma rápida expansão no Brasil. Com base nos dados das pesquisas de informações básicas municipais (IBM) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), se pode verificar que o número de municípios com CIMS, praticamente inexistente ao final dos anos oitenta, aumentou consideravelmente nos anos 90. A maoria dos CIMS foi implantada entre 1995 e 1996, como decorrência da legislação que abre o espaço para sua criação e pela estabilização econômica trazida pelo Plano Real que permitiu maior transparência aos contratos, inclusive entre entidades públicas.

A tabela 1 mostra a evolução do número de municípios com consorcios intermunicipais de saúde entre 1997 e 2005 em sete Estados selecionados.


Os dados da Tabela 1 revelam que, entre 1997-2001 o número de municípios com CIMS cresceu rapidamente em alguns Estados que iniciaram seu processo de consorciamento mas tarde, como Paraíba, São Paulo e Santa Catarina, mas estagnou e até regrediu em Minas Gerais e Santa Catarina entre 2001-2005. Por outro lado, Mato Grosso, Rio Grande do Sul e São Paulo continuaram aumentando o número de municípios com consórcios de saúde nos anos mais recentes. Em alguns Estados, como Mato Grosso e Minas Gerais, quase ¾ dos municípios têm consórcios de saúde enquanto que nos demais a percentagem é inferior a metade.

Nos anos mais recentes, por outro lado, a percentagem de municípios com consórcios intermunicipais se comportou diferenciadamente ao nivel de cada Região (ver grafico 2). Com exceção da Região Centro-Oeste, o número de consórcios inter-municipais se reduz em todas as Regiões do país entre 2001 e 2005, indicando que os ganhos obtidos nos final dos anos noventa quanto ao aumento da coordenação da gestão e regulação entre municípios, oriundo dos consórcios, poderia estar se revertendo nos anos mais recentes.



Ao mesmo tempo, como demonstra a tabela 2, se constata também que existem grandes diferenças regionais na participação dos consórcios nas estratégias municipais de saúde. Em 2005, apenas as Regiões Sul e Sudeste tinhamn mais da metade de seus municípios com consórcios vigentes. Nas Regiões Norte e Nordeste este percentual era inferior a 10% e na Região Centro-Oeste, ao redor dos 20%.



Por outro lado, o nivel de consorciamento é maior entre os municípios menores (atingindo mais de 40% entre aqueles com menos de 5000 habitantes), dado que estes são os que mais se beneficiam do acesso a tecnologia em saúde e de uma oferta de cuidados mais diversificada, dadas suas limitações em termos de recursos físicos, humanos e financeiros para atender a todo o gradiente de necessidades de suas populações.

Ainda que exista uma leve redução (ou quase estagnação) do crescimento do número de municípios com consórcios inter-municipais de saúde entre 2001 e 2005, há uma tendência que esta redução se concentre nos municípios de pequeno porte, dado que o consorciamento cresce entre os municípios com mais de 20 mil habitantes e particularmente nos municípios de porte ainda maior. Mesmo assim, ao ser mais representativo em municípios menores, se estima que a população residente em municípios com consórcio seja inferior a um terço da população brasileira.

Outro tema a destacar é a participação de outras esferas de governo nos consórcios. Em 2005, de acordo com os dados deo IBGE, 61% dos consórcios intermunicipais de saúde envolviam a participação dos Estados e 29% a participação de alguma entidade do governo federal. Cerca de 31% envolviam a participação de alguma entidade do setor privado e 10% tinham apoio financeiro do setor privado ou da sociedade civil (comunidades) na gestão e financiamento dos consórcios.

Em muitos Estados, os CIMS representam grandes avanços e a realização de compromissos institucionais que anteriormente seriam impossíveis de ser pactados. No caso do Paraná, havia no início da década de noventa, insuficiência de oferta de consultas especializadas, especialmente nos municípios de pequeno porte. Os consórcios no Estado foram estimulados como forma de garantir uma oferta adequada destas consultas. Como resultado, em 2001, 81% dos municípios do Estado eram consorciados e 57% das consultas especializadas registradas no sistema de informações ambulatoriais (SIA) eram realizadas através de consórcios.

Em São Paulo, o número de CIMS evoluiu de 2, ao final dos anos 1980 para 15 em 2005, englobando 147 municípios (24% dos municípios paulistas) e incluindo 2,5 milhões de habitantes (ao redor de 6% da população do Estado). O número de municípios em cada consórcio variou de 4 a 26 perfazendo totais de 42 a 549 mil habitantes. Verifica-se que boa parte das atividades do consórcio tiveram como principal objetivo ampliar a oferta de uma atenção médica especializada e da rede de diangóstico com maior densidade tecnológica. No entanto, em apenas dois destes 15 CIMS o desempenho é medido através de metas e indicadores.

Em síntese,a experiência brasileira de expansão dos CIMS foi moldada pelas seguintes características:

• Representou uma resposta par viabilizar o preceito da municipalização da gestão da saúde contida na Constituição Federal de 1988;
• Concentrou-se na segunda metade dos anos noventa, em função de incentivos gerados pela legislação (Lei Orgânica da Saúde, Normas Operacionais Básicas) que definiu recursos financeiros, fundos de saúde e repasses para os Municípios;
• A estabilização econômica, trazida pelo Plano Real, foi fundamental para o crescimento da receita dos pequenos municípios e para a geração de recursos estáveis para o financiamento dos consórcios;
• A taxa de consorciação é maior nos pequenos municípios, em função da necessidade de prover acesso a ações de saúde de média e alta complexidade não disponíveis pela rede própria ou contratada nestas esferas de governo;
• A taxa de consorciação é regionalmente desigual: é relativamente alta nos municípios da Região Sul e Sudeste, encontra-se avançando nos municípios do Centro-Oeste, mas é extremamente baixa nos municípios das regiões Norte e Nordeste.
• Entre 2001 e 2005 houve uma estagnação no crescimento do número de municípios participantes de CIMS, especialmente nos de pequeno porte, embora houvesse uma ligiera ampliação no número de municípios de médio e grande porte participantes de CIMS.
• É crescente o número de consórcios que envolve a participação de entidades privadas lucrativas ou não lucrativas como sócios ou financiadores de atividades desenvolvidas pelos mesmos.

Na próxima parte deste artigo discutiremos como se poderia avançar no contexto de conformação de redes de saúde a partir das experiências desenvolvidas nos consórcios intermunicipais de saúde

Notas e Referencias

Lima, A.P.G. (2000), “Os Consórcios Intermunicipais de Saúde e o Sistema Único de Saúde”, Cadernos de Saúde Pública, 16(4):985-996, out-dez de 2000, Rio de Janeiro (RJ).

Medici, A.C., (2002), “O Desafio da Descentralização: Financiamento Público da Saúde no Brasil”. Ed. Banco Interamericano da Saúde, Washington (DC),

Mendes, E.V. (1993), “A Vigilancia à Saúde no Distrito Sanitario”, Brasilia, Ed. OPAS, Serie Desenvolvimento de Serviços de Saúde No. 10, 1993;

___________(1995), “Distrito Sanitario: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Ùnico de Saúde”, São Paulo, Ed. Hucitec, 1995;

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