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segunda-feira, outubro 17, 2016

O gasto público em saúde no Brasil: Uma comparação com a vizinhança latino-americana


 

André Cezar Medici

Introdução


Todos sabem que nos últimos anos o governo brasileiro conduziu uma política macroeconômica sem limites para o crescimento do gasto e controle do endividamento público. As autoridades econômicas promoveram um crescimento desmesurado da relação entre a dívida pública e o Produto Interno Bruto (PIB). Entre 2013 e 2016 essa relação passou de 50% para quase 70%[i]. Tal fato (entre outros) gerou, a partir de 2014, uma profunda recessão – irreversível no curto prazo – levando o país a amargurar, entre 2014 e 2016, uma redução da renda percapita nacional de quase 10% e taxas de desemprego e subemprego inéditas na história das estatísticas nacionais.

Uma vez afastada do poder a gestão que levou o país a este caos, o Governo de Michel Temer, ao assumir a Presidência da República, tem o desafio de reverter a trajetória da dívida pública para que o Estado reequilibre as contas fiscais, reduza a dívida interna a proporções administráveis, retome a trajetória de crescimento econômico, estimule os investimentos necessários em infra-estrutura não realizados desde 2003 e lance as bases de longo prazo para uma real estratégia de desenvolvimento com eqüidade.  

Como primeiro passo para enfrentar este desafio, a política econômica do novo governo busca estabelecer um compromisso de longo prazo dos distintos órgãos governamentais com o controle do gasto público: (i) eliminando despesas desnecessárias; (ii) realizando reformas que deveriam ter sido feitas ha pelo menos duas décadas, como a da Previdência Social, para assegurar sua sustentabilidade à longo prazo, e (iii) valorizando políticas públicas que foram relegadas a um plano inferior, como saúde e educação, dado que foram conduzidas de forma ineficiente, especialmente nos últimos cinco anos.

Para cumprir parte desta agenda, o Executivo encaminhou ao Congresso, a proposta de emenda constitucional (PEC) 241, que  institui no âmbito de todos os Poderes da União e órgãos federais com autonomia administrativa e financeira que integram os Orçamentos Fiscal e da Seguridade Social, o Novo Regime Fiscal, que vigorará por vinte anos.

O objetivo da PEC 241, segundo a exposição de motivos do Ministro da Fazenda Henrique Meirelles, é mudar os “rumos nas contas públicas, para que o País consiga, com a maior brevidade possível, restabelecer a confiança na sustentabilidade dos gastos e da dívida pública. É importante destacar que, dado o quadro agudo de desequilíbrio fiscal, esse instrumento é essencial para recolocar a economia em trajetória de crescimento, com geração de renda e empregos”.

A PEC 241 altera as disposições transitórias da Constituição de 1988, introduzindo cinco novos artigos (101 a 105) com medidas destinadas a: (i) estabelecer limites para as despesas individualizadas de cada um dos três poderes (Executivo, Legislativo e Judiciário) e dos órgãos autônomos, como autarquias, fundações e empresas estatais; (ii) definir um mecanismo para calcular os limites das despesas, considerando, como base de cálculo para o orçamento de 2017, a despesa primária destes órgãos em 2016, corrigida pelo IPCA[ii] do IBGE e, para os anos seguintes,  o valor de 2017 corrigido anualmente pelo IPCA; (iii) estabelecer exclusões aos limites estabelecidos de gastos e sanções para os orgãos que não cumprirem estes limites; (iv) introduzir maior flexibilidade na definição dos gastos que já tinham mecanismos legais de reajuste e crescimento no orçamento, a partir de outra emendas constitucionais, como nos caso da saúde e educação e; (v) criar mecanismos para a proteção à curto prazo de alguns destes gastos, antecipando, no caso da saúde, para 2017, recursos adicionais provenientes da alíquota de 15% da Receita de Contribuição Líquida (RCL) que somente estaria em vigor em 2020, modificando com isso a PEC 86 de 2015 e garantindo ao setor saúde no Orçamento Fiscal de 2017 recursos adicionais estimados em US$10 bilhões.

Com base nesta discussão, o blog monitor de saúde fará um conjunto de postagens dedicadas a avaliar os possíveis efeitos da PEC 241 no comprometimento dos gastos públicos com saúde no país, buscando discutir que outros aspectos poderiam ser complementares a este processo.

A primeira destas postagens, tem o objetivo de discutir a magnitude do gasto público em saúde no Brasil, comparando-o com a média dos países da América Latina e do Caribe e com outros países da região com desenvolvimento similar. Muitos tem defendido que a comparação válida para o Brasil, em relação ao quanto se deve gastar com saúde, deveria ser feita com países desenvolvidos (como a França, Alemanha ou Reino Unido) que tem sistemas universais de saúde. No entanto, estes países tem renda percapita mais de quatro vezes superior a brasileira, o que torna a comparação totalmente carente de sentido. Qualquer comparação deveria ser feita com nossos vizinhos latino-americanos que tem condições socio-econômicas e renda similares.

O Gasto Público Per-capita

Existe praticamente um consenso de que o gasto público com saúde no Brasil é baixo. Por este motivo há um compromisso político histórico, expresso na Constituição de 1988, para que este gasto aumente e seja compatível com os princípios emarcados na carta magna. Mas independentemente disso, tem faltado uma discussão sobre qual seria o nivel de gasto necessário. Muitos países latino-americanos que também incorporaram o tema da cobertura universal de saúde como direito, passam pela mesma discussão e tem se esforçado para cumprir compromissos em aumentar o gasto público com saúde.

Para dar um sentido mais quantitivo a esta discussão, buscamos alguns indicadores de como tem evoluido o gasto público em saúde no Brasil, comparado com a média latino-americana e com países de nivel de desenvolvimento similar ao Brasil, utilizando um critério que permite comparar, em termos reais, o gastos em saúde de distintos países – a paridade do poder de compra (PPC)[iii]. Se utilizou para isso a base de dados de indicadores do Banco Mundial (World Development Indicators) que permite estimar, por um critério conceitualmente homogêneo, a magnitude dos gastos públicos em saúde[iv].

Os dados recentes mostram que o gasto público em saúde no Brasil é maior do que a média dos países latino-americanos, mas menor do que a de muitos países da Região com nivel de desenvolvimento similar. Em 2014, o gasto público per capita em saúde no Brasil era estimado em US$606,36, comparado com uma média de US$569,12 para os países da América Latina e Caribe no mesmo ano[v]. Mas comparando-se este gasto com o de seis países de maior desenvolvimento da Região (Argentina, Chile, Costa Rica, Colômbia, México e Uruguai) o gasto público per capita em saúde no Brasil em 2014 somente era maior do que no México (US$ 581,19) sendo inferior ao dos demais países. O maior gasto público per capita em saúde, entre estes países, no ano de 2014 era o do Uruguay, seguido da Costa Rica, do Chile e da Colômbia.

Mas quais esforços o governo brasileiro, entre 2004 e 2014, realizou para impulsionar o crescimento do gasto público percapita em saúde tendo em vista alcançar os compromissos constitucionais? Os dados, numa análise comparativa com outros países, revelam que houve pouco esforço. Em que pese sua retórica de compromisso com as políticas sociais e de saúde, além do crescimento econômico favorável do país até antes da crise de 2008 (empurrada pela valorização dos preços das comodities), o governo liderado pelo PT demonstrou muito pouco apoio ao crescimento do gasto em saúde, comparado com nossos vizinhos latino-americanos. Como pode ser visto na tabela 1, depois da Argentina e do Uruguai, o Brasil foi o país que apresentou o menor crescimento do gasto público per capita em saúde no período 2004-2014. Nosso crescimento foi de apenas 76%, comparado com a média de 91,4% nos países da América Latina e do Caribe.

Tabela 1 – Gastos Públicos Per Capita em Saúde

na América Latina e em Sete Países da Região: 2004-2014 (Em US$ PPC de 2011)



ANOS

ALC

BRASIL

ARGENTINA

CHILE

COLOMBIA

C. RICA

MEXICO

URUGUAI

2004

297,29

343,80

404,49

310,06

315,62

504,89

309,50

759,55

2005

331,27

373,29

477,05

323,54

355,94

526,27

324,91

816,71

2006

358,03

402,63

535,61

391,81

406,21

575,59

347,77

897,35

2007

396,72

428,50

627,27

445,38

440,87

680,23

375,98

619,90

2008

425,81

474,57

725,70

482,33

470,20

751,76

409,43

778,80

2009

480,15

502,73

887,93

562,18

528,11

830,31

448,64

823,41

2010

484,68

534,55

817,15

601,87

531,17

879,19

472,81

899,67

2011

507,32

542,33

780,59

676,90

576,74

934,80

504,93

987,88

2012

513,57

557,00

667,39

738,60

635,96

968,00

535,22

1115,65

2013

547,71

601,68

643,62

801,81

663,70

992,39

553,25

1212,18

2014

569,12

606,36

630,03

865,93

722,38

1010,05

581,19

1276,03

Cresc. %

2004-14

91,4%

76,4%

55,8%

179,3%

128,9%

100,0%

87.9%

68.0%

Fonte: Banco Mundial, World Development Indicators Database. Pagina web acessado em 16-10-2016.

 


Fonte: Banco Mundial, World Development Indicators Database. Pagina web acessado em 16-10-2016.

 

Entre os países considerados, aqueles aonde o gasto público percapita em saúde mais cresceu foram Chile, Colombia e Costa Rica, os quais também estavam comprometidos com o alcance  da cobertura universal de saúde. Mas diferentemente do Brasil, nestes países a população não foi anestesiada pelo canto de sereia do populismo e o setor público teve menos exposição aos temas de corrupção no manejo do orçamento e dos investimentos estatais (comparados com o que aconteceu em países como a Argentina e o Brasil) dando margem e suporte político para um crescimento mais elevado do gasto público em saúde.

O gráfico acima mostra claramente que o gasto público per capita em saúde no Brasil, ao longo, do período 2004 e 2014 cresceu lentamente mais de forma contínua, passando de US$ 343 para US$ 606, em termos reais. Mas ficou embaralhado, em termos de sua magnitude, com o da média regional dos países da América Latina e Caribe (ALC)  e com o do México. Países que tinham gastos públicos per capita com saúde similares ao do Brasil em 2004, como o Chile e a Colombia, se distanciaram ao final do período (2014) apresentando valores mais altos.

No Chile, o crescimento do gasto público com saúde se associa a implantação do Plano AUGE (Atenção Universal com Garantias Explícitas), que propiciou o acesso universal a uma lista de procedimentos de maior custo e complexidade não acessíveis em todas as partes do país. No caso da Colombia, as manifestações sociais contra os diferenciais existentes entre as coberturas do regime contributivo e do regime subsidiado, expressas no enorme crescimento das tutelas de saúde (reclamações de cidadãos solicitando cobertura de saúde nas cortes menores e na Corte Constitucional do país), levaram a um maior comprometimento do gasto público em reduzir a brecha de cobertura de saúde, aumentando, o acesso dos mais pobres.

A Argentina, por sua vez, mesmo partindo em 2004 de um patamar um pouco mais alto que o do Brasil, teve um crescimento do gasto público percapita em saúde bastante elevado até 2009, chegando neste ano a deter o maior valor deste indicador entr os países do grupo. Mas o país foi atropelado pela crise econômica internacional e pela política macroeconômica populista de Cristina Kirshner nos anos posteriores. Como resultado, entre 2009 e 2014, o gasto público per capita em saúde no país regrediu 29% em termos reais. Em 2014, o gasto argentino se situava em patamares similares ao do Brasil, México e à média da ALC.

Costa Rica manteve bem acima do Brasil e da média da ALC sua trajetória de crescimento do gasto público per capita em saúde, entre 2004 e 2014, buscando mais eficiência através de reformas que aumentaram o peso da atenção primária e dos programas de promoção e prevenção. Seu gasto publico com saúde manteve-se quase sempre na segunda melhor posição do grupo.

Por fim, o gasto per capita em saúde no Uruguai foi influenciado pela crise econômica do início da década passada (considerando seus impactos na redução das afiliações do antigo sistema de instituições de assistência médica coletiva - IAMCs) e pela decisão do Governo em iniciar uma reforma de saúde (realizada entre 2005 e 2009) que levasse o país à cobertura universal. Com isso, embora o gasto público per capita em saúde tenha se reduzido em 2007 (ano em que Costa Rica passou a liderar o grupo com o maior crescimento deste indicador), o mesmo se recupera logo em seguida, sobre a base de um setor público reformado. Com isso, o gasto público percapita em saúde no Uruguai cresceu 106% entre 2007 e 2014, voltando a liderar o grupo dos países considerados. Vale a pena ressaltar que o Uruguai tem a mais alta proporção de adultos maiores de 65 anos entre os países latino-americanos, o que corrobora para que apresente um elevado gasto per-capita em saúde.

 

O gasto público em saúde como Porcentagem do PIB

Uma outra forma de observar o esforço de crescimento do gasto público em saúde é toma-lo como proporção do PIB. Neste caso, duas dimensões devem ser observadas: a) a magnitude do gasto público em saúde como proporção do PIB em 2014 e b) o esforço de crescimento da relação gasto público em saúde/PIB entre 2004 e 2014. O gráfico abaixo pode dar elementos para essa discussão, na comparação do Brasil com a média dos países latino-americanos e com países com desenvolvimento similar ao brasileiro.

Fonte: Banco Mundial, World Development Indicators Database. Pagina web acessado em 16-10-2016.

 

Com relação a magnitude do gasto  público com saúde como proporção do PIB em 2014, se observa que o Brasil, com 3,8% do PIB, tinha uma situação similar a média dos países da ALC que alcançou 3,7% do PIB no mesmo ano. Neste sentido, o Brasil se encontrava num conjunto de países onde o gasto público com saúde como proporção do PIB era equivalente à média regional, onde se inclui o Chile (3,8%) e o México (3,2%).

Exemplos de países com gasto público em saúde com proporções maiores do que a média regional em 2014 são Costa Rica (6,8%), Uruguay (6,1%) e Colômbia (5,4%) - os dois primeiros com populações mais envelhecidas do que a brasileira. Um exemplo de país onde o gasto público em saúde como proporção do PIB é inferior à media regional é o da Argentina (2,6%) cuja proporção se deteriorou, de acordo com os dados consultados, desde 2009.

No que se refere ao esforço de crescimento do gasto público em saúde, se pode dizer que, em seu conjunto, a totalidade dos países latino americanos se empenhou mais do que o Brasil. O crescimento dos gastos em saúde como proporção do PIB, entre 2004 e 2014, na média da ALC, foi de 21% comparado com 15% no caso do Brasil. Mas entre os países com maior desenvolvimento regional, há que considerar que o Uruguai e a Argentina tiveram reduções na participação do gasto público em saúde como porcentagem do PIB de 16% e 25%, respectivamente.

Paralelamente, todos os demais países do grupo – Costa Rica, México, Colombia e Chile – tiveram uma melhor performance que o Brasil na ampliação dos gastos públicos em saúde como proporção do PIB, com taxas de crescimento de 20%, 21%, 33% e 46%, respectivamente.

De todos os modos, a relação entre gasto público com saúde como proporção do PIB e seu crescimento, ainda que possa dar uma noção da magnitude e do esforço, não é definitiva para analisar a situação de cobertura e qualidade da atenção de saúde de um dado país. Gastos em saúde devem ser avaliados tendo como pano de fundo a cobertura das necessidades de saúde e de um determinado nível de qualidade associado a esta cobertura. Na medida em que essas duas condições (cobertura e qualidade) são cumpridas, não haveria necessidade de proporções mais elevadas.

No entanto, gastos de saúde podem ser executados em condições sub-ótimas, incluindo ineficiências de gestão, na alocação dos recursos vis-a-vis os procedimentos cobertos ou mesmo de forma supérflua e desnecessária. Sendo assim, todos esses elementos devem ser levados em conta quando se analisa a dimensão de um gasto em saúde e devem ser considerados como pontos de partida antes de se dizer se um país gasta muito ou pouco com saúde.

O gasto público como proporção do gasto total em saúde

Outra forma adicional de analisar o gasto público em saúde é considera-lo como parte do gasto total de saúde de um país. Nesse particular, o Brasil, uma vez mais, se encontra em defasagem quando comparado com outros países da Região. Em 2014 o gasto público em saúde no Brasil representava 46% do gasto total, comparado com uma média de 51% para os países da ALC.

Utilizando-se a comparação com os seis países selecionados, também se verifica uma desvatagem da posição brasileira, como pode se observar nos dois gráficos ao lado:

 


Fonte: Banco Mundial, World Development Indicators Database. Pagina web acessado em 16-10-2016.

 

Primeiramente, se observa que o Brasil foi o único país entre os considerados, que entre 2004 e 2014 reduziu a participação do gasto público em saúde sobre o gasto total em saúde, seguindo tendência contrária ao que ocorreu nos países da América Latina e Caribe. Em segundo lugar vale a pena destacar que em 2004, o Brasil ocupava a terceira posição neste grupo entre os países com menor participação relativa do gasto público no gasto total em saúde, mas em 2014 passou a ser o país com menor participação.

Mas da mesma forma que o anterior, este argumento deve se relativizado. Muitos defendem que os gastos públicos em saúde deveriam ser utilizados como forma de promover a eqüidade, isto é, subsidiar total ou parcialmente aqueles que, em função de sua renda ou dos altos custos associados a suas apólices de seguro saúde ou do valor dos copagamentos, não teriam condições de ter seu tratamento financiado. Subsídios públicos aos que não podem pagar ocorrem no regime subsidiado da Colômbia e nos afiliados ao FONASA no Chile, ainda que ambos os sistemas são sujeitos a imperfeiçoes.

No caso do Brasil, o que se observa é que o gasto público em saúde é menos da metade do gasto total com saúde, mas o Governo tem, por missão constitucional, financiar a saúde de todos – tanto dos que tem como dos que não tem seguros privados de saúde ou condições de pagar por procedimentos, exames, consultas e medicamentos através de seus recursos próprios. Isto acaba criando uma situação de extrema ineqüidade, onde os que tem planos e seguros de saúde contam com o SUS para exames e procedimentos mais complexos e os que só tem o SUS não contam com ele para cobrir suas necessidades na extensão e qualidade adequadas.

Portanto, sempre fica a pergunta. Como melhor utilizar o gasto público em saúde no Brasil, num contexto de garantia da cobertura universal, para melhorar a eqüidade do sistema e para colocar os mais necessitados na frente das prioridades do Estado?

Gastos públicos em saúde como parte dos gastos públicos totais

A última série de dados a analisar é a relação entre gasto público em saúde e gasto público total Brasil, comparando-os com os seis países que integram esta análise. E neste caso, os dados apontam para a mesma tendência, como pode ser visualizado no gráfico abaixo.