Kenneth Arrow (1921-2017) e a Economia da Saúde

Ano 11, No. 82, Março 2017


André Medici

Uma vida atribulada

Ao longo da história econômica, poucos economistas de renome entraram, de forma prática ou teórica, em temas relacionados à saúde antes da década dos 1960. A contribuição pioneira e mais estruturada sobre esse tema, sem vias de dúvida, cabe a Kenneth Arrow, o mais jovem economista a receber o prêmio nóbel de economia, aos 51 anos, em 1972 (dividido com John Hicks), a qual lhe garantiu, segundo Anthony Culyer (professor emérito de economia da Universidade de York) o epitáfio da paternidade intelectual da economia da saúde.

Arrow morreu em 21 de fevereiro de 2017 aos 95 anos, em sua casa em Palo Alto, California. Mas sua contribuição sem vias de dúvida vai muito além da economia da saúde, por estar no âmago de temas contemporâneos, como o das escolhas sociais.

Com raízes profundamente democráticas e com nenhuma tolerância a sociedades autoritárias, ditatoriais e populistas,  Arrow foi um mestre em discutir a questão de como organizar a economia em contextos onde os mercados são imperfeitos e as preferências podem estar induzidas por informação falsa, incompleta ou inadequada.

Kenneth Arrow nasceu em Nova York em 1921 e após se graduar em ciências sociais e matemática no Citty College naquela cidade, fez sua pos-graduação na Universidade de Columbia, a qual foi interrompida para servir como capitão na segunda guerra mundial. Ao retornar e concluir sua pós-graduação, mudou-se nos anos cinquenta para a California, onde trabalhou em programação matematica na RAND Corporation e posteriormente ingressou para a Universidade de Stanford, onde permaneceu até sua aposentadoria em 1991. Fez parte do conselho de assessores econômicos do governo Kennedy  e, entre 1968 e 1979, se licenciou de Stanford para dar aulas em Harvard. Ao se aposentar aos 70 anos, continuou dando aulas e passando temporadas curtas em diversas universidades, tendo sido presidente da American Economy Association, membro do painél inter-governamental sobre mudanças climáticas em 2004 e ganhador, em 2006, da medalha nacional de ciências, entregue pelo Presidente George Bush - a mais elevada condecoração científica dada pelo governo norte-americano (1).

 

Contribuições de Kenneth Arrow à Economia

Kenneth Arrow ganhou o prêmio Nóbel por simplificar, viabilizar e testar as condições que regem os modelos de equilíbrio geral. Mas a base dos argumentos de Arrow repousa na idéia de que as pré-condições que levam a economia ao equilíbrio geral walrasiano (2) são profundamente irrealistas.

Os argumentos de Kenneth Arrow se desenvolvem no seguinte sentido:

• O equilíbrio geral walrasiano tem como base uma alocação de recursos fundada no ótimo de Pareto (3), mas esta forma de otimamização é bastante rígida, na medida em que as condições que garantem o ótimo de Pareto definem ser impossível uma pessoa melhorar sua posição sem fazer com que alguém fique em pior posição;
   
• O segundo teorema fundamental da economia do bem-estar descreve as circunstâncias em que cada resultado ótimo de Pareto para a economia (e há muitos) pode ser alcançado com um equilíbrio competitivo e um conjunto apropriado de transferências. Mas a análise walrasiana-paretiana era aplicável apenas para o caso em que todos consumiam pelo menos um pouco de todos os bem produzidos. Como muitos consomem absolutamente zero de muitas coisas, Arrow provou matematicamente os teoremas fundamentais do bem-estar de uma maneira muito mais geral, usando os conceitos de convexidade, onde os orçamentos contém as melhores curvas possíveis de indiferença .

Mas embora a prova das condições simplificadas que levariam ao equilíbrio geral tenha sido um dos  principais elementos que levaram Arrow a ganhar o prêmio Nóbel em 1972, suas contribuições a teoria econômica foram muito mais além.  

A chamada Teoria da Escolha Social é reconhecida por muitos como uma de suas principais contribuições à economia, baseada em sua tese de doutorado (1951). Nela se encontra o chamado Teorema de Impossibilidade, que através de formulação matemática, procura demonstrar que é impossível que a soma das racionalidades individuais produza uma racionalidade coletiva. Como a teoria econômica clássica considera os indivíduos racionais, suas preferências exibem transitividade (isto é, se um indivíduo prefere um bem x a um bem y e também prefere y a z, por analogia ele prefere x a z). Mas como agregar preferências individuais para conformar preferências sociais coletivas sobre escolhas públicas? Seriam as escolhas públicas racionais? Arrow demonstrou essa possibilidade a partir de um experimento onde se busca um sistema de votação ideal para transformar um conjunto de listas de preferência em uma lista global agregada que represente as preferências de toda a sociedade. As propriedades de um sistema de votação justo seriam quatro: (a) não-ditadura -  o bem estar social somente se alcança a partir das preferencias sociais de todos os participantes (ou pelo menos de sua grande maioria); (b) universalidade ou domínio irrestrito - a função de bem estar social tem que ser definida por um conjunto diverso e completo de preferências; (c) independência das alternativas irrelevantes – a função de bem estar social deve ser objeto de uma mesma avaliação, tanto para um subconjunto de preferências quanto para o conjunto completo das mesmas,  e as mudanças no ranking de preferencias alternativas que são irrelevantes (aquelas fora do conjunto das preferências hegemônicas), não tem impacto no ranking de preferência estabelecido na sociedade e; (d) monotonicidade - se todos os participantes preferem uma certa alternativa a outras, esta seria a preferência da sociedade num contexto de soberania dos cidadãos. 

Outra importante contribuição de Arrow foi o conceito de interdependência dos mercados e como isso afeta os princípios do modelo de equilíbrio geral. Para ele, mercados competitivos, longe de serem perfeitos, podem sofrer a influência de efeitos colaterais (third party effects) que afetam o desempenho da economia. Os mercados de diferentes setores, na sua visão, não são independentes, na medida em que decisões tomadas em determinados mercados tem efeitos em cadeia em outros mercados. Por exemplo, o aumento dos preços nos combustíveis ou de fontes de energia são decisões que afetam o desempenho de todos os mercados que dependem de transporte e energia no custo de seus produtos finais. Portanto, a teoria do equilíbrio geral walrasiano, tal qual formulada, também estaria equivocada ao considerar que os mercados são independentes entre si.

A interdendência entre os mercados poderia requerer mecanismos de coordenação que permitissem a harmonização entre os mercados, o que Arrow chamou de processos coletivos de tomada decisão. Mas esses processos de coordenação também podem falhar, na medida em que sempre podem coexistir paradoxalmente necessidades não satisfeitas (pelo lado da demanda) e ociosidade de recursos (pelo lado da oferta), em situações onde os ajustes de preço não são suficientes para estabelecer as condições de equilíbrio.

Nesse sentido, os países somente aprendem como podem corrigir o desequilíbrio através de processos de tentativa e erro (learning by doing) nas medidas que requerem o melhor funcionamento dos mercados. No longo prazo, o estimulo constante à educação, à inovação e à transparência das informações, além de políticas regulatórias enxutas e precisas, seriam os principais fatores que levariam uma economia a conseguir, com mais frequência, tirar lições desses processos e garantir condições de estabilidade dos mercados para manter seu crescimento.

Outro fundamento importante, trazido pelos escritos de Arrow, foi a idéia de gestão dos investimentos através de processos de engenharia financeira, como aquela baseada em derivativos, que garantem ao proprietário o direito (mas não a obrigação) de comprar ou vender um determinado ativo por um determinado preço antes ou depois de sua data de vencimento. Isto garante mais segurança ao investidor para minorar suas perdas financeiras em momentos de crise ou aumentar seus ganhos em momentos especulativos. Mas para que isso funcione adequadamente, a informação simétrica e bem distribuida seria um dos grandes requisitos, e sua ausência, um dos grandes riscos no comportamento dos mercados. Os estudos de Arrow tiveram grande influência em Joseph Stiglitz – premio Nóbel de economia em 2001 (4) – que usou as bases lançadas por Arrow em suas teses sobre os efeitos da assimetria da informação no comportamento dos mercados.

 

Kenneth Arrow e o Nascimento da Economia da Saúde

Poucas contribuições foram feitas ao campo da economia da saúde ao longo da primeira década do século XX. A literatura existente antes dos anos sessenta era basicamente de cunho institucional e relacionada a problemas práticos de custos e financiamento. Segundo Rebelo (2011), Milton Friedman, entre 1929 e 1936 estudou a desigualdade nos rendimentos de algumas categorias profissionais de saúde como médicos e dentistas, em função da natureza individualizada de seu trabalho e da ênfase na qualidade do desempenho das funções (5). Na Inglaterra, em 1961, o Instituto de Assuntos Econômicos (Institute of Economic Affairs) em Londres publicou um relatório que pode ser traduzido como Escolhas para a Saúde (Health Through Choices), escrito por Dennis Lee, o qual afirmava que saúde não é diferente de outros bens e serviços existentes no mercado.

Mas é praticamente consensual que o trabalho seminal de Kenneth Arrow - Uncertainty and the welfare economics of medical care – publicado pela American Economic Review em 1963 foi um divisor de águas que marcou o nascimento da economia da saúde. O artigo, na verdade, trata da economia da assistência médica, e não da economia da saúde como um todo, que é uma disciplina mais abrangente, complexa e fragmentada. A economia da assistência médica é parte da economia da saúde, mas, para a maioria da população (e especialmente nos anos sessenta, onde muito pouco dos benefícios da prevenção eram discutidos), saúde e assistência médica eram praticamente sinônimos no imaginário popular. Assim, discutir a economia da assistência médica era de extrema relevância para todos.

A economia da assistência médica trata das organizações que administram seguros médicos para os cuidados de saúde  da população (conhecidas como HMOs nos Estados Unidos), as quais tem a atribuição de gerenciar os riscos morais nesse processo de asseguramento. Estes riscos morais decorrem de assimetrias de informação entre os médicos e os pacientes, as quais, através do desempenho das HMOs,  poderiam ser niveladas e eliminadas. Mas como a disponibilidade do seguro cria um potencial de aumento da demanda por parte do assegurado, os mercados de seguro médicos não conseguem utilizar o mecanismo de precificação como forma de limitar o crescimento da demanda que, em alguns casos, pode ser desnecessária. Por outro lado, os mercados de cuidados médicos também não conseguem lidar com a crescente demanda por meio do aumento dos preços porque os serviços médicos, na visão de Arrow, constituem um mercado não competitivo, e portanto, distinto das normas que regem a economia do bem-estar (welfare economics).

Portanto, pelo fato dos mercados de assistência médica não serem regidos pelas normas da economia do bem-estar, o princípio anteriormente discutido do ótimo de Pareto não é válido. Arrow foi o primeiro a aplicar sistematicamente as normas e suposições sobre o comportamento dos mercados na assistência médica e, especialmente, no que diz respeito ao equilíbrio competitivo baseado no ótimo de Pareto. Seu trabalho abriu as porta para toda uma gama de pesquisas no campo da economia de saúde que ainda estão em discussão.

A assimetria de informações entre pacientes e provedores, na visão de Arrow, e principalmente por responsabilidade dos médicos,  faz com que o mercado de serviços de saúde seja caracterizado por um equilíbrio não competitivo. Como a distribuição de informações entre compradores (pacientes) e vendedores (serviços de saúde) é inequitativa, os médicos monopolizam o conhecimento sobre diagnosticos e tratamentos de seus pacientes. As normas sociais garantem esse conhecimento aos médicos, os quais tem a autoridade legal não só para fornecer cuidados médicos, mas também para definir a política e determinar a estrutura de preços de seus cuidados. Nas palavras de Arrow (em tradução livre), “...quando um paciente consulta um médico, ele não tem certeza, nem sobre as consequências da sua decisão em comprar aquele tratamento, nem sobre a eficácia desse tratamento”.

A esse fenômeno se somam as barreiras à entrada no setor, dado que estudar medicina e estabelecer clínicas, consultórios ou hospitais requerem muitas barreiras à entrada, tanto do ponto de vista da formação e certificação profissional, quanto do ponto de vista dos gastos, tempo e investimentos necessários para adquirir o conhecimento e gerar a complexidade necessária ao capital a ser investido em estabelecimentos de saúde.

O efeito deste ensaio de Arrow no mercado de seguros de saúde nos Estados Unidos foi avassalador: em alguns casos, melhorando o desempenho, mas em outros, não evitando o aumento dos custos e preços no setor. A idéia da assimetria da informação e o desconhecimento do paciente quanto a eficácia do tratamento criaram toda uma legislação que levou o governo norte-americano e as HMOs a desenvolver processos de compartilhamento obrigatório da informação médica com o paciente e a publicá-la e discutí-la entre pares. Sua revisão pelos comitês médicos das HMOs passou a ser uma prática constante, levando os serviços de saúde a desenvolver e registrar protocolos médicos e guias de cuidado clínico. Embora o legado que pode ser atribuido aos estudos de Arrow tenha sido muito amplo, os processos administrativos para lograr essa maior transparência tem exigido custos mais elevados. Eles levam os médicos a se precaverem e as companhias de seguro e advogados a incentivar o uso de seguros contra as más práticas (malpractice insurance) que representam parcelas crescentes dos custos dos consultórios médicos e estabelecimentos de saúde.

O advento da internet, por sua vez favoreceu aos pacientes, aumentando sua disponibilidade para consultar procedimentos e protocolos clínicos e informando-os sobre temas de prevenção e profilaxia para condições especiais e doenças. Boa parte das HMOs utiliza websites atualizados para informar seus pacientes, atender suas demandas, emitir prescrições de medicamentos  e até mesmo agendar consultas, exames e procedimentos de prevenção. Os pacientes também contam com alianças de pacientes (patient alliances) que são instituições que contratam médicos e serviços de saúde para emitirem uma segunda opinião, não só no que se refere aos procedimentos praticados pelos médicos e serviços de saúde, mas também quanto as opções de preço e custos dos tratamentos.

Nos países onde a maioria dos seguros de saúde é operacionalizada pelo setor público, estes mecanismos nem sempre estão disponíveis e a variação dos custos médicos é muito mais controlada pela disponibilidade orçamentária do que pelo preço dos serviços, o que ocasiona muitas vezes perdas de qualidade do sistema, quando os recursos orçamentários não cumprem as expectativas de ganhos dos profissionais e dos serviços de saúde contratados pelo setor público.

No entanto, ainda há muito espaço para que os ensinamentos de Arrow consigam mudar a natureza dos mercados em saúde no sentido de organizá-los de forma mais coerente com os princípios da economia do bem estar, e para tanto, o papel do estado na regulação do setor seria crucial. Paul Krugman (6), em artigo publicado em seu blog no New York Times em 2009, afirmava que muitos norte-americanos se equivocam ao acreditar que a resposta aos problemas de saúde é confiar no mercado livre.


Mas na visão de Krugman, isso não significa que o oposto seja verdade, ou seja, que a medicina socializada e o sistema de pagador único sejam os únicos caminhos a percorrer para lograr um sistema de saúde que atenda, com eficiência e qualidade, às necessidades de todos. Segundo ele, há uma série de sistemas bem sucedidos de seguros e cuidados de saúde nas experiências mundiais, que são mais baratos e eficiêntes que o existente nos Estados Unidos. As experiências de países como Singapura e Holanda estão aí para provar. Mas não existem exemplos de cuidados de saúde bem sucedidos baseados nos princípios do livre mercado, por uma simples razão: nos cuidados de saúde, o mercado livre simplesmente não funciona. E as pessoas que dizem que o livre mercado é a resposta, não prestaram atenção nos ensinamentos poderosos de Kenneth Arrow.

Notas

1. Vários familiares diretos ou indiretos de Kenneth Arrow também tiveram influência na teoria e na condução prática da economia norte americana nas últimos duas décadas. A irmã de Kenneth Arrow – Anita Summers – é  professora emérita da Escola de Negócios de Wharton, na Universidade da Pensilvânia. Foi casada com Robert Summers (falecido em 2012), economista, também professor de Wharton e irmão do famoso economista Paul Samuelson. Ambos (Anita e Robert) são pais de Lawrence Summers, que foi secretário do tesouro do Presidente Bill Clinton e assessor econômico sênior do Presidente Barack Obama.
2. Marie-Espirit-Leon Walras (1834-1910) foi um economista e matematico francês que formulou a teoria marginal do valor e foi um dos pioneiros do modelo de equilíbrio geral em economia. Sua principal obra – Elementos de Economia Pura (1874) – foi uma das que influenciou a chamada economia neoclássica durante os primeiros 50 anos do século XX. Walrás foi professor da Universidade de Lausanne entre 1870 e 1992 quando foi substituido por Vilfredo Pareto, que, dando sequência aos trabalhos de seu antecessor, aperfeiçou elementos da teoria do equilíbrio geral.
3. Vilfredo Federico Damaso Pareto (1948-1923) foi um engenheiro, sociólogo, economista, cientista e filósofo italiano. Tendo sua vida até os anos quarenta dedicada basicamente a engenharia, começa a interessar-se por ciências sociais e econômicas a partir dos quarenta anos de idade. Em 1893 sucedeu a cadeira de Leon Walras na Universidade de Lausanne na Suiça. Foi pioneiro nos estudos sobre distribuição de renda (onde formulou a primeira medida nesse campo – o chamado índice de Pareto)  e microeconomia, onde formulou o conceito de “ótimo paretiano”, sendo o líder da Escola de Lausanne e representando as idéias de Walras e da escola neoclássica.
4. Joseph Eugene Stiglitz, nascido em 1943, além de ter sido laureado com o prêmio Nóbel de Economia em 2001, foi vice-presidente e economista chefe do Banco Mundial e diretor do conselho de assessores econômicos do Presidente Bill Clinton, entre 1995 e 1997. Considerado um economista neo-keynesiano, Stiglitz é atuamente professor da Escola de Negócios da Universidade de Columbia. Ele foi o autor principal do painél inter-governamental sobre mudança climática que recebeu o Prêmio Nóbel da Paz em 2007.
5. Este trabalho foi escrito por Milton Friedman e seu orientador de tese, Simon Kuznetz, e publicado em 1954 pelo  National Bureau of Economic Research (NBER) com o título “Income from Independent Professional Practice”. Outros trabalhos tambem podem ser registrados como os de  Anderson and Feldman (1956) e Faulkner (1960), em temas como economia da profissão médica e seguro de saúde.
6. Outro vencedor do Premio Nobel de Economia em 2008, com seus trabalhos sobre comercio internacional e geografia. Nascido em 1953, é colunista de economia do New York Times e professor de pós-graduação em economia da Universidade da Cidade de Nova York.

Referências

Arrow, K.J. (1951), Social Choice and Individual Values. Cowles Commission for Research in Economics, Monograph No. 12, New York, 1951.

Arrow, K.J. (1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The American Economic Review, Vol. 53, No. 5 (Dec., 1963), pp. 941-973.

Friedman, M. and Kuznetz, S. (1954), Income from Independent Professional Practice, NBER, Washington, 1954.

Krugman, P. (2009), Why markets can’t cure healthcare? New York Times Blog, July 25, 2009 5:07pm.

Rebelo, L.F.G.D.P. (2011), The Economics of Health and Health Care: Assessing health Determinants and Impacts on an Aging Population, Tese de Doutoramento, Faculdade de Economia, Universidade do Porto, Portugal, 2011.

Savedoff, W. (2004), Kenneth Arrow and the Birth of Health Economics, Bulletin of the World Health Organization, Print version ISSN 0042-9686. Bull World Health Organ vol.82 n.2 Geneva, Feb. 2004, http://dx.doi.org/10.1590/S0042-96862004000200012 

Weinstein, Michael M., (2017), Kenneth Arrow, Nobel-winning economist whose influence spanned decades, dies at 95, in The New York Times, 21/02/2017. Ver https://www.nytimes.com/2017/02/21/business/economy/kenneth-arrow-dead-nobel-laureate-in-economics.html?_r=0