Resultados: Um Desafio para o SUS

Ano 11, No. 84, Março 2017

André Cezar Medici

Introdução

O Projeto de Lei Orçamentária Anual 2017 (PLOA) prevê para o setor saúde despesas de R$ 110,2 bilhões – valor 7,20% maior que o de 2016 e 6,06% maior que o valor mínimo que o governo é obrigado por lei a desembolsar. Com isto, a trajetória do gasto em saúde federal segue aumentando, mesmo no período inicial do ajuste fiscal necessário para que o país retome suas metas de crescimento e desempenho macroeconômico. É sempre bom lembrar que o Governo prevê cortes orçamentários globais de R$170 bilhões em 2017, comparados ao Orçamento de 2016, e portanto o aumento dos recursos em saúde para 2017 vai na contramão da redução geral dos gastos públicos federais.

Quem tem acompanhado as políticas públicas de saúde no Brasil nos últimos anos conhece o esforço que o país, através do governo ou da sociedade civil, tem empenhado para aumentar os recursos do SUS. Entre 2004 e 2014, por exemplo, o gasto público federal per capita em saúde passou de R$335,92 para R$501,50 (a preços de dezembro de 2015). Isto representou um crescimento anual de 4,1% ao ano. Neste mesmo periodo, o gasto público total per capita em saúde passou de R$681,90 para R$1138,10 (um crescimento real de 5,3% ao ano). Não é necessário dizer que a média anual de crescimento destes gastos foi muito maior do que a media anual de crescimento do PIB per capita, que entre 2004 e 2014 foi de apenas 2,2% ao ano. Mas apesar de tudo, o gasto público em saúde tem sido considerado baixo para um país que pretende alcançar gastos similares ao dos países desenvolvidos, mesmo não tendo um PIB per-capita de igual magnitude.

 

Mas, para melhorar as condições de saúde, aumentar os gastos nos setor é somente uma parte da equação. A outra é fazer com que estes gastos tragam benefícios reais traduzidos em melhor saúde para a população. E esses benefícios não são apenas a compra de insumos, equipamentos, o pagamento de profissionais ou a simplesmente produção de serviços. Os benefícios tem que ser traduzidos em resultados de saúde e no reconhecimento da população de que o setor está sendo bem conduzido e resolvendo seus problemas.

Portanto aumentar gastos públicos em saúde somente é uma solução quando este aumento consegue responder: (a) a uma melhoria dos resultados e; (b) a um aumento do grau de satisfação da população com os resultados alcançados.

No caso do Brasil, a primeira questão tem sido difícil de responder. Como o SUS propõe a dar uma cobertura integral sem ter uma definição legal, clara e objetiva do que se deve alcançar, não existem prioridades definidas no que se deve gastar. Os gastos públicos em saúde podem crescer por diversos motivos tais como aumentos nos preços dos insumos e serviços, greves seguidas por aumentos salariais dos profissionais, despesas com “funcionários fantasmas” do setor, corrupção, judicialização da saúde, e muitos outros fatores. E para dizer a verdade, nenhum deles traz reais benefícios à saúde se não estiverem sendo medidos os resultados, a produtividade e a eficiência do setor. Para exemplificar, devido a um conceito em aberto do que é integralidade, os processos judiciais contra o SUS não param de crescer e os juízes não param de conceder liminares para a compra de medicamentos e procedimentos caros e ineficientes. Em contextos como esse, os gastos do SUS crescem sem uma bússola que possa orientá-los no que gastar de forma resolutiva e custo-efetiva.

Em geral o alcance das ações de saúde relacionadas a um determinado gasto setorial tem sido definida sobre a base de três classes de indicadores: indicadores de insumo (por exemplo, medicamentos ou vacinas compradas, pessoal contratado, equipamentos comprados, etc.); indicadores de produto (consultas, internações, exames de dianóstico e imunizações realizadas) e indicadores de resultado (redução da mortalidade infantil, da mortalidade materna, dos índices de incidência ou prevalência de doenças transmissíveis, aumento da detecção precoce de doenças passíveis de terem cura quanto detectadas em seus estágios iniciais, redução do numero de anos de vida perdidos por mortalidade ou morbidade, e assim por diante). Em geral, os indicadores de insumo são importantes para realizar auditoria de gasto e os indicadores de produto para avaliar a eficiência ou produtividade. Mas somente os indicadores de resultado permitem dar uma idéia de se os gastos com saúde estão resolvendo os problemas da população e portanto, avaliar se os recursos aplicados estão sendo bem gastos.

Alguns esforços tem sido empenhados, ao nivel internacional, para definir no que se deve gastar. As listas e recomendações sobre procedimentos custos-efetivos em saúde e as formas de implementá-los não param de crescer. E esses procedimentos levam, por exemplo, a melhoria de resultados em saúde. O Programa de Prioridades de Desenvolvimento no Controle de Doenças (Diseases Control Priorities Program), por exemplo (ver postagem de 10 de junho de 2016 deste blog) tem apresentado uma série de intervenções custo efetivas para um grande conjunto de doenças prioritárias segundo a carga de doença mundial ou regional. As leituras desses informes sempre levam a conclusão de que existem alguns passos muito simples para aumentar a efetividade do gasto em saúde:

a) determinar quais são as doenças que devem ser priorizadas por sua magnitude na carga de doença (tomando em consideração a idade em que elas aparecem na vida da pessoa);

b) buscar quais os fatores de risco associados a estas doenças e saber, através de mecanismos de promoção e prevenção, se podem ser evitadas com custos mais baixos;

c) determinar quais os procedimentos mais custo-efetivos para a promoção, prevenção e tratamento destas doenças e;

d) cumprir este exercício considerando o orçamento existente, buscando as fontes para financia-las e eliminando as doenças que temporariamente não podem ser atacadas por impossibilidade terapêutica, custos elevados ou escassez de recursos orçamentários.

Na maioria dos governos a magnitude do gasto público em saúde não segue a ordem acima estabelecida. Os orçamentos de saúde espelham, de forma inercial, a estrutura de gastos dos orçamentos dos anos anteriores, os quais refletem mais os insumos utilizados pelo setor do que resultados pactuados e esperados em benefício da população.  Com isso, apesar do crescimento do gasto, aumenta a insatisfação dos usuários que, ao buscar atenção nos estabelecimentos financiados pelo SUS, não recebem uma atenção resolutiva e de boa qualidade.

Alguns exemplos de prioridades de saúde e as respostas dadas pelo SUS

Existem dois indicadores que, para os países em desenvolvimento, são absolutamente prioritarios pois refletem diretamente a efetividade do sistema de saúde. Por este motivo faziam parte dos objetivos de desenvolvimento do milênio. São eles mortalidade materna e mortalidade infantil. Procuraremos verificar, no contexto de aumento dos gastos do SUS, como tem evoluido estes dois indicadores. O gráfico abaixo mostra as taxas de mortalidade infantil e materna, para o Brasil, entre 2003 e 2014. Observa-se que o aumento do gasto em saúde foi acompanhado por numa redução das taxas de mortalidade infantil, que passaram de 17,9 para 12,9 mortes por 1000 nascidos vivos, entre 2004 e 2014 representando uma redução anual de 2,9% num momento onde o gasto percapita com saúde aumentou 5,3% ao ano[i].

 

FONTE: Ministério da Saúde, DATASUS

 

No caso da mortalidade materna, os resultados são um pouco diferentes. Considerando os dados brutos de mortes maternas, as taxas aumentaram de 51,1 para 58,4 por 100 mil nascidos vivos entre 2004 e 2014, representando uma taxa de crescimento média anual de 1,3% ao longo do período[ii]. Mesmo com os programas do Governo Dilma para reduzir a mortalidade materna, como o mãe cegonha, não se conseguiu evitar o desastroso aumento das taxas brutas de mortalidade materna no Brasil. O Ministério da saúde procurou atenuar o efeito dos dados brutos de mortes maternas através da correção da estimativa destas taxas  por processos indiretos, considerando que houve uma melhoria abrupta na redução de casos não declarados de mortalidade materna entre 2008 e 2013 (ver nota de fim de página numero ii).

Será que os crescentes recursos a disposição do SUS, se realmente priorizados, não poderiam melhorar nossos ainda tristes dados de mortalidade materna? Claro que sim, mas o problema está na falta de prioridades, na falta de definição de metas e acompanhamento dos resultandos e na falta de premiação dos bons gestores e castigo daqueles que, por negligência, não fizeram os investimentos necessários e o provimento adequado de serviços de saúde de qualidade para evitar que os resultados não melhorassem.

Um outro exemplo a ser dado é o que se relaciona com a expectativa dos cidadãos em relação ao SUS. Entre 2004 e 2014 os cidadãos viram os gastos públicos com saúde do SUS aumentarem à taxa de 5,3% ao ano, num momento em que a satisfação dos usuários se reduzia drasticamente. A opinião positiva dos cidadãos brasileiros sobre as  políticas governamentais de saúde se reduziu de 57% (2002) para 19% (2014). Também aumentaram as evidências trazidas pela media e, com isso, a  percepção de boa parte da sociedade brasileira de que o que o Governo investia em saúde estava mais relacionado ao pagamento dos insumos, salários e à corrupção setorial do que aos resultados da saúde. O Executivo não demonstrava como era fabricado o orçamento. O Legislativo não tornava público o debate sobre como eram discutidas e definidas suas prioridades. Enchiam o orçamento de penduricalhos (emendas parlamentares) que pouco tinham a ver com prioridades e necessidades reais da população. Autoridades do executivo e legislativo negociavam com grupos de interessse privado o que íam acrescentar ou modificar no orçamento, recebendo em troca propinas e apoio para campanhas políticas. E, por tudo isso, ao final, ninguem prestava contas à sociedade sobre como os recursos foram alocados e como estes se refletiram em resultados de saúde.

Orçamento por Resultados

Em momentos de crise econômica, o orçamento público, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, deve ser elaborado com vistas a alcançar o equilíbrio entre gastos e receitas previstas, lançando mão de novos métodos de elaboração, execução e monitoramento. Nesses contextos é necessário eliminar a ineficiência do gasto público, a qual, nos processos tradicionais, é carregada inercialmente no orçamento de um ano para o próximo.

Também é necessário aumentar a transparência em todo o ciclo de elaboração, votação, implementação e avaliação do orçamento, buscando melhorar os resultados e disseminá-los para a população. Esse processo se chama orçamento por resultados ou orçamento de base zero.

O primeiro passo para a elaboração do orçamento por resultados é apagar a memória do que se gastou no ano anterior. Cada setor deverá elaborar o orçamento público a partir do zero. Definir os programas que são prioritários, definir metas de resultados para estes programas associadas aos gastos, definir indicadores representativos que possam medir os resultados e acompanhar os processos (insumos e produtos) associados a estes resultados. A cada ano se faria um exercício equivalente. Os resultados estão associados aos serviços que a população deseja que sejam implementados ou melhorados, e para isso, ouvir os reclamos da população é extremamente importante. Por exemplo, desde 2003 o SUS vem sendo avaliado como a pior política pública do governo brasileiro. Se isso tivesse sido levado a sério pelo Governo, uma imensidão de pesquisas já teriam sido realizadas para dizer o que deveria ser melhorado e o próprio governo se encarregaria de dar os passos necessários para resolver os problemas apontados pela população. Mas já se passaram 13 anos e isso não aconteceu.

Alinhar, portanto, o orçamento com os serviços que os cidadãos querem é a chave para que todos sejam mais felizes. Parece ótimo, não? Mas na prática, existem barreiras a esta abordagem quando há contratos de longo prazo envolvidos (com trabalhadores, fornecedores e prestadores de serviços) e a necessidade de passar de um nível deplorável para um nível mais elevado de serviços que a população deseje.

A aprovação da PEC 55 fará com que o Governo tenha que implementar uma redução leve e contínua do orçamento público federal disponível para cada brasileiro por algum tempo e melhorar a eficiência das iniciativas governamentais. Nesse contexto, os governos (federal, estaduais e municipais) deverão identificar novas formas de priorizar e orçamentar os gastos públicos com saúde.

Nos orçamentos tradicionais, quando confrontados com déficits orçamentários potenciais, os governos respondem com cortes orçamentários baseados em percentuais que potencialmente diminuem a confiança no serviço governamental e enfraquecem a infra-estrutura necessária para sua organização. Um caso típico é o que está acontecendo no Estado do Rio de Janeiro, onde o governo deixou de pagar as organizações sociais que administravam hospitais e UPAS e atrasou os salários do funcionalismo público, inclusive no setor saúde, ao invés de pensar nos objetivos do Governo como um todo e avaliar que setores seriam prioritários para serem apoiados e como esse apoio deveria ser dado através da priorização de programas para grupos vulneráveis. Se isto tivesse ocorrido, certamente o setor saúde seria um dos priorizados e reformas que permitissem melhorar os resultados estariam à frente como prioridade para gerar mais resultados por cada real alocado no orçamento.

O Orçamento por Resultados ao Redor do Mundo

Desde fins dos anos 1990, muitos países desenvolvidos (como a Austrália e Inglaterra, por exemplo) começaram a desenvolver seus  orçamentos de forma mais estratégica, utilizando uma metodologia para a elaboração do orçamento que considera os resultados reais que deverão apoiar o alcance da missão de cada orgão governamental e de seus objetivos estratégicos, ao invés de simplemente realizar cortes lineares como ocorria nos orçamentos tradicionais.  Na Austrália, por exemplo, se desenvolveu uma forte cultura orientada para os resultados e os políticos, tanto do governo como da oposição, demonstram interesse, tanto nos custos como nos resultados da implementação de cada ítem que compõe o orçamento. Foi criado um comitê de contas públicas e auditoria para acompanhar as reformas que se realizaram em direção ao orçamento por resultados e a população desconfia e não reelege políticos que não acompanham os resultados da execução orçamentária. Na Inglaterra também as reformas do final dos anos noventa levaram o governo a publicar as metas orçamentárias e os indicadores pelos quais se faria a avaliação de seu cumprimento, para que políticos e a população se organizassem para seu acompanhamento e garantia de seu alcance[iii].

Atualmente, existe uma grande variedade de modelos de orçamento "baseados em resultados", mas independentemente da metodologia utilizada, o modelo básico depende da ligação entre financiamento público e prioridades pré-definidas num plano estratégico de, geralmente, 3-5 anos. Na orçamentação orientada para os resultados, o orçamento aprovado no ano passado não é o ponto de partida para cortes e/ou adições incrementais no ano seguinte. Um novo orçamento deve ser integralmente elaborado a cada ano, com base em prioridades e resultados definidos pelos cidadãos, sendo construído a partir do zero. Em geral, o processo padrão de construção de orçamento orientado a resultados inclui as seguintes etapas:

1. Determinar as prioridades e os resultados mais importantes para os cidadãos, associados a metas de longo, médio e curto prazo, com base em consultas públicas e pesquisas de opinião, conhecendo a sinergia entre as prioridades para cada setor e a forma mais custo-efetiva para sua implementação;
    
2. Considerar a receita disponível para gastar nas prioridades a serem definidas, com base na previsão destas receitas, partindo da hipótese de que, na medida do possível, não se financiarão gastos com dívidas. Em vez de olhar somente para que serviços cortar, se deve identificar como maximizar o valor de compra dos serviços prioritários com base nas receitas existentes, no sentido de otimizar a quantidade de serviços a ser produzida ou comprada pelos órgãos governamentais correspodentes;
    
3. Decidir como distribuir receitas através dos resultados desejados, com base na melhor forma de fornecer serviços. Estabelecer equipes para planejar, acompanhar e revisar o orçamento, compostas por integrantes do executivo e do legislativo, para identificar os resultados mais importantes de acordo com a priorização do gasto estabelecida. Essas equipes devem estar compostas por  grupos de indivíduos representativos de áreas técnicas prioritárias do governo e da sociedade, com vistas a fornecer perspectivas de uma distribuição das receitas apropriada aos interesses públicos sobre a base das metodologias adequadas para aumentar a eficiência do gasto.
    

Considerações Finais

Na literatura econômica, o processo orçamentário geralmente é avaliado em relação a três objetivos: disciplina fiscal, eficiência alocativa e eficiência operacional. De acordo com a definição clássica, a disciplina fiscal é alcançada quando os totais orçamentários são autorizados a ser alocados pelas autoridades econômicas. A eficiência operacional é alcançada através da capacidade de reduzir progressivamente o custo de produção dos bens e serviços financiados pelo orçamento, o que cabe as entidades que executam o orçamento. A eficiência alocativa refere-se à capacidade de estabelecer prioridades dentro do orçamento, incluindo a capacidade de deslocar recursos de antigas para novas prioridades, ou de usos menos prioritários para usos mais prioritários, em sintonia com as necessidades do país, o que deveria ser garantido durante o processo de elaboração e votação do orçamento.

A passagem de um orçamento histórico para um orçamento por resultados poderá maximizar as funcionalidades destes três objetivos do processo orçamentário. Primeiramente, ao ser coerente com o equilíbrio entre receitas e gastos necessário à disciplina fiscal. Em segundo lugar, ao favorecer a busca por menores custos na execução orçamentária, em sintonia com o objetivo de eficiência operacional. Mas o processo mais complicado se refere ao terceiro objetivo, ou a busca pela eficiência alocativa. Esta depende de como se desmobilizariam os interesses institucionais desfuncionais cristalizados nos orçamentos históricos, em prol da definição de prioridades que respondam às reais necessidades da população brasileira. Alcançar a eficiência alocativa do processo orçamentário, num contexto de orçamento por resultados no Brasil, dependerá, portanto, de uma reforma política que venha a garantir maior representatividade, funcionalidade e transparência do processo político e da relação entre os três poderes.

A aprovação da PEC-55 poderá ser uma grande oportunidade para o país, na medida em que se abandone o tradicional processo de orçamento histórico e se passe para a realização de um orçamento por resultados. Se isto não acontecer, as alocações orçamentárias futuras, num contexto de restrição fiscal, tenderão a manter a mesma proporcionalidade por setor que a existente nos orçamentos anteriores e não irão beneficiar as áreas onde há maior urgência, como é o caso da saúde. Em outras palavras, seria necessário cortar recursos dos setores onde é justo cortar, para aumentar naqueles onde é justo aumentar, desde que se esteja operando na fronteira de eficiência de todos os setores. O conceito de justiça neste processo estará condicionado a uma discussão aberta que permita alcançar um consenso sobre a eficiência alocativa na elaboração e votação dos orçamentos dos anos vindouros.

 

NOTAS

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[i] dados brutos do DATASUS, http://svs.aids.gov.br/dashboard/mortalidade/infantil.show.mtw, para o número de mortes de menores de um ano, acessado em 10 de novembro de 2016. Os dados sobre nascidos vivos também vieram do DATASUS (Sistema de Informações de Nascidos Vivos).

 

[ii] Dados brutos do DATASUS http://svs.aids.gov.br/dashboard/mortalidade/materna.show.mtw, para o número de mortes maternas. A taxa de mortalidade materna foi calculada sem as correções relacionadas a sub-registro. O Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do DATASUS apresenta taxas de mortalidade materna com correções, onde se assume uma hipótese de forte melhoria da declaração de óbitos maternos, a partir de uma melhoria no funciomento dos comitês de mortalidade materna. Nesse sentido, a hipótese por trás das estimativas do SIM é de que as taxas de mortalidade materna, ainda que maiores que as calculadas diretamente a partir dos dados brutos  sofreram uma redução por conta da melhoria dos registros de mortes maternas, conforme indicado na tabela abaixo. Mas infelizmente o DATASUS não apresenta nenhuma evidência para afirmar se a melhoria abrupta dos registros de mortalidade materna é realidade ou simplesmente uma interpretação “candida” da realidade.

 

Anos	Taxa de Mortalidade Materna (SIM) por 100 mil nascidos vivos (a)	Taxa de Mortalidade Materna Baseada nos dados Brutos por 100mil nascidos vivos (b)	Estimativa Implicita de Subregistro de Mortalidade Materna [1- (b)/(a)] (%)
2004	76,1	54,2	28,8
2005	74,7	53,4	28,5
2006	77,2	55,1	28,6
2007	77,0	55,0	28,6
2008	68,7	57,3	16,6
2009	72,0	65,0	9,7
2010	68,2	60,1	11,9
2011	64,8	55,3	14,7
2012	61,6	54,5	11,5
2013	60,9	58,1	4,6

(a)    Estimativas de Mortalidade Materna (SIM-DATASUS); (b) Número de Mortes Maternas dividido pelo número de nascidos vivos.

 

[iii] Scheers, B., Sterck, M., & Bouckaert, G., Lessons from Australian and British Reforms in Results oriented Financial Management in OECD Journal of Budgeting, V.5, N. 2, OECD, 2005.