Ano 16, No. 124, Outubro de 2021
André Cezar Medici
Introdução
No dia 11 de outubro foi anunciado o prêmio Nobel de ciências econômicas de 2021, agraciado a três economistas norte-americanos: David Card, da Universidade da Califórnia (Berkeley), Joshua Angrist, do Instituto de Tecnologia de Massachussetts (MIT) e Guido Imbens, da Universidade de Stanford. O tema que levou à premiação foi a utilização dos métodos associados a experimentos naturais na solução de problemas de análise econômica. Caso Alan Krueger, que foi professor da Universidade de Princeton, ainda estivesse vivo, provavelmente seria o quarto a receber este prêmio em 2021, dadas suas vastas contribuições associadas ao tema.
Um experimento natural é um estudo empírico ou observacional no qual o controle das variáveis de interesse não é feito artificialmente pelos pesquisadores. Dessa forma, os resultados do experimento são determinados por fatores naturais que estão fora do controle dos pesquisadores. Assim, ao contrário dos experimentos aleatórios tradicionais, os experimentos naturais são observados e analisados pelos pesquisadores sem que estes exerçam seu controle sobre eles. Seus resultados são mais eficazes quando o desenho destes experimentos replica condições próximas às que ocorrem em experimentos aleatórios tradicionais. Para que isso ocorra, deve se identificar na população um grupo claramente definido que é exposto à condição a ser investigada, ao lado da ausência dessa exposição em outro grupo semelhante da população, o qual é utilizado como grupo de controle ou de comparação. Quando é possível identificar a presença destes dois grupos (o de investigação e o de controle), o desenho dos experimentos naturais poderá ter resultados similares ao da randomização de um experimento aleatório tradicional (controlado), mesmo não havendo a interferência dos pesquisadores.
É necessário também fazer uma distinção entre os experimentos naturais e os estudos puramente observacionais[i]. Os primeiros seguem os princípios básicos dos experimentos controlados, pois imitam da forma mais aproximada possível a existência de grupos de controle existentes nos experimentos controlados, pesquisando, além da observação, uma relação de causalidade entre as variáveis estudadas. Já os estudos puramente observacionais tendem a ser mais descritivos e as circunstâncias que os cercam, por serem complexas na maioria dos casos, trazem observações relevantes, mas sem poder comprovar inequivocamente a existência de causalidade.
Experimentos aleatórios tradicionais ou controlados tem sido utilizado há algum tempo nas ciências médicas, estando relacionados a estudos randomizados e controlados para o teste de novas terapias, medicamentos, vacinas ou equipamentos médicos, onde se podem conduzir ensaios clínicos rigidamente controlados para provar se os efeitos positivos, por exemplo, de uma nova droga ou vacina, realmente se manifestam nas populações testadas, comparando os grupos que recebem a nova terapia, medicamento, vacina ou tratamento com aqueles que não a recebem (placebo).
Mas diferentemente do que já ocorre a tempos nos estudos médicos, os economistas raramente haviam conduzido estudos econômicos baseados em experimentos aleatórios tradicionais ou controlados para mapear, por exemplo, seus efeitos em populações afetadas por políticas econômicas. Entre as razões para tal se encontra o fato de que estudos randomizados e controlados em economia são muito mais custosos do que aqueles realizados nas ciências médicas, onde os objetos de investigação, por serem limitados e com populações mais claramente identificadas, não necessitam de grandes amostras populacionais e acabam sendo menos custosos. Mas, como consequência, persiste o sentimento geral de que a ausência de randomização é a principal razão pela qual as pesquisas econométricas parecem menos convincente do que as pesquisas em medicina ou em outras ciências experimentais[ii].
A incerteza tem sido uma condição presente na análise econômica, já que a realidade sempre desafia as tentativas dos economistas em estabelecer relações de causalidade. Mas recentemente tem crescido o número de economistas que buscam utilizar processos de randomização para estudar os efeitos de políticas públicas na economia. Por exemplo, ao estudar os efeitos dos programas públicos de treinamento profissional sobre a renda dos participantes, os economistas laborais tem dado mais crédito aos estudos randomizados de atribuição aleatória do que aos estudos econométricos baseados em modelagem estrutural. Estudar, por exemplo, como o aumento dos salários afeta o nível de emprego nem sempre é uma tarefa fácil, já que muitas outras variáveis podem afetar os resultados.
Os Experimentos Naturais em Economia
O que marca a diferença na premiação do Nobel de 2021 é o fato de que os estudos de Card, Angrist e Imbens utilizaram os experimentos naturais para temas econômicos, nos quais algumas particularidades observadas foram pesquisadas em séries históricas de dados que simularam efeitos semelhantes a um teste randomizado controlado ou intencional.
Card, utilizou o instrumental dos experimentos naturais para produzir estudos baseados em evidências empíricas sobre economia laboral, enquanto que Angrist e Imbens concentraram sua produção acadêmica nas áreas de metodologias de observação e análise de experimentos naturais em economia, com inserções também nos temas de economia laboral. Eles demonstraram, sobretudo, que experimentos naturais podem ajudar na resposta de muitas situações que surgem na vida real simulando as utilizadas nos eventos aleatórios randomizados, como pesquisas de caso-controle.
Foi assim que um estudo publicado em 1993 por David Card, em colaboração com Alan Krueger[iii], fez comparações sobre o impacto de um aumento do salário mínimo no estado norte-americano de Nova Jersey, comparando as variações em seus níveis de emprego com a variação dos níveis de emprego do estado da Pensilvânia, onde o piso salarial permaneceu inalterado, e encontrando um resultado inesperado de que estes aumentos no salário mínimo não trouxeram uma redução acentuada no nível de emprego. Card realizou também um estudo similar comparando os efeitos da imigração cubana para o estado da Florida, com a de outros estados norte-americanos que não receberam imigrantes cubanos, demonstrando, através do detalhamento dos efeitos causais, que a imigração de cubanos para a Flórida não teve nenhum efeito observável no aumento do nível de desemprego ou na variação dos salários, quando comparado aos demais Estados.
Os estudos pioneiros de Card, Krueger, Angrist e Imbens abriram as portas para o uso de experimentos naturais por economistas em temas que seriam difíceis ou caros para testar através de experimentos aleatórios controlados, mas que muitas vezes são necessários quando há alguma mudança em leis, normas ou práticas de política econômica em um espaço territorial definido (nação ou espaços subnacionais) ou mesmo em determinados grupos sociais.
Além dos temas de economia laboral, alguns exemplos de pesquisas econômicas que tem utilizado experimentos naturais incluem temas como análise das taxas de retorno dos investimentos em ensino médio ou superior, efeitos do serviço militar nas rendas vitalícias, efeitos da proibição de fumar em hospitais, consequências econômicas da maternidade em mulheres que não estão em união, e outros mais.
O uso de experimentos naturais, como forma de dar maior precisão e confiabilidade aos estudos econométricos, tem como princípio a geração de evidências confiáveis sobre as diferenças observadas entre os grupos a serem comparados. Para tal, tem sido frequente o uso de métodos de regressão, análise de correspondência, ou ainda a utilização de ferramentas econométricas que permitam simular e dar uma dimensão robusta da realidade observada pelo experimento. Os ensaios randomizados constituirão sempre uma referência conceitual para avaliar se houve sucesso ou fracasso nos projetos dos experimentos naturais que fazem uso de ferramentas estatísticas e econométricas robustas, mesmo quando parece ser difícil estudar questões de maior complexidade causal. Portanto, em todos os estudos que utilizam experimentos naturais, tem muita importância a qualidade e a consistência do desenho desses experimentos, dado que a clareza e as evidências trazidas por experimentos aleatórios tradicionais ou controlados só podem ser reproduzidas nos experimentos naturais através de técnicas robustas para que sejam alcançados resultados similares, trazendo benefícios como menores custos de investigação e rapidez na resposta.
Vale ainda destacar que a aplicação de experimentos naturais tem sido reveladora no campo da história econômica, buscando várias evidências antes desconhecidas. A análise de experimentos naturais históricos impactou profundamente a pesquisa econômica, permitindo criar uma ponte entre a história econômica e outros campos de conhecimento. Especialistas em história econômica, com o uso desse instrumental, passaram a ser capazes de usar o ferramental econométrico dos experimentos naturais para rastrear as raízes históricas dos comportamentos contemporâneos das variáveis econômicas[iv].
A economia da saúde tem sido um campo fértil para a aplicação de experimentos naturais. Um exemplo clássico é o texto seminal de Almond (2006)[v], que utiliza dados sobre a pandemia da gripe espanhola de 1918 num experimento natural para testar seus efeitos de longo prazo nas gerações futuras norte-americanas. Utilizando dados dos censos demográficos, o estudo revelou que as coortes populacionais que estavam no útero durante a pandemia de 1918-1919 tiveram piores resultados educacionais, maiores taxas de deficiência física, redução nos níveis de renda e menor status socioeconômico quando comparadas com outras coortes que nasceram antes e depois, demonstrando que investimento em saúde das mulheres durante a gravidez podem trazer ganhos fundamentais no capital humano[vi].
Outro estudo utilizando técnicas similares, realizado por Alsan e Goldin (2019)[vii], analisou o primeiro período de declínio sustentado na mortalidade infantil nos EUA realizando estimativas dos efeitos independentes e combinados de água limpa e sistemas de esgoto eficazes na mortalidade de menores de cinco anos no estado de Massachusetts, entre 1880 a 1920, quando as autoridades desenvolveram um distrito de saneamento e água na área de Boston. O estudo revelou que as intervenções combinadas e simultâneas nestes dois setores responderam por aproximadamente um terço do declínio no registro da mortalidade infantil durante 41 anos, o que constitui uma lição para os países em desenvolvimento provando que é improvável que uma abordagem fragmentada para investimentos em infraestrutura (água e saneamento temporalmente separados) melhore significativamente a saúde infantil, como fazem muitos países pobres, desperdiçando recursos de investimento que seriam mais efetivos se fossem planejados e coordenados para integrar sistemas de água com saneamento básico de forma simultânea.
A pandemia do Covid-19 apresenta um largo horizonte para atuais e futuros estudos econométricos utilizando experimentos naturais. Bacher-Ricks & Goodman (2021) propõe estudos que possam demonstrar os efeitos da pandemia na educação de crianças, na passagem para o ensino online. Segundo eles, a pandemia gerou uma onda de artigos chamando essa mudança educacional de um “experimento natural” que poderia ser usado para estudar os efeitos da educação online. No entanto, a pandemia interrompeu tantos aspectos da vida acadêmica, social, emocional, epidemiológica e econômica das crianças, que seu amplo escopo apresenta sérios desafios para isolar o impacto causal de qualquer mudança específica, como a mudança para o ensino remoto. Assim, educadores e formuladores de políticas devem agir com cautela ao interpretar os estudos que tentam identificar tais efeitos específicos e se concentrar em explicar o impacto geral da pandemia sobre os alunos, dando ênfase especial à descoberta de quais grupos sociais sofreram os piores efeitos e especificando suas características sociais, econômicas, demográficas e comportamentais. As evidências até o momento, segundo eles, indicam que a pandemia teve um impacto negativo substancial geral e prejudicou desproporcionalmente o aprendizado de alunos desfavorecidos[viii].
Um outro estudo nesta direção foi patrocinado pela United Healthcare Group dos Estados Unidos (Cook et al, 2021), utilizando o instrumental dos experimentos naturais para analisar os impactos diretos e indiretos da pandemia, detalhando efeitos específicos relacionados com o distanciamento social no fechamento e redução da demanda de hospitais e centros de saúde e suas consequências na saúde dos pacientes, utilizando os registros de bigdata disponíveis na instituição[ix].
Outro importante estudo utilizando experimentos naturais em economia da saúde foi realizado por Nelson (2015)[x] que demonstrou, através de uma revisão sistemática de estudos econométricos e experimentos naturais relacionados ao consumo de álcool e tributação, que o aumento dos impostos ou preços do álcool provavelmente não será eficaz como meio de reduzir o consumo excessivo de álcool, independentemente do sexo ou faixa etária da população.
Enfim, existem muitas áreas dentro da economia da saúde onde o uso de experimentos naturais pode ser aplicado com sucesso, e nos últimos vinte o número de estudos utilizando estes métodos em economia da saúde tem aumentado rapidamente, não apenas para dar mais precisão aos resultados e ao desenho de políticas e planos estratégicos das empresas de saúde, mas também porque estes estudos podem garantir segurança com uma certa economia dos custos de pesquisas operacionais. Temas como os efeitos de diferentes taxas de copagamento nos contratos de seguro saúde e seus resultados nos níveis de utilização de serviços e nos custos assistenciais, a partir da utilização de experimentos naturais e diante das amplas bases de dados que contam as operadoras, tem sido frequentes na indústria de seguros de saúde.
Muitos outros temas merecem estudos similares, inclusive no Brasil, tais como:
- os efeitos do aumento da cobertura em saúde nos níveis de utilização e resultados de saúde;
- os efeitos dos incentivos econômicos na eficiência de diferentes provedores privados;
- o papel dos sistemas de auditoria, da
transparência e da simplificação de processos na capacidade resolutiva da
gestão em saúde;
- os resultados assistenciais
associados a diferentes modelos de pagamento de provedores;
- o papel dos subsídios para testes,
diagnósticos e detecção precoce na redução dos custos e melhoria da qualidade
assistencial;
- os determinantes da escolha dos
seguros de saúde pela população e pelas empresas;
- os determinantes econômicos e
comportamentais da cobertura de vacinação, do uso de medicamentos e o efeito de
incentivos para que sejam adequados;
- os efeitos de diferentes tipos de
informações sobre fatores risco (tabaco, obesidade, má alimentação, sedentarismo,
consumo de açúcar e de álcool) no comportamento da população em relação a
prevenção e autocuidado;
- o uso de incentivos financeiros e
estímulos para a adoção destas medidas de prevenção e autocuidado por parte da
população;
- efeitos, eficiência e estímulos a
adesão do monitoramento domiciliar de saúde;
- o uso de técnicas de combate ao stress,
ao burnout e exercícios mentais para manter a população em bom estado psicológico
e aptidão ao trabalho, ao lazer e à felicidade;
- os efeitos colaterais não intencionais de incentivos financeiros e não financeiros na saúde;
- o efeito
comportamental dos sistemas de apoio à decisão e feedback;
- os determinantes sociais, econômicos
e comportamentais das causas externas, como posse de armas, agressividade, preferências
de risco, atividades ilegais, depressão e tendências ao suicídio;
- os determinantes das decisões de fim de vida e seus impactos na utilização e custos familiares e dos serviços de saúde.
Boa parte do uso dos experimentos
naturais em economia de saúde pode se confundir com os aspectos de economia do
comportamento (behavioral economics)[xi]. Adaptar e ajustar o amplo
espectro analítico dos experimentos naturais com o uso crescente de bases de
dados de características comportamentais é essencial para enfrentar os desafios
crescentes das políticas de saúde e as principais questões de pesquisa que
surgirão a partir deste processo. Além
disso, é provável que surjam, nos próximos anos, redes de colaboração internacional para desenvolver estudos desta natureza em distintos centros nacionais de pesquisa, investigando eventuais padrões que
diferenciam as nações em seus micro e macro determinantes da saúde. Isto
possibilitará uma melhor tomada de decisão das instituições de saúde e das empresas, possibilitando aos governos a formulação de políticas de saúde mais precisas e
bem desenhadas.
NOTAS AO TEXTO
[i] Moffat, M. (2019), What
Are Natural Experiments and How Do Economists Use Them? in ThoughCo, Updated
April 10, 2019, Link: https://www.thoughtco.com/natural-experiments-in-economics-1146134
[ii] Ver Angrist, J.D & Krueger, A.B., (1999), Chapter 23, Empirical strategies in Labor Economics in Handbook of Labor Economics, Volume 3, Edited by O. Ashenfelter and D. Card, Ed. Elsevier Science, 1999.
