terça-feira, setembro 21, 2010

Acreditação, Ética e Cidadania como Processos Indutores da Qualidade Hospitalar

Ano V, No. 23, Setembro 2010


André Cezar Medici



Este é o primeiro de dois artigos que abordam alguns fatores indutores da qualidade hospitalar. Trata do tema da acreditação como um processo de melhoria da qualidade hospitalar que induz o cidadão a tomar de decisões informadas sobre que instituição de saúde deve buscar. O segundo artigo, a ser publicado na próxima postagem, tratará do tema dos rankings públicos de qualidade de hospitais, com metodologias construídas coletivamente e validadas por entidades externas. Algumas revistas semanais, como US News e América Economia tem difundido rankings para que os consumidores tenham acesso a mais informação processada sobre a qualidade hospitalar.Segue abaixo o primeiro artigo.

Ética, Liberdade de Escolha e Qualidade Institucional

Uma das maiores conquistas da humanidade (mas ainda longe de ser plenamente alcançada) é o direito à liberdade de escolher. Foi necessário derrubar a escravidão, a servidão, as desigualdades de gênero, os preconceitos raciais, culturais, sociais e as ditaduras, inclusive aquelas feitas em nome da religião e do proletariado, para garantir passo a passo esse direito.

Mas a liberdade de escolha nem sempre é fácil de alcançar se a informação e as oportunidades não estão acessíveis de forma equitativa e transparente para todos. Neste sentido, medir, avaliar, comparar, tornar acessível e disseminar são necessidades indispensáveis numa sociedade baseada na escolha.

Como os cidadãos podem se proteger de falsas promessas ao adquirir bens e serviços dos setores públicos e privados se não tem acesso a avaliações sérias e comparações baseadas em evidências entre aqueles que entregam estes bens e serviços? Como poderão escolher os produtores e produtos que mais atendem às suas aspirações e necessidades? Como poderão escolher representantes que tenham as condutas éticas para garantir estes direitos?

Não importa se a entrega é feita pelo Estado ou pelo setor privado. É um engano pensar ou iludir a população dizendo que o Estado entrega gratuitamente renda, bens ou serviços ou que o mercado garante automaticamente o acesso, a eficiência e a qualidade na entrega. Os cidadãos pagam impostos diretos, indiretos e taxas para que o Estado os retorne sob a forma de regulações adequadas, bens e serviços, buscando corrigir (muitas vêzes sem sucesso) as distorções inaceitáveis na concentração de renda para garantir mais a quem precisa. Portanto, tudo tem seu preço e quem paga somos nós.

A qualidade das instituições públicas ou privadas está diretamente relacionada à quantidade e a qualidade da informação brindada à sociedade para que a população possa exercer seu direito de escolha. Esta informação deve conter especificações, não apenas sobre a natureza e qualidade dos bens e serviços oferecidos, mas também sobre os aspectos de funcionamento da instituição que os entrega – seus mecanismos de transparência, sua responsabilidade social corporativa, seus mecanismos de avaliação e controle interno e as instâncias de avaliação externa independentes que asseguram que a instituição funcione com base em princípios éticos, eficiência e qualidade.

Devem, además, oferecer acesso fácil aos cidadãos para a resposta adequada a queixas e reclamações. Informações sobre qualidade, custo, alcance e resultados da atuação institucional são indispensáveis para que os cidadãos se orientem sobre suas escolhas e reclamem pelos seus direitos quando lesados em comparação com as expectativas geradas ou aos direitos adquiridos.

Qualidade Institucional e Escolhas no Setor Saúde

Em determinados setores como a saúde, onde o funcionamento é complexo e os produtos – bens e serviços - não são singulares e auto-explicativos, a avaliação da qualidade para orientar a escolha dos cidadãos também é complexa. A assimetria da informação entre quem produz e quem consome serviços de saúde, coloca o cidadão refém das decisões tomadas por especialistas ou pelas próprias instituições. Somente a geração de informação para a avaliação com base em metodologias consensuadas que envolvam as necessidades reais dos pacientes podem reduzir estas assimetrias. Nestes setores, processos de avaliação baseados em bench-marking ou na elaboração de rankings sobre um conjunto amplo de aspectos relacionados ao funcionamento institucional, aos insumos utilizados, ao processo de trabalho, à incorporação de tecnologia, aos recursos humanos e à atenção dada ao paciente, são indispensáveis para orientar os cidadãos em suas escolhas.

Por este motivo, os cidadãos, apesar da essencialidade do setor saúde, tem dificuldades em determinar critérios ou obter a informação adequada para orientar suas escolhas sobre quais instituições de saúde buscar. Para cobrir estas lacunas, muitas instituições tem se dedicado nos últimos anos a se inserir voluntariamente em processos de avaliação e acreditação de saúde, os quais fornecem uma espécie de selo de garantia para que os cidadãos possam confiar nos serviços oferecidos por estabelecimentos de saúde de distinta natureza.

Programas Internacionais de Acreditação Hospitalar

A iniciativa mais antiga no campo da acreditação em saúde, foi a criação da Joint Commission for Accreditation on Health Care Organizations (JCAHO) nos Estados Unidos da América em 1951, a qual busca, através da avaliação de hospitais, laboratórios e clínicas, identificar os mecanismos para alcançar a excelência na prestação de cuidados, de forma segura, eficaz e custo-efetiva para os cidadãos. Atualmente a Joint Commission, como instituição independente e sem fins lucrativos, avalia e acredita mais de 18.000 organizações e programas de saúde nos Estados Unidos. Para ser acreditada e manter um selo de qualidade, a instituição de saúde deve ser submetida, pelo menos a cada três anos, a uma vistoria no local por uma equipe de pesquisa da JCAHO e implementar as recomendações dos avaliadores para corrigir eventuais problemas identificados.

Em 1994 foi criada a Joint Commission International (JCI) como um braço internacional da JCAHO. A JCI tem trabalhado com organizações de saúde públicas e privadas, ministérios da saúde, e organizações globais em mais de 80 países, buscando aumentar a segurança dos cuidados de saúde ao nivel mundial através da prestação de serviços de certificação e acreditação, bem como através de consultoria e serviços educativos que visam ajudar as organizações de saúde a implementar soluções práticas e sustentáveis.

Os esforços internacionais para coordenar e criar estándares comuns no campo da avaliação e acreditação hospitalar começaram a crescer desde os anos setenta, ainda que de forma isolada. Mas em 1985, um grupo internacional de profissionais de gestão hospitalar se reuniu em em Udine (Itália) para discutir padrões e processos para a garantia de qualidade em saúde, sob influência de Avedis Donabedian. Esta reunião gerou um movimento que, sob a liderança de Peter Reizenstein, criou uma Conferência Anual. Deste esforço surgiu, em 1995, a International Society for Quality in Health Care (ISQUA). Como sociedade sem fins lucrativos e independente, gerida por um Conselho Executivo eleito a cada dois anos, a instituição se sediou em em Melbourne na Austrália. Os países que integram o conselho da ISQUA se localizam na América do Norte, Europa, Ásia e Oceania. Em 2008 sua sede se transferiu de Melbourne para Dublin, na Irlanda.

Em 1999 a ISQUA estabeleceu o programa internacional de Acreditação (IAP), destinado a acreditar internacionalmente instituições acreditadoras de hospitais e estabelecimentos de saúde, de acordo com os estándares e padrões adotados pela ISQUA. Em setembro de 2010 cerca de 17 organizações internacionais estavam acreditadas pelO IAP para aplicar 28 conjuntos de standards de acreditação. A ISQUA também supervisiona, ao nivel internacional, 6 programas de treinamento de acreditadores de qualidade hospitalar.

Em setembro de 2007, a JCI foi acreditada pela ISQUA como instituição internacional de acreditação de estabalecimento de saúde. A acreditação pela ISQUA garante que as normas, treinamento e processos utilizados pela JCI para o levantamento do desempenho das organizações de saúde atendam os mais elevados padrões internacionais das entidades de acreditação.

A Acreditação de Hospitais No Brasil

Os primeiros esforços de acreditação hospitalar no Brasil se realizaram a partir no setor público dado ser esse o principal financiador de hospitais no país. Nos anos setenta, com o objetivo de classificar os hospitais quanto a qualidade para efeitos de pagamento diferenciado, o então Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) estabeleceu Regras de Classificação Hospitalar (RECLAR). A idéia de avaliação e classificação hospitalar com o sistemas estabelecido se mostrou instável e foi abandonada, sendo retomada somente no final dos anos 1990 quando o Ministério da Saúde cria o “Programa de garantia e aprimoramento da qualidade em saúde”. Deste fato se desdobram: a criação do “Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde – PACQS”, da Organização Nacional de Acreditação – ONA, e do Consórcio Brasileiro de Acreditação – CBA; esta última filiada à JCAHO.

Estas duas instituições nacionais – ONA e CBA - competem pelo mercado nacional de aferição da qualidade hospitalar. A ONA foi criada por um incentivo do Ministério da Saúde o qual se consubstanciou na emissão da Portaria nº. 538, de 17 de abril de 2001. Por esta Portaria, a ONA foi considerada “instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar no Brasil”.
Este processo foi ainda cristalizado quando no mesmo ano o Ministério publicou o “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar - 3ª Edição”. (Portaria nº. 1.970, de 25 de outubro de 2001), o qual foi elaborado pela ONA.

O processo de acreditação de hospitais através dos critérios da ONA se define em três níveis. No primeiro nivel (estrutura) se busca garantir: (a) a segurança do estabelecimento, através de instalações físicas, sanitárias e equipamentos que não envolvam riscos a pacientes e profissionais de saúde; (b) a qualificação mínima adequada dos recursos humanos e; (c) a infra-estrutura física necessária para assegurar que os serviços executados sejam entregues de forma consistente com a missão institucional.

No segundo nivel (processos) se procura aferir (a) normas, rotinas e procedimentos documentados, disponíveis e atualizados; (b) estratégias para a melhoria dos processos e protocolos de atenção; (c) evidencia de um modelo organizacional voltado a satisfação do usuário.

No tercerio nível (resultados), se procura avaliar a qualidade da gestão através: (a) da evidência de ciclos de melhoria dos processos impactando de forma sistêmica toda a organização; (b) da existência de sistemas consistentes de informação Institucional, baseados em indicadores operacionais, econômico-financeiros contábeis e de qualidade dos processos e produtos que levem o hospital a avaliar o resultado de suas estratégicas e; (c) sistemas de verificação da satisfação do usuário e evidências formais baseadas em bench-marking e na avaliação externa de que a estratégia implantada tem impacto na melhoria da qualidade e produtividade.

O processo de acreditação da CBA segue os protocolos, guias e estándares estabelecidos pela JCAHO, os quais inicialmente eram mais rígidos e não se dividiam em estágios. Atualmente, a JCAHO tem flexibilizado suas regras buscando processos onde os estándares possam ser alcançados progressivamente através de níveis intermediários de acreditação.

Ao início da presente década o Ministério da Saúde e a ANVISA tiveram uma relação bastante estreita com a ONA, realizando convênios para o repasse de recursos financeiros para que esta instituição desencadeasse o mercado de acreditação hospitalar no Brasil e para que ela orientasse outras instituições para serem acreditadoras utilizando sua prpopria metodologia. As próprias normas de licenciamento hospitalar estabelecidas pela ANVISA nada mais são do que uma reinterpretação no primeiro nível de Acreditação da ONA, que trata basicamente de condições de infra-estrutura e equipamento das unidades de saúde. Recentemente o Ministério da Saúde revogou a Portaria 538 fazendo com que a ONA e a CBA pudessem competir no mercado brasileiro de acreditação, inclusive nos estabelecimentos públicos, com igualdade de condições.

Desde sua criação até a primeira metade de 2010 a ONA já acreditou 232 entidades no Brasil, incluindo hospitais, laboratórios, bancos de sangue, clínicas, ambulatórios e centros cirúrgicos. Sua forte relação com o processo de acreditação de estabelecimentos públicos e privados de saúde em São Paulo estabeleceu para ela uma vantagem comparativa no Estado onde o número de hospitais é maior. Já a CBA acreditou um númerom menor de organizações de saúde com maior concentração no Estado do Rio de Janeiro. No entanto, o número de estabelecimentos de saúde até hoje acreditados não chega sequer a 5% do total de hospitais e instituições de saúde existentes no país. Há portanto um grande e promissor mercado pela frente para que se possa aumentar a qualidade institucional das organizações públicas e privadas de saúde no país.

Acreditação: Processo compulsório ou voluntário?

Ainda que mutos defendam que a acreditação de hospitais deve ser um processo compulsório para efeitos de contratação pelo SUS ou por operadoras privadas, na maioria dos países o processo de acreditação é voluntário. São as próprias preferências dos cidadãos, ao exercer sua liberdade de escolha e estar informado sobre a qualidade das instituições de saúde, que levam as mesmas a buscar voluntariamente acreditar-se junto a uma instituição de avaliação de qualidade em saúde.

A vantagem do processo ser voluntário reside no fato de que, ao ser assim, são as condições reais da concorrência entre as instituições e a divisão da fatia do mercado que aumenta a vontade política e o interesse da gerência e a motivação do staff das instituições hospitalares em se acreditar. Com isso as recomendações dos avaliadores para a acreditação se tornam muito mais consensuadas e o processo de sua implementação passa a ser mais ágil e efetivo.

No meu ponto de vista, não caberia ao Ministério da Saúde obrigar a acreditação hospitalar para estabelecimentos que prestam serviços ao SUS, a não ser em questões que digam respeito a regras mínimas de funcionamento que garantam a segurança do paciente. No entanto, uma vez que instituições acreditadas oferecem uma maior qualidade dos serviçso prestados ao cidadão, se deveria estabelecer, como incentivo, uma remuneração diferenciada para os serviços comprados de instituições que foram acreditadas, como recompensa pelo esforço institucional em manter a qualidade.

O mesmo valeria para instituições hospitalares que prestam serviços no mercado de saúde suplementar. Caberia a cada operadora, neste caso, pagar diferenciadamente por instituições acreditadas ou definir se, no rol de instituições que prestam serviços de saúde para esta operadora, deveriam constar somente instituições acreditadas. Órgãos de regulação de estabelecimentos de saúde, como a ANS, deveriam, por sua vez, estabelecer regras de transparência para que fossem amplamente divulgadas, para os cidadãos e consumidores de planos de saúde, as operadoras que trabalham com um maior número de instituições acreditadas, a fim de facilitar e informar as suas escolhas e indicar suas preferências.

Estado e Mercado não são nem pais nem patrões, mas sim empregados a soldo de contribuintes e cidadãos. É dever de todos não só entender isso, mas lutar para garantir as verdadeiras liberdades de escolha informada. Portanto, ao deixar que ou o Estado ou as instituições de mercado abusem do poder ou vendam mentiras e ilusões, a democracia e a soberania dos cidadãos (já que consumidores todos somos) será sempre uma realidade distante de ser alcançada.

domingo, setembro 12, 2010

Medicamentos Excepcionais e Prioridades de Saúde no Brasil

Ano 5, No. 22, Setembro 2010


André Cezar Medici



Introdução



Há pouco tempo, ouvi um comentário interessante sobre o Brasil numa conferência internacional: o país tem sido criativo em vários campos do conhecimento, ciência e políticas públicas. No entanto, o governo e instituições brasileiras tem utilizado muito pouca avaliação sobre políticas, procedimentos e práticas para a tomada de decisões e o debate sobre o que fazer tem sido baseado mais em subjetividades e influências das mais diversas do que em evidências científicas ou estatísticas. Com isto, acaba havendo um grande disperdício de recursos públicos e até mesmo injustiças sociais na implementação de políticas ou decisões da justiça.

Esta referência se encaixa como uma luva na prática de muitos processos judiciais relacionados a garantias dos direitos individuais em saúde. Todos sabem que muitos dos processos judiciais sobre o uso de medicamentos do SUS que deveriam ser negados, seja pela falta de evidências clínicas, seja pela existência de similares terapêuticos nas listas de medicamentos do SUS, acabam sendo aceitos pela Justiça por desconhecimento ou pelo medo dos juízes em tomar decisões equivocadas sob o argumento de que estas poderiam levar o paciente a agravos de saúde ou até a morte.

Muitos integrantes do poder judiciário sabem que estas decisões podem não ser adequadas e acabam prejudicando o interesse coletivo por atender equivocadamente interesses individuais não compatíveis com as evidências, mas acabam aceitando as pressões dos pacientes, dos médicos e da indústria farmacêutica, em função da inexistência de processos institucionais validados que permita utilizar a medicina baseada em evidência como prática cotidiana para a instrumentalização de decisões judiciais. O Governo, por sua vez, acaba adotando um processo preventivo de reconhecimento de produtos e práticas de saúde que não necessariamente foram testadas, como forma de evitar antecipadamente os embates com os grupos de pressão e o desgaste nos tribunais. Os efeitos desta prática acabam se refletindo no aumento de gastos de saúde que não necessariamente correspondem ao melhor uso dos recursos.

A Política de Assistência Farmacêutica no Brasil

A Política de Assistência Farmacêutica Brasileira institutiu a gratuidade na cobertura de medicamentos - um dos atributos de cidadania conferido aos brasileiros através do SUS. Esta política envolve basicamente os seguintes conceitos: (a) A Farmácia Básica, (b) os Medicamentos Estratégicos e, (c) Os Medicamentos Excepcionais (que a partir de março de 2010 passaram a ser denominados Medicamentos Especializados pelo Ministério da Saúde).

De acordo com o Ministério da Saúde, os medicamentos que integram a Farmácia Básica se destinam ao tratamento e recuperação das doenças que compõe e elenco da Atenção Básica de Saúde. Esses medicamentos são definidos e pactuados entre o Ministério da Saúde, o CONASS(1) e CONASEMS(2) com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Para a seleção desses medicamentos também são considerados o perfil epidemiológico loco-regional tendo em vista o tratamento das doenças mais prevalentes como diabetes (incluidos as insulinas), hipertensão arterial, asma, rinite, verminoses, medicamentos contraceptivos e insumos para o planejamento familiar, entre outros. Alguns destes medicamentos são comprados pelo Ministério da Saúde e entregues aos governos estaduais para sua distribuição gratuita aos municípios (3).

São considerados medicamentos estratégicos aqueles que garantem aos usuários do SUS o acesso ao tratamento de doenças que configuram problemas de saúde pública, cujo controle e tratamento tenham protocolo e normas estabelecidas e que garantam alta relação custo-efetividade, além de grande impacto socioeconômico. Estes medicamentos atendem aos Programas Nacionais de DST/AIDS (4), Tuberculose, Hanseníase, Lúpus, Tabagismo, Endemias Focais (Malária, Leishmaniose, Esquistossomose, Meningite, Doença de Chagas, Peste, Tracoma, Filariose, Cólera e Micoses Sistêmicas), Sangue e Hemoderivados e os Imunobiológicos. O financiamento e provisão destes medicamentos, diferentemente dos que integram a Farmácia Básica é de responsabilidade exclusiva do Ministério da Saúde.

Por fim, são considerados medicamentos excepcionais, dispensados para toda a população atendida pelo SUS, aqueles necessários ao tratamento de doenças que apresentam as seguintes características: (a) Rara ou de baixa prevalência com necessidade de tratamento com medicamentos de elevado custo financeiro e (b) doença prevalente com necessidade de tratamento com medicamentos de alto valor unitário, para aquelas doenças em que há tratamento no nível da atenção básica, mas o indivíduo apresentou refratariedade ou evoluiu para quadro clínico mais grave (5).

A regressividade no acesso e financiamento aos medicamentos básicos e estratégicos

Ainda que o formato da política de assistência farmacêutica seja uma fonte de orgulho para o governo brasileiro, o país detém sérios problemas no nível de gasto familiar com remédios e no acesso aos medicamentos básicos ou estratégicos supostamente ofertados pelo Governo, especialmente para os grupos mais pobres da população. Como decorrência, o gasto em medicamentos, que representava 45% do gasto total em saúde das famílias brasileiras em 2002 subiu para 49% em 2008, segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) do IBGE (6).



Por outro lado, o gasto em medicamentos, como parcela do gasto de saúde das famílias, é extremamente regressivo, penalizando mais acentuadamente os segmentos mais pobres da população. O gráfico acima mostra a participação em medicamentos nos gastos totais em saúde da população brasileira por classes de rendimento. Nas classes de renda mais baixa eles representam 76% dos gastos totais em saúde, enquanto que nas classes de renda mais abastadas eles representam menos da metade (em torno de 34%).

Mas mesmo que os mais pobres gastem mais, seus esforços financieiros ainda não são suficientes para alcançar uma boa qualidade de assistência farmacêutica. Dados veiculados pelo CONASS evidenciam que 52% dos brasileiros interrompem o tratamento por falta de dinheiro. Este índice chega a 61% no Nordeste, que é a Região mais pobre do pais.

O Jornal Valôr Econômico (7) publicou, em junho de 2010, uma matéria que mostra que, segundo a Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma), as familias no Brasil pagam por quase 80% dos gastos totais nacionais com medicamentos, enquanto que nos Estados Unidos e no Japão essa proporção é de 70% e 29%, respectivamente.

Um estudo recente financiado pelo PROESF (8) avaliou a prevalência no acesso a medicamentos de uso contínuo (farmácia básica) para tratar hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e problemas de saúde mental em adultos e idosos residentes na área de abrangência das unidades básicas de saúde (UBS) das regiões Sul e Nordeste do Brasil no ano de 2005 (9). Os dados demonstraram que entre os adultos portadores dessas doenças somente 84% e 79% tiveram acesso total aos medicamentos de uso contínuo para o tratamento das mesmas no Sul e no Nordeste, sendo que 10% e 14% não tiveram nenhum acesso aos medicamentos nas respectivas Regiões. Entre os idosos portadores destas doenças as proporções de cobertura total foram maiores (89% e 85%, respectivamente). O estudo demonstra, no entanto, que entre os grupos de nivel sócio-econômico mais baixo o acesso a medicamentos de uso contínuo é muito menor do que as médias apresentadas, tanto para adultos quanto para idosos, reforçando o fato de que muitas UBS não tem estrutura para a oferta regular de medicamentos básicos para a população que usa o SUS.

A explosão dos gastos com medicamentos excepcionais

Uma vez que a cobertura de medicamentos básicos e estratégicos – os quais respondem pelas prioridades epidemiológicas dos mais pobres – não está sendo alcançada, fica a dúvida de se valeria a pena reconsiderar a atual política de cobertura de medicamentos excepcionais, os quais atendem às necessidades de uma população que apresenta acesso regular aos serviços de saúde, é mais bem informada, tem um nível de renda em média mais elevado e em muitos casos já está coberta pelo sistema de saúde suplementar. Ou pelo menos, se valeria a pena fazer uma triagem previa que tome em conta o status sócio-econômico e o acesso a outras coberturas de saúde da população que solicita medicamentos excepcionais financiados pelo SUS, seja por demanda administrativa, seja pela via judicial, verificando se estes representariam ou não gastos adicionais catastróficos para os requerentes que justifiquem o uso dos escasos fundos do SUS para a sua compra.

Os medicamentos de dispensação excepcional devem ser prescritos e dispensados de acordo com as recomendações dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas elaboradas pelo Ministério da Saúde. Tais protocolos apresentam as recomendações para diagnóstico, tratamento medicamentoso e não medicamentoso e monitoramento dos resultados alcançados. No entanto, muitos medicamentos novos são empurrados para as listas de medicamentos excepcionais por pressões de pacientes, da indústria farmacêutica e das demandas judiciais e o monitoramento dos resultados, como fonte de avaliação, é uma realidade distante do programa na maoiria dos Estados.

Em que pese o esforço do Ministério da Saúde em elaborar e atualizar as listas e protocolos, maiores estudos sobre a evidência clínica destes medicamentos deveriam ser feitos previamente à sua incorporação para que decisões acertadas quanto a compra e distribuição destes medicamentos pelo Ministério da Saúde ou pelos Estados fossem tomadas com precaução e economicidade para os recursos do erário público. Ao mesmo tempo, as decisões quanto a alocar recursos em medicamentos excepcionais deveriam estar condicionadas à cobertura previa das necessidades insatisfeitas quanto a medicamentos básicos e estratégicos. Para tal o Ministério e as Secretarias Estaduais de Saúde deveriam intensificar os esforços de avaliação da cobertura e qualidade dos medicamentos básicos e estratégicos, fornecendo informações e ações oportunas para saciar as necessidades insatisfeitas.

O gráfico abaixo mostra a evolução da execução orçamentária do Ministério da Saúde no que se refere aos gastos com medicamentos entre 2004 e 2009. Fica patente que há uma explosão de gastos com medicamentos excepcionais, comparados com os gastos com medicamentos básicos e estratégicos.




Entre 2004, a soma dos gastos com medicamentos básicos e estratégicos (excluídos os gastos com medicamentos para DTS-AIDS), era praticamente similar aos gastos com medicamentos excepcionais (em torno de R$ 0,83 bilhões). Em 2009, o gasto com medicamentos excepcionais (R$2,6 bilhões) passou a ser cerca de 2,5 vezes superior à soma dos gastos com medicamentos básicos e estratégicos (R$1,1 bilhões). A continuar neste rítmo é de se esperar que os gastos com medicamentos excepcionais passarão a absorver parcelas crescentes do orçamento do Ministério da Saúde, num contexto onde as necessidades de medicamentos básicos e estratégicos continua insatisfeita e os direitos essenciais à saúde dos mais pobres não estão sendo cumpridos.

O Caso do Estado de São Paulo

A explosão dos gastos com medicamentos excepcionais, não é somente um fenômeno do Governo Federal. De acordo com dados apresentados pela médica Maria Cecília Correa (10), assessora do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde de São Paulo designada, pelo Dr. Barradas, para Coordenar as Demandas Estratégicas do Sistema Único de Saúde, os gastos com medicamentos excepcionais no Estado subiram de R$221,6 milhões (cobrindo 55 mil usuários) para R$1.369,3 milhões (cobrindo mais de 500 mil usuários), entre 2003 e 2009. No entanto, o custo médio anual dos medicamentos por paciente se reduziu de R$3847 para R$ 2739, em função de várias medidas que vem sendo tomadas para evitar os custos crescentes na concessão de medicamentos excepcionais.

O atendimento as demandas administrativas por medicamentos que não estão presentes nos programas de medicamentos do SUS no Estado de São Paulo estabelece uma série de pre-requisitos que imprimem maior racionalidade para a seleção dos casos e compra de medicamentos, destacando-se, entre eles: (a) a avaliação individual de cada pedido por um Comitê Técnico; (b) o uso das evidências clínicas (medicina baseada em evidência) como avaliação prévia à concessão do pedido; (c) o não fornecimento de medicamentos não registrados na ANVISA ou com alertas dos Comitês de Fármaco-vigilância; (d) o uso obrigatório de medicamentos genéricos quando estes existem como alternativa ao produto solicitado; (e) a negociação dos preços de medicamentos com os produtores, a partir de 2007, com base no uso do Coeficiente de Adequação de Preço (CAP), que permite reduções nos preços de fábrica dos medicamentos comprados pela SES-SP em até 25%.

Por outro lado, o Estado de São Paulo criou o serviço de Triagem Farmacêutica e Nutricional da Grande São Paulo, centralizado no AME Maria Zélia (11), destinado à solução de problemas de assistência farmacêutica para os usuários do SUS. Muitas vêzes, ao não encontrar as prescrições nos locais indicados de distribuição gratuita, os pacientes optam por solicitar os medicamentos ao Estado pela via judicial. As AMEs de assistência farmacêutica recebem as solicitações administrativas de medicamentos e permitem localizar os locais de disponibilidade destes medicamentos na rede SUS do Estado, levando-os para as mãos dos pacientes e evitando novos processos judiciais.

Mesmo com todos esses avanços o número de ações judiciais ativas para medicamentos no Estado em fins de julho de 2010 era de 24,3 mil, número substancialmente maior que as 17,9 mil demandas administrativas ativas por medicamentos. Consequentemente os gastos mensais da Secretaria de Saúde do Estado (SES) com ações judiciais para a compra de medicamentos em 2010 alcançam R$ 57 milhões, enquanto que os gastos médios mensais por demandas administrativas chegam a R$31 milhões.

Por outro lado, as ações judiciais muitas vêzes são tomadas sem a utilização prévia dos mecanismos internos criados pela SES-SP para melhorar o acesso aos medicamentos. Para exemplificar, boa parte das ações judiciais estão associadas a medicamentos que já estão incluidos no Programa de Assistência Farmacêutica do SUS e que poderiam ser obtidos através das AMEs de assistência farmacêutica. Outras ações são tomadas para a aquisição de medicamentos que detém similares terapêuticos do SUS. Portanto, um maior entrosamento entre os usuários, a justiça e a SES-SP são fatores importantes para evitar demandas judiciais desnecessárias, que só consomem recursos do SUS e retardam a cobertura dos pacientes com os medicamentos que necessitam.

Vale destacar também o caráter regressivo das ações judiciais contra o SUS. Uma pesquisa realizada por Ana Luiza Chieffi e Rita Barradas Barata (12), com base no Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS) da Fundação SEADE (13) , mostra que em 2006 somente 13% das ações judiciais contra o SUS para a aquisição de medicamentos no Município de São Paulo foram solicitadas por pessoas que vivem em áreas de vulnerabilidade social alta e muito alta. Por outro lado 16% das ações judiciais contempladas para a aquisição de medicamentos foram impetradas por pessoas que vivem em áreas onde não há nenhuma vulnerabilidade social e 31% destas mesmas ações por pessoas que vivem em áreas de vulnerabilidade social muito baixa. Portanto, as ações judiciais reforçam a lógica dos pedidos de medicamentos excepcionais que atendem às patologias dos grupos sociais de mais alta renda.

Considerações Finais

A integralidade, como princípio do SUS, deve ser implementada respeitando o princípio da universalidade. Mas a integralidade é infinita. E tudo que é infinito é inalcançável. Portanto, antes de ser uma meta, a integralidade deve ser um processo. Sua implementação, como processo, deve ser progressiva. Na medida em que o tratamento para uma prioridade de saúde é universalizado, outra prioridade surge para ser universalizada e o espectro do que é saúde integral vai se ampliando de uma forma tangível, pouco a pouco, para todos. No campo dos medicamentos, isto significa que se deve garantir a todos o que coletivamente é mais relevante e, uma vez saciadas as necessidades dos medicamentos mais relevantes, se parte para a cobertura de outros medicamentos, conforme prioridades epidemiológicas, em ordem decrescente.

Esta lógica também deveria prevalecer nos critérios que selecionam quem deveria ser beneficiado por medicamentos excepcionais. Se 20% da população adulta pobre do Nordeste, com problemas de diabetes, hipertensão ou saúde mental, não têm acesso aos medicamentos de uso contínuo que poderiam mantê-las saudáveis, controlar seus sintomas e prolongar suas vidas, porquê se deveria garantir medicamentos para a degeneração macular associada à idade para meia dúzia de indivíduos de alta renda que facilmente poderiam pagar ou eventualmente ter estes gastos cobertos por seus planos de saúde?

Notas

(1) Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde.

(2) Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.

(3) A Portaria MS/GM nº 204, de 29 de janeiro de 2007, organiza o bloco da Assistência Farmacêutica em três componentes: Componente Básico da Assistência Farmacêutica, Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica e Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. A Portaria GM/MS nº3.237/2007 aprova as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica em saúde.

(4) O Brasil foi, de forma pioneira, um dos países a cobrir a gratuidade dos medicamentos para os portadores de DST-AIDS desde a segunda metade dos anos noventa, quando José Serra foi Ministro da Saúde.

(5) Os medicamentos de dispensação excepcional foram regulamentados pela Portaria MS/GM nº 2.577, de 27 de outubro de 2006.

(6) Entre 2002/3 e 2008/9, os gastos em saúde das familias brasileiras, segundo as POFs do IBGE, aumentaram de 5,7% para 5,9% do orçamento das familias, indicando um efeito distinto ao das benesses da gratuidade do SUS apregoado pelo Governo. Vale notar, no entanto, que entre 1995/6 e 2002/3, os gastos em saúde das famílias se reduziram de 6,5% para 5,7%. Portanto, os últimos oito anos parecem ter interrompido a tendência a redução dos gastos em saúde das famílias que se iniciou com o fim da inflação em 1995.

(7) “Acesso a Medicamentos Ainda é Limitado no País”, Jornal Valor Econômico, São Paulo (SP), Terça-Feira, 10 de junho de 2010.

(8) O Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) é um Programa que vem sendo implementado pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde (MS) com recursos do Banco Mundial.

(9) Ver Panizi, V.M.V. et al., Acesso a Medicamentos de Uso Contínuo em Adultos e Idosos nas Regiões Sul e Nordeste do Brazil, in Cadernos de Saúde Pública, Vol 24, No. 2, Rio de Janeiro (RJ), Fevereiro de 2008.

(10) Os dados foram apresentados no Seminário Judicialização e Prioridades de Saúde no Brasil, organizado pelo Centro Cochrane do Brasil e pelo Banco Mundial, na cidade de São Paulo, no dia 3 de Setembro de 2010.

(11) Localizado à Rua Jequitinhonha, nº 360 - Belenzinho, São Paulo/SP.

(12) Ver Chieffi, A.L. e Barradas, R., “Judicialização da Política Pública de Assistência Farmacêutica e Equidade”, Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro (RJ), 25(8): 1839-1849, ago. 2009.

(13) O IPVS é um Índice construído pela Fundação SEADE, órgão coordenador do Sistema Estatístico do Estado de São Paulo, que que classifica os setores censitários do Município de São Paulo em seis grupos de vulnerabilidade social: nenhuma vulnerabilidade,vulnerabilidade muito baixa, vulnerabilidade baixa, vulnerabilidade média, vulnerabilidade alta e vulnerabilidade muito alta – estratos de 1 a 6, respectivamente.

quinta-feira, setembro 02, 2010

Organização Administrativa e Gestão do SUS

Ano 5, No. 21, Setembro 2010


André Cezar Medici




Introdução



O atual arcabouço jurídico e a organização administrativa brasileira permitiriam a operação de Organizações Sociais, Fundações Estatais ou outras formas organizacionais que aumentem a autonomia e a eficiência na gestão dos sistemas de saúde nos níveis federal, estadual e municipal?

A Constituição de 1988 deveria ser reformada para garantir processos mais modernos e inovadores de gestão pública no âmbito da saúde?

Dúvidas como essas pairam constantemente sobre nossas cabeças e impedem uma discussão racional sobre as inovações que devem ser introduzidas na gestão do SUS. No entanto, as respostas existem.

Nos dias 30 e 31 de agôsto último participei do 2º. Seminário sobre o Terceiro Setor e Parcerias na Área de Saúde, realizado na cidade de São Paulo (1). Com uma vibrante platéia de quase 700 pessoas, composta por juristas, gestores estaduais, municipais e gerentes de estabelecimentos públicos e privados de saúde, o Seminário foi uma das mais ricas experiência em que participei, colocando em discussão distintos pontos de vista e conhecimentos inter-disciplinares para pensar soluções futuras e imediatas para resolver a paralisia administrativa em que se encontra boa parte do setor público de saúde no Brasil.

O evento foi organizado por Paulo Modesto, professor de direito administrativo da Universidade Federal da Bahia e Presidente do Instituto Brasileiro de Direito Público (IBDP) e Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior, consultor em gestão e ex-diretor de vários órgãos públicos na área de saúde, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ex-subsecretário de gestão do Estado de Minas Gerais e ex-Presidente da Empresa de Tecnologia de Informação e Comunicação do Município de São Paulo. Ambos, que já tinham organizado o primeiro evento sobre o setor no ano passado, ficaram surpresos não só com a demanda e o interesse crescente pelo tema, como também pela rápida multiplicação de novas experiências e soluções inovadoras para a gestão e parcerias público privadas em saúde em vários estados e municípios.

O evento contou com a participação de eminentes figuras na área jurídica, destacando-se o Dr. Gilmar Ferreira Mendes, Ministro do Supremo Tribunal Federal, o Dr. Fernando Grella Vieira, Procurador Geral de Justiça do Estado de São Paulo, o Dr. Ailton Cardoso, Procurador do Estado da Bahia, além de muitos outros.

Na área de gestão em saúde, o evento contou, entre outros, com a participação do Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, Dr. Januário Montone, dos Doutores Cláudio Luiz Lottemberg, Presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, Wladimir Taborda, Assessor Técnico da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Gonçalo Vecina Neto, Superintendete do Hospital Sírio-Libanês e José Antonio de Lima, Superintendente do Hospital Samaritano.

Ficou clara a existência de muitos avanços, mas também a persistência de problemas jurídicos que devem ser superados para aumentar a governaça e melhorar a gestão em saúde nos Estados e Municípios. Também ficou demonstrado que muitos entraves para o desenho e implementação de soluções inovadoras de gestão em saúde no setor público esbarram em interpretações equivocadas da Constituição e da Legislação Infra-constitucional, por parte da burocracia pública e do setor judiciário.

No entanto, alguns estados e municípios, com a colaboração do próprio poder judiciário, já avançaram no sentido de superar estes entraves. A seguir se destacam dois dos principais temas discutidos no evento: (a) Como vem se desenvolvendo as parcerias em saúde no Brasil com o apoio do terceiro setor e; (b) Quais as perspectivas de melhorar o arcabouço jurídico e institucional do país para a implantação destas experiências.

O Avanço das Parcerias na Área de Saúde

Novos arranjos administrativos, especialmente o modelo de Organizações Socias (OS) que já tem experiências implantadas em mais de 70 Municípios no país, caracterizam um conjunto de casos bem sucedidos no Brasil, que vem progressivamente vencendo os entraves existentes gestão tradicional do setor público na área de saúde no que se refere a eficiência, qualidade e gestão de pessoal.

A experiência das OS é uma estratégia hegemônica e consolidada no Estado de São Paulo (ver edição anterior deste blog sobre a perda de Luiz Roberto Barradas Barata, Secretário de Saúde de São Paulo, que também foi homenageado no evento). Estados como Bahia e Pernambuco aumentam ainda mais o leque de experiências das organizações socias e parcerias público-privadas (PPPs), não só em hospitais, mas também em áreas como atenção primária e gestão de labóratórios e serviços de urgência e emergência.

Vale destacar a experiência do Município de São Paulo, que desde 2006 aprovou a Lei 14.132 destinada a implantar um novo modelo de gestão de saúde baseado em PPPs. Este modelo, apresentado pelo Secretário Municipal de Saúde, Januário Montone, se destina ao desenvolvimento de ações conjuntas e de atividades de apoio e descentralização da gestão, através de convênios, termos de parceria e contratos de gestão com entidades do terceiro setor (instituições filantrópicas) e organizações sociais.

As parcerias se consolidam através de instrumentos como convênios, termos de parceria e contratos de gestão, para fomentar a execução de atividades nas unidades de saúde municipais. Mediante estes instrumentos legais, o poder público concede o uso dos serviços a entidades privadas ou filantrópicas e repassa recursos para a sua operação. Em contra-partida, acompanha, monitora e avalia, de forma permanente, a execução desses serviços, de acordo com metas pactuadas de cobertura, qualidade e satisfação dos usuários do SUS.

Para que este processo funcione, o Município de São Paulo busca implantar um novo modelo de gestão que visa garantir a segurança institucional, o controle e a avaliação, cujos resultados são publicados no Portal da Transparência do Governo Federal na seção de Estados e Municípios (2). O uso de processos informatizados de acompanhamento dos contratos permite um controle mais rigoroso dos resultados. Com isso se garante a escolha de parceiros institucionalmente fortes, com credibilidade técnica e social, a regulação da atenção médica pelo uso de tecnologia da informação, a integração dos distintos níveis de atenção e a capacitação da força de trabalho existente nestes serviços.

Em 2010 o Município já apresentava 5 serviços de diagnóstico gerenciados por contratos de gestão com duas OS; 6 hospitais gerenciados também sob o regime de OS, 15 pronto-socorros municipais contratualizados com 7 OS e aproximadamente 310 unidades básicas de saúde sob o regime de contrato de gestão. Com isso se estima que cerca de metade da população do Estado de São Paulo já se encontra servida por instituições com este novo modelo gerencial baseado em contratos de gestão.

Para coroar este processo, cerca de 10 das 23 micro-regiões de saúde do Município foram também contratualizadas com sete OS para a gestão da totalidade de suas redes de saúde. O processo de contratualização de redes de saúde estabelece novos horizontes para a gestão dos serviços de saúde que merecem ser avaliados cuidadosamente para que, gerando bons resultados, possam ser expandidos como modelo para outras áreas do próprio município e para outras regiões do país.

A área hospitalar do Município de São Paulo pode atulmente ser dividida em duas categorias: 12 autarquias hospitalares municipais (AHM) que correspondem aos hospitais da administração direta, e 6 hospitais contratados sob o Regime de OS. Mesmo nas AHM, o Município tem implementado uma política de terceirizar serviços de apoio logístico hospitalar, como são os de manutenção, limpeza, vigilância, zeladoria e outros. Os serviços clínicos continuam sendo de execução direta do Municípios.

A Secretaria Municipal de Saúde também se encontra expandindo seu parque hospitalar, construindo quatro novos hospitais que se estruturarão sob o regime de parceiras-público-privadas (PPP´s), desde a construção até a operação. Estes quatro novos hospitais vão gerar 600 leitos adicionais. Outros 600 leitos serão criados através de processos de modernização dos hospitais sob o regime de AHM. As PPPs também se extenderiam à construção de mais 4 centros de diagnóstico por imagem. As PPPs seriam utilizadas tanto para a construção como para a exploração dos serviços de apoio logístico nestas novas unidades e a gestão clínica dos serviços seria realizada através do modelo de OS.

Outros avanços também se fazem destacar em Estados como a Bahia, onde em julho de 2010 foi assinada a Primeira Parceria Público Privada em Saúde, destinada a finalização das obras e operação do Hospital do Subúrbio em Salvador. Os investimentos foram financiados por empréstimos que contaram com a participação da Corporação Internacional de Financiamento (IFC) do Banco Mundial. O consórcio formado pelas empresas Promédica (baiana) e Dalkia (francesa) venceu a licitação para administrar o Hospital do Subúrbio. O hospital foi inaugurado em julho de 2010 e conta com 298 leitos e capacidade para 10.500 atendimentos de urgência por mês. Atenderá clientela exclusiva do SUS e receberá recursos do Governo do Estado superiores a R$ 1 bilhão durante os dez anos de vigência do contrato. Os pagamentos estão vinculados a metas de resultados qualitativos e metas quantitativas de atendimento e a gestão do Hospital deverá se submenter a auditorias independentes durante os dez anos de vigência do Contrato.

Os processos de contratualização realizados pelo Estado da Bahia também foram enriquecidos com o relato da experiência da Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia (FESF), apresentada pelo Procurador do Estado, Dr. Ailton Cardoso. Esta experiência inova no conceito de gestão tradicional do Programa de Saúde da Família, ao introduzir incentivos financeiros vinculados ao alcance de metas fixadas e o pagamento às equipes de incentivos financeiros associados a performance.

No campo específico dO Estado de São Paulo, foi apresentado pelo Dr. Wladimir Taborda a experiência já consolidada em mais de 10 anos de operação das OS no Estado (3). O tema foi detalhado com a experiência de dois casos concretos de OS municipais – O Hospital Albert Einstein (apresentado pelo Dr. Claudio Lottenberg) e o caso do Sirio Libanês (apresentado pelo Dr. Gonçalo Vecina).

A consolidação da experiência das OS em São Paulo tem permitido ao Estado ganhar várias batalhas nos Tribunais de Justiça contra contextações judiciais sobre a validade do modelo de OS na operação dos serviços do SUS. Os resultados encontrados por sua vez, mostram que as OS tem sido muito mais eficiêntes do que as instituições da administração direta tradicional, ao brindar uma atenção à saúde com a qualidade e a dignidade que a população merece. Ao mesmo tempo, as inovações implementadas pelas OS nos processos de gestão vão sendo progressivamente introduzidas nos estabelecimentos de saúde da administração direta, permitindo que estes, através de um processo de bench-marking, também possam avançar na melhoria das condições de entrega dos serviços de saúde.

A Organização Administrativa Brasileira e as Parcerias em Saúde

Alguns dos temas mais discutidos no Seminário foram a fundamentação jurídica do terceiro setor, a legalidade dos arranjos atualmente existentes e as perspectivas que podem ser trazidas pelo Ante-Projeto de normas gerais sobre a administração pública direta e indireta, entidades paraestatais e outros arranjos de colaboração. Para discutir e detalhar estes pontos, vale a pena consultar o novo livro organizado pelo Professor Paulo Modesto – A Nova Organização Administrativa Brasileira – editado pelo IBDP e pela Editora Forum.

Na visão de muitos dos juristas presentes no Seminário, a Constituição Brasileira no parágrafo único de seu artigo 199, ao definir que as instituições privadas poderão participar de forma complementar no sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos, autoriza a existência de PPPs na gestão de serviços de saúde de responsabilidade do Estado como é o caso das OS. Portanto, boa parte das ações judiciais contra as OS, apresentadas por Sindicatos de Profissionais de Saúde e até mesmo por Conselhos de Saúde, não teriam fundamentação jurídica.

Mas mesmo assim, propostas inovadoras para a gestão de estabelecimentos públicos de saúde, como o Projeto das Fundações Estatais de Direito Privado, em que pesem os esforços empenhados pelo Ministro José Gomes Temporão, tem sido questionados e foram suspensos, paralizando um grande número de inovações na gestão de estabelecimentos de saúde – especialmente os federais – que poderiam ter sido implementadas desde 2009. A implementação destas inovações permitiria destravar processos de gestão e resolver situações funcionais e de recursos humanos que hoje impedem a melhoria de gestão de muitos estabelecimentos públicos de saúde tais como os Hospais Universitários Federais e os Hospitais especializados do Ministério da Saúde.

Como leigo em temas jurídicos, não me atrevo a responder as questões formuladas no inicio desta postagem. No entanto, gostaria de convidar os especialistas a respondê-las e, desta forma, buscar elementos para resolver os atuais impasses, para que os novos governos federal e estaduais que se iniciam em 2011 possam avançar na gestão dos sistemas de saúde do país e cumprir as promessas de brindar a população brasileira um sistema de saúde universal de qualidade.

Notas e Links

(1) Ver o Programa em http://www.direitodoestado.com.br
(2) Ver http://www.portaldatransparencia.gov.br
(3) Uma breve descrição das Experiências e resultados das OS do Estado de São Paulo pode ser encontrada em: http://siteresources.worldbank.org/INTLAC/Resources/257803-1269390034020/EnBreve_156_Web_Port.pdf