André Cezar Medici
Introdução
Em 11 de fevereiro de
2012, publicamos neste blog um artigo sobre o bom desempenho da América Latina
e Caribe (ALC) na redução da mortalidade infantil, comparado a outras regiões do
mundo. Vimos que, em grande medida, a Região se perfilava para cumprir a meta do
milênio relacionada a redução em dois terços da taxa de mortalidade de menores
de 5 anos, entre 1990 e 2015.
Mas em outro Objetivo
de Desenvolvimento do Milênio (ODM) – a redução em três quartos da razão de mortalidade
materna (RMM) entre 1990 e 2015 (uma das Metas do ODM No. 5) - a Região tem deixado muito a desejar. Vejamos porque.
Em Maio de 2014, um
conjunto de entidades internacionais - composto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Fundo das
Nações Unidas para a Infância (UNICEF), Fundo das Nações Unidas para População
(FNUAP), Banco Mundial e a Divisão de População das Nações Unidas - lançou a publicação “Tendências da Mortalidade
Materna 1990-2013", com estimativas da RMM para um conjunto de 183 países. Os
conceitos, metodologia e métodos de estimação se encontram na
íntegra da publicação, de forma que não comentaremos estes aspectos (1).
A ALC, entre 1990 e 2008, foi a
Região que apresentou a maior redução relativa da mortalidade infantil entre o
conjunto das regiões mundiais (2). Mas no que se refere a RMM, a
Região só apresentou melhor desempenho do que os
países de alta renda que tinham baixa mortalidade materna (ver
tabela 1).
Tabela 1 - Razão de Mortalidade Materna por
Regiões Mundiais: 1990-2013
(Por 100 mil nascidos vivos)
Região
|
1990
|
1995
|
2000
|
2005
|
2013
|
Crescimento
Anual (%)
|
África Subsaariana
|
990
|
930
|
830
|
680
|
510
|
-2.7
|
África do Norte e
Oriente Médio
|
200
|
180
|
160
|
140
|
110
|
-2.7
|
Ásia do Sul
|
550
|
460
|
370
|
280
|
190
|
-4.4
|
Ásia do Leste e
Pacífico
|
170
|
150
|
130
|
100
|
74
|
-3.5
|
América Latina e Caribe
|
140
|
120
|
110
|
93
|
85
|
-2,2
|
Europa do Leste e
Ásia Central
|
65
|
59
|
48
|
36
|
27
|
-3,8
|
Países Ricos
|
12
|
10
|
10
|
11
|
15
|
0,8
|
Mundo
|
380
|
360
|
330
|
270
|
210
|
-2,6
|
Regiões como a Ásia
do Leste e Pacífico, que em 1990 tinha RMM maior do
que a ALC em 1990, chegaram em 2013 com números bem menores
que os relativos ao nosso continente. A redução média anual da mortalidade materna na ALC, entre 1990 e 2013, foi de 2,2%, enquanto que na
média mundial foi de 2,6%, mostrando um desempenho aquém do esforço global
relacionado a este indicador.
As estimativas realizadas tomam em consideração
fatores que permitem corrigir problemas relacionados aos registros
de mortalidade materna. Segundo o informe, 96 países tem registros de
mortalidade materna deficientes ou incompletos, destacando-se, no caso do ALC,
os seguintes países: Bolívia, Brasil, República Dominicana, Equador, El
Salvador, Guiana, Haiti, Honduras, Nicarágua e Peru. Para mitigar as deficiencias no registro de mortalidade materna, as Nações Unidas lançaram em 2010 a Estratégia Global para a Mulher e Saúde da
Criança, que recomendou ações concretas para estabelecer em todos os
países, até 2015 , um sistema de registro de nascimentos, óbitos e causas de
morte que permita o conhecimento da mortalidade materna e suas causas básicas,
entre outras atribuições.
O relatório estimou
para 2013 a ocorrência de 289 mil mortes maternas no contexto mundial.
Entre 1990 e 2013, a meta de reduzir em 75% a mortalidade materna falhou, dado
que a redução real foi de apenas 45%. No caso da ALC, a redução foi
ainda menor (39%).
Nenhuma das regiões
do mundo alcançou a meta, o que mostra que muitos esforços deverão ser
realizados para consolidar progressos relevantes neste indicador.
Entre o conjunto das 7 Regiões Mundiais, a ALC representa a quarta maior RMM, representando 85 mortes maternas por 100 mil
nascidos vivos.
A tabela 2 mostra as
RMM dos distintos países da ALC, ordenados por aqueles que conseguiram as
maiores reduções no indicador entre 1990 e 2013. Observa-se que os cinco países
que alcançaram maior progresso relativo na redução das RMM no contexto regional
foram Uruguai, Peru, Bolívia, Chile e Honduras, com diminuições entre 60% e 67%
neste indicador. Três países tiveram, durante o período, aumentos reais nas RMM
entre 1990 e 2013. São eles Cuba, Venezuela e Guiana, demonstrando falhas nos
sistemas tanto de vigilância como de acompanhamento das questões associadas ao
parto e gravidez.
No contexto regional
da ALC, vale a pena destacar que as menores RMMs podem ser encontradas, no Uruguai, Chile, Santa Lucia, Bahamas e Costa
Rica, com variações entre 14 e 38 por
100 mil nascidos vivos. As maiores RMMs
são encontradas no Haiti, Guiana, Bolívia,
Guatemala e Honduras, com RMMs que variam entre 380 e 120 por 100 mil
nascidos vivos.
Tabela 2 - Razão de Mortalidade Materna (RMM) nos
Países da América Latina e Caribe
(Por 100 mil nascidos vivos)
Dados Ordenados pela Redução das TMM - 1990-2013
País
|
1990
|
1995
|
2000
|
2005
|
2013
|
Crescimento
Bruto (%)
|
Uruguai
|
42
|
34
|
35
|
32
|
14
|
-67
|
Peru
|
250
|
220
|
160
|
120
|
89
|
-64
|
Bolivia
|
510
|
420
|
330
|
270
|
200
|
-61
|
Chile
|
55
|
40
|
29
|
26
|
22
|
-60
|
Honduras
|
290
|
200
|
150
|
130
|
120
|
-60
|
Rep. Dom.
|
240
|
180
|
120
|
130
|
100
|
-57
|
Barbados
|
120
|
38
|
42
|
33
|
52
|
-56
|
Guatemala
|
270
|
220
|
160
|
140
|
140
|
-49
|
Mexico
|
88
|
77
|
67
|
50
|
49
|
-45
|
Equador
|
160
|
130
|
120
|
98
|
87
|
-44
|
Santa Lucia
|
60
|
52
|
44
|
39
|
34
|
-44
|
Brasil
|
120
|
100
|
85
|
73
|
69
|
-43
|
Haiti
|
670
|
580
|
510
|
470
|
380
|
-43
|
Belize
|
75
|
35
|
110
|
79
|
45
|
-40
|
El Salvador
|
110
|
96
|
80
|
72
|
69
|
-39
|
Nicaragua
|
170
|
160
|
140
|
120
|
100
|
-38
|
Paraguai
|
130
|
130
|
120
|
130
|
110
|
-19
|
Jamaica
|
98
|
89
|
88
|
85
|
80
|
-18
|
Colombia
|
100
|
81
|
130
|
97
|
83
|
-17
|
Bahamas
|
43
|
44
|
44
|
40
|
37
|
-14
|
Panamá
|
98
|
91
|
79
|
83
|
85
|
-14
|
St. V. Gran
|
48
|
72
|
75
|
55
|
45
|
-7
|
Trin. e Tob.
|
89
|
91
|
59
|
58
|
84
|
-6
|
Argentina
|
71
|
60
|
63
|
70
|
69
|
-2
|
Costa Rica
|
38
|
45
|
44
|
46
|
38
|
-1
|
Guyana
|
210
|
230
|
240
|
240
|
250
|
16
|
Venezuela
|
93
|
98
|
91
|
94
|
110
|
16
|
Cuba
|
63
|
60
|
63
|
67
|
80
|
27
|
ALC
|
140
|
120
|
110
|
93
|
88
|
-37
|
O Comportamento da Mortalidade Materna na década
de 1990 e no Século XXI.
A análise das razão
de mortalidade materna na América Latina, de acordo com os dados apresentados
no informe, pode ser feita em dois períodos. A década de 1990, onde foram
feitas as principais medidas de ajuste macroeconômico para reduzir a inflação e aumentar a eficiência do gasto público,
e o período 2000-2013, onde alguns países da região passaram a adotar
estratégias populistas de Governo, que tiveram impacto negativo na gestão dos
programas sociais e notadamente na área de saúde materna, que sempre necessita
de um forte monitoramento governamental para o alcance de resultados. As
estratégias populistas adotadas no século XXI, em grande medida, levaram ao
enfraquecimento dos programas de saúde centrados na busca de resultados, e
promoveram a adoção de políticas relacionadas ao atendimento das reivindicações
corporativas de profissionais de saúde, reduzindo a supervisão do trabalho nas
unidades de saúde e a garantia de um monitoramento adequado dos insumos,
medicamentos e equipamentos necessários para a entrega de uma saúde de
qualidade. Muitos associam o baixo desempenho dos programas para a redução da mortalidade materna à crise internacional de 2008, argumentando que esta afetou os
padrões de gasto dos governos com saúde. Mas, como todos sabem, os efeitos da crise mundial
nas economias latino-americanas não foi tão acentuado e só recentemente tem
sido sentido mais fortemente. As tabelas
3 e 4 mostram a variação das RMMs nos períodos 1990-2000 e 2000-2013 nos países
da ALC.
(Por 100 mil nascidos vivos) - Dados ordenados
pelo decrescimo das TMM entre 1990 e 2000
1990-2013
País
|
1990
|
2000
|
2013
|
Crescimento
Anual 1990-2000 (%)
|
Crescimento Anual 2000-2013 (%)
|
Barbados
|
120
|
42
|
52
|
-10.0
|
1.7
|
Rep. Dom.
|
240
|
120
|
100
|
-7.2
|
-1.4
|
Honduras
|
290
|
150
|
120
|
-6.4
|
-1.7
|
Chile
|
55
|
29
|
22
|
-6.2
|
-2.1
|
Guatemala
|
270
|
160
|
140
|
-5.1
|
-1.0
|
Peru
|
250
|
160
|
89
|
-4.4
|
-4.4
|
Bolivia
|
510
|
330
|
200
|
-4.3
|
-3.8
|
Trin. e Tob.
|
89
|
59
|
84
|
-4.0
|
2.8
|
Brasil
|
120
|
85
|
69
|
-3.4
|
-1.6
|
El Salvador
|
110
|
80
|
69
|
-3.1
|
-1.5
|
Santa Lucia
|
60
|
44
|
34
|
-3.0
|
-1.9
|
Ecuador
|
160
|
120
|
87
|
-2.8
|
-2.4
|
Mexico
|
88
|
67
|
49
|
-2.7
|
-2.4
|
Haiti
|
670
|
510
|
380
|
-2.7
|
-2.2
|
Panamá
|
98
|
79
|
85
|
-2.1
|
0.6
|
Nicaragua
|
170
|
140
|
100
|
-1.9
|
-2.6
|
Uruguay
|
42
|
35
|
14
|
-1.8
|
-6.8
|
Argentina
|
71
|
63
|
69
|
-1.2
|
0.7
|
Jamaica
|
98
|
88
|
80
|
-1.1
|
-0.7
|
Paraguai
|
130
|
120
|
110
|
-0.8
|
-0.7
|
Venezuela
|
93
|
91
|
110
|
-0.2
|
1.5
|
Cuba
|
63
|
63
|
80
|
0
|
1.9
|
Bahamas
|
43
|
44
|
37
|
0.2
|
-1.3
|
Guyana
|
210
|
240
|
250
|
1.3
|
0.3
|
Costa Rica
|
38
|
44
|
38
|
1.5
|
-1.1
|
Colombia
|
100
|
130
|
83
|
2.7
|
-3.4
|
Belize
|
75
|
110
|
45
|
3.9
|
-6.6
|
St. V. Gran.
|
48
|
75
|
45
|
4.6
|
-3.9
|
ALC
|
140
|
110
|
88
|
-2.4
|
-1.7
|
Fonte: Trends in maternal mortality 1990 to 2013. WHO. UNICEF. UNFPA. The World Bank and the United Nations Population Division estimates.
(Por 100 mil nascidos vivos) - Dados ordenados
pelo decrescimo das TMM entre 2000 e 2013
1990-2013
País
|
1990
|
2000
|
2013
|
Crescimento
Anual 1990-2000 (%)
|
Crescimento Anual 2000-2013 (%)
|
Uruguay |
42
|
35
|
14
|
-1.8
|
-6.8
|
Belize |
75
|
110
|
45
|
3.9
|
-6.6
|
Peru |
250
|
160
|
89
|
-4.4
|
-4.4
|
St. V. y Gran. |
48
|
75
|
45
|
4.6
|
-3.9
|
Bolivia |
510
|
330
|
200
|
-4.3
|
-3.8
|
Colombia |
100
|
130
|
83
|
2.7
|
-3.4
|
Nicaragua |
170
|
140
|
100
|
-1.9
|
-2.6
|
Ecuador |
160
|
120
|
87
|
-2.8
|
-2.4
|
Mexico |
88
|
67
|
49
|
-2.7
|
-2.4
|
Haiti |
670
|
510
|
380
|
-2.7
|
-2.2
|
Chile |
55
|
29
|
22
|
-6.2
|
-2.1
|
Santa Lucia |
60
|
44
|
34
|
-3.0
|
-1.9
|
Honduras |
290
|
150
|
120
|
-6.4
|
-1.7
|
Brasil |
120
|
85
|
69
|
-3.4
|
-1.6
|
El Salvador |
110
|
80
|
69
|
-3.1
|
-1.5
|
Rep. Dom. |
240
|
120
|
100
|
-7.2
|
-1.4
|
Bahamas |
43
|
44
|
37
|
0.2
|
-1.3
|
Costa Rica |
38
|
44
|
38
|
1.5
|
-1.1
|
Guatemala
|
270
|
160
|
140
|
-5.1
|
-1.0
|
Jamaica
|
98
|
88
|
80
|
-1.1
|
-0.7
|
Paraguai
|
130
|
120
|
110
|
-0.8
|
-0.7
|
Guyana
|
210
|
240
|
250
|
1.3
|
0.3
|
Panamá
|
98
|
79
|
85
|
-2.1
|
0.6
|
Argentina
|
71
|
63
|
69
|
-1.2
|
0.7
|
Venezuela
|
93
|
91
|
110
|
-0.2
|
1.5
|
Barbados
|
120
|
42
|
52
|
-10.0
|
1.7
|
Cuba
|
63
|
63
|
80
|
0
|
1.9
|
Trin. e Tob.
|
89
|
59
|
84
|
-4.0
|
2.8
|
ALC
|
140
|
110
|
88
|
-2.4
|
-1.7
|
Fonte: Trends in maternal mortality 1990 to 2013. WHO. UNICEF. UNFPA. The World Bank and the United Nations Population Division estimates.
Algumas considerações podem ser feitas sobre a análise conjunta destas duas tabelas. A primeira, é que as taxas anuais de redução da razão de mortalidade materna na década de noventa foram maiores do que as reduções da mortalidade materna no período 2000-2013. No contexto geral da América Latina e Caribe, as reduções foram de 2,4% ao ano e 1,7% para cada um do períodos, respectivamente.
A segunda
consideração é que a maioria dos países da região teve pior desempenho na
redução das RMM no século XXI do que na década de noventa. As exceções foram Uruguay, Belize,
Perú, Colombia, Nicaragua, Costa Rica, St. Vincent e Granadines, Guiana e Bahamas, onde as reduções nas RMMs do período 2000-2014 foram maiores que as do período 1990-2014.
A terceira
consideração é que o número de países que aumentou as RMMs no século XXI foi
maior do que nos anos noventa. Entre 1990 e 2000, 6 países latino-americanos aumentaram
as RRMs, enquanto que entre 2000 e 2013, esse número aumentou para 7.
(Por 100 mil nascidos vivos) - 1990-2013, Metas de los ODM para el 2015 y Estimados para el 2015 sobre la base de la tendencia 2000-2013
País
|
1990
|
2000
|
2013
|
Meta ODM 2015 (redução de ¾ em relação a 1990)
|
Valor da TMM estimado para 2015, sobre a base do comportamento
2000-2013
|
Argentina
|
71
|
63
|
69
|
18
|
70
|
Bahamas
|
43
|
44
|
37
|
11
|
36
|
Barbados
|
120
|
42
|
52
|
30
|
54
|
Belize
|
75
|
110
|
5
|
19
|
39
|
Bolivia
|
510
|
30
|
200
|
128
|
185
|
Brasil
|
120
|
85
|
69
|
30
|
67
|
Chile
|
55
|
29
|
22
|
14
|
21
|
Colombia
|
100
|
130
|
83
|
25
|
77
|
Costa Rica
|
38
|
44
|
38
|
10
|
37
|
Cuba
|
63
|
63
|
80
|
16
|
83
|
Ecuador
|
160
|
120
|
87
|
40
|
83
|
El Salvador
|
110
|
80
|
69
|
28
|
66
|
Guatemala
|
270
|
160
|
140
|
68
|
137
|
Guyana
|
210
|
240
|
250
|
53
|
252
|
Haiti
|
670
|
510
|
380
|
168
|
363
|
Honduras
|
290
|
150
|
120
|
73
|
116
|
Jamaica
|
98
|
88
|
80
|
25
|
81
|
Mexico
|
88
|
67
|
49
|
22
|
47
|
Nicaragua
|
170
|
140
|
100
|
43
|
95
|
Panamá
|
98
|
79
|
85
|
25
|
84
|
Paraguai
|
130
|
120
|
110
|
33
|
112
|
Peru
|
250
|
160
|
89
|
63
|
81
|
Rep. Dom.
|
240
|
120
|
100
|
60
|
97
|
Santa Lucia
|
60
|
44
|
34
|
15
|
33
|
St. V. y Gr.
|
48
|
75
|
45
|
16
|
42
|
Trin. E Tob.
|
89
|
59
|
84
|
22
|
79
|
Uruguai
|
42
|
35
|
14
|
10
|
12
|
Venezuela
|
93
|
91
|
110
|
23
|
113
|
ALC
|
140
|
110
|
88
|
35
|
85
|
Como resultado desse
processo (ver tabela 5) se pode dizer que nenhum país da América Latina e
Caribe cumprirá a meta 5 do Milênio de redução em ¾ da razão de mortalidade
materna. Os países que mais se aproximaram da meta foram Uruguai e Chile.
E o Brasil?
Segundo os
indicadores deste informe, o Brasil, entre os 26 países da ALC analisados,
subiu da 14ª. para a 10ª. posição no
ranking das menores RMMs da Região entre 2000 e 2013, o que mostra que em
termos relativos, seu comportamento tem sido um pouco melhor que o dos seus
vizinhos regionais, especialmente dos bolivarianos como Venezuela, Cuba e
Argentina (3), tão admirados por muitos em suas estratégias de atenção básica.
Em 2013, as RMMs no Brasil estavam estimadas em 69 por 100 mil nascidos vivos,
comparadas com as de Cuba e Venezuela, nas faixas de 80 e 110 por 100 mil.
Nesse sentido, o Programa Mais Médicos do Ministério da Saúde poderia ser uma
boa fonte de aprendizado para os médicos cubanos, podendo contribuir para
que tenham instrumentos para reduzir um pouquinho a mortalidade materna crescente em seu país de origem,
se para lá voltarem.
No entanto, o que
mais assusta no Brasil, é o fato de programas como o Mãe Cegonha e outros,
adotados pelo atual Governo, não serem capazes de acelerar o rítmo de
redução das RMMs. Como se observa nas tabelas 3 e 4, a redução da RMM no
Brasil, nos anos noventa (3,4% ao ano), foi mais do dobro da que se observa no
período 2000-2013 (1,6% ao ano). Nesse sentido, o rítmo de redução da mortalidade materna no Brasil vem desacelerando desde o início da década passada. Assim, os próximos governos deverão
adotar uma estratégia séria e efetiva que permita a redução da mortalidade
materna que ainda tem níveis muito elevados no Brasil, sendo mais de quatro
vezes superior a que se verifica no contexto dos países ricos (15 por 100
mil nascidos vivos).
(1)
A
publicação Trends in maternal mortality
1990 to 2013, pode ser encontrada na
página http://econ.worldbank.org/external/default/main?pagePK=64165259&theSitePK=469372&piPK=64165421&menuPK=64166093&entityID=000442464_20140506093056
(2)
Ver
publicação correspondente deste blog na página http://monitordesaude.blogspot.com.br/2012/02/america-latina-e-caribe-campea-na.html
(3)
No
caso da Argentina, vale a pena destacar que as estimativas de RMM aumentaram de
63 para 69 por 100 mil nascidos vivos entre 2000 e 2013.