Ano 11, No. 84, Março 2017
André Cezar Medici
Introdução
O Projeto de Lei Orçamentária Anual 2017 (PLOA)
prevê para o setor saúde despesas de R$ 110,2 bilhões – valor 7,20% maior que o
de 2016 e 6,06% maior que o valor mínimo que o governo é obrigado por lei a
desembolsar. Com isto, a trajetória do gasto em saúde federal segue aumentando,
mesmo no período inicial do ajuste fiscal necessário para que o país retome
suas metas de crescimento e desempenho macroeconômico. É sempre bom lembrar que
o Governo prevê cortes orçamentários globais de R$170 bilhões em 2017, comparados
ao Orçamento de 2016, e portanto o aumento dos recursos em saúde para 2017 vai
na contramão da redução geral dos gastos públicos federais.
Quem tem acompanhado as políticas públicas de
saúde no Brasil nos últimos anos conhece o esforço que o país, através do
governo ou da sociedade civil, tem empenhado para aumentar os recursos do SUS. Entre
2004 e 2014, por exemplo, o gasto público federal per capita em saúde passou de
R$335,92 para R$501,50 (a preços de dezembro de 2015). Isto representou um
crescimento anual de 4,1% ao ano. Neste mesmo periodo, o gasto público total per
capita em saúde passou de R$681,90 para R$1138,10 (um crescimento real de 5,3%
ao ano). Não é necessário dizer que a média anual de crescimento destes gastos
foi muito maior do que a media anual de crescimento do PIB per capita, que entre
2004 e 2014 foi de apenas 2,2% ao ano. Mas apesar de tudo, o gasto público em
saúde tem sido considerado baixo para um país que pretende alcançar gastos
similares ao dos países desenvolvidos, mesmo não tendo um PIB per-capita de
igual magnitude.
Mas, para melhorar as condições de saúde, aumentar
os gastos nos setor é somente uma parte da equação. A outra é fazer com que
estes gastos tragam benefícios reais traduzidos em melhor saúde para a população.
E esses benefícios não são apenas a compra de insumos, equipamentos, o pagamento
de profissionais ou a simplesmente produção de serviços. Os benefícios tem que
ser traduzidos em resultados de saúde e no reconhecimento da população de que
o setor está sendo bem conduzido e resolvendo seus problemas.
Portanto aumentar gastos públicos em saúde
somente é uma solução quando este aumento consegue responder: (a) a uma
melhoria dos resultados e; (b) a um aumento do grau de satisfação da população com
os resultados alcançados.
No caso do Brasil, a primeira questão tem sido
difícil de responder. Como o SUS propõe a dar uma cobertura integral sem ter
uma definição legal, clara e objetiva do que se deve alcançar, não existem prioridades
definidas no que se deve gastar. Os gastos públicos em saúde podem crescer por
diversos motivos tais como aumentos nos preços dos insumos e serviços, greves seguidas
por aumentos salariais dos profissionais, despesas com “funcionários fantasmas”
do setor, corrupção, judicialização da saúde, e muitos outros fatores. E
para dizer a verdade, nenhum deles traz reais benefícios à saúde se não estiverem sendo medidos os resultados, a produtividade e a eficiência do setor. Para
exemplificar, devido a um conceito em aberto do que é integralidade, os
processos judiciais contra o SUS não param de crescer e os juízes não param de
conceder liminares para a compra de medicamentos e procedimentos caros e
ineficientes. Em contextos como esse, os gastos do SUS crescem sem uma bússola
que possa orientá-los no que gastar de forma resolutiva e custo-efetiva.
Em geral o alcance das ações de saúde
relacionadas a um determinado gasto setorial tem sido definida sobre a base de
três classes de indicadores: indicadores de insumo (por exemplo, medicamentos
ou vacinas compradas, pessoal contratado, equipamentos comprados, etc.);
indicadores de produto (consultas, internações, exames de dianóstico e
imunizações realizadas) e indicadores de resultado (redução da mortalidade
infantil, da mortalidade materna, dos índices de incidência ou prevalência de
doenças transmissíveis, aumento da detecção precoce de doenças passíveis de
terem cura quanto detectadas em seus estágios iniciais, redução do numero de
anos de vida perdidos por mortalidade ou morbidade, e assim por diante). Em
geral, os indicadores de insumo são importantes para realizar auditoria de
gasto e os indicadores de produto para avaliar a eficiência ou produtividade.
Mas somente os indicadores de resultado permitem dar uma idéia de se os gastos
com saúde estão resolvendo os problemas da população e portanto, avaliar se os
recursos aplicados estão sendo bem gastos.
Alguns esforços tem sido empenhados, ao nivel
internacional, para definir no que se deve gastar. As listas e recomendações
sobre procedimentos custos-efetivos em saúde e as formas de implementá-los não
param de crescer. E esses procedimentos levam, por exemplo, a melhoria de
resultados em saúde. O Programa de Prioridades de Desenvolvimento no Controle
de Doenças (Diseases Control Priorities
Program), por exemplo (ver postagem de 10 de junho de 2016 deste blog) tem
apresentado uma série de intervenções custo efetivas para um grande conjunto de
doenças prioritárias segundo a carga de doença mundial ou regional. As leituras
desses informes sempre levam a conclusão de que existem alguns passos muito
simples para aumentar a efetividade do gasto em saúde:
a) determinar quais são as doenças
que devem ser priorizadas por sua magnitude na carga de doença (tomando em
consideração a idade em que elas aparecem na vida da pessoa);
b) buscar quais os fatores de risco
associados a estas doenças e saber, através de mecanismos de promoção e
prevenção, se podem ser evitadas com custos mais baixos;
c) determinar quais os procedimentos
mais custo-efetivos para a promoção, prevenção e tratamento destas doenças e;
d) cumprir este exercício
considerando o orçamento existente, buscando as fontes para financia-las e
eliminando as doenças que temporariamente não podem ser atacadas por
impossibilidade terapêutica, custos elevados ou escassez de recursos
orçamentários.
Na maioria dos governos a magnitude do gasto público
em saúde não segue a ordem acima estabelecida. Os orçamentos de saúde espelham,
de forma inercial, a estrutura de gastos dos orçamentos dos anos anteriores, os
quais refletem mais os insumos utilizados pelo setor do que resultados
pactuados e esperados em benefício da população. Com isso, apesar do crescimento do gasto,
aumenta a insatisfação dos usuários que, ao buscar atenção nos estabelecimentos
financiados pelo SUS, não recebem uma atenção resolutiva e de boa qualidade.
Alguns exemplos de
prioridades de saúde e as respostas dadas pelo SUS
Existem dois indicadores que, para os países em
desenvolvimento, são absolutamente prioritarios pois refletem diretamente a
efetividade do sistema de saúde. Por este motivo faziam parte dos objetivos de
desenvolvimento do milênio. São eles mortalidade materna e mortalidade
infantil. Procuraremos verificar, no contexto de aumento dos gastos do SUS,
como tem evoluido estes dois indicadores. O gráfico abaixo mostra as taxas de
mortalidade infantil e materna, para o Brasil, entre 2003 e 2014. Observa-se
que o aumento do gasto em saúde foi acompanhado por numa redução das taxas de mortalidade
infantil, que passaram de 17,9 para 12,9 mortes por 1000 nascidos vivos, entre
2004 e 2014 representando uma redução anual de 2,9% num momento onde o gasto percapita
com saúde aumentou 5,3% ao ano[i].
FONTE:
Ministério da Saúde, DATASUS
No caso da mortalidade materna, os resultados
são um pouco diferentes. Considerando os dados brutos de mortes maternas, as
taxas aumentaram de 51,1 para 58,4 por 100 mil nascidos vivos entre 2004 e
2014, representando uma taxa de crescimento média anual de 1,3% ao longo do
período[ii].
Mesmo com os programas do Governo Dilma para reduzir a mortalidade materna,
como o mãe cegonha, não se conseguiu evitar o desastroso aumento das taxas brutas
de mortalidade materna no Brasil. O Ministério da saúde procurou atenuar o
efeito dos dados brutos de mortes maternas através da correção da estimativa destas taxas por processos indiretos, considerando que houve uma
melhoria abrupta na redução de casos não declarados de
mortalidade materna entre 2008 e 2013 (ver nota de fim de página numero ii).
Será que os crescentes recursos a disposição do
SUS, se realmente priorizados, não poderiam melhorar nossos ainda tristes dados
de mortalidade materna? Claro que sim, mas o problema está na falta de
prioridades, na falta de definição de metas e acompanhamento dos resultandos e
na falta de premiação dos bons gestores e castigo daqueles que, por
negligência, não fizeram os investimentos necessários e o provimento adequado de
serviços de saúde de qualidade para evitar que os resultados não melhorassem.
Um outro exemplo a ser dado é o que se
relaciona com a expectativa dos cidadãos em relação ao SUS. Entre 2004 e 2014 os
cidadãos viram os gastos públicos com saúde do SUS aumentarem à taxa de 5,3% ao
ano, num momento em que a satisfação dos usuários se reduzia drasticamente. A
opinião positiva dos cidadãos brasileiros sobre as políticas governamentais de saúde se reduziu
de 57% (2002) para 19% (2014). Também aumentaram as evidências trazidas pela media e, com isso, a percepção de boa parte da
sociedade brasileira de que o que o Governo investia em saúde estava mais relacionado ao pagamento dos insumos, salários e à corrupção setorial do que aos resultados
da saúde. O Executivo não demonstrava como era fabricado o orçamento. O
Legislativo não tornava público o debate sobre como eram discutidas e definidas
suas prioridades. Enchiam o orçamento de penduricalhos (emendas parlamentares)
que pouco tinham a ver com prioridades e necessidades reais da população. Autoridades
do executivo e legislativo negociavam com grupos de interessse privado o que
íam acrescentar ou modificar no orçamento, recebendo em troca propinas e apoio
para campanhas políticas. E, por tudo isso, ao final, ninguem prestava contas à
sociedade sobre como os recursos foram alocados e como estes se refletiram em
resultados de saúde.
Orçamento por Resultados
Em momentos de crise econômica, o orçamento
público, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, deve
ser elaborado com vistas a alcançar o equilíbrio entre gastos e receitas
previstas, lançando mão de novos métodos de elaboração, execução e
monitoramento. Nesses contextos é necessário eliminar a ineficiência do gasto público,
a qual, nos processos tradicionais, é carregada inercialmente no orçamento de
um ano para o próximo.
Também é necessário aumentar a transparência em
todo o ciclo de elaboração, votação, implementação e avaliação do orçamento,
buscando melhorar os resultados e disseminá-los para a população. Esse processo
se chama orçamento por resultados ou orçamento de base zero.
O primeiro passo para a elaboração do orçamento
por resultados é apagar a memória do que se gastou no ano anterior. Cada setor
deverá elaborar o orçamento público a partir do zero. Definir os programas que
são prioritários, definir metas de resultados para estes programas associadas
aos gastos, definir indicadores representativos que possam medir os resultados
e acompanhar os processos (insumos e produtos) associados a estes resultados. A
cada ano se faria um exercício equivalente. Os resultados estão associados aos
serviços que a população deseja que sejam implementados ou melhorados, e para
isso, ouvir os reclamos da população é extremamente importante. Por exemplo,
desde 2003 o SUS vem sendo avaliado como a pior política pública do governo brasileiro.
Se isso tivesse sido levado a sério pelo Governo, uma imensidão de pesquisas já
teriam sido realizadas para dizer o que deveria ser melhorado e o próprio
governo se encarregaria de dar os passos necessários para resolver os problemas
apontados pela população. Mas já se passaram 13 anos e isso não aconteceu.
Alinhar, portanto, o orçamento com os serviços
que os cidadãos querem é a chave para que todos sejam mais felizes. Parece
ótimo, não? Mas na prática, existem barreiras a esta abordagem quando há
contratos de longo prazo envolvidos (com trabalhadores, fornecedores e
prestadores de serviços) e a necessidade de passar de um nível deplorável para um nível mais elevado
de serviços que a população deseje.
A aprovação da PEC 55 fará com que o Governo
tenha que implementar uma redução leve e contínua do orçamento público federal disponível
para cada brasileiro por algum tempo e melhorar a eficiência das iniciativas governamentais. Nesse
contexto, os governos (federal, estaduais e municipais) deverão identificar
novas formas de priorizar e orçamentar os gastos públicos com saúde.
Nos orçamentos tradicionais, quando
confrontados com déficits orçamentários potenciais, os governos respondem com
cortes orçamentários baseados em percentuais que potencialmente diminuem a
confiança no serviço governamental e enfraquecem a infra-estrutura necessária
para sua organização. Um caso típico é o que está acontecendo no Estado do Rio
de Janeiro, onde o governo deixou de pagar as organizações sociais que
administravam hospitais e UPAS e atrasou os salários do funcionalismo público,
inclusive no setor saúde, ao invés de pensar nos objetivos do Governo como um
todo e avaliar que setores seriam prioritários para serem apoiados e como esse
apoio deveria ser dado através da priorização de programas para grupos
vulneráveis. Se isto tivesse ocorrido, certamente o setor saúde seria um dos
priorizados e reformas que permitissem melhorar os resultados estariam à frente
como prioridade para gerar mais resultados por cada real alocado no orçamento.
O Orçamento por
Resultados ao Redor do Mundo
Desde fins dos anos 1990, muitos países
desenvolvidos (como a Austrália e Inglaterra, por exemplo) começaram a
desenvolver seus orçamentos de forma
mais estratégica, utilizando uma metodologia para a elaboração do orçamento que
considera os resultados reais que deverão apoiar o alcance da missão de cada
orgão governamental e de seus objetivos estratégicos, ao invés de simplemente
realizar cortes lineares como ocorria nos orçamentos tradicionais. Na Austrália, por exemplo, se desenvolveu uma
forte cultura orientada para os resultados e os políticos, tanto do governo
como da oposição, demonstram interesse, tanto nos custos como nos resultados da
implementação de cada ítem que compõe o orçamento. Foi criado um comitê de
contas públicas e auditoria para acompanhar as reformas que se realizaram em
direção ao orçamento por resultados e a população desconfia e não reelege
políticos que não acompanham os resultados da execução orçamentária. Na
Inglaterra também as reformas do final dos anos noventa levaram o governo a
publicar as metas orçamentárias e os indicadores pelos quais se faria a
avaliação de seu cumprimento, para que políticos e a população se organizassem
para seu acompanhamento e garantia de seu alcance[iii].
Atualmente, existe uma grande variedade de
modelos de orçamento "baseados em resultados", mas independentemente
da metodologia utilizada, o modelo básico depende da ligação entre
financiamento público e prioridades pré-definidas num plano estratégico de, geralmente,
3-5 anos. Na orçamentação orientada para os resultados, o orçamento aprovado no
ano passado não é o ponto de partida para cortes e/ou adições incrementais no
ano seguinte. Um novo orçamento deve ser integralmente elaborado a cada ano,
com base em prioridades e resultados definidos pelos cidadãos, sendo construído
a partir do zero. Em geral, o processo padrão de construção de orçamento
orientado a resultados inclui as seguintes etapas:
- Determinar as prioridades e os resultados mais importantes para os cidadãos, associados a metas de longo, médio e curto prazo, com base em consultas públicas e pesquisas de opinião, conhecendo a sinergia entre as prioridades para cada setor e a forma mais custo-efetiva para sua implementação;
- Considerar a receita disponível para gastar nas prioridades a serem definidas, com base na previsão destas receitas, partindo da hipótese de que, na medida do possível, não se financiarão gastos com dívidas. Em vez de olhar somente para que serviços cortar, se deve identificar como maximizar o valor de compra dos serviços prioritários com base nas receitas existentes, no sentido de otimizar a quantidade de serviços a ser produzida ou comprada pelos órgãos governamentais correspodentes;
- Decidir como distribuir receitas através dos resultados desejados, com base na melhor forma de fornecer serviços. Estabelecer equipes para planejar, acompanhar e revisar o orçamento, compostas por integrantes do executivo e do legislativo, para identificar os resultados mais importantes de acordo com a priorização do gasto estabelecida. Essas equipes devem estar compostas por grupos de indivíduos representativos de áreas técnicas prioritárias do governo e da sociedade, com vistas a fornecer perspectivas de uma distribuição das receitas apropriada aos interesses públicos sobre a base das metodologias adequadas para aumentar a eficiência do gasto.
Considerações Finais
Na literatura econômica, o processo
orçamentário geralmente é avaliado em relação a três objetivos: disciplina fiscal, eficiência alocativa e
eficiência operacional. De acordo com a definição clássica, a disciplina
fiscal é alcançada quando os totais orçamentários são autorizados a ser
alocados pelas autoridades econômicas. A eficiência operacional é alcançada
através da capacidade de reduzir progressivamente o custo de produção dos bens
e serviços financiados pelo orçamento, o que cabe as entidades que executam o
orçamento. A eficiência alocativa refere-se à capacidade de estabelecer
prioridades dentro do orçamento, incluindo a capacidade de deslocar recursos de
antigas para novas prioridades, ou de usos menos prioritários para usos mais
prioritários, em sintonia com as necessidades do país, o que deveria ser
garantido durante o processo de elaboração e votação do orçamento.
A passagem de um orçamento histórico para um orçamento
por resultados poderá maximizar as funcionalidades destes três objetivos do
processo orçamentário. Primeiramente, ao ser coerente com o equilíbrio entre
receitas e gastos necessário à disciplina fiscal. Em segundo lugar, ao favorecer
a busca por menores custos na execução orçamentária, em sintonia com o objetivo
de eficiência operacional. Mas o processo mais complicado se refere ao
terceiro objetivo, ou a busca pela eficiência alocativa. Esta depende de como
se desmobilizariam os interesses institucionais desfuncionais cristalizados nos
orçamentos históricos, em prol da definição de prioridades que respondam às
reais necessidades da população brasileira. Alcançar a eficiência alocativa do
processo orçamentário, num contexto de orçamento por resultados no Brasil,
dependerá, portanto, de uma reforma política que venha a garantir maior representatividade,
funcionalidade e transparência do processo político e da relação entre os três
poderes.
A aprovação da PEC-55 poderá ser uma grande
oportunidade para o país, na medida em que se abandone o tradicional processo
de orçamento histórico e se passe para a realização de um orçamento por
resultados. Se isto não acontecer, as alocações orçamentárias futuras, num
contexto de restrição fiscal, tenderão a manter a mesma proporcionalidade por setor que a existente nos orçamentos anteriores e não irão
beneficiar as áreas onde há maior urgência, como é o caso da saúde. Em outras
palavras, seria necessário cortar recursos dos setores onde é justo cortar, para
aumentar naqueles onde é justo aumentar, desde que se esteja operando na
fronteira de eficiência de todos os setores. O conceito de justiça neste
processo estará condicionado a uma discussão aberta que permita alcançar um
consenso sobre a eficiência alocativa na elaboração e votação dos orçamentos dos
anos vindouros.
NOTAS
[i] dados brutos do DATASUS, http://svs.aids.gov.br/dashboard/mortalidade/infantil.show.mtw,
para o número de mortes de menores de um ano, acessado em 10 de novembro de
2016. Os dados sobre nascidos vivos também vieram do DATASUS (Sistema de
Informações de Nascidos Vivos).
[ii] Dados brutos do DATASUS http://svs.aids.gov.br/dashboard/mortalidade/materna.show.mtw, para o número de mortes maternas.
A taxa de mortalidade materna foi calculada sem as correções relacionadas a
sub-registro. O Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do DATASUS
apresenta taxas de mortalidade materna com correções, onde se assume uma
hipótese de forte melhoria da declaração de óbitos maternos, a partir de uma
melhoria no funciomento dos comitês de mortalidade materna. Nesse sentido, a
hipótese por trás das estimativas do SIM é de que as taxas de mortalidade
materna, ainda que maiores que as calculadas diretamente a partir dos dados
brutos sofreram uma redução por conta da
melhoria dos registros de mortes maternas, conforme indicado na tabela abaixo.
Mas infelizmente o DATASUS não apresenta nenhuma evidência para afirmar se a
melhoria abrupta dos registros de mortalidade materna é realidade ou
simplesmente uma interpretação “candida” da realidade.
Anos
|
Taxa de Mortalidade Materna (SIM) por 100 mil
nascidos vivos (a)
|
Taxa de Mortalidade Materna Baseada nos dados Brutos
por 100mil nascidos vivos (b)
|
Estimativa Implicita de Subregistro de Mortalidade
Materna [1- (b)/(a)] (%)
|
2004
|
76,1
|
54,2
|
28,8
|
2005
|
74,7
|
53,4
|
28,5
|
2006
|
77,2
|
55,1
|
28,6
|
2007
|
77,0
|
55,0
|
28,6
|
2008
|
68,7
|
57,3
|
16,6
|
2009
|
72,0
|
65,0
|
9,7
|
2010
|
68,2
|
60,1
|
11,9
|
2011
|
64,8
|
55,3
|
14,7
|
2012
|
61,6
|
54,5
|
11,5
|
2013
|
60,9
|
58,1
|
4,6
|
(a)
Estimativas
de Mortalidade Materna (SIM-DATASUS); (b) Número de Mortes Maternas dividido
pelo número de nascidos vivos.
[iii]
Scheers, B., Sterck, M., & Bouckaert, G., Lessons from Australian and British Reforms in Results oriented Financial
Management in OECD Journal of Budgeting, V.5, N. 2, OECD, 2005.