terça-feira, novembro 21, 2023

Argentina: Que será da saúde no Governo Milei?

Ano 18, Número 138, Novembro de 2023 

 

André Cezar Medici

 

Introdução

Javier Milei foi eleito no dia 19 de novembro de 2023 para governar a Argentina. Um candidato antissistema (como pensavam que fosse Bolsonaro no Brasil) que se autodeclara anarco-capitalista e ultraliberal. Pessoas inexperientes se impressionam com novos rótulos, mas aqueles que têm pele mais grossa, sabem que a realidade é o maior moldador de governos e posições concretas na política. Nesse sentido, as promessas de Milei terão que passar por um crivo de realidade e os primeiros 100 dias é que deverão dar a dimensão de como seu governo poderá caminhar.

Ao longo de sua campanha, Milei proclamou algumas promessas para o setor saúde, muitas delas vinculada a ideais teóricos do liberalismo – como o uso de vouchers para a compra de planos de saúde - mas que, de fato, pouco foram praticadas. Os temas da economia dominaram a caminhada eleitoral do recém-eleito presidente, com promessas que tem muito a ver com o imaginário do povo argentino: dolarização, privatização de empresas públicas, liberdade econômica, corte nos gastos públicos, redução do tamanho do governo e da carga tributária – todos temas que, mesmo desejáveis, são difíceis de realizar em função da destruição prévia da economia argentina realizada depois de duas décadas de extremo endividamento interno e externo, inflação elevada, desemprego, corrupção, populismo e impunidade, que vicejaram ao longo dos governos Kirschner-Fernández.

Para executar esta controvertida agenda, Milei contará com o apoio de diversos expoentes de gestões passadas, como Carlos Rodríguez (ex-secretário de política econômica de Menen), Roque Fernández (ex-Ministro da Economia de Menen e ex-Presidente do Banco Central), Dario Epstein (ex-presidente da Comissão Nacional de Valores), Emilio Ocampo (economista e professor universitário que escreveu um livro sobre como unificar o câmbio), Mariano Flores Vidal e Federico Sturzenegger (ex-gerente geral e ex-presidente do Banco Central, respectivamente), além de outros. As escolhas deverão ser difíceis de realizar, e a equipe econômica, mesmo experiente e preparada, terá que cortar um dobrado para conseguir passar medidas impopulares com um Congresso que, em sua maioria, não garante fácil governabilidade e se beneficia da repartição do orçamento público para vender seu apoio político, como ocorre com outros países vizinhos praticantes de políticas similares.

As promessas para a saúde

Algumas propostas que afetam o setor saúde ficaram claras desde o início da campanha. A primeira é a redução do número de Ministérios do Governo Federal - dos atuais 18 para 8.  O atual Ministério da Saúde se fundirá com o de Educação e com o de Desenvolvimento Social, passando a se chamar de Ministério de Capital Humano.   O novo Ministério trabalhará com políticas transversais aos três setores, o que garantiria maior coordenação e transparência e evitaria sobreposição ou duplicação da ação entre estas três áreas. Mas ao mesmo tempo sofrerá um forte corte de gastos e terá que ser seletivo na parte do orçamento que caberá à saúde. Sobre este ponto, Milei argumenta que a redução do tamanho do Estado e dos gastos não implicaria em redução da qualidade e quantidade de serviços de saúde oferecidos pela população, nem na redução da quantidade e da disponibilidade de pessoal qualificado em saúde. Será isso possível?

O segundo tema foi o da privatização dos setores sociais. No início de sua campanha, Milei defendeu a privatização, afirmando que o melhor sistema de saúde é o privado. Mas após as eleições, lembrou que o funcionamento do país é federal, e que o governo de cada província (correspondente aos estados brasileiros) é quem tem a palavra final sobre como estes serviços serão desenvolvidos no seu território. Pare ele, “...nem educação nem saúde podem ser privatizadas porque estão ao nível provincial[1]”. Ao ser questionado se usuária vouchers para subsidiar os pobres na compra de educação ou seguros de saúde, respondeu que “... sempre é melhor financiar a procura e não a oferta. Mas estamos falando de coisas que não poderão ser implementadas no curto prazo”[2].

Considerando as principais promessas de Milei para o setor saúde ao longo de sua campanha[3], apesar de não encontrar nenhum aprofundamento programático delas, busquei classificá-las de forma tentativa e com a minha visão de quem não vive no país, nos seguintes blocos: (a) Propostas financeiras e operacionais; (b) Propostas racionalizadoras; (c) Propostas de fortalecimento institucional; (d) Propostas de melhoria ou ampliação do acesso; (e) Propostas associadas à temas de imigração e saúde. Adicionalmente foram formuladas no contexto da saúde (talvez por conta das propostas de fusão de ministérios) um bloco que propostas de inserção produtiva e comunitária, as quais serão mencionadas, embora não tenham correlação direta com temas de saúde.

As “propostas financeiras e operacionais são aquelas mais diretamente associadas à relação entre os setores público e privado e ao ressarcimento de recursos e funcionamento dos estabelecimentos de saúde, e incluem:

Passar dos atuais mecanismos de subsidiar a oferta, para subsídios à demanda de forma que cada argentino tenha liberdade de escolher onde quer ser atendido sem ter que preocupar-se com o custo

Fortalecer e dar assistência às províncias para que desenvolvam seguros de saúde provinciais para a população não detentora de seguros de saúde e dependente da assistência pública; 

Criar seguros de saúde universais que cubram gastos catastróficos, mas também cuidados preventivos e procedimentos emergenciais proporcionais à capacidade de pagamento do destinatário do serviço;

Acabar com a afiliação cativa de segurados das obras sociais (nacionais, PAMI e provinciais) para que haja livre eleição para todas as entidades que oferecem seguros de saúde;

Descentralizar os encaminhamentos hospitalares, tarifar todos os benefícios e autogerir o serviço de saúde em empregos compartilhados com a saúde privada;

Incorporar centros médicos especializados em patologias congênitas e apoiá-los com investimentos privados;

Receber doação de insumos para o setor a ser promovida junto a empresas privadas;

Promover leis que permitam que tanto o profissional quanto o paciente cheguem a acordos sobre os honorários a serem pagos. Os círculos médicos continuarão com as suas tarifas habituais, exceto conforme indicado acima.

As “propostas racionalizadoras” são as que buscam melhorar a estrutura e funcionamento do setor, racionalizando gastos e evitando desperdícios dos recursos. Estas propostas, de acordo com o encontrado na imprensa, incluem:

Otimizar os recursos gastos pelo Estado no setor saúde, tornando eficientes todas as estruturas assistenciais e de organização da função saúde;

Realizar uma análise exaustiva da estrutura orgânica funcional da pasta que cuidará da área de saúde com os demais ministérios para eliminar duplicidades e vazios na atribuição de funções e tarefas; 

Reformar o atual Ministério da Saúde no que se refere à organização, programas e institutos, com a finalidade de alcançar a máxima eficiência de suas funções; 

Promover a descentralização das funções de saúde para as províncias;

Implementar soluções tecnológicas como telemedicina e prescrição eletrônica, estabelecendo protocolos, a fim de otimizar recursos e prestar melhor atendimento à população.

As “propostas de fortalecimento institucional” são aquelas relacionadas a melhoria dos recursos humanos, infraestrutura e condições de funcionamento de instituições e estabelecimentos públicos de saúde, e incluem:

Proporcionar segurança ao pessoal de saúde;

Melhorar a estrutura dos edifícios hospitalares;

Fazer com que os hospitais públicos sejam responsáveis pelos recursos sob sua gestão;

Auditar o acervo do PAMI (a obra social que toma conta dos aposentados do setor formal do mercado de trabalho) e proceder à recategorização dos profissionais;

Para o PAMI propõe-se: (a) que cumpra os benefícios de saúde que os seus associados necessitam; (b) rastreabilidade na compra e utilização de insumos; (c) auditoria do processo de entrada e saída de recursos; (d) categorização dos seus profissionais; (e) que os profissionais de saúde comprovem que são diplomados em suas especialidades;

Fazer com que a ocupação dos cargos públicos na área da saúde seja realizada por mérito curricular, sendo aberta em todos os níveis a concursos públicos a cada cinco anos;

Revisar o regulamento do sistema de residência médica.

As propostas de “melhoria e ampliação do acesso”, são as que versam sobre a incorporação ou modificação de proteções atualmente existentes, com ênfase em maiores benefícios para as populações vulneráveis (crianças, idosos, doentes mentais).

Proteger a criança desde a concepção e o idoso até a morte natural;

Modificar a Lei de Saúde Mental;

Capacitar profissionais de saúde no controle de crianças saudáveis ​​(crescimento e desenvolvimento) para investigar abuso infantil;

Desenvolver e promover programas de prevenção, assistência, controle e monitoramento de pacientes com deficiência de acordo com a patologia; 

Desenvolver programas de prevenção de tratamento para transtornos intelectuais, de dependência química e de personalidade; 

As propostas relacionadas com os temas de “imigração e saúde” buscam regulamentar e restringir a entrada de profissionais de saúde estrangeiros no mercado argentino e cobrar pelo atendimento médico a estrangeiros que estejam na Argentina, exigindo, inclusive, seguros de saúde para cobrir despesas catastróficas.

Será regulamentada a documentação de estrangeiros que exerçam atividades relacionadas à área da saúde no território argentino;

Serão controlados os registros, títulos e demais documentações de estrangeiros que desejam exercer a medicina em território argentino, priorizando a mão de obra daqueles que se formaram nas universidades nacionais, como acontece no resto do mundo;

Os residentes estrangeiros que demonstrarem disponibilidade financeira deverão arcar com suas despesas;

Na entrada de turistas estrangeiros em território argentino exigir que tenham seguro saúde com cobertura de até US$ 30 mil, em regime de reciprocidade.

Por fim, as propostas associadas a inserção produtiva e comunitária, estão vinculadas aos seguintes pontos:

Redefinir políticas sociais, alocando recursos e estratégias para consolidar a família, a infância, a adolescência e a velhice, através de programas comerciais, de novas tecnologias e de projetos comunitários sustentáveis;

Criar atividades produtivas em todos os serviços penais e correcionais;

Protocolar a concessão e rastreabilidade e continuidade dos planos de proteção social ao longo do tempo como ferramenta de ajuda a quem necessita, a fim de aconselhá-los e orientá-los na obtenção, com sucesso, de empregos privados de acordo com suas habilidades e formação.

 

Falta de diagnóstico e inconsistência das propostas do novo governo para saúde

À primeira vista, este conjunto de propostas não tem nenhuma estrutura organizativa nem um diagnóstico de base. É como se a campanha do candidato vencedor tivesse coletado aleatoriamente princípios liberais de organização da saúde, reclamações da população, impressões de participantes do grupo do candidato e as apresentasse sem uma ordem, coerência ou diagnóstico prévio. Pode ser que, após a vitória, e antes que se esgotem os 100 dias, o governo saia com algo mais estruturado, mas nada deveria ser feito sem um diagnóstico claro dos principais problemas na estrutura do sistema e na oferta de serviços de saúde do país.

É certo que a deterioração das condições econômicas tem sido um dos principais inimigos na solução dos problemas de saúde. Inflação e instabilidade econômica, tem impactado, e poderão continuar a influenciar negativamente na capacidade do sistema de saúde de funcionar efetivamente, trazendo restrições orçamentárias que poderão limitar os investimentos em infraestrutura e serviços de saúde.

No entanto, o país contou, nos últimos vinte anos, com programas internacionais elaborados pelo Banco Mundial e pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), que fortaleceram várias políticas de saúde do país e alcançaram importantes conquistas sanitárias – desde o Programa REMEDIAR, que permitiu resolver boa parte dos problemas de acesso a medicamentos básicos a custos moderados para a população, até programas de promoção, prevenção, atenção primária e atenção materno-infantil, como o Programa SUMAR (mais de 20 milhões de beneficiários com cobertura pública exclusiva) e o Programa dos 1000 dias, destinado a implementar a Lei de Cobertura Integral da Gravidez à Primeira Infância. Com isso, as taxas de mortalidade infantil se reduziram de 12,1 para 6,1 por 1000 nascidos vivos entre 2011 e 2021, fazendo com o que o país se mantenha com um dos melhores indicadores na América Latina.  

Durante a pandemia do Covid-19 (até novembro de 2023), a Argentina ocupou o número 87 no ranking de casos por habitante; o número 29 no ranking de mortes por habitante e a 112a. posição, em termos de testes de Covid-19 por habitante, em um conjunto de 229 países e territórios mundiais[4]. Ainda que estes resultados sejam sofríveis no contexto mundial, pode-se dizer 100% dos habitantes foram vacinados com a primeira dose e 88% com a segunda dose da vacina contra o virus da Covid-19, o que coloca o país numa boa situação no ranking de vacinação pandêmica. É possível que o número elevado de mortes tenha sido desfavorecido por uma demografia mais envelhecida.

O período da pandemia trouxe alguns outros problemas, tais como aumentos excessivos nas taxas de mortalidade materna – que passaram de 33 para 45 por 100.000 nascidos vivos entre 2019 e 2020, recuperando os níveis existentes em 2012[5]. O número de cirurgias eletivas canceladas ou não atendidas alcançou níveis muito elevados, com efeitos no aumento da mortalidade por doenças crônicas no país. Vários analistas indicam que houve uma piora da atenção a saúde no pós-pandemia o que foi agravado pela crise econômica do país.

Diante desta situação, o novo governo deveria ter, como mínimo, um diagnóstico bem elaborado do sistema de saúde argentino para elencar quais são aos prioridades do país. Não precisaria ir muito longe para obter este diagnóstico, já que o próprio Ministério da Saúde[6] e organismos internacionais como a Organização Pan Americana da Saúde (OPAS)[7] tem realizado estes diagnósticos recentemente, mas haveria que completar com o detalhamento das causas dos problemas para formular um programa que fosse coerente, e não uma colcha de retalhos, composta por propostas desconexas, sem uma espinha dorsal que lhe desse lógica e coerência.

Especialistas em saúde e ciências sociais, como Aldo Isuani e Carlos Vassallo, em artigo recente publicado no jornal “La Nación”[8], consideram que:

“El sistema de salud argentino es fragmentario, irracional, segmentado y acéfalo. Fragmentario porque los tres subsistemas que lo componen (público, obras sociales y privado) no están articulados ni entre ellos ni en el interior de cada uno. Irracional porque destina una enorme cantidad de recursos a curar la enfermedad y casi nada a prevenirla. Segmentado porque cada subsistema atiende fundamentalmente a diferentes sectores sociales (el privado, a los más adinerados; las obras sociales, a los no tan pobres, y el público, a los más pobres). Acéfalo porque el Ministerio de Salud nacional administra una insignificante proporción del gasto en salud y no ejerce liderazgo ni siquiera en el interior del sector público donde las provincias son las responsables principales de la atención médica. En pocas palabras, es un no sistema”.

Um conjunto consistente de opiniões de diversos segmentos da sociedade argentina, considera que existe uma série de questões que deveriam ser enfrentadas, caso o novo governo argentino queira montar um diagnóstico e um plano coerente para enfrentar os principais problemas de saúde do país, cabendo destacar:

Gestão e Coordenação:  Como afirmaram Isuani e Vassallo, o sistema de saúde argentino é um não sistema, não apenas por sua fragmentação, mas principalmente pela falta de coordenação entre as partes do sistema. Há inexistência de mecanismos de reitoria e coordenação e falta capacidade, seja do governo nacional, seja dos governos provinciais, para coordenar e estabelecer mecanismos que evitem duplicidade e falta de cobertura. A desconexão entre as partes do sistema é um dos grandes gargalos e deveria ser a principal prioridade do novo governo.

Acesso desigual: Dada a excessiva fragmentação do sistema de saúde, a população enfrenta desafios no acesso equitativo aos serviços de saúde, especialmente em épocas de crise. Grupos vulneráveis, como aqueles com baixo status socioeconômico, podem ter dificuldade em obter cuidados de saúde oportunos e de qualidade, especialmente pela redução dos recursos públicos que prejudica a capacidade de atendimento da população aos serviços.

Desigualdades regionais: Existem disparidades significativas entre províncias e entre áreas urbanas e rurais em termos de acesso a serviços de saúde. Algumas regiões podem enfrentar escassez de profissionais de saúde, instalações inadequadas e acesso limitado a medicamentos essenciais, na medida em que os programas federais de promoção da equidade começam a ter recursos mais escassos.

Cobertura do seguro saúde: Embora exista uma mistura de serviços de saúde públicos e privados, pode haver desafios em relação à cobertura do seguro saúde, deixando algumas pessoas sem acesso adequado aos cuidados de saúde. De acordo com o Censo Demográfico realizado pelo INDEC em 2021, a cobertura de saúde da população argentina se distribuía da seguinte forma: 36% (16,5 milhões) através do sistema público, 61% (28 milhões) através do seguro social, conhecido como sistema de obras sociais, e 14% (6,2 milhões) através do sistema privado. Isto daria uma cobertura de 111%, dado que uma parte considerável da população detém mais de uma cobertura. No entanto, é possível que na prática, muitas pessoas, ainda que estejam inscritas em algum sistema, não desfrutem de cobertura real, pela distância dos serviços, pela baixa capacidade deles, ou pela incapacidade da população em pagar por estes serviços.

Financiamento Insuficiente: O sistema de saúde argentino tem enfrentado desafios relacionados ao financiamento. A falta de recursos pode impactar a capacidade do sistema de fornecer serviços de saúde de qualidade, adquirir equipamentos médicos modernos e manter infraestrutura adequada. Apesar de gastar quase 10% de seu PIB com saúde, o gasto per-capita em saúde no país caiu de cerca de US$1500 em 2017 para menos de US$900 em 2020, como demonstra o gráfico abaixo.

 

Gráfico 1: Evolução do Financiamento Público da Saúde na Argentina: 2000-2020

 

Fonte: Statista, a partir de OMS, Contas de Saúde

 

Escassez seletiva de profissionais de saúde: Há relatos de escassez de profissionais de saúde, incluindo médicos e enfermeiros. Isso pode levar a tempos de espera mais longos e afetar a qualidade geral do atendimento médico. Em 2016, a cidade de Buenos Aires contava com 14 médicos por 1000 habitantes e a Provincia de Córdoba com 4,3, enquanto outras províncias, como a de Misiones contavam com menos de 2 médicos por 1000 habitantes.

Infraestrutura e equipamentos desatualizados: A infraestrutura de saúde em algumas áreas pode ser desatualizada, com instalações e equipamentos médicos que precisam de modernização. Isso pode afetar a capacidade do sistema de fornecer serviços de saúde eficazes.

Precariedade do sistema de informação em saúde: O sistema de informação em saúde precisa de melhorias para garantir uma gestão eficiente de registros de pacientes, análise de dados e coordenação eficaz entre diferentes partes do sistema de saúde.

Limitada estratégia de prevenção de doenças e promoção da saúde: Estratégias eficazes de prevenção de doenças e promoção da saúde precisam ser melhoradas no país, para que haja uma redução da carga de doenças no sistema, especialmente das doenças crônicas que tem um elevado peso na mortalidade e morbidade da população.

 

A política de vouchers e do mercado de seguros de saúde

 

Milei apresentou como sua principal proposta de saúde, o fortalecimento do papel do mercado através de incentivos e subsídios a livre-escolha de planos de saúde e de instituições de saúde pelos indivíduos, bem como a compra dos serviços públicos ou privados de saúde pelos seguros. Para tal, sua principal proposta é o uso de vouchers para a compra de planos de saúde pelas famílias, a partir da eliminação da vinculação cativa de cada indivíduo a uma obra social.

O uso de vouchers ou subsídios para a compra de planos de saúde é uma abordagem antiga, que tem sido explorada em alguns lugares como forma de aumentar o acesso aos serviços de saúde privados, ao mesmo tempo em que busca maior eficiência e a participação do setor privado. O economista Milton Friedman foi um dos primeiros defensores da ideia de vouchers, inicialmente no setor educação. Em seu ensaio de 1955 intitulado "The Role of Government in Education", Friedman propôs a ideia de vouchers educacionais como uma forma de permitir que os pais escolhessem escolas privadas para seus filhos. A ideia básica era que os vouchers permitiriam que o financiamento educacional do governo fosse direcionado pelos pais para a escola de sua escolha, introduzindo assim elementos de mercado na educação.

A ideia foi, posteriormente, estendida para o setor de saúde em um artigo de 1962, escrito por Friedman e Theodore Schultz, os quais argumentaram a favor de vouchers na área de saúde, sugerindo que os consumidores poderiam escolher entre diferentes provedores de serviços de saúde incluindo hospitais e médicos, utilizando vouchers subsidiados pelo governo. Essas propostas baseavam-se na crença de que a introdução de escolhas de mercado poderia aumentar a eficiência, estimular a concorrência e melhorar a qualidade dos serviços em setores como educação e saúde.

A partir dessas propostas teóricas, algumas experiências de implementação de programas de vouchers ocorreram em diferentes países ao redor do mundo, tanto na educação quanto na saúde[9]. Uma proposta detalhada de como realizar programas de voucher para universalizar e aumentar a equidade foi realizada por mim, Francisco de Oliveira e Kaizô Beltrão, num texto que publicamos pelo IPEA nos anos noventa[10]

A implementação e os resultados do uso de vouchers para a compra de planos de saúde na Argentina irão depender do cumprimento das seguintes características:

Acesso ao Setor Privado: Ao fornecer vouchers para a compra de planos de saúde privados, os governos buscam aumentar o acesso aos serviços de saúde privados, em substituição, mas também, em muitos casos, como complemento aos serviços oferecidos pelo setor público;

Escolha do Consumidor: A escolha dos consumidores permitiria a competição de diferentes planos de saúde (públicos ou privados) para atender às suas necessidades específicas, mas é necessário que a oferta também exista, o que sempre será difícil em regiões rurais e províncias mais distantes.

Equidade e Acesso Universal: A introdução de vouchers pode ser vista como uma tentativa de promover a equidade no acesso universal aos cuidados de saúde, garantindo que mesmo aqueles com recursos financeiros limitados possam acessar serviços de saúde de qualidade. No entanto, investimentos seriam necessários, bem como uma análise econômico-financeira da viabilidade da proposta e uma estrutura administrativa que se possa acompanhar os custos dos planos de saúde públicos e privados.

Custos e Eficiência: Os vouchers podem ser projetados para controlar os custos, fornecendo um subsídio fixo ou uma porcentagem do custo do plano de saúde. Isso pode incentivar a eficiência no setor privado e ajudar a controlar os gastos públicos.

Desafios Potenciais: A implementação de programas de vouchers para planos de saúde pode enfrentar desafios, como garantir que o subsídio seja suficiente para cobrir os custos reais dos planos e evitar o aumento dos custos à medida que as empresas de seguros ajustam os preços em resposta aos subsídios.

Monitoramento e Avaliação: É crucial implementar sistemas eficazes de monitoramento e avaliação para garantir que os vouchers atinjam seus objetivos de melhorar o acesso, a qualidade e a equidade nos serviços de saúde. Isso deveria ser uma parte minuciosa do plano e sua implementação exigiria um nível técnico de alto conhecimento e qualidade, bem como um grande compromisso com a fiscalização e a transparência.

A Preparação das Obras Sociais: Seria importante saber se, como seguros públicos, as Obras Sociais (e mesmo os seguros privados argentinos, que não são compulsórios, mas sim voluntários) estariam preparados para atuar em um mercado com níveis diferenciados de regulação como aqueles que seriam exigidos pela implantação de um sistema de vouchers e de mecanismos para a livre escolha de planos de saúde pelos cidadãos argentinos.

 

A implantação de vouchers para a saúde dependerá da criação de condições adequadas de funcionamento de um mercado aberto de seguros de saúde que garanta à população maior acesso e equidade, seja através de preços justos dos prêmios de seguro, seja através de subsídios públicos, para substituir ou, eventualmente, complementar os papéis do setor público e da seguridade social (Obras Sociais) em uma oferta coordenada, integrada e complementar de serviços de saúde para a população e especialmente para os mais necessitados. Mas esses detalhes ainda estão muito longe de definição e costumam demorar muito tempo para serem implantados, dado que poderão exigir mudanças amplas na legislação de saúde do país que dependerão de ações especiais dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário.

Outra forte restrição é que o mercado de provedores privados de serviços de saúde (hospitais privados, laboratórios, ambulatórios e serviços médicos) na Argentina se encontra em um forte processo de deterioração, não tendo incorporado as perdas decorridas da inflação médica, dos aumentos dos salários dos profissionais e dos preços dos insumos de saúde[11].

Também deve-se mencionar que, diferentemente do que parece pensar Milei, a implantação de um sistema de voucher poderá exigir um papel muito mais forte na regulação, fiscalização, controle e garantia para que este mercado funcione adequadamente cumprindo os preceitos de racionalidade, equidade, acesso universal, sustentabilidade e negociação entre os atores envolvidos. Nesse sentido, se o atual Ministério da Saúde é acéfalo, conforme as palavras de Isuani e Vassalo, a proposta de Milei exigirá um Ministério da Saúde Nacional e Ministérios Provinciais muito mais preparados do que hoje se encontram.

 

 



[1] Conforme materia publicada no jornal Diario San Juan, no día 20 de novembro de 2021, Link: https://www.canal13sanjuan.com/el-pais/2023/11/20/milei-hablo-de-sus-intenciones-con-educacion-salud-dejaran-de-ser-publicas-216935.html.

 

[2] Ídem, ibidem.

 

[4] Ver o site Worldometer. Dados coletados em 21 de novembro de 2023.

[6] Ministerio de Salud y Desarrollo Social (2018), “Análisis de Situación de Salud de Argentina”, Link: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2019-12/0000001392cnt-anlisis_de_situacin_de_salud_-_repblica_argentina_-_asis_2018_compressed.pdf. Este informe foi produzido ainda no Governo Macri.

 

[7] OPAS (2022), “Argentina: Perfil de País”, Link:  https://hia.paho.org/es/paises-2022/perfil-argentina

 

[8] Isuani, A. Vassallo, C. (2021), “Lecciones sobre el sistema de salud”, La Nación, 3 de agosto de 2021, link: https://www.lanacion.com.ar/opinion/lecciones-sobre-el-sistema-de-salud-nid03082021/

 

[9] Entre elas, vale destacar a experiencia da Holanda, que instituiu um sistema de seguro de saúde obrigatório, onde os cidadãos podem escolher entre diferentes seguradoras privadas e o governo fornece subsídios para ajudar a cobrir os custos do seguro de saúde, tornando-o mais acessível para a população de renda mais baixa. A Austrália também criou, em paralelo ao seu poderoso sistema público, a possibilidade de os cidadãos optarem por adquirir seguros de saúde privados para cobrir despesas adicionais, oferecendo subsídios e incentivos fiscais para encorajar a participação no sistema de seguro de saúde privado. O governo suíço também fornece subsídios para ajudar a cobrir os custos dos prêmios dos seguros de saúde, especialmente para aqueles com renda mais baixa.

[10] Medici, A., Oliveira, F. e Beltrão, K., (1993), “Universalização com Qualidade: Uma proposta de reorganização do sistema de saúde no Brasil”, Ed. IPEA, Textos para Discussão No. 316, Outubro de 1993, Rio de Janeiro (RJ), Link: https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/2646/1/td_0316.pdf

 

[11] Ver a esse respeito a publicação ADECRA+CEDIM, “La crisis de los prestadores médicos privados en Argentina”, Estudio Económico #18, Link: https://biblioteca.adecra.org.ar/informe-18-la-crisis-de-los-prestadores-medicos-privados-en-argentina-diciembre-2021/

 

quarta-feira, novembro 15, 2023

Como se Implementa Saúde Baseada em Valor? (Os 12 trabalhos)

 

Ano 18, Número 137, Novembro de 2023

André Medici

Introdução

Na mitologia grega, Hércules, filho de Zeus (rei dos deuses) e de Alcmena (mortal), conhecido por sua força extraordinária e por suas aventuras, foi induzido por Hera, esposa de Zeus, a matar sua esposa e filhos, recebendo do rei Euristeu de Tirinto, como punição para esses pecados, a obrigação de realizar 12 trabalhos aparentemente impossíveis[1]. Ao realizar estes trabalhos, Hércules demonstrou sua coragem, força e habilidade, e ganhou, como recompensa de Zeus, a imortalidade, sendo aceito para conviver entre os deuses no Olimpo.

Na história real, o século XXI traz embutida a promessa de saúde universal e de qualidade para a população mundial, mas os sistemas de saúde não são capazes de entregá-la, seja pelos seus altos custos, seja pela inequidade, pela ineficiência e pelo anacronismo de como se organizam. Se os sistemas de saúde fossem Hércules, e as promessas de saúde universal e de qualidade fossem o desejo de Zeus, as punições para os pecados dos sistemas de saúde enunciados acima estariam associadas à implantação de modelos de saúde baseados em valor (value-based health care ou VBHC) – os únicos que, entre as propostas atuais, seriam capazes de realizar o desejo de Zeus, ou seja, a promessa de saúde universal e de qualidade.

Mas como nada é de graça, o alcance desta promessa, ou seja, a implantação dos modelos de VBHC, exigirá dos sistemas de saúde pelo menos 12 trabalhos, enunciados a seguir.

Trabalho # 1:  Fazer com que o Cuidado seja Centrado no Paciente:

As necessidades e preferências do paciente são fundamentais para o processo de cuidado.  Os prestadores de serviços de saúde devem se esforçar para compreender e atender às metas e expectativas individuais dos pacientes. Nesse sentido a tomada de decisão compartilhada entre pacientes e prestadores é fundamental.

Mas como se implanta o cuidado centrado no paciente? Antes de tudo, se trata de um processo que envolve mudanças na cultura, nas práticas e nas políticas de cuidados de saúde para colocar o paciente no centro do sistema. As principais diretrizes gerais para implementar o cuidado centrado no paciente seriam:

Promover uma cultura de atenção à saúde centrada no paciente: Isto requer que os líderes de instituições de saúde devem demonstrar um compromisso claro com o cuidado centrado no paciente. Envolve ainda o treinamento das equipes de saúde em habilidades de comunicação, empatia e respeito pelos valores e preferências dos pacientes.

Compreender as necessidades e preferências dos pacientes: Para tal se deve promover a coleta ativa de informações sobre as preferências, valores e necessidades dos pacientes e garantir que as informações sobre o paciente e suas preferências sejam compartilhadas efetivamente entre todos e, especialmente, entre os membros da equipe de saúde.

Melhorar a comunicação em todas as frentes: Encorajar uma comunicação aberta e transparente entre pacientes, famílias e profissionais de saúde, bem como desenvolver habilidades de escuta ativa para entender as preocupações e expectativas dos pacientes.

Envolver os pacientes na tomada de decisões: Para tal se deve fornecer informações claras e compreensíveis para os pacientes a fim de que possam tomar decisões informadas sobre suas escolhas em saúde, bem como incentivá-los a participarem ativamente nas decisões relacionadas à sua saúde. A época da assimetria de informação e de reuniões fechadas das equipes médicas deve ficar outdated.

Personalização do cuidado: Deve-se reconhecer a diversidade dos pacientes e personalizar o cuidado de acordo com suas necessidades individuais e desenvolver planos de cuidado em colaboração com os pacientes e suas famílias.

Aprimorar a experiência do paciente: Implementar mecanismos de feedback para avaliar continuamente a experiência do paciente e realizar melhorias com base nesses feedbacks. Além disso, monitorar indicadores de desempenho relacionados à satisfação do paciente e aos resultados do tratamento.

Integrar as novas tecnologias ao atendimento de forma significativa, barata e efetiva: A tecnologia também deve ser centrada no paciente, ou seja, utilizada para melhorar o acesso às informações, envolver os pacientes e facilitar a comunicação entre os membros da equipe de saúde.

Promover o trabalho colaborativo e integrado em equipes de saúde: Fomentar uma abordagem colaborativa e interdisciplinar entre diferentes profissionais de saúde para fornecer um cuidado holístico e coordenado.

 

Em resumo, a implementação bem-sucedida do cuidado centrado no paciente requer um comprometimento de longo prazo, a participação de todos os membros da equipe de saúde e a criação de um ambiente que valorize e priorize as necessidades e experiências dos pacientes.

 

Trabalho # 2: Criar uma Cultura de Medição de Resultados

A criação de uma cultura de medição de resultados em saúde envolve o estabelecimento de práticas e valores que priorizam a coleta e análise sistemática de dados para avaliar e melhorar a qualidade do cuidado. Aqui estão algumas etapas que podem ser seguidas para desenvolver essa cultura:

Definir objetivos claros para orientar o que deve ser medido: Estabelecer metas e objetivos específicos para a medição de resultados em saúde. Isso deve incluir a melhoria da segurança do paciente, a satisfação do paciente e a eficácia do tratamento, entre outros.

Engajar Liderança: Obter o apoio e o comprometimento da liderança da instituição de saúde é crucial. Os líderes das instituições devem enunciar seus objetivos e comunicar a importância da medição de resultados, através de indicadores definidos e demonstrar seu compromisso com os resultados destes indicadores através de incentivos adequados e ações concretas.

Educar e treinar a equipe para medir resultados e orientar-se por eles: As instituições de saúde devem fornecer treinamento para profissionais de saúde sobre a importância da medição de resultados, bem como saber como realizar medições precisas e interpretar e utilizar os dados para melhorar os cuidados.

Desenvolver sistemas de coleta de dados associados ao processo de trabalho: O processo de trabalho em saúde passará a produzir dados como quem respira. Deve-se implementar sistemas eficientes para coletar dados de forma consistente e precisa, através da implementação de registros eletrônicos de saúde (Eletronic Health Records ou EHR) e de outros sistemas de informação associados ao levantamento de custos, ao entorno social e a saúde populacional.

Estabelecer um conjunto de indicadores de desempenho hierarquizados: Identificar e implementar indicadores de desempenho relevantes para medir os resultados em saúde. Isso pode incluir indicadores clínicos, de segurança, de satisfação do paciente, e de aspectos financeiros e contábeis, entre outros.

Promover a transparência na divulgação dos resultados: Encorajar a transparência na divulgação dos resultados, envolvendo os veículos relevantes de imprensa e o acesso integral a base de dados relevantes para todos que quiserem acessar as páginas web da instituição. Tornar os resultados acessíveis a profissionais de saúde, pacientes e outras partes interessadas pode motivar melhorias e construir confiança.

Incentivar a melhoria contínua da qualidade: Estabelecer uma cultura de melhoria contínua. Os dados devem ser usados não apenas para avaliação, mas também para identificar oportunidades de aprimoramento e implementar mudanças positivas.

Garantir o envolvimento de todos os profissionais de saúde sobre a produção de dados relacionadas as partes relevantes de seu trabalho: Incentivar a participação ativa de profissionais de saúde na coleta e análise de dados e promover um senso de responsabilidade e identificação deles com os resultados alcançados.

Reconhecer e celebrar conquistas reveladas pelos resultados: Reconhecer e celebrar os sucessos alcançados em termos de melhoria dos resultados em saúde. Isso pode motivar a equipe e reforçar a importância do esforço coletivo.

Promover a avaliação regular do processo da estratégia de medição de resultados: Realizar avaliações regulares da eficácia dos processos de medição de resultados, adaptando e ajustando os métodos conforme necessário para garantir a eficiência e relevância contínuas da entrega de serviços ao longo do tempo.

Ao implementar essas estratégias, as organizações de saúde podem criar uma cultura de medição de resultados que não apenas avalie o desempenho, mas também promova a qualidade, a segurança e a eficácia dos cuidados prestados.

Trabalho # 3 – Redesenho dos Processos Associados aos Cuidados de Saúde

Redesenhar os processos de cuidados de saúde dentro do VBHC envolve uma abordagem centrada no paciente, melhoria contínua e medição de resultados. Aqui estão algumas etapas para o redesenho de processos no âmbito do VBHC:

Identificação dos pacientes-alvo: Definir grupos específicos de pacientes ou condições de saúde para os quais se deseja otimizar o valor. Isso permite uma abordagem mais direcionada e eficaz.

Mapeamento do fluxo de valor atual: Compreender o fluxo atual dos processos de cuidados de saúde. Isso inclui a identificação de atividades, recursos envolvidos e pontos de decisão ao longo do caminho.

Engajamento multidisciplinar: Envolver uma equipe multidisciplinar que inclua profissionais de saúde, administradores, contadores, especialistas em qualidade e, quando possível, pacientes, de forma a garantir uma perspectiva holística para a análise e redesenho dos processos.

Identificar de atividades de valor e de desperdício: Identificar as atividades que agregam valor aos pacientes e eliminar ou reduzir aquelas que são consideradas desperdício no processo. O VBHC visa otimizar o valor, eliminando atividades que não contribuem significativamente para os resultados do paciente.

Estabelecer métricas e indicadores de desempenho: Definir métricas claras e indicadores de desempenho que estejam alinhados com os resultados que importam para os pacientes. Isso pode incluir indicadores clínicos, satisfação do paciente, desfechos funcionais, entre outros.

Implementar de práticas baseadas em evidências: Integrar práticas baseadas em evidências nos processos. Certificar-se de que os cuidados prestados estejam em conformidade com as melhores práticas e evidências científicas disponíveis.

Utilizar de Tecnologia da Informação: Integre sistemas de TI para facilitar a coleta e análise de dados, garantindo uma tomada de decisões informada e o monitoramento contínuo dos resultados.

Desenvolver de protocolos e diretrizes: Estabelecer protocolos e diretrizes claras que guiem os profissionais de saúde na entrega de cuidados baseados em valor. Isso promove a consistência e a qualidade.

Envolver o paciente: Inclua os pacientes no processo de tomada de decisões e no gerenciamento de suas condições de saúde. Promova a educação do paciente e a autonomia.

Avaliação Contínua e Melhoria dos Processos: Implemente um ciclo de avaliação contínua e melhoria. Use dados para revisar regularmente os processos, identificar oportunidades de melhoria e ajustar as práticas conforme necessário.

Revisão do Modelo de Remuneração: Avalie e, se necessário, ajuste o modelo de remuneração para incentivar práticas de cuidados de saúde de valor, em vez de volume.

Colaboração Interprofissional: Promova a colaboração interprofissional, envolvendo diferentes especialidades e profissionais de saúde no cuidado coordenado do paciente.

 

Ao seguir essas etapas, as organizações de saúde podem redesenhar seus processos de cuidados para se alinharem melhor com os princípios do VBHC, melhorando a eficiência, a qualidade e a experiência do paciente.

Trabalho # 4: Cálculo Apropriado e Transparência nos Custos dos Cuidados de Saúde

A transparência de custos na produção de serviços de saúde é fundamental para promover a prestação de contas, facilitar a tomada de decisões informadas e aumentar, medir a eficiência do sistema de saúde, vinculando os custos aos resultados. Os processos de saúde baseada em valor costumam medir os custos a partir das técnicas desenvolvidas por Robert Kaplan, conhecidas por Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC)[2].

O TDABC é uma abordagem de contabilidade de custos que se concentra nas atividades envolvidas nos processos e nos recursos consumidos por essas atividades. Esta abordagem oferece várias vantagens quando aplicada aos serviços de saúde, tais como: (a) propicia uma visão detalhada, com maior precisão e transparência na alocação dos custos, (b) permite avaliação de desempenho dos processos e identificação de oportunidades para melhoria e tomada de decisões, (c) gera conhecimento para a redução dos custos ocultos e desperdícios, (d) facilita a adaptação a mudanças nos processos de produção dos serviços,  (e) aumenta a precisão dos processos de precificação dos serviços de saúde, por considerar não apenas os custos diretos e indiretos, mas também o tempo gasto em atividades específicas. A implementação do TDABC nos serviços de saúde envolve várias etapas.

Identificação das atividades: Identificar todas as atividades envolvidas na prestação de serviços de saúde. Isso pode incluir atividades clínicas e administrativas, desde a admissão do paciente até a alta.

Definição de unidades para medir as atividades (time-driven unit of capacity - TDUC): Determinar as unidades de atividade que serão usadas para medir o consumo de recursos ao longo do tempo. Por exemplo, em um hospital, a unidade de atividade pode ser uma consulta médica, uma cirurgia ou um dia de internação.

Mapeamento do fluxo de atividades: Mapear o fluxo de atividades para entender como cada atividade se relaciona com outras no processo de prestação de serviços de saúde.

Atribuição de custos aos recursos consumidos em cada atividade: Atribuir os custos dos recursos (como pessoal, equipamentos, instalações) às atividades identificadas para determinar os recursos consumidos, multiplicados pelo tempo gasto em cada atividade.

Determinação do tempo padrão por atividade: Estimar o tempo padrão necessário para realizar cada atividade. Isso envolve a coleta de dados sobre o tempo gasto pelos profissionais de saúde em cada atividade.

Cálculo do custo total por atividade: Calcular o custo total de cada atividade multiplicando a taxa horária do recurso pelo tempo padrão necessário para realizar a atividade.

Atribuição de custos por pacientes ou por procedimento: Atribuir os custos das atividades aos pacientes ou procedimentos específicos. Isso é feito multiplicando o custo da atividade pelo número de unidades de atividade consumidas por cada paciente ou procedimento.

Monitoramento contínuo e ajustes: Estabelecer um sistema contínuo de monitoramento para garantir a precisão e relevância dos dados. Faça ajustes conforme necessário para refletir mudanças nos processos ou nos custos dos recursos.

Aplicação em diferentes áreas do setor saúde: Estender a aplicação do TDABC a diferentes áreas de saúde, como consultórios médicos, unidades hospitalares específicas, procedimentos cirúrgicos etc.

Comunicação e educação de pessoal para o TDABC: Comunicar os resultados do TDABC às equipes de saúde, aos gestores e, quando apropriado, aos pacientes. Fornecer treinamento para garantir que todos entendam o processo e sua importância.

Tomada de decisões com base nos custos: Usar as informações obtidas por meio do TDABC para tomar decisões informadas sobre a alocação de recursos, melhoria de processos e definição de preços.

A implementação bem-sucedida do TDABC nos serviços de saúde requer uma abordagem colaborativa, envolvendo todos os profissionais de saúde, administradores, contadores e outros membros da equipe. Essa abordagem pode ajudar a otimizar a eficiência operacional e alocar recursos de maneira mais eficaz.

Trabalho # 5 – Melhoria Contínua dos Processos de Atenção

A implementação de processos de melhoria contínua em saúde, no âmbito do VBHC, envolve uma abordagem sistemática para otimizar a qualidade dos cuidados e os resultados para os pacientes e tem uma relação forte com etapas e processos já enunciados dos “trabalhos” listados anteriormente. Por exemplo, melhoria contínua no âmbito do VBHC envolve, antes de tudo, a geração de uma cultura de melhoria contínua e requer o engajamento de lideranças e incentivos à inovação e ao constante monitoramento e o feedback e participação dos pacientes.  Envolve também a definição de objetivos claros da instituição, sua missão e seus valores, através do estabelecimento de metas específicas e mensuráveis alinhadas aos resultados que importam para os pacientes. Isso pode incluir a melhoria de desfechos clínicos, a satisfação do paciente ou a eficiência operacional. Envolve ainda os temas de multidisciplinariedade do corpo profissional e clínico, com treinamento, educação contínua e diversidade de perspectivas. Envolve o mapeamento dos processos para entender o que melhorar, identificando os pontos de decisão e oportunidades de intervenção. Envolve a coleta de dados e a medição do desempenho, bem como a realização de avaliações regulares dos processos e intervenções implementadas para ajustar as abordagens com base nos resultados, assim como a identificação de gargalos e desperdícios No entanto, pode-se dizer que alguns temas são inerentes aos processos de melhoria contínua, tais como:

Aplicação de metodologias de melhoria contínua, tais como o Ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act), Lean, Six Sigma ou outras abordagens de melhoria contínua para guiar as intervenções e aprimoramentos.

Implementação de Protocolos Padrão: Desenvolver e implementar protocolos padronizados baseados em evidências sempre que possível. Isso ajuda a garantir a consistência nos cuidados e na entrega de valor.

Incentivar a Inovação: Criar um ambiente que incentive a inovação. Encorajar a experimentação e a implementação de novas abordagens para alcançar melhores resultados.

Ao seguir essas etapas, as organizações de saúde podem criar um ambiente propício para a melhoria contínua dentro do contexto do VBHC. A flexibilidade, adaptabilidade e foco nos resultados para os pacientes são fundamentais para o sucesso desses processos de aprimoramento contínuo.

Trabalho # 6: Reforma dos Modelos e Sistemas de Pagamento aos Prestadores, Fornecedores e Profissionais

Implantar uma reforma nos modelos e sistemas de pagamento aos prestadores, fornecedores e profissionais de saúde no âmbito do VBHC envolve uma mudança significativa na forma como os serviços de saúde são financiados e remunerados. Muitos afirmam, como princípio geral, a necessidade de afastar-se dos modelos de reembolso de taxas por serviço e adotar sistemas de pagamento baseados em valor, mas os nuts and bolds desse processo varia caso a caso. O importante é garantir que os prestadores estejam incentivados a prestar cuidados de alta qualidade e com boa relação custo-benefício, ou seja, melhorando os resultados dos pacientes e controlando custos. Vários modelos de pagamento são recomendados e utilizados em sistemas VBHC, incluindo:

Pagamento por desempenho (P4P): Incentiva os prestadores de cuidados de saúde a cumprir padrões de desempenho específicos ou a alcançar medidas de qualidade predefinidas. Os provedores recebem recompensas financeiras ou bônus por atingirem ou excederem esses padrões de referência. Incentiva a prestação de cuidados de alta qualidade e melhores resultados para os pacientes.

Pagamentos em pacote (bundle payment): O pagamento é feito por um episódio completo de atendimento ou por um pacote de serviços relacionados a uma condição ou procedimento específico. Incentivam a coordenação entre diferentes prestadores e instalações envolvidas no cuidado de um paciente. Os fornecedores partilham o risco financeiro e têm um incentivo para minimizar os custos, mantendo ou melhorando a qualidade.

Capitação: Os prestadores de serviços de saúde recebem um pagamento fixo mensal ou anual por paciente inscrito em um plano de saúde, independentemente do volume de serviços prestados. Incentiva cuidados preventivos e gerenciamento econômico de condições crônicas, pelo fato de serem procedimentos que reduzem custo se a perspectiva e ter um paciente cativo de longo prazo. Os provedores assumem riscos financeiros para a saúde de sua população de pacientes.

Poupança compartilhada/partilha de riscos: Os prestadores partilham as poupanças (ou perdas) financeiras obtidas através da prestação de cuidados mais rentáveis, mantendo ou melhorando a qualidade. Promove a contenção de custos e incentiva os fornecedores a gerir os recursos de forma eficiente. Os acordos de poupança partilhada variam em termos da proporção de poupança partilhada entre prestadores e pagadores.

Pagamentos Globais/Orçamentos Globais: Os prestadores recebem um orçamento fixo ou um pagamento global para cobrir toda a gama de serviços de saúde para uma população definida de pacientes. Incentivam a alocação de recursos e decisões de prestação de cuidados que otimizam a qualidade e o custo. Os provedores assumem maior responsabilidade financeira.

Pagamentos por episódio: pagamento é feito para todo o tratamento relacionado a uma condição ou procedimento médico específico. Incentivam os provedores a se concentrarem em fornecer os cuidados mais eficientes e eficazes para uma condição específica. Promovem a coordenação e continuidade do cuidado.

Pagamento Domiciliar Médico Centrado no Paciente (PCMH): As práticas de cuidados primários que funcionam como lares médicos centrados no paciente recebem pagamentos aumentados pela prestação de cuidados abrangentes, coordenados e centrados no paciente. Incentiva um forte foco nos cuidados preventivos e na coordenação dos cuidados, o que pode levar a melhores resultados de saúde.

Bônus/penalidades de qualidade: Os pagadores fornecem bônus financeiros ou impõem penalidades com base no desempenho dos prestadores de cuidados de saúde no cumprimento das medidas de qualidade e resultados. Incentivam a melhoria contínua na qualidade do atendimento.

Pagamentos Ajustados ao Risco: Ajustam os pagamentos para levar em conta variações no risco e na complexidade do paciente. Garantem que os prestadores não sejam penalizados injustamente por tratar pacientes com necessidades médicas complexas.

Estes são os principais tipos de pagamento que se vinculam aos modelos de VBHC, e que se distanciam da forma de remuneração baseada em volume. A essência, neste caso, é utilizar modelos de pagamento que recompensem os resultados em saúde e a qualidade dos cuidados, em vez de apenas a quantidade de serviços prestados. Isso pode incluir pagamentos por desfechos positivos, redução de readmissões e melhoria na satisfação do paciente e outros indicadores.

A escolha do modelo de pagamento dentro de um sistema VBHC pode variar com base no ambiente de saúde específico, na população de pacientes atendida e nos objetivos da organização de saúde. Muitas organizações utilizam uma combinação destes modelos de pagamento para alinhar incentivos e impulsionar melhorias na qualidade e eficiência dos cuidados. Também envolve a promoção de parcerias colaborativas entre pagadores, prestadores de serviços e profissionais de saúde, o que é essencial para alinhar os incentivos e garantir que todos estejam comprometidos com os mesmos objetivos de valor. A chave é selecionar modelos de pagamento que promovam valor e alinhem os interesses dos prestadores de cuidados de saúde e dos pagadores com os melhores interesses dos pacientes. No entanto, pode ser necessário implementar gradualmente os novos modelos de remuneração para permitir a adaptação de todas as partes envolvidas. Uma transição abrupta pode causar resistência e desafios operacionais.

Trabalho # 7: Gerenciamento da Saúde Populacional

A gerenciamento da saúde populacional no âmbito do VBHC envolve estratégias voltadas para a melhoria dos resultados de saúde e satisfação dos pacientes em uma população definida. O foco está na saúde de populações inteiras de pacientes, não apenas de pacientes individuais. Portanto, deve-se identificar e atender às necessidades exclusivas de diferentes grupos de pacientes.

A gestão da saúde populacional aparece como um dos pilares da teoria do VBHC formulada por Michael Porter, o qual desenvolveu suas ideias sobre o tema em diversos artigos e palestras ao longo do tempo[3]. Os princípios básicos do gerenciamento da saúde populacional são:

Identificação e estratificação da população: Identificar e estratificar a população com base em características demográficas, condições de saúde, riscos e necessidades específicas. Isso permite uma abordagem mais direcionada e personalizada.

Coleta e análise de dados: Implementar sistemas eficazes para coletar e analisar dados da população. Isso inclui dados clínicos, sociais e comportamentais para compreender integralmente as necessidades de saúde.

Definição de indicadores de desempenho: Estabelecer indicadores de desempenho da saúde da população alinhados aos objetivos do VBHC. Isso pode incluir indicadores de resultados clínicos, satisfação do paciente, eficiência e custo-efetividade.

Integração de dados: Integrar dados de diferentes fontes, como registros eletrônicos de saúde, dados de seguradoras e informações sociais. A integração permite uma visão mais holística da saúde da população.

Gestão de doenças crônicas: Desenvolver programas específicos para o gerenciamento de doenças crônicas, incluindo estratégias de prevenção, monitoramento e apoio contínuo aos pacientes.

Promoção da saúde e prevenção de doenças: Implementar iniciativas de promoção da saúde e prevenção de doenças. Isso pode envolver campanhas de conscientização, programas de vacinação, rastreamento de doenças e outras estratégias preventivas.

Cuidados coordenados e continuados: Facilitar a coordenação de cuidados entre diferentes profissionais e setores de saúde. Garantir que os cuidados sejam contínuos e integrados ao longo do tempo.

Engajamento dos pacientes: Envolver ativamente os pacientes na gestão de sua própria saúde. Isso inclui programas de educação, apoio à tomada de decisões e estratégias para melhorar a adesão ao tratamento.

Uso de modelos de pagamento baseados em valor: Utilizar modelos de pagamento que recompensem os prestadores de serviços por melhorias nos resultados de saúde e na gestão da saúde populacional.

Equipes multidisciplinares para análise da saúde populacional: Formar equipes multidisciplinares que incluam profissionais de saúde, assistentes sociais, especialistas em saúde mental e outros para abordar as necessidades diversas da população.

Uso de tecnologia da informação: Alavancar tecnologia da informação para apoiar a gestão da saúde populacional. Isso pode incluir o uso de análise de dados, telemedicina, registros eletrônicos de saúde interoperáveis, entre outros.

Monitoramento contínuo e ajustes: Implementar sistemas de monitoramento contínuo para avaliar o desempenho da gestão da saúde populacional. Ajustar estratégias com base nos dados e resultados obtidos.

Parcerias com comunidades locais: Estabelecer parcerias com comunidades locais para entender as necessidades específicas e envolver os residentes na promoção da saúde.

Avaliação de impacto econômico e social: Avaliar o impacto econômico e social das intervenções na gestão da saúde populacional. Isso pode incluir a análise do custo-efetividade e dos benefícios sociais.

Ao implementar essas estratégias, as organizações de saúde podem melhorar a eficácia da gestão da saúde populacional no contexto do VBHC, proporcionando cuidados mais personalizados, eficientes e centrados no valor para a comunidade. Este é, além de tudo, uma importante contribuição da saúde para a dimensão Social nas propostas de ESG (Environmental, Social and Governance). O foco do VBHC na melhoria dos resultados do paciente, na qualidade dos cuidados e na experiência do paciente contribui diretamente para o impacto social. Ao proporcionar cuidados de alta qualidade e centrados no paciente, as organizações de saúde podem melhorar a saúde da comunidade e a satisfação geral. Por outro lado, o VBHC também pode abordar questões de equidade no acesso aos cuidados de saúde. Ao medir e gerenciar os resultados para diferentes populações, as organizações podem trabalhar para eliminar disparidades e melhorar a equidade na prestação de serviços de saúde.

Trabalho # 8: Tecnologia da Informação

A implementação bem-sucedida do VBHC requer uma infraestrutura de Tecnologia da Informação (TI) robusta para suportar a coleta, análise e utilização de dados relevantes. Os principais requisitos de TI para implantar o VBHC são:

Sistemas de registros eletrônicos de saúde (EHR): EHR eficientes e interoperáveis são fundamentais para coletar e compartilhar informações sobre os pacientes. Eles facilitam a integração de dados de diferentes fontes e fornecem uma visão abrangente do histórico de saúde de um paciente.

Padronização de dados: Garantir a padronização e a qualidade dos dados é crucial para a integridade das informações. O uso de padrões interoperáveis, como HL7[4] e FHIR[5], promove a troca eficiente de dados entre sistemas.

Analytics e ferramentas de Business Intelligence (BI): Sistemas analíticos poderosos são necessários para processar grandes volumes de dados e extrair insights valiosos. Ferramentas de BI ajudam na visualização e interpretação desses dados, permitindo uma tomada de decisões informada.

Sistemas de relatórios e dashboards: Capacidade de criar relatórios personalizados e dashboards que exibem indicadores-chave de desempenho (KPIs) relacionados aos resultados do paciente e aos custos. Esses relatórios facilitam a avaliação contínua e a prestação de contas.

Integração de dados financeiros: Integrar dados financeiros com informações clínicas é essencial para uma visão abrangente do custo dos cuidados em relação aos resultados. Isso inclui sistemas que rastreiam os custos associados a diferentes intervenções e procedimentos.

Segurança da informação: Implementar medidas de segurança robustas para proteger dados sensíveis dos pacientes. Isso inclui controles de acesso, criptografia, monitoramento de atividades suspeitas e conformidade com regulamentações de privacidade, como o HIPAA[6].

Interoperabilidade: Garantir que os sistemas de TI sejam interoperáveis, permitindo a troca eficiente de dados entre diferentes sistemas e provedores de cuidados de saúde. Isso é crucial para uma abordagem integrada no VBHC.

Ferramentas para Engajamento do Paciente: Plataformas que suportam o engajamento ativo do paciente, como portais de saúde online, aplicativos móveis e outras ferramentas interativas. Isso facilita a participação do paciente na gestão de sua própria saúde.

Telemedicina e Ferramentas de Monitoramento Remoto: Integração de tecnologias de telemedicina e ferramentas de monitoramento remoto para apoiar a prestação de cuidados a distância e coletar dados fora do ambiente clínico tradicional.

Machine Learning e Inteligência Artificial: A aplicação de técnicas de machine learning e inteligência artificial pode ajudar na identificação de padrões complexos nos dados, fornecendo insights preditivos e suportando a tomada de decisões clínicas e operacionais.

Capacidade de Escala e Atualizações Contínuas: Garantir que os sistemas de TI sejam escaláveis para lidar com o crescimento do volume de dados. Além disso, uma infraestrutura flexível permite a incorporação contínua de avanços tecnológicos.

Colaboração e Compartilhamento de Informações: Facilitar a colaboração e o compartilhamento de informações entre diferentes partes interessadas, incluindo hospitais, clínicas, prestadores de serviços, pagadores e pacientes.

Ao atender a esses requisitos de TI, as organizações de saúde estarão mais bem posicionadas para implementar com sucesso o VBHC, melhorando a qualidade dos cuidados, otimizando os custos e impulsionando resultados positivos para os pacientes.

Trabalho # 9: Equipes integradas de trabalho

A integração do trabalho em equipe desempenha um papel crucial na implementação bem-sucedida do VBHC por potencializar a melhoraria os resultados dos pacientes e a eficiência dos cuidados. Uma colaboração efetiva entre membros da equipe de saúde é fundamental para alcançar esses objetivos. Aqui estão algumas maneiras pelas quais a integração do trabalho em equipe é relevante para o VBHC:

Cuidados coordenados: O VBHC enfatiza a importância de cuidados coordenados e integrados ao longo do tempo. Uma equipe de saúde integrada pode colaborar para garantir que os pacientes recebam cuidados contínuos e consistentes, evitando lacunas no tratamento.

Compartilhamento de informações: A integração do trabalho em equipe facilita o compartilhamento eficiente de informações entre os membros da equipe de saúde. Isso é crucial para uma compreensão abrangente do histórico do paciente, resultados de tratamentos anteriores e outras informações relevantes.

Definição de metas comuns: A equipe de saúde deve trabalhar em conjunto para definir metas comuns relacionadas aos resultados do paciente. Isso envolve uma compreensão compartilhada dos objetivos do tratamento e dos indicadores de desempenho que são importantes para a qualidade dos cuidados.

Abordagem centrada no paciente: A integração do trabalho em equipe suporta uma abordagem centrada no paciente, na qual os membros da equipe colaboram para atender às necessidades individuais do paciente. Isso inclui ouvir as preferências do paciente e envolvê-lo ativamente no processo de tomada de decisões.

Papel de diversos profissionais: Diferentes profissionais de saúde desempenham papéis específicos no cuidado ao paciente. A integração do trabalho em equipe permite que médicos, enfermeiros, terapeutas e outros profissionais colaborem efetivamente, aproveitando as habilidades específicas de cada um.

Medição e avaliação conjunta: A implementação bem-sucedida do VBHC envolve a medição e avaliação contínuas dos resultados do paciente. A equipe de saúde deve trabalhar em conjunto para coletar dados, analisar resultados e fazer ajustes nas estratégias de tratamento, conforme necessário.

Resolução de problemas de forma colaborativa: Quando surgem desafios no tratamento ou na gestão de casos, a integração do trabalho em equipe facilita a resolução de problemas de maneira colaborativa. Os membros da equipe podem contribuir com suas perspectivas e experiências para encontrar soluções eficazes.

Compartilhamento de melhores práticas: A integração do trabalho em equipe também permite o compartilhamento de melhores práticas e aprendizados entre os membros da equipe. Isso promove a melhoria contínua dos cuidados com base na experiência coletiva.

Adoção de modelos de pagamento baseados em valor: A mudança para modelos de pagamento baseados em valor, como proposto pelo VBHC, muitas vezes requer uma abordagem colaborativa da equipe de saúde para garantir que os esforços estejam alinhados com os objetivos de melhoria dos resultados.

Comunicação Efetiva: Uma comunicação efetiva é crucial para a integração do trabalho em equipe. Isso inclui uma comunicação clara entre os membros da equipe, bem como com os pacientes, para garantir que todos estejam alinhados com os objetivos de tratamento.

A integração do trabalho em equipe não apenas fortalece a implementação do VBHC, mas também contribui para uma prestação de cuidados de saúde mais eficaz, centrada no paciente e orientada para resultados positivos.

Trabalho # 10:  Envolvimento e Capacitação do Paciente:

O envolvimento e a capacitação do paciente desempenham um papel crucial na implementação bem-sucedida do VBHC ao contribuir para melhorar os resultados dos pacientes. A participação ativa e informada dos pacientes é fundamental para alcançar esse objetivo. Aqui estão algumas maneiras pelas quais o envolvimento e a capacitação do paciente podem contribuir para a implementação do VBHC:

Tomada de decisões compartilhada: O VBHC incentiva a tomada de decisões compartilhada entre os profissionais de saúde e os pacientes. O envolvimento ativo dos pacientes na tomada de decisões sobre seu tratamento leva a escolhas mais alinhadas com suas preferências e necessidades individuais.

Definição de metas personalizadas: Ao envolver os pacientes na definição de metas de tratamento, o VBHC permite que as metas sejam personalizadas de acordo com as preferências e prioridades individuais dos pacientes. Isso contribui para um tratamento mais centrado no paciente.

Autocuidado das condições crônicas: Pacientes capacitados são mais propensos a assumir um papel ativo no gerenciamento de suas condições crônicas. O VBHC, ao enfocar resultados a longo prazo, beneficia-se significativamente do autocuidado eficaz das condições pelos próprios pacientes.

Adesão ao tratamento: O envolvimento do paciente na definição de metas e na tomada de decisões pode aumentar a adesão ao tratamento. Quando os pacientes compreendem a importância das intervenções propostas, são mais propensos a seguir o plano de tratamento prescrito.

Participação em programas de prevenção: O VBHC coloca uma ênfase significativa na prevenção de doenças e na promoção da saúde. Pacientes capacitados podem participar ativamente de programas de prevenção, adotando estilos de vida saudáveis e monitorando fatores de risco.

Feedback e avaliação contínua: Pacientes envolvidos podem fornecer feedback valioso sobre sua experiência e resultados do tratamento. A coleta contínua de feedback contribui para a avaliação e melhoria contínua dos processos de cuidados no âmbito do VBHC.

Acesso a informações de saúde: O VBHC promove o acesso dos pacientes às suas próprias informações de saúde. Pacientes capacitados têm a capacidade de acessar registros eletrônicos de saúde, resultados de testes e outras informações relevantes, permitindo uma participação mais ativa no gerenciamento de sua saúde.

Educação em saúde: A capacitação do paciente envolve a educação em saúde, fornecendo informações compreensíveis sobre suas condições, opções de tratamento e medidas preventivas. Pacientes informados estão mais preparados para participar ativamente de suas jornadas de saúde.

Compreensão dos custos e benefícios: Pacientes envolvidos podem compreender melhor os custos e benefícios associados a diferentes opções de tratamento. Isso é particularmente relevante em um contexto de VBHC, onde a eficiência dos cuidados e os custos associados são considerados.

Consciência e promoção da saúde mental: O envolvimento e a capacitação do paciente no VBHC também incluem a atenção à saúde mental. Isso pode envolver a conscientização sobre questões de saúde mental, o acesso a recursos de suporte e a promoção do bem-estar emocional.

Ao envolver e capacitar os pacientes, o VBHC pode ser mais eficaz na busca por resultados de saúde positivos, na promoção da prevenção de doenças e no aprimoramento da experiência do paciente. A parceria ativa entre profissionais de saúde e pacientes é fundamental para o sucesso do VBHC.

Trabalho # 11: Responsabilidade do Prestador

A implementação bem-sucedida do VBHC, como já foi dito anteriormente, exige uma mudança na mentalidade e práticas dos prestadores de serviços de saúde. A transição para o VBHC implica uma maior responsabilidade na entrega de resultados de saúde efetivos e eficientes. A responsabilidade do prestador deve estar relacionada a vários aspectos, tais como:

a definição clara de metas e indicadores de desempenho, permitindo a avaliação do alcance dos resultados,

a garantia de que os pacientes estão envolvidos na definição das metas associadas à sua saúde, de forma a promover a tomada de decisões compartilhada e garantir que as metas se alinhem às preferências e prioridades individuais dos pacientes,

a mensuração contínua de resultados do paciente, para garantir a melhoria de sua qualidade de vida, recuperação funcional e satisfação;

a adoção de práticas baseadas em evidências, que demonstrem eficácia na melhoria dos resultados dos pacientes, incluindo a revisão regular de diretrizes clínicas e a incorporação de inovações com base em resultados comprovados,

a promoção da saúde e prevenção de doenças, através de estratégias de saúde pública, rastreamento precoce e intervenções para evitar o desenvolvimento de condições crônicas,

a integração e coordenação dos cuidados entre distintos prestadores e diferentes especialidades e níveis de atendimento, para evitar lacunas nos cuidados e gerar uma experiência de cuidado mais fluida e centrada no paciente,

a transparência nos custos e na qualidade dos serviços, através da comunicação dos custos associados aos diferentes procedimentos e intervenções, ao mesmo tempo em que demonstrando a qualidade e eficácia dos cuidados,

a garantia de capacitação dos profissionais de saúde, através da oferta de treinamento e capacitação contínuos a estes, incluindo o desenvolvimento de habilidades em comunicação efetiva, trabalho em equipe, gestão de dados e adoção de práticas baseadas em valor,

o aprimoramento contínuo, através da coleta e análise de feedback dos pacientes para identificar falhas e aprimorar continuamente a prestação de cuidados. Os prestadores devem incentivar a participação dos pacientes no processo de melhoria e responder proativamente às suas preocupações e sugestões,

os prestadores devem estar abertos à inovação em modelos de atenção, incluindo o uso de tecnologias avançadas, telemedicina e práticas colaborativas que melhorem a eficácia e a eficiência dos cuidados.

Ao melhorar a responsabilidade do prestador, os sistemas de saúde podem avançar na direção do VBHC, proporcionando cuidados de maior qualidade, centrados no paciente e com resultados mais eficientes. Essa abordagem beneficia tanto os prestadores quanto os pacientes, promovendo uma prestação de cuidados mais eficaz e orientada para o valor.

Trabalho # 12: Gerenciamento de Riscos

O gerenciamento de riscos desempenha um papel significativo na implementação bem-sucedida do VBHC. Ao adotar uma abordagem baseada em valor, é crucial identificar, avaliar e mitigar riscos potenciais que podem afetar a qualidade dos cuidados, a eficiência e os resultados dos pacientes. Aqui estão algumas maneiras pelas quais o gerenciamento de riscos pode contribuir para a implementação do VBHC:

Identificação de riscos específicos: O gerenciamento de riscos no contexto do VBHC envolve a identificação de riscos específicos que podem afetar a prestação de cuidados de saúde centrados no valor. Isso inclui riscos relacionados à qualidade dos cuidados, custos, satisfação do paciente e eficiência operacional.

Análise de riscos financeiros: O VBHC está associado a modelos de pagamento baseados em resultados. O gerenciamento de riscos financeiros é essencial para avaliar e mitigar possíveis impactos financeiros adversos, garantindo que os custos estejam alinhados com os resultados desejados.

Avaliação de riscos clínicos: O gerenciamento de riscos clínicos envolve a avaliação de fatores que podem afetar negativamente os resultados clínicos dos pacientes. Isso inclui a identificação de práticas clínicas de alto risco, falhas na coordenação do cuidado e possíveis desfechos adversos.

Monitoramento de indicadores de desempenho: O estabelecimento e monitoramento contínuo de indicadores de desempenho são parte integrante do gerenciamento de riscos no VBHC. Isso permite que os prestadores identifiquem desvios em relação às metas estabelecidas e tomem medidas corretivas quando necessário.

Produção sistemática de relatórios e transparência: A transparência é fundamental para o VBHC. Os sistemas de relatórios devem ser implementados para comunicar abertamente informações sobre resultados, custos e outros indicadores de desempenho. Isso ajuda a evitar riscos associados à falta de transparência.

Envolvimento dos pacientes no gerenciamento de riscos: Os pacientes desempenham um papel vital no VBHC, e seu envolvimento no gerenciamento de riscos é crucial. Isso pode incluir a identificação de riscos percebidos pelos pacientes, bem como a promoção da adesão ao tratamento e à prevenção de complicações.

Estratégias de prevenção e intervenção: O gerenciamento de riscos no VBHC envolve o desenvolvimento de estratégias proativas de prevenção, bem como intervenções eficazes quando os riscos se materializam. Isso pode incluir protocolos de segurança, práticas de prevenção de infecções e estratégias para melhorar a segurança do paciente.

Integração de tecnologia e análise de dados: A tecnologia desempenha um papel crucial no gerenciamento de riscos no VBHC. A implementação de sistemas de informação robustos e a análise de dados permitem uma monitorização em tempo real e uma resposta mais rápida a eventos adversos.

Capacitação dos profissionais de saúde: A capacitação dos profissionais de saúde em práticas seguras e eficazes contribui para a mitigação de riscos clínicos. Isso pode envolver treinamento contínuo, protocolos padronizados e práticas baseadas em evidências.

Avaliação de riscos sistêmicos: Além dos riscos individuais, o gerenciamento de riscos no VBHC deve incluir uma avaliação de riscos sistêmicos, como mudanças nas políticas de saúde, variações na demanda e eventos externos que possam impactar a prestação de cuidados.

Ao integrar estratégias eficazes de gerenciamento de riscos, os prestadores de serviços de saúde podem enfrentar desafios potenciais de maneira proativa, promovendo a qualidade, a eficiência e a segurança dos cuidados no contexto do VBHC. Isso contribui para a obtenção de resultados de saúde positivos e alinhados com os objetivos de valor

Considerações Finais

A implementação dos 12 trabalhos não é uma tarefa fácil. A transição para o VBHC requer uma mudança significativa na cultura e na mentalidade dos profissionais de saúde, administradores e pacientes. A adoção de uma abordagem centrada no valor e resultados exige uma transformação na forma como os cuidados são concebidos, prestados e avaliados.

Estabelecer métricas claras e consistentes para medir os resultados dos pacientes pode ser desafiador, já que definir indicadores de desempenho significativos e implementar sistemas eficazes de coleta de dados exigem tempo e recursos.

A implementação bem-sucedida do VBHC depende da capacidade de integrar eficientemente sistemas de informação de saúde. A interoperabilidade entre sistemas de registros eletrônicos, registros de saúde e outras fontes de dados é crucial para obter uma visão holística do paciente.

Por outro lado, envolver os pacientes de maneira significativa no processo de cuidados e na tomada de decisões pode ser um desafio. Educar os pacientes sobre o VBHC, promover a tomada de decisões compartilhada e incentivar a adesão ativa ao tratamento são elementos-chave que requerem esforços contínuos.

A transição de modelos de pagamento tradicionais para modelos baseados em valor pode ser complexa. Os sistemas de saúde precisam desenvolver e implementar modelos de pagamento que recompensem resultados positivos, eficiência e qualidade, o que muitas vezes envolve superar barreiras regulatórias e financeiras.

A variabilidade na prática clínica pode ser um desafio para o VBHC, uma vez que a consistência nos cuidados é fundamental para avaliações justas de resultados e custos. Superar variações nas abordagens clínicas e promover a padronização pode ser um processo gradual.

A qualidade dos dados é crucial para avaliações precisas de resultados. Garantir que os dados coletados sejam precisos, completos e relevantes pode exigir investimentos significativos em infraestrutura tecnológica e treinamento.

Profissionais de saúde, gestores e outros membros da equipe podem resistir à mudança para o VBHC, especialmente quando isso implica em abandonar práticas tradicionais. Superar a resistência à mudança e garantir a aceitação e colaboração de todos os envolvidos são desafios críticos.

O VBHC deve abordar as desigualdades sociais e de acesso aos cuidados de saúde. Garantir que as melhorias nos resultados de saúde não acentuem disparidades existentes requer atenção especial.

Em suma, implementar o VBHC muitas vezes exige investimentos significativos em tecnologia, treinamento, infraestrutura e mudanças nos processos de prestação de cuidados. Muitas organizações podem enfrentar desafios financeiros ao fazer esses investimentos no curto prazo.

A superação desses desafios requer liderança eficaz, colaboração entre diferentes partes interessadas, educação contínua e uma abordagem estratégica e flexível à implementação do VBHC. É importante reconhecer que a transição para um modelo baseado em valor é um processo gradual que pode exigir ajustes contínuos ao longo do tempo. Assim, diferentemente do que ocorreu com Hércules, uma implementação bem-sucedida destas condições poderá permitir que as instituições venham a funcionar em condições mais vantajosas, mas não lhes garante nem a imortalidade e nem o Olimpo de forma imediata.



[1] Os 12 trabalhos destinados a Hércules, pela sua descrição, eram tarefas complexas e praticamente impossíveis de realizar, a não ser por muita astúcia, força, coragem e determinação. Estes trabalhos, de acordo com a mitologia grega, foram: (1) Matar o Leão de Nemeia; (2) Matar a Hidra de Lerna; (3) Capturar a Corça de Cerínia; (4) Capturar o Javali de Erimanto; (5) Limpar os Estábulos de Augias; (6) Matar as Aves do Estínfalo; (7) Capturar o Touro de Creta; (8) Roubar os Cavalos de Diomedes; (9) Obter o Cinturão de Hipólita; (10) Obter o Gado de Gerião; (11) Obter as Maçãs de Ouro do Jardim das Hespérides e; (12) Capturar o Cão de Três Cabeças chamado de Cérbero.

[2] Uma revisão sistemática dos conceitos e aplicações do TDABC pode ser encontrada em George Keel, Carl Savage, Muhammad Rafiq, Pamela Mazzocato, Time-driven activity-based costing in health care: A systematic review of the literature, in Health Policy, 121 (2017) 755–763, Ed. Elsevier.

 [3] Um de seus trabalhos mais conhecidos e influentes nessa área é o artigo "A Strategy for Health Care Reform—Toward a Value-Based System", publicado no New England Journal of Medicine, em 2009. Link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0904131

[4] HL7 (Health Level Seven International) é uma organização sem fins lucrativos que desenvolve padrões para a troca de informações de saúde entre sistemas de informação em saúde. Fundada em 1987, a HL7 é uma das principais organizações de padronização na área da saúde, visando melhorar a interoperabilidade e a comunicação entre sistemas de informação de saúde. Os padrões HL7 são projetados para facilitar a troca de dados clínicos e administrativos entre diferentes sistemas de saúde, promovendo a integração e a coordenação dos cuidados.

 [5] FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) é um padrão de interoperabilidade em saúde desenvolvido pela HL7. O FHIR foi projetado para facilitar a troca de informações de saúde entre sistemas de informação em saúde de maneira rápida, fácil e eficiente. Ele utiliza padrões modernos da web, como RESTful API (Application Programming Interface), para permitir a comunicação entre sistemas heterogêneos.

[6] HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act ou Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde), é uma legislação dos Estados Unidos promulgada em 1996 com o objetivo principal de proteger a privacidade e segurança das informações de saúde dos indivíduos. A lei foi criada para abordar questões relacionadas à portabilidade dos planos de saúde e à segurança das informações de saúde em um ambiente cada vez mais digital. O HIPAA, entre outras coisas, estabelece normas rigorosas para proteger a privacidade e segurança das informações de saúde dos pacientes. Isso inclui dados mantidos por planos de saúde, prestadores de serviços de saúde e outras entidades relacionadas.