Ano 9, N0. 63, Janeiro 2015
André Medici
Em primeiro lugar, como ainda estamos em
Janeiro, feliz 2015 para todos!
Esta é a primeira postagem deste ano. Assim,
faremos uma breve análise do que ocorreu em saúde, ao nivel mundial no ano
passado (2014) e especularemos sobre o que nos espera para 2015 e depois.
Resultados da Saúde em
2014
A Unidade de Inteligência da Revista The Economist estima que os gastos globais
em saúde em 2014 se situaram na faixa de 10,5% do PIB global, percentual equivalente
ao registrado em 2013. Em parte, é uma boa notícia, pois representa uma mudança
na tendência ao crescimento do gasto global em saúde que se verificava em anos
anteriores, num contexto onde a cobertura e a qualidade continuaram a crescer.
Considerando as distintas Regiões Globais,
gastos em saúde elevados como porcentagem do PIB se registraram na
América do Norte (17,4%), liderados pelos Estados Unidos. A Europa também manteve
uma participação elevada (10,7% do PIB) e a América Latina alcançou os 8,0%. Percentuais mais baixos se registraram na Ásia e na Oceania
(6,6%) e na África e Oriente Médio (6,4%).
Boa parte da contenção no crescimento dos
gastos em saúde se deve, em grande medida, às
mudanças da política de saúde norteamericanas e à continuidade dos efeitos
da crise econômica na contração dos gastos públicos na Europa.
Estados Unidos
Desde a implantação do Plano Obama (Affordable Care Act – ACA - ou Obamacare),
vem se reduzindo o ritmo de crescimento dos gastos em saúde, ao lado da
ampliação da cobertura, em função de processos de gestão do cuidado e melhoria do acesso, especialmente aos programas públicos, como o MEDICARE e
o MEDICAID.
Assim, depois do crescimento registrado nos últimos anos, a taxa de
pessoas sem cobertura de seguro-saúde nos Estados Unidos (entre as idades
de 15 e 64 anos) caiu de 20% para 15%,
entre 2013 e 2014, mostrando que as medidas implementadas pelo Obamacare, tem dado bons resultados. Estima-se que cerca de 10 milhões de
pessoas nos Estados Unidos se adicionaram à lista dos que tem seguro de
saúde, mostrando que o asseguramento, além do aumento de cobertura, pode ter
efeitos reais e concretos sobre a redução dos gastos em saúde em economias de
mercado.
A redução no ritmo de crescimento dos gastos em
saúde nos Estados Unidos também obedece a outro tipo de fenômeno: a
racionaliação dos programas públicos de seguro-saúde, como o MEDICARE e o
MEDICAID. Em 2014 os gastos per-capita com os beneficiários do MEDICARE foram cerca
de US$1200 menores do que o esperado nas previsões
realizadas em 2010.
O comportamento da população beneficiaria dos
seguros privados de saúde, também mudou, no sentido buscar planos mais baratos,
dado que as garantias mínimas propiciadas pelo Obamacare permitem conciliar uma cobertura adequada com a busca por
menores preços dos planos de saúde. Outro fator positivo que tem influenciado a
redução do crescimento dos gastos em saúde são os preços dos produtos farmacêuticos, que nos
últimos dez anos não tem crescido tanto quanto o esperado.
No que se refere a organização do cuidado em saúde, mais de 600 Organizações de Tratamento
Responsável (Accountable Care Organizations – ACO) publicas e privadas (1),
criaram o ambiente para uma cobertura adicional de 20 milhões de norte-americanos,
fazendo com que a percentagem de contratos de planos de saúde baseados no valor
real do que se paga (valued-based
payments) tivesse passado de 11% para 40% entre 2013 e 2014. Tanto as ACOs
como os pagamentos valued-based são parte do ambiente criado pelo Obamacare para propiciar seguros de
saúde responsáveis, baratos e de qualidade.
Os esforços para evitar mortalidade hospitalar
e internações sensíveis a atenção primária salvaram 50 mil vidas e pouparam
US$12 bilhões desde 2010 até o ano passado. Ainda que a reforma conduzida pelo Obamacare esteja a meio-caminho, estes
esforços mostram a potencialidade da introdução de maiores controles e mais inteligência
na gestão de saúde.
Em 2014, a economia norte-americana teve um
crescimento do PIB de 2,3%, comparada com os 0,8% da Área do Euro. Somente no
último trimestre de 2014, este crescimento foi de 3,5%, dando alento aqueles
que acreditam que 2015 poderá ser um ano de grande potencial para a economia
norte americana, especialmente se levada em conta a redução dos preços das
matérias primas como o petróleo, que começou em 2014 e poderá ainda durar alguns anos, colocando produções de custo elevado como a do PRÉ-SAL no Brasil e a das areias oleaginosas dos Estados Unidos fora da competição mundial.
Mas com dois anos seguidos de crescimento econômico além das expectativas (2013 e 2014), a arrecadação tributári dos Estados Unidos poderá reverter a perspectiva de deficit associada aos programas públicos de saúde para os próximos anos, como ventilado por muitos analistas.
Mas com dois anos seguidos de crescimento econômico além das expectativas (2013 e 2014), a arrecadação tributári dos Estados Unidos poderá reverter a perspectiva de deficit associada aos programas públicos de saúde para os próximos anos, como ventilado por muitos analistas.
Europa
Não há como deixar de reconhecer que as
condições de saúde na Europa, com as reformas realizadas nos últimos anos, é
muito melhor do que a existente ha uma década e meia atrás. A qualidade da
atenção primária melhorou substancialmente na maioria dos países, como pode ser
demonstrado pela redução do número de internações evitáveis por doenças
crônicas, como asma e diabetes.
No plano hospitalar, progressos imensos foram
registrados no tratamento de doenças que representavam mortalidade precoce no
início do novo milênio. As taxas de mortalidade no atendimento de pacientes com
infarte cairam 40% entre 2000 e 2014 e por derrame, ao redor de 20%. A melhoria
da tecnologia e a rapidez no acesso a unidades de tratamento
intensivo, associadas a sistemas de emergência mais eficientes, foram
responsáveis por isso.
Mas do ponto de vista conjuntural, com um
crescimento economico de apenas 0,8% em 2014, repetindo a taxa registrada em
2013, a Europa não conseguiu ainda debelar as ameaças que se mantem sobre a redução do
gasto público em saúde, especialmente nos países onde a crise tem sido mais intensa, impedindo avanços na equidade em saúde.
A brecha na expectativa de vida da população com mais de 65 anos entre os
países mais ricos e mais pobres da Europa é de 5 anos e entre a
população mais e menos educada nesta faixa de idade pode chegar a 7 anos. Taxas
de sobrevivência por câncer cervical e cancer de mama são 20% menores na
Polônia do que na Suécia, por exemplo.
Ainda que não se tenha registrado maiores
impactos nas taxas de mortalidade, aumentou o peso dos fatores de risco na saúde das
populações mais pobres, como demonstra o crescimento da obesidade. Se estima que no ano
passado, um em cada seis adultos europeus era obeso, comparado em um em cada
oito por volta de 2002, demonstrando haver uma associação entre o stress
provocado pela crise e o aumento da obesidade.
Os gastos públicos com saúde nos países europeus,
seguem desde 2009 a tendência à redução. Cortes de pessoal e salarios no
setor saúde tem feito com que os gastos tenham se reduzido a uma média anual de
0,6% desde que a crise se iniciou. Apesar disso, os intentos em manter a
cobertura universal para um conjunto de países permanece de pé para a quase
totalidade da população dos países da comunidade européia, com exceção da
Grécia, Chipre e Bulgaria, onde parte significativa da população ainda não
conta com cobertura de saúde.
Fatores como o envelhecimento da população, o
aumento da prevalência de doenças crônicas diversas, custos crescentes,
qualidade irregular e acesso desequilibrado aos cuidados devido a fatores como
a escassez de força de trabalho, as limitações de infra-estrutura e o
surgimento constante de novas tecnologias colocarão enormes pressões sobre os
governos, sobre os sistemas de prestação de cuidados de saúde e sobre as seguradoras, penalizando ainda mais os
consumidores nos próximos anos.
Endemias e mais
Endemias
Além das doenças transmissíveis que integram a agenda dos programas regulares dos Governos, 2014 foi um ano atípico pelas epidemias de Ebola e Chikungunya. O
surto de ebola na África Ocidental foi registrado pela primeira vez em março de
2014, e tornou-se rapidamente a ocorrência mais mortal da doença desde a sua
descoberta em 1976. A atual epidemia na África Sub-sahariana já matou mais que
todos os outros surtos de ebola anteriores. Até 20 de janeiro de 2015, cerca de
8,7 mil pessoas haviam sido reportadas como mortas pela doença em seis países (Libéria, Guiné, Serra Leoa, Nigéria, EUA e Mali). O número total de casos
notificados chegou aos 21,8 mil em 2015. A Organização Mundial de Saúde (OMS)
admite os números são subestimados, dada a dificuldade de coleta dos dados.
Dezenas de corpos em áreas remotas de mineração de diamantes foram recentemente
descobertos em Serra Leoa, aumentando os temores de que a magnitude da
subnotificação é sensivelmente maior.
O Banco Mundial lançou recentemente um relatório
sobre impactos econômicos da epidemia de Ebola que destaca dois cenários. O
primeiro, de baixo crescimento das infecções, caso a doença seja contida no
início de 2015. Neste cenario, com um número de casos ao redor de 20.000 em
2015, os países poderiam recuperar progressivamente sua atividade econômica em
patamares anteriores ao surto da doença. Neste caso, as perdas seriam estimadas em
US $ 2,2 bilhões em 2014 e US $ 1,6 bilhões em 2015.
O segundo cenário, sem a contenção rápida da
doença, poderia alcançar os 200.000 casos em 2015. Com uma grande expansão do surto
e a doença se espalhando para outros países da região, crianças orfãs, famílias
empobrecidas e empresas desprovidas de mão de obra levariam a grandes perdas econômicas
e sociais que iriam ameaçar as economias, especialmente nos países da África
Sub-sahariana. Neste caso, as
estimativas apontam para US$ 25,2 bilhões de perdas em 2015.
Fatores que contribuem para o aumento do custo
para a prevenção e tratamento da epidemia de ebola incluem os custos diretos da doença (gastos do governo em cuidados de
saúde) e os custos indiretos, como menor produtividade do trabalho e o
absenteísmo dos trabalhadores pela doença ou por ter que cuidar dos
doentes na familia. Mas a maioria dos custos decorrem das dificuldades em fazer
negócios dentro dos países ou através das fronteiras. Estes são, em grande
parte, devido a mudanças no comportamento dos indivíduos associadas ao medo de
contrair a doença.
Estes custos seriam ainda maiores se a doença
estravazasse as fronteiras da África Subsahariana. Por este motivo, a epemia de ebola é um grito de alerta sobre
a precariedade da segurança sanitária mundial. Mas os especialistas
parecem estar seguros de que, em países de maior nivel de renda, o problema
estaria controlado. Apesar da confusão inicial, o sistema de saúde dos
EUA foi capaz de gerenciar rapidamente os casos de ebola que por la apareceram e parece estar preparado para novos casos. Instituições como o Center for Disease Control (CDC) são sérias quando invocadas para cumprir o seu papel. No
entanto, a epidemia de ebola foi útil para chamar a atenção sobre a precariedade da segurança sanitária internacional e sobre a necessidade de revisar e acelerar o processo de implementação do
Regulamento Sanitário Internacional, elaborado em 2005 e assinado por quase todos os países na
Assembléia Mundial da OMS em 2008, mas até hoje relegado ao segundo plano pelos governos na maioria dos países.
Uma outra ameaça eminente é o Chikungunya - uma doença
transmitida por mosquitos que, graças à mudança climática e ao aumento global do número de
viagens, fez o seu caminho para chegar a vários países, incluido os EUA e países da
América Latina, que tem o aconchego dos climas tropicais para os mosquitos hospedeiros (aedis aegipt - o mesmo que hospeda a transmissão da dengue).
Extraordinariamente dolorosa, a chikungunya pode representar uma ameaça maior para o bem-estar mundial (mas não para a mortalidade) do que o ebola, dado que somente em 2014 mais de um milhão de casos foram registrados. Originário da África, o vírus se propagou rapidamente pelo Caribe e Américas Central e do Sul, com um punhado de casos nos Estados Unidos.
Extraordinariamente dolorosa, a chikungunya pode representar uma ameaça maior para o bem-estar mundial (mas não para a mortalidade) do que o ebola, dado que somente em 2014 mais de um milhão de casos foram registrados. Originário da África, o vírus se propagou rapidamente pelo Caribe e Américas Central e do Sul, com um punhado de casos nos Estados Unidos.
Como doença, o chikungunya tem sido comparado
ao dengue, mas enquanto o chikungunya só ocasionalmente é fatal, até 80% das
pessoas infectadas apresentam sintomas insuportáveis, onde não se podem mover, porque é muito doloroso. O chikungunya foi identificado pela primeira
vez em 1952, na Tanzânia, e os surtos mais recentes começaram a surgir em 2003,
na África Oriental se espalhando para o Sudeste da Ásia, para as ilhas do
Pacífico, e para a Índia, onde milhões de pessoas foram infectadas em 2006.
Com a chegada do chikungunya ao hemisfério
ocidental, em 2014, as perspectivas parecem não ser alentadoras. Assim, é
emblemático saber quais novas ameaças de doenças os países desenvolvidos e em
desenvolvimento terão de enfrentar em 2015 e nos próximos anos.
Desafios para 2015 e
para um pouco mais adiante
O desafío para 2015 e para os próximos anos consiste
em manter a tendência de controle nos gastos de saúde registrada nos últimos
anos em paralelo ao aumento da cobertura e da qualidade em saúde.
Mas algumas nuvens ainda pairam no ar. No caso dos Estados Unidos, o controle do Congresso conquistado pelos republicanos nas eleições parlamentares de 2014 (além da gestão repúblicana em 31 dos 50 Estados Norte-Americanos), poderá ameaçar a continuidade das reformas legislativas necessárias para garantir a progressão do Obamacare e das mudanças planejadas no MEDICAID, de responsabilidade estadual. No caso da Europa, o lento progresso para sair da crise, depois de meia década de privações, poderá levar a população e a sociedade a recuperarem o tempo perdido na atenção a cuidados de saúde, especialmente nas áreas e populações menos beneficiadas do continente. Estes fatores poderão levar a novas pressões pelo aumento dos gastos em saúde no contexto europeu.
Mas algumas nuvens ainda pairam no ar. No caso dos Estados Unidos, o controle do Congresso conquistado pelos republicanos nas eleições parlamentares de 2014 (além da gestão repúblicana em 31 dos 50 Estados Norte-Americanos), poderá ameaçar a continuidade das reformas legislativas necessárias para garantir a progressão do Obamacare e das mudanças planejadas no MEDICAID, de responsabilidade estadual. No caso da Europa, o lento progresso para sair da crise, depois de meia década de privações, poderá levar a população e a sociedade a recuperarem o tempo perdido na atenção a cuidados de saúde, especialmente nas áreas e populações menos beneficiadas do continente. Estes fatores poderão levar a novas pressões pelo aumento dos gastos em saúde no contexto europeu.
Outras pressões por gastos não cessam de
chegar, com o progresso da ciencia. Novas pesquisas tem levado crescentemente a
milagrosas descobertas para a melhoria da saúde, como é o caso da droga Sovaldi (2) – um medicamento caro mas
eficaz para o tratamento da Hepatite C, aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em novembro
de 2014. O custo destas drogas poderá alimentar a tendencia ao crescimento dos
gastos em saúde no período 2015-2017, especialmente pela velocidade crescente
de pesquisas e surgimento de novas patentes associadas ao tratamento de doenças
com quadros clinicos atuais de dificil solução.
Ao mesmo tempo, as tendencias associadas ao
aumento da conectividade (e dos custos que ela representa), continuam, tanto em
2014 como em 2015. Nos Estados Unidos, cinco anos após a aprovação da Lei que
induz o uso de conectividade dos sistemas de saúde, US$ 25,4 bilhões, gastos em
incentivos, mudaram para sempre o mundo da tecnologia de informação (TI) em saúde. Cerca
de 85% dos profissionais e 98% dos
hospitais norte-americanos qualificam para receber os incentivos associados à adoção de registros e história clínica
eletrônica dos pacientes. Mas alguns provedores continuam a lutar com a
transição. Temas como a interoperabilidade dos sistemas de TI continua a ser um
desafio. Fortes crescimentos nos investimento em inovações em TI na gestão
eletronica de saúde e na interface com o consumidor sugerem que a revolução
digital potencialmente transformadora está agora em curso no sistema de saúde
dos países desenvolvidos e em algumas ilhas de modernidade nos países em
desenvolvimento, e poderá trazer benefícios e até reduções de custo no futuro remoto.
Em 2011, publiquei um livro chamado Do Global
ao Local, os Desafios da Saúde no Limiar do Século XXI, pela Editora
COOPMED, em parceria com o IBEDESS (3). O livro trata de vários aspectos de um
fenômeno cada vez mais frequente na área de saúde chamado de glocalização.
O setor saúde está passando por um período onde os problemas setoriais são
globais, mesmo que a atenção à saúde tenha que ser organizada, ofertada e entregue
localmente. E, embora os efeitos dessas questões são influenciados por fatores
locais, muitos desafios são compartilhados em todo o mundo em diferentes graus,
como são as oportunidades de inovar para resolvê-los.
Em todo o mundo, nunca houve mais desafios de
saúde do que há hoje. No entanto, esses desafios podem empurrar as partes
interessadas para inovar e gerar avanços na entrega de produtos científicos,
médicos e de tecnologias de cuidados que podem melhorar a saúde das pessoas em
todo o mundo.
Seja como for, quatro tendências conhecidas continuam
a pressionar em favor do crescimento secular do gasto com saúde:
(a) O envelhecimento da população e
suas consequencias na gestão e acesso a promoção, prevenção e tratamento de
doenças crônicas. Como garantir a todos o direito (não mais um privilégio) de
chegar a terceira idade avançada, com saúde e qualidade de vida, no futuro
próximo?
(b) O crescimento da renda, capitaneado
nos próximos anos pelos países asiáticos (especialmente China e Índia, com suas
classes médias afluentes). Como administrar a oferta de saúde num mercado
ansioso por produtos de saúde de todos os matizes e naturezas? Como separar o
essencial do superfluo num ambiente de crescimento da renda? Como harmonizar
saúde, estilos saudáveis de vida e meio ambiente?
(c) As pressões para reduzir o custo
e melhorar a qualidade, lideradas nesse caso pelos países desenvolvidos, pelo
uso de tecnologias baratas, satisfação do consumidor e extenção da cobertura
baseada em custos menores. Países como os Estados Unidos, com um gasto
percapita anual em saúde ao redor de US$8,500 tem que se esforçar para superar
a barreira de quase US$3,000 que o separa dos gastos nos sistemas de saúde dos países nórdicos, os
quais mantém uma expectativa de vida muito maior gastando muito menos. E para isso não
basta somente tecnologias assistenciais, mas também tecnologias sociais e
comportamentais, e;
(d) o progresso tecnológico e
geração de conhecimento em todos os planos impulsando os mecanismos de cura e a
potencialização da vida humana a um custo diferencial para aqueles que podem
sair na frente. Poderá a tecnologia em saúde estar ao alcance de todos? Poderá
ela ser compatível com os orçamentos públicos sem processos que venham a
aumentar a iniquidade entre os que podem e não podem pagar pelo que é essencial
em saúde?
Questões como essas dificilmente serão respondidas em 2015, mas muitos já estão se esforçando na busca de soluções.
Notas
(1)
As
ACO foram analisadas em nossa postagem nesse blog, em 17 de Setembro de 2014,
intitulada Pagamento por Performance: Uma
Tendência Crescente nos Contratos de Trabalho em Saúde.
(2)
Nos
Estados Unidos, Sovaldi custa US $ 1.000 por pílula, ou 84 mil dólares para um
típico periodo de 12 semanas de tratamento.
(3)
Quem
quizer comprar o livro pode encontra-lo em distintas livrarias. Em formato
digital, o livro pode ser encontrado na página da COOPMED http://www.coopmed.com.br/index.php/do-global-ao-local.html