André Cezar Medici[1]
Introdução
Em nossa última postagem, mencionamos que 2023
será o ano em que ocorrerá um tsunami regulatório na saúde suplementar, com
prováveis impactos na cobertura, na qualidade e nos níveis de atendimento das demandas
da população beneficiária de planos de saúde. Mas ninguém sabe como estas
mudanças na regulação poderão afetar (positivamente ou negativamente) os beneficiários de planos de saúde.
Em geral, para o senso comum, é fácil pensar
que medidas como contenção dos valores dos prêmios por debaixo da variação dos
custos ou aumento ilimitado de cobertura podem ser vantajosas no curto prazo,
porque trazem benefícios para os usuários (menores gastos com maior cobertura)
e levam as operadoras a alcançar melhores resultados frente aos seus custos,
caso estas estejam funcionando abaixo de sua fronteira de eficiência.
Mas a realidade econômica nem sempre funciona
de acordo com o senso comum. Longos períodos de contenção do valor dos prêmios frente ao aumento das despesas médico-assistenciais podem
levar a perdas de rentabilidade que obrigam as operadoras a desistirem de
operar em determinados segmentos de mercado. Ao mesmo tempo, cobertura
ilimitada sem provisões financeiras ou prêmios compatíveis com o crescimento correspondente dos custos podem aumentar a
sinistralidade das operadoras levando-as, mesmo involuntariamente, à redução na
cobertura e na qualidade dos serviços, ou até mesmo a fechar suas portas,
resultando em perdas de cobertura para os beneficiários.
O que chamamos de tsunami regulatório é o
resultado de alguns processos que estão em vias de mudar regulações importantes
na saúde suplementar, neste ano que se inicia, tais como: (a) a revisão da
fórmula de reajuste dos planos individuais de saúde; (b) a mudança do rol de
procedimentos da ANS (de taxativo para exemplificativo); (c) o fim das
restrições de serviços associados a terapias; e (d) o aumento do número de
terapias orais para o câncer, entre outros.
Para enfrentar os desafios do tsunami regulatório,
a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou, no dia
19 de janeiro de 2023, a Agenda Regulatória 2023-2025, destinada a elencar os temas prioritários para orientar sua
atuação regulatória futura à curto e médio prazo. A agenda se organiza em três seções: (i) análise de impacto regulatório
(AIR) com base em evidências que permitam avaliar os possíveis impactos das decisões a serem tomadas para o alcance dos objetivos pretendidos; (ii) avaliação de resultado regulatório (ARR) para a
verificação dos efeitos decorrentes da edição de atos normativos sobre o mercado e a sociedade, em decorrência de sua implementação e (iii) desenvolvimento
de estudos preliminares onde se apresentam
temas para o futuro mas que ainda não estão
maduros para a elaboração de análises ou avaliações de impacto ou resultado
regulatório[2].
Cada um destes temas merece uma discussão longa
e, por isso, a presente postagem vai discutir apenas um dos temas incluídos na Agenda
Regulatória 2023-2025 que é a revisão dos critérios de reajuste dos planos
individuais de saúde suplementar no Brasil. Discutiremos os outros temas que
integram esse tsunami regulatório da saúde suplementar em futuras postagens
O IRPI e a atual regulação no valor dos prêmios dos planos individuais
A fórmula do Índice de Reajuste dos Planos Individuais de Saúde (IRPI) - o atual mecanismo pelo qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um teto anual para os reajustes dos prêmios dos planos individuais de saúde no Brasil – foi criada em 2018[3]. Ela faz parte do conjunto de regulações para planos individuais de saúde no Brasil e se soma a outras, como por exemplo, a proibição das operadoras em romperem unilateralmente o contrato com os indivíduos ou famílias, após sua vigência, por razões distintas da inadimplência.
Todas essas regulações, supostamente, têm por
objetivo a manutenção do equilíbrio dos contratos entre as operadoras e
beneficiários, visando maximizar a proteção à saúde dos segurados e, para
tanto, a sustentabilidade de longo prazo do sistema. Mas é necessária uma
análise permanente dos efeitos da regulação para verificar se estes objetivos
estão sendo cumpridos.
O Brasil é um caso ímpar quando comparado com
outros países que têm planos privados de seguro de saúde, dado ser o único que
define um teto anual para a variação dos prêmios em planos privados de saúde
individuais. Em outros países, a regulação dos prêmios de planos de saúde pelo governo é
frequente em planos públicos, onde o seguro é gerido pelo governo, de forma
monopolista, e a competição não existe. Este é o caso do Medicare e Medicaid ou
dos chamados “exchange health Insurance plans”[4],
nos Estados Unidos, ou ainda dos seguros públicos compulsórios de saúde
existentes em muitos países europeus, onde o governo determina o valor dos prêmios,
podendo estes estarem até mesmo aquém dos custos, dado que eventuais
desequilíbrios financeiros podem ser financiados parcialmente pelo
endividamento público, em situações especiais, embora isto não seja bem-visto
pelos gestores de política econômica.
No entanto, em mercados competitivos, planos de
saúde privados costumam não limitar o pecentual de reajuste dos prêmios de forma “ex-ante”. Para estes tipos de mercado, a regulação de operadoras de planos de
saúde está voltada para garantir as condições de solvência e competitividade no mercado, e até mesmo para monitorar os resultados assistenciais alcançados, mas não
para impor controles compulsórios nos reajustes dos prêmios, dado que estes
devem ser negociados livremente no mercado. Isto porque, se houvesse controle
de preços ou dos reajustes dos prêmios que levassem à insolvência das
operadoras, o Estado não estaria lá para bancar as perdas derivadas dos tetos
de reajuste aquém dos custos incorridos, dado que se trata de mercados
privados.
A intenção de regular o valor dos prêmios e os
reajustes anuais dos planos individuais de saúde no Brasil é tão antiga quanto
à criação da legislação que regula a saúde suplementar, e a ANS vêm, desde sua
origem, estabelecendo tetos para a variação do valor prêmios, sendo esse um de
seus principais objetivos, dado que sua atuação no mercado de planos coletivos
é bastante limitada.
As razões pelas quais existe um teto de
reajuste dos prêmios dos planos de saúde individuais no Brasil não são explícitas, mas se
baseiam em percepções dos gestores públicos de que as há uma assimetria de
informação sobre os processos de precificação dos prêmios entre as
operadoras e os beneficiários. Também se associam a uma suposta tendência de cartelização
inerente ao setor, no sentido de que as operadoras, se deixadas ao sabor do
livre reajuste dos prêmios, podem associar-se para cobrar valores abusivos sem
que os usuários tenham meios de se proteger.
Evolução da regulação dos prêmios: do modelo de yardstick competition ao price
cap
Desde o ano 2000, a ANS definiu procedimentos para impor um teto de reajuste para os prêmios dos planos individuais de saúde. A primeira metodologia definida baseou-se num modelo conhecido como yardstick competition, onde se utiliza como parâmetro a variação média dos preços de um mercado similar que estimule reduções de custos devido a uma maior exposição à processos concorrenciais que aumentam a transparência e reduzem as assimetrias de informação. Assim, escolheu-se como parâmetro para a correção anual do valor dos prêmios nos planos individuais, o reajuste médio anual praticado no mercado de planos coletivos que, apesar de não regulado pela ANS, serviria como referencial de um mercado competitivo similar.
Mas a escolha não agradou os gestores públicos por
muito tempo. Os reajustes dos prêmios no mercado dos planos coletivos eram considerados
exagerados e atribuídos a suspeitas de cartelização e existência de acordos de
preços entre operadoras. Esses mercados também eram criticados por haver
assimetria de informação e falta de transparência. Por todas essas críticas, o
mercado de planos coletivos deixou de ser considerado pela ANS como um modelo
de comparação para o mercado de planos individuais.
Assim, a partir de 2009, a direção da ANS iniciou
a discussão de novas fórmulas que incorporassem critérios de reajuste dos
prêmios que protegessem os beneficiários e estimulassem o crescimento do mercado de planos individuais de
saúde. Discussões técnicas travadas entre 2009 e 2018 levaram à adoção de um novo
modelo de teto de reajustes conhecido como price cap, utilizado
para regular preços de monopólios expostos ao processo de privatização de
serviços de utilidade pública, como ocorreu no governo de Margareth Thatcher na
Inglaterra e nas grandes privatizações de empresas de energia e
telecomunicações nos Estados Unidos.
O modelo de price cap substitui o
repasse integral da variação dos custos para os preços por um processo, em que
se desconta, dessa variação integral, um fator de produtividade, definido com
antecedência pelo regulador (chamado de fator X), como forma de induzir a
empresa (neste caso monopolista ou oligopolista) a buscar ganhos de eficiência
superiores para descontá-los do aumento dos custos. Assim, os eventuais ganhos
reais de produtividade são compartilhados com os consumidores. Esse
compartilhamento ocorreria naturalmente num mercado competitivo, onde os preços
mais baixos aumentariam a vantagem competitiva das empresas mais eficientes. Mas
em mercados monopolistas, não haveria estímulo para tal, devendo, portanto, o
regulador público intervir com uma fórmula de price cap para
tornar compulsório este compartilhamento.
A Construção do IRPI e sua fórmula
O IRPI foi estabelecido pela Resolução Normativa 441 de 2018 da ANS, e baseou-se num modelo de price cap estabelecendo um índice ponderado de despesas assistenciais (80% do reajuste) e não assistenciais (20% dos reajustes). As despesas assistenciais são reajustadas através de índice específico (Índice de Variação da Despesa Assistencial ou IVDA) e as despesas não assistenciais reajustadas pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) calculado pelo IBGE, (expurgado do componente de saúde deste índice). Como o IPCA é, na grande maioria dos casos, inferior a qualquer índice de variação de despesa assistencial, ele por si só já atua, na prática, como redutor do valor do reajuste dos prêmios.
O FGE é calculado pela diferença do VDA médio de cada operadora (VDAi) em relação ao VDA médio das operadoras que se encontram no 3º quartil superior (VDAq3), em um período de quatro anos, ponderada pelo número de beneficiários (Bi) de cada operadora, ou seja:
Resultados dos reajustes nos prêmios no número de beneficiários
A aplicação do modelo de price cap (IRPI), de acordo aos objetivos da ANS de ampliar e dar mais segurança aos beneficiários dos planos individuais de saúde suplementar parece ter dado resultados opostos ao ao esperado. O gráfico abaixo (com dois eixos) mostra a evolução do número de beneficiários dos planos individuais e dos planos coletivos de saúde suplementar entre 2011 e 2022. Observa-se que entre 2011 e 2014 há um crescimento do número de beneficiários nos dois tipos de plano. Mas com a crise 2015-2016, o número de beneficiários, também nos dois tipos de plano, apresenta forte queda. Onúmero de beneficiários dos planos coletivos se estabiliza a partir de 2017 e volta a crescer em 2018, com percentuais elevados, ultrapassando em 2021 o número de beneficiários registrado em 2014, antes da crise.
Fonte: Dados de beneficiários da ANS
Mas no que se refere aos planos individuais, verifica-se uma queda acentuada do número de beneficiários desde 2014 e um tímido crescimento, a partir de 2021, o qual nunca recuperou os níveis anteriores. Nesse sentido, se pode aventar a hipótese de
que o uso, a partir de 2018, do modelo price cap (IRPI) de reajuste dos prêmios
dos planos individuais, além de não cumprir o objetivo de ampliar o tamanho do mercado, teve efeitos opostos levando à sua redução.
De fato, desde que se iniciou a aplicação do
IRPI, a participação dos beneficiários de planos individuais caiu de 19,3% para
17,9% do total de beneficiários dos planos médicos da saúde suplementar,
considerado o período setembro 2018 a setembro 2022. E o grande motivo
associado a isso é o fato de que as operadoras não têm incentivos para
continuar a ofertar planos individuais num contexto em que os reajustes dos
prêmios destes planos não recuperam, sequer, a variação dos custos médico-hospitalares
(VCMH).
A tabela abaixo mostra como o IRPI tem se
comportado recentemente em relação à variação média dos planos de saúde
coletivos (utilizada como parâmetro para o antigo critério de reajuste dos planos
individuais no modelo yardstick competition) e duas metodologias de VCMH
(do IESS e da Arquitetos da Saúde).
Comparação entre os reajustes do IRPI, dos planos
coletivos com 30 vidas e mais e de dois tipos de VCMH: 2018-2022
|
Anos |
IRPI (%) |
Planos Coletivos (%) |
VCMH1(*) |
VCMH2(**) |
|
2018 |
10,00 |
11,33 |
17,60 |
10,59 |
|
2019 |
7,35 |
9,99 |
16,90 |
8,33 |
|
2020 |
8,14 |
7,10 |
14,20 |
11,03 |
|
2021 |
-8,19 |
5,55 |
-3,10 |
-5,09 |
|
2022 |
15,52 |
19,37 |
27,10 |
19,61 |
Fontes: ANS, ABRAMGE, IESS e Arquitetos da Saúde. (*)
VCMH do IESS. Os dados são relativos ao mês de setembro do ano anterior. (**)
VCMH da Arquitetos da Saúde.
Tudo isso acaba tendo consequências para os
beneficiários e também para as operadoras, dado que, com reajustes anuais mais
baixos do que os dos planos coletivos, os gestores dos planos individuais podem
utilizar diversos expedientes para compensar suas perdas, tais como recorrer a
valores mais elevados nos novos contratos para contrabalançar as perdas
futuras, ou ainda simplesmente desestimular o uso desses contratos e fomentar o
uso de contratos coletivos por adesão para aqueles que poderiam ingressar nos
contratos individuais.
Principais deficiências do uso do IRPI para reajustar prêmios dos planos
individuais
O modelo de price cap, aplica-se aos mercados
monopolistas ou oligopolistas de empresas públicas que foram privatizadas ou
concessionadas, para garantir que os consumidores não sejam extorquidos por
aumentos abusivos nos preços. Mas seria o mercado de seguros privados
voluntários de saúde um candidato à aplicação do modelo de price cap? Parece
que não. Em primeiro lugar, porque esse mercado, no Brasil, já nasce privado e
os serviços que oferecem são ofertados livremente no mercado. Serviços
essenciais de saúde seriam em tese, oferecidos gratuitamente pelo SUS e, portanto,
aqueles que optam pela saúde suplementar (empresas ou indivíduos) o fazem por livre e espontânea vontade,
e não pela falta de uma opção pública de acesso aos serviços de saúde. Em
segundo lugar, o mercado de saúde suplementar, apesar de ter tendências
crescentes a concentração, não é um mercado monopolista ou oligopolista pleno,
nem é derivado de privatizações de serviços essenciais ofertados pelo Estado, existindo, uma competição do tipo oligopólio diferenciado no setor. Portanto, este mercado não é um
candidato natural ao uso do modelo price cap.
b)
O uso do IVDA na fórmula do IRPI
Uma decomposição da fórmula do IVDA demonstra
que ele não é uma medida da variação de custos, e sim uma medida que mostra se
a variação das despesas assistenciais foi maior ou menor que a variação estimada
das receitas de contribuição. Assim, o IVDA não representa a variação real dos
custos médicos hospitalares incorridos pelas operadoras dos planos individuais
de saúde, a qual deveria ser medida pela VCMH, que calcula as variações entre
os custos médico-hospitalares ponderada pelas variações nos níveis de
utilização dos serviços.
c)
O uso do fator de reajuste por faixa etária do beneficiário
A fórmula de cálculo do VFE infla
artificialmente o valor da receita per capita em função de ajustar o valor
médio per capita das receitas de contribuição pela mudança na composição etária
dos beneficiários da carteira ao longo do período de variação analisado.
Simulações realizadas no momento da definição da fórmula do IRPI, demonstraram,
através da análise da recomposição do VDA para os anos de 2015 a 2017 por faixa
etária, que por conta dos efeitos da migração de planos em cada grupo de idade ocorreram decréscimos no número de beneficiários em todas as faixas etárias,
com exceção da última, levando a uma apuração de efeito negativo do ajuste por
faixa etária.
d)
O FGE não estimula a eficiência
O FGE não estimula a eficiência das operadoras,
dado que ele será sempre um redutor da relação entre a variação das despesas
assistenciais (VDA) e das receitas de benefícios (VFE). Se uma operadora gerou
melhores resultados assistenciais para seus beneficiários, muitas vezes ela pode
incorrer em despesas assistenciais maiores, mas esse tipo de eficiência não é
capturado ou recompensado pelo FGE onde a eficiência é medida somente pela
dimensão financeira (receita em relação ao gasto). O ganho de eficiência medido
pelo FGE – ao ser deduzido da relação entre a variação das despesas sobre as
receitas – gera um desestimulo às operadoras que entregam melhores serviços,
dado que o FGE não captura os ganhos diferenciais por resultados assistenciais
logrados no cálculo do reajuste do valor dos prêmios. O FGE considera como
critério de eficiência o esforço das operadoras em reduzir a VDA ou aumentar a
VFE, e não o esforço delas em gerar melhores serviços aos beneficiários.
e) O IPCA expurgado não atualiza os
custos não assistenciais
Custos não-assistenciais nos mercados privados
de saúde podem variar tanto quanto os custos assistenciais em função das
rápidas mudanças tecnológicas, da complexidade da cobertura, das necessidades
específicas de gestão da informação, e dos processos detalhados de comunicação
e interação com os beneficiários dos planos. Tudo isso faz com que a dinâmica
dos custos não-assistenciais dos seguros de saúde seja intrinsecamente
diferente da existente em outros mercados de bens e serviços. Os processos
administrativos aplicados em saúde, por exemplo, são muito mais complexos do
que em outros setores e são sensíveis às variações de custos associadas ao uso
crescente de tecnologia da informação, à logística de aquisição e estocagem de
insumos, a gestão particular e intensa de recursos humanos e a grande
densidade, heterogeneidade e fragmentação de procedimentos que são específicos
do setor saúde. Investimentos em tecnologia da informação, especialmente em
telemedicina, tendem a aumentar o nível de utilização dos planos de saúde, o
que também contribui para o crescimento dos custos não-assistenciais.
f)
O IRPI traz inércia inflacionária no processo de reajuste dos planos
Os componentes do IRPI – o IVDA e o INPC
expurgado - refletem a conjuntura inflacionária do ano anterior. Ao
transferi-la para o ano em curso, cria-se um componente inercial da inflação
passada para os reajustes futuros dos planos individuais, sem antecipar os
fatores que estão influenciado a composição dos gastos em saúde no momento
presente. Este processo pode trazer efeitos graves para as operadoras, dado que
em épocas em que a inflação tende a crescer, ele estaria reajustando os prêmios
por um valor menor do que as reais pressões inflacionárias. Analogamente, em épocas
em que a inflação é declinante, ele estaria inflacionando artificialmente o
valor dos prêmios em relação aos aumentos de custo praticados no presente, prejudicando os beneficiários.
g)
As operadoras não recuperam a integralidade de seus gastos com o uso do
IRPI
A perda média acumulada das operadoras no valor
dos prêmios, entre 2018 e 2022, em função do uso do IRPI ao invés do VCMH para
o reajuste prêmios dos planos individuais, alcançou um percentual de 10,2%, ou
seja, caso o reajuste não fosse realizado pelo IRPI, mas pela VCMH, o reajuste
acumulado dos prêmios individuais até 2022 permitiria que o valor do prêmio
fosse 10% mais elevado do que o registrado. Dadas essas perdas crescentes, é
natural que as operadoras se sintam prejudicadas ao terem que obedecer a um
teto uniforme de reajustes para todos os planos individuais, dado pelo IRPI,
independentemente dos custos reais incorridos por elas e dos ganhos de
eficiência no atendimento aos beneficiários. Com isso, as operadoras tendem a
desestimular a busca por novos contratos de planos individuais e são
estimuladas a concentrar os novos contratos em planos coletivos por adesão.
h)
O IRPI não respeita a heterogeneidade regional/institucional dos
mercados de planos individuais
O IRPI é aplicado como um índice único de teto
de reajustes para a totalidade das operadoras em todos os mercados de saúde
suplementar que vendem planos individuais. Mas os mercados de saúde suplementar
no Brasil são segmentados por tipo de operadora e por estado ou região, não
havendo nenhum sentido em utilizar um teto de reajustes único dos planos
individuais que seja válido para todo o país. A melhor aproximação para o
percentual de reajuste de um prêmio para um plano de saúde individual é a
variação específica do VCMH de cada operadora, desde que obedecendo a
parâmetros estabelecidos de transparência e auditoria dos dados.
Considerações Finais
Esses princípios são: simplicidade,
objetividade, transparência, sustentabilidade, competitividade, reconhecimento
e auditabilidade. Se observados esses princípios e analisar como eles
se aplicam na atual fórmula do IRPI, podemos dizer que o IRPI:
(a) não cumpre o princípio da
simplicidade, dado que sua fórmula não é simples nem de fácil aceitação por
todos os stakeholders envolvidos;
(b) não cumpre o princípio da objetividade,
que deveria ser a sustentabilidade a longo prazo dos planos individuais, dado
que não compensa, de forma fidedigna, as perdas inflacionárias das operadoras,
desestimulando-as a expandir esse mercado;
(c) não cumpre o princípio da
transparência, dado que não torna pública as demonstrações contábeis que
permitam conhecer as variações de custos de cada operadora, ao longo dos anos,
e nem realiza auditorias associadas aos informes sobre custos apresentados
pelas operadoras;
(d) não garante sustentabilidade, nem
para as operadoras que tiveram variações de custos superiores ao IRPI, nem para
os beneficiários situados em alguns segmentos de mercado, ou como estados ou
municípios, onde a variação dos custos foi inferior ao IRPI unificado médio
nacional, o qual serve de parâmetro para o teto de reajuste do valor de todos os
prêmios de planos individuais de saúde;
(e) não garante competitividade, pois o
FGE, utilizado para incentivar a concorrência entre as operadoras, acaba
atuando como desincentivo, dado que, por ser descontado da variação das
despesas assistenciais, acaba reduzindo o interesse das operadoras em oferecer
novos planos individuais no mercado;
(f) não cumpre o princípio do
reconhecimento, pois não compensa as operadoras mais eficientes ou que alcançam
melhores resultados, dado que não está associado a performance da operadora no
que se refere aos resultados para seus beneficiários e;
(g) não cumpre o princípio da
auditabilidade, dado que não criou uma estrutura capilarizada que permita que
os dados apresentados pelas operadoras possam ser auditados e garantam a integralidade
das suas fontes de informação e a realização de projeções futuras para prever
eventuais quebras que sempre acabam prejudicando os beneficiários.
A busca de processos que garantam o cumprimento
dos princípios acima elencados, deverá ser fundamental na manutenção do
equilíbrio dos contratos entre operadoras e beneficiários a longo prazo e nas
condições que permitam o crescimento do mercado de planos individuais de saúde
que sofreu fortes quedas nos últimos 11 anos.
[1] O autor agradece as
discussões e atividades mantidas com várias técnicos e especialistas em saúde
suplementar ao longo do ano passado sobre o tema, cabendo destacar Luiz Feitoza
e Adriano Londres, empreendedores da Arquitetos da Saúde, Cláudio Contador,
gerente da SILCON e Sandro Leal Alves, superintendente da FENASAUDE.
[2] A Agenda Regulatória 2023-2025
foi montada a partir dos resultados da Tomada Pública de Subsídios 01/2022, realizada
entre os dias 19 de setembro e 18 de outubro de 2022, que teve por objetivo
obter contribuições e informações para sua elaboração. Participaram desta consulta
pública 23 entidades e 2 contribuintes individuais. Os temas selecionados para,
pela ANS para a agenda podem ser encontrados no link: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/agenda-regulatoria/MinutadaAgendaRegulatria_23011.pdf
