A quem prejudica o índice de reajuste dos planos individuais de saúde?

 Ano 18, No. 132, Fevereiro de 2023

André Cezar Medici

Claudio Contador

Introdução[1]

Em nossa última postagem, ficou evidente que existe um descompasso entre a recente retomada do crescimento do número total de beneficiários dos planos de saúde suplementar e o decréscimo do número de beneficiários de planos individuais de saúde. De fato, entre dezembro de 2018 e dezembro de 2022, o número de beneficiários dos planos de saúde suplementar no Brasil aumentou de 47,1 para 50,5 milhões, adicionando 3,4 milhões de novos beneficiários. Em compensação, os planos individuais de saúde perderam, no mesmo período, 147 mil beneficiários. Dessa forma, o número de pessoas protegidas pelos planos coletivos empresariais aumentou 10,9% ao longo do período, enquanto as protegidas pelos planos individuais e familiares se reduziu em 1,6%.

Os planos coletivos empresariais e os planos individuais representam as duas maiores categorias de beneficiários de planos de saúde no Brasil. Em 2018 essas duas categorias representavam 67.4% e 19,4% dos beneficiários da saúde suplementar no Brasil, mas em 2022 essa composição se alterou para 69,7% e 17,8%, respectivamente (ver gráfico 1).

Uma terceira categoria em importância se compõe dos beneficiários dos planos coletivos por adesão, mas estes compunham apenas 12,4% dos protegidos pela saúde suplementar. O crescimento dos beneficiários dessa categoria entre dezembro de 2018 e dezembro de 2022, foi de apenas 1,7%, ainda que sua proporção também tenha se reduzido no conjunto dos beneficiários, de 13,1% para 12,4%, respectivamente.

O pano de fundo é que a recente recuperação do crescimento de beneficiários da saúde suplementar, especialmente durante a pandemia, esteve associada aos planos coletivos empresariais, mas não aos planos individuais. Mas estes últimos são altamente relevantes para aqueles no grupo mais vulnerável da população beneficiária de planos de saúde, composta pelos que não contam com uma proteção de saúde pelo lado do empregador.

Gráfico 1 – Distribuição dos Beneficiários da Saúde Suplementar por Tipo de Plano: 2018-2022

 

     Fonte: ANS link: https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor

 

Deficiências no Comportamento dos Atores

Uma análise, mesmo que superficial, demonstraria que deficiências no comportamento de todos os atores envolvidos - operadoras, beneficiários e reguladores públicos – tiveram alguma responsabilidade na redução da população beneficiária pelos planos individuais de saúde suplementar.

Do lado das operadoras, tem faltado transparência em demonstrar como tem crescido os seus custos, ao longo do tempo, e como isto afeta negativamente seus resultados financeiros, especialmente no que se refere aos planos individuais, onde as operadoras não têm tido bons resultados nestes últimos cinco anos.

As operadoras deveriam esclarecer, para a população, as razões pelas quais o valor dos prêmios dos planos individuais pode aumentar mais do que os orçamentos das famílias, ou ainda, porque os custos médico-assistenciais sobem, em geral, mais do que a inflação. Deveriam tentar explicar que os planos individuais, diferentemente dos planos coletivos, são impedidos de recuperar a integralidade do aumento de seus custos médico-assistenciais, através de reajuste nos prêmios, quando estes custos sobem mais do que o teto de reajuste unificado estabelecido pelos reguladores. Faltaria tentar explicar que, se estes planos começam a dar prejuízo, de forma sistemática, as operadoras não terão condições financeiras de mantê-los.  

Do lado dos beneficiários, faltaria seu entendimento do que é a materialidade da cobertura de um seguro de saúde, especialmente no que se refere ao seu rol de procedimentos. É claro que novas coberturas devem ser incluídas desde que melhorem a saúde e a qualidade de vida dos beneficiários, mas sempre que estiverem associadas a critérios de custo-efetividade. Também deverá haver a consciência e o consentimento de todos de que esta incorporação poderá elevar o valor do prêmio, dado que aumenta o espectro de utilização dos serviços e, consequentemente, poderá elevar os custos associados aos planos.

Também faltaria, do lado dos beneficiários, um maior comprometimento com a sua própria saúde, ou seja, praticar hábitos saudáveis[2], realizar exames preventivos nas datas certas e evitar utilizar os serviços de saúde quando não há necessidade, ou ainda evitar impetrar ações judiciais para receber bens e serviços de saúde que não estão cobertos no rol de procedimentos.

Do lado dos reguladores públicos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[3] vem praticando, desde 2018, uma inadequada regulação dos prêmios, refletida na aplicação do Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI), o qual limita o teto de reajuste do valor dos prêmios a percentuais inferiores à variação dos custos médico-assistenciais, levando as operadoras, por questão de sobrevivência, ou a não oferecer novos planos, ou a praticar um progressivo downgrade na cobertura dos serviços[4] nos planos existentes, ou ainda a buscar estratégias alternativas ao mercado de indivíduos e famílias onde tenham mais liberdade para recompor o aumento de seus custos, como é o caso dos planos coletivos por adesão ou dos planos para pequenas e médias empresas.

É necessário fiscalizar e impedir que os prêmios dos planos individuais incorporem, em seus reajustes, abusos econômicos, como ganhos extraordinários acima dos custos das operadoras, os quais são injustos para os beneficiários. Mas não parece ser isso que ocorre no setor de planos individuais de saúde. Desde o início da vigência do IRPI, a taxa de sinistralidade da saúde suplementar aumentou de 83,4% para 89,3% considerados os terceiros trimestres de 2018 e 2022, respectivamente.

Os dados da ANS apontam uma queda absoluta no valor das receita de contraprestações em 2022 em relação a 2021 e a tendência a ter prejuízos poderá aumentar no setor em 2023, na medida em que as futuras receitas de contraprestações não deverão acompanhar o crescimento dos custos assistenciais em função de mudanças regulatórias como a passagem do rol taxativo para o rol exemplificativo de benefícios, entre outros, num ambiente onde a ANS tenta evitar que as operadoras recuperem a totalidade dos seus custos assistenciais.

Além disso, a ANS, em que pese sua impecável atuação em outros temas de regulação da saúde suplementar, sempre atuou no sentido de uniformizar o tratamento dos mercados de planos de saúde suplementar, os quais são totalmente diferentes, seja do ponto de vista de sua estrutura organizacional[5], seja do ponto de vista regional.

Essa descoordenação entre operadoras, beneficiários e entidades reguladoras, acaba fazendo com que o mercado de planos individuais se esgarce e sucumba diante a percepções diferenciadas e falta de interesse em abrir o jogo para tentar buscar uma solução conciliatória que permita o entendimento das diferenças e o tratamento diferenciado de cada mercado.

A ANS tem se esmerado em focalizar sua regulação no valor dos prêmios de beneficiários dos planos individuais, com o objetivo de eliminar barreiras econômicas que permitam que esse segmento, supostamente mais desprotegido em termos de acesso, e composto por uma classe média com menor poder aquisitivo, venha a ser atendido em sua demanda reprimida por planos de saúde. Para este segmento, estes planos são encarados, não apenas como uma necessidade, mas também como uma das principais preferências de consumo, como apontam as pesquisas de opinião. Mas, apesar das “boas intenções” da ANS, o resultado tem sido justamente o oposto ao desejado.   

A reação das operadoras tem se dado no âmbito de algumas medidas como o relativo fechamento da oferta de planos para novos beneficiários individuais e familiares e o incentivo para que esta demanda reprimida, seja atendida através planos coletivos por adesão, ou para pequenas e médias empresas (de 1 a 5 vidas). Esses últimos, somente entre junho e novembro de 2022, passaram de 3,6 para 3,9 milhões de beneficiários dentro do conjunto dos planos empresariais.

Além disso, várias medidas de contenção de custo também vêm sendo tomadas pelas operadoras, tais como o aumento de beneficiários em planos com coparticipação e/ou franquia (entre dezembro de 2019 e dezembro de 2022 aumentaram de 55,2% para 58,1% do total de beneficiários da saúde suplementar) onde parte dos aumentos de custos médico-assistenciais possam ser repassados através de cobranças, e/ou de restrições como a internação em planos de acomodação em enfermaria.

 

Os beneficiários vêm sendo duplamente prejudicados em algumas regiões

O IRPI, ao ser um índice uniformemente aplicado a todos os planos individuais do Oiapoque ao Chuí, impacta de forma diferencial as operadoras e os beneficiários em cada mercado ou região, seja porque cada segmento de mercado atua de forma diferente e tem custos assistenciais diferenciados, seja porque num país heterogêneo e federativo como o Brasil, existem vários mercados de saúde suplementar, onde custos assistenciais e receitas de contraprestação se comportam de forma diferenciada.

A própria ANS, na publicação de seu Atlas da Saúde Suplementar de 2018, reconheceu a existência de pelo menos 96 mercados relevantes de saúde suplementar para planos individuais. Mas ao invés de tratar esses mercados de forma diferenciada para efeitos de calcular os reajustes dos prêmios, segundo as características de cada mercado, a ANS optou em ter um percentual único, uniforme e nacional como teto de reajustes dos prêmios dos planos individuais em todas as regiões do país.

Esse tipo de processo vem trazendo dois tipos de prejuízos que levam à redução dos beneficiários de planos individuais e ao aumento dos reajustes dos prêmios acima variação dos custos médico-assistenciais (VCMH). Primeiramente, ao desconsiderar que em muitos desses mercados, a variação do VCMH foi superior ao IRPI, as operadoras acabam restringindo a oferta de novos planos, ou buscam racionalizar o acesso aos beneficiários aos planos existentes, como forma de evitar custos maiores no próximo exercício. Já nos mercados onde a variação do VCMH é inferior ao IRPI, os beneficiários acabam sendo prejudicados ao receber, através do IRPI, reajustes maiores do que deveriam receber[6].

Portanto, os mercados de saúde suplementar no Brasil são segmentados por tipo de seguro e por estado ou região, não havendo nenhum sentido em utilizar um teto de reajustes único dos planos individuais que seja válido para todo o país, dado que a segmentação dos mercados leva a diferentes tipos de comportamentos na variação de custos médico hospitalares, seja por região, seja por segmento de mercado, levando a diferentes reações dos atores relevantes – operadoras e beneficiários.

Por exemplo, variação do número de beneficiários dos planos individuais de saúde entre 2020 e 2021 apresenta uma grande heterogeneidade de resultados por Unidades da Federação (UF), como pode ser visto no gráfico 2. Verifica-se, por exemplo que a queda de beneficiários foi acentuada em Estados como Acre, Amazonas, Rio de Janeiro, Tocantins, Ceará, Minas Gerais, Alagoas, São Paulo, Mato Grosso do Sul, Paraná, Pará, Rio Grande do Sul, Rondônia, Goiás, Pernambuco e Bahia.

Fonte: ANS link: https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor

 

No entanto, houve um aumento de beneficiários de planos individuais no Mato Grosso, Espírito Santo, Paraíba, Amapá, Santa Catarina, Rio Grande do Norte, Sergipe, Piauí, Maranhão, Roraima e Distrito Federal, sendo que neste último o aumento foi superior a 25%.

É interessante notar que 2020 foi um ano que marcou o retorno ao crescimento dos beneficiários da saúde suplementar, o qual vinha caindo desde a gestão caótica da política econômica que levou à crise de 2014 e 2016. Essa reversão se deu, não por conta de uma melhoria da economia em 2020, dado que foi um novo ano de crise econômica, desta vez por conta da pandemia, mas sim pela busca de proteção de saúde por parte das empresas e das famílias num momento de grande instabilidade provocada pela pandemia e pelo caos em conseguir atendimentos nos serviços médico-hospitalares do SUS.

Mas o crescimento da afiliação dos planos de saúde não foi acompanhado por uma taxa equivalente de utilização dos serviços na saúde suplementar, fazendo que ocorresse, pela primeira vez na história, uma VCMH negativa de -5,19% e um IRPI, igualmente negativo, de -8,19% para os planos individuais.

Vale destacar, no entanto, que em 2021, embora a maioria dos Estados tenha encontrado uma VCMH negativa, esta, além de diferenciada por unidade federada, foi positiva nos Estados de Amazonas, Pará, Minas Gerais, Goiás e Tocantins, tendo sido negativa em todos os demais Estados, como pode ser observado no gráfico 3. Verifica-se que em alguns Estados as variações da VCMH foram muito elevadas, o que pode estar associado à baixa frequência do número de beneficiários dos planos de saúde neste período e a erros eventualmente existentes nas formas de registro das bases de dados[7].

 

      Fonte: Estimativa da Arquitetos da Saúde, com base nos dados do TISS da ANS.

 

A VCMH entre 2019 e 2020 é a que é utilizada para a variação do IRPI 2020-2021 e, portanto, seria a que potencialmente teria alguma relação com os possíveis efeitos do IRPI na variação do número de beneficiários 2020-2021. Mas o cruzamento das duas séries de dados (a da tabela 3 e da tabela 4), a partir de análises estatísticas realizadas, mostra que não há correlação aparente entre a variação do número de beneficiários de 2020-2021 e a variação da VCMH 2019-2020.

O que se pode obter ao comparar estas duas séries de dados são as situações encontradas no quadro 1, abaixo:

Quadro 1 – Análise de situações possíveis por Estado ao se utilizar um IRPI único

	Estados que tiveram variação negativa do VCMH entre 2019 e 2020 maior do que o IRPI (-8,19%) de 2020-2021.	Estados que tiveram variação positiva do VCMH entre 2019 e 2020 ou variação negativa menor do que a variação do IRPI (-8,19%) de 2020-2021
Estados que tiveram redução do número de beneficiários de planos individuais entre 2020 e 2021	Quadrante 1: AC, AL, BA, CE, MS, PR, PE, RJ, RS, SP	Quadrante 2 AM, GO, PA, MG, RO, TO
Estados que tiveram aumento do número de beneficiários de planos individuais entre 2020 e 2021	Quadrante 3 AP, DF, ES, MA, PB, PI, RN, RR, SC, SE	Quadrante 4 MT

     Fonte: Elaboração dos autores a partir das bases de dados utilizadas nos gráficos 2 e 3.

Ainda que a variação do VCMH por Estado seja uma média que não reflete a situação específica de cada operadora, o quadro acima demonstra que ocorreram, em média, quatro situações:

a.     Os Estados situados no Quadrante 1 tiveram redução do número de beneficiários em seus planos individuais, mas, em média, as operadoras podem ter sido contempladas por um IRPI que, ainda que negativo, foi menor do que a variação negativa da VCMH média do Estado, levando, portanto, a ganhos diferenciais no aumento de seus prêmios. Nestes casos, os beneficiários tiveram seus prêmios reajustados com descontos menores do que teriam, caso tivesse sido aplicada a VCMH média do Estado para a variação de seus prêmios;

b.     Os Estados situados no Quadrante 2 também tiveram redução do número de beneficiários em seus planos individuais, mas, neste caso, a variação média da VCMH dos Estados foi positiva ou, quando negativa, foi menor do que a variação do IRPI, trazendo descontos nos prêmios pagos pelos beneficiários que foram menores do que os que seriam pagos, caso fosse aplicada a VCMH média do Estado. Neste caso, ganharam os beneficiários e perderam as operadoras;

         Os Estados situados no Quadrante 3 tiveram um aumento de beneficiários, mas as operadoras foram contempladas por uma situação similar a ocorrida no Quadrante 1, ou seja, perdem os beneficiários e ganham as operadoras.

        Os Estados situados no Quadrante 4 tiveram um aumento do número de beneficiários mais, da mesma forma que o ocorrido no quadrante 2, os ganhos na relação entre a VCMH e o IRPI acabaram sendo favoráveis aos beneficiários e desfavoráveis para as operadoras.

Uma outra forma de mostrar a inadequação de ter um IRPI único para todas as operadoras de planos individuais é a discrepância que existe entre a VCMH de distintas modalidades de operadoras. O quadro 2 mostra a VCMH de 2019-2020 e 2020-2021 por modalidade de operadora e as perdas de reajuste do prêmio, em pontos percentuais, estimadas em relação ao IRPI para 2021 e 2022.

Quadro 2: Variação dos Custos Médico Hospitalares (VCMH) dos Planos de Saúde Individuais por modalidade de operadora de plano de saúde: 2021 e 2022

 

Modalidade de Operadoraa	VCMH – 2019-2020 (%)b	Perda Média das Operadoras em Relação ao IRPI 2021 (pontos percentuais)c	VCMH – 2020-2021 (%)b	Perda Média das Operadoras em Relação ao IRPI 2022 (pontos percentuais)c
Cooperativa Médica	-3,71	4.48	16,45	0,95
Filantropia	-8,91	-0,90	17,12	1,62
Medicina de Grupo	-7,80	0,39	23,60	8,09
Seguradora	5,42	13,61	20,08	4,57
TOTAL	-5,19	3,00	19,61	4,10
IRPI	-8,19	-	15,51	-

Fonte: Arquitetos da Saúde. ^a Não foi incluída na tabela a modalidade autogestão, dado que em 2020 e 2021 somente existiam 272 e 310 vidas na modalidade individual, respectivamente, ocasionando variações elevadas na VCMH. ^b O ano base é sempre o ano anterior. Dessa forma a VCMH DE 2021 é a variação de 2020 em relação a 2019 e a VCMH de 2022 é a variação de 2021 em relação a 2020. ^c Perdas negativas equivalem a ganhos em pontos percentuais.

 

Observa-se que a VCMH varia bastante segundo a modalidade da operadora. Considerando o IRPI aplicado em 2021, somente o segmento filantropia teve ganhos em relação a variação do VCMH. Todos os demais segmentos perderam, podendo estas perdas terem chegado até 13,6% no que se refere ao segmento das seguradoras. Já em 2022, todos os segmentos de mercado de planos individuais perderam em relação ao IRPI, sendo que as maiores perdas concentradas no segmento de medicina de grupo e as menores na área de cooperativas médicas.

 

Conclusões

Portanto, respondendo a questão colocada no título deste artigo, o IRPI, por ser um índice único e não levar em conta as diferenças entre mercados regionais, pode estar prejudicando, primeiramente, os beneficiários da saúde suplementar, seja através de levar a reajustes maiores do que a variação de custos do setor em alguns estados, seja porque, onde isto não ocorre, pode estar estimulando as operadoras à fecharem às portas para novos planos individuais. Em segundo lugar, as operadoras menores e mais débeis são também prejudicadas, dado que mesmo que sejam importantes em seus mercados regionais, não resistem, a médio e longo prazo, aos reajustes de prêmios menores do que os custos médico-assistenciais que incorrem. Isso pode estimulá-las a praticar políticas que são prejudiciais aos beneficiários (como  o downgrade no acesso ao plano, fechamento de novas vagas, estímulo a planos coletivos não empresariais), especialmente nas regiões com poucas concorrentes, e, até mesmo, ao seu fechamento, alavancando o movimento de concentração dos mercados de saúde suplementar nestas regiões.

Como os mercados de saúde suplementar no Brasil são segmentados por tipo de operadora e por estado ou região, acarretando variações diferenciadas de custos por segmento de mercado ou por região, não há nenhum sentido em utilizar um teto de reajustes único dos planos individuais que seja válido para todas as operadoras em todo o país.

A melhor aproximação para o percentual de reajuste de um prêmio é a variação específica da VCMH de cada operadora, desde que obedecendo a parâmetros estabelecidos de transparência e auditoria dos dados. Nesse sentido, como a ANS vai rever o IRPI em 2023, seria uma boa oportunidade buscar opções que permitam corrigir estas distorções no processo de reajuste dos prêmios dos planos individuais, as quais atualmente prejudicam os beneficiários, não apenas de forma direta, mas também de forma indireta, ao aumentar a instabilidade do mercado de planos individuais de saúde.

A regulação da saúde suplementar deveria ser precisa, baseada em evidências, e na confiança mútua entre os atores que fazem parte deste mercado – operadoras, beneficiários e reguladores. Ao invés de adotar um índice unificado nacional para o reajuste dos prêmios, a ANS deverá buscar processos que definam critérios sólidos de variação dos custos médico-assistenciais e metodologias transparentes de apuração e disseminação de dados das operadoras, que levem a reajustes dos prêmios precisos para cada mercado, de forma a respeitar suas características de organização e sua relação com os atores do setor.  

NOTAS DO TEXTO 

[1] Cláudio Contador é CEO da SILCON, Estudos Econômicos - Empresa de Consultoria Econômica do Brasil. Os autores agradecem aos comentários de Luiz Feitoza e Adriano Londres, empreendedores da Arquitetos da Saúde.

[2] O governo, incluindo a ANS, deveria investir mais em campanhas sobre os benefícios de praticar hábitos saudáveis ou até mesmo de dar incentivos materiais, como descontos em academias de ginástica. Alimentos saudáveis, por exemplo, deveriam ser isentos de impostos para serem mais facilmente incorporados à dieta das famílias, mas o governo brasileiro sequer cogita esse tema e, provavelmente, não está nos planos da reforma fiscal que será implementada pelo governo.

[3] A ANS tem tido um papel imprescindível na regulação da saúde suplementar e seu caráter independente na regulação do mercado de saúde suplementar deve ser mantido e preservado, assim como o das demais agências que foram criadas para regular setores importantes da sociedade como vigilância sanitária, energia elétrica, água, saneamento e telecomunicações.  O Congresso discute atualmente uma emenda para reduzir o poder das agências reguladoras – que hoje desfrutam de relativa autonomia – e submeter suas decisões à aprovação de conselhos vinculados ao governo federal, o que praticamente aniquila seu caráter independente e aproxima a antes elogiada gestão pública brasileira daquela existente em governos autocráticos.

[4] Ver artigo de Luiz Feitoza, “O Estranho Movimento do VCMH em 2022, publicado no site da Arquitetos da Saúde, em 01/02/2023 – Link: https://www.linkedin.com/pulse/o-estranho-movimento-da-vcmh-em-2022-luiz-feitoza/

[5] Cooperativas médicas operam de forma diferente das seguradoras de saúde, que atuam de forma diferente dos seguros médicos, os quais, por sua vez, são administrados de forma diferente das empresas de medicina de grupo, as quais operam de forma diferente dos planos autoadministrados pelas empresas as quais, também são gerenciadas de forma diferente das instituições filantrópicas que oferecem planos de saúde. Estas diferenças operacionais se refletem obviamente, em diferenças na composição dos custos, no processo de formação de preços do setor e nas necessidades de reajuste do valor dos prêmios. Ter um teto único de reajuste para mercados tão diferentes é, no mínimo, uma bizarrice.

[6] Embora a ANS fixe um teto único de reajuste para planos individuais de saúde, as operadoras que quiserem reajustar o valor de seus prêmios por debaixo do teto estabelecido tem plena liberdade para fazê-lo, mas em geral esta prática não ocorre.

[7] Os dados estimados a partir da base de dados do sistema de troca de informações da saúde suplementar (TISS) da ANS ainda não são perfeitos, pois apresentam um sub registro médio de 18% e 22% de informações dos sinistros necessários ao cálculo do VCMH para os anos de 2019 e 2020, em termos médios nacionais. A base de dados do TISS relacionada aos sinistros ao nível estadual e municipal podem ter sub registros maiores do que os relativos à média nacional. Os dados da TISS relacionados aos sinistros levam em conta o município de domicílio do beneficiário e não o município de seu local de tratamento. Por este motivo, alguns Estados podem apresentar uma despesa assistencial outlier muito elevada para o tamanho de sua população, já que alguns beneficiários possam ter se tratado em Estados com maior estrutura de saúde e centros de referência. Uma forma de corrigir esse problema seria utilizar a UF onde o tratamento foi feito ao invés da UF de domicílio do beneficiário.

Mudanças nos Critérios de Reajuste dos Prêmios nos Planos de Saúde Individuais

 

Ano 18, No. 131, Janeiro de 2023 

André Cezar Medici[1]

Introdução

 

Em nossa última postagem, mencionamos que 2023 será o ano em que ocorrerá um tsunami regulatório na saúde suplementar, com prováveis impactos na cobertura, na qualidade e nos níveis de atendimento das demandas da população beneficiária de planos de saúde. Mas ninguém sabe como estas mudanças na regulação poderão afetar (positivamente ou negativamente) os beneficiários de planos de saúde.

Em geral, para o senso comum, é fácil pensar que medidas como contenção dos valores dos prêmios por debaixo da variação dos custos ou aumento ilimitado de cobertura podem ser vantajosas no curto prazo, porque trazem benefícios para os usuários (menores gastos com maior cobertura) e levam as operadoras a alcançar melhores resultados frente aos seus custos, caso estas estejam funcionando abaixo de sua fronteira de eficiência.  

Mas a realidade econômica nem sempre funciona de acordo com o senso comum. Longos períodos de contenção do valor dos prêmios frente ao  aumento das despesas médico-assistenciais podem levar a perdas de rentabilidade que obrigam as operadoras a desistirem de operar em determinados segmentos de mercado. Ao mesmo tempo, cobertura ilimitada sem provisões financeiras ou prêmios compatíveis com o crescimento correspondente dos custos podem aumentar a sinistralidade das operadoras levando-as, mesmo involuntariamente, à redução na cobertura e na qualidade dos serviços, ou até mesmo a fechar suas portas, resultando em perdas de cobertura para os beneficiários.

O que chamamos de tsunami regulatório é o resultado de alguns processos que estão em vias de mudar regulações importantes na saúde suplementar, neste ano que se inicia, tais como: (a) a revisão da fórmula de reajuste dos planos individuais de saúde; (b) a mudança do rol de procedimentos da ANS (de taxativo para exemplificativo); (c) o fim das restrições de serviços associados a terapias; e (d) o aumento do número de terapias orais para o câncer, entre outros.

Para enfrentar os desafios do tsunami regulatório, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou, no dia 19 de janeiro de 2023, a Agenda Regulatória 2023-2025, destinada a elencar os temas prioritários para orientar sua atuação regulatória futura à curto e médio prazo. A agenda se organiza em três seções: (i) análise de impacto regulatório (AIR) com base em evidências que permitam avaliar os possíveis impactos das decisões a serem tomadas para o alcance dos objetivos pretendidos; (ii) avaliação de resultado regulatório (ARR) para a verificação dos efeitos decorrentes da edição de atos normativos sobre o mercado e a sociedade, em decorrência de sua implementação e (iii) desenvolvimento de estudos preliminares  onde se apresentam temas para o futuro mas que ainda não  estão maduros para a elaboração de análises ou avaliações de impacto ou resultado regulatório[2].

Cada um destes temas merece uma discussão longa e, por isso, a presente postagem vai discutir apenas um dos temas incluídos na Agenda Regulatória 2023-2025 que é a revisão dos critérios de reajuste dos planos individuais de saúde suplementar no Brasil. Discutiremos os outros temas que integram esse tsunami regulatório da saúde suplementar em futuras postagens

O IRPI e a atual regulação no valor dos prêmios dos planos individuais

A fórmula do Índice de Reajuste dos Planos Individuais de Saúde (IRPI) - o atual mecanismo pelo qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um teto anual para os reajustes dos prêmios dos planos individuais de saúde no Brasil – foi criada em 2018[3]. Ela faz parte do conjunto de regulações para planos individuais de saúde no Brasil e se soma a outras, como por exemplo, a proibição das operadoras em romperem unilateralmente o contrato com os indivíduos ou famílias, após sua vigência, por razões distintas da inadimplência.

Todas essas regulações, supostamente, têm por objetivo a manutenção do equilíbrio dos contratos entre as operadoras e beneficiários, visando maximizar a proteção à saúde dos segurados e, para tanto, a sustentabilidade de longo prazo do sistema. Mas é necessária uma análise permanente dos efeitos da regulação para verificar se estes objetivos estão sendo cumpridos.

O Brasil é um caso ímpar quando comparado com outros países que têm planos privados de seguro de saúde, dado ser o único que define um teto anual para a variação dos prêmios em planos privados de saúde individuais. Em outros países, a regulação dos prêmios de planos de saúde pelo governo é frequente em planos públicos, onde o seguro é gerido pelo governo, de forma monopolista, e a competição não existe. Este é o caso do Medicare e Medicaid ou dos chamados “exchange health Insurance plans”[4], nos Estados Unidos, ou ainda dos seguros públicos compulsórios de saúde existentes em muitos países europeus, onde o governo determina o valor dos prêmios, podendo estes estarem até mesmo aquém dos custos, dado que eventuais desequilíbrios financeiros podem ser financiados parcialmente pelo endividamento público, em situações especiais, embora isto não seja bem-visto pelos gestores de política econômica.

No entanto, em mercados competitivos, planos de saúde privados costumam não limitar o pecentual de reajuste dos prêmios de forma “ex-ante”. Para estes tipos de mercado, a regulação de operadoras de planos de saúde está voltada para garantir as condições de solvência e competitividade no mercado, e até mesmo para monitorar os resultados assistenciais alcançados, mas não para impor controles compulsórios nos reajustes dos prêmios, dado que estes devem ser negociados livremente no mercado. Isto porque, se houvesse controle de preços ou dos reajustes dos prêmios que levassem à insolvência das operadoras, o Estado não estaria lá para bancar as perdas derivadas dos tetos de reajuste aquém dos custos incorridos, dado que se trata de mercados privados.

A intenção de regular o valor dos prêmios e os reajustes anuais dos planos individuais de saúde no Brasil é tão antiga quanto à criação da legislação que regula a saúde suplementar, e a ANS vêm, desde sua origem, estabelecendo tetos para a variação do valor prêmios, sendo esse um de seus principais objetivos, dado que sua atuação no mercado de planos coletivos é bastante limitada.

As razões pelas quais existe um teto de reajuste dos prêmios dos planos de saúde individuais no Brasil não são explícitas, mas se baseiam em percepções dos gestores públicos de que as há uma assimetria de informação sobre os processos de precificação dos prêmios entre as operadoras e os beneficiários. Também se associam a uma suposta tendência de cartelização inerente ao setor, no sentido de que as operadoras, se deixadas ao sabor do livre reajuste dos prêmios, podem associar-se para cobrar valores abusivos sem que os usuários tenham meios de se proteger.

Evolução da regulação dos prêmios: do modelo de yardstick competition ao price cap

Desde o ano 2000, a ANS definiu procedimentos para impor um teto de reajuste para os prêmios dos planos individuais de saúde. A primeira metodologia definida  baseou-se num modelo conhecido como yardstick competition, onde se utiliza como parâmetro a variação média dos preços de um mercado similar que estimule reduções de custos devido a uma maior exposição à processos concorrenciais que aumentam a transparência e reduzem as assimetrias de informação. Assim, escolheu-se como parâmetro para a correção anual do valor dos prêmios nos planos individuais, o reajuste médio anual praticado no mercado de planos coletivos que, apesar de não regulado pela ANS, serviria como referencial de um mercado competitivo similar.

Mas a escolha não agradou os gestores públicos por muito tempo. Os reajustes dos prêmios no mercado dos planos coletivos eram considerados exagerados e atribuídos a suspeitas de cartelização e existência de acordos de preços entre operadoras. Esses mercados também eram criticados por haver assimetria de informação e falta de transparência. Por todas essas críticas, o mercado de planos coletivos deixou de ser considerado pela ANS como um modelo de comparação para o mercado de planos individuais.

Assim, a partir de 2009, a direção da ANS iniciou a discussão de novas fórmulas que incorporassem critérios de reajuste dos prêmios que protegessem os beneficiários e estimulassem o crescimento do mercado de planos individuais de saúde. Discussões técnicas travadas entre 2009 e 2018 levaram à adoção de um novo modelo de teto de reajustes conhecido como price cap, utilizado para regular preços de monopólios expostos ao processo de privatização de serviços de utilidade pública, como ocorreu no governo de Margareth Thatcher na Inglaterra e nas grandes privatizações de empresas de energia e telecomunicações nos Estados Unidos.

O modelo de price cap substitui o repasse integral da variação dos custos para os preços por um processo, em que se desconta, dessa variação integral, um fator de produtividade, definido com antecedência pelo regulador (chamado de fator X), como forma de induzir a empresa (neste caso monopolista ou oligopolista) a buscar ganhos de eficiência superiores para descontá-los do aumento dos custos. Assim, os eventuais ganhos reais de produtividade são compartilhados com os consumidores. Esse compartilhamento ocorreria naturalmente num mercado competitivo, onde os preços mais baixos aumentariam a vantagem competitiva das empresas mais eficientes. Mas em mercados monopolistas, não haveria estímulo para tal, devendo, portanto, o regulador público intervir com uma fórmula de price cap para tornar compulsório este compartilhamento.

A Construção do IRPI e sua fórmula

O IRPI foi estabelecido pela Resolução Normativa 441 de 2018 da ANS, e baseou-se num modelo de price cap estabelecendo um índice ponderado de despesas assistenciais (80% do reajuste) e não assistenciais (20% dos reajustes). As despesas assistenciais são reajustadas através de índice específico (Índice de Variação da Despesa Assistencial ou IVDA) e as despesas não assistenciais reajustadas pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) calculado pelo IBGE, (expurgado do componente de saúde deste índice). Como o IPCA é, na grande maioria dos casos, inferior a qualquer índice de variação de despesa assistencial, ele por si só já atua, na prática, como redutor do valor do reajuste dos prêmios.

 IRPI = 0.8*IVDA + 0.2*IPCA

 Mas além da redução provocada pela aplicação do IPCA às despesas não assistenciais, existem outros fatores de redução do reajuste dos prêmios dos planos individuais que estão associados à fórmula do IVDA, uma vez que no cálculo deste índice, a ANS considerou três variáveis: (a) a variação média per-capita das despesas assistenciais (VDA) de todos os planos individuais do país ; (b) a variação média per-capita da receita de contraprestações destes planos ajustada por faixa etária dos beneficiários (VFE)  (incluindo os planos com cobertura odontológica) e; (c) o fator de estímulo aos ganhos de eficiência (FGE), que seria deduzido do quociente entre o VDA e o VFE, seguindo a lógica do modelo de price cap. Tudo isso seria dado, de forma simplificada, pela fórmula:

                                                          

O FGE é calculado pela diferença do VDA médio de cada operadora (VDAi) em relação ao VDA médio das operadoras que se encontram no 3º quartil superior (VDAq3), em um período de quatro anos, ponderada pelo número de beneficiários (Bi) de cada operadora, ou seja:

                                            

A inclusão do FGE na fórmula é o elemento introduzido pelo conceito de price cap, com base em quatro argumentos: (i) na ausência de um índice de eficiência, o cálculo do IRPI ficaria restrito ao índice de recomposição de receita e as operadoras não teriam incentivo para aumentar a eficiência através da redução de custos; (ii) os ganhos de eficiência não seriam apropriados pelas operadoras, mas sim pelos beneficiários; (iii) a concorrência do setor gera incentivos para o uso crescente de tecnologia que leva ao aumento de custos; (iv) a estrutura de custos do setor de saúde suplementar tende a ser concentrada e o uso do FGE seria um estímulo para que as operadoras aumentassem a concorrência.

Resultados dos reajustes nos prêmios no número de beneficiários

A aplicação do modelo de price cap (IRPI), de acordo aos objetivos da ANS de ampliar e dar mais segurança aos beneficiários dos planos individuais de saúde suplementar parece ter dado resultados opostos ao ao esperado. O gráfico abaixo (com dois eixos) mostra a evolução do número de beneficiários dos planos individuais e dos planos coletivos de saúde suplementar entre 2011 e 2022. Observa-se que entre 2011 e 2014 há um crescimento do número de beneficiários nos dois tipos de plano. Mas com a crise 2015-2016, o número de beneficiários, também nos dois tipos de plano, apresenta forte queda. Onúmero de beneficiários dos planos coletivos se estabiliza a partir de 2017 e volta a crescer em 2018, com percentuais elevados, ultrapassando em 2021 o número de beneficiários registrado em 2014, antes da crise.

                 Fonte: Dados de beneficiários da ANS

Mas no que se refere aos planos individuais, verifica-se uma queda acentuada do número de beneficiários desde 2014 e um tímido crescimento, a partir de 2021, o qual nunca recuperou os níveis anteriores. Nesse sentido, se pode aventar a hipótese de que o uso, a partir de 2018, do modelo price cap (IRPI) de reajuste dos prêmios dos planos individuais, além de não cumprir o objetivo de ampliar o tamanho do mercado, teve efeitos opostos levando à sua redução.

De fato, desde que se iniciou a aplicação do IRPI, a participação dos beneficiários de planos individuais caiu de 19,3% para 17,9% do total de beneficiários dos planos médicos da saúde suplementar, considerado o período setembro 2018 a setembro 2022. E o grande motivo associado a isso é o fato de que as operadoras não têm incentivos para continuar a ofertar planos individuais num contexto em que os reajustes dos prêmios destes planos não recuperam, sequer, a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH).

A tabela abaixo mostra como o IRPI tem se comportado recentemente em relação à variação média dos planos de saúde coletivos (utilizada como parâmetro para o antigo critério de reajuste dos planos individuais no modelo yardstick competition) e duas metodologias de VCMH (do IESS e da Arquitetos da Saúde).

Comparação entre os reajustes do IRPI, dos planos coletivos com 30 vidas e mais e de dois tipos de VCMH: 2018-2022

Anos	IRPI (%)	Planos Coletivos (%)	VCMH1(*)	VCMH2(**)
2018	10,00	11,33	17,60	10,59
2019	7,35	9,99	16,90	8,33
2020	8,14	7,10	14,20	11,03
2021	-8,19	5,55	-3,10	-5,09
2022	15,52	19,37	27,10	19,61

Fontes: ANS, ABRAMGE, IESS e Arquitetos da Saúde. (*) VCMH do IESS. Os dados são relativos ao mês de setembro do ano anterior. (**) VCMH da Arquitetos da Saúde.

 Observa-se que qualquer que seja a comparação o IRPI representa para as operadoras um reajuste nos prêmios dos planos individuais menor do que o relacionado aos planos coletivos e a VCMH, que é a medida mais próxima dos custos incorridos pelas operadoras. A aplicação do IRPI retira o incentivo para que planos de saúde individuais continuem a ser oferecidos pelas operadoras, dado que o mercado de planos coletivos, como resultado da livre-negociação, oferece melhores condições para a reposição de perdas na variação dos custos médico-hospitalares.

Tudo isso acaba tendo consequências para os beneficiários e também para as operadoras, dado que, com reajustes anuais mais baixos do que os dos planos coletivos, os gestores dos planos individuais podem utilizar diversos expedientes para compensar suas perdas, tais como recorrer a valores mais elevados nos novos contratos para contrabalançar as perdas futuras, ou ainda simplesmente desestimular o uso desses contratos e fomentar o uso de contratos coletivos por adesão para aqueles que poderiam ingressar nos contratos individuais.

Principais deficiências do uso do IRPI para reajustar prêmios dos planos individuais

 a)       O uso do modelo de price cap

O modelo de price cap, aplica-se aos mercados monopolistas ou oligopolistas de empresas públicas que foram privatizadas ou concessionadas, para garantir que os consumidores não sejam extorquidos por aumentos abusivos nos preços. Mas seria o mercado de seguros privados voluntários de saúde um candidato à aplicação do modelo de price cap? Parece que não. Em primeiro lugar, porque esse mercado, no Brasil, já nasce privado e os serviços que oferecem são ofertados livremente no mercado. Serviços essenciais de saúde seriam em tese, oferecidos gratuitamente pelo SUS e, portanto, aqueles que optam pela saúde suplementar (empresas ou indivíduos) o fazem por livre e espontânea vontade, e não pela falta de uma opção pública de acesso aos serviços de saúde. Em segundo lugar, o mercado de saúde suplementar, apesar de ter tendências crescentes a concentração, não é um mercado monopolista ou oligopolista pleno, nem é derivado de privatizações de serviços essenciais ofertados pelo Estado, existindo, uma competição do tipo oligopólio diferenciado no setor. Portanto, este mercado não é um candidato natural ao uso do modelo price cap.

b)      O uso do IVDA na fórmula do IRPI

Uma decomposição da fórmula do IVDA demonstra que ele não é uma medida da variação de custos, e sim uma medida que mostra se a variação das despesas assistenciais foi maior ou menor que a variação estimada das receitas de contribuição. Assim, o IVDA não representa a variação real dos custos médicos hospitalares incorridos pelas operadoras dos planos individuais de saúde, a qual deveria ser medida pela VCMH, que calcula as variações entre os custos médico-hospitalares ponderada pelas variações nos níveis de utilização dos serviços.

c)       O uso do fator de reajuste por faixa etária do beneficiário

A fórmula de cálculo do VFE infla artificialmente o valor da receita per capita em função de ajustar o valor médio per capita das receitas de contribuição pela mudança na composição etária dos beneficiários da carteira ao longo do período de variação analisado. Simulações realizadas no momento da definição da fórmula do IRPI, demonstraram, através da análise da recomposição do VDA para os anos de 2015 a 2017 por faixa etária, que por conta dos efeitos da migração de planos em cada grupo de idade ocorreram decréscimos no número de beneficiários em todas as faixas etárias, com exceção da última, levando a uma apuração de efeito negativo do ajuste por faixa etária.

d)      O FGE não estimula a eficiência

O FGE não estimula a eficiência das operadoras, dado que ele será sempre um redutor da relação entre a variação das despesas assistenciais (VDA) e das receitas de benefícios (VFE). Se uma operadora gerou melhores resultados assistenciais para seus beneficiários, muitas vezes ela pode incorrer em despesas assistenciais maiores, mas esse tipo de eficiência não é capturado ou recompensado pelo FGE onde a eficiência é medida somente pela dimensão financeira (receita em relação ao gasto). O ganho de eficiência medido pelo FGE – ao ser deduzido da relação entre a variação das despesas sobre as receitas – gera um desestimulo às operadoras que entregam melhores serviços, dado que o FGE não captura os ganhos diferenciais por resultados assistenciais logrados no cálculo do reajuste do valor dos prêmios. O FGE considera como critério de eficiência o esforço das operadoras em reduzir a VDA ou aumentar a VFE, e não o esforço delas em gerar melhores serviços aos beneficiários.

e)      O IPCA expurgado não atualiza os custos não assistenciais

Custos não-assistenciais nos mercados privados de saúde podem variar tanto quanto os custos assistenciais em função das rápidas mudanças tecnológicas, da complexidade da cobertura, das necessidades específicas de gestão da informação, e dos processos detalhados de comunicação e interação com os beneficiários dos planos. Tudo isso faz com que a dinâmica dos custos não-assistenciais dos seguros de saúde seja intrinsecamente diferente da existente em outros mercados de bens e serviços. Os processos administrativos aplicados em saúde, por exemplo, são muito mais complexos do que em outros setores e são sensíveis às variações de custos associadas ao uso crescente de tecnologia da informação, à logística de aquisição e estocagem de insumos, a gestão particular e intensa de recursos humanos e a grande densidade, heterogeneidade e fragmentação de procedimentos que são específicos do setor saúde. Investimentos em tecnologia da informação, especialmente em telemedicina, tendem a aumentar o nível de utilização dos planos de saúde, o que também contribui para o crescimento dos custos não-assistenciais. 

f)        O IRPI traz inércia inflacionária no processo de reajuste dos planos

Os componentes do IRPI – o IVDA e o INPC expurgado - refletem a conjuntura inflacionária do ano anterior.  Ao transferi-la para o ano em curso, cria-se um componente inercial da inflação passada para os reajustes futuros dos planos individuais, sem antecipar os fatores que estão influenciado a composição dos gastos em saúde no momento presente. Este processo pode trazer efeitos graves para as operadoras, dado que em épocas em que a inflação tende a crescer, ele estaria reajustando os prêmios por um valor menor do que as reais pressões inflacionárias. Analogamente, em épocas em que a inflação é declinante, ele estaria inflacionando artificialmente o valor dos prêmios em relação aos aumentos de custo praticados no presente, prejudicando os beneficiários.

g)       As operadoras não recuperam a integralidade de seus gastos com o uso do IRPI

A perda média acumulada das operadoras no valor dos prêmios, entre 2018 e 2022, em função do uso do IRPI ao invés do VCMH para o reajuste prêmios dos planos individuais, alcançou um percentual de 10,2%, ou seja, caso o reajuste não fosse realizado pelo IRPI, mas pela VCMH, o reajuste acumulado dos prêmios individuais até 2022 permitiria que o valor do prêmio fosse 10% mais elevado do que o registrado. Dadas essas perdas crescentes, é natural que as operadoras se sintam prejudicadas ao terem que obedecer a um teto uniforme de reajustes para todos os planos individuais, dado pelo IRPI, independentemente dos custos reais incorridos por elas e dos ganhos de eficiência no atendimento aos beneficiários. Com isso, as operadoras tendem a desestimular a busca por novos contratos de planos individuais e são estimuladas a concentrar os novos contratos em planos coletivos por adesão.

h)      O IRPI não respeita a heterogeneidade regional/institucional dos mercados de planos individuais

O IRPI é aplicado como um índice único de teto de reajustes para a totalidade das operadoras em todos os mercados de saúde suplementar que vendem planos individuais. Mas os mercados de saúde suplementar no Brasil são segmentados por tipo de operadora e por estado ou região, não havendo nenhum sentido em utilizar um teto de reajustes único dos planos individuais que seja válido para todo o país. A melhor aproximação para o percentual de reajuste de um prêmio para um plano de saúde individual é a variação específica do VCMH de cada operadora, desde que obedecendo a parâmetros estabelecidos de transparência e auditoria dos dados.

Considerações Finais

 O IRPI, como fórmula de reajuste dos planos individuais da saúde suplementar ainda se encontra vigente, mas será revisto em 2023, como parte da agenda regulatória da ANS para o triênio 2023-2025.  Seja como for, sugere-se, nesta postagem, que os novos critérios para o reajuste dos planos individuais de saúde não sejam necessariamente presos a fórmulas, mas sim a processos que permitam o cumprimento de alguns princípios básicos que garantam o equilíbrio de longo prazo dos contratos de asseguramento de saúde entre beneficiários de planos individuais e operadoras.

Esses princípios são: simplicidade, objetividade, transparência, sustentabilidade, competitividade, reconhecimento e auditabilidade. Se observados esses princípios e analisar como eles se aplicam na atual fórmula do IRPI, podemos dizer que o IRPI:

(a)   não cumpre o princípio da simplicidade, dado que sua fórmula não é simples nem de fácil aceitação por todos os stakeholders envolvidos;

(b)   não cumpre o princípio da objetividade, que deveria ser a sustentabilidade a longo prazo dos planos individuais, dado que não compensa, de forma fidedigna, as perdas inflacionárias das operadoras, desestimulando-as a expandir esse mercado;

(c)    não cumpre o princípio da transparência, dado que não torna pública as demonstrações contábeis que permitam conhecer as variações de custos de cada operadora, ao longo dos anos, e nem realiza auditorias associadas aos informes sobre custos apresentados pelas operadoras;

(d)    não garante sustentabilidade, nem para as operadoras que tiveram variações de custos superiores ao IRPI, nem para os beneficiários situados em alguns segmentos de mercado, ou como estados ou municípios, onde a variação dos custos foi inferior ao IRPI unificado médio nacional, o qual serve de parâmetro para o teto de reajuste do valor de todos os prêmios de planos individuais de saúde;

(e)    não garante competitividade, pois o FGE, utilizado para incentivar a concorrência entre as operadoras, acaba atuando como desincentivo, dado que, por ser descontado da variação das despesas assistenciais, acaba reduzindo o interesse das operadoras em oferecer novos planos individuais no mercado;

(f)    não cumpre o princípio do reconhecimento, pois não compensa as operadoras mais eficientes ou que alcançam melhores resultados, dado que não está associado a performance da operadora no que se refere aos resultados para seus beneficiários e;

(g)   não cumpre o princípio da auditabilidade, dado que não criou uma estrutura capilarizada que permita que os dados apresentados pelas operadoras possam ser auditados e garantam a integralidade das suas fontes de informação e a realização de projeções futuras para prever eventuais quebras que sempre acabam prejudicando os beneficiários.

A busca de processos que garantam o cumprimento dos princípios acima elencados, deverá ser fundamental na manutenção do equilíbrio dos contratos entre operadoras e beneficiários a longo prazo e nas condições que permitam o crescimento do mercado de planos individuais de saúde que sofreu fortes quedas nos últimos 11 anos.

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[1] O autor agradece as discussões e atividades mantidas com várias técnicos e especialistas em saúde suplementar ao longo do ano passado sobre o tema, cabendo destacar Luiz Feitoza e Adriano Londres, empreendedores da Arquitetos da Saúde, Cláudio Contador, gerente da SILCON e Sandro Leal Alves, superintendente da FENASAUDE. 

[2] A Agenda Regulatória 2023-2025 foi montada a partir dos resultados da Tomada Pública de Subsídios 01/2022, realizada entre os dias 19 de setembro e 18 de outubro de 2022, que teve por objetivo obter contribuições e informações para sua elaboração. Participaram desta consulta pública 23 entidades e 2 contribuintes individuais. Os temas selecionados para, pela ANS para a agenda podem ser encontrados no link: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/agenda-regulatoria/MinutadaAgendaRegulatria_23011.pdf

 [3] Resolução Normativa (RN) da ANS Nº 441, DE 19 de dezembro de 2018.

 [4] Ver a esse respeito Medici, A.C (2021), O Desafio da Cobertura Universal de Saúde nos Estados Unidos: De Barack Obama a Joe Biden, Ed. Universal Health Monitor, Potomac, 2021, Link: https://www.researchgate.net/publication/348606634_O_Desafio_da_Cobertura_Universal_de_Saude_nos_Estados_Unidos_De_Barack_Obama_a_Joe_Biden