Mudanças nos Critérios de Reajuste dos Prêmios nos Planos de Saúde Individuais

 

Ano 18, No. 131, Janeiro de 2023 

André Cezar Medici[1]

Introdução

 

Em nossa última postagem, mencionamos que 2023 será o ano em que ocorrerá um tsunami regulatório na saúde suplementar, com prováveis impactos na cobertura, na qualidade e nos níveis de atendimento das demandas da população beneficiária de planos de saúde. Mas ninguém sabe como estas mudanças na regulação poderão afetar (positivamente ou negativamente) os beneficiários de planos de saúde.

Em geral, para o senso comum, é fácil pensar que medidas como contenção dos valores dos prêmios por debaixo da variação dos custos ou aumento ilimitado de cobertura podem ser vantajosas no curto prazo, porque trazem benefícios para os usuários (menores gastos com maior cobertura) e levam as operadoras a alcançar melhores resultados frente aos seus custos, caso estas estejam funcionando abaixo de sua fronteira de eficiência.  

Mas a realidade econômica nem sempre funciona de acordo com o senso comum. Longos períodos de contenção do valor dos prêmios frente ao  aumento das despesas médico-assistenciais podem levar a perdas de rentabilidade que obrigam as operadoras a desistirem de operar em determinados segmentos de mercado. Ao mesmo tempo, cobertura ilimitada sem provisões financeiras ou prêmios compatíveis com o crescimento correspondente dos custos podem aumentar a sinistralidade das operadoras levando-as, mesmo involuntariamente, à redução na cobertura e na qualidade dos serviços, ou até mesmo a fechar suas portas, resultando em perdas de cobertura para os beneficiários.

O que chamamos de tsunami regulatório é o resultado de alguns processos que estão em vias de mudar regulações importantes na saúde suplementar, neste ano que se inicia, tais como: (a) a revisão da fórmula de reajuste dos planos individuais de saúde; (b) a mudança do rol de procedimentos da ANS (de taxativo para exemplificativo); (c) o fim das restrições de serviços associados a terapias; e (d) o aumento do número de terapias orais para o câncer, entre outros.

Para enfrentar os desafios do tsunami regulatório, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou, no dia 19 de janeiro de 2023, a Agenda Regulatória 2023-2025, destinada a elencar os temas prioritários para orientar sua atuação regulatória futura à curto e médio prazo. A agenda se organiza em três seções: (i) análise de impacto regulatório (AIR) com base em evidências que permitam avaliar os possíveis impactos das decisões a serem tomadas para o alcance dos objetivos pretendidos; (ii) avaliação de resultado regulatório (ARR) para a verificação dos efeitos decorrentes da edição de atos normativos sobre o mercado e a sociedade, em decorrência de sua implementação e (iii) desenvolvimento de estudos preliminares  onde se apresentam temas para o futuro mas que ainda não  estão maduros para a elaboração de análises ou avaliações de impacto ou resultado regulatório[2].

Cada um destes temas merece uma discussão longa e, por isso, a presente postagem vai discutir apenas um dos temas incluídos na Agenda Regulatória 2023-2025 que é a revisão dos critérios de reajuste dos planos individuais de saúde suplementar no Brasil. Discutiremos os outros temas que integram esse tsunami regulatório da saúde suplementar em futuras postagens

O IRPI e a atual regulação no valor dos prêmios dos planos individuais

A fórmula do Índice de Reajuste dos Planos Individuais de Saúde (IRPI) - o atual mecanismo pelo qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um teto anual para os reajustes dos prêmios dos planos individuais de saúde no Brasil – foi criada em 2018[3]. Ela faz parte do conjunto de regulações para planos individuais de saúde no Brasil e se soma a outras, como por exemplo, a proibição das operadoras em romperem unilateralmente o contrato com os indivíduos ou famílias, após sua vigência, por razões distintas da inadimplência.

Todas essas regulações, supostamente, têm por objetivo a manutenção do equilíbrio dos contratos entre as operadoras e beneficiários, visando maximizar a proteção à saúde dos segurados e, para tanto, a sustentabilidade de longo prazo do sistema. Mas é necessária uma análise permanente dos efeitos da regulação para verificar se estes objetivos estão sendo cumpridos.

O Brasil é um caso ímpar quando comparado com outros países que têm planos privados de seguro de saúde, dado ser o único que define um teto anual para a variação dos prêmios em planos privados de saúde individuais. Em outros países, a regulação dos prêmios de planos de saúde pelo governo é frequente em planos públicos, onde o seguro é gerido pelo governo, de forma monopolista, e a competição não existe. Este é o caso do Medicare e Medicaid ou dos chamados “exchange health Insurance plans”[4], nos Estados Unidos, ou ainda dos seguros públicos compulsórios de saúde existentes em muitos países europeus, onde o governo determina o valor dos prêmios, podendo estes estarem até mesmo aquém dos custos, dado que eventuais desequilíbrios financeiros podem ser financiados parcialmente pelo endividamento público, em situações especiais, embora isto não seja bem-visto pelos gestores de política econômica.

No entanto, em mercados competitivos, planos de saúde privados costumam não limitar o pecentual de reajuste dos prêmios de forma “ex-ante”. Para estes tipos de mercado, a regulação de operadoras de planos de saúde está voltada para garantir as condições de solvência e competitividade no mercado, e até mesmo para monitorar os resultados assistenciais alcançados, mas não para impor controles compulsórios nos reajustes dos prêmios, dado que estes devem ser negociados livremente no mercado. Isto porque, se houvesse controle de preços ou dos reajustes dos prêmios que levassem à insolvência das operadoras, o Estado não estaria lá para bancar as perdas derivadas dos tetos de reajuste aquém dos custos incorridos, dado que se trata de mercados privados.

A intenção de regular o valor dos prêmios e os reajustes anuais dos planos individuais de saúde no Brasil é tão antiga quanto à criação da legislação que regula a saúde suplementar, e a ANS vêm, desde sua origem, estabelecendo tetos para a variação do valor prêmios, sendo esse um de seus principais objetivos, dado que sua atuação no mercado de planos coletivos é bastante limitada.

As razões pelas quais existe um teto de reajuste dos prêmios dos planos de saúde individuais no Brasil não são explícitas, mas se baseiam em percepções dos gestores públicos de que as há uma assimetria de informação sobre os processos de precificação dos prêmios entre as operadoras e os beneficiários. Também se associam a uma suposta tendência de cartelização inerente ao setor, no sentido de que as operadoras, se deixadas ao sabor do livre reajuste dos prêmios, podem associar-se para cobrar valores abusivos sem que os usuários tenham meios de se proteger.

Evolução da regulação dos prêmios: do modelo de yardstick competition ao price cap

Desde o ano 2000, a ANS definiu procedimentos para impor um teto de reajuste para os prêmios dos planos individuais de saúde. A primeira metodologia definida  baseou-se num modelo conhecido como yardstick competition, onde se utiliza como parâmetro a variação média dos preços de um mercado similar que estimule reduções de custos devido a uma maior exposição à processos concorrenciais que aumentam a transparência e reduzem as assimetrias de informação. Assim, escolheu-se como parâmetro para a correção anual do valor dos prêmios nos planos individuais, o reajuste médio anual praticado no mercado de planos coletivos que, apesar de não regulado pela ANS, serviria como referencial de um mercado competitivo similar.

Mas a escolha não agradou os gestores públicos por muito tempo. Os reajustes dos prêmios no mercado dos planos coletivos eram considerados exagerados e atribuídos a suspeitas de cartelização e existência de acordos de preços entre operadoras. Esses mercados também eram criticados por haver assimetria de informação e falta de transparência. Por todas essas críticas, o mercado de planos coletivos deixou de ser considerado pela ANS como um modelo de comparação para o mercado de planos individuais.

Assim, a partir de 2009, a direção da ANS iniciou a discussão de novas fórmulas que incorporassem critérios de reajuste dos prêmios que protegessem os beneficiários e estimulassem o crescimento do mercado de planos individuais de saúde. Discussões técnicas travadas entre 2009 e 2018 levaram à adoção de um novo modelo de teto de reajustes conhecido como price cap, utilizado para regular preços de monopólios expostos ao processo de privatização de serviços de utilidade pública, como ocorreu no governo de Margareth Thatcher na Inglaterra e nas grandes privatizações de empresas de energia e telecomunicações nos Estados Unidos.

O modelo de price cap substitui o repasse integral da variação dos custos para os preços por um processo, em que se desconta, dessa variação integral, um fator de produtividade, definido com antecedência pelo regulador (chamado de fator X), como forma de induzir a empresa (neste caso monopolista ou oligopolista) a buscar ganhos de eficiência superiores para descontá-los do aumento dos custos. Assim, os eventuais ganhos reais de produtividade são compartilhados com os consumidores. Esse compartilhamento ocorreria naturalmente num mercado competitivo, onde os preços mais baixos aumentariam a vantagem competitiva das empresas mais eficientes. Mas em mercados monopolistas, não haveria estímulo para tal, devendo, portanto, o regulador público intervir com uma fórmula de price cap para tornar compulsório este compartilhamento.

A Construção do IRPI e sua fórmula

O IRPI foi estabelecido pela Resolução Normativa 441 de 2018 da ANS, e baseou-se num modelo de price cap estabelecendo um índice ponderado de despesas assistenciais (80% do reajuste) e não assistenciais (20% dos reajustes). As despesas assistenciais são reajustadas através de índice específico (Índice de Variação da Despesa Assistencial ou IVDA) e as despesas não assistenciais reajustadas pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) calculado pelo IBGE, (expurgado do componente de saúde deste índice). Como o IPCA é, na grande maioria dos casos, inferior a qualquer índice de variação de despesa assistencial, ele por si só já atua, na prática, como redutor do valor do reajuste dos prêmios.

 IRPI = 0.8*IVDA + 0.2*IPCA

 Mas além da redução provocada pela aplicação do IPCA às despesas não assistenciais, existem outros fatores de redução do reajuste dos prêmios dos planos individuais que estão associados à fórmula do IVDA, uma vez que no cálculo deste índice, a ANS considerou três variáveis: (a) a variação média per-capita das despesas assistenciais (VDA) de todos os planos individuais do país ; (b) a variação média per-capita da receita de contraprestações destes planos ajustada por faixa etária dos beneficiários (VFE)  (incluindo os planos com cobertura odontológica) e; (c) o fator de estímulo aos ganhos de eficiência (FGE), que seria deduzido do quociente entre o VDA e o VFE, seguindo a lógica do modelo de price cap. Tudo isso seria dado, de forma simplificada, pela fórmula:

                                                          

O FGE é calculado pela diferença do VDA médio de cada operadora (VDAi) em relação ao VDA médio das operadoras que se encontram no 3º quartil superior (VDAq3), em um período de quatro anos, ponderada pelo número de beneficiários (Bi) de cada operadora, ou seja:

                                            

A inclusão do FGE na fórmula é o elemento introduzido pelo conceito de price cap, com base em quatro argumentos: (i) na ausência de um índice de eficiência, o cálculo do IRPI ficaria restrito ao índice de recomposição de receita e as operadoras não teriam incentivo para aumentar a eficiência através da redução de custos; (ii) os ganhos de eficiência não seriam apropriados pelas operadoras, mas sim pelos beneficiários; (iii) a concorrência do setor gera incentivos para o uso crescente de tecnologia que leva ao aumento de custos; (iv) a estrutura de custos do setor de saúde suplementar tende a ser concentrada e o uso do FGE seria um estímulo para que as operadoras aumentassem a concorrência.

Resultados dos reajustes nos prêmios no número de beneficiários

A aplicação do modelo de price cap (IRPI), de acordo aos objetivos da ANS de ampliar e dar mais segurança aos beneficiários dos planos individuais de saúde suplementar parece ter dado resultados opostos ao ao esperado. O gráfico abaixo (com dois eixos) mostra a evolução do número de beneficiários dos planos individuais e dos planos coletivos de saúde suplementar entre 2011 e 2022. Observa-se que entre 2011 e 2014 há um crescimento do número de beneficiários nos dois tipos de plano. Mas com a crise 2015-2016, o número de beneficiários, também nos dois tipos de plano, apresenta forte queda. Onúmero de beneficiários dos planos coletivos se estabiliza a partir de 2017 e volta a crescer em 2018, com percentuais elevados, ultrapassando em 2021 o número de beneficiários registrado em 2014, antes da crise.

                 Fonte: Dados de beneficiários da ANS

Mas no que se refere aos planos individuais, verifica-se uma queda acentuada do número de beneficiários desde 2014 e um tímido crescimento, a partir de 2021, o qual nunca recuperou os níveis anteriores. Nesse sentido, se pode aventar a hipótese de que o uso, a partir de 2018, do modelo price cap (IRPI) de reajuste dos prêmios dos planos individuais, além de não cumprir o objetivo de ampliar o tamanho do mercado, teve efeitos opostos levando à sua redução.

De fato, desde que se iniciou a aplicação do IRPI, a participação dos beneficiários de planos individuais caiu de 19,3% para 17,9% do total de beneficiários dos planos médicos da saúde suplementar, considerado o período setembro 2018 a setembro 2022. E o grande motivo associado a isso é o fato de que as operadoras não têm incentivos para continuar a ofertar planos individuais num contexto em que os reajustes dos prêmios destes planos não recuperam, sequer, a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH).

A tabela abaixo mostra como o IRPI tem se comportado recentemente em relação à variação média dos planos de saúde coletivos (utilizada como parâmetro para o antigo critério de reajuste dos planos individuais no modelo yardstick competition) e duas metodologias de VCMH (do IESS e da Arquitetos da Saúde).

Comparação entre os reajustes do IRPI, dos planos coletivos com 30 vidas e mais e de dois tipos de VCMH: 2018-2022

Anos	IRPI (%)	Planos Coletivos (%)	VCMH1(*)	VCMH2(**)
2018	10,00	11,33	17,60	10,59
2019	7,35	9,99	16,90	8,33
2020	8,14	7,10	14,20	11,03
2021	-8,19	5,55	-3,10	-5,09
2022	15,52	19,37	27,10	19,61

Fontes: ANS, ABRAMGE, IESS e Arquitetos da Saúde. (*) VCMH do IESS. Os dados são relativos ao mês de setembro do ano anterior. (**) VCMH da Arquitetos da Saúde.

 Observa-se que qualquer que seja a comparação o IRPI representa para as operadoras um reajuste nos prêmios dos planos individuais menor do que o relacionado aos planos coletivos e a VCMH, que é a medida mais próxima dos custos incorridos pelas operadoras. A aplicação do IRPI retira o incentivo para que planos de saúde individuais continuem a ser oferecidos pelas operadoras, dado que o mercado de planos coletivos, como resultado da livre-negociação, oferece melhores condições para a reposição de perdas na variação dos custos médico-hospitalares.

Tudo isso acaba tendo consequências para os beneficiários e também para as operadoras, dado que, com reajustes anuais mais baixos do que os dos planos coletivos, os gestores dos planos individuais podem utilizar diversos expedientes para compensar suas perdas, tais como recorrer a valores mais elevados nos novos contratos para contrabalançar as perdas futuras, ou ainda simplesmente desestimular o uso desses contratos e fomentar o uso de contratos coletivos por adesão para aqueles que poderiam ingressar nos contratos individuais.

Principais deficiências do uso do IRPI para reajustar prêmios dos planos individuais

 a)       O uso do modelo de price cap

O modelo de price cap, aplica-se aos mercados monopolistas ou oligopolistas de empresas públicas que foram privatizadas ou concessionadas, para garantir que os consumidores não sejam extorquidos por aumentos abusivos nos preços. Mas seria o mercado de seguros privados voluntários de saúde um candidato à aplicação do modelo de price cap? Parece que não. Em primeiro lugar, porque esse mercado, no Brasil, já nasce privado e os serviços que oferecem são ofertados livremente no mercado. Serviços essenciais de saúde seriam em tese, oferecidos gratuitamente pelo SUS e, portanto, aqueles que optam pela saúde suplementar (empresas ou indivíduos) o fazem por livre e espontânea vontade, e não pela falta de uma opção pública de acesso aos serviços de saúde. Em segundo lugar, o mercado de saúde suplementar, apesar de ter tendências crescentes a concentração, não é um mercado monopolista ou oligopolista pleno, nem é derivado de privatizações de serviços essenciais ofertados pelo Estado, existindo, uma competição do tipo oligopólio diferenciado no setor. Portanto, este mercado não é um candidato natural ao uso do modelo price cap.

b)      O uso do IVDA na fórmula do IRPI

Uma decomposição da fórmula do IVDA demonstra que ele não é uma medida da variação de custos, e sim uma medida que mostra se a variação das despesas assistenciais foi maior ou menor que a variação estimada das receitas de contribuição. Assim, o IVDA não representa a variação real dos custos médicos hospitalares incorridos pelas operadoras dos planos individuais de saúde, a qual deveria ser medida pela VCMH, que calcula as variações entre os custos médico-hospitalares ponderada pelas variações nos níveis de utilização dos serviços.

c)       O uso do fator de reajuste por faixa etária do beneficiário

A fórmula de cálculo do VFE infla artificialmente o valor da receita per capita em função de ajustar o valor médio per capita das receitas de contribuição pela mudança na composição etária dos beneficiários da carteira ao longo do período de variação analisado. Simulações realizadas no momento da definição da fórmula do IRPI, demonstraram, através da análise da recomposição do VDA para os anos de 2015 a 2017 por faixa etária, que por conta dos efeitos da migração de planos em cada grupo de idade ocorreram decréscimos no número de beneficiários em todas as faixas etárias, com exceção da última, levando a uma apuração de efeito negativo do ajuste por faixa etária.

d)      O FGE não estimula a eficiência

O FGE não estimula a eficiência das operadoras, dado que ele será sempre um redutor da relação entre a variação das despesas assistenciais (VDA) e das receitas de benefícios (VFE). Se uma operadora gerou melhores resultados assistenciais para seus beneficiários, muitas vezes ela pode incorrer em despesas assistenciais maiores, mas esse tipo de eficiência não é capturado ou recompensado pelo FGE onde a eficiência é medida somente pela dimensão financeira (receita em relação ao gasto). O ganho de eficiência medido pelo FGE – ao ser deduzido da relação entre a variação das despesas sobre as receitas – gera um desestimulo às operadoras que entregam melhores serviços, dado que o FGE não captura os ganhos diferenciais por resultados assistenciais logrados no cálculo do reajuste do valor dos prêmios. O FGE considera como critério de eficiência o esforço das operadoras em reduzir a VDA ou aumentar a VFE, e não o esforço delas em gerar melhores serviços aos beneficiários.

e)      O IPCA expurgado não atualiza os custos não assistenciais

Custos não-assistenciais nos mercados privados de saúde podem variar tanto quanto os custos assistenciais em função das rápidas mudanças tecnológicas, da complexidade da cobertura, das necessidades específicas de gestão da informação, e dos processos detalhados de comunicação e interação com os beneficiários dos planos. Tudo isso faz com que a dinâmica dos custos não-assistenciais dos seguros de saúde seja intrinsecamente diferente da existente em outros mercados de bens e serviços. Os processos administrativos aplicados em saúde, por exemplo, são muito mais complexos do que em outros setores e são sensíveis às variações de custos associadas ao uso crescente de tecnologia da informação, à logística de aquisição e estocagem de insumos, a gestão particular e intensa de recursos humanos e a grande densidade, heterogeneidade e fragmentação de procedimentos que são específicos do setor saúde. Investimentos em tecnologia da informação, especialmente em telemedicina, tendem a aumentar o nível de utilização dos planos de saúde, o que também contribui para o crescimento dos custos não-assistenciais. 

f)        O IRPI traz inércia inflacionária no processo de reajuste dos planos

Os componentes do IRPI – o IVDA e o INPC expurgado - refletem a conjuntura inflacionária do ano anterior.  Ao transferi-la para o ano em curso, cria-se um componente inercial da inflação passada para os reajustes futuros dos planos individuais, sem antecipar os fatores que estão influenciado a composição dos gastos em saúde no momento presente. Este processo pode trazer efeitos graves para as operadoras, dado que em épocas em que a inflação tende a crescer, ele estaria reajustando os prêmios por um valor menor do que as reais pressões inflacionárias. Analogamente, em épocas em que a inflação é declinante, ele estaria inflacionando artificialmente o valor dos prêmios em relação aos aumentos de custo praticados no presente, prejudicando os beneficiários.

g)       As operadoras não recuperam a integralidade de seus gastos com o uso do IRPI

A perda média acumulada das operadoras no valor dos prêmios, entre 2018 e 2022, em função do uso do IRPI ao invés do VCMH para o reajuste prêmios dos planos individuais, alcançou um percentual de 10,2%, ou seja, caso o reajuste não fosse realizado pelo IRPI, mas pela VCMH, o reajuste acumulado dos prêmios individuais até 2022 permitiria que o valor do prêmio fosse 10% mais elevado do que o registrado. Dadas essas perdas crescentes, é natural que as operadoras se sintam prejudicadas ao terem que obedecer a um teto uniforme de reajustes para todos os planos individuais, dado pelo IRPI, independentemente dos custos reais incorridos por elas e dos ganhos de eficiência no atendimento aos beneficiários. Com isso, as operadoras tendem a desestimular a busca por novos contratos de planos individuais e são estimuladas a concentrar os novos contratos em planos coletivos por adesão.

h)      O IRPI não respeita a heterogeneidade regional/institucional dos mercados de planos individuais

O IRPI é aplicado como um índice único de teto de reajustes para a totalidade das operadoras em todos os mercados de saúde suplementar que vendem planos individuais. Mas os mercados de saúde suplementar no Brasil são segmentados por tipo de operadora e por estado ou região, não havendo nenhum sentido em utilizar um teto de reajustes único dos planos individuais que seja válido para todo o país. A melhor aproximação para o percentual de reajuste de um prêmio para um plano de saúde individual é a variação específica do VCMH de cada operadora, desde que obedecendo a parâmetros estabelecidos de transparência e auditoria dos dados.

Considerações Finais

 O IRPI, como fórmula de reajuste dos planos individuais da saúde suplementar ainda se encontra vigente, mas será revisto em 2023, como parte da agenda regulatória da ANS para o triênio 2023-2025.  Seja como for, sugere-se, nesta postagem, que os novos critérios para o reajuste dos planos individuais de saúde não sejam necessariamente presos a fórmulas, mas sim a processos que permitam o cumprimento de alguns princípios básicos que garantam o equilíbrio de longo prazo dos contratos de asseguramento de saúde entre beneficiários de planos individuais e operadoras.

Esses princípios são: simplicidade, objetividade, transparência, sustentabilidade, competitividade, reconhecimento e auditabilidade. Se observados esses princípios e analisar como eles se aplicam na atual fórmula do IRPI, podemos dizer que o IRPI:

(a)   não cumpre o princípio da simplicidade, dado que sua fórmula não é simples nem de fácil aceitação por todos os stakeholders envolvidos;

(b)   não cumpre o princípio da objetividade, que deveria ser a sustentabilidade a longo prazo dos planos individuais, dado que não compensa, de forma fidedigna, as perdas inflacionárias das operadoras, desestimulando-as a expandir esse mercado;

(c)    não cumpre o princípio da transparência, dado que não torna pública as demonstrações contábeis que permitam conhecer as variações de custos de cada operadora, ao longo dos anos, e nem realiza auditorias associadas aos informes sobre custos apresentados pelas operadoras;

(d)    não garante sustentabilidade, nem para as operadoras que tiveram variações de custos superiores ao IRPI, nem para os beneficiários situados em alguns segmentos de mercado, ou como estados ou municípios, onde a variação dos custos foi inferior ao IRPI unificado médio nacional, o qual serve de parâmetro para o teto de reajuste do valor de todos os prêmios de planos individuais de saúde;

(e)    não garante competitividade, pois o FGE, utilizado para incentivar a concorrência entre as operadoras, acaba atuando como desincentivo, dado que, por ser descontado da variação das despesas assistenciais, acaba reduzindo o interesse das operadoras em oferecer novos planos individuais no mercado;

(f)    não cumpre o princípio do reconhecimento, pois não compensa as operadoras mais eficientes ou que alcançam melhores resultados, dado que não está associado a performance da operadora no que se refere aos resultados para seus beneficiários e;

(g)   não cumpre o princípio da auditabilidade, dado que não criou uma estrutura capilarizada que permita que os dados apresentados pelas operadoras possam ser auditados e garantam a integralidade das suas fontes de informação e a realização de projeções futuras para prever eventuais quebras que sempre acabam prejudicando os beneficiários.

A busca de processos que garantam o cumprimento dos princípios acima elencados, deverá ser fundamental na manutenção do equilíbrio dos contratos entre operadoras e beneficiários a longo prazo e nas condições que permitam o crescimento do mercado de planos individuais de saúde que sofreu fortes quedas nos últimos 11 anos.

---

[1] O autor agradece as discussões e atividades mantidas com várias técnicos e especialistas em saúde suplementar ao longo do ano passado sobre o tema, cabendo destacar Luiz Feitoza e Adriano Londres, empreendedores da Arquitetos da Saúde, Cláudio Contador, gerente da SILCON e Sandro Leal Alves, superintendente da FENASAUDE. 

[2] A Agenda Regulatória 2023-2025 foi montada a partir dos resultados da Tomada Pública de Subsídios 01/2022, realizada entre os dias 19 de setembro e 18 de outubro de 2022, que teve por objetivo obter contribuições e informações para sua elaboração. Participaram desta consulta pública 23 entidades e 2 contribuintes individuais. Os temas selecionados para, pela ANS para a agenda podem ser encontrados no link: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/agenda-regulatoria/MinutadaAgendaRegulatria_23011.pdf

 [3] Resolução Normativa (RN) da ANS Nº 441, DE 19 de dezembro de 2018.

 [4] Ver a esse respeito Medici, A.C (2021), O Desafio da Cobertura Universal de Saúde nos Estados Unidos: De Barack Obama a Joe Biden, Ed. Universal Health Monitor, Potomac, 2021, Link: https://www.researchgate.net/publication/348606634_O_Desafio_da_Cobertura_Universal_de_Saude_nos_Estados_Unidos_De_Barack_Obama_a_Joe_Biden

 

A Hora e a Vez de Repensar a Saúde Suplementar

 

Ano 16, No. 123, Setembro de 2021.

André Cezar Medici

Introdução

O sistema brasileiro de saúde suplementar já existe no Brasil há décadas como um conjunto de planos de saúde voluntários, contratados por famílias ou por empresas, para oferecer proteção à saúde da população que os necessite. Com a criação do Sistema Único de Saúde em 1988, que garantia uma proteção universal e gratuita à toda a população, seria esperado que a importância e a magnitude da cobertura do sistema de saúde suplementar fossem reduzidas, mas isso de fato não ocorreu. Entre o final dos anos oitenta e o início do século XXI, a cobertura da população pelo sistema de saúde suplementar praticamente multiplicou por cinco.

Quais os fatores que levaram a manter a relevância do sistema de saúde suplementar na oferta de saúde para a população brasileira? O principal deles foi o fato de que a população que se beneficiava desse sistema tinha um nível de renda mais alto. O SUS foi essencial na expansão da cobertura para a população de renda mais baixa, mas como o nível de serviços oferecido pelo SUS necessitava melhorar a oferta, qualidade e conforto para conquistar os corações e mentes da população de média e alta renda, assim como dos trabalhadores do mercado formal e de suas famílias, a saúde suplementar continuou se expandindo, principalmente ao longo dos primeiros anos de funcionamento do SUS, quando a estrutura de saúde do antigo INAMPS foi destruída por volta de 1990, e nada de fato foi colocado imediatamente em seu lugar para cobrir as necessidades de saúde dos trabalhadores formais e suas famílias. Com isso, os planos de empresa, que já existiam embrionariamente através dos chamados convênios “INAMPS-EMPRESA”, se multiplicaram rapidamente.

O ambiente hiperinflacionário e a falta de políticas econômicas consistentes entre 1988 e 1994 impediram o funcionamento do SUS. Somente após o Plano Real[i], a posta em marcha das primeiras normas operacionais do SUS e o advento do programa de saúde da família, foi possível ao SUS dar uma real resposta para a cobertura da população brasileira menos favorecida que não contava com um sistema de saúde voltado para as suas necessidades básicas.

Os anos noventa ainda foram fundamentais para estabelecer os limites e possibilidades de funcionamento da saúde suplementar no Brasil, com o advento da Lei 9656 de 1998, que regulamentou este mercado, e posteriormente com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Lei 9961) em junho de 2000.

Mas passados mais de 20 anos da promulgação desta legislação básica de suporte da saúde suplementar no Brasil, o mercado do setor sofreu grandes transformações, através de processos intensos de concentração e diversificação de suas estratégias de gestão e risco. Assim, no dia 2 de setembro de 2021, o Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), órgão colegiado do setor que aprova a política de regulação setorial, estabeleceu através de resolução o prazo de 60 dias para que ANS crie mecanismos para aumentar a transparência dos reajustes aplicados pelos planos de saúde empresariais, dado que a ANS somente regula até o momento os planos de saúde de indivíduos e famílias[ii]. Se espera dessa forma que empresas, famílias e trabalhadores possam ter uma maior regularidade na provisão dos serviços de saúde suplementar.

Na edição de Julho-Setembro de 2021, a Revista Visão Saúde, publicada pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo de Empresas (ABRAMGE) publicou, em suas páginas 22-27 uma matéria baseada em um conjunto de entrevistas acerca da necessidade de aprimoramento do marco legal da saúde suplementar no Brasil[iii]. Como fui um dos entrevistados, coloco nesta postagem a íntegra da minha entrevista dada à jornalista Camila Souza.

 

Entrevista para a Jornalista Camila Souza (ABRAMGE)

Data: 5 de Agosto de 2021

Camila Sousa (CS) - Em sua opinião, o papel da saúde suplementar no Brasil precisa ser revisto do ponto de vista da legislação? Qual é o maior desafio neste sentido?

André Medici (AM): A saúde suplementar tem uma função essencial que é prover e organizar os serviços de saúde Brasil para aqueles (indivíduos ou empresas) que voluntariamente desejam pagar por um plano de saúde. Graças a ela, quase um quarto da população brasileira tem um sistema de saúde que atende suas necessidades, aliviando fortemente as demandas ao Sistema Único de Saúde (SUS). Imaginem se essa população não tivesse essa opção tendo que utilizar o SUS, e enfrentar os problemas de financiamento, eficiência, gestão, desvios de recursos por corrupção e resultados assistenciais do sistema público? Seria um caos, não apenas para os que atualmente tem planos de saúde, mas também para os beneficiários do SUS que teriam que dividir a estrutura precária desse sistema com o quartil mais exigente da população brasileira. Certamente a estrutura de financiamento e gestão do SUS não suportaria isso.

Dadas as deficiências do SUS, ter um plano de saúde, segundo pesquisa realizada pelo IBOPE-Inteligência em dezembro de 2020, é o 3° maior desejo de consumo do brasileiro, depois de ter mais acesso à educação e à casa própria. Boa parte dos brasileiros dependentes do SUS desejariam poder escapar dele e ter um plano de saúde, segundo as estatísticas, não só do IBOPE, mas de outros institutos de pesquisa de opinião. Mas a maioria da população brasileira não tem condições de pagar por estes planos e nem tem proteção institucional de um empregador para contar com este tipo de benefício.

Seria importante melhorar o SUS para ter um sistema público que pudesse ser a primeira opção dos brasileiros, mas isso parece ser uma tarefa tão difícil de fazer que muita gente boa desistiu de tentar consertar o sistema. É lógico que alguns Estados e Municípios fazem o melhor que podem para inovar e contornar as barreiras que existem no SUS, buscando parcerias públicas e privadas e inovações no sistema de pagamento aos provedores. Mas essas experiências ainda não são representativas do sistema e mudanças profundas deveriam ser implementadas para tornar o SUS um sistema eficiente e sustentável para os cidadãos brasileiros.

Mas a saúde suplementar também tem muitos desafios. O maior deles se reflete no elevado valor dos prêmios que a população brasileira tem que pagar para ter um plano de saúde, frente à sua renda. Isto continua a ser uma grande barreira para que mais brasileiros possam realizar este sonho. Boa parte dos custos associados aos prêmios cobrados pela saúde suplementar podem estar atrelados à estrutura rígida da Lei 9656 que estabeleceu as regras dos planos privados de assistência à saúde e, em 3 de junho passado, completou 23 anos de implementação. É lógico que em 23 anos muita coisa mudou nos requerimentos de gestão, organização, garantia de acesso e benefícios oferecidos pelos planos de saúde em todo o mundo, requerendo um arcabouço legal e normativo compatível com a nova realidade. Mas pouco foi mudado no Brasil. Com isso, uma reforma da Lei 9656 e também nas funções da ANS (Lei 9961, de junho de 2000) para torna-las compatíveis com os requerimentos assistenciais e tecnológicos dos dias de hoje é mais que necessária.

CS - Quais as principais medidas necessárias, do ponto de vista legal, para permitir a ampliação do acesso de mais brasileiros à saúde suplementar?

AM - Eu diria que a primeira delas seria mudar a lei para tornar os planos de saúde mais acessíveis, possibilitando prêmios menores e dando resposta às necessidades de diferentes grupos de indivíduos.

É verdade que, com a pandemia, o reajuste dos planos de saúde individuais foi suspenso pela ANS até dezembro de 2020 e a ANS está propondo reajustes negativos para os planos em 2021. Desde o início da pandemia, o número de beneficiários dos planos de saúde aumentou em quase um milhão, depois de uma queda contínua entre 2014 e o primeiro semestre de 2020. Mas tornar os planos de saúde mais adequados e mais acessíveis à população brasileira não depende apenas da regulação do valor dos prêmios e dos reajustes, dado que os problemas que levam aos custos elevados dos planos de saúde são estruturais.

A desconfiança com o sistema público e o medo de enfrentar filas e não ser atendido em situações de emergência tem sido um dos motores que levaram mais brasileiros, mesmo em condições financeiras precárias, a buscar um plano de saúde nestes anos difíceis de pandemia. Mas os elevados níveis de desemprego e a perda de renda durante a pandemia não permitem que o brasileiro médio, conjunturalmente, tenha recursos para aumentar o acesso aos planos de saúde.

Para tornar os planos de saúde mais acessíveis, do ponto de vista estrutural, é necessário desenha-los e negocia-los de acordo com as condições demográficas, sociais, financeiras e epidemiológicas de cada família ou indivíduo e não mediante um pacote uniforme e impessoal de serviços. Os artigos 10 a 12 da Lei 9656 incluem um conjunto de prestações que deveriam ser obrigatórias aos planos de saúde. Mas um conjunto fixo de prestações não responde por uma miríade de arranjos familiares que levam cada família a ter necessidades específicas de cobertura de saúde. Por exemplo, um casal de terceira idade sem filhos ou netos dependentes não necessita incluir, no cálculo atuarial dos prêmios que pagam, a cobertura de condições de gravidez, parto e puerpério, bem como cuidados pediátricos. No entanto, pode necessitar de itens que não estão cobertos no conjunto de prestações oferecidas, especialmente num contexto de aumento da expectativa de vida onde novos procedimentos de promoção, prevenção e diagnóstico precoce são fundamentais para evitar o aparecimento precoce de doenças crônicas. No entanto, o cálculo atuarial do prêmio (e de seu reajuste) acaba levando em conta os itens desnecessários e não incluindo aqueles que esse casal necessitaria.

Na minha opinião, planos de saúde devem ser desenhados de acordo com o que cada grupo familiar necessita. Isso tornaria esses planos mais acessíveis, por considerarem a essência do cuidado a saúde que é necessário, cortando custos atuariais supérfluos do cálculo dos prêmios, e desenhando planos de saúde mais inclusivos, ao respeitar as necessidades de saúde de todos de acordo com suas necessidades.

Por outro lado, o desenho dos planos de saúde considera a cobertura de procedimentos e não dos desfechos clínicos esperados. Essa visão deveria ser mudada. O desenho de um plano de saúde deveria levar em conta somente desfechos esperados, para evitar a realização, repetição ou crescimento do volume de procedimentos médicos desnecessários que fazem com que as contas a serem pagas aos prestadores pelas operadoras sejam maiores, aumentando seus custos. A situação atual de pagamento por volume leva as operadoras a negociarem, em alguns casos (e por defesa financeira), remunerações inadequadas às expectativas dos prestadores, o que leva, por sua vez, a uma perda na qualidade dos serviços. O pagamento por desfecho, resultado ou performance, ao invés do pagamento por procedimento ou volume, tornaria os planos mais eficientes na entrega de valor aos seus segurados e permitiria uma remuneração digna aos prestadores que tiverem melhor desempenho e qualidade assistencial.

O sistema de saúde suplementar, incluindo as empresas e indivíduos que voluntariamente os financiam, tem trazido historicamente economias enormes para o SUS, dado que gera serviços que deveriam estar sendo cobertos pelo sistema público, de acordo com o que obriga a Constituição, mas que na prática não estão sendo. Além do mais, com as mudanças previstas na reforma fiscal, que eliminam a dedução do imposto de renda dos planos de saúde, essas economias passarão a ser ainda maiores, dado que a aumentaria a arrecadação fiscal de recursos que supostamente poderia canalizados ao SUS.

As economias que o sistema de saúde suplementar proporciona ao SUS deveriam ter contrapartidas. Por exemplo, o SUS, se bem organizado e reestruturado, poderia atender os indivíduos que detém planos de saúde nas doenças de alto custo e elevadíssima complexidade, um mix público e privado de financiamento. Esquemas similares ocorrem em países como o Uruguai (através do Fondo Nacional de Recursos) ou em Singapura (Medical Savings Accounts) quando, por fatores inesperados pelas estatísticas atuariais, determinados eventos de alto custo não cobertos pelos planos regulares de saúde ocorrem. Uma forma de viabilizar isso seria criar um fundo de resseguro composto por recursos públicos e contribuições dos planos. Esse fundo financeiro seria gerenciado de forma efetiva e transparente pagando aos provedores privados ou públicos que fossem capazes de realizar esses procedimentos dentro de desenhos de linhas de cuidado e desfechos conhecidas e atualizadas e através de constantes avaliações de qualidade dos serviços prestados.

Com o desenho de planos de acordo com as necessidades de saúde de cada família, o rol de procedimentos a serem cobertos para cada família devem ser revistos periodicamente, porque as necessidades familiares mudam ao longo do ciclo de vida e isto influenciaria o valor dos planos.

Do lado dos planos de saúde, muitas mudanças gerenciais deveriam ser feitas. Entre elas, a criação de instrumentos de saúde populacional de seus membros baseados em big-data, no aumento das ações de promoção, prevenção e diagnóstico precoce custeadas pelos planos e de processos que aumentassem o conhecimento e o autocuidado dos segurados através do uso de IT e telemedicina e da maior interação entre os segurados e as equipes de saúde. Essas são apenas algumas sugestões, mas outros temas poderiam ser pensados, com base em experiências internacionais bem sucedidas.

CS - Quais as premissas para se rediscutir os modelos de precificação e reajuste dos planos de saúde, tendo em vista a sustentabilidade econômica dos contratos?

AM – Creio que um modelo de precificação dos prêmios e reajustes dos planos de saúde antes que haja acordos entre as operadoras e os segurados não é a melhor forma de trabalho, uma vez que existe uma grande quantidade de fatores que podem influenciar no valor dos prêmios e reajustes. Sabemos que o aumento das margens de forma abusiva não é eticamente desejável e, em muitos casos, se deve punir aos planos que por razões de ganancia aumentam os prêmios para auferir lucros maiores do que os esperados.

Nesse sentido, a primeira premissa é ter a informação adequada sobre os determinantes dos custos e tendências anuais dos prêmios de seguro saúde. A melhor forma de agir, através de uma agência reguladora, como a ANS, é, em primeiro lugar, ter um sistema de informações que garanta o máximo de transparência nos dados financeiros e na determinação dos custos incorridos pelas operadoras. A ANS poderia eleger algumas operadoras representativas dos distintos segmentos do mercado da saúde suplementar para fazer um painel de acompanhamento de seus resultados financeiros em sintonia fina, bem como das projeções de elevação de custos no ano em curso.

A segunda premissa é comunicar abertamente e com transparência, para os segurados, empresas e operadoras, o que se espera no aumento dos prêmios e dos custos com saúde. Com base no comportamento dos custos e prêmios das operadoras acompanhadas pela ANS, ela deveria definir uma faixa de reajustes que seria “adequada”, a qual serviria de base para “instrumentar” os segurados e as empresas a negociar individualmente ou corporativamente o valor dos reajustes de seus planos.

A terceira premissa seria montar um sistema de acompanhamento e monitoramento dos desvios nos preços dos prêmios e custos das operadoras. Para tal passaria ser mandatório que todas as operadoras enviem anualmente seus balanços em formato definido pela ANS, quais foram as variações nos preços dos planos para todos os indivíduos, famílias e empresas, e dos custos que justificam o aumento dos prêmios. Prêmios reajustados acima das taxas recomendadas pela ANS seriam objeto de escrutínio e averiguação, e se não forem justificados pelos custos reais incorridos, deveriam levar as operadoras a ressarcir os valores para as empresas e segurados.

A quarta premissa seria criar instâncias de ouvidoria pública para que segurados que ficarem insatisfeitos com os resultados de seus processos de negociação e com o reajuste recebido possam registrar suas queixas na ANS e esperar que venha alguma notificação da agência de que os aumentos nos prêmios foram ou não adequados de acordo com as projeções e com o escrutínio feito pela ANS.

A “rationale” dessas premissas reside no fato de que a ANS deveria mudar um sistema mandatório de fixação “ex-ante” de reajustes dos prêmios por um sistema de definição de faixas de variação nos prêmios, com verificação “ex-post” do comportamento destes prêmios em função das condições de funcionamento e custos reais incorridos pelas operadoras.

Ao mesmo tempo, a ANS poderia criar um centro de inovações na gestão de planos de saúde (algo similar ao que a Kaiser Permanente fez ao criar o Garfield Center in Oakland, California) que tenha por objetivo disponibilizar soluções e instrumentos que permitam reduzir custos e aumentar os resultados alcançados pelos planos de saúde para a população segurada.  

CS - Qual precisa ser o avanço do Brasil em relação à incorporação de novas tecnologias em saúde? Acredita que uma agência única para ATS seria um caminho acertado para o país neste sentido?

AM – Creio que agências de ATS são fundamentais para apoiar as políticas nacionais de incorporação de novas tecnologias, tratamentos e medicamentos com base em avaliações econômicas, revisões sistemáticas e meta-análise, estudos observacionais, ensaios clínicos. No entanto, não acredito em soluções únicas. O governo e a ANS deveriam utilizar estruturas já existentes ou estimular o desenvolvimento de novos institutos de ATS para que possa haver diversidade e concorrência nesta área. Creio que com base na diversidade de opiniões e análises (e também na experiência internacional) o governo e a ANS poderiam estar aptos a tomar decisões sobre o uso de tecnologias custo-efetivas no país.

O Brasil dispõe de alguns institutos desta natureza, como o IATS (Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde), criado em Porto Alegre, que atua na produção de orientações e avaliações críticas de tecnologias em saúde no Brasil. Tem também o IBTS (Instituto Brasil de Tecnologias de Saúde), no Rio de Janeiro, financiado pela Fundação Lemann, e que tem propósitos similares. Outro exemplo e o CCATES (Centro Colaborador do SUS de avaliação de tecnologias e excelência em saúde), somente para citar alguns exemplos.

O grande problema do país é que se criou uma estrutura de processos burocráticos e de consulta que ainda é muito lenta e a tecnologia em saúde avança a passos cada vez mais rápidos. Portanto, dinamizar essa estrutura e impor um certo ritmo de produtividade e decisões é uma questão fundamental para aumentar a confiança nos processos de consulta e o resultado nas escolhas feitas. 

CS - Quais são as questões prioritárias em que a legislação precisa ser modernizada no que diz respeito à relação dos planos e seguros com a cadeia produtiva da saúde (hospitais, médicos, laboratórios, etc)?

AM – Do meu ponto de vista, a principal modernização deve-se dar através da mudança dos sistemas de pagamento, abandonando o pagamento baseado em volume de serviços prestados e avançando em pagamentos baseados em resultados ou em valor. É muito importante que as operadoras possam definir uma relação com os prestadores baseada no compartilhamento de riscos.

No setor saúde, prestadores de serviços, vendedores de insumos e de medicamentos historicamente tendem a ser avessos ao risco. É por esta razão que preferem receber seus ganhos associados à venda de seus produtos e serviços, independentemente dos resultados alcançados para o paciente. Os hospitais, ambulatórios, laboratórios, etc., preferem receber um valor fixo previamente acordado como base de remuneração por serviços médicos ou laboratoriais prestados (fee-for-service). Mas ao assim fazer, o risco dos serviços médicos é transferido para o pagador, que pode ser o paciente, o seguro médico, ou outro como um fundo de filantropia. Em outras palavras, o paciente pode não ser curado e, mesmo assim, ele ou seu seguro médico irão pagar pelo serviço independentemente do resultado (positivo ou negativo) alcançado.

Este processo de transferência de risco para os pacientes ou para os seguros é um entre vários dos fatores responsáveis pela escalada de custos em saúde e tal situação tem sido agravada nos últimos anos pelo envelhecimento da população e o consequente crescimento do peso das doenças crônicas na carga de enfermidade. Para evitar que a concentração de risco reduza os incentivos aos pagadores, novos processos de pagamento de bens e serviços de saúde, associados aos resultados, começaram a surgir nas últimas duas décadas e parecem ser a principal tendência futura dos processos de gestão em saúde. Estas novas formas de pagamento por resultado vieram para ficar e exigem modelos de compartilhamento de risco aonde prestadores, seguros (operadoras), pacientes e fornecedores de insumos, laboratórios e empresas farmacêuticas sejam colocados na equação, exigindo sua integração e participação no desenho dos processos e sua responsabilidade nos desfechos em saúde, de acordo com sua respectiva contribuição para a cura do paciente.

No caso da indústria farmacêutica, por exemplo, o espaço aberto pelo uso de medicamentos de alto custo como os biológicos e as terapias gênicas em tratamentos de maior eficácia para doenças crônicas e doenças raras, tem trazido a discussão sobre seu uso apropriado e a gestão dos seus custos nos processos de assistência médica. A percepção das operadoras de que estes medicamentos apresentam custos muito elevados deve tomar em conta a confiança da indústria farmacêutica na validade de seus produtos e no desejo de que paguem por eles. Portanto, um ponto de equilíbrio entre estas duas percepções também é o compartilhamento de risco entre a operadora e a empresa farmacêutica. Dessa forma, acordos de compartilhamento de riscos para produtos farmacêuticos significariam, para a operadora, que os custos não seriam reembolsados caso os resultados não sejam alcançados. Embora possam haver dificuldades na elaboração de esquemas de compartilhamento de risco para cada produto, esses esquemas vêm se tornando um recurso básico para a utilização das terapias baseadas em medicamentos de alto custo nos países desenvolvidos e podem ser a chave para o funcionamento futuro do mercado farmacêutico com as terapias gênicas.

NOTAS DE FIM DE TEXTO

[i] Ver Medici, A.C., “O Plano Real e a Viabilidade do SUS” in https://monitordesaude.blogspot.com/2019/07/o-plano-real-e-viabilidade-do-sus.html

[ii] Esses planos tem tido reajustes anuais de até 200% como resposta a elevada inflação do setor saúde no Brasil, mas a falta de uma revisão ou definição de parâmetros para esses reajustes pode levar muitas vezes algumas operadoras a realizar inadvertidamente reajustes abusivos que podem prejudicar as empresas, especialmente as menores que não tem capacidade de negociação de seus contratos e precisam manter a regularidade saudável de sua força de trabalho.

[iii] Ver link https://visaosaude.com.br/revista/visao-saude-v21.pdf