terça-feira, março 17, 2020

Informações preliminares sobre o estado de preparação para o Covid-19 e outras eventuais pandemias na América Latina e Caribe


Ano 14, No. 102, Março de 2020

André Cezar Medici
Introdução

Informações globais fidedígnas sobre casos reportados e mortes associadas ao Covid-19 são ainda um desafio. Nem todos os países tem atualizado seus sistemas de vigilância epidemiológica para contabilizar a ameaça e as informações são limitadas, restringindo-se, em alguns países, aos casos registrados nas regiões mais desenvolvidas ou áreas mais organizadas das grandes cidades. Os dados tendem a ser subenumerados e, por outro lado, a informação num quadro de pandemia global, evolui a cada momento de forma defasada entre os diversos países. A fidedignadade das informações está associada ao estado de preparação destes países para dar respostas às endemias e as situações encontradas na América Latina e Caribe, como será discutido neste artigo, refletem esta diferente realidade de estados de preparação.

Até o dia 16 de março de 2020, a América Latina e Caribe (ALC) havia reportado 1042 casos de Covid-19 em 30 países (ou territórios pertencentes a países situados em outras regiões) com 9 mortes acumuladas. Como o número total de casos globais, neste momento, chegava a 185.041 mil em 155 países[1], a proporção de casos registrados na ALC não chegava a um porcento (0.56%) dos casos globais, mas poderá aumentar rapidamente na medida em que melhoram os registros e os processos de vigilância epidemiológica para esta doença. A tabela 1, abaixo mostra o número de casos e o número de mortes associados aos países (e territórios de países de outras regiões) registrados neste momento na ALC.

1. Número de casos  e mortes pelo Covid-19 reportados até 16-03-2020 nos países (e territórios de países de outras regiões) na América Latina e Caribe
Países e Territórios
Número de Casos
Número de Mortes
Países e Territórios
Número de Casos
Número de Mortes Associadas
Antigua y Barbuda
1
-
Honduras
6
-
Argentina
65
2
Ilhas Cayman

1
Aruba
2
-
Jamaica
15
-
Bahamas
1
-
Martinica
16
-
Bolivia
11
-
Mexico
82
-
Brazil
234
-
Panama
69
1
Chile
156
-
Paraguai
8
-
Colombia
57
-
Peru
86
-
Costa Rica
41
-
Rep. Dominicana
21
1
Cuba
4
-
S. Lucia
2
-
Curacao
1
-
Suriname
1
-
Ecuador
58
2
S.V. Granadines
1
-
Guadalupe
18
-
Trinidad y Tobago
4
-
Guatemala
2
1
Uruguai
29
-
Guyana
7
1
Venezuela
33
-
Guyana Francêsa
11
-
Total
1042
9
Fonte: Elaborado pelo autor a partir dos dados secundários do Coronavirus Resource Center da John Hopkins University & Medicine – Center for Systems Science and Engineering. Países como Barbados, El Salvador, Haiti, Nicaragua e outros do Caribe não reportaram casos até o momento.

Os países e regiões que até o momento registraram mortes pelo Covid-19 foram Argentina, Equador, Guatemala, Guiana, Ilhas Cayman, Panamá e República Dominicana, os dois primeiros com duas mortes cada e os demais com apenas uma. As mortes na Argentina e no Ecuador estão associadas a pacientes idosos que regressaram de países europeus nos últimos dias e na Guiana, reflete o caso de uma mulher idosa, diabética e hipertensa, que regressou de Queens (New York) no início de março de 2020. Se supõe, no estágio atual da doença, que todas as mortes estejam associadas a casos contraídos no exterior, embora muitos países onde o número de casos é maior, como o Brasil, Chile, Colômbia e Equador já tenham ingressado na fase conhecida como transmissão comunitária.

Estado de preparação dos países   

Não há, até o momento, uma informação segura sobre o grau de preparação dos distintos países de ALC para enfrentar a pandemia do COVID-19, mas pode-se antecipar que nem sempre países com bons sistemas de saúde para condições normais são aqueles que tem a melhor capacidade de resposta para o situações emergenciais, como pandemias, as quais refletem processos específicos de preparação. Nesse sentido, avaliar a capacidade de resposta para endemias passa sempre por critérios diferentes daqueles utilizados na avaliação geral dos sistemas de saúde, e os dois processos de avaliação não devem ser confundidos, ainda que existam algumas áreas de intercecção entre eles. O importante é que, em situações de pandemias ou emergência sanitária, os sistemas de saúde tenham capacidade para responder rapidamente aos desafios de flexibilizar a capacidade instalada existente (leitos, equipamentos), os recursos humanos e os insumos estratégicos para concentrar-se, quando necessário, em novos investimentos ou na contratação de recursos humanos e aquisição de insumos, medicamentos e suprimentos para completar a capacidade necessária ao tratamento daqueles que estão em condição de risco pandêmico.

Nos últimos anos, a partir de uma colaboração entre o Nuclear Threat Inniative (NTI), Johns Hopkins Center for Health Security e The Economist Intelligence Unit, foi criado o Global Health Security Index (GHS) que classifica 195 páises através de um índice de 6 dimensões de risco, 34 indicadores investigando 140 questões[2]. O índice ranqueia os países a partir de sua capacidade de: (i) prevenção para emergências sanitárias, (ii) capacidade de detectar e reportar casos associados a epidemias, (iii) capacidade rápida de resposta e mitigação de epidemias ou pandemias, (iv) capacidade dos sistemas de saúde em tratar os enfermos por epidemias e pandemias e em proteger os trabalhadores de saúde, (v) capacidade de melhorar, a partir de recomendações e normas internacionais, a resposta do sistema de saúde e financiar os planos de investimento para reduzir as brechas de recursos para a gestão eficiente e eficaz do risco pandêmico, e (vi) reduzir o risco de vulnerabilidade do país para ameaças biológicas globais.

O GHS index varia de zero a 100, representando a pior e a melhor situação, respectivamente, no cálculo ponderado destas 6 dimensões e 34 indicadores. De acordo com os surveys realizados em 2019, nenhum país alcançou o escore máximo. Cinco países tiveram melhores escores no GHS-2019 (Reino Unido, Estados Unidos, Holanda, Austrália e Canadá), os quais se situaram entre 75 e 83. No caso dos países da América Latina e Caribe, o Brasil foi avaliado com o melhor escore (59,7) e a Venezuela obteve o pior escore (23,0). A tabela 2, abaixo mostra os escores de GHS em 30 países da ALC em 2019.

2 – Escores associados ao GHS Index em 2019 nos Países da ALC
Países
Escore GHS
Países
Escore GHS
Brasil
59,7
Paraguai
35,7
Argentina
58,6
Santa Lúcia
35,3
Chile
58,3
Cuba
35,2
México
57,6
S. Vincent e Granadines
33,0
Equador
50,1
Guatemala
32,7
Peru
49,2
Barbados
31,9
Costa Rica
45,1
Belize
31,8
Colombia
44,2
Guiana
31,7
El Salvador
44,2
Haiti
31,5
Panamá
43,7
Bahamas
30,6
Nicaragua
43,1
Antigua e Barbuda
29,0
Uruguai
41,3
Honduras
27,6
República Dominicana
38,3
Saint Kitts e Nevis
26,2
Trinidad e Tobago
36,6
Dominica
24,0
Bolivia
35,8
Venezuela
23,0
Fonte: ghsindex.org

Interessante notar, no caso da progressão do Covid-19 na América Latina, que independentemente do fato de que muitas mortes estejam associadas neste estágio preliminar a viajantes contaminados regressando do exterior, países com baixo GHS, como Guatemala, Guiana e Bahamas e República Dominicana, registram mortes ao lado de um número muito pequeno de casos positivos registrados, dando margem a interpretações que poderão ser verificadas posteriormente quando novas evidências sobre a existência de subenuração possam ser geradas. Mas em geral, como era de se esperar, os países que tem melhor preparação são aqueles que no momento estão registrando mais casos de Covid-19.

Dimensões do Estado de Preparação do GHS para os dez países com melhor posição no ranking da ALC

Uma visão detalhada de cada uma das seis dimensões do GHS ajudaria a conhecer melhor o que este indicador agregado reflete para os países da ALC. O sumário das definições utilizadas se encontra abaixo:
·    
    Prevenção de Emergências Sanitárias – busca identificar como os países se encontram na sua capacidade de prevenir a emergência ou reduzir a incidência de agentes patogênicos, especialmente aqueles que constituem um grande risco para a saúde pública e podem ser objeto de declaração de emergências sanitárias. Os indicadores que medem essa dimensão incluem temas como resistência antimicrobiana, zoonozes, biosegurança, utilização responsável e oportuna de evidências científicas e compromisso com a extensão e utilização de vacinas para populações de risco. O peso desta dimensão no GHS-2019 é 16,3%.
·    Detecção Precoce, Registro e Comunicação de Casosbusca avaliar a capacidade de detecção, registro e comunicação de epidemias de potencial preocupação internacional que podem ultrapassar as fronteiras nacionais. Isto inclui a capacidade dos sistemas laboratoriais, de vigilância e de comunicação de casos em tempo real, a disponibilidade de uma força de trabalho dedicada a temas epidemiológicos e a integração de dados entre os setores de vigilância humana, animal e ambiental. O peso desta dimensão no GHS-2019 é 19,2%.
·   Capacidade de Resposta Rápida e Mitigação busca identificar se os sistemas de saúde tem possibilidade de responder rapidamente à proliferação de uma epidemia, incluindo o caso de emergências, preparando planos para resposta rápida e interligando autoridades sanitárias com as autoridades de segurança, com infraestrutura adequada para comunicar o risco e impor restrições ao comércio e a viagens domésticas e internacionais. O peso desta dimensão no GHS-2019 é 19,2%.
·   Capacidade dos Sistemas de Saúde – busca identificar se os sistemas de saúde tem capacidade suficiente para dar acesso e tratar os doentes relacionados a epidemias ou pandemias e para proteger os trabalhadores de saúde. Isto inclui a capacidade existente em clínicas, hospitais e centros de saúde comunitários, pessoal adequado para responder a emergências e proteger trabalhadores de saúde contra a infecção por agentes patogênicos, acesso a testes, capacidade de equipamentos de diagnóstico e tratamento (como o caso de ventiladores mecânicos), etc. O peso desta dimensão é 16,7%.
·   Capacidade de cumprir com normas internacionais – incluindo o compromisso em melhorar a capacidade nacional e garantir o financiamento adequado para o cumprimento das normas internacionais de segurança e tratamento de emergências sanitárias e epidemias. Os indicadores utilizados incluem a capacidade de reduzir o risco de desastres, acordos internacionais para a proteção de fronteiras contra a transmissão de endemias e garantia para o financiamento das ações de preparação para emergência e para a ampliação dos serviços de saúde, buscando assegurar medidas de promoção, prevenção e tratamento de endemias e casos de emergência pandêmica. O peso associado a esta dimensão é 15,8%.
·   Ambiente de Risco – avalia o risco do país e sua vulnerabilidade para ameaças biológicas. Os indicadores neste caso buscam validar a capacidade de acessar o risco, a capacidade de resiliência socioeconomica da população e do Estado e as vulnerabilidades das políticas de saúde pública que podem afetar a habilidade do país em prevenir, detectar ou responder a uma epidemia ou pandemia e aumentar o risco de aumento repentino da incidência de doenças. O peso associado a esta dimensão é 12,8%.

Cada uma destas dimensões apresenta uma sequência de indicadores, aos quais também se associam pesos pesos específicos distribuidos no interior de cada dimensão, como se observa na tabela 3.

Tabela 3 – Indicadores associados a cada uma das dimensões investigadas no GHS-2019
Dimensões
Indicadores e Respectivos pesos
1. Prevenção da Emergências Sanitárias
i. Resistência Antimicrobiana, ii. Zoonoses, iii. Biossegurança, iv. Bioproteção, v. Etica na pesquisa e cultura de ciência responsável; vi. Imunização.
2. Detecção Precoce, Registro e Comunicação de casos
i. Sistemas laboratoriais; ii. Vigilância, Notificação e Registro em tempo real (automática); iii. Força de trabalho dedicada à epidemiologia; iv. Integração dos dados de vigilância sanitária humana, animal e ambiental.
3. Capacidade de resposta ráida e mitigação
i. Preparação para emergencias e resposta planejada; ii. Exercicios práticos de resposta planejada; iii. Operações de resposta a emergências; iv. articulação entre saúde pública e autoridades de segurança; v. Comunicação do risco; vi. Acesso a infraestrutura de comunicações; vii. Gestão das restrições de comércio e de viagens
4. Capacidade dos Sistemas de Saúde
i. Capacidade das clínicas, hospitais e centros comunitários de saúde; ii. Guias e protocolos médidos e capacidade e recursos humanos suficientes; iii. Acesso aos serviços de saúde; iv. Comunicação com os profissionais de saúde durante uma emergência sanitária; v. Práticas de controle de infecções e disponibilidade de equipamentos; vi. Capacidade de testar e aprovar novas orientações e protocolos
5. Capacidade de cumprir com Normas Internacionais
i. Cumprimento do Regulamento Sanitário Internacional e das medidas para redução do risco de disastres; ii. Acordos internacinais sobre saúde pública e vigilância sanitária e animal nas fronteiras; iii. Respeito aos compromissos internacionais; iv. Avaliação externa conjunta e de performance dos serviços veterinários;  v. Financiamento disponível para enfrentar emergências; vi. Compromissos de disseminar os dados genéticos e biológicos, assim como amostras
6. Ambiente de Risco
i. risco político e de segurança; ii. Resiliência sócio-econômica; iii. Adequação de infra-estrutura; iv. Riscos ambientais; v. Vulnerabilidades de saúde pública.

Analisando os escores de capacidade das seis dimensões do GHS para os 10 países que apresentam o melhor posicionamento no ranking da América Latina e Caribe, encontramos os seguintes resultados, expressos na tabela 4.

4. Escores para cada uma das seis dimensões do GHS-2019, refletindo a capacidade dos  sistemas de saúde para o controle e tratamento de endemias nos 10 países da ALC com melhor desempenho (verde=melhor posição, vermelho=pior posição entre os 10 países).

Ranking e País
Prevenção de Emergências Sanitárias
Notificação, Registro e Comunicação de Casos
Capacidade de Resposta rápida e mitigação
Capacidade dos Sistemas de Saúde
Capacidade de Cumprir com Normas Internacionais
Ambiente de Risco
1. Brasil
59,2
82,4
67,1
45,0
41,9
56,2
2. Argentina
41,4
74,9
50,6
54,9
68,8
60,0
3. Chile
56,2
72,7
60,2
39,3
51,5
70,1
4. México
45,5
71,2
50,8
46,9
73,9
57,0
5. Equador
53,9
71,2
39,5
35,2
43,5
57,1
6. Peru
43,2
38,3
51,7
45,0
63,0
57,7
7. Costa Rica
44,2
56,0
36,6
24,8
43,1
71,7
8. Colombia
37,2
41,7
43,5
34,3
60,1
51,0
9. El Salvador
22,1
73,9
42,1
25,2
50,5
48,0
10. Nicaragua
41,7
39,9
39,2
45,9
51,8
41,0


Observa-se que o Brasil, que ocupa a melhor posição no GHS-19 em LAC, responde pelo melhor desempenho em três das seis dimensões (prevenção de emergências sanitárias, notificação, registro e comunicação de casos e capacidade de resposta rápida e mitigação) mas ocupa a pior posição no que se refere a capacidade de cumprir normas internacionais, o que provavelmente está associado à baixa capacidade em promover avaliações externas conjuntas, melhorar a gestão e controle das zoonozes, atender às necessidades de financiamento para a resposta a emergências sanitárias e aumentar a transparência ao dar resposta aos riscos epidêmicos. A Argentina detem a melhor resposta no que se refere a capacidade dos sistemas de saúde, México é o melhor da Região no que se refere a capacidade de cumprir com normas internacionais e Costa Rica é o que apresenta o melhor ambiente de risco para o tema de manejo de endemias.

Os melhores, a média e os países da ALC.

Considerando a avaliação do índice nestas seis dimensões, verifica-se que a melhor posição global no GHS-2019 é ocupada pelos Estados Unidos em 5 das seis dimensões (Prevenção de Emergências Sanitárias, Notificação, Registro e Comunicação de Casos, Capacidade de Resposta Rápida e Mitigação, Capacidade dos Sistemas de Saúde e Capacidade de Cumprir com Normas Internacionais). Apenas na dimensão Ambiente de Risco os Estados Unidos fica numa situação muito inferior (19ª. posição), ocupando a primeira posição neste processo o pequeno território de Lichenstein. Por outro lado, as médias dos índices de preparação em cada uma das  posições são relativamente baixas. Nesse sentido, os Estados Unidos (o país melhor ranqueado) alcança um GHS-2019 de 83.5, enquanto que a média é de 40.2 (menos da metade do melhor ranqueado).

O pior escore encontrado entre os 195 países é o da Guiné Equatorial (16.2). Se observarmos esses dados e compararmos com aqueles oriundos da tabela 2, veremos que a maioria dos países da América Latina e do Caribe (18 entre 30 ranqueados) apresentam um escore inferior a média do GHS-2019. Ou seja, apenas Brasil, Argentina, Chile, México, Equador, Perú, Costa Rica, Colômbia, El Salvador, Panamá, Nicaragua e Uruguai tem um GHS-2019 superior ao verificado na média mundial.

Detalhando o nivel de preparação do Brasil

Como demonstrado antes, o Brasil lidera o nível de preparação para endemias medido pelo GHS-2019 entre o conjunto dos países da América Latina. Ele também tem escores, associados a todas as dimensões superiores aos verificados na média global de 195 países do GHS-2019, com exceção de uma das dimensões - capacidade de cumprir com normas internacionais – associado a falta de garantia de financiamento para situações emergenciais, entre outros fatores. O gráfico 1 mostra os escores atribuidos ao Brasil, nas seis dimensçoes do GHS-2019, comparados com os melhores escores encontrados entre os 195 países investigados e o escore médio global, com exceção da capacidade de cumprir com normas internacionais, onde o país se encontra em uma situação mais vulnerável que a média dos 195 países.




                                                                                          Fonte: ghsindex.org



Outra dimensão onde o Brasil tem performance, neste caso não inferior, mas similar à média internacional do GHS-2019 é no ambiente de risco. Vale portanto detalhar um pouco mais porque o Brasil não apresenta boa performance nestas duas dimensões. No escore de capacidade de cumprir normas internacionais, o escore do Brasil é 41,9 enquanto a media global foi 48,5. A tabela 5 mostra as diferenças entre os escores atribuidos ao Brasil e a média global nos surveys realizados pela Jonhs Hopkins, The Economist e NTI.

5. Escores dos Indicadores Associados ao Cumprimento das Normas Internacionas no GHS-2019 e Ambiente de Risco: Brasil e Média Internacional
Indicadores Associados a Dimensão Cumprimento de Normas Internacionais
Brasil
Média Global
i. Cumprimento do Regulamento Sanitário Internacional e das medidas para redução do risco de disastres; 
50,0
62,3
ii. Acordos internacionais sobre vigilância sanitária e animal nas fronteiras;
50,0
54,4
iii. Respeito aos compromissos internacionais;
46,9
53,4
iv. Avaliação externa conjunta e de performance dos serviços veterinários;
25,0
17,7
v. Financiamento disponível para enfrentar emergências;
16,7
36,4
vi. Disseminação de dados genéticos e biológicos, assim como amostras.
66,7
68,1
Indicadores Associados a Dimensão Ambiente de Risco
Brasil
Média Global
i. Risco político e de segurança;
71,4
60,4
ii. Resiliência sócio-econômica;
68,1
66,1
iii. Adequação de infra-estrutura;
33,3
49,0
iv. Riscos ambientais;
54,8
52,9
v. Vulnerabilidades de saúde pública.
52,7
46,9
Fonte: ghsindex.org

De acordo com os dados, o Brasil tem menores capacidades que a média internacional em questões como o cumprimento do Regulamento Sanitário Internacional e redução dos riscos de desastres. Provavelmente as inúmeras vítimas de desastres previníveis no país (como os ocorridos com as barragens de Mariana e Brumadinho e centenas de outros desastres similares sem uma resposta rápida de prevenção estejam associados a isto). A insuficiente resposta do país a temas como o controle e prevenção do dengue, sarampo e outras doenças transmissíveis cujo o número de casos e a mortalidade tem aumentado no ano passado podem estar associados também.

O Brasil também apresenta uma pontuação mais baixa que a média mundial em temas como cumprimento dos acordos internacionais de saúde pública e vigilância sanitária animal nas fronteiras, bem como um menor respeito a compromissos internacionais na área de saúde pública e vigilância.

A questão do financiamento disponível para enfrentar emergências sanitárias foi outro ponto availado como de muito baixa performance no caso brasileiro, provavelmente em função da instabilidade do financiamento da saúde no contexto do ajuste fiscal que o país necessita fazer.

No que se refere à dimensão ambiente de risco, o Brasil só se encontra abaixo da média mundial em questões relacionadas a adequação de infra-estrutura, dado que os outros indicadores se encontram em patamares relativamente similares.

Considerações Finais

Quando há uma pandemia, os dados andam mais rápido do que se imagina e todos tem que andar depressa para ficar no mesmo lugar (como na fábula de Alice, de Lewis Carrol) ou até mesmo atrás. Ao iniciar este artigo hoje pela manha, o número de casos de Covid-19 era de 188384, com 7,499 mortes acumuladas. Ao terminá-lo, hoje a noite, a contabilidade de casos já chegava a 197,140 com 7916 mortes. O Brasil contabilizava 321 casos com uma primeira morte pela Covid-19. As notícias da imprensa já mostravam uma forte disposição do governo em prover os recursos financeiros necessários para o financimento das medidas emergenciais de saúde pública e o Ministério da Economia anunciava um pacote de R$ 147 bilhões para combater a pandemia de Covid-19, incluindo R$ 83,4 bi para a população mais vulnerável e R$ 59,4 bi para mitigar o desemprego que eventualmente seria trazido pela crise. Neste sentido, poderão haver perspectivas para financiar a emergência sanitária, o que não estava sendo apontado em avaliações anteriores.

É verdade que uma avaliação mais específica sobre as capacidades para combater o Covid-19 no país deve ser feita a cada minuto neste contexto de crise e muitos estão se dedicando a planejar, propor medidas e dispor de recursos para tal fim. O Ministro Mandetta tem tido uma atuação exemplar em liderar o processo de resposta ao Covid-19 e muitos secretários estadudais e municipais de saúde, especialmente nos dois Estados mais afetados - São Paulo e Rio de Janeiro - se comprometem igualmente com ações, iniciativas, regulamentos, leis e recursos.

No entanto, o Informe do Global Security Index, analisado nesta postagem, pode ser uma excelente ferramenta para entender as fraquezas e debilidades dos sistemas de saúde na Região e seu nível de preparação para o combate a endemias, podendo contribuir para melhorar o estado de preparação desta e de outras pandemias no Brasil e na América Latina.

Um resumo dos dados desse informe mostra que, ao final de 2019, a maioria dos países da ALC estava menos preparada que a média global para enfrentar o risco pandêmico e, mesmo os países mais avançados nas capacidades de preparação, como o Brasil, ainda tem muito chão para, em curto espaço de tempo, estar preparado para o que vem pela frente nos próximos meses.




[1] Estatísticas do site Worldmeters registravam, na manha de 17 de março de 2020, 188384 casos com 7499 mortes, mas sem detalhes para a América Latina.
 [2] Cameron, E.E., Nuzzo, J., & Bell, J.A, editors (2019), Global Health Security Index – Building a Collective Action and Accountability, Ed. NTI, Johns Hopkins School of Public Health-Center of Health Security and The Economist Intelligence Unit, October 2019.