Progressos e Desafios na Luta Contra a Tuberculose: O Contexto Mundial e a América Latina

Ano 8, No. 46, Junho 2013


André Cezar Medici

Introdução

A tuberculose (TB)[1] é uma velha inimiga da sociedade humana. Tem sido reportada como uma das doenças  com maior mortalidade ao longo da história. Estimativas indicam que, no século XIX, chegou a ser responsável por 25% das mortes na Europa[2].  Boa parte das causas do crescimento da doença estavam associadas ao rápido processo de urbanização em condições de vida insalubres (alta densidade domiciliar, falta de saneamento básico, de higiene e desnutrição). A melhoria das condições de vida urbanas e o crescimento econômico arrefeceram o rítmo de crescimento da tuberculosis no século XX, mas mesmo assim, o número de casos absolutos da doença continuou a crescer até 2005, com uma estimativa de 9,2 milhões de casos. Em 2011, a Organização Mundial da Saúde (OMS)[3] reportou 6,2 milhões de casos notificados pelos programas nacionais de controle de TB, mas o número de casos estimados chegava aos 8,7 milhões, indicando que cerca de 25% dos episódios não foram notificados, dado o caráter ainda precário dos sistemas de vigilância epidemiológica associados a TB, especialmente nos países em desenvolvimento.

Mesmo assim, se pode notar uma redução, tanto nas taxas de mortalidade como nas taxas de incidência de TB, ao longo dos últimos anos. As taxas de mortalidade, que estavam em 24 por 100 mil ao redor de 1990, cairam para 14 por 100 mil em 2011 e o número absoluto de mortes, ao nível mundial, se reduziu de 1,4 milhões para 990 mil, entre 2000 e 2011. Progressos também se verificam na redução das taxas globais de incidência, que depois de alcançarem 148 por 100 mil em 2000, cairam para 125 por 100 mil em 2011, de acordo com as estimativas da OMS.

O Contexto Mundial

Cerca de 22 países respondiam por 82% dos casos de TB em 2011, e os cinco países com maior número absoluto de casos, absorviam mais de 50% dos casos: São eles Índia (26%), China (12%), África do Sul (6%), Indonésia (5%) e Paquistão (4%)[4].  As Regiões com maior incidência são a África Sub-sahariana com alta incidência de HIV-AIDS, a África Sub-sahariana com baixa indicidência de HIV-AIDS, o Sudeste Asiático, o Pacífico Oeste, o Oriente Médio e a Europa do Leste. Na América Latina e Caribe (ALC), na Europa Central e nos Países De Renda Alta, as taxas são  entre seis e oito vezes menores que aquelas registradas nos países da África Sub-Sahariana com alta incidência de HIV-AIDS.

A primeira vacina para TB, criada em 1921 (a Bacille Calmette-Guérin - BCG), e os primeiros medicamentos dedicados ao tratamento da tuberculose (década de 1950), foram importantes para a redução da doença nos países desenvolvidos e entre as populações de maior renda nos países em desenvolvimento. Se estima que cerca de 4 bilhões de indivíduos e 90% das crianças, ao nivel mundial, tenham sido vacinados pela BCG.

Mas algumas cepas de virus da TB, especialmente aquelas não eliminadas devido a sequencia de tratamentos incompletos ou pela administração equivocada de medicamentos, ficaram resistentes às drogas comumente utilizadas para o tratamento da TB, gerando um dos grandes desafios de nosso século, que é a TB multidrogo resistente (TBMDR). Por todos estes motivos, a redução da incidência de tuberculose entre 1990 e 2015 foi considerada uma das metas de desenvolvimento do milênio[5].

Muitos tem sido os avanços na descoberta de pesquisa e tecnologia para o diagnóstico e tratamento da TB, mas o controle da doença está fortemente associado a existencia de mecanismos de rápido diagnóstico, seguidos pelo tratamento oportuno em todas as etapas, com uma administração rígida de medicamentos e a promoção de comportamentos adequados entre os pacientes como forma de evitar à exposição aos fatores de risco, promovendo dieta adequada e repouso. Há algumas décadas atrás, a tuberculose era tratada em hospitais, isolando os pacientes pela sua alta transmissibilidade e baixa taxa de cura. Estes eram confinandos, muitas vêzes, até a morte. A idéia de hospitais especializados em tuberculose (ou sanatórios)  – muito comum nos países latino-americanos nos anos cinquenta – hoje é considerada ultrapassada, na medida em que o tratamento da doença pode ser realizado ambulatorialmente, com o paciente vivendo em seu  domicílio, desde que se mantenha a estrita vigilância de novos casos e o monitoramento, administração medicamentosa e controle dos casos identificados através de centros de saúde ou equipes de saúde da família. 

A forma de gestão clínica da tuberculose – conhecida como DOTS[6] - iniciada nos anos noventa, tem se provado eficiente e inspirou o plano global para estancar a TB (2006-2015), o qual inclui a deteção precoce e o tratamento, inclusive, da TBMR.

Se estima que, através de DOTS, a meta de reversão no crescimento da incidência de TB foi alcançada em 2004. Mas ainda que a deteção de casos tenha aumentado substancialmente, ela só atinge 60% das estimativas existentes, o que ainda está longe dos 70% fixados como meta para 2011. A taxa de declínio da incidência tem sido estimada em apenas 1% ao ano, ao nivel mundial, e maiores progressos dependem de melhorias socio-econômicas que possam reduzir  os fatores de risco associados tuberculose, cujos principais são  moradia inadequada, com alta densdidade de habitantes por cômodo, falta de higiene domiciliar e pessoal e elevadas taxas de  desnutrição entre as populações mais pobres.  Em regiões como a África, estratégias como DOTS são inócuas se não houverem maiores progressos na prevenção e tratamento de HIV-AIDS, a través do acesso a anti-retrovirais (ART), especialmente entre os portadores de HIV que contraem a TBMDR[7], a qual geralmente é fatal entre eles. Estima-se que 13% dos casos de TB estavam associados a portadores de HIV-AIDS, ao nivel global, em 2011. Isto representa cerca de 1,1 milhão de casos, dos quais 79% estavam situados na África. Cerca de 400 mil mortes por AIDS em 2011 ocorreram em função da TB.

Além do mais, fatores como o estigma trazido pela doença, a necessidade dos portadores continuarem trabalhando para sobreviver, os custos de deslocamento para o tratamento e dos medicamentos, entre outros, fazem com que os pacientes, mesmo iniciando o tratamento, o abandonem por falta de recursos econômicos e apoio familiar, ou pela não disponibilidade de drogas. O abandono do tratamento é uma das principais razões para o crescimento da TBMDR. Neste sentido, aumentam as estratégias dos governos para subsidiar os pacientes de TB para que não abandonem o tratamento, seja através de doação de alimentos e custeio do transporte para obter e administrar os medicamentos, seja através de programas de transferência de renda aos portadores de TB e suas familias. Países como o Ecuador e cidades como o Rio de Janeiro (Brazil) estão iniciando algumas estratégias neste sentido.

O crescimento da TBMDR faz com que a BCG e os medicamentos existentes percam a eficácia para a imunização e o tratamento da doença, trazendo a necessidade de pesquisar novas vacinas e medicamentos mais eficazes. No caso das novas vacinas, existem algumas iniciativas de pesquisa patrocinadas pela Fundação Gates, entre outras[8]. No caso das novas drogas é necessário que se utilizem os chamados medicamentos  de tratamento secundário com qualidade assegurada[9]. Hoje em dia, estima-se que cerca de 10 novos medicamentos para a TB estão em desenvolvimento, inclusive alguns para a TB multi-resistente[10]), e novas vacinas vem sendo pesquisadas para as formas bacteriais multi-resistentes. 

Por outro lado, o tratamento via DOTS exige maiores progressos na detecção precoce, além da existência de pessoal qualificado e em quantidade suficiente para disciplinar e acompanhar intensivamente os pacientes até a cura total dos casos, o que é difícil e custoso nos páises de renda media e baixa. Casos não curados ou curados parcialmente são os maiores inimigos para o surgimento da resistência medicamentosa e da TBMDR.

Embora tenha sido estabelecido o plano global para estancar a TB 2011-2015, o maior desafio enfrentado para lograr as metas desse plano é de ordem financeira. Entre 2013 e 2015 serão necessários US$ 8 bilhões por ano nos países de renda média e baixa para tratamento e controle da TB, dos quais US$ 5 bilhões para a TB normal, US$ 2 bilhões para TB multi-resistente e US$ 1 bilhão para  o tratamento de pacientes com HIV e TB.

Embora o gasto com tuberculose nos 22 países com maior número de casos tenha aumentado de US$1,2 para US$ 2,6 bilhões anuais entre 2002 e 2010, a brecha anual para o financiamento das necessidades de tuberculose nestes países aumentou de US$ 145 para US$500 milhões, no mesmo período. Os recursos globais para o financiamento da TB em 2013 nos países de renda média e baixa deverão alcançar US$4,8 bilhões, deixando a descoberto o financiamento de cerca de US$3,2 bilhões.

Em termos financeiros, TB parece ser a menos aquinhoada entre as três principais doenças transmissíveis que fazem parte dos Objetivos de Desenvolvimento do Milenio, recebendo menos recursos que HIV-AIDS e malaria, não apenas para pesquisa e desenvolvimento, mas também para o tratamento. Tomando por exemplo os recursos  acumulados financiados pelo Fundo Global (GFAMT) entre 2002 e 2010, veremos que US$5,7 bilhões foram destinados a HIV-AIDS, US$ 2,8 bilhões para malária e somente US$1,5 bilhões para a tuberculose. De todos os modos, os recursos do GFAMT representam uma pequena parcela dos recursos destinados a TB. Tomando como base 2010, se pode dizer que quase 85% dos recursos para a promoção, prevenção e tratamento da TB provém diretamente dos governos e 15% de empréstimos e da filantropia internacional[11]. Mesmo assim, em 2009, The Global Drug Facility(GDF), realizou 2,4 milhões de tratamentos contra a TB com recursos provenientes de doações.

Os Progressos na Redução da Incidência da Tuberculose nos países da América Latina e Caribe

Nos últimos anos, as taxas de incidência de tuberculose na ALC tem sido decrescentes, fazendo com que a Região figure entre as que detém taxas mais baixas entre as Regiões que abarcam os países em desenvolvimento (ao redor de 70 por 100 mil habitantes). Somente um país (Brasil) está entre os 22 que apresentavam maiores números absolutos de mortes (ao redor de 7 mil por ano), de acordo com os dados da OMS[12], ainda que a incidencia relativa do Brasil seja considerada moderada no contexto mundial.

O gráfico 1 apresenta as taxas de incidência de TB na ALC em 2011, conforme dados da OMS. Para efeitos de classificação, podemos dividir os países de acordo com sua incidência em TB em quatro grupos: os de incidência alta (mas de 99 por 100 mil), moderada alta (de 40 a 99 por 100 mil) , moderada baixa (de 20 a 39 por 100 mil) e baixa (entre 0 e 19 por 100 mil)[13].

Analisemos o grupo de países de maior incidência (gráfico 2). Em 2011 estes países eram Haití, Bolivia, Guiana e Perú, ordenados de forma decrescente. Podemos notar que esta situação em 2011 era radicalmente distinta da que existia em 1990, quando a ordem era Perú, Bolivia, Haití e Guiana. O que está por traz dessa mudança foi o fato de que Perú, seguid da Bolivia, tiveram um melhor desempenho na redução da incidência de tuberculose, o que não ocorreu com Haiti e Guiana, ao longo do período, as taxas inicialmente se elevevaram, decrescendo posteriormente. As taxas de incidencia de TB na Guiana em 2011, por exemplo, eram maiores que as vigentes em 1990, demonstrando que o problema se agravou, mesmo considerando que a luta contra a TB fazia parte da agenda mundial dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), onde a Guiana é signatária.

No caso do Peru, um boa implementação de DOTS, consubstanciada por uma aliança entre o Governo Central (Ministério da Saúde) e organizações não-governamentais, como Sócios em Saúde (Partenrs in Health - PIH), geraram um conjunto de inovações capazes de reduzir drasticamente as taxas de incidência de TB entre o início dos anos noventa e a primeira metade da década passada. No entanto, a partir de 2006, com a descentralização dos programas de controle da TB, o progresso na redução das taxas se reduziu e o risco de aumento da tuberculose multi drogoresistente aumentou. Na Bolívia, em que pesem os progressos, existem grandes dúvidas com relação as reais taxas de incidência, dado que a proporção de novos casos reportados ao sistema de vigilância de tuberculose é muito baixa.

Do conjunto de países da ALC, Guiana, Panama, Trinidad & Tobago, Antigua & Barbuda e Saint Ketis & Nevis foram os que aumentaram a incidência de TB entre 1990 e 2011, embora nos dois últimos isto não tenha grandes implicações dado que as taxas ainda são muito baixas e suas populações pequenas, o que leva a conclusão de que poucos casos podem levar a grandes variações no indicador. Boa parte deste aumento poderia estar associada a epidemia de HIV-AIDS. Nos casos de Guiana, Panamá e, em certo sentido de Trinidad & Tobago, o baixo desempenho indica a existência de problemas na condução das estratégias de prevenção da doença e podem estar associados a vários fatores como o crescimento da incidência de VIH-AIDS.

Uma outra forma de avaliar os progressos na luta contra a TB é verificar quais países já cobriram a meta de reduzir a incidência da doença em 50% entre 1990 e 2015 (ODM 6c). Neste caso, os dados indicam que  de 39 países da ALC, 12 já alcançaram a meta em 2011[14]. De acordo com as tendências estabelecidas, é possível que pelo menos dois países adicionais (Bolivia e Colombia) possam alcançar a meta em 2015. Mas os demais dificilmente a alcançariam, sejam porque suas taxas já são por demais reduzidas (no caso dos países de baixa incidência) seja porquê não há tempo para que os programas de combate a TB possam aumentar sua eficiência ao ponto de alcançar esta meta. Por outro lado, pairam dúvidas quanto as estatísticas de Bolívia e Colômbia, em função da elevada proporção de casos não registrados.

As taxas de mortalidade por TB refletem, em certo sentido, os dados de incidência. As maiores taxas de mortalidade por TB  (por 100 mil habitantes) em 2011 foram igualmente registradas nos quatro países com maior incidência desta doença na Região: Haiti (30), Guyana (27), Bolivia (21) e Peru (7,4). Pode-se verificar, no entanto, que Haiti, Guyana e Bolivia apresentam taxas muito superiores às do Peru. O gráfico 3 mostra os países da ALC que apresentaram taxas de mortalidade por TB superiores a 1 em cada 100 mil habitantes na ALC.

Um dos principais desafios para melhorar o combate a tuberculose na América Latin é a baixa capacidade de registro e informação de casos novos. O melhor indicador para avaliar a capacidade de reportar casos é a relação entre o número de casos reportados e casos estimados através de métodos indiretos, em geral dado em percentual. Podemos classificar os países quanto a este indicador, de acordo com os dados da OMS, em tres grupos: aqueles que tem capacidade de reportar em torno da totalidade dos casos (Uruguai, Perú, Nicaragua, Montserrat, México, El Salvador, Bermuda, Barbados e Aruba); aqueles que reportam entre 75 e 100% dos casos (Antigua e Barbuda, Honduras, Panama, Brasil, Argentina, Costa Rica, Bahamas, Turks and Kaikos, Guiana, Paraguai, Chile, Trinidad and Tobago, Santa Lucia, Domenica e Cuba), e aqueles que não reportam nem 75% dos casos (Colombia, Republica Domenicana, Venezuela, Saint Vicent and Granadines, Haiti, Bolivia, Jamaica, Belize, Equador, Suriname, Granada, Saint Ketis and Neves e Guatemala).

A Tuberculose no Brasil

Em 2011,de acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde, o Brasil era o 12o. país da América Latina em incidência de TB. Apresentava uma incidência maior do que a maioria dos vizinhos do Cone Sul - Argentina, Uruguai e Chile - e tinha taxas próximas as existentes no Paraguai. No entanto, o Brasil tem tido progressos na redução da indicidência da TB, em que pese o fato de que tais progressos tem sido timidos, dada a persistência de taxas elevadas em algumas áreas urbanas e metropolitanas, inclusive no Sudeste. O gráfico 4 mostra a evolução das taxas de redução da TB no Brasil que chegam em 2012 a uma estimativa de 36 por 100 mil habitantes de acordo com os dados do Ministério da Saúde.

Como a TB se associa a más condições de vida, como é o caso das favelas do Rio de Janeiro e das palafitas onde vive a população ribeirinha de Manaus, existe uma grande disparidade quanto a incidência de TB no Brasil. Os estados com menor incidência, como o Distrito Federal e Tocantins, apresentam taxas de incidência de 12,9 e 13,1 por 100 mil habitantes, as quais são melhores que as do Chile e México. No entanto, Estados como Amazonas e Rio de Janeiro, apresentam taxas de 68,3 e 65,1 por 100 mil habitantes, respectivamente. 

Em que pese a aderência ao uso de DOTS (o qual demorou muito a ser implantado no Brasil, em comparação a outros países latino-americanos), se pode dizer que não tem havido grandes progressos recentes na redução da incidência de TB no Brasil, como ocorreram entre a segunda metade da década de noventa e o início do novo milênio. Entre 2006 e 2012, as taxas de incidência cairam muito pouco: de 38 para 36 por 100 mil habitantes. Progressos em estados com maior incidência, como o Rio de Janeiro (que caiu de 74 para 65) foram contra-restados por retrocessos em outros, como no Amazonas (que aumentou a incidência de 65 para 68, no mesmo periodo). 

As limitações não estão somente nas condições sócio-econômicas associadas a incidência de TB, mas também na falta de suporte federal às políticas de combate a TB em estados que não dispõe de pessoal capacitado e recursos para fazer o diagnóstico rápido. Para o controle da transmissão, o governo deveria investir na implementação e assistência técnica aos estados na implementação da estratégia DOTS e em esquemas de tratamento completos e de curta duração, de modo a previnir o surgimento das formas resitentes. Para melhorar o diagnóstico, é crucial melhorar a confiabilidade dos testes de sensibilidade disponíveis e o controle de qualidade dos resultados fornecidos. Para o tratamento, se deveria aumentar a validação de testes de sensibilidade de fármacos mais novos e a redução dos preços dos medicamentos de segunda linha.

NOTAS

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[1] Tuberculose (TB) é uma doença transmissível por bacteria, que afeta normalmente os pulmões, sendo transmitida pelas vias respiratórias dos portadores que tem ativa a doença. Os principais sintomas  da contração da doença são tosse, algumas vezes seguidas de dispinéia (sangue na muco proveniente dos pulmões, dores no peito, fraqueza, perda de peso e febre. A falta de tratamento pode levar a morte da pessoa qie contraiu a doença. O tratamento da TB normal (não resistente) pode ser alcançado em seis meses, através do uso de antibióticos, mas se interropmpido poderá levar ao surgimento da TB multi-resistente e a morte.

[2] Lawn, S.D & Zumba, A.I., Tuberculosis, in The Lancet, Vol. 378, July 2, 2011 (published on line on March 18, 2011, in www.thelancet.com, DOI:10.1016/S0140-6736(10)62173-3.

[3] Ver WHO, Global Tuberculosis Report 2012, Geneva, 2012.

[4] Além destes cinco países, a lista dos 22 inclui Afganistão, Myanmar, Bangladesh, Brasil, Nigéria, Cambodia, Filipinas, Federação Russa, República Democrática do Congo, Etiopia, Tanzania, Tailândia, Uganda, Kenia, Viet Nan, Moçambique e Zimbabwe. No entanto, somente um único país latino-americano (Brasil) figura entre os 22 maiores detentores da doença.

[5] Várias metas foram instituidas nos últimos anos para o combate mundial à tuberculose. Na Assembléia Mundial da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2011, se instituiu alcançar a meta de 70% de detecção de casos de TB (para 2000, inicialmente, e posteriormente para 2005). Neste mesmo ano se fixou a meta de alcançar a cura de 85% dos casos detectados da doença. A meta 6 (item c.) dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM ou MDG pela sua sigla em ingles) era alcançar uma redução de 50% dos casos de tuberculose em 2015, em relação a 1990 e em 2011 se fixou como meta global reduzir a incidência mundial a menos de um caso por milhão de habitantes por ano até 2050.

[6] Direct Observed Treatment Short-Course Strategy (DOTS) focalizada em detecção precoce e tratamento eficiente. Entre 1995 e 2008, 43 milhões de pessoas foram tratadas através de DOTS e se estima que 36 milhões foram curadas, reduzindo a fatalidade dos casos de 8% a 4% evitando cerca de 6 milhões de mortes por tuberculose.

[7] A interrupção da transmissão de HIV-AIDS através do tratamento de ARTs tem sido responsável por 67% da redução dos casos de TB entre populações que detém HIV.

[8] AERAS – uma empresa Americana sem fins de lucro, radicada no Estado de Maryland, tem se dedicado ao desenvolvimento de uma nova vacina com estas características, recebendo da Fundação Bill & Melinda Gates a soma de US% 220 milhões a serem gastos em 5 anos para tal finalidade. Assim, se espera que até o final da década uma nova vacina possa estar disponível, reduzindo os riscos de TB, especialmente entre crianças que padecem quando suas mães são portadoras de HIV-AIDS, como acontece em algumas regiões mundiais como a África.

[9] Do ingles quality-assured second-line anti-TB drugs (SLDs). O maior problema associado à produção desses medicamentos é que sua demanda é restringida pela pouca capacidade de diagnóstico de TB multi-resistente nos países onde ha maior incidência e os mecanismos de monitoramento da demanda dificilmente conseguem medir as necessidades reais. Além do mais os mercados não são transparentes, os preços são muito elevados, e barreiras a entrada existem, impedindo o surgimento de novos competidores. Muitas vêzes os países não recebem os medicamentos no tempo certo, impedindo o tratamento e desestimulando novas encomendas dos serviços de saúde.

[10] Entre eles TMC-207 e diarylquinolone.

[11] The Financial Times, Combating Tuberculosis, Special Report, March 24, 2010.

[12] WHO, Global Tuberculosis Report 2012, Geneva, 2012.

[13] O primeiro grupo, é composto porHaiti, Bolivia, Guyana e Peru. O segundo por Republica Dominicana, Equador, Guatemala, Panamá, Paraguai, Suriname, Honduras, Brasil, Nicaragua e Belize. O terceiro por Colombia, Venezuela, Turks e Caicos, El Salvador, Argentina, Saint Vicent and Granadines, Uruguai, Trinidad e Tobago e Anguila. O útlimo grupo é composto por Chile, México, Domenica, Bahamas, Costa Rica, Cuba, Jamaica, Antigua e Barbuda, Saint Kitty and Nevis, Aruba, Santa Lucia, Montserrat, Granada, Bermuda e Barbados.

[14] São eles Perú, República Dominicana, Equador, Honduras, Brasil, Nicaragua, El Salvador, Argentina, Chile, México, Costa Rica e Cuba

Saúde na Venezuela: Mais de uma Década de Oportunidades Perdidas

Ano 8, No. 45, Março 2013


André Medici

1. Introdução


Hugo Chávez foi um dos caudilhos mais inovadores dos últimos tempos. Conseguiu burlar as regras da democracia representativa e tentou eternizar-se no poder. Tornou permanente a possibilidade de reeleger-se e alterou, para tanto, as regras eleitorais cooptando congressistas ávidos por benesses, controlando os meios de comunicação, violando a liberdade de expressão, tirando o espaço legítimo da oposição, prendendo inimigos políticos e gastando fortunas para manter a propaganda e disseminação de sua imagem e ideologia às custas do erário público.

Apesar de todo esse esforço, a política econômica e social chavista não trouxe os frutos esperados para a metade da população do país que aprendeu a amá-lo durante o período 1998-2013. Sua morte em 5 de março de 2013, se por um lado cria um sentimento de orfandade entre essa metade que o venerava como mais um dos pais dos pobres latino-americanos, renova as esperanças da outra metade da população venezuelana, envergonhada pelo fracasso dos últimos anos e ávida para que o país volte a ganhar fôlego na corrida pelo desenvolvimento econômico e social.

Chávez foi hábil em dar carinho aos pobres venezuelanos e aumentar sua auto-estima através da valorização das raízes nacionais e do culto ao ódio entre classes, numa sociedade extremamente polarizada e fragmentada. Seu governo calou a voz e negou os direitos da maioria da classe média e das elites empresariais do país, gerando o espaço político para que seus comandados se apoderassem privadamente do Estado e do setor produtivo, através de estatizações, em nome do socialismo do século XXI. Com seu ar de basofia, usou o espaço que ganhou na mídia internacional para vociferar bravatas mal educadas contra os governos dos países desenvolvidos e torceu desesperadamente, mas em vão, para que estes respondessem à altura, como forma de alimentar seu discurso político em prol de um terceiro-mundismo tardio e sem sentido.

Melhorou um pouco a distribuição de renda do país, o analfabetismo se reduziu e a parcela de pobres diminuiu de 49% para 30% da população entre 1999 e 2011, mas outros países da Região tiveram resultados ainda melhores nestas áreas. Além do mais, melhorias na distribuição de renda nem sempre acarretam melhor qualidade de vida, especialmente quando não há crescimento econômico adequado.

O país não avançou em trazer desenvolvimento econômico e empregos de boa qualidade para a sofrida população venezuelana. Usou-se o dinheiro público e os recursos naturais do país para financiar a criação ou a sustentação de outros governos que pudessem compor com Chávez um eixo mundial de resistência bolivariana e oposição à política dos países desenvolvidos. Os bilhões de dólares gastos na ajuda aos países aliados poderiam ter sido utilizados em políticas concretas de desenvolvimento econômico e social em seu próprio país.

Por outro lado, os recursos internacionais baratos que poderiam chegar à Venezuela para realizar investimentos produtivos se desviaram para outros vizinhos latino-americanos. O capital nacional e internacional foi tratado como inimigo e os custos de transação para realizar negócios e gerar empregos se tornaram insustentáveis. A ineficiência tornou a produção mais cara e a inflação disparou, chegando a 32% em 2012. As taxas de crescimento do PIB venezuelano ficaram entre as mais baixas dos países latino-americanos nos últimos cinco anos e as perspectivas futuras são ainda nebulosas dado a falta de investimentos em áreas estratégicas e recursos humanos qualificados (1).

Com tanto petróleo e num momento tão favorável da conjuntura internacional, como a década passada, muitas oportunidades foram perdidas no país durante os três governos de Hugo Chávez. E os pobres venezuelanos, ao venerar o seu discurso populista, trocaram o direito a primogenitura por um prato de lentilhas.

Os Indicadores de Saúde

Como resultado do descaso pela saúde dos mais pobres, as condições de saúde na Venezuela se estagnaram ao longo da década passada em relação a outros países da região. Os dados abaixo, baseados nos indicadores de desenvolvimento do Banco Mundial (2), mostram como a Venezuela se comportou quando comparada com alguns países de similar nível de desenvolvimento, no que se refere a alguns indicadores de saúde que fazem parte dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM).

O gráfico 1 mostra que a mortalidade materna na Venezuela se estagnou no período, enquanto se reduziu no Brasil, Chile, Colômbia, Peru e México. Com isso, em 2010 a Venezuela passou a amargar a maior mortalidade materna entre este grupo de países. Peru e Colômbia, que tinham taxas de mortalidade materna maiores que a Venezuela, no início do Governo Chávez, tiveram progressos significativos levando-os a uma situação melhor que a do vizinho bolivariano ao final de 2010.

Os elevados níveis de  gravidez na adolescência, ao longo dos três governos de Chávez (ver gráfico 2), corroboraram com a  manutenção de altas taxas de mortalidade materna no país. Em 2008 a Venezuela amargava as taxas mais elevadas de fecundidade adolescentes (15 a 19 anos de idade) entre o conjunto de países analisados. A redução das taxas de fecundidade adolescente no país foi pouco significativa entre 1998 e 2008. Países como a Colômbia, com taxas mais elevadas que a Venezuela ao início do Governo Chávez, apresentavam em 2008 resultados sensivelmente melhores.

Vale mencionar que entre 1990-2 e 2004-6, a percentagem da população venezuelana que consome menos que o nível mínimo aceitável de energia alimentar aumentou de 10% para 12% (indicador ODM 1.9). Países como México e Chile já tinham proporções abaixo de 5% deste indicador em 2006 e outros como o Brasil, Peru e Colômbia, apresentaram reduções de 10% para 6%; de 28% para 13% e de 15% para 10%, respectivamente.

As taxas de vacinação na Venezuela não avançaram nos últimos anos e como resultado, os indicadores são os piores entre os países analisados. Em 2008, as taxas de vacinação de tétano neo-natal para mulheres grávidas eram de apenas 50%, comparadas com 92%, 86%, 83% e 87% no Brasil, Chile, Peru e México, respectivamente. No caso da DPT3, que vacina crianças menores de um ano contra difteria, coqueluche e tétano, as taxas eram de 83%, comparadas, com 99%, 96%, 93% e 89% nos demais países, respectivamente.

No caso da vacinação contra o sarampo, as taxas em 2008 tinham o mesmo padrão das vacinas anteriores: 83% na Venezuela, comparada com 99%, 96%, 91% e 95% no Brasil, Chile, Peru e México respectivamente. Este é um dos fatores que fez com que a Venezuela, na década passada, fosse um dos poucos países onde aumentou a incidência de sarampo entre crianças – situação considerada inaceitável para qualquer política de saúde pública.

A redução das taxas de mortalidade infantil entre 2000 e 2010 na Venezuela foi de 25% - praticamente igual a do Chile. Mas as taxas de mortalidade infantil na Venezuela são mais do dobro das chilenas que em 2008 alcançavam 8,5 por 1000 nascidos vivos. Mesmo assim, esta redução não foi nada comparável aos 39%, 47% e 35% observados no Brasil, Peru e México, respectivamente.

Além do sarampo, muitas outras doenças transmissíveis continuaram a ser problemas na Venezuela. O Gráfico 3 mostra as taxas de incidência de tuberculose em países selecionados entre 1998 e 2008.

Fica claro que, enquanto ocorreram progressos significativos no Brasil, México , Chile e Colômbia nas taxas de incidência de tuberculose, na Venezuela elas permaneceram praticamente as mesmas entre 1998 e 2008 (ao redor de 32-33 por 100 mil habitantes). E a situação só tende a piorar, dado que entre todos estes países , a Venezuela é o que apresenta a menor taxa de detecção de novos casos de tuberculose (ao redor de 64%) comparado com 91%, 79% e 100% no Brasil, Chile e México, respectivamente.

Violência e Saúde

Além da deterioração das condições de saúde pública, a política de confronto social incentivada por Chávez aumentou a violência de classes e estimulou os mais pobres a buscar um ajuste de contas velado. A militarização e o incentivo a uma cultura armamentista foi explícita, através da criação das milícias bolivarianas que seguiam os mesmos passos dos Comitês de Defesa implantados por Fidel Castro no início da Revolução Cubana.

Sob a égide do slogan O Povo em Armas, o governo treinou 120 mil civis no uso de armas pesadas, criando uma organização paralela para proteger o povo contra o Império. De acordo com a reportagem da Revista Época (1), há mais de 1000 desses batalhões armados nessas condições, sendo difícil evitar que armas pesadas caiam na mão de criminosos ou do narcotráfico.

Dados do United Nations Office for Drugs and Crime – UNODC (3), mostram um rápido aumento nas taxas de criminalidade durante o Governo Chaves – tendência essa inversa a que ocorreu em outros países com elevadas taxas de violência, como a Colômbia e o Brasil (ver gráfico 4). No entanto, informações de organizações nacionais de direitos humanos afirmam que as taxas de homicídios triplicaram ao longo do governo Chaves. Os impactos da violência na saúde dos venezuelanos tem proporções crescentes e alarmantes e será necessário ir muito além das políticas de saúde para tentar resolve-los.

Considerações Finais

Boa parte do fracasso das políticas de saúde durante o Governo Chávez, repousa no abandono de estratégias de saúde pública e no surgimento de uma política assistencialista que serviu a propósitos de natureza política. Com o advento do primeiro governo bolivariano em 1998 é promulgada uma nova Constituição que garante aos venezuelanos uma saúde baseada nos princípios de que a saúde será organizada pelo Estado, de forma gratuita para todos, propiciando uma atenção integral que procuraria atacar tanto os determinantes biológicos como sociais. A organização dos serviços seria descentralizada para os Estados e Municípios e seria assegurada a participação comunitária em sua organização, integrando as equipes de saúde com as comunidades, famílias e indivíduos.

Até parece a proposta de saúde na Constituição Brasileira de 1988 não é? Mas a realidade foi muito distante do que se passou no Brasil. A base das mudanças do sistema de saúde venezuelano deveriam ocorrer no marco do Plan Estratégico de Salud y Desarrollo Social (PES) 2000-2006. Este Plano colocou como eixo das mudanças do sistema de saúde a atenção primária, sendo voltado somente para os grupos mais vulneráveis da população. Mas entre 2000 e 2003 este plano não foi implementado e uma sequência de reclamações da população deixou claro o descontentamento em relação ao vazio das políticas de saúde no país. Assim, em fevereiro de 2003, a Prefeitura de Caracas (orientada pelo governo nacional) entrou em contacto com a Embaixada de Cuba para solicitar uma Missão Médica Cubana ao país, a qual desembarcou na cidade em abril do mesmo ano.

Deste contacto, iniciou-se o Plan Barrio Adentro, o qual em dezembro de 2003 se estendeu a todo o território nacional e, mediante decreto presidencial, se tornou uma Missão Social Permanente. Nasceu assim um sistema paralelo de saúde, não integrado do ponto de vista técnico e administrativo aos serviços do Ministério de Saúde. Com isso, se dispersaram e se debilitaram os recursos do sistema e os processos de planificação e avaliação de saúde. As bases sociais do chavismo aplaudiram, no início de 2004, Las Misiones Barrio Adentro (MBA), mas já em 2007, segundo informações do Colégio Médico da Venezuela, os níveis de satisfação dos usuários do programa caíram 27% em relação aos de 2004 (4).

Muitos afirmam que o programa MBA tinha como principal objetivo transferir petróleo em natura para Cuba, como remuneração pelos serviços de profissionais de saúde cubanos, entre eles os médicos. Nesse sentido, apesar de contar com recursos fiscais ilimitados (e não transparentes) para o seu financiamento, o sistema somente alcançou a cobertura de 17% da população venezuelana até 2008. O programa foi reconhecidamente tido como fracassado por autoridades como o Presidente do Colégio Médico Metropolitano e o Presidente da Sociedade Bolivariana de Medicina Integral. Os fracassos se referem não apenas às suas metas físicas (menos da metade dos 8,5 mil postos de atenção primária propostos ao início do programa não haviam sido construídos na data prevista até 2008). Das unidades construídas, muitas permanecem vazias e sem médicos. Em 2008 o Programa contava somente com um médico para cada 3000 habitantes, quando a meta era de 1 para 1200.

Do ponto de vista assistencial, muitos afirmam que o programa MBA não cumpriu com os propósitos de promoção e prevenção para o qual foi criado. Sua orientação acabou sendo muito mais assistencial do que baseada nos princípios de educação sanitária das comunidades e saúde pública. Faltam os insumos básicos, como vacinas e medicamentos, fazendo com que apesar do carinho recebido pela população por aqueles que visitam os domicilios, a efetividade do cuidado seja muito baixa. Além do mais, médicos cubanos estavam despreparados para atender uma população com um perfil de riscos de saúde muito mais complexo do que o existente na Ilha. O quadro misturado de doenças transmissíveis e fatores de riscos de doenças crônicas, com determinantes sociais associados a violência, é demasiado complexo, ainda mais quando se sabe que na Venezuela ainda predominam sistemas de informação epidemiológica deficientes e defasados.



NOTAS

(1) Ver Gorczeski, V e Coronato, M., A Era Perdida da Venezuela, Revista Época, São Paulo, 11 de março de 2013. Versão eletrônica do artigo pode ser encontrada em...

(2) World Bank, World Development Indicators, versão eletrônica em http://www.worldbank.org

(3) UNODC, 2011 Global Study on Homicide: Trends, Context and Data, UNODC, New York, 2012.

(4) Federación Médica de Venezuela, LXIII Reunión Ordinária de la Asembléa, Diagnóstico del Sector Salud en Venezuela: Estudio de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes, Punto Fijo- Edo. Falcon, del 27 al 31 de Octobre del 2008.

Ampliando a participação social na regulação da Saúde Suplementar

Ano 7, No. 44, Outubro 2012

O Blog Monitor de Saúde tem por objetivo levar ao leitor um debate amplo e democrático sobre ideias de como melhorar o setor saúde no Brasil. Pouco a pouco a sociedade civil brasileira vai se apoderando de instrumentos que permitem reduzir a enorme assimetria de informação que existe entre os cidadãos e aqueles que detém o controle da oferta pública ou privada de serviços de saúde. Uma das tarefas essenciais daqueles que podem ajudar a reduzir essa assimetria de informação é utilizar o espaço da internet para difundir informações que permitam empoderar os cidadãos para tomar decisões conscientes e informadas sobre suas escolhas, comportamentos e atitudes na área de saúde.

 

Muitas destas tarefas tem sido encampadas por jovens internautas que, com formação jornalística, começam a tentar esboçar suas críticas e idéias de como construir uma sociedade melhor na área de saúde. Nesta edição, trazemos a opinião e Guilherme da Luz, leitor deste blog, que também é editor do site “Planos de Saúde” (www.planodesaude.net) e que dá sua opinião sobre a crise dos planos privados de saúde e sua relação com o salário dos médicos. O site ainda se encontra em seu inicio, mas promete crescer e avançar gerando transparência e opinião independente sobre este relevante tema para a sociedade brasileira.

Guilherme da Luz é redator e tradutor, nascido em Florianópolis, e formado em Comunicação Social pela Universidade do Sul de Santa Catarina. É editor de conteúdo do site Planodesaude.net e também do guia de finanças Emprestimo.org e do site Seguro.auto. Com vocês a opinião de Guilherme da Luz. O site planodesaude.net procura dar a quem o procura uma comparação de preços e de qualidade de planos de saúde independente daquela divulgada ou pela ANS ou por outros sites associados a um ou outro plano. Neste sentido, é uma boa fonte de consulta para leitores e consumidores que desejem estar informados sobre esse tema.

 

Crise na saúde no Brasil vai além do setor público (*)

 

Guilherme da Luz 

A crise no setor de atendimento prestado pelos planos de saúde leva à discussão sobre a melhoria do atendimento à saúde no Brasil como um todo. Como consequência dos protestos de grande número de consumidores insatisfeitos com as filas, demora na marcação de consultas e realização de exames e cirurgias, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - tomou a decisão de suspender novas contratações de usuários para 301 Planos de Saúde administrados por 38 operadoras, incluindo instituições de grande porte.

Ao mesmo tempo em que o consumidor tem direito de exigir qualidade, principalmente quando paga preços elevados, os médicos também exigem ser remunerados à altura de sua qualificação. Médicos de diversas especialidades pensam em fazer protestos contra a política de remuneração dos planos de saúde, devido aos valores que consideram abusivos e humilhantes.

O número de médicos cadastrados atualmente pelos planos de saúde parece ser insuficiente para atender a demanda. Mesmo assim, alguns médicos tem deixado de trabalhar para convênios em virtude dos valores pagos pelas operadoras. Como o número e a demanda dos usuários está crescendo, o que estamos assistindo é um gargalo no atendimento médico que já limita a atividade das operadores podendo levar a uma situação dramática se o número de profissionais contratados não se expandir proporcionalmente à demanda.

A equação qualidade x quantidade é antiga e faz parte de todos os processos de melhoria nos mercados de saúde. Resta saber como será resolvida a questão, pois o sistema público de saúde raramente oferece opções para quem busca atendimento personalizado e sem filas. Os salários oferecidos aos médicos, tanto no sistema público como nos planos privados, ficam abaixo das expectativas. Para um grande número anual de recém-formados em medicina, este é um desafio na hora em que buscam uma colocação no mercado de trabalho.

Quando ouvimos falar sobre a insatisfação dos profissionais de medicina com os seus honorários nos perguntamos por que o médico ganha mal nos planos de saúde. Segundo publicação recente da Associação Paulista de Medicina, vemos atualmente uma inversão da tendência observada ao longo da história. Como resultado de um longo processo de prática da medicina como profissão liberal, os médicos costumavam ganhar muito bem em seus consultórios. Entretanto, nas últimas décadas, o crescimento dos empregos públicos e dos planos de saúde criaram uma nova dinâmica marcada predominantemente pelo assalariamento, onde a despeito dos empregos públicos que detém, os médicos são contratados pelas operadoras de planos de saúde com honorários normatizados por uma tabelas que tem sido crescentemente questionadas pela classe.

 

As cooperativas médicas, criadas pioneiramente em Santos nos anos sessenta e depois consolidadas na Unimed, em 1967, são uma opção diferente da praticada pelos planos, dado que ainda mantém um maior espaço para a prática liberal dos médicos em seus consultorios que podem conciliar clientes particulares com o atendimento dos pacientes de convênios, que antigamente não configuravam o grosso dos rendimentos, representando uma ajuda às contas do consultório.

Mas muitos alegam que, mesmo no caso das UNIMEDs, a expansão dos convênios tem provocado uma maior contratação de médicos, reduzindo sua remuneração por ato e transferindo maiores excedentes para a administração das cooperativas, ainda que parte dos recursos excedentes não consumidos como custos seja redistribuido aos cooperados nas assembléias das UNIMEDs ao fim de cada exercício fiscal. Mas a verdade é que, o aumento da concorrência tem levado a aumentos de custos (inclusive com publicidade), redução relativa dos preços dos planos – em parte controlados pela ANS – e consequentemente remunerações aos médicos que ficam aquém das expectativas.

Para ajudar a normatizar esse mercado de mão de obra médica especializada no âmbito dos planos de saúde, a Associação Médica Brasileira (AMB) em 1990 as tabelas de remuneração para serviços médicos (a famosa tabela da AMB), substituidas nos anos mais recentes pela Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), que já está em sua 5a. edição e que, alem de rankear os procedimentos por complexidade, estima seus valores. As discussões em torno dos reajustes destas tabelas tem sido sempre acaloradas e seguem polêmicas até hoje. Por exemplo, o Conselho Federal de Medicina considera a CBHPM um instrumento ético de negociação onde se negociam valores, como os de consultas médicas - hoje fixadas em R$60, mas que pretendem ser aumentadas para R$80. A ANS e o CADE consideram a CBHPM como uma medida saudável para as negociações relativas a hierarquização, mas como mecanismo de fixação de valores é considerada negativa por estes dois órgãos na medida em que engessa os processos de livre negociação.

Num contexto onde os preços dos planos são controlados, os pacientes assistem, portanto, a um conflito entre gestores de operadoras e médicos. Muitas são as sugestões para esse impasse, entre elas a fixação de valores para os atendimentos, que deveriam ser negociados diretamente entre os usuários e os planos de saúde, o que transferiria o embate entre Governo e Operadoras para Usuários e Operadoras. De todos os modos, o pano de fundo para esta discussão se encontra nos limites do Governo e do Mercado para o reajuste dos planos e na necessidade de se estabelecer processos mais negociados de reajuste dos custos de produção (onde se encontra a remuneração dos médicos).

Os Estados Unidos - detentor do maior sistema de saúde baseado na gestão de planos por operadoras - adotam a posição de que os preços dos planos podem ser livremente reajustados pelas operadoras, mas devem ser justificados e inspecionados. Valores reajustados que vão além das tendências de crescimento dos custos e revelam lucros abusivos, são cortados pelos governos estaduais - os reguladores dos planos - e devem se refletir em reduções correspondentes nos preços em anos posteriores. No entanto, no caso do Brasil, o fato de não existir uma política transparente de acompanhamento dos custos do planos de saúde impede que o Governo (e a própria ANS) possa atuar como árbitro nessa discussão e dar mais liberdade e margem de negociação entre operadoras e usuários nos processos de reajuste. A existência de uma rigorosa pratica de fiscalização ex-post de reajustes abusivos é uma saudável política de regulação do mercado privado de planos. Em contra-partida, o controle ex-ante dos preços gera o risco de criar danos profundos e ameaçar, no limite, o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, prejudicando  tanto os usuários como os fornecedores (incluindo os médicos).

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(*) O autor agradece os comentarios de Lenir Canamura e Antonio Roberto Batista, alguns dos quais foram incorporados na revisão deste artigo.

A Saúde entre Bons e Maus Governos

Ano 7, No. 43, Setembro 2012


André Cezar Medici

 Em épocas de eleições, aqueles mais conscientes procuram sempre olhar para tráz, avaliar o que foi feito e escolhar o candidato que tenha um melhor perfil de realizações em torno de suas preferências. Muitas vezes conta mais a experiência. Mas se não há uma experiência avaliada como sólida pelas nossas expectativas, as vezes vale a pena apostar no novo e correr o risco. Promessas eleitorais são sempre promessas. Muitos dizem o que vão fazer, mas não dizem como. E entre o como e as reais possibilidades pode haver uma enorme diferença. Se não investigamos tudo isso, compramos gato por lebre.

O setor saúde é preponderantemente financiado pelo setor público. Em 2008, se estima que este setor, no âmbito mundial, gastava anualmente a enorme cifra de US$ 6,1 trilhões de dólares, segundo estatísticas da Organização Mundial de Saúde. Desse total, 35% correspondia a gastos financiados pelo Estado, através de impostos diretos e 25% provinham de contribuições sociais cobradas de forma compulsória sobre a folha de salários. Portanto 60% do gasto em saúde tinha origem em fundos públicos.

Num setor onde o maior financiador é o Estado, a busca de soluções deve estar associada a como esta entidade organiza ou financia a provisão dos serviços e gasta esses recursos. E isto nem sempre é fácil. Primeiro, porque o Estado deveria ser governando por princípios éticos de governabilidade, mas quem governa nem sempre se atém aos princípios do Estado. Por ser gerenciado por pessoas, um governo pode, muitas vêzes misturar interesses pessoais dos grupos governantes ou dos funcionários do Estado com interesses sociais da população, em alguns casos sacrificando os últimos em prol dos primeiros.

Os bons governos procuram atender às necessidades de suas populações e seus governantes e funcionários são dedicados servos do interesse público, buscando conhecer as fontes de insatisfação e o que falta para gerar oportunidades reais e felicidade para seus governados, não apenas no presente, mas mirando o futuro.

Os maus governos são aqueles que usam o Estado em benefício próprio dos governantes e quando atendem os interesses da população, atendem aqueles mais fáceis e baratos. Propagandeam o aqui e agora, e não levam adiante o penoso trabalho de construção da cidadania e da equidade. Dão o peixe, mas não ensinam a pescar. Dão o circo, mas não geram oportunidades para que a população encontre seus próprios meios de crescimento e felicidade. Usam a população não para atendê-la como fim, mas como meio de perpetuar o poder e as riquezas nas mãos dos governantes e de seus patrocinadores. Não admitem a alternância no poder e frequentemente dão golpes brancos e mudam as regras para permanecer o máximo de tempo possível no governo se beneficiando privadamente da máquina pública. Discursam sobre a base da demagogia e de ideologias etéreas e distribuem migalhas que não fazem nem crescer a consciência e nem gerar as oportunidades para as presentes e futuras gerações. Se dizem povo ainda que hajam de forma diametralmente oposta às necessidades populares. São os maiores responsáveis pela perpetuação das desigualdades reais, que não se resolvem com a distribuição momentanea de benesses, mas sim com a redução real das inequidades de conhecimento, de destrezas, de habilidades e de pleno gozo dos direitos civis, políticos e sociais.

Bons governos procuram dar o máximo de retorno social aos impostos que arrecadam de seus cidadãos e dimensionam o Estado na medida justa para organizar a sociedade para tal fim. Organizam o Estado de forma transparente e tentam manter a independência entre os três poderes do governo, as funções e o dia a dia dos afazeres de cada um deles. Assim garantem uma fiscalização recíproca, mas ao mesmo tempo uma colaboração honesta na busca do interesse coletivo.

Maus governos são aqueles que, muitas vêzes, procuram usar a máquina pública para comprar reciprocamente os três poderes. Quem detém a máquina de arrecadação e execução orçamentária (o Executivo) pode tentar comprar o Legislativo e o Judiciário e utilizar seu poder e influência para aniquilar os esforços de denúncia da sociedade civil sobre isso, tentando controlar direta ou indiretamente a imprensa, e utilizando a polícia, e muitas vezes a milícia, para fazer barbaridades.

Maus governos aumentam o tamanho do Estado injustificadamente criando um séquito de apaniguados, que ingressam sem regras claras e definidas no poder público e corroboram com os seus interesses escusos. Usurpam da sociedade civil funções produtivas que não devem ser exercidas pelo Estado e não usam o poder do Estado para regular e administrar adequadamente o setor privado e a sociedade civil. Criam funções públicas ineficientes e, como não querem mudá-las a serviço do povo, acabam sendo propositalmente cúmplices de sua própria ineficiência.

Em contrapartida recebem apoio de quem poderia denuncia-los, julga-los ou puni-los e, dessa forma, conquistam  impunidade. Mascaram de todas as formas o que fazem de errado, escondem ou eliminam provas e ainda tem a audácia de dizer que o fazem em prol do interesse comum.  Seus governantes, mesmo quando julgados, frequentemente escapam, com suas riquezas incomensuráveis, adquiridas ou do herário público, ou de propinas ou comissões depositadas em paraísos fiscais, garantindo a prosperidade e a impunidade sua e de seus descendentes. E muitos ainda voltam com a cara limpa, ocupando novos cargos no Executivo ou no Legislativo e aproveitando-se novamente da inocência e da curta memória dos que votam. Em casos extremos, maus governos destroem os segmentos da população que se levantam sobre ele clamando por justiça e democracia.  Em outros casos, apagam aqueles que fazem denuncias sobre o mau uso dos recursos e, mesmo quando descobertos e denunciados, os processos acabam se perdendo em longas investigações até o esquecimento.

Podemos dizer que, em saúde, bons governos são aqueles que atendem as necessidades dos pacientes, enquanto que os maus governos atendem os interesses das corporações de saúde.

Que bons governos procuram criar mecanismos efetivos de comunicação e passam informação transparente para os cidadãos, enquanto que os maus governos repousam na falta de informação e comunicação como meio para dar acesso a benefícios e privilégios assistenciais a quem lhes interessa e deixar quem não interessa no ostracismo.

Que bons governos não se preocupam se os serviços de saúde são de propriedade e gestão pública ou privada, mas se interessam que – qualquer que seja a forma de organização e propriedade dos serviços – os resultados em benefício da população sejam alcançados da melhor forma possível e fazem de tudo para fiscalizar e garantir que a lei seja ousadamente cumprida.

Que bons gobernos não se limitam pelo tamanho de seus orçamentos quando as necessidades de saúde de suas populações são prioritárias e inadiáveis, buscando recursos adicionais ou redimensionando as categorias orçamentárias para tal fim.

Que bons governos não toleram a corrupção em saúde e punem severamente a todos, sejam governantes, legisladores, juízes ou funcionários, que são implicados em atos desta natureza na compra ou entrega de bens e serviços de saúde para a população, tirando-os do cenário institucional e político e levando-os para a cadeia.

Poderíamos tecer muitas outras categorias éticas para dizer como agem bons e maus governos, tanto em geral como em setores específicos como o da saúde e você leitor também poderá refletir e acrescentar suas considerações. Mas o mais importante a dizer é que  nas eleições municipais que se aproximam, sugerimos, para aqueles que acham que a saúde é um bom motivo para a definição do seu voto, procurar saber mais se o seu candidato (no caso de reeleição) ou partido tem um bom histórico de compromisso e implementação de boas políticas e resultados de saúde. Procure investigar, ver quem está por tráz e quem virá como secretário de saúde de seu candidato. Avalie, no caso de reeleição, se as promessas na área de saúde foram cumpridas. E procure também avaliar se as novas promessas que estão sendo feitas no setor são factíveis de serem cumpridas. Verifique como as políticas de saúde propostas pelo candidato se harmonizam com outras políticas que poderiam levar ao crescimento, à cidadania, à melhoria da educação e participação social e a uma maior equidade.

Analise o histórico de casos de corrupção em saúde de cada candidato e de seu partido, ainda que muitas vezes esta informação não esteja disponível, pois não existe uma base de dados nacional que possa informar ao eleitor se o candidato tem ou não ficha limpa. Procure analisar as informações que interessam acompanhar  no seu município e como elas evoluiram nos últimos anos. E se você por acaso acha que o dado não está de acordo com o que você conhece, questione a base de dados escrevendo para os órgãos governamentais responsáveis pela sua produção.

Atualmente, existem vários sites que podem permitir acompanhar indicadores de saúde municipais. A melhor fonte ainda é o DATASUS. Muitos destes dados não estão atualizados e vão somente até 2010 ou 2011, cobrindo um período que vem desde 2006. Mas eles permitem a você ter uma idéia do que avançou em saúde em seu município nos últimos anos e as deficiências de saúde que existem pela frente (1). Analise, não os valores absolutos dos indicadores da administração de cada governo, mas sim como estes indicadores evoluiram entre o início e o final do governo do atual recandidato ou do partido no qual você pretende votar. Assim, você poderá medir não o progresso acumulado, mas o esfôrço realizado pela administração passada e julgar se vale a pena mantê-la no poder ou tentar uma nova opção. Em muitos casos, estou seguro, vocês vão notar que vale a pena manter o que está, em outros, será claro que vale a pena mudar.

Procure também os websites de informações de suas secretarias de saúde estaduais e em alguns casos municipais. Cotege as informações existentes e busque as similaridades e diferenças. Alguns tribunais de contas estaduais também tem dados em seus websites que podem ajudar a entender as auditorias existentes e os pareceres contrários e causas relacionadas à aprovação das contas dos prefeitos, incluindo os temas que estão no setor saúde. Outros sites também apresentam informação interessante. Divulgue o que encontrar – de positivo ou negativo – entre seus amigos, parentes e procure conscientizar os outros a respeito do que você sabe. Assim estaremos contribuindo para que o voto – o maior direito que um cidadão pode ter numa sociedade democrática – seja baseado em evidências e não mais em propagandas, falsidades e promessas não realizáveis.

Notas

(1)     http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0201