Demografia e Epidemiologia do Câncer no Brasil

Ano 9, N0. 66, Maio 2015


André Medici

Kaizo Beltrão

Introdução

O câncer é uma doença que afeta um número crescente de pessoas. O avanço dos processos de transição demográfica e epidemiológica teve efeitos positivos no aumento da expectativa de vida e na redução da mortalidade por doenças transmissíveis e causas materno-infantis. Mas trouxe como corolário o aumento do peso das doenças crônicas na carga de enfermidade, dentre as quais desponta o câncer como uma das principais.

Embora o câncer geralmente apareça nas idades mais avançadas, algumas formas de câncer ocorrem entre crianças, jóvens e adultos, fazendo com que o sofrimento familiar e as perdas econômicas sejam ainda maiores. As análises relacionadas ao câncer tem estado concentradas na sua epidemiologia, mas pouco tem avançado na análise de seus aspectos demográficos. O objetivo deste artigo é destacar algumas das características demográficas e epidemiológicas do câncer, associadas a variáveis como idade, sexo e Região.

Dados Utilizados

Os dados de mortalidade e morbidade por câncer no Brasil tem sido registrados pelo DATASUS e acompanhados e avaliados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA). Utilizaremos a série histórica das informações existentes no DATASUS entre 1990 e 2011 e dados e projeções do INCA para o período 2010-2014, para avaliar a evolução epidemiológica do câncer no Brasil. Estes dados apresentam algumas restrições, dado que somente registram as informações de pessoas que tiveram alguma forma de tratamento (no caso da morbidade) ou que tiveram um avaliação médica de sua causa de morte. Isto poderá estar eliminando uma quantidade significativa de pessoas que não tem cobertura regular aos serviços de saúde ou acesso a detecção precoce, prevenção, tratamento e acompanhamento de doenças crônicas. Os dados de mortalidade e morbidade por câncer, ao nivel dos registros administrativos (DATASUS e INCA), serão complementados com os dados existentes nas pesquisas domiciliares, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios (PNAD) de 2008, do IBGE, que apresenta informações sobre morbidade referida de câncer em seu suplemento especial de saúde (IBGE, 2010).

Características da Mortalidade e Incidência de Câncer no Brasil

Em 2011, 184,4 mil pessoas morreram por câncer no Brasil, de acordo com o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do DATASUS: 53,4% homens e 46,6% mulheres. As neoplasias foram a segunda causa de mortalidade no Brasil, depois das doenças do aparelho circulatório, responsáveis por 335,2 mil mortes naquele mesmo ano. A incidência de câncer é maior nas idades mais avançadas. Em 2011, 66,3% das mortes por câncer no Brasil ocorreram entre pessoas com mais de 60 anos de idade de acordo com a mesma fonte (Ministério da Saúde, DATASUS, 2014).

O Instituto Nacional do Câncer estima que 394 mil novos casos de câncer surgirão em 2014 (excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma), dos quais 43% em pessoas com mais de 65 anos de idade. Embora a mortalidade por câncer seja maior entre os homens, a morbidade não é. Dos casos novos estimados em 2014, 48% ocorreriam em mulheres e 52% em homens. Segundo os dados do DATASUS-SIM, entre novembro de 2012 e novembro de 2013 o câncer foi responsável por 910,5 mil internações (Ministério da Saúde-INCA, 2014)

O rápido processo de transição demográfica e suas consequências na transição epidemiológica tem aumentado o peso do câncer nos dados de mortalidade no Brasil. De acordo com os dados do DATASUS³, a mortalidade por câncer entre 1990 e 2011 passou de 57,5 para 95,5 por 100.000 habitantes, representando um crescimento de 66,3%, ou seja um aumento de 2,5% ao ano. Nas regiões que ingressaram a mais tempo no processo de transição demográfico-epidemiológica, como o Sul, as taxas alcançaram 130,8 por 100.000 habitantes em 2011, enquanto que naquelas onde esse processo ainda se encontra insipiente, como o Norte, elas se situavam em 52,5 por 100.000 habitantes no mesmo ano. No entanto, algumas regiões mostram um rápido aumento das taxas de mortalidade por câncer como é o caso do Nordeste que, no período analisado, passaram de 25,3 para 72,5 por mil, em que pese o fato de que estas taxas podem estar sendo infladas pelo fato de que a cobertura dos registros de mortalidade, em geral, e por câncer, em particular, também melhoram, especialmente nos estados mais pobres, ao longo destes anos.

Em que pesem as discrepâncias regionais, existe uma tendência ao aumento da incidência de câncer no Brasil, mas as taxas de mortalidade vigentes na Região Sul são quase duas vezes e meia maiores do que as vigentes na Região Norte, ainda que se deva descontar destas taxas o diferencial da cobertura dos registros de mortalidade por câncer nas regiões.

Gráfico 1 - Brasil: Taxas de Mortalidade por Câncer

por 100 mil habitantes por Estado em 2011

 

O gráfico 1 mostra a mortalidade de câncer por Estado em 2011. Observa-se um intervalo de variação de 44 por 100 mil habitantes (Amapá) a 156 por 100 mil habitantes (Rio Grande do Sul). Cinco Estados se adicionan a este último com taxas superiores a 100 por 100 mil habitantes: são eles Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina, São Paulo e Espírito Santo. As taxas de crescimento da mortalidade por câncer mais altas, entre 1990 e 2011, se observam no Tocantins (onde a mortalidade aumentou 6 vêzes), Maranhão, Piauí e Paraíba (onde a mortalidade aumentou mais de 3 vêzes), Rio Grande do Norte, Acre, Alagoas, Mato Grosso, Bahia, Serpipe, Goiás, Ceará, Pernambuco e Rio Grande do Norte (onde a mortalidade aumentou entre duas e três vêzes). Os demais Estados não chegaram a duplicar as suas taxas.
 

As diferenças nas taxas mortalidade por câncer entre os Estados refletem, sobretudo, distintos momentos da transição demográfica e epidemiológica em cada Estado. Se pode dizer que os Estados que estão em um momento mais avançado da transição demográfica tem uma idade média de sua população mais elevada e, consequentemente, taxas de mortalidade por câncer mais elevadas. No entanto, dado que os Estados do Norte e do Nordeste vem sofrendo uma aceleração do seu processo de transição demográfico-epidemiológica, há uma tendência a que suas taxas de mortalidade por câncer venham a convergir no futuro, dado que o intervalo associado a estas taxas entre os Estados do Norte e Nordeste em relação aos do Sul e do Sudeste vem se reduzindo ao longo do tempo. Como já comentado, a melhora na cobertura pode estar colaborando para a redução no hiato.

 

Correlacionando as taxas de mortalidade por câncer (DATASUS) com a idade média da população (IBGE) para os Estados Brasileiros, obtem-se um coeficiente de regressão (R2) de 0,87. Estados que estão em estágios mais avançados no processo de transição demográfica e epidemiológica apresentam uma não só uma maior proporção de idosos, mas também uma renda per-capita mais elevada do que aqueles que estão em estágios menos avançados.

 

As diferenças entre a mortalidade, e também a incidência de câncer por Estado refletem, portanto, diferenças na estrutura etária, no processo de transição demográfica e epidemiológica e no nivel de renda dos diferentes Estados. Desta forma, os Estados com maior incidência, como Rio de Janeiro e Mato Grosso do Sul e Rio Grande do Sul tem idades médias de sua população de 31, 34 e 35 anos, enquanto que no Amapá, Maranhão e Acre, as idades médias são de 26, 28 e 26 anos, respectivamente.

 

Mas nem todos os tipos de câncer ocorrem em idades avançadas. Cânceres como o cérvico uterino e de mama, entre as mulheres, ocorrem na maioria das vêzes, durante ou ao final do período reprodutivo e cânceres de pele (melanomas) podem acontecer também em idades mais jovens especialmente para aqueles com maior exposição a radiação solar.

 

De acordo com as tendências históricas observadas pelo INCA, no ano 2012 ocorreram 257,9 mil novos caso de câncer entre homens e 260,4 mil casos em mulheres. Estes dados permitem estimar uma incidência de câncer de 268 e de 260 por 100 mil habitantes para homens e mulheres, respectivamente. Considerando-se somente os municípios das capitais, esta incidência aumentaria para 319 e 323 por 100 mil para cada um dos sexos, respectivamente. Isto mostra a necessidade de que os municípios das capitais comecem a concentrar um conjunto importante de facilidades para o tratamento desta doença, dado seu rápido crescimento esperado para os próximos anos e as economias de escala e aglomeração que as capitais permitiram trazer para enfrentar o combate a esta doença.

 

Analizando-se as taxas de incidência de câncer por estado se chegaria a um ranking diferente das taxas de mortalidade por câncer por estado, dado que levam em conta a relação entre morbidade e mortalidade. Assim, os três estados com maior incidência estimada de câncer no Brasil não coincidem totalmente com os estados com maior mortalidade. A maior incidência de câncer no Brasil para homens e mulheres, de acordo com os dados, se encontra nos estados do Rio de Janeiro, Mato Grosso do Sul e Rio Grande do Sul, enquanto que a maior mortalidade, foi registrada nos estados do Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e  Santa Catarina.

 

O ranking de incidência de câncer pode ser bastante diferente de acordo com os países e Regiões, dado que reflete diferentes níveis de desenvolvimento demográfico e epidemiológico. Em recente artigo de Jemal, realizou-se uma comparação sobre a incidência e mortalidade por câncer entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, chegando-se a conclusão que os cânceres onde a incidência e mortalidade é maior nos países em desenvolvimento são os de exôfago, linfoma de Hodkin, fígado, naso-faringe, estômago (entre os homens) e colo de útero, exôfago, fígado, naso-faringe, cavidade-oral e estômago, entre as mulheres. Poderiam em certo sentido estes tipos de câncer serem considerados os cânceres da pobreza? Alguns especialistas dizem que sim, dado os tipos de fatores que influenciam seu desenvolvimento, como é o caso do câncer de estômago, que será visto mais adiante.




Principais tipos de câncer no Brasil, fatores de risco e acesso aos meios de prevenção

No Brasil, existem mais casos de câncer para os homens do que para as mulheres. Considerando as estimativas de incidência do INCA, a razão de sexo (número de casos masculinos sobre casos femininos) para os casos novos de câncer em 2012 seria de 1,03. No total não se incluem aqueles tipos de câncer que são total ou preponderantemente femininos, como os de mama, cérvico-uterino e ovário, ou masculinos, como próstata e testículo.

Verifica-se que com exceção do câncer de cólon-reto, todos os principais tipos de câncer tem uma maior incidência entre os homens, sendo esta relação relativamente elevada nos cânceres de traquéia brônquios e pulmão, estômago, bexiga, cavidade oral e esôfago. Boa parte destas diferenças pode estar associada a fatores de risco diferenciais, como a sobre-prevalência masculina de fumantes ao longo do ciclo de vida, no caso dos cânceres de exôfago, cavidade-oral, traquéia, brônquios e pulmão.
 

A tabela 1, abaixo fornece uma comparação das seis tipos de câncer mais frequentes ordenados pela incidência nos países de renda alta, na América Latina e Caribe e no Brasil. Uma análise detalhada da incidência de câncer no Brasil, seus fatores de risco e formas de prevenção, pode ser vista nas publicações do INCA, as quais utilizaremos para ilustrar alguns dos tipos de câncer listados abaixo.
 

 

Tabela 1 – Ranking de incidência dos seis principais tipos de Câncer nos países de Alta Renda, na América Latina e no Brasil

Ranking	Homens			Mulheres
	Paises Ricos	América Latina e Caribe	Brasil	Paises Ricos	América Latina e Caribe	Brasil
1º.	Pulmão, Traquéia e Brônquios (25%)	Pulmão, Traquéia e Brônquios (14%)	Próstata    (32%)	Mama (22%)	Mama (19%)	Mama (28%)
2º.	Colon-Reto (12%)	Estômago (11%)	Pulmão, Traquéia e Brônquios (9%)	Pulmão, Traquéia e Brônquios (14%)	Colo e Corpo de Útero (15%)	Colo e Corpo de Útero (12%)
3º.	Estômago (7%)	Próstata (11%)	Colon e Reto (7%)	Colon-Reto (11%)	Leucemia  (7%)	Colon-Reto (8%)
4º.	Próstata (6%)	Leucemia (9%)	Estômago (6%)	Ovário (6%)	Colon-Reto (7%)	Glândula Tiróide (6%)
5º.	Fígado (5%)	Linfomas, Myelomas (8%)	Cavidade Oral (5%)	Colo e Corpo de Útero  (5%)	Pulmão, Traquéia e Brônquios (6%)	Pulmão, Traquéia e Brônquios (5%)
6º.	Linfomas, Myelomas (5%)	Colon-Reto (7%)	Esôfago (4%)	Estômago (4%)	Ovário 5%	Estômago (4%)

Fonte: WHO (Países Ricos e América Latina) e INCA(Brasil)

 

Verifica-se que existe alguma coincidência entre o Brasil, América Latina e países ricos no que se refere aos principais tipos de câncer. Pelo menos quatro entre os seis principais tipos de câncer estão presentes em todas estas regiões entre os homens (Pulmão, traquéia e brônquios, próstata, estômago e colon-reto) e cinco entre os seis aparecem entre as mulheres (Mama, cólon-reto, estômago, cérvico-uterino e pulmão, traquéia e brônquios. Uma análise dos protocolos consensuais para prevenir estes tipos de câncer já existe na literatura médica.

 

 

Câncer de Próstata

 

O câncer de próstata no Brasil é o principal tipo de câncer entre os homens, correspondendo a quase um terço dos cânceres masculinos.  No entanto, as PNADs não investigam sobre a prevenção e controle do câncer de próstata, o que dificulta ter uma idéia da cobertura dos serviços para este tipo de câncer ao nivel das estatísticas domiciliares.

 

Em 2012 são esperados 60,2 mil novos casos, dos quais 41% ocorrerão no Sudeste e 19% no Nordeste. O único fator de risco rastreado para este câncer é a idade. Cerca de 62% dos casos mundiais ocorrem entre pessoas com mais de 65 anos, o que indica que a detecção precoce pode ser a melhor forma de evitar seu aparecimento. Outro fato conhecido é que a incidência entre homens negros é 1,6 vezes maior do que entre homens brancos e fatores alimentares, com a ingestão de carnes vermelhas, embutidos e dietas ricas em cálcio estão, em certo sentido associados à sua incidência.

 

A detecção precoce do câncer de próstata tem sido feita através de toque retal ou da avaliação do nível de antígeno prostático específco (PSA) no sangue. Em condições normais os níveis de PSA deveriam ser baixos. Quando elevados, podem acusar a existência de infecção na prostata e, portanto, uma eventual possibilidade de câncer, dado que a elevação pode estar associada ao aumento da massa tumoral. No entanto, os níveis de PSA no sangue também aumentam com a idade, de modo que um nível de PSA elevado aos 50 anos de idade pode ser considerado normal em uma pessoa de 80 anos de idade.

 

 

Câncer de Mama

 

O câncer de mama é o principal tipo de câncer feminino em todo o mundo e no Brasil representará em 2012 quase 30% dos casos novos de câncer feminino. Dos 52,7 mil casos esperados para 2012, cerca de 56% ocorreram na Região Sudeste, seguindo-se a Região Sul com 13,4% dos casos. De acordo com o INCA as taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta. Contudo, outros fatores de risco já estão bem estabelecidos, como, por exemplo, aqueles relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal), história familiar de câncer da mama e alta densidade do tecido mamário (razão entre o tecido glandular e o tecido adiposo da mama).Para a detecção precoce destes tipos de câncer são utilizados o exame clínico e a mamografia.

Os dados da PNAD 2008 (IBGE, 2010) revelam que apenas 38,6% das mulheres  de mais de 25 anos realizaram exame clínico para detecção de câncer de mama, através de visita ao médico ou enfermeiro, nos últimos 12 meses anteriores à data da pesquisa. Também indicam que somente 28,4% fizeram mamografia no mesmo período. De acordo com os dados da PNAD, as taxas de cobertura anual de ambos os exames ainda são inferiores a 40%, mas foram mais altas nas Regiões Sudeste e Sul (35,3% e 30,5%, respectivamente, para mamografia)  e muito menores nas Regiões Norte e Nordeste (16,7% e 18,9%) onde os gaps de cobertura são bastante elevados.

Outro tema associado aos exames anuais é como estes são distribuídos em distintos grupos de idade. Os dados da PNAD 2008, mostram que a cobertura nos últimos 12 meses tem sido realizada com maior frequência, nos grupos de idade mais jovens para mamografia. Mas no que se refere ao exame clínico, a cobertura é maior entre as mulheres de mais de 40 anos de idade. Em que pese a baixa cobertura para todos os grupos etários  (especialmente no caso da mamografia) se pode dizer que a cobertura de mamografia anual deveria ser maior ao grupo de 50-69 anos onde aumenta o risco de câncer de mama. 

Os dados da PNAD 2008 também permitem conhecer a distribuição dos mulheres com 25 anos e mais que fizeram exames clínicos  e mamografia pelo número de exames anuais realizados¹. Neste sentido, se pode dizer que em 2008, cerca 39% das brasileiras realizaram exames clínicos de detecção de câncer de mama no Brasil, nos últimos 12 meses, 20% fizeram exames entre um e dois anos, 6% fizeram exames entre dois e tres anos; 10% fizeram exames ha mais de 3 anos e 25% nunca fizeram exames de câncer de mama.  No caso da mamografia, as diferenças são ainda maiores. Somente 28% fizeram exames no primeiro ano; 14% fizeram no segundo ano; 12% fizeram em mais de dois anos e 46% das brasileiras com mais de 25 anos nunca fizeram uma mamografia. Obviamente que estas se concentram nos grupos de renda mais baixa e nas regiões mais pobres do país.

A PNAD 2008 também mostra que as mulheres que pertencem a famílias mais pobres tem tido maiores dificuldades em conseguir acesso à realização de exames clínicos e mamografia, o que aumenta seus riscos em não identificar os casos de câncer de mama quando o tratamento ainda possibilita maiores oportunidades de cura. Assim, entre mulheres com mais de 25 anos de idade que pertencem a familias com renda percapita inferior a 0,25 salarios mínimos, 55% nunca fizeram exame clínico de mama e 71% nunca fizeram mamografia. Entre as mulheres com renda familiar per-capita superior a 5 salários mínimos, estes percentuais são de 6% e 19%, erespectivamente. Isto mostra claramente a grande iniquidade de acceso aos serviços de saúde que ainda existe no SUS. Para todas as classes de renda, a Região Norte é a que detém a maior porcentagem de mulheres que nunca fizeram exames clínicos ou mamografia, enquanto a que apresenta a menor porcentagem  é a Região Sudeste.

A PNAD 2008 também permite conhecer qual tem sido o papel do SUS na cobertura dos exames clínicos de mama e das mamografias entre as mulheres de 25 anos e mais. No país como um todo, do total de quase 58 milhões de mulheres de 25 anos e mais existentes no país, apenas 17,5% realizaram exame clínico de mama a través do SUS. No entanto, somente 12.1% das mulheres de 25 anos e mais fizeram mamografia através do SUS. Em ambos os casos, a maioria das mulheres que fizeram exames, o fizeram através de outros esquemas, destacando-se a cobertura através dos planos de saúde ou dos gastos diretos das próprias famílias. 

Considerando apenas as mulheres que fizeram exame clínico em 2008 (22,4 milhões ou 39% das mulheres de 25 anos e mais do país) cerca de 9,7 milhões (43%) foram cobertas pelos planos de saúde; 10,1 milhões (45%) foram cobertas pelo SUS e 2,6 milhões (12%) realizaram seus exames através do pagamento direto ou de outros meios. Cerca de 17,6% dos exames foram pagos total ou parcialmente pelas pacientes, dado que alguns planos de saúde envolvem co-pagamentos pelos serviços de saúde prestados aos assegurados. 

No caso das mulheres que realizaram mamografias em 2008 (16,5 milhões ou 28% das mulheres de 25 anos e mais do país) cerca de 7,6 milhões (46%) foram cobertas pelos planos de saúde; 7,0 milhões (42%) o fizeram através do SUS e 1,9 milhões (12%) pagaram diretamente pelos exames ou os realizaram através de outros meios. Cerca de 18% das que realizaram exames pagaram total ou parcialmente por estes exames (incluindo neste caso alguns planos de saúde que tem co-pagamentos).


O gráfico 2 mostra a distribuição das mulheres que não realizaram e que realizaram mamografia nos últimos 12 meses, separando neste caso, aquelas que foram cobertas pelo SUS ou por outros esquemas como planos de saúde. Verifica-se basicamente: (a) grandes diferenças regionais na cobertura de mamografia; (b) a baixa participação do SUS na cobertura dos exames de mamografia realizados em todos os Estados. 

Os dados sobre realização de exames de câncer de mama e mamografias de 2008 mostram que quem é suplementar ainda é o SUS. Existe um imenso espaço de cobertura para oferecer serviços, como os de exames médicos para câncer de mama e mamografias, para a população não coberta nem pelo SUS nem pelos saúde suplementar. Neste sentido, a melhor opcção para o SUS seria focalizar sua atenção na população não coberta e não em substituir o espaço já ocupado pelo mercado da saúde suplementar.

Desde 2009, o INCA vem intensificando os esforços para rastreamento do Câncer de Mama, establecendo parcerias com as secretarias estaduais de Saúde, os movimentos de mulheres e  instituições ligadas ao controle do câncer. A implantação do Sistema de Informação do Câncer de Mama (SISMAMA)⁸, em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministério da Saúde (Mais Saúde 2008-2011) e a publicação dos parâmetros técnicos rastreamento do câncer de mama e  recomendações para a redução de sua mortalidade no Brasil  são sinais que podem apontar para uma maior organização das ações de controle.

Dentre as prioridades do atual Governo, está o plano nacional de fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer, o qual prevê investimentos técnicos e financeiro para a intensificação das ações de controle nos estados e municípios. Segundo o INCA, as prioridades no momento estão centradas na detecção precoce, com a garantia de confirmação diagnóstica das lesões palpáveis e identificadas no rastreamento. Também se prevê a implantação da gestão da qualidade e ampliação da oferta da mamografia de rastreamento assim como ações de comunicação e a mobilização social.  Os dados da próxima PNAD de saúde poderão demonstrar como avançou este esforço, através do levantamento da cobertura dos exames clínicos e da mamografia através do SUS.

 

Câncer de Pulmão, Traquéia e Bronquios

O câncer de pulmão, traquéia e brônquios  é o segundo mais incidente entre os homens e o 5º mais frequente entre as mulheres. Dos 27,6 mil novos casos esperados em 2012, 65% poderão ocorrer entre os homens e 74% se concentrarão na Região Sudeste, de acordo com as estimativas do INCA.  Ainda que sua incidência esteja correlacionada com a idade, se estima que 80% dos casos se associam ao consumo do tabaco. Portanto, evitá-lo seria a melhor forma de reduzir sua incidência. Os demais casos de câncer do pulmão podem também, secundariamente, estar associados à qualidade de vida. Ambientes domésticos e ocupações profissionais insalubres que acabam debilitando as vias respiratórias podem favorecer o seu desenvolvimento.

O Brasil tem sido alvo de campanhas bem sucedidas de redução do tabaco, que passam pela  restrição do uso dos espaços públicos para prática do tabagismo e pela redução das áreas plantadas de tabaco, através da substituição por outros cultivos, associado a um programa desenvolvido pelo Ministério de Desenvolvimento Agrário (MDA⁹). O INCA desenvolve o Programa Nacional de Combate ao Tabagismo que, entre outras ações, capacita profissionais das secretarias de Saúde estaduais e municipais para orientar a população sobre os males do tabagismo em escolas, empresas, hospitais e comunidades, com ações desenvolvidas em parceria nas três instâncias governamentais (União, Estados e Municípios).

Com isso, o número de pessoas que fumam tem se reduzido. Entre 2003 e 2008, de acordo com os dados das PNADs-IBGE, a percentagem de fumantes no Brasil se reduziu pouco: de 18% para 17% da população com mais de 15 anos (cerca de 25 milhões de pessoas em 2008), em que pesem os esforços de comunicação social do Ministério da Saúde. As taxas de participação de fumantes por sexo em 2008 eram bastante diferenciadas: 21% entre os homens e 13% entre as mulheres. A tabela 2 mostra a participação de fumanantes por Região e a estimativa de incidência de cânceres pulmonares.

Tabela 2: Porcentagem de Pessoas com mais de 15 anos que usam tabaco fumado e taxas de incidência de câncer do pulmão, traquéia e brônquios por Região: Brasil 2008

Regiões	Porcentagem de pessoas de 15 anos e mais que utilizam tabaco fumado (PNAD 2008)		Estimativa das taxas de Incidência de Câncer do Pulmão, traquéia e brônquios por 100 mil habitantes (INCA 2012)
	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres
Brasil	21.5	13.2	17.9	10.8
Norte	22.3	10.9	8.11	5.12
Nordeste	21.3	12.1	8.52	5.64
Sudeste	21.1	13.7	19.73	11.22
Sul	23.2	15.6	37.02	18.58
Centro-Oeste	21.1	12.2	16.64	9.3

Fonte: IBGE (2008)¹ e INCA (2012)⁵. Estão incluidos os dados de fumantes diários e ocasionais.

A participação de fumantes é maior na Região Sul, onde também é maior a incidência de câncer de pulmão, traquéia e brônquios para ambos os sexos. A Região Norte apresenta-se como tendo a segunda maior participação de fumantes na população masculina, ao lado da menor participação de fumantes na população feminina, mas suas estimativas de incidência de câncer para ambos os sexos são as menores de todas as regiões. O Sudeste é a segunda Região com as maiores taxas de incidência de câncer, as quais se associam também a uma elevada participação de fumantes na população.

Com base nos dados da PNAD 2008 de fumantes e  ex-fumantes eventuais e assíduos, foram calculadas correlações com incidência de câncer do pulmão, traquéia e brônquios (usando dados de 2012, já que não estão disponíveis dados para 2008 e 2009. INCA, 2011). Ainda que o intervalo entre as variáveis de habito de fumar e de incidência de câncer de pulmão seja de 4 anos, vale destacar que os dados da PNAD são coletados em setembro de 2008. Por outro lado, as estimativas de incidência de câncer para 2012 foram construídas em 2011 com base nas séries históricas de incidência até 2010. Neste sentido, não há uma grande distância real entre os dados de hábito de fumar e incidência de câncer do pulmão, traquéia e brónquios.

Os dados demonstraram que as correlações entre incidência de câncer e ex-fumantes não são altas. Algumas explicações podem estar associadas ao fato de que os dados sobre ex-fumantes das PNADS não contem a informação sobre o momento em que a pessoa deixou de fumar. As correlações mais fortes foram encontradas entre  a porcentagem de fumantes assíduos e a incidência de câncer das vias respiratórias.  Mesmo assim, dado que as Regiões tem diferentes estruturas etárias, a variável idade poderia estar afetando o cruzamento das variáveis de incidência de câncer e hábito de fumar. Isto porquê Regiões com o perfil etário mais envelhecido (como o Sul e o Sudeste) tem um número maior de pessoas que fumam ha mais tempo, sendo mais propícias a contrair os casos de câncer de pulmão que também estão associados à idade.
 

Para corrigir este problema construiu-se o gráfico 3, onde se ajusta a variável porcentagem de fumantes assíduos com a idade média da população de cada Região por sexo, permitindo encontrar uma correlação (no modelo exponencial) próxima a 0,8, o que coincide com a evidência internacional que diz que 80% dos casos de câncer do pulmão se relacionam ao hábito de fumar. O gráfico tem 12 pontos (Brasil e 5 Regiões para homens e mulheres, respectivamente).

 

Câncer de Colo e Corpo Uterino

 

 

 

 

Em 2012 são esperados 22,0 mil casos de cânceres de colo  e de corpo uterino no Brasil, dos quais 17,5 mil de colo de útero e 4,5 mil de corpo de útero. Os dois tipos juntos representam a segunda causa de câncer entre as mulheres no Brasil.

 

 

O câncer do colo do útero se origina de uma lesão precursora, curável na quase totalidade dos casos, conhecidas como anormalidades epiteliais ou neoplasias intraepiteliais cervicais de graus de  gravidade (tipos 2 e 3). Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progressão pode ser maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infecção persistente por papiloma virus humano (HPV) têm cerca de 5% de risco de desenvolverem neoplasias intraepiteliais do tipo 3 ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse risco reduz pela metade. As lesões de tipo 1, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero.

 

 

O câncer de colo do útero é mais frequente nas regiões menos desenvolvidas do mundo do que nos países centrais e ocorre em idades mais jovens. No Brasil, sua maior frequência ocorre nas Regiões Norte e Centro-Oeste do Brasil. O câncer de corpo de útero é mais frequente nos países desenvolvidos do que nos de desenvolvimento e sua incidência é relativamente maior nas Regiões Sudeste e Sul do país, ainda que com poucas diferenças das Regiões Norte e Centro-Oeste.

 

 

Enquanto o risco do câncer de colo do útero está associado a lesões epiteliais  na região cervical não detectadas e curadas precocemente, o câncer de corpo de útero, ocorre mais tarde que o de colo de útero e se associa a outros fatores de risco como menarca precoce, menopausa tardia, terapias de reposição hormonal, obesidade e sedentarismo. A realização frequente de exames papa-nicolau e a vacinação em jovens antes da menarca contra o virus HPV são fatores que podem reduzir sensivelmente a incidência de colo de útero. Nos casos de câncer de corpo de útero, soluções cirúrgicas como a retirada do útero podem reduzir o risco de câncer entre as mulheres nas idades mais avançadas.

 

 

A prevenção e a detecção precoce do câncer de colo de útero no Brasil foi acompanhada através de alguns dados da PNAD 2008, que demonstram que não existem muitas diferenças nos aspectos de cobertura deste tipo de exame entre as distintas regiões brasileiras. Na media nacional, cerca de 16% das mulheres de mais de 25 anos nunca haviam feito este exame até 2008. No entanto, no Nordeste, este percentual foi de 22% enquanto que no Sudeste era de 12%.

 

 

Em geral, se espera que este exame seja feito pelo menos uma vez por ano para mulheres entre 25 e 59 anos, no caso de citologia positiva e de 3 em 3 anos, depois de dois casos seguidos de citologia negativa. No entanto, menos da metade das mulheres brasileiras com 25 a 59 anos o haviam feito nos últimos 12 meses. No Nordeste este percentual chegava a 57% enquanto no Sudeste e no Sul se encontrava em torno dos 50%. Considerando o período máximo tolerável de 3 anos, se pode dizer que, no mínimo, mais de 27% das mulheres brasileiras com mais de 25 anos estavam desprotegidas dos riscos de câncer de colo de útero porque passaram mais de três anos sem fazer o exame, mesmo nos casos de citologia positiva. Ainda que exista alguma desigualdade entre as mulheres (de 25 a 59 anos) que fizeram alguma vez exames preventios de câncer de colo de útero por nível de renda no Brasil, esta desigualdade não é tão acentuada como aquela relativa aos exames preventivos de câncer de mama. Para os níves de renda familiar mais baixo (0,25 salarios mínimos mensais de renda familiar percapita) a cobertura de pelo menos uma vez já chega a quase 78% comparada aos 96% das mulheres com nível de renda mais elevado. No entanto, haveria a necessidade de verificar esta cobertura para os exames realizados em 12 meses e em pelo menos 3 anos para verificar se há alguma efetividade nesta cobertura.

 

 

A porcentagem de mulheres que não realizou exames preventivos de colo de útero nos útimos 12 meses, variou muito em relação ao Estado. Em 2008, a menor percentagem ocorreu em Roraima (37%) e a maior em Alagoas (74%).  Diferentemente dos exames preventivos de câncer de mama, a maior parcela destes exames foi realizada pelo SUS, com exceção do Rio de Janeiro, Distrito Federal e São Paulo, onde prevalecem os exames realizados pelos Planos de Saúde e outros. Assim, o Estado onde foi maior a percentagem de mulheres que realizaram exames preventivos de câncer de colo de útero pelo SUS foi Roraima (45%) e aquele onde foi menor a presença relativa do SUS foi o Distrito Federal (15%). No caso dos Planos de Saúde e outros, a maior participação de mulheres que realizaram exames foi no Distrito Federal (36%) e a menor ocorreu em Alagoas (8%).

 

 

Do total dos exames  preventivos de câncer de colo de útero realizados em 2008, 36% ao nivel nacional foram cobertos por planos de saúde, variando de 21% na Região Norte até 45% na Região Sudeste. Cerca de 16% foram pagos total ou parcialmente pelas familias, variando de 22% na Região Sul a 13% no Sudeste. Os dados da PNAD 2008 Também mostram que das mulheres com mais de 25 anos de idade, cerca de 7,4% haviam feito cirurgia de retirada de úterno, variando de 2,2% no Estado do Amapá até 10% no Mato Grosso do Sul.

 

 

Outros tipos de câncer frequentes no Brasil

 

 

O câncer colon-retal é a terceiro tipo mais frequente entre homens e mulheres no Brasil. São esperados 30,2 mil casos em 2012, dos quais 53% entre mulheres.  É mais frequente nas regiões Sudeste e Sul que concentram 82% dos casos, sendo sua frequência relativa baixa nas regiões Norte e Nordeste do país. Está, portanto, associado às regiões mais ricas e a dieta rica em gorduras, carnes vermelhas, bebidas alcoólicas, obesidade e sedentarismo são os principais fatores de risco.

 

 

O câncer de estômago é a quarta causa de câncer entre homens e a 6ª entre mulheres no Brasil, representando uma estimativa de 20 mil casos em 2012. Ainda que sua incidência seja maior nas Regiões Sudeste e Sul do país, ele é uma importante causa de morte por câncer nas regiões Norte e Nordeste, sendo internacionalmente mais frequente nos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos. Tem sido, neste sentido, considerado um dos tipos de câncer associado à pobreza. O maior fator de risco deste tipo de câncer (cerca de 63% dos casos) é o desenvolvimento no estômago de uma bactéria (H.pylori), a qual chega a representar 90% dos casos nos países em desenvolvimento. Em geral esta infecção é adquirida na infância e permanece por toda a vida. A sobrevida ao câncer de estômago é considerada uma das mais baixas.

 

 

Considerações Finais

 

 

O câncer tem aumentando sua incidência no Brasil, tanto em suas formas associadas à riqueza e ao desenvolvimento, quanto em suas formas associadas à pobreza. O acesso ao tratamento e à prevenção é ainda substancialmente desigual e os mais pobres não tem acesso a prevenção ou, quando identificados com a doença, já estão em estado avançado. As políticas de promoção e prevenção de fatores de risco, bem como de tratamento, deverão ser prioridades para o Brasil na atual fase de transição demográfica e epidemiológica que deverá estar em estado avançado no país, nos próximos anos.

 

REFERENCIAS
 

IBGE (2010), Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Um Panorama da Saúde no Brasil: Acesso e Utilização dos Serviços e Condições de Saúde e Fatores de Risco de Proteção a Saúde 2008, Ed. IBGE, Rio de Janeiro, 2010.
 

MINISTÉRIO DA SAÚDE, DATASUS (2014), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Dados sobre mortalidade por câncer para 2011 podem ser acessados no link: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2012/c10.def., acessado em janeiro de 2014.
 

MINISTERIO DA SAÚDE (2014), Instituto Nacional do Câncer (INCA), Estimativa 2014 – Incidência de Câncer no Brasil. A apresentação se encontra disponível na página http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/0129ba0041fbbc01aa4fee936e134226/Apresentacao+Estimativa+2014_final+corrigido+tireoide.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=0129ba0041fbbc01aa4fee936e134226.


IBGE (2013), Sistema IBGE de Recuperação Automática – SIDRA [Internet]. Disponível em: <http://www.sidra.ibge.gov.br/cd/cd2010sp.asp?o=5&i=P> Acessado em setembro de 2013.

MINISTERIO DA SAÚDE (2013) - Instituto Nacional de Câncer (INCA) - Coordenação Geral de Ações Estratégicas - Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). Estimativa/2012 – Incidência de Câncer no Brasil. Ed. INCA, Rio de Janeiro (RJ), 2011, 118p. Disponível em < http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf>. Acessado em setembro de 2013.
 

Jemal, Ahmedin; Bray, Freddie; Center, Melissa M.; Ferlay, Jacques; Ward, Elizabeth and Formam, David (2011), Global Cancer Statistics, 2011. CA A Cancer J. Clin. 2011 March-April; 61(11): 69-90. Disponível em: <http://www.cajournal.org>. Acessado em setembro de 2013.

World Health Organization (2008), The Global Burden of Diseases: 2004 Update, World Health Organization, 2008. Disponível em http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/.

MINISTERIO DA SAÚDE (2014), DATASUS, Sistema de Informações do Câncer de Mama (SISMAMA). Disponível em http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0402, Acessado em Janeiro de 2014.

MINISTÉRIO DE DESENVOLVIMENTO AGRÁRIO (2010): Ações do Ministério do Desenvolvimento Agrário para a diversificação da produção e renda em áreas cultivadas com tabaco no Brasil, MDA-SAF, 2010. http://www.mda.gov.br/portal/saf/publicacoes/pageflip-view?pageflip_id=6502876.  Acessado em setembro de 2013.

Sobre o Capital Estrangeiro em Saúde no Brasil

Ano 9, N0. 65, Maio 2015


André Medici

 

Introdução

 

No mês passado a reporter Carol Gonçalves publicou na Revista Hospitais Brasil, (No. 72, Abril de 2015, páginas 20 a 22) uma máteria com a opinião de especialistas sobre o artigo 142 da Lei 13.097, de 19 de Janeiro de 2015, que introduz mudanças na Lei Orgânica do Setor Saúde (Lei 8080, de 1990) sobre a participação do capital estrangeiro no setor.  A matéria pode ser encontrada no link http://www.revistahospitaisbrasil.com.br/revista-digital/edicao-72-revista-hospitais-brasil/. Estamos publicando nesta edição do Monitor de Saúde a íntegra de minha entrevista que apoiou Carol Gonçalves na elaboração desta matéria.
 

CG: De forma prática, o que essa lei vai mudar? Isso vale para instituições públicas e privadas?

 

AM: O que altera  com essa Lei é o artigo 142 da Lei Orgânica de Saúde (Lei 8080 de setembro de 1990) passando a permitir a participação direta ou indireta de empresas externas e de capital extrangeiro na assistência a saúde, o que anteriormente era vedado. A mudança na lei passa a permitir expressamente a participação e controle de empresas internacionais ou de capital estrangeiro em algumas atividades da assistência à saúde. 

A Lei 13.097 passa a permitir, nesse sentido, doações de organismos internacionais, financiamentos e empréstimos externos para pessoas jurídicas não nacionais que desejem instalar hospitais lucrativos ou filantrópicos, gerais ou especializados no país, incluindo serviços ambulatoriais e serviços em áreas como planejamento familiar. 

Tal processo se extende ao desenvolvimento de pesquisas na área de saúde e genética humana, a laboratórios de análises clínicas, anatomia patológica e diagnóstico por imagem, ao fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde e outras áreas ainda por especificar. Do meu ponto de vista, a Lei representa um avanço em uma dispositivo legal que nos últimos 27 anos tem obstaculizado a melhoria da assistência médica e o desenvolvimento científico e tecnológico da saúde no Brasil.

Na Lei 8080 era vedada a participação do capital estrangeiro em saúde, ainda que o artigo 199 da Constituição, em seu parágrafo terceiro, definia casos que poderiam ser permitidos, como o de doações de organismos internacionais e financiamiento de empréstimos externos. Um parecer da Procuradoria Geral da República de 2008, chegou a considerar que entre os casos previstos pela Constituição de 1988 estaria a assistencia a saúde em áreas complexas que exigissem equipamentos modernos e conhecimentos superirores, complementando serviços que estariam sendo prestados pelo Estado de forma insuficiente.

 

 

CG: Quais países têm interesse em investir em saúde no Brasil? Em quais setores, principalmente?

 

 

AM: Vários países e empresas internacionais já tem investido no setor nos últimos anos. Uma das áreas de interesse é a de Operadoras de Planos de Saúde. Como exemplo, temos a aquisição da AMIL pela United Health Care, aprovada pela ANS em 2012. Potencialmente muitos outros países poderiam estar interessados no mercado de planos de saúde, especialmente pelo aumento recente da formalização do mercado de trabalho na economia brasileira e pelo crescimento da classe média. Resta saber, no entanto, se a crise atual da economia brasileira, que não se sabe quanto tempo vai durar, poderá limitar este interesse internacional no mercado de saúde brasileiro à curto prazo. 

Outro setor de interesse é o de Hospitais, nos quais o capital estrangeiro poderia ingressar através da compra direta de ativos, de ações na bolsa, de participações público-privadas (PPPs), ou ainda, através da transformação de grandes hospitais nacionais em sociedades anônimas, o que permitiria capitalizar e aumentar a capacidade de investimento destes hospitais. Uma das PPPs exitosas realizadas no Estado da Bahia foi a do Hospital do Suburbio, em 2010, onde participaram os capitais externos de empresas como a Dalkia, uma empresa francesa, e a PROMEDICA, como participante nacional do consórcio.

Em 2012 se estimava que o valor das organizações extrangeiras listadas como empresas de diagnóstico, planos de saúde e laboratórios farmacêuticos no Brasil estaria ao redor de R$ 62 bilhões. Acredita-se que atualmente este valor seja bem maior. Na área farmaceutica, por exemplo, uma boa parte do setor já é constitutida por capital estrangeiro e empresas como a Roche, por exemplo, tem planos concretos de aumentar sua participação no mercado nacional.

 

 

CG: Que tipo de empresas demonstram interesse em investir no Brasil?

AM: Uma pesquisa realizada pela AMCHAM Brasil em 2013, a partir de uma missáo comercial e logística que levou grandes empresas brasileiras para os Estados Unidos, indicava que 7% dos interesses em expansão comercial de empresas norte-americanas no Brasil se situava nas áreas de saúde, fármacos e biotecnologia. No entanto, muitos empresários externos acham que o Brasil ainda tem muitas barreiras burocráticas e comerciais para atrair capitais de investimento. Temas triviais como registro na junta comercial, tirar CNPJ, conseguir licenças de operação, podem ser complicados, especialmente para médios capitais externos. O índice de facilidade de fazer negócios do Banco Mundial, colocava o Brasil na 120ª posição de um ranking de 144 países em 2014.

CG: Que essas empresas recebem em contrapartida? O Brasil atrai essas empresas? Por que?

AM: Como eu havia mencionado, os principais fatores de atração de empresas estrangeiras no setor saúde no Brasil eram a existência de um mercado em expansão, principalmente na saúde suplementar, mas também no SUS, através de PPPs ou outras formas de investimento remunerado. Com a crise que se iniciou no ano passado, e que provavelmente arrastará o país a uma performance econômica sofrível em 2015 e 2016, com efeitos eventuais na contração da demanda por serviços de saúde suplementar e com restrições nos orçamentos públicos, é possível que a atração de estas empresas fique comprometida. Pelo menos no curto prazo. 

CG: Por que o governo abriu a participação estrangeira neste momento e quais as consequencias positivas?

AM: Para poder contar com mais possibilidades de investimento e de escolha de modalidades de contratação dos serviços de saúde no Brasil. Se me perguntam se a medida é positiva eu diria que sim. Muitos perguntam: mas porque agora? Eu diria que antes tarde do que nunca. O tema da negação da participação de capitais externos no investimento de saúde no Brasil era anacrônico e não se coadunava com o crescimento de uma economia mundial cada vez mais globalizada. 

Para o governo, parece ser útil poder contar com capitais externos nos mercados público e privado em saúde, ainda que para efeitos de contratação de serviços do SUS, a regra do Ministério da Saúde tem sido a de manter, em primeiro lugar, a contratação dos públicos, depois dos filantrópicos e somente depois dos privados lucrativos. Mas o capital estrangeiro poderá entrar tanto na modalidade filantrópica como na de privado lucrativo.

CG: Quais as consequências negativas dessa lei?

AM: Segundo alguns advogados que trabalham na interpretação e elaboração da legislação da saúde no Brasil, como Lenir Santos do IDISA, a abertura do setor ao capital estrangeiro, nos termos propostos pela Lei 13097 seria inconstitucional. Mas uma vez provado ou não este aspecto de caráter jurídico, que poderá custar esforços adicionais na interpretação da Lei e medidas posteriores de adaptação, eventualmente, da própia Constituição, não existe nenhuma razão de fundo para ser contra. Será necessário manter a reserva de mercado do setor saúde para as empresas e médicos nacionais? Se é assim, a primeira grande quebra a esta legislação, feita pelo atual governo, foi o Programa Mais Médicos do Ministério da Saúde, que permitiu contratar esforços privados para trazer médicos cubanos para trabalhar no Brasil, por exemplo. 

Portanto, eu particularmente não vejo consequencias negativas. No entanto, é necessário avançar nos mecanismos que vão regular esta participação do capital estrangeiro e gerar os incentivos necessários para que os maiores beneficiários sejam a população brasileira e a organização do setor saúde, e não os capitais especulativos que sempre podem estar associados a qualquer setor, especialmente àqueles onde existem fortes assimetrias de informação, como é o caso da saúde.

CG: Quais os resultados em longo prazo?

AM: Os resultados a longo prazo dependem de diversas circunstâncias. Em primeiro lugar, da configuração que o setor saúde no Brasil terá no futuro. As atuais circunstâncias, onde existe uma fragmentação entre o SUS e a saúde suplementar, gera ineficiências na organização e cobertura e falta de qualidade na entrega de serviços para os usuários. O descontentamento da população, principalmente com o SUS, mas também com a saúde suplementar, só tem aumentado desde 2003. As pesquisas IBOPE-CNI estão aí para provar. 

Haveria necessidade de coordenar os processos que permitirão articular melhor o SUS e a saúde suplementar e, desta forma, reduzir as brechas de equidade e de qualidade, aperfeiçoando os processos de remuneração dos serviços, evitando disperdícios e promovendo uma melhor utilização dos espaços e instituições do setor saúde no Brasil. Nesse contexto de uma maior integração do SUS com a saúde suplementar, um processo de aumento da participação de capitais externos no setor, poderia ter como consequencia uma maior e diversificada oferta de opções para gerar uma saúde de qualidade para a população brasileira.

Uma outra circunstância é a recessão econômica em que o país mergulha e a percepção de crise de governabilidade que os fatos recentes, revelados pela Operação Lava-Jato e pela "Contabilidade Criativa das Contas Públicas", tem passado para o exterior sobre a realidade ética, política e institucional brasileira. Pior que a crise econômica, que com otimismo e com as medidas necessárias de ajuste e recuperação poderá demorar uns dois anos para ser resolvida, é a crise de confiança no governo e nas instituições brasileiras, cujo prazo para solução é indefinido. Nesse contexto é possível que a Lei não tenha muito impacto a curto prazo na atração de capitais externos para  a saúde.

 

 

 

 



O Orçamento Impositivo e os Recursos Públicos para a Saúde: Um Artigo de Sérgio Piola

Ano 9, No. 64, Fevereiro 2015

A luta por mais recursos públicos para financiar a saúde no Brasil, apesar de seus tímidos resultados, tem ainda muitos percalços e batalhas pela frente. A atual crise econômica, provocada pela política econômica irresponsável do período 2011-2014, consubstanciada pelo excessivo gasto público, exonerações fiscais e inflação no teto da meta, levou o país a uma conjuntura de crise que se iniciou em 2014 e se extende pelo menos até fins de 2015.

 

A escolha do atual Ministro da Fazenda – Joaquim Levy – um economista respeitado, integrante da equipe que elaborou o programa econômico de Aécio Neves e conhecedor dos principios que permitem resgatar o equilibrio das contas públicas e a estabilidade macroeconômica hoje ameaçada, conduzirá o país a uma política de austeridade fiscal necessária para resgatar o equilíbrio das contas públicas e a retomada do crescimento. No entanto, em suas declarações, Joaquim Levy parece ser favorável ao corte dos gastos públicos supérfluos e a priorização de gastos sociais essenciais. Com isso, os remédios para combater a crise poderão preservar os gastos associados ao setor saúde.

 

No entanto, o que parece ser uma ameaça ao crescimento dos gastos em saúde foi a aprovação da PEC 358 (orçamento impositivo), que reduz a flexibilidade na definição dos gastos federais a serem aplicados com saúde e deixa de proteger o orçamento da saúde quanto às flutuações cíclicas da economia. Estes temas são avaliados no artigo de Sérgio Piola que se publica nesta edição do Monitor de Saúde.

Sérgio Francisco Piola, além de um grande amigo, é um dos pioneiros nos estudos sobre financiamento da saúde no Brasil e um dos primeiros a acompanhar os recursos financeiros do setor neste país.

Graduou-se em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1973) e concluiu o curso de  especialização em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (1977).  Ingressou em 1975 no Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), onde ocupou cargos de assessoramento e de pesquisa até 2011, quando se aposentou. Compôs um grupo pioneiro dos estudos de financiamento em saúde, no IPEA e no Brasil, que integrava também Solón Magalhães Vianna e Victor Gomes Pinto.

 

Foi consultor temporário de instituições nacionais, internacionais, como o Banco Mundial, a Organização Mundial da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde, o PNUD e a UNICEF, entre outros. Seus trabalhos publicados, situam-se no campo da política, gestão e financiamento da saúde. Foi um dos fundadores (1989) da Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES), tendo por várias ocasiões sido Vice-Presidente desta Instituição, inclusive nos anos de 1993 e 1994, quando fui Presidente da ABrES.

 

Participou do Conselho Nacional de Saúde, representando o Ministério de Planejamento e Gestão no período de 1996 a 2001 e foi Presidente da Associação de Economia da Saúde da América Latina e Caribe (AES-LAC) de julho de 2011 a junho de 2013. Atualmente é pesquisador colaborador do Núcleo de Estudos de Saúde Pública da Universidade de Brasília e membro do Conselho Fiscal da ABrES).

 

Com vocês o artigo de Sérgio Piola

IMPACTOS DA PEC 358 NO FINANCIAMENTO FEDERAL DA SAÚDE: SERÁ QUE VALE A PENA?

Sérgio Francisco Piola

O problema da insuficiência de recursos acompanha o Sistema Único de Saúde (SUS) desde a sua criação. Não foi por outro motivo que os Constituintes inscreveram no artigo 55 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT) que, até a aprovação da primeira Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), 30% do orçamento da Seguridade Social, excluído os recursos do seguro desemprego seriam destinados ao SUS. Como se sabe, este preceito não foi integralmente cumprido, o que levou o Governo a usar alternativas para restabelecer o financiamento do SUS, como empréstimos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) em 1993, sobretudo depois da suspensão da utilização de recursos da folha de salário, que tradicionalmente financiaram parte da assistência à saúde e, logo após, recorreu-se à criação da CPMF em 1997. Essa contribuição, inicialmente específica para a saúde, não alcançou o resultado esperado, uma vez que ao invés de recursos adicionais, paulatinamente, estes recursos foram substituindo outras fontes federais no financiamento da saúde. A definição estabelecimento de recursos mínimos obrigatórios das três esferas de Governo, para o financiamento do SUS, foi alcançada em 2000 por meio da Emenda Constitucional (EC) 29 de 2000.

 

A EC 29 estabeleceu mecanismos diferentes de participação da União, Estados e Municípios no financiamento do SUS. Para Estados, Distrito Federal e Municípios a regra da EC 29 tem como base a aplicação de percentual da receita de impostos e transferências constitucionais e legais (12% para Estados e 15% para municípios). Para a União o piso para o ano 2000 foi estabelecido com base no valor aplicado em 1999, mais um crescimento real de 5% . Daí por diante, o piso seria corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto – PIB, do ano anterior.

 

O principal mérito da EC 29/2000 foi criar condições para maior participação de Estados, Distrito Federal (DF) e Municípios no financiamento do SUS. Entre 2000 e 2013, houve um aumento expressivo da participação percentual de Estados, DF e Municípios no financiamento do sistema público, saindo de um patamar de 40% para 57%. Isto foi resultado de um aumento real de 262% dos recursos estaduais e 254% dos recursos municipais no financiamento da saúde neste mesmo período. A participação federal no financiamento do SUS apresentou um decréscimo de 60% para 43%, uma vez que o aumento real de recursos federais foi de 80% entre 2000 e 2013, inferior, portanto, ao observado pelos outros entes federados. A Emenda propiciou um aumento real dos recursos públicos em torno de 150%. Cresceu, como consequência, o gasto público em relação ao PIB: de 2,95% do PIB em 2000 para 4% do PIB em 2013. Apesar desse crescimento, o gasto público do Brasil com saúde ainda é baixo se comparado a outros países que possuem sistemas universais, cujo gasto público representa, em média, cerca de 6,5% do PIB.

 

Esses regramentos, como dito anteriormente, propiciaram o crescimento dos recursos públicos para a saúde, mas a EC 29 não conseguiu aumentar de forma mais substantiva os recursos setoriais. No caso de estados e municípios, principalmente dos primeiros, porque a falta de uma definição mais clara do conceito de ações e serviços públicos de saúde e a indefinição de procedimentos a serem adotados em caso de não cumprimento dos mínimos legais contribuíram para que muitas unidades federadas não cumprissem a Lei, com perdas de recursos para o sistema. No caso da União pelo menos duas situações contribuíram para que o desempenho fosse inferior ao esperado: primeiro, o fato de que a participação da União partiu de uma base relativamente baixa, cerca de 1,7% do PIB, em 2000; segundo, o piso mínimo foi transformado em teto das aplicações federais no SUS, pois mesmo quando o valor autorizado para saúde era maior, a execução ficava em torno do piso. Ou seja, o efeito cumulativo propiciado pela regra de reajuste pela variação nominal do PIB, não foi utilizado.

 

Em 2012, com a tão esperada regulamentação da EC 29, não foi alterada como se pretendia a participação federal no financiamento do SUS. Imediatamente começaram a ser reapresentadas propostas de mudança na regra de participação federal no financiamento do SUS, com o propósito de aumentar o volume de recursos. Foi, inclusive, apresentado Projeto de Lei de Iniciativa Popular, sustentado por mais de 2,2 milhões de assinaturas, propondo a destinação do equivalente a 10% da Receita Corrente Bruta da União para a Saúde. Esta proposta acrescentaria cerca de R$ 40 bilhões de recursos federais, já no primeiro ano de vigência, ao financiamento do SUS.

Diante da argumentação de que propor a destinação de 10% da Receita Corrente Bruta (RCB) da União poderia causar insegurança jurídica porque muitas de suas receitas já possuem destinação especificada, como os repasses constitucionais para estados e municípios, as contribuições sociais previdenciárias ou as contribuições para o PIS/PASEP, foram apresentadas propostas de vinculação do equivalente da Receita Corrente Líquida (RCL). Segundo os cálculos realizados na época, 18,7% da RCL seriam o equivalente a 10% da RCB. Na tentativa de viabilizar uma proposta, foram sugeridas progressividade na vinculação e diminuição do percentual da vinculação até a recriação contribuição específica para a saúde.

 

Mais recentemente, por iniciativa da liderança do Governo, vem tramitando uma nova proposta de alteração do financiamento federal da saúde, agora incluída na PEC 358, batizada como PEC do orçamento impositivo.

 

A PEC 358, de 13 de novembro de 2013, altera os Arts. 165, 166 e 198 da Constituição Federal. O Art.1º da PEC 358, basicamente, incorpora ao texto Constitucional, mais precisamente ao Art. 166 da CF, um limite de um inteiro e dois décimos (1,2%) da Receita Corrente Líquida (RCL) para a aprovação de emendas individuais dos parlamentares, sendo que a metade desse percentual deve ser destinada a ações e serviços públicos de saúde.

 

Em outro dispositivo do mesmo artigo, torna obrigatória a execução orçamentária e financeira das emendas individuais até o limite correspondente a um inteiro e dois décimos da RCL realizada no ano anterior.

 

Mas são os Arts 2º e 3º da PEC, transcritos abaixo, que tocam mais diretamente no financiamento da saúde:

 

“Art. 2º O disposto no inciso I do § 2º do art. 198 da Constituição Federal será cumprido progressivamente, garantido, no mínimo:

 

I – treze inteiros e dois décimos por cento da receita corrente líquida no primeiro exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional;

 

II – treze inteiros e sete décimos por cento da receita corrente líquida no segundo exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional;

III – quatorze inteiros e um décimo por cento da receita corrente líquida no terceiro exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional;

 

IV – quatorze inteiros e cinco décimos por cento da receita corrente líquida no quarto exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional;

 

V – quinze por cento da receita corrente líquida no quinto exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional.

Art. 3º As despesas com ações e serviços públicos de saúde custeados com a parcela da União oriunda da participação no resultado ou da compensação financeira pela exploração de petróleo e gás natural, de que trata o § 1º do art. 20 da Constituição Federal, serão computadas para fins de cumprimento do disposto no inciso I do § 2º do art. 198 da Constituição Federal”.

Na votação, a PEC foi aprovada com destaques para votação em separado (DVS) dos Arts. 2º e 3º. O primeiro destaque, que propunha a supressão do artigo 3º, não foi aceito por ampla maioria: 354 votaram pela manutenção do texto, 30 pela supressão e quatro foram as abstenções. Falta ser votado o segundo destaque, que propõe a supressão do Art. 2º. Este artigo é que faz as alterações no financiamento federal da saúde. A possibilidade é que essa supressão também não seja aprovada.

Basicamente, nesta PEC está se sacrificando a luta das entidades e da população que endossou a proposta de 10% da Receita Corrente Bruta (RCB), pela destinação de 15% da Receita Corrente Líquida, percentual este a ser alcançado ao final de 5 anos. Lembremo-nos que o equivalente a 10% da RCB seria algo em torno de 18,7% da RCL e não, 15%. A alteração, como se demonstrará mais adiante, agrega muito pouco em termos de recursos novos.

 

Se isso não bastasse, no Art. 3º a PEC determina que os recursos provenientes dos royalties do petróleo, que, pela Lei 12.858 aprovada em 2012 não devem ser incluídos no piso do financiamento federal da saúde, deixem de serem adicionais como prevê a referida Lei. Os royalties do petróleo não serão significativos nos primeiros, estimados em torno de R$ 2,0 bilhões ao ano. De qualquer forma, irão aumentar e seriam adicionais (extra-piso).

 

Finalmente, está colocando na Constituição uma proposta nitidamente insuficiente e, pior do que isso, tornando difícil qualquer modificação futura (alterações passam a requerer maioria qualificada de 3/5).

 

A comparação entre os resultados que seriam alcançados pela PEC 358 e outras alternativas com a regra vigente é feita na tabela a seguir. Diante da dificuldade de se ter projeções mais confiáveis para crescimento das receitas e do PIB, optou-se por comparar os resultados considerando a hipótese de que as alternativas estivessem em vigor a partir de 2010. A primeira situação é o resultado que seria obtido caso a PEC 358 tivesse sido aprovada em 2009 e começado a ser aplicada em 2010. A segunda é a aplicação, entre 2010 e 2014, de percentuais progressivos da RCL (16,9% em 2010, 17,4% em 2011, 17,8% em 2012, 18,2% em 2013 e 18,7% em 2014)[1]. A terceira é aplicação de 10% da RCB nos anos de 2010 a 2014. As três alternativas foram comparadas com a regra vigente, ou seja, o valor calculado do piso anual com base na variação nominal do PIB, conforme determina a EC 29/2000.

Das três alternativas, a que traria maior volume de recursos adicionais seria o comprometimento de valor equivalente a 10% da RCB: um acumulado de R$ 163,3 bilhões no período; a alternativa de 16,9% a 18,7% da RCL acrescentaria R$ 142,5 bilhões em recursos adicionais e a PEC 358 traria R$ 32,5 bilhões nos quatro anos.

 

Esse valor adicional, no entanto, seria ainda menor, se considerada duas outras definições da EC 358: (i) a “perda” dos royalties que pela Lei 12.858 de 2012 devem ser adicionais ao piso calculado pela regra atual e que pela EC 358 passariam a fazer parte do Piso; (ii) o caráter impositivo que passam a ter as Emendas Parlamentares. Todos os anos, via de regra, o MS executa menos de 50% das emendas aprovadas. Com a PEC 358 a execução das Emendas deve ser de 100%. No ano de 2014, por exemplo, as Emendas somaram R$ 4,8 bilhões. Ou seja, mais R$ 2,4 bilhões foram destinados as Emendas em concorrência com outras atividades programáticas do MS.

 

A falta de recursos para investimentos é um problema crônico do SUS. Questionar medida que acrescenta recursos para investimentos parece insensato. E realmente seria caso não houvesse insuficiência indiscutível de recursos para custeio e caso o processo de geração das emendas fosse outro. As emendas parlamentares geralmente não obedecem a prioridades estabelecidas em planos regionais ou estaduais de investimentos do setor. Geralmente obedecem a interesses paroquiais dos parlamentares.

 

Na tabela 2 é feita uma simulação da aplicação da PEC 358, no período 2010 a 2014, comparando seus resultados com os valores calculados para o Piso de cada ano. Para se obter o valor líquido de acréscimo da PEC 358, foram descontados os valores das emendas parlamentares, nestes considerando os 50% a mais que seriam aplicados e os royalties do petróleo, fixados em R$ 2 bilhões ao ano.

 

 

 

OBS:(i) As emendas da saúde, pela PEC 358, correspondem a 0,6% da RCL. Geralmente eram executadas menos de 50%. Com a PEC 358 a execução será de 100%, daí se estimar que mais 0,3% da RCL irão para as emendas. (ii) O valor médio de R$ 2,0 bilhões ao ano foi imputado com base em estimativas de recursos para a saúde no cinco primeiros anos apresentadas por Paulo Springer de Freitas. Diálogos Legislativos; Royalties: recursos para educação e outros fins; Senado Federal, Consultoria Legislativa, s.d.

Os recursos adicionais líquidos somariam cerca de R$ 13,5 bilhões em 4 anos. Ou seja um valor muito pequeno, o que não justificaria os problemas decorrentes da aprovação da alteração.

 

Outros problemas, se assim pode dizer, decorrentes da aprovação da PEC 358, seriam: (i) introdução de maior rigidez ao levar para o texto constitucional a definição do montante a ser aplicado pela esfera federal. Pela atual legislação, essa regra é estabelecida por lei complementar. Emendas à Constituição exigem quórum qualificado, de maioria de 3/5, e dois turnos de votação em cada uma das Casas, Câmara dos Deputados e Senado Federal; (ii) a regra vigente estabelece que, no caso de retrações econômicas muito severas, as aplicações do Governo Federal no SUS devem, ao menos, manter seu valor nominal[2]. Essa proteção é perdida com a aprovação da PEC 358; (iii) pela regra vigente, o valor do Piso é conhecido com antecedência, o que dá maior segurança na programação. Pela PC 358, o valor inicial é uma estimativa, geralmente corrigida para baixo no decorrer dos trimestres do ano.

 

A aprovação da PEC do Orçamento impositivo é uma das prioridades do novo comando da Câmara dos Deputados e é, de certa forma, a realização de um antigo sonho dos parlamentares. Desta forma, dificilmente se terá outro resultado que não seja a sua aprovação, sem qualquer supressão. Outro resultado significaria seu retorno ao Senado. Pior para o SUS.

 

NOTAS

 

[1] Comprometimento de 18,7% da RCL (equivalente a 10% da RCB) no quarto ano de vigência, com percentuais crescendo na mesma escala proposta na PEC 358 para alcançar os 15% da RCL..

 

[2] LC 141/2012. Art. 5º, § 2o Em caso de variação negativa do PIB, o valor de que trata o caput não poderá ser reduzido, em termos nominais, de um exercício financeiro para o outro.