Gastos Federais em Saúde Durante a Crise (2014-2017): Desafios para o Próximo Governo

Ano 12, No. 89, Outubro 2018

André Cezar Medici[i]

Introdução

Nos últimos dias parece haver um consenso de que o tema do acesso e qualidade a atenção à saúde, embora seja uma das principais preocupações da sociedade brasileira desde a década passada, não foi relevante nas propostas dos candidatos das eleições de 2018. Várias indicações mostram que esse tema deveria ter sido muito mais trabalhado pelos candidatos, especialmente diante do baixo nível de financiamento público para o setor, mas também em função da brutal ineficiência do gasto público em saúde, apontada magistralmente em recente nota de política do Banco Mundial[ii], confirmando com fartas evidências, o que muitos autores (inclusive este[iii]) já estavam apontando ha vários anos.

No que diz respeito ao baixo nível de financiamento público, em vários artigos publicados neste blog já haviamos apontado como o Brasil gasta proporcionalmente menos em saúde[iv] do que em muitos outros países da Região. Pelo gráfico 1, podemos notar que nos países da América Latina e Caribe em 2015 (de acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde), Uruguai, Costa Rica, Chile, Argentina, Colombia, El Salvador, Nicaragua, Panamá, Bolívia, Equador e Belize apresentavam gastos públicos em saúde como proporção do PIB, em todas as esferas de Governo, superiores ao do Brasil.



Fonte: Indicadores de Saúde (OMS)

No que se refere ao tema da eficiência, o estudo do Banco Mundial é particularmente elucidativo, dado que, “utilizando uma técnica de fronteira de produção, estimou o nível de eficiência da atenção primária à saúde (APS) em 63%, e para os níveis da Média e Alta Complexidade (MAC), a eficiência estimada foi de 29%. A partir desses resultados, estimou-se que existe uma folga (ou desperdício) anual de aproximadamente R$9,3 bilhões apenas na APS, somando os três níveis de governo. Na MAC, o desperdício anual estimado chega a R$12,7 bilhões. Ou seja, as ineficiências do sistema público de saúde custam R$22 bilhões por ano aos cofres públicos (aproximadamente 20% de todo o gasto com saúde no Brasil)”[v]. O informe aponta ainda que, considerando como linha de base o ano de 2014, os ganhos de eficiência, caso implementadas as reformas necessárias desde 2014) poderiam resultar em economias (nominais) de recursos de até R$115 bilhões em 2030 (ou de  aproximadamente R$989 bilhões no período transcorrido entre 2014 e 2030). 

Um artigo publicado na edição de 20 de outubro pelo renomado site de saúde inglês The Lancet menciona que os brasileiros votaram no primeiro turno de eleição para presidente num contexto de uma disputa apertada com um enfoque particular na violência e na corrupção. “Assim, o tempo disponível para discussão de políticas de saúde está muito reduzido, num momento crítico em que o Sistema Único de Saúde do Brasil enfrenta numerosos desafios. O subfinanciamento persistente e a desvalorização da taxa de câmbio deram origem à falta de medicamentos básicos e falta de leitos nos hospitais, como relatado no World Report da Lancet. Estes desafios são agravados por um complexo sistema de financiamento e provisão de serviços de saúde que é tripartido entre os governos Federal, Estadual, e Municipal, que frequentemente não estão coordenados”[vi].

Portanto, é inegável que estes dois problemas – a insuficiência e a ineficiência do gasto público – são pontos que devem estar no âmago das reformas de saúde que o próximo governo deve enfrentar. Na presente postagem, vamos nos debruçar apenas sobre o tema da insuficiência do gasto público em saúde e na próxima, analisaremos em maior detalhe o tema de ineficiência setorial, a partir das análises recentes realizadas pelo Banco Mundial.

A Insuficiência do gasto público e a crise

A insuficiência do gasto público tem sido uma constante reclamação histórica de diversos segmentos do setor público de saúde, desde o momento em que o SUS foi criado. No entanto, como se observa no Gráfico 2, entre 2002 e 2014, as despesas da União com a função saúde aumentaram de R$61,2 para R$112,0 bilhões (a preços de dezembro de 2017), correspondendo a um crescimento real de 83% (cerca de 5,2% ao ano). Portanto, ainda que baixo, o gasto público federal em saúde parecia estar em uma trajetória de crescimento dentro dos limites do possível.

 

Fonte: Ministerio da Fazenda, SIAFI - STN/CCONT/GEINC, Despesa da União por Função, Orçamentos Fiscal e da Seguridade Social, 2002-2017. Os dados representam as despesas liquidadas adicionadas dos recursos inscritos em restos a pagar. Foram corrigidos a preços de dezembro de 2017, utilizando o IPCA do IBGE.

 

Mas vários fatores externos, como a crise internacional de 2008, encarada como uma “marolinha” pelo Governo Lula, e internos, como as desastradas políticas econômicas desde o final do segundo governo Lula, mas intensificadas durante o primeiro Governo de Dilma Roussef, levaram a uma maior fragilidade das contas públicas, prejudicando essa trajetória de crescimento do gasto em saúde. Este ponto merece maior reflexão.

A gestão da política econômica durante o Governo Dilma Rousseff esteve amplamante lastreada em medidas que feriam a Lei de Responsabilidade Fiscal, como é o caso das chamadas “pedaladas fiscais”, ou seja, manobras contábeis do governo federal para mascarar o défict público, num momento em que o Governo fazia despesas irresponsáveis, desonerações fiscais para empresas, muitas delas improdutivas e não competitivas, e empréstimos ao BNDES para a realização de investimentos de retorno duvidoso, além de ajuda internacional a países considerados aliados pela política externa do governo petista, com condições ultra-favoráveis, em geral ligados à contratação de empresas, especialmente as empreiteiras nacionais, mas com perspectivas duvidosas de retorno para o Governo.

Essa situação, desde o início da presente década, gerou pressões reais de desequilíbrio fiscal e acabou levando a economia brasileira a amargar uma profunda e duradoura recessão que se iniciou em 2014 - último ano do primeiro Governo de Dilma Rousseff. Mas antes disso, para dar a impressão de que as contas públicas estavam equilibradas, o governo federal, entre outras medidas, tomava empréstimos, principalmente dos bancos públicos que financiavam programas sociais, sem pagar o principal e os juros nas datas de vencimento, com efeitos desastrosos no crescimento da dívida pública.

Com sua segunda vitória eleitoral em 2014 e a crescente consciência da crise econômica pela sociedade brasileira, a maquiagem fiscal utilizada pelo governo para garantir a reeleição não teria mais espaço e Dilma Rousseff foi obrigada a reverter seu discurso de expansionismo fiscal para uma política de controle seletivo da expansão do gasto público. O setor saúde foi “uma das bolas da vez”.  Como demonstra o gráfico 2, entre 2014 e 2016 as despesas da União com saúde retrocederam de R$112,0 para R$109,6 bilhões, representando um decréscimo de 2,1% nestes dois anos (ou de 1,1% ao ano no periodo). 

Por outro lado, as “pedaladas fiscais”, na visão do Tribunal de Contas da União (TCU), feriam o artigo 36 da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) que proíbe a tomada de empréstimos pela União de entidade do sistema financeiro por ela controlada. A situação foi considerada ainda mais grave, dado a intensificação do uso deste instrumento durante o ano eleitoral de 2014, como elemento para esconder a grave crise fiscal do Governo. Sobre a base destas irregularidades o TCU enviou ao Congresso Nacional um parecer sobre estas irregularidades e a possibilidade de impeachment de Dilma Rousseff. Com largo apoio do Congresso e da sociedade civil, Dilma Roussef teve seu impeachment votado e aprovado pelo Senado Federal em 31 de agosto de 2016, passando a Presidência da República a ser exercida pelo seu vice-presidente Michel Temer.

Ao compor seu Ministério, Temer escolheu como Ministro da Fazenda Henrique Meireles, que já havia sido presidente do Banco Central no primeiro governo Lula, com bons resultados na gestão das regras econômicas do Plano Real herdado dos governos anteriores. Meireles elaborou, desde o início de sua gestão, um ambicioso plano de austeridade fiscal e reformas para reduzir as principais pressões sobre o gasto público. Em 15 de dezembro de 2016 foi aprovada e promulgada pelo Congresso Nacional a Emenda Constitucional 95/2016 (EC95), que limitou por 20 anos a expansão dos gastos públicos, com algumas exceções para setores essenciais como saúde e educação. No entanto, outras reformas essenciais necessárias para que a EC95 pudesse ter efeitos positivos no controle de gastos e redução da dívida pública, como a reforma da Previdência Social e a reforma tributária, não foram suficientemente discutidas pelo Congresso, deixando de ser aprovadas e comprometendo a eficácia de curto prazo da EC95. Com isso, possíveis efeitos positivos em controlar o orçamento gerando espaço para o crescimento futuro de gastos essenciais como o de saúde ficaram fora de possibilidade no curto prazo.

Em artigos publicados por este blog, analisamos os possíveis efeitos da EC95 sobre os gastos de saúde[vii], demonstrando que a EC95 anteciparia para 2017 o piso mínimo de 15% da receita de contribuição líquida (RCL) para a saúde previsto em lei, o que só ocorreria, de acordo com a Emenda Constitucional 86[viii], no ano de 2020 (EC86). Com isso seriam adicionados recursos novos para o setor saúde em 2017 e recursos residuais adicionais nos anos de 2018 e 2019. Os dados do gráfico 2 mostram que isto de fato ocorreu, dado que os gastos federais em saúde passaram em valores reais de R$ 109,6 para R$ 115,8 bilhões entre 2016 e 2017, representando um crescimento real (acima da inflação) de 5,7% naquele último ano. Assim, o gasto federal com a função saúde em 2017, mesmo durante a crise, alcançou o maior valor de sua série histórica, apesar dos maus agouros daqueles que viam somente sinais negativos na EC95 e previam um decréscimo do gasto federal em saúde ainda em 2017.

Mas a análise dos gastos em saúde tem utilizado, além do conceito de “Função Saúde”, o conceito de Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), o qual é um pouco mais restrito do que o de Função Saúde no Orçamento Federal[ix].  Dado que este conceito sofreu mudanças conceituais, somente seria possível estabelecer uma série conceitualmente coerente entre os anos 2013 em diante. Assim pode-se fazer uma comparação entre os gastos federais com a função saúde (liquidados no exercício adicionados dos restos a pagar pagos no ano subsequente) e os gastos federais com ASPS (empenhados no exercício), para o período 2013-2017, como pode ser visto na tabela 1.

Tabela 1 – Gastos Federais com a Função Saúde e com ASPS durante a Crise (2013-2017)

Em R$ bilhões de 2017

Anos	Gastos Federais com a Função Saúde(1)	Taxa de Crescimento em relação ao ano anterior	Gastos Federais com ASPS (2)	Taxa de crescimento em relação ao ano anterior
2013	108,6	-	108,2	-
2014	113,2	4,2	112,4	3,9
2015	112,1	-0,4	111,7	-0,6
2016	108,8	-2,9	109,1	-2,3
2017	115,8	6,4	114,7	5,1

Fonte: Ministerio da Fazenda, STN. Dados deflacionados pelo IPCA. (1) Liquidados no exercício adicionados dos restos a pagar pagos no ano subsequente. (2) empenhados no exercício.

Vale ainda comentar que se os gastos federais empenhados com saúde, sob o conceito de ASPS, estivessem sujeitos às regras da antiga EC86, ao invés da EC95, eles chegariam somente a R$99,6 bilhões em 2017, e não aos R$114,7 milhões efetivamente empenhados. Portanto, a aprovação da EC95 representou um ganho real de R$15,1 bilhões para o gasto federal em saúde em 2017, comparado com o que ocorreria naquele mesmo ano sem a sua aprovação.

Considerações Finais

No entanto, existem três pontos adicionais a considerar. O primeiro é que não se sabe qual o impacto da crise econômica nos gastos públicos em saúde dos Estados e Municípios entre 2014 e 2017.Esse tema não está relacionado aos efeitos da EC95, a qual limita apenas os gastos do Governo Federal, mas sim à crise fiscal dos governos subnacionais a qual é um reflexo não apenas da crise econômica, mas de gestões pouco preocupadas com a austeridade e responsabilidade fiscal. Considerando que as esferas de governo estaduais e municipais são aquelas que respondem pela maior parcela do gasto público em saúde no Brasil, é possível que o decréscimo do gasto público nestas esferas tenha neutralizado o efeito positivo do crescimento do gasto público federal em saúde e, provavelmente, tenha afetado ainda mais negativamente o desempenho do setor. No entanto, como a crise também aumentou brutalmente o desemprego formal, levou ao decréscimo de pessoas cobertas pela saúde suplementar. Com isso, a população dependente do SUS certametne aumentou em alguns Estados e Municípios, gerando maiores pressões sobre os gastos públicos em saúde nestas esferas de Governo.

Em épocas passadas estes dados estariam disponíveis no Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (SIOPS) criado no final dos anos 1990 pelo Ministério da Saúde, mas desde meados do Governo Dilma Rousseff os indicadores do SIOPS e de outros sistemas do DATASUS não tem sido disseminados regularmente pela internet, inviabilizando a transparência e a prestação de contas para a sociedade que estes dados deveriam possibilitar. Esta é uma das mais graves ameaças que a sociedade brasileira vem sofrendo para avaliar e propor aperfeiçoamentos nas políticas de saúde, visto que o acesso às informações públicas tem sido negado para que se possa avaliar a performance do Governo no setor saúde, num momento onde todos sabemos que as falhas sistêmicas são crescentes e que indicadores essenciais de cobertura e qualidade das políticas de saúde (como os de mortalidade infantil), vem piorando.

O segundo ponto adicional diz respeito a necessidade premente do próximo governo em implementar medidas que permitam eliminar desperdícios e ineficiências no sistema de saúde, como aquelas apontadas no Relatório do Banco Mundial anteriormente mencionado, e que serão objeto da próxima postagem. Com isto, aumentariam os resultados dos recursos gastos pelo SUS e as ações públicas em saúde teriam muito mais impacto. No entanto, de nada adiantaria tomar medidas nessa direção, sem a criação de uma cultura de avaliação e transparência de indicadores de saúde, que parecia estar em boa direção em algum momento da história de implementação do SUS, mas que foi perdida ao longo dos últimos anos.

O terceiro ponto se refere ao controle do gasto público. É essencial que se mantenham as premissas da EC95, mas por outro lado é necessário implementar outras reformas, como a da previdência social e a reforma fiscal, para que o controle do gasto público não seja confundido somente com o corte de despesas essenciais, sem um plano mais amplo de reforma do Estado. Neste particular, enquanto determinadas ações que avancem estas reformas não sejam tomadas, se deveria garantir uma certa folga para a manutenção de gastos essenciais de saúde e educação, desde que seu acompanhamento, monitoramento de indicadores e avaliação dos resultados sejam premissas fundamentais que possam garantir que os recursos estão sendo empregados adequadamente.

Notas

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[i] O autor agradece aos comentarios e contribuições de Edson C. Araujo (Banco Mundial) e de Marcos J. Mendes (Ministério da Fazenda).

 

[ii] Araujo, E.C., (2018), Propostas para a Reforma do Sistema Único de Saúde Brasileiro, Ed. Banco Mundial, Brasilia, 2018, Link: http://pubdocs.worldbank.org/en/545231536093524589/Propostas-de-Reformas-do-SUS.pdf

 

[iii] Medici, A.C. (2014), O Índice Bloomberg the Eficiência em Saúde: Aonde se Encontra o Brasil?, Blog Monitor de Saúde, Ano 8, No. 55, Abril 2014, Link: http://monitordesaude.blogspot.com/search?q=efici%C3%AAncia+

 

[iv] Ver, por exemplo, Medici, A.C. (2012), Comparações Internacionais sobre o Gasto em Saúde no Brasil, Blog Monitor de Saúde, Ano 7, No. 37, Junho 2012, Link: http://monitordesaude.blogspot.com/2012/06/comparacoes-internacionais-sobre-o.html

 

[v] Araujo, E.C. (2018), p.4.

 

[vi] The Lancet (2018), “Serão as eleições no Brasil saudáveis, sem um plano para o direito universal à saúde?”, (Editorial), www.thelancet.com Vol 392 October 20, 2018. Link: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32543-1/fulltext?rss=yes

 

[vii] Medici, A.C. (2016), A árvore e o bosque: o financiamento da saúde no Brasil e a PEC 241, Blog Monitor de Saúde Ano 10, No. 80, Outubro de 2016, Link:  http://monitordesaude.blogspot.com/2016/10/a-arvore-e-o-bosque-o-financiamento-da.html e Mendes, M.(2016), Em busca de um norte para o gasto federal em saúde, Blog Monitor de Saúde, Ano 10, No. 81, Novembro de 2016, http://monitordesaude.blogspot.com/2016/11/em-busca-de-um-norte-para-o-gasto.html

 

[viii] A Emenda Constitucional No. 86 de 17 de março de 2015 alterou os arts. 165, 166 e 198 da Constituição Federal, para determinar que o gasto mínimo de saúde do governo, no caso da União, não poderá ser inferior a 15% (quinze por cento) da Receita de Contribuição Líquida (RCL), sendo que, a partir de 2016 este gasto deveria aumentar numa proporção de 1.2% da RCL até chegar aos 15%, o que somente ocorreria no ano de 2020.

 

[ix] O conceito de ASPS não considera os seguintes gastos que podem estar contidos na função saúde: (i) pagamentos de aposentadorias e e pensões, inclusive dos servidores da saúde; (ii) pessoal  ativo da área de saúde quando em atividade alheia à referida área; (iii) assistência à saúde que não atenda ao princípio de acesso universal; (iv) merenda escolar e outros programas de alimentação, ainda que executados em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), excetuando-se a recuperação de deficiências nutricionais; (v) saneamento básico, inclusive quanto às ações financiadas e mantidas com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preços públicos instituídos para essa finalidade; (vi) Limpeza urbana e remoção de resíduos; (vii) preservação e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes federados ou por entidades não governamentais; (viii) ações de assistência social; (ix) obras de infraestrutura mesmo que realizadas para beneficiar direta ou indiretamente a rede de saúde; (x) ações e serviços de saúde custeados com recursos distintos dos especificados na base de cálculo definida em lei ou vinculados a fundos específicos distintos daqueles da saúde. Além disso, não são considerados os programas como o Academia da Saúde e o Programa de Farmácia Popular.