Rankings Hospitalares como Indutores da Qualidade ao Paciente

Ano 5, No. 24, Outubro 2010

André Medici




Por que divulgar rankings hospitalares?

Nos últimos anos várias iniciativas voltadas para elaborar rankings sobre qualidade dos hospitais começaram a ser implementadas, em sua maioria por entidades independentes, com o objetivo de informar o consumidor e auxiliá-lo a tomar melhores decisões em como investir em sua própria saúde. Em se tratando de hospitais, a avaliação de qualidade não é trivial. Ela deve tomar em conta vários aspectos e muitas vezes é difícil chegar a consensos sobre quais são os critérios mais relevantes.

Diferentemente dos esforços de avaliação para a acreditação, os quais buscam apenas conhecer se um dado conjunto de pre-requisitos para o funcionamento adequado dos hospitais está sendo cumprido, os rankings tem por objetivo classificar os hospitais por sua excelência associada a uma série de atributos consensuados por especialistas. Este esforço, no presente momento, tem sido realizado por revistas como a U.S News, nos Estados Unidos e, mas recentemente pela Revista América Economia, sediada no Chile.

A presente edição deste blog, em continuidade a anterior, analisa a elaboração de avaliações independentes sobre a qualidade dos hospitais. Alguns aspectos são importantes para serem considerados neste aspecto: (a) Quem organiza e porquê; (b) Quais os critérios para a escolha; (c) Qual é a metodologia utilizada para a elaboração dos rankings; (e) Quem se beneficia com os rankings.

O objetivo da produção e divulgação dos rankings de hospitais é oferecer aos usuários de serviços de saúde e à sociedade civil, informações técnicas balizadas para orientar a escolha dos indivíduos e famílias que necessitam de assistência hospitalar e tratamento para distintos problemas de saúde. Anteriormente a existência desses rankings, a escolha de um hospital, além de representar um risco, era cheia de subjetividades. No passado, mas em muitos casos até hoje, a escolha de um hospital se baseava em recomendações do médico da família, parentes, amigos ou mesmo propagandas difundidas pela imprensa, escrita, televisionada ou falada. A existência de rankings representa um grande avanço na sistematização de informações sobre qualidade clínica e resolutividade hospitalar que muitas vêzes não estão disponíveis num mercado, como o de saúde, baseado em informação distorcida e assimétrica.

A participação no processo de avaliação de hospitais para efeitos de estabelecer rankings tem que ser voluntária, seja através da aceitação a convites previamente enviados, seja através de cartas de manifestação de interesse aos organizadores dos rankings pelos hospitais, como condição de entrada e aceitação ao processo de avaliação conduzido pela instituição avaliadora, de acordo com as metodologias estabelecidas. Os rankings devem utilizar várias dimensões que permitam balizar o processo de avaliação da qualidade hospitalar. Entre estas dimensões poderiamos considerar temas como a infra-estrutura necessária para o cuidado do paciente, a organização da entrega dos serviços, os resultados assistenciais conseguidos pelo hospital, e a segurança dos pacientes quando se encontram utilizando os serviços hospitalares. Em linhas gerais, estas dimensões são as mesmas utilizadas nos processos de acreditação que descrevemos na edição anterior deste blog para o tema de acreditação, só que na acreditação não está em jogo a comparação entre hospitais, mas somente o alcance ou não de um mínimo necessário para ser considerado apto a prestar serviços acreditados de qualidade.

A dimensão infra-estrutura necessária para o cuidado ao paciente se refere à intensidade do uso de pessoal não-médico qualificado, como enfermeiras e outros profissionais auxiliares de nivel superior, ao uso de tecnologias apropriadas ao cuidado do paciente, deixando de lado aquelas que são caras e inúteis, e ao reconhecimento externo de agências acreditadoras de grande prestígio nacional, seja em áreas especializadas, seja em aspectos gerais. Esta dimensão tem que ser ponderada pelo uso de variáveis associadas a quantidade da produção clínica, dado que somente hospitais com certo volume de serviços podem ter a experiência necessária para inovar e manter a busca pela excelência e pela qualidade.

A dimensão organização para a entrega dos serviços, avalia, através da opinião de profissionais em instituições reconhecidas no mercado, a qualidade do diagnóstico, do tratamento, da prevenção e dos cuidados para melhor informar e educar o paciente quanto à seu estado de saúde e quanto às perspectivas para seu tratamento, colocando-o em condição de assumir parte da responsabilidade em manter a sua saúde após sair do hospital. A reputação de um hospital estará em jogo sempre quando esta organização é insufiente para garantir estes aspectos.

A dimensão resultados alcançados pelo hospital deve ser medida através de indicadores finalísticos de saúde, tais como taxas de mortalidade dos pacientes do hospital, ajustadas pelo seu risco de entrada, taxas de reinternação após a primeira alta, e assim por diante. As taxas de mortalidade devem ser medidas com base em indicadores de padronização da análise, como os grupos relacionados de diagnóstico (DRGs) que aglomeram causas ou diagnósticos de internação associados a escolha de tratamentos esperados padronizados. No entanto, nem todos os hospitais utilizam os sistemas de DRGs, especialmente em países em desenvolvimento, o que dificulta ter uma medida padronizada para resultados hospitalares em regiões como a América Latina.

Por fim, a dimensão de segurança dos pacientes esta associada a capacidade que tem o hospital em prevenir riscos decorrentes de falhas na estrutura e no processo. A Organização Mundial da Saúde, conjuntamente com a Joint Commission International desenvolveram temas associados a segurança do paciente, o que é um tema que trataremos em detalhe em edições futuras deste blog.

Nos Estados Unidos, a iniciativa mais conhecida para a classificação de hospitais em rankings é a realizada pela U.S News & World Report´s. Ela se intitula Melhores Hospitais. O ranking dos melhores hospitais norte-americanos começou a ser divulgado anualmente desde 1990 pela referida revista. Entre 1993 e 2004, o ranking passou a ser realizado com base em pesquisas contratadas pelo National Opinion Research Center da Universidade de Chicago. A partir de 2005 a metodologia para cálulo do ranking passou a ser desenvolvida pela Research Triangle Institute - RTI International, uma das maiores empresas de pesquisa social norte-americanas, criada em 1959 e situada no Estado da Carolina do Norte.

Além da US News, outras instituições buscam estabelecer metodologias para classificar hospitais de excelência. Uma metodologia mas recente tem sido a publicada pela Health Grades (1). Dada a existência de variações de qualidade entre os prestadores no sistema de saúde dos EUA, todos os anos Health Grades estuda o impacto dessa variação nos serviços hospitalares da população beneficiária do MEDICARE, para variáveis associadas a morbidade e mortalidade. Esta metodologia, que já constroi rankings anuais desde 2003, se baseia em informações de hospitais que prestam serviços para o sistemas de MEDICARE para um universo de 41 milhões de pessoas. Os dados se baseiam em informes sobre 46 procedimentos e diagnósticos, produzindo comparações estatísticas relacionadas.

A idéia de fazer um ranking separado para o MEDICARE é defendida pelo fato de que a população beneficiária deste programa, por apresentar riscos diferentes aos da média da população norte-americana, necessita ser avaliada de acordo com critérios especiais. A pontuação de cada hospital, medida por estrelas, irá depender do desempenho de cada hospital, sendo atribuido: (a) cinco estrelas, se o desempenho atual foi melhor que o esperado e se a diferença de desempenho foi estatisticamente relevante; (b) tres estrelas, se a diferença de desempenho não foi estatisticamente diferente do que era esperado e (c) uma estrela, se a diferença foi abaixo do que era esperado. Em geral, 70% a 80% dos hospitais em cada procedimento ou diagnóstico tem sido classificado como 3 estrelas, ou seja, na média. O restante tende a se distribuir igualmente (entre 10% e 15%) entre uma (abaixo da média) e cinco estrelas (acima da média), de acordo a uma curva de Gauss.

O relatório da Health Grades para 2010 mostrou que o desempenho dos hospitais quanto à mortalidade hospitalar ajustada por risco melhorou 11% entre 2006 e 2008. Entre 17 procedimentos e diagnósticos estudados, existe 72% menos chance de morrer em um hospital considerado 5 estrelas do que em um hospital considerado uma estrela. A chance de morrer em um hospital de 5 estremas é também 51% mais baixa do que a da média dos hospitais norte-americanos que prestam serviços para o MEDICARE. Os hospitais cinco estrelas salvaram, nestes 17 procedimentos e diagnósticos, 224,5 mil vidas de pessoas associadas ao MEDICARE entre 2006 e 2008, sendo que 57% destas vidas foram salvas em quatro diagnósticos: sepsis, peneumonia, complicações cardíacas e problemas respiratórios.

Rankings Hospitalares na América Latina

No caso do ranking da América Latina, a experiência foi organizada pela Revista América Economia, no ano de 2009, com vinte instituições participantes, e se repetiu em 2010, com 35 instituições hospitalares. Foi baseada em um concurso, voluntário de hositais latino-americanos aberto para qualquer hospital ou clínica de alta complexidade que preste serviços em uma ampla gama de especialidades médicas na Região, a partir dos seguintes critérios de entrada: a) tenha sido referenciado pelos Ministérios da Saúde nos países em que se localizam (2) e; b) constem nas listas de hospitais acreditados por instituições nacionais e internacionais (como a JCI)em cada um dos países considerados.

Podem participar hospitais de distintas naturezas jurídicas (públicos, privados, filantrópicos, universitários). A revista, em geral, pré-convida hospitais para participar, mas somente aqueles que respondem positivamente e enviam as respostas, preenchendo os questionários iniciais, são avaliados com o propósito de serem incluídos no ranking. Assim, em 2009, partindo de um conjunto de quase duzentos hospitais, foram selecionados 33 hospitais e clínicas, os quais receberam um questionário com informações que deveriam ser apresentadas com base na situação registrada em 2008. Deste exercício foram selecionados cerca de 20 hospitais para a lista de 2009, sob a qual se estabeleceu o ranking.

Para balizar as informações de qualidade destes hospitais, foram consultados cerca de 700 médicos especialistas em 180 hospitais destes países. A metodologia que orientou a elaboração dos questionários aos hospitais e aos médicos foi baseada em seis dimensões com seus respectivos pesos(3), a saber: segurança do paciente (20%), qualidade dos recursos humanos (20%), gestão do conhecimento (20%), capacidade técnica (20%), eficiência (10%) e prestígio institucional (20%).

Cada uma destas dimensões envolvia um conjunto de variáveis. O tema da segurança do paciente envolve questões como a existência de comitês de ética nos hospitais, se os hospitais estam acreditados por algum sistema nacional ou internacional, o uso sistemático de guias clínicas e protocolos, as práticas vigentes de registro de dados e os sistemas de informação sobre o paciente, os sistemas de turnos e jornadas de trabalho existentes no hospital para dar conta das urgências, os sistemas de controle de infecção hospitalar, as taxas de infecção nosocomial registradas no hospital, e a existência de sitios webs onde fossem informados, de forma transparente, dados sobre eventos clínicos adversos, dados financeiros e informações sobre custos e preços praticados pelos referidos hospitais.

No que se refere ao tema de qualidade dos recursos humanos se considerou o grau de formação médica, incluindo as especialidades adquiridas através de cursos especiais e de pós-graduação, a proporção de médicos com dedicação exclusiva ou trabalhando mais de 6 horas por dia na instituição, a porcentagem de enfermeiras graduadas no corpo de funcionários com dedicação exclusiva e trabalhando mais de seis horas por dia e outros.

No que tange ao tema de gestão do conhecimento, se considerou a natureza e qualidade dos processos de ensino, pesquisa e publicações em revistas especializadas indexadas gerados no interior do hospital, a afiliação do hospital a outras instituiçõs científicas que possam compartilhar conhecimento com o hospital e a qualidade do sistema de difusão de conhecimento, tanto para o corpo clínico (intranet, websites, volume de informações disponíveis na biblioteca do hospital, etc.)

Quanto a dimensão de capacidade técnica, foram consideradas variáveis para medir o porte e a complexidade do hospital, tais como o número de leitos ativos de cada hospital, o número de altas em relação às entradas, a taxa de permanência, o número de especialidades médicas oferecidas, a quantidade de salas de cirurgias e a proporção de altas cirúrgicas em relação às entradas, o total de exames realizados, os serviços de apoio clínico existentes (diálise, nutrição, psicologia, oncologia, transplantes, farmácia, laboratórios existentes), as relações quantitativas como número de médicos por leito ou de enfermeiros por leito, etc.

No que se refere a dimensão de eficiência, se considerou varíaveis que permitissem avaliar a qualidade a partir de um uso mais racional dos recursos, tais como eficiência clínica (taxa de ocupação, existência de centros de qualidade e desenvolvimento da medicina baseada em evidência), uso de tecnologia da informação e eficiência financeira, através de indicadores de rentabilidade, liquidez, faturamento, endividamento e rentabilidade por empregado.

Por fim, para medir a variável de reputação institucional foram realizadas entrevistas medindo como o hospital era considerado nacional e internacionalmente quanto a sua reputação e qualidade por pares, gerentes hospitalares, usuários, etc.

Entre 2009 e 2010, o número de hospitais selecionados neste ranking passou de 20 para 35. Abaixo estão listados, de acordo com a metodologia e critérios indicados, os 10 primeiros hospitais no ranking proposto pela Revista Latino América Economia.


Os dez Melhores Hospitais da América Latina
Ranking da Revista América Economia – 2009 e 2010
Fonte: Revista America Economia, 2009 e 2010.



Dado que o ranking da Revista América Economia está apenas começando (tem somente dois anos de funcionamento), em comparação ao da US News que começou em fins dos anos oitenta, é possível que, nos próximos anos, venha a aumentar o número de hospitais que queiram participar voluntariamente do esforço. Afinal de contas, é a participação voluntária dos hospitais neste processo é a melhor estratégia para que a avaliação dos hospitais possa evoluir, aumentando a informação dos consumidores, orientando melhor as escolhas de hospitais na América Latina e contribuindo para uma concorrência saudável entre hospitais de excelência que só beneficia aos cidadãos.

O exercício voltado para realizar rankings em hospitais não se esgota nas experiências acima descritas. O Laboratório de Cibermétrica do Conselho Superior de Pesquisa Científicas (CSIC), ligado ao Ministério da Educação da Espanha, desenvolve, desde 2006, um ranking associado ao uso de qualidade de tecnologia de informação em hospitais, ao nivel mundial, baseado nas páginas webs de vários hospitais. Este esforço também parece promissor dado que cada vez mais a qualidade dos processos de tecnologia de informação utilizados nos hospitais é um fator condicionante da qualidade da atenção hospitalar. Neste índice vários hospitais brasileiros foram incorporados (4).

O esforço de avaliação de hospitais é uma condição inexorável para a melhoria da qualidade da oferta hospitalar em qualquer país. Nesse sentido, seria muito bom para o Brasil começar a instituir processos similares, organizados pela sociedade civil ou por órgãos independentes do Governo. Este esforço não deve parar, dado que só através dele se poderá aumentar a transparência em estimular os hospitais brasileiros a melhorar o produto que estão oferecendo para a sociedade, dando mais valor à cada real gasto com assistência médica no Brasil, tanto no setor público como no setor privado.

Notas

(1) Health Grades Inc. (2009), Health Grades America´s 50 Best Hospitals Report., Publicado em http://www.healthgrades.com/business/img/Americas50BestHospitalsReport2009.pdf. Ver http://www.healthgrades.com/cms/ratings-and-awards/2010-Fall-Ratings-Announcement.aspx.

(2) Foram consultados os Ministérios da Saúde dos seguintes países: Argentina, Brasil, Colômbia, Cuba, Chile, México, Peru e Venezuela, os quais informaram, de acordo com as solicitações da Revista América Economia, sobre as organizações hospitalares que pelo seu prestígio local, qualidade e variedade das prestações médicas seriam consideradas as melhores de seus países.

(3) Informações detalhadas sobre a pesquisa, o ranking e a metodologia utilizada pela Revista podem ser encontradas em http://www.americaeconomia.com/negocios-industrias/los-35-de-la-fama-conozco-el-ranking-de-los-mejores-hospitales-y-clinicas-de-lat. Vale mencionar que a metodologia foi elaborada sob a consulta de um painél de especialistas latino-americanos especializados em gestão de hospitais, composto por Gabriel Bastías (Universidade Católica do Chile), Germán Gonzáles (Universidade de Antióquia, Colombia), Rafael Gonzáles (UNAM, Mexico), Rodolfo Quirós (Universidade Católica, Argentina), Ana Maria Malik (Fundação Getúlio Vargas, Brasil), Gonzalo Vecina (FSP-USP, Brasil) Marcos Vergara (UCHILE, Chile).

(4) Ver http://hospitals.webometrics.info/

Acreditação, Ética e Cidadania como Processos Indutores da Qualidade Hospitalar

Ano V, No. 23, Setembro 2010

André Cezar Medici



Este é o primeiro de dois artigos que abordam alguns fatores indutores da qualidade hospitalar. Trata do tema da acreditação como um processo de melhoria da qualidade hospitalar que induz o cidadão a tomar de decisões informadas sobre que instituição de saúde deve buscar. O segundo artigo, a ser publicado na próxima postagem, tratará do tema dos rankings públicos de qualidade de hospitais, com metodologias construídas coletivamente e validadas por entidades externas. Algumas revistas semanais, como US News e América Economia tem difundido rankings para que os consumidores tenham acesso a mais informação processada sobre a qualidade hospitalar.Segue abaixo o primeiro artigo.

Ética, Liberdade de Escolha e Qualidade Institucional

Uma das maiores conquistas da humanidade (mas ainda longe de ser plenamente alcançada) é o direito à liberdade de escolher. Foi necessário derrubar a escravidão, a servidão, as desigualdades de gênero, os preconceitos raciais, culturais, sociais e as ditaduras, inclusive aquelas feitas em nome da religião e do proletariado, para garantir passo a passo esse direito.

Mas a liberdade de escolha nem sempre é fácil de alcançar se a informação e as oportunidades não estão acessíveis de forma equitativa e transparente para todos. Neste sentido, medir, avaliar, comparar, tornar acessível e disseminar são necessidades indispensáveis numa sociedade baseada na escolha.

Como os cidadãos podem se proteger de falsas promessas ao adquirir bens e serviços dos setores públicos e privados se não tem acesso a avaliações sérias e comparações baseadas em evidências entre aqueles que entregam estes bens e serviços? Como poderão escolher os produtores e produtos que mais atendem às suas aspirações e necessidades? Como poderão escolher representantes que tenham as condutas éticas para garantir estes direitos?

Não importa se a entrega é feita pelo Estado ou pelo setor privado. É um engano pensar ou iludir a população dizendo que o Estado entrega gratuitamente renda, bens ou serviços ou que o mercado garante automaticamente o acesso, a eficiência e a qualidade na entrega. Os cidadãos pagam impostos diretos, indiretos e taxas para que o Estado os retorne sob a forma de regulações adequadas, bens e serviços, buscando corrigir (muitas vêzes sem sucesso) as distorções inaceitáveis na concentração de renda para garantir mais a quem precisa. Portanto, tudo tem seu preço e quem paga somos nós.

A qualidade das instituições públicas ou privadas está diretamente relacionada à quantidade e a qualidade da informação brindada à sociedade para que a população possa exercer seu direito de escolha. Esta informação deve conter especificações, não apenas sobre a natureza e qualidade dos bens e serviços oferecidos, mas também sobre os aspectos de funcionamento da instituição que os entrega – seus mecanismos de transparência, sua responsabilidade social corporativa, seus mecanismos de avaliação e controle interno e as instâncias de avaliação externa independentes que asseguram que a instituição funcione com base em princípios éticos, eficiência e qualidade.

Devem, además, oferecer acesso fácil aos cidadãos para a resposta adequada a queixas e reclamações. Informações sobre qualidade, custo, alcance e resultados da atuação institucional são indispensáveis para que os cidadãos se orientem sobre suas escolhas e reclamem pelos seus direitos quando lesados em comparação com as expectativas geradas ou aos direitos adquiridos.

Qualidade Institucional e Escolhas no Setor Saúde

Em determinados setores como a saúde, onde o funcionamento é complexo e os produtos – bens e serviços - não são singulares e auto-explicativos, a avaliação da qualidade para orientar a escolha dos cidadãos também é complexa. A assimetria da informação entre quem produz e quem consome serviços de saúde, coloca o cidadão refém das decisões tomadas por especialistas ou pelas próprias instituições. Somente a geração de informação para a avaliação com base em metodologias consensuadas que envolvam as necessidades reais dos pacientes podem reduzir estas assimetrias. Nestes setores, processos de avaliação baseados em bench-marking ou na elaboração de rankings sobre um conjunto amplo de aspectos relacionados ao funcionamento institucional, aos insumos utilizados, ao processo de trabalho, à incorporação de tecnologia, aos recursos humanos e à atenção dada ao paciente, são indispensáveis para orientar os cidadãos em suas escolhas.

Por este motivo, os cidadãos, apesar da essencialidade do setor saúde, tem dificuldades em determinar critérios ou obter a informação adequada para orientar suas escolhas sobre quais instituições de saúde buscar. Para cobrir estas lacunas, muitas instituições tem se dedicado nos últimos anos a se inserir voluntariamente em processos de avaliação e acreditação de saúde, os quais fornecem uma espécie de selo de garantia para que os cidadãos possam confiar nos serviços oferecidos por estabelecimentos de saúde de distinta natureza.

Programas Internacionais de Acreditação Hospitalar

A iniciativa mais antiga no campo da acreditação em saúde, foi a criação da Joint Commission for Accreditation on Health Care Organizations (JCAHO) nos Estados Unidos da América em 1951, a qual busca, através da avaliação de hospitais, laboratórios e clínicas, identificar os mecanismos para alcançar a excelência na prestação de cuidados, de forma segura, eficaz e custo-efetiva para os cidadãos. Atualmente a Joint Commission, como instituição independente e sem fins lucrativos, avalia e acredita mais de 18.000 organizações e programas de saúde nos Estados Unidos. Para ser acreditada e manter um selo de qualidade, a instituição de saúde deve ser submetida, pelo menos a cada três anos, a uma vistoria no local por uma equipe de pesquisa da JCAHO e implementar as recomendações dos avaliadores para corrigir eventuais problemas identificados.

Em 1994 foi criada a Joint Commission International (JCI) como um braço internacional da JCAHO. A JCI tem trabalhado com organizações de saúde públicas e privadas, ministérios da saúde, e organizações globais em mais de 80 países, buscando aumentar a segurança dos cuidados de saúde ao nivel mundial através da prestação de serviços de certificação e acreditação, bem como através de consultoria e serviços educativos que visam ajudar as organizações de saúde a implementar soluções práticas e sustentáveis.

Os esforços internacionais para coordenar e criar estándares comuns no campo da avaliação e acreditação hospitalar começaram a crescer desde os anos setenta, ainda que de forma isolada. Mas em 1985, um grupo internacional de profissionais de gestão hospitalar se reuniu em em Udine (Itália) para discutir padrões e processos para a garantia de qualidade em saúde, sob influência de Avedis Donabedian. Esta reunião gerou um movimento que, sob a liderança de Peter Reizenstein, criou uma Conferência Anual. Deste esforço surgiu, em 1995, a International Society for Quality in Health Care (ISQUA). Como sociedade sem fins lucrativos e independente, gerida por um Conselho Executivo eleito a cada dois anos, a instituição se sediou em em Melbourne na Austrália. Os países que integram o conselho da ISQUA se localizam na América do Norte, Europa, Ásia e Oceania. Em 2008 sua sede se transferiu de Melbourne para Dublin, na Irlanda.

Em 1999 a ISQUA estabeleceu o programa internacional de Acreditação (IAP), destinado a acreditar internacionalmente instituições acreditadoras de hospitais e estabelecimentos de saúde, de acordo com os estándares e padrões adotados pela ISQUA. Em setembro de 2010 cerca de 17 organizações internacionais estavam acreditadas pelO IAP para aplicar 28 conjuntos de standards de acreditação. A ISQUA também supervisiona, ao nivel internacional, 6 programas de treinamento de acreditadores de qualidade hospitalar.

Em setembro de 2007, a JCI foi acreditada pela ISQUA como instituição internacional de acreditação de estabalecimento de saúde. A acreditação pela ISQUA garante que as normas, treinamento e processos utilizados pela JCI para o levantamento do desempenho das organizações de saúde atendam os mais elevados padrões internacionais das entidades de acreditação.

A Acreditação de Hospitais No Brasil

Os primeiros esforços de acreditação hospitalar no Brasil se realizaram a partir no setor público dado ser esse o principal financiador de hospitais no país. Nos anos setenta, com o objetivo de classificar os hospitais quanto a qualidade para efeitos de pagamento diferenciado, o então Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) estabeleceu Regras de Classificação Hospitalar (RECLAR). A idéia de avaliação e classificação hospitalar com o sistemas estabelecido se mostrou instável e foi abandonada, sendo retomada somente no final dos anos 1990 quando o Ministério da Saúde cria o “Programa de garantia e aprimoramento da qualidade em saúde”. Deste fato se desdobram: a criação do “Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde – PACQS”, da Organização Nacional de Acreditação – ONA, e do Consórcio Brasileiro de Acreditação – CBA; esta última filiada à JCAHO.

Estas duas instituições nacionais – ONA e CBA - competem pelo mercado nacional de aferição da qualidade hospitalar. A ONA foi criada por um incentivo do Ministério da Saúde o qual se consubstanciou na emissão da Portaria nº. 538, de 17 de abril de 2001. Por esta Portaria, a ONA foi considerada “instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar no Brasil”.
Este processo foi ainda cristalizado quando no mesmo ano o Ministério publicou o “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar - 3ª Edição”. (Portaria nº. 1.970, de 25 de outubro de 2001), o qual foi elaborado pela ONA.

O processo de acreditação de hospitais através dos critérios da ONA se define em três níveis. No primeiro nivel (estrutura) se busca garantir: (a) a segurança do estabelecimento, através de instalações físicas, sanitárias e equipamentos que não envolvam riscos a pacientes e profissionais de saúde; (b) a qualificação mínima adequada dos recursos humanos e; (c) a infra-estrutura física necessária para assegurar que os serviços executados sejam entregues de forma consistente com a missão institucional.

No segundo nivel (processos) se procura aferir (a) normas, rotinas e procedimentos documentados, disponíveis e atualizados; (b) estratégias para a melhoria dos processos e protocolos de atenção; (c) evidencia de um modelo organizacional voltado a satisfação do usuário.

No tercerio nível (resultados), se procura avaliar a qualidade da gestão através: (a) da evidência de ciclos de melhoria dos processos impactando de forma sistêmica toda a organização; (b) da existência de sistemas consistentes de informação Institucional, baseados em indicadores operacionais, econômico-financeiros contábeis e de qualidade dos processos e produtos que levem o hospital a avaliar o resultado de suas estratégicas e; (c) sistemas de verificação da satisfação do usuário e evidências formais baseadas em bench-marking e na avaliação externa de que a estratégia implantada tem impacto na melhoria da qualidade e produtividade.

O processo de acreditação da CBA segue os protocolos, guias e estándares estabelecidos pela JCAHO, os quais inicialmente eram mais rígidos e não se dividiam em estágios. Atualmente, a JCAHO tem flexibilizado suas regras buscando processos onde os estándares possam ser alcançados progressivamente através de níveis intermediários de acreditação.

Ao início da presente década o Ministério da Saúde e a ANVISA tiveram uma relação bastante estreita com a ONA, realizando convênios para o repasse de recursos financeiros para que esta instituição desencadeasse o mercado de acreditação hospitalar no Brasil e para que ela orientasse outras instituições para serem acreditadoras utilizando sua prpopria metodologia. As próprias normas de licenciamento hospitalar estabelecidas pela ANVISA nada mais são do que uma reinterpretação no primeiro nível de Acreditação da ONA, que trata basicamente de condições de infra-estrutura e equipamento das unidades de saúde. Recentemente o Ministério da Saúde revogou a Portaria 538 fazendo com que a ONA e a CBA pudessem competir no mercado brasileiro de acreditação, inclusive nos estabelecimentos públicos, com igualdade de condições.

Desde sua criação até a primeira metade de 2010 a ONA já acreditou 232 entidades no Brasil, incluindo hospitais, laboratórios, bancos de sangue, clínicas, ambulatórios e centros cirúrgicos. Sua forte relação com o processo de acreditação de estabelecimentos públicos e privados de saúde em São Paulo estabeleceu para ela uma vantagem comparativa no Estado onde o número de hospitais é maior. Já a CBA acreditou um númerom menor de organizações de saúde com maior concentração no Estado do Rio de Janeiro. No entanto, o número de estabelecimentos de saúde até hoje acreditados não chega sequer a 5% do total de hospitais e instituições de saúde existentes no país. Há portanto um grande e promissor mercado pela frente para que se possa aumentar a qualidade institucional das organizações públicas e privadas de saúde no país.

Acreditação: Processo compulsório ou voluntário?

Ainda que mutos defendam que a acreditação de hospitais deve ser um processo compulsório para efeitos de contratação pelo SUS ou por operadoras privadas, na maioria dos países o processo de acreditação é voluntário. São as próprias preferências dos cidadãos, ao exercer sua liberdade de escolha e estar informado sobre a qualidade das instituições de saúde, que levam as mesmas a buscar voluntariamente acreditar-se junto a uma instituição de avaliação de qualidade em saúde.

A vantagem do processo ser voluntário reside no fato de que, ao ser assim, são as condições reais da concorrência entre as instituições e a divisão da fatia do mercado que aumenta a vontade política e o interesse da gerência e a motivação do staff das instituições hospitalares em se acreditar. Com isso as recomendações dos avaliadores para a acreditação se tornam muito mais consensuadas e o processo de sua implementação passa a ser mais ágil e efetivo.

No meu ponto de vista, não caberia ao Ministério da Saúde obrigar a acreditação hospitalar para estabelecimentos que prestam serviços ao SUS, a não ser em questões que digam respeito a regras mínimas de funcionamento que garantam a segurança do paciente. No entanto, uma vez que instituições acreditadas oferecem uma maior qualidade dos serviçso prestados ao cidadão, se deveria estabelecer, como incentivo, uma remuneração diferenciada para os serviços comprados de instituições que foram acreditadas, como recompensa pelo esforço institucional em manter a qualidade.

O mesmo valeria para instituições hospitalares que prestam serviços no mercado de saúde suplementar. Caberia a cada operadora, neste caso, pagar diferenciadamente por instituições acreditadas ou definir se, no rol de instituições que prestam serviços de saúde para esta operadora, deveriam constar somente instituições acreditadas. Órgãos de regulação de estabelecimentos de saúde, como a ANS, deveriam, por sua vez, estabelecer regras de transparência para que fossem amplamente divulgadas, para os cidadãos e consumidores de planos de saúde, as operadoras que trabalham com um maior número de instituições acreditadas, a fim de facilitar e informar as suas escolhas e indicar suas preferências.

Estado e Mercado não são nem pais nem patrões, mas sim empregados a soldo de contribuintes e cidadãos. É dever de todos não só entender isso, mas lutar para garantir as verdadeiras liberdades de escolha informada. Portanto, ao deixar que ou o Estado ou as instituições de mercado abusem do poder ou vendam mentiras e ilusões, a democracia e a soberania dos cidadãos (já que consumidores todos somos) será sempre uma realidade distante de ser alcançada.

Medicamentos Excepcionais e Prioridades de Saúde no Brasil

Ano 5, No. 22, Setembro 2010

André Cezar Medici



Introdução



Há pouco tempo, ouvi um comentário interessante sobre o Brasil numa conferência internacional: o país tem sido criativo em vários campos do conhecimento, ciência e políticas públicas. No entanto, o governo e instituições brasileiras tem utilizado muito pouca avaliação sobre políticas, procedimentos e práticas para a tomada de decisões e o debate sobre o que fazer tem sido baseado mais em subjetividades e influências das mais diversas do que em evidências científicas ou estatísticas. Com isto, acaba havendo um grande disperdício de recursos públicos e até mesmo injustiças sociais na implementação de políticas ou decisões da justiça.

Esta referência se encaixa como uma luva na prática de muitos processos judiciais relacionados a garantias dos direitos individuais em saúde. Todos sabem que muitos dos processos judiciais sobre o uso de medicamentos do SUS que deveriam ser negados, seja pela falta de evidências clínicas, seja pela existência de similares terapêuticos nas listas de medicamentos do SUS, acabam sendo aceitos pela Justiça por desconhecimento ou pelo medo dos juízes em tomar decisões equivocadas sob o argumento de que estas poderiam levar o paciente a agravos de saúde ou até a morte.

Muitos integrantes do poder judiciário sabem que estas decisões podem não ser adequadas e acabam prejudicando o interesse coletivo por atender equivocadamente interesses individuais não compatíveis com as evidências, mas acabam aceitando as pressões dos pacientes, dos médicos e da indústria farmacêutica, em função da inexistência de processos institucionais validados que permita utilizar a medicina baseada em evidência como prática cotidiana para a instrumentalização de decisões judiciais. O Governo, por sua vez, acaba adotando um processo preventivo de reconhecimento de produtos e práticas de saúde que não necessariamente foram testadas, como forma de evitar antecipadamente os embates com os grupos de pressão e o desgaste nos tribunais. Os efeitos desta prática acabam se refletindo no aumento de gastos de saúde que não necessariamente correspondem ao melhor uso dos recursos.

A Política de Assistência Farmacêutica no Brasil

A Política de Assistência Farmacêutica Brasileira institutiu a gratuidade na cobertura de medicamentos - um dos atributos de cidadania conferido aos brasileiros através do SUS. Esta política envolve basicamente os seguintes conceitos: (a) A Farmácia Básica, (b) os Medicamentos Estratégicos e, (c) Os Medicamentos Excepcionais (que a partir de março de 2010 passaram a ser denominados Medicamentos Especializados pelo Ministério da Saúde).

De acordo com o Ministério da Saúde, os medicamentos que integram a Farmácia Básica se destinam ao tratamento e recuperação das doenças que compõe e elenco da Atenção Básica de Saúde. Esses medicamentos são definidos e pactuados entre o Ministério da Saúde, o CONASS(1) e CONASEMS(2) com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Para a seleção desses medicamentos também são considerados o perfil epidemiológico loco-regional tendo em vista o tratamento das doenças mais prevalentes como diabetes (incluidos as insulinas), hipertensão arterial, asma, rinite, verminoses, medicamentos contraceptivos e insumos para o planejamento familiar, entre outros. Alguns destes medicamentos são comprados pelo Ministério da Saúde e entregues aos governos estaduais para sua distribuição gratuita aos municípios (3).

São considerados medicamentos estratégicos aqueles que garantem aos usuários do SUS o acesso ao tratamento de doenças que configuram problemas de saúde pública, cujo controle e tratamento tenham protocolo e normas estabelecidas e que garantam alta relação custo-efetividade, além de grande impacto socioeconômico. Estes medicamentos atendem aos Programas Nacionais de DST/AIDS (4), Tuberculose, Hanseníase, Lúpus, Tabagismo, Endemias Focais (Malária, Leishmaniose, Esquistossomose, Meningite, Doença de Chagas, Peste, Tracoma, Filariose, Cólera e Micoses Sistêmicas), Sangue e Hemoderivados e os Imunobiológicos. O financiamento e provisão destes medicamentos, diferentemente dos que integram a Farmácia Básica é de responsabilidade exclusiva do Ministério da Saúde.

Por fim, são considerados medicamentos excepcionais, dispensados para toda a população atendida pelo SUS, aqueles necessários ao tratamento de doenças que apresentam as seguintes características: (a) Rara ou de baixa prevalência com necessidade de tratamento com medicamentos de elevado custo financeiro e (b) doença prevalente com necessidade de tratamento com medicamentos de alto valor unitário, para aquelas doenças em que há tratamento no nível da atenção básica, mas o indivíduo apresentou refratariedade ou evoluiu para quadro clínico mais grave (5).

A regressividade no acesso e financiamento aos medicamentos básicos e estratégicos

Ainda que o formato da política de assistência farmacêutica seja uma fonte de orgulho para o governo brasileiro, o país detém sérios problemas no nível de gasto familiar com remédios e no acesso aos medicamentos básicos ou estratégicos supostamente ofertados pelo Governo, especialmente para os grupos mais pobres da população. Como decorrência, o gasto em medicamentos, que representava 45% do gasto total em saúde das famílias brasileiras em 2002 subiu para 49% em 2008, segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) do IBGE (6).



Por outro lado, o gasto em medicamentos, como parcela do gasto de saúde das famílias, é extremamente regressivo, penalizando mais acentuadamente os segmentos mais pobres da população. O gráfico acima mostra a participação em medicamentos nos gastos totais em saúde da população brasileira por classes de rendimento. Nas classes de renda mais baixa eles representam 76% dos gastos totais em saúde, enquanto que nas classes de renda mais abastadas eles representam menos da metade (em torno de 34%).

Mas mesmo que os mais pobres gastem mais, seus esforços financieiros ainda não são suficientes para alcançar uma boa qualidade de assistência farmacêutica. Dados veiculados pelo CONASS evidenciam que 52% dos brasileiros interrompem o tratamento por falta de dinheiro. Este índice chega a 61% no Nordeste, que é a Região mais pobre do pais.

O Jornal Valôr Econômico (7) publicou, em junho de 2010, uma matéria que mostra que, segundo a Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma), as familias no Brasil pagam por quase 80% dos gastos totais nacionais com medicamentos, enquanto que nos Estados Unidos e no Japão essa proporção é de 70% e 29%, respectivamente.

Um estudo recente financiado pelo PROESF (8) avaliou a prevalência no acesso a medicamentos de uso contínuo (farmácia básica) para tratar hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e problemas de saúde mental em adultos e idosos residentes na área de abrangência das unidades básicas de saúde (UBS) das regiões Sul e Nordeste do Brasil no ano de 2005 (9). Os dados demonstraram que entre os adultos portadores dessas doenças somente 84% e 79% tiveram acesso total aos medicamentos de uso contínuo para o tratamento das mesmas no Sul e no Nordeste, sendo que 10% e 14% não tiveram nenhum acesso aos medicamentos nas respectivas Regiões. Entre os idosos portadores destas doenças as proporções de cobertura total foram maiores (89% e 85%, respectivamente). O estudo demonstra, no entanto, que entre os grupos de nivel sócio-econômico mais baixo o acesso a medicamentos de uso contínuo é muito menor do que as médias apresentadas, tanto para adultos quanto para idosos, reforçando o fato de que muitas UBS não tem estrutura para a oferta regular de medicamentos básicos para a população que usa o SUS.

A explosão dos gastos com medicamentos excepcionais

Uma vez que a cobertura de medicamentos básicos e estratégicos – os quais respondem pelas prioridades epidemiológicas dos mais pobres – não está sendo alcançada, fica a dúvida de se valeria a pena reconsiderar a atual política de cobertura de medicamentos excepcionais, os quais atendem às necessidades de uma população que apresenta acesso regular aos serviços de saúde, é mais bem informada, tem um nível de renda em média mais elevado e em muitos casos já está coberta pelo sistema de saúde suplementar. Ou pelo menos, se valeria a pena fazer uma triagem previa que tome em conta o status sócio-econômico e o acesso a outras coberturas de saúde da população que solicita medicamentos excepcionais financiados pelo SUS, seja por demanda administrativa, seja pela via judicial, verificando se estes representariam ou não gastos adicionais catastróficos para os requerentes que justifiquem o uso dos escasos fundos do SUS para a sua compra.

Os medicamentos de dispensação excepcional devem ser prescritos e dispensados de acordo com as recomendações dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas elaboradas pelo Ministério da Saúde. Tais protocolos apresentam as recomendações para diagnóstico, tratamento medicamentoso e não medicamentoso e monitoramento dos resultados alcançados. No entanto, muitos medicamentos novos são empurrados para as listas de medicamentos excepcionais por pressões de pacientes, da indústria farmacêutica e das demandas judiciais e o monitoramento dos resultados, como fonte de avaliação, é uma realidade distante do programa na maoiria dos Estados.

Em que pese o esforço do Ministério da Saúde em elaborar e atualizar as listas e protocolos, maiores estudos sobre a evidência clínica destes medicamentos deveriam ser feitos previamente à sua incorporação para que decisões acertadas quanto a compra e distribuição destes medicamentos pelo Ministério da Saúde ou pelos Estados fossem tomadas com precaução e economicidade para os recursos do erário público. Ao mesmo tempo, as decisões quanto a alocar recursos em medicamentos excepcionais deveriam estar condicionadas à cobertura previa das necessidades insatisfeitas quanto a medicamentos básicos e estratégicos. Para tal o Ministério e as Secretarias Estaduais de Saúde deveriam intensificar os esforços de avaliação da cobertura e qualidade dos medicamentos básicos e estratégicos, fornecendo informações e ações oportunas para saciar as necessidades insatisfeitas.

O gráfico abaixo mostra a evolução da execução orçamentária do Ministério da Saúde no que se refere aos gastos com medicamentos entre 2004 e 2009. Fica patente que há uma explosão de gastos com medicamentos excepcionais, comparados com os gastos com medicamentos básicos e estratégicos.




Entre 2004, a soma dos gastos com medicamentos básicos e estratégicos (excluídos os gastos com medicamentos para DTS-AIDS), era praticamente similar aos gastos com medicamentos excepcionais (em torno de R$ 0,83 bilhões). Em 2009, o gasto com medicamentos excepcionais (R$2,6 bilhões) passou a ser cerca de 2,5 vezes superior à soma dos gastos com medicamentos básicos e estratégicos (R$1,1 bilhões). A continuar neste rítmo é de se esperar que os gastos com medicamentos excepcionais passarão a absorver parcelas crescentes do orçamento do Ministério da Saúde, num contexto onde as necessidades de medicamentos básicos e estratégicos continua insatisfeita e os direitos essenciais à saúde dos mais pobres não estão sendo cumpridos.

O Caso do Estado de São Paulo

A explosão dos gastos com medicamentos excepcionais, não é somente um fenômeno do Governo Federal. De acordo com dados apresentados pela médica Maria Cecília Correa (10), assessora do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde de São Paulo designada, pelo Dr. Barradas, para Coordenar as Demandas Estratégicas do Sistema Único de Saúde, os gastos com medicamentos excepcionais no Estado subiram de R$221,6 milhões (cobrindo 55 mil usuários) para R$1.369,3 milhões (cobrindo mais de 500 mil usuários), entre 2003 e 2009. No entanto, o custo médio anual dos medicamentos por paciente se reduziu de R$3847 para R$ 2739, em função de várias medidas que vem sendo tomadas para evitar os custos crescentes na concessão de medicamentos excepcionais.

O atendimento as demandas administrativas por medicamentos que não estão presentes nos programas de medicamentos do SUS no Estado de São Paulo estabelece uma série de pre-requisitos que imprimem maior racionalidade para a seleção dos casos e compra de medicamentos, destacando-se, entre eles: (a) a avaliação individual de cada pedido por um Comitê Técnico; (b) o uso das evidências clínicas (medicina baseada em evidência) como avaliação prévia à concessão do pedido; (c) o não fornecimento de medicamentos não registrados na ANVISA ou com alertas dos Comitês de Fármaco-vigilância; (d) o uso obrigatório de medicamentos genéricos quando estes existem como alternativa ao produto solicitado; (e) a negociação dos preços de medicamentos com os produtores, a partir de 2007, com base no uso do Coeficiente de Adequação de Preço (CAP), que permite reduções nos preços de fábrica dos medicamentos comprados pela SES-SP em até 25%.

Por outro lado, o Estado de São Paulo criou o serviço de Triagem Farmacêutica e Nutricional da Grande São Paulo, centralizado no AME Maria Zélia (11), destinado à solução de problemas de assistência farmacêutica para os usuários do SUS. Muitas vêzes, ao não encontrar as prescrições nos locais indicados de distribuição gratuita, os pacientes optam por solicitar os medicamentos ao Estado pela via judicial. As AMEs de assistência farmacêutica recebem as solicitações administrativas de medicamentos e permitem localizar os locais de disponibilidade destes medicamentos na rede SUS do Estado, levando-os para as mãos dos pacientes e evitando novos processos judiciais.

Mesmo com todos esses avanços o número de ações judiciais ativas para medicamentos no Estado em fins de julho de 2010 era de 24,3 mil, número substancialmente maior que as 17,9 mil demandas administrativas ativas por medicamentos. Consequentemente os gastos mensais da Secretaria de Saúde do Estado (SES) com ações judiciais para a compra de medicamentos em 2010 alcançam R$ 57 milhões, enquanto que os gastos médios mensais por demandas administrativas chegam a R$31 milhões.

Por outro lado, as ações judiciais muitas vêzes são tomadas sem a utilização prévia dos mecanismos internos criados pela SES-SP para melhorar o acesso aos medicamentos. Para exemplificar, boa parte das ações judiciais estão associadas a medicamentos que já estão incluidos no Programa de Assistência Farmacêutica do SUS e que poderiam ser obtidos através das AMEs de assistência farmacêutica. Outras ações são tomadas para a aquisição de medicamentos que detém similares terapêuticos do SUS. Portanto, um maior entrosamento entre os usuários, a justiça e a SES-SP são fatores importantes para evitar demandas judiciais desnecessárias, que só consomem recursos do SUS e retardam a cobertura dos pacientes com os medicamentos que necessitam.

Vale destacar também o caráter regressivo das ações judiciais contra o SUS. Uma pesquisa realizada por Ana Luiza Chieffi e Rita Barradas Barata (12), com base no Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS) da Fundação SEADE (13) , mostra que em 2006 somente 13% das ações judiciais contra o SUS para a aquisição de medicamentos no Município de São Paulo foram solicitadas por pessoas que vivem em áreas de vulnerabilidade social alta e muito alta. Por outro lado 16% das ações judiciais contempladas para a aquisição de medicamentos foram impetradas por pessoas que vivem em áreas onde não há nenhuma vulnerabilidade social e 31% destas mesmas ações por pessoas que vivem em áreas de vulnerabilidade social muito baixa. Portanto, as ações judiciais reforçam a lógica dos pedidos de medicamentos excepcionais que atendem às patologias dos grupos sociais de mais alta renda.

Considerações Finais

A integralidade, como princípio do SUS, deve ser implementada respeitando o princípio da universalidade. Mas a integralidade é infinita. E tudo que é infinito é inalcançável. Portanto, antes de ser uma meta, a integralidade deve ser um processo. Sua implementação, como processo, deve ser progressiva. Na medida em que o tratamento para uma prioridade de saúde é universalizado, outra prioridade surge para ser universalizada e o espectro do que é saúde integral vai se ampliando de uma forma tangível, pouco a pouco, para todos. No campo dos medicamentos, isto significa que se deve garantir a todos o que coletivamente é mais relevante e, uma vez saciadas as necessidades dos medicamentos mais relevantes, se parte para a cobertura de outros medicamentos, conforme prioridades epidemiológicas, em ordem decrescente.

Esta lógica também deveria prevalecer nos critérios que selecionam quem deveria ser beneficiado por medicamentos excepcionais. Se 20% da população adulta pobre do Nordeste, com problemas de diabetes, hipertensão ou saúde mental, não têm acesso aos medicamentos de uso contínuo que poderiam mantê-las saudáveis, controlar seus sintomas e prolongar suas vidas, porquê se deveria garantir medicamentos para a degeneração macular associada à idade para meia dúzia de indivíduos de alta renda que facilmente poderiam pagar ou eventualmente ter estes gastos cobertos por seus planos de saúde?

Notas

(1) Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde.

(2) Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.

(3) A Portaria MS/GM nº 204, de 29 de janeiro de 2007, organiza o bloco da Assistência Farmacêutica em três componentes: Componente Básico da Assistência Farmacêutica, Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica e Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. A Portaria GM/MS nº3.237/2007 aprova as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica em saúde.

(4) O Brasil foi, de forma pioneira, um dos países a cobrir a gratuidade dos medicamentos para os portadores de DST-AIDS desde a segunda metade dos anos noventa, quando José Serra foi Ministro da Saúde.

(5) Os medicamentos de dispensação excepcional foram regulamentados pela Portaria MS/GM nº 2.577, de 27 de outubro de 2006.

(6) Entre 2002/3 e 2008/9, os gastos em saúde das familias brasileiras, segundo as POFs do IBGE, aumentaram de 5,7% para 5,9% do orçamento das familias, indicando um efeito distinto ao das benesses da gratuidade do SUS apregoado pelo Governo. Vale notar, no entanto, que entre 1995/6 e 2002/3, os gastos em saúde das famílias se reduziram de 6,5% para 5,7%. Portanto, os últimos oito anos parecem ter interrompido a tendência a redução dos gastos em saúde das famílias que se iniciou com o fim da inflação em 1995.

(7) “Acesso a Medicamentos Ainda é Limitado no País”, Jornal Valor Econômico, São Paulo (SP), Terça-Feira, 10 de junho de 2010.

(8) O Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) é um Programa que vem sendo implementado pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde (MS) com recursos do Banco Mundial.

(9) Ver Panizi, V.M.V. et al., Acesso a Medicamentos de Uso Contínuo em Adultos e Idosos nas Regiões Sul e Nordeste do Brazil, in Cadernos de Saúde Pública, Vol 24, No. 2, Rio de Janeiro (RJ), Fevereiro de 2008.

(10) Os dados foram apresentados no Seminário Judicialização e Prioridades de Saúde no Brasil, organizado pelo Centro Cochrane do Brasil e pelo Banco Mundial, na cidade de São Paulo, no dia 3 de Setembro de 2010.

(11) Localizado à Rua Jequitinhonha, nº 360 - Belenzinho, São Paulo/SP.

(12) Ver Chieffi, A.L. e Barradas, R., “Judicialização da Política Pública de Assistência Farmacêutica e Equidade”, Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro (RJ), 25(8): 1839-1849, ago. 2009.

(13) O IPVS é um Índice construído pela Fundação SEADE, órgão coordenador do Sistema Estatístico do Estado de São Paulo, que que classifica os setores censitários do Município de São Paulo em seis grupos de vulnerabilidade social: nenhuma vulnerabilidade,vulnerabilidade muito baixa, vulnerabilidade baixa, vulnerabilidade média, vulnerabilidade alta e vulnerabilidade muito alta – estratos de 1 a 6, respectivamente.

Organização Administrativa e Gestão do SUS

Ano 5, No. 21, Setembro 2010

André Cezar Medici




Introdução



O atual arcabouço jurídico e a organização administrativa brasileira permitiriam a operação de Organizações Sociais, Fundações Estatais ou outras formas organizacionais que aumentem a autonomia e a eficiência na gestão dos sistemas de saúde nos níveis federal, estadual e municipal?

A Constituição de 1988 deveria ser reformada para garantir processos mais modernos e inovadores de gestão pública no âmbito da saúde?

Dúvidas como essas pairam constantemente sobre nossas cabeças e impedem uma discussão racional sobre as inovações que devem ser introduzidas na gestão do SUS. No entanto, as respostas existem.

Nos dias 30 e 31 de agôsto último participei do 2º. Seminário sobre o Terceiro Setor e Parcerias na Área de Saúde, realizado na cidade de São Paulo (1). Com uma vibrante platéia de quase 700 pessoas, composta por juristas, gestores estaduais, municipais e gerentes de estabelecimentos públicos e privados de saúde, o Seminário foi uma das mais ricas experiência em que participei, colocando em discussão distintos pontos de vista e conhecimentos inter-disciplinares para pensar soluções futuras e imediatas para resolver a paralisia administrativa em que se encontra boa parte do setor público de saúde no Brasil.

O evento foi organizado por Paulo Modesto, professor de direito administrativo da Universidade Federal da Bahia e Presidente do Instituto Brasileiro de Direito Público (IBDP) e Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior, consultor em gestão e ex-diretor de vários órgãos públicos na área de saúde, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ex-subsecretário de gestão do Estado de Minas Gerais e ex-Presidente da Empresa de Tecnologia de Informação e Comunicação do Município de São Paulo. Ambos, que já tinham organizado o primeiro evento sobre o setor no ano passado, ficaram surpresos não só com a demanda e o interesse crescente pelo tema, como também pela rápida multiplicação de novas experiências e soluções inovadoras para a gestão e parcerias público privadas em saúde em vários estados e municípios.

O evento contou com a participação de eminentes figuras na área jurídica, destacando-se o Dr. Gilmar Ferreira Mendes, Ministro do Supremo Tribunal Federal, o Dr. Fernando Grella Vieira, Procurador Geral de Justiça do Estado de São Paulo, o Dr. Ailton Cardoso, Procurador do Estado da Bahia, além de muitos outros.

Na área de gestão em saúde, o evento contou, entre outros, com a participação do Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, Dr. Januário Montone, dos Doutores Cláudio Luiz Lottemberg, Presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, Wladimir Taborda, Assessor Técnico da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Gonçalo Vecina Neto, Superintendete do Hospital Sírio-Libanês e José Antonio de Lima, Superintendente do Hospital Samaritano.

Ficou clara a existência de muitos avanços, mas também a persistência de problemas jurídicos que devem ser superados para aumentar a governaça e melhorar a gestão em saúde nos Estados e Municípios. Também ficou demonstrado que muitos entraves para o desenho e implementação de soluções inovadoras de gestão em saúde no setor público esbarram em interpretações equivocadas da Constituição e da Legislação Infra-constitucional, por parte da burocracia pública e do setor judiciário.

No entanto, alguns estados e municípios, com a colaboração do próprio poder judiciário, já avançaram no sentido de superar estes entraves. A seguir se destacam dois dos principais temas discutidos no evento: (a) Como vem se desenvolvendo as parcerias em saúde no Brasil com o apoio do terceiro setor e; (b) Quais as perspectivas de melhorar o arcabouço jurídico e institucional do país para a implantação destas experiências.

O Avanço das Parcerias na Área de Saúde

Novos arranjos administrativos, especialmente o modelo de Organizações Socias (OS) que já tem experiências implantadas em mais de 70 Municípios no país, caracterizam um conjunto de casos bem sucedidos no Brasil, que vem progressivamente vencendo os entraves existentes gestão tradicional do setor público na área de saúde no que se refere a eficiência, qualidade e gestão de pessoal.

A experiência das OS é uma estratégia hegemônica e consolidada no Estado de São Paulo (ver edição anterior deste blog sobre a perda de Luiz Roberto Barradas Barata, Secretário de Saúde de São Paulo, que também foi homenageado no evento). Estados como Bahia e Pernambuco aumentam ainda mais o leque de experiências das organizações socias e parcerias público-privadas (PPPs), não só em hospitais, mas também em áreas como atenção primária e gestão de labóratórios e serviços de urgência e emergência.

Vale destacar a experiência do Município de São Paulo, que desde 2006 aprovou a Lei 14.132 destinada a implantar um novo modelo de gestão de saúde baseado em PPPs. Este modelo, apresentado pelo Secretário Municipal de Saúde, Januário Montone, se destina ao desenvolvimento de ações conjuntas e de atividades de apoio e descentralização da gestão, através de convênios, termos de parceria e contratos de gestão com entidades do terceiro setor (instituições filantrópicas) e organizações sociais.

As parcerias se consolidam através de instrumentos como convênios, termos de parceria e contratos de gestão, para fomentar a execução de atividades nas unidades de saúde municipais. Mediante estes instrumentos legais, o poder público concede o uso dos serviços a entidades privadas ou filantrópicas e repassa recursos para a sua operação. Em contra-partida, acompanha, monitora e avalia, de forma permanente, a execução desses serviços, de acordo com metas pactuadas de cobertura, qualidade e satisfação dos usuários do SUS.

Para que este processo funcione, o Município de São Paulo busca implantar um novo modelo de gestão que visa garantir a segurança institucional, o controle e a avaliação, cujos resultados são publicados no Portal da Transparência do Governo Federal na seção de Estados e Municípios (2). O uso de processos informatizados de acompanhamento dos contratos permite um controle mais rigoroso dos resultados. Com isso se garante a escolha de parceiros institucionalmente fortes, com credibilidade técnica e social, a regulação da atenção médica pelo uso de tecnologia da informação, a integração dos distintos níveis de atenção e a capacitação da força de trabalho existente nestes serviços.

Em 2010 o Município já apresentava 5 serviços de diagnóstico gerenciados por contratos de gestão com duas OS; 6 hospitais gerenciados também sob o regime de OS, 15 pronto-socorros municipais contratualizados com 7 OS e aproximadamente 310 unidades básicas de saúde sob o regime de contrato de gestão. Com isso se estima que cerca de metade da população do Estado de São Paulo já se encontra servida por instituições com este novo modelo gerencial baseado em contratos de gestão.

Para coroar este processo, cerca de 10 das 23 micro-regiões de saúde do Município foram também contratualizadas com sete OS para a gestão da totalidade de suas redes de saúde. O processo de contratualização de redes de saúde estabelece novos horizontes para a gestão dos serviços de saúde que merecem ser avaliados cuidadosamente para que, gerando bons resultados, possam ser expandidos como modelo para outras áreas do próprio município e para outras regiões do país.

A área hospitalar do Município de São Paulo pode atulmente ser dividida em duas categorias: 12 autarquias hospitalares municipais (AHM) que correspondem aos hospitais da administração direta, e 6 hospitais contratados sob o Regime de OS. Mesmo nas AHM, o Município tem implementado uma política de terceirizar serviços de apoio logístico hospitalar, como são os de manutenção, limpeza, vigilância, zeladoria e outros. Os serviços clínicos continuam sendo de execução direta do Municípios.

A Secretaria Municipal de Saúde também se encontra expandindo seu parque hospitalar, construindo quatro novos hospitais que se estruturarão sob o regime de parceiras-público-privadas (PPP´s), desde a construção até a operação. Estes quatro novos hospitais vão gerar 600 leitos adicionais. Outros 600 leitos serão criados através de processos de modernização dos hospitais sob o regime de AHM. As PPPs também se extenderiam à construção de mais 4 centros de diagnóstico por imagem. As PPPs seriam utilizadas tanto para a construção como para a exploração dos serviços de apoio logístico nestas novas unidades e a gestão clínica dos serviços seria realizada através do modelo de OS.

Outros avanços também se fazem destacar em Estados como a Bahia, onde em julho de 2010 foi assinada a Primeira Parceria Público Privada em Saúde, destinada a finalização das obras e operação do Hospital do Subúrbio em Salvador. Os investimentos foram financiados por empréstimos que contaram com a participação da Corporação Internacional de Financiamento (IFC) do Banco Mundial. O consórcio formado pelas empresas Promédica (baiana) e Dalkia (francesa) venceu a licitação para administrar o Hospital do Subúrbio. O hospital foi inaugurado em julho de 2010 e conta com 298 leitos e capacidade para 10.500 atendimentos de urgência por mês. Atenderá clientela exclusiva do SUS e receberá recursos do Governo do Estado superiores a R$ 1 bilhão durante os dez anos de vigência do contrato. Os pagamentos estão vinculados a metas de resultados qualitativos e metas quantitativas de atendimento e a gestão do Hospital deverá se submenter a auditorias independentes durante os dez anos de vigência do Contrato.

Os processos de contratualização realizados pelo Estado da Bahia também foram enriquecidos com o relato da experiência da Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia (FESF), apresentada pelo Procurador do Estado, Dr. Ailton Cardoso. Esta experiência inova no conceito de gestão tradicional do Programa de Saúde da Família, ao introduzir incentivos financeiros vinculados ao alcance de metas fixadas e o pagamento às equipes de incentivos financeiros associados a performance.

No campo específico dO Estado de São Paulo, foi apresentado pelo Dr. Wladimir Taborda a experiência já consolidada em mais de 10 anos de operação das OS no Estado (3). O tema foi detalhado com a experiência de dois casos concretos de OS municipais – O Hospital Albert Einstein (apresentado pelo Dr. Claudio Lottenberg) e o caso do Sirio Libanês (apresentado pelo Dr. Gonçalo Vecina).

A consolidação da experiência das OS em São Paulo tem permitido ao Estado ganhar várias batalhas nos Tribunais de Justiça contra contextações judiciais sobre a validade do modelo de OS na operação dos serviços do SUS. Os resultados encontrados por sua vez, mostram que as OS tem sido muito mais eficiêntes do que as instituições da administração direta tradicional, ao brindar uma atenção à saúde com a qualidade e a dignidade que a população merece. Ao mesmo tempo, as inovações implementadas pelas OS nos processos de gestão vão sendo progressivamente introduzidas nos estabelecimentos de saúde da administração direta, permitindo que estes, através de um processo de bench-marking, também possam avançar na melhoria das condições de entrega dos serviços de saúde.

A Organização Administrativa Brasileira e as Parcerias em Saúde

Alguns dos temas mais discutidos no Seminário foram a fundamentação jurídica do terceiro setor, a legalidade dos arranjos atualmente existentes e as perspectivas que podem ser trazidas pelo Ante-Projeto de normas gerais sobre a administração pública direta e indireta, entidades paraestatais e outros arranjos de colaboração. Para discutir e detalhar estes pontos, vale a pena consultar o novo livro organizado pelo Professor Paulo Modesto – A Nova Organização Administrativa Brasileira – editado pelo IBDP e pela Editora Forum.

Na visão de muitos dos juristas presentes no Seminário, a Constituição Brasileira no parágrafo único de seu artigo 199, ao definir que as instituições privadas poderão participar de forma complementar no sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos, autoriza a existência de PPPs na gestão de serviços de saúde de responsabilidade do Estado como é o caso das OS. Portanto, boa parte das ações judiciais contra as OS, apresentadas por Sindicatos de Profissionais de Saúde e até mesmo por Conselhos de Saúde, não teriam fundamentação jurídica.

Mas mesmo assim, propostas inovadoras para a gestão de estabelecimentos públicos de saúde, como o Projeto das Fundações Estatais de Direito Privado, em que pesem os esforços empenhados pelo Ministro José Gomes Temporão, tem sido questionados e foram suspensos, paralizando um grande número de inovações na gestão de estabelecimentos de saúde – especialmente os federais – que poderiam ter sido implementadas desde 2009. A implementação destas inovações permitiria destravar processos de gestão e resolver situações funcionais e de recursos humanos que hoje impedem a melhoria de gestão de muitos estabelecimentos públicos de saúde tais como os Hospais Universitários Federais e os Hospitais especializados do Ministério da Saúde.

Como leigo em temas jurídicos, não me atrevo a responder as questões formuladas no inicio desta postagem. No entanto, gostaria de convidar os especialistas a respondê-las e, desta forma, buscar elementos para resolver os atuais impasses, para que os novos governos federal e estaduais que se iniciam em 2011 possam avançar na gestão dos sistemas de saúde do país e cumprir as promessas de brindar a população brasileira um sistema de saúde universal de qualidade.

Notas e Links

(1) Ver o Programa em http://www.direitodoestado.com.br
(2) Ver http://www.portaldatransparencia.gov.br
(3) Uma breve descrição das Experiências e resultados das OS do Estado de São Paulo pode ser encontrada em: http://siteresources.worldbank.org/INTLAC/Resources/257803-1269390034020/EnBreve_156_Web_Port.pdf

O Plano Obama de Saúde - Uma Atualização

Ano 5, No. 20, Agosto 2010

Hoje participei de um Talk-show, via video-conferencia, no 15o. Congresso da ABRAMGE, 6o Congresso do SINOG, que se realizou no Hotel Intercontinental, em São Conrado, na cidade do Rio de Janeiro.

O tema do Talk Show que participei, coordenado por José Cechin, presidente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, foi a experiência internacional na área de reforma de planos de saúde. Fui convidado a apresentar a experiência norte-americana da Reforma Obama, seguido de Antonio Jorge Gualter Kropf, da Amil Assistência Médica Internacional, que apresentou a experiência européia, e do Dr. Paul Liu, Presidente da Câmara Brasil-China de Desenvolvimento Econômico, que apresentou a experiência chinesa.

Um mês antes da apresentação, fui convidado pela ABRAMGE para dar uma entrevista sobre o tema da Reforma de Saúde dos Estados Unidos, a qual foi anexada ao material distribuido durante o Congresso. A entrevista resume alguns pontos importantes da Reforma, a qual foi aprovada pelo Congresso Norte-Americano em março e sancionada como Lei pelo Presidente Obama em 23 de março de 2010. A reforma terá um longo período de implementação e, apesar de controvertida em alguns aspectos, prevê ter grandes impactos na expansão de cobertura e na redução da tendência ao crescimento dos custos do setor de saúde no Brasil.

Abaixo seguem trechos da entrevista.



ABRAMGE: O que muda com a nova legislação de reforma na saúde dos EUA?

AM - A reforma introduzida pelo Presidente Obama não muda a natureza do sistema de saúde, o qual continua existindo em torno da assistência prestada as pessoas sobre a base de planos de saúde prestados por Health Mantainance Organizations (HMOs). No entanto, existem 5 aspectos que mudam com esta nova legislação: (a) a extensão de cobertura passa a ser para todos; (b) a organização do cuidado passa a estar centrada em torno do paciente; (c) São criados novos incentivos financeiros para reduzir custos; (d) Novos mecanismos permitirão uma atenção médica eficiente e de qualidade; (e) Aumenta o conteudo de regulação pública e a integração entre os sistemas públicos e privados.

ABRAMGE - Quais as principais mudanças que essa reforma na saúde americana trás ao atendimento médico/hospitalar?

AM - Existem muitas mudanças, mas creio que uma das mais importantes está associada ao aumento das rotinas de prevenção. A proposta neste caso consiste em criar estímulos para aumentar as medidas de cuidados de prevenção e comportamento saudável dos pacientes e estimular os serviços de atenção básica. No primeiro caso, o Governo Federal propõe o desenvolvimento de uma estratégia nacional de promoção e prevenção em saúde, investindo e dando recursos de doação para o apoio a programas preventivos junto às comunidades, assim como incentivos financeiros aos indivíduos e planos de saúde para o cumprimento de estratégias de promoção e prevenção.

Alguns elementos da proposta são: (a) eliminar o co-financiamento do usuário para as ações de promoção e prevenção comprovadamente necessárias em programas públicos como o Medicare , (b) estimular a mesma prática em planos privados de saúde e (c) criar rotinas incentivadas de visitas anuais para prevenção e avaliação de risco de saúde.

No caso dos serviços de atenção básica, a proposta é aumentar o valor da remuneração dos médicos de atenção primária no Medicare em proporções superiores que as remunerações recebidas pelos especialistas. Dado que grandes volumes de serviços curativos a pacientes crônicos idosos representam gastos crescentes no Medicare, essa proposta estimularia maior promoção e prevenção de modo a reduzir o gasto no programa público mais caro de saúde norte-americano. Algumas das emendas propostas pelo Senado são a criação de bonus aos médicos de atenção primária em até 10% sobre os valores faturados durante os cinco primeiros anos da reforma, ao lado de cortes nos pagamentos aos demais serviços médicos especializados em 0,5%.

Outro elemento importante é relacionado à natureza da cobertura dos planos de saúde. Todos os planos (incluindo o Medicare e o Medicaid) deverão ter um conjunto mínimo de benefícios que serão reembolsados por valores entre 70% e 95% dos seus custos atuariais estimados. Os planos deverão ser diferenciados por grupos de idade (três a quatro grupos, incluindo uma apólice especial para jóvens adultos) e deverão ter portabilidade, de modo a permitir opções de troca de operadoras de planos pelos pacientes sem perdas de direitos de cobertura. Este tema tem gerado alguns problemas incluindo o medo dos beneficiários do Medicare e do Medicaid em ter cortes em prestações de alguns serviços tidos como essenciais.

O Plano previa uma inovação, que acabou sendo excluida da votação final do projeto, que era a criação de uma uma opção pública, isto é, de uma agência governamental que ofereceria planos de saúde, tendo a capacidade de captar aquelas pessoas não incluidas ou não aceitas nos planos privados de saúde, porque não podem pagar ou porque, dado seu nível de risco, seriam recusadas pelas operadoras. Esta agência não subsidiaria o preço dos planos, mas buscaria eficiência e evitaria abusos praticados pelos planos na busca por pacientes que representam lucro fácil pelas operadoras, por terem menor risco. Assim como o Medicare, esta agência não proveria diretamente serviços de saúde, mas contrataria provedores privados. Isto poderia evitar que parte dos 46 milhões de pessoas sem cobertura tivessem alguma opção para seus problemas específicos de saúde, mesmo que rechaçados por operadoras existentes no mercado privado. No entanto, com o mêdo de que tal medida representasse uma estatização do sistema de saúde norte-americano, a idéia da opção pública foi rechaçada pela maioria dos congressistas, incluindo alguns do Partido Democrata.

ABRAMGE - Como será feito o pagamento de subsídios para as empresas de saúde para o atendimento dos pacientes segundo a nova Lei? Qual o impacto financeiro disso?

AM - Para falar nos subsídios e incentivos às empresas, tem que se falar também nos incentivos e subídios aos indivíduos. Comecemos pelos subsídios aos indivídudos. Estes passarão a ter deduções de até US$750 por pessoa coberta no imposto de renda. Mas além de subsídios haveram também penalidades como multas individuais de até US$750 por pessoa que seriam aplicáveis no caso de não haver cobertura, excluindo aqueles que por falta de renda não tivessem condições de pagar por um seguro;

Quanto as empresas, somente as de pequeno porte (onte a cobertura de planos de saúde é muito baixa) receberiam subsídios. As empresas com mais de 50 empregados, terão que pagar, a partir de 2013, uma multa por trabalhador não coberto por plano de seguro de saúde. As pequenas empresas (com menos de 50 empregados) receberão incentivos (deduções) fiscais para afiliar seus trabalhadores a planos de saúde. A idéia é que empresas com mais de 25 empregados pagariam 60% do valor do prêmio por empregado e que as multas por trabalhador de tempo parcial não coberto seriam US$375 por empregado por ano. As pequenas empresas, ao invés de ter deduções fiscais receberiam subsídios públicos para afiliar seus empregados.

No que se refere aos impactos financeiros se estima que sem as reformas, os gastos totais em saúde norte-americanos (cerca de em US$2,5 trilhões em 2009) poderiam variar entre US$4,4 e US$ 5,0 trilhões em 2020 (baseado em tendências de crescimento anual de 4,4% a 6,5% ao ano), o que implicaria um incremento anual de despesas em saúde entre US$ 173 e U$227 bilhões, representando mais de 20% do PIB em 2020. Com as reformas, num cenário otimista, os gastos em saúde nos Estados Unidos a valores médios poderiam reduzir-se em US$ 81 bilhões entre 2009 e 2020 (US$7 bilhões por ano) ou aumentar apenas US$239 bilhões no mesmo período (US$ 22 bilhões por ano) . Com isto, o gasto per-capita em saúde poderia estagnar-se ou até mesmo reduzir-se, considerando-se como cenário de base uma moderada recuperação da economia norte-americana no mesmo período.

ABRAMGE - Existe alguma semelhança entre a reforma dos EUA e o atual sistema de saúde suplementar brasileiro? Quais e por quê? E há semelhanças com o SUS?

AM - Na verdade, não existem semelhanças nem com um nem com o nosso sistema de saúde suplementar nem com o SUS. O que está acontecendo nos Estados Unidos é uma tentativa de tornar a cobertura de planos de saúde mandatória para toda a população residente legalmente. No Brasil, os planos de saúde ainda são voluntários, tanto para os indivíduos como para as empresas. No que se refere ao SUS, a semelhança é ainda menor. O SUS se organiza como um sistema de tradição dos Serviços Nacionais de Saúde (National Health Services, como no NHS inglês) enquanto que a reforma dos Estados Unidos tende a levar o país a um National Health Insurance (NHI) que é mais pareceida com os casos alemão ou francês.

ABRAMGE - Quantas pessoas serão incluídas e quantas ainda ficarão excluídos com a reforma americana?

AM - O desafio da Reforma é extender (de forma mandatória) a cobertura para todos os cidadãos do país, o que significa incluir os 46 milhões de norte-americanos que não tem um seguro de saúde. No entanto, ficariam excluídos os imigrantes ilegais os quais se estima que possam ser até 10% da população do país. Provavelmente o Censo Demográfico de 2010 deverá dar uma melhor estimativa deste conjunto de indivíduos.

ABRAMGE - Como ficarão distribuídos os demais atendimentos de saúde americanos - medicare e medicaid - com a reforma da saúde nos EUA? Haverá algum ponto comum entre eles?

AM - Se estima que não haverão grandes impactos na distribuição dos americanos entre o Medicare e o Medicaid. Estes continuarão a dar atenção às suas respectivas clientelas: pessoas de mais de 65 anos e famílias abaixo da linha de pobreza. No entanto, tanto o Medicare como o Medicaid passarão a se submeter a uma maior racionalidade em termos de medidas administrativas e estratégias para aumentar sua eficiência, tais como ajustes no conjunto de serviços a ser entregues, nos sistemas de pagamento destes serviços e nos controles e regulações dos planos sob a coordenação destas instituições.

As inovações no sistema de pagamento aparecem através de propostas de clínicas de familia (medical homes), organizações de prestadores mais transparentes (accountable care organizations) e hospitais de contra-referencia e atenção pós-agudos (bundled hospital and post acute care).

Estas inovações permitem testar formas mais baratas e integradas de pagamento a provedores que, uma vez que se provem funcionais, seriam aplicadas em massa em sistemas públicos como o medicare e medicaid. Para aumentar os incentivos a estas experiências, o governo poderia estabelecer fundos especiais (grants) para seu financiamento.

Melhorias na produtividade poderiam surgir alinhando incentivos financeiros aos procedimentos mais custo-efetivos, atualizando permanentemente protocolos médicos e sistemas de pagamento prospectivo de acordo com estes princípios e compondo a cesta de procedimentos recomendados por estes critérios;

Análises Comparativas de Efetividade seriam possibilitadas através da criação de Centros de Pesquisa que permitissem avaliar os resultados clínicos de diferentes tipos de intervenções em saúde, permitindo a seleção daqueles que comprovadamente demonstrassem melhores resultados por custo incorrido.

Melhorias na Qualidade dos Serviços seriam alcançadas através da criação do Centro para Melhoria da Qualidade (Center for Quality Improvement) de forma a identificar, desenvolver, avaliar, disseminar e implementar as melhores práticas clínicas, estudar e definir as prioridades nacionais em saúde para melhorar o desempenho das instituições de saúde e definir indicadores e medidas de qualidade em saúde. Para tal, também se discutem fundos públicos para apoiar experiências inovadoras para melhorar a eficiência dos serviços. A proposta ainda contempla o estabelecimento de uma estratégia nacional, regulada pelo Estado, para o desenvolvimento da qualidade em saúde.

Os programas públicos como o Medicare e Medicaid utilizam, desde os nos anos oitenta, planos privados de saúde, em alguns contextos, para executar os serviços, seja através da contratação por risco (capitação) seja através da compra direta (fee for service). No entanto, o Plano Obama vai um pouco mais além desse processo, quando estabelece regulações nos mercados de saúde, define novos estandares de serviços, obriga planos de saúde e provedores de serviços a divulgar resultados e performance.

ABRAMGE - O que o senhor destacaria de mais importante da sua palestra?

AM - Além dos pontos que falamos anteriormente, que serão discutidos em maior detalhe, a apresentação ilustrará com dados os impactos da reforma. Falará também sobre a economia política da mesma, isto é, como os distintos segmentos da indústria de planos de saúde, das empresas e dos usuários tem reagido a estas propostas e refinará uma análise dos custos de sua implantação e dos resultados esperados na melhoria das condições de saúde dos americanos, que reconhecidamente estão aquém do que o gasto setorial correspondente.

A Programação Completa do 15o. Congresso pode ser vista na página :http://www.abramge.com.br/15congresso.htm

Cobertura e Qualidade em Saúde: Como Medir...Como Avaliar?

Ano 5, No. 19, Agosto 2010

André Cezar Medici



Cobertura Horizontal x Cobertura Vertical



A cobertura universal dos serviços de saúde tem se tornado uma das principais preocupações dos governos em todos os cantos do mundo. O direito a saúde é essencial para o bem estar e a felicidade. Portanto, mesmo ainda longe da perfeição, todos os países, nos últimos anos, buscam aumentar progressivamente não só a cobertura horizontal, ou seja mais pessoas com acesso aos serviços de saúde, mas também a cobertura vertical, isto é, mais serviços deversificados para cobrir as diferentes necessidades das pessoas cobertas.

Como este processo é contínuo, uma de suas consequências tem sido a iniqüidade. Sempre que se estabelece a cobertura de uma nova doença, procedimento, exame ou medicamento tal cobertura não está necessariamente acessível para todos, mesmo que a Lei o diga. Barreiras geográficas, institucionais ou mesmo econômicas impedem a imediata generalização deste direito. E em muitos casos quando esse direito se cumpre integralmente, outros novos direitos já estão sendo estabelecidos. Num contexto onde a inovação científica disponibiliza constantemente novos tratamentos certificados como efetivos, a cobertura e a equidade em saúde são sempre alvos móveis, mesmo nos países desenvolvidos.

O aumento da cobertura em saúde tem coincidido com o rápido envelhecimento da população, primeiro nos países desenvolvidos e posteriormente nos países em desenvolvimento. Intuitivamente muitos atribuem o aumento dos gastos em saúde ao envelhecimento. No entanto, a realidade mostra que o fato da saúde dos mais velhos necessitar mais cuidados não é o único nem o principal fator responsável pelo rápido crescimento dos gastos com saúde. Um artigo recente de Kotlikoff & Hagist (2005), avaliando o crescimento dos gastos em saúde em 10 países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) entre 1970 e 2002, concluiu que os gastos anuais em saúde cresceram duas vezes e meia mais que o Produto Interno Bruto (PIB) e a extensão vertical da cobertura foi responsável por 89% do crescimento dos gastos em saúde, enquanto que a extensão horizontal por apenas 11%.

Dado que o progresso técnico em saúde, além de desejável é inexorável, não está em questão contê-lo. No entanto, buscar otimizar os resultados em saúde, maximizando o aumento e a qualidade da cobertura por unidade de recursos gasto, passa a ser um dos objetivos cruciais das políticas de saúde. Esta tem sido a principal motivação da criação de sistemas nacionais de saúde e das reformas de saúde desde o século XIX até o século XXI.

O conceito de cobertura horizontal é abstrato e medi-lo não diz muita coisa sobre o que esta sendo coberto e sobre sua qualidade. Para medir cobertura horizontal necessitamos evidências que poderiam ser dadas por Pesquisas Domiciliares. Assim, poderiamos saber se uma pessoa, ao ter um problema de saúde não buscou os serviços de saúde por fatores objetivos, como dificuldade de acesso, falta de transporte, falta de dinheiro, ou por fatores subjetivos, como falta de confiança nos serviços de saúde. Também poderíamos procurar saber se, ao procurar os serviços de saúde essa pessoa foi ou não atendida. Todos os casos poderiam evidenciar ou não a existência de cobertura horizontal aos serviços.

Para exemplificar, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008, dos 189,9 milhões de brasileiros, cerca de um terço (61,4 milhões) não realizou nenhuma consulta (nem para efeitos de prevenção) em 2008.
Os dados da PNAD 2008 também revelam que nas duas últimas semanas anteriores a pesquisa, 33,9 milhões de pessoas manifestaram problemas ou necessidades de uso dos serviços de saúde. Destas 81% procuraram os serviços de saúde e foram atendidas; 2% procuraram os serviços de saúde e não foram atendidas e 17% não procuraram os serviços de saúde por fatores restritivos tais como falta de dinheiro, o local de atendimento era distante, o transporte era difícil, o horário era incompatível ou o atendimento era muito demorado. A proporção de pessoas que não foram atendidas ao procurar os serviços de saúde variou entre 1% no Rio Grande do Sul e 5% no Ceará, para uma média nacional de 2,5%.

Em outras palavras,supondo que cada pessoa nestas duas semanas somente procurou os serviços uma vez, se pode dizer que em 2008 quase um quinto dos brasileiros não estavam horizontalmente cobertos de fato pelos serviços de saúde. Isto revela problemas de logística, deficiências na qualidade do atendimento e na gestão. Problemas como esse poderiam ser resolvidos, possibilitando o acesso dos que não foram atendidos ou dos que desistiram de procurar os serviços por demoras no atendimento. Entre as medidas necessárias para tal, estaria organizar ou prover recursos para o transporte de pacientes e aumentar o horário de funcionamento das unidades de saúde.

No entanto, cobertura em saúde não é uma coisa abstrata. Ela tem que estar referida ao acesso concreto a um determinado conjunto de serviços que devem ser realizados, monitorados e avaliados. Nesse sentido, a definição de cobertura utilizada, com base em pesquisas domiciliares, avaliando o tempo necessário para chegar do domicílio aos serviços de saúde, e que consideram pessoas cobertas como aquelas que residem a pelo menos uma hora destes serviços, faz pouco sentido. Em geral não se sabe que serviços estão cobertos por estas unidades; se elas dispõe de medicamentos; se elas dispõe de pessoal qualificado e equipamento para atender pelo menos as especialidades básicas ambulatoriais; se elas funcionam continuamente (24 horas por dia) e se chegando lá as pessoas seriam atendidas. Considerar que o tempo ou distância necessária para alcançar uma unidade de saúde é sinônimo de cobertura sem conhecer a disponibilidade de atendimento e a capacidade resolutiva desta unidade não diz muito.

Cobertura Vertical em Atenção Básica: O Caso do PSF

A melhor forma de avaliar a cobertura em saúde está associada ao conceito de cobertura vertical. Mas para tal, teríamos que ser mais específicos. Deveríamos definir uma cesta de serviços de saúde para dizer se as pessoas estariam ou não cobertas pelos serviços. E que serviços deveríamos considerar neste caso?

Se estamos falando em atenção básica, a medida seria mais simples. Deveríamos medir um conjunto de serviços oferecidos como essenciais. O Programa de Saúde da Família (PSF), por exemplo, tem um conjunto de serviços essenciais que poderia ser monitorado, através dos indicadores estabelecidos pelos pactos de saúde, em 2007. Estes indicadores medem, entre outros serviços incluidos, o número de consultas pre-natal, consultas por habitante nas especialidades básicas, taxas de mortalidade infantil, exames preventivos de cancer de colo de útero entre mulheres em idade fértil, proporção de óbitos entre mulheres em idade fértil, internações por AVC, incidência de diabete melitus, cobertura de primeira consulta odontológica, taxa de mortalidade materna, baixo peso ao nascer, internações por infecções respiratórias agudas e por diarréia aguda, mortalidade neo-natal tardia, proporção de partos cesareanos e internação por insuficiência cardíaca congestiva. Os parâmetros do PSF deveriam ser seguidos para avaliar se efetivamente as equipes estão cobrindo ou não ao que se propõe contratualmente a cobrir. Em síntese, as equipes do PSF buscam ampliar ações básicas e medidas de promoção e prevenção da saúde, visando a melhoria da saúde e a redução das internações hospitalares.

É inegável o efeito positivo que o PSF tem tido entre as populações mais pobres. Estudos e análises econométricos, como os de Reis (2009), mostram o efeito positivo do PSF na saúde dos menores de um ano em virtude de um maior número de consultas pré-natal, quando se comparam populações cobertas e não cobertas pelo programa. Outros estudos como os de Rocha (2008) mostram também impactos importantes do PSF na redução da mortalidade em várias fachas etárias e na redução da fecundidade, quando se comparam populações cobertas e não cobertas. Seguramente o PSF tem impacto na cobertura nacional de consultas pré-natal, onde o número aumentou de 9,8 para 18,2 milhões de consultas entre 2003 e 2008; na cobertura nacional de consultas de planejamento familiar, que aumentou de 30,2 milhões para 34,5 milhões no mesmo período, e na redução das taxas de mortalidade materna, que embora ainda sejam altas, se reduziram de 52,1 para 50,3 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos entre 2003 e 2007.

Entretanto, a ausência ou deficiência das redes de saúde com sólidos processos de referência e contrarreferência dificultam a resolutividade final do programa. Programas como o Programa de Agentes Comunictários de Saúde (PACS) e o PSF não tem crescido muito rapidamente nos últimos anos. O gráfico 1, construído com base nos dos dados do Departamento de Atenção Básica do Munistério da Saúde (DAB-MS) mostra a cobertura formal (não necessariamente efetiva) da população pelo PACS e pelo PSF entre 2002 e 2009. Pode-se verificar claramente que desde 2005 a cobertura formal do PACS se estagnou em torno de 60% e a cobertura do PSF também não tem aumentado muito desde 2006, alcançando pouco mais da metade da população brasileira em 2009.

Gráfico 1 – Taxas de cobertura dos Programas de Agentes Comunitários da Saúde (PACS) e de Saúde da Família (PSF) no Brasil (% da população coberta): 2002-2009



Os dados administrativos do PSF mostravam que o Programa, em 2007, realizava somente 1,1 visita domiciliar em média por ano entre seus beneficiários. Os parâmetros da Portaria 1101 de 2002, definem que o número de visitas (se estas estão associadas a consultas médicas) deveria estar entre 2 e 3 por ano, principalmente quando se considera que em áreas remotas não há outra possibilidade de acesso aos serviços de saúde que não sejam tais visitas.

Ainda que a cobertura completa do ciclo de vacinação entre estes beneficiários fosse adequada (95,3%), quase 10% das mães afiliadas ao PSF não tinham cobertura pré-natal naquele ano. A prevalência de desnutrição entre menores de dois anos cobertos pelo PSF se situava em 2,8% e a mortalidade por diarréia estava em torno de 4,2 por 1000 nascidos vivos entre os menores de um ano.

Avaliação de Qualidade e Cobertura

Uma análise mais detalhada da qualidade da cobertura deve ser feita em relação ao PSF. Pelo menos para saber se o conjunto de serviços que ele deveria entregar esta sendo entregue com a qualidade necessária. Mas faltam iniciativas adequadas, não apenas para monitorar, mas também para medir a qualidade dos programas de saúde como o PSF.

O Ministério da Saúde, desde 2005, implantou uma estratégia de auto-avaliação de qualidade do PSF e desenvolveu um Aplicativo para a Melhoria de Qualidade (AMQ) que procura testar como as equipes do PSF se auto-avaliam de acordo com determinados parâmetros esperados de conduta e qualidade. Esta estratégia busca, através de um instrumento de auto-avaliação e de auto-aprendizagem, qualificar as equipes do PSF, dado que, ao conhecer os parâmetros de qualidade, se supõe que estas equipes passariam a buscar alcançar estes parâmetros.

Os resultados esperados são: (i) a medição e registro dos avanços de qualidade na gestão do PSF e o fortalecimento da capacidade de avaliação do Programa pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde; (ii) a identificação de processos implantados nas unidades do PSF que deveriam ser melhorados; (iii) o estímulo à capacitação das equipes para a gestão eficiente das Unidades de Saúde da Família (USF), e; (iv) a institucionalização de processos que favoreçam a solução das falhas encontradas e a garantia de sustentabilidade futura na aplicação desses processos.

Sob a base destes padrões foram definidos instrumentos de medida que se aplicaram, através de um pre-teste, realizado em 2004, em 24 municípios distribuidos entre as 5 Regiões brasileiras. Os resultados foram revisados e avaliados e os padrões foram ajustados e validados por especialistas internacionais em temas de qualidade em saúde. Estes resultados permitiram definir mais de 160 padrões de qualidade e excelência distribuidos em cinco estágios para a classificação das equipes de saúde de família, de acordo com os padrões encontrados: Estágio E – Qualidade Elementar (somente alcançam elementos fundamentais da estrutura e realizam as ações mais básicas da estratégia de saúde da família); Estagio D – Qualidade em Desenvolvimento (introduzem ao estágio anterior alguns elementos organizacionais iniciais e aperfeiçoamento de processos de trabalho em algumas atividades e ações básicas); Estágio C – Qualidade Consolidada (consolidam alguns processos organizacionais e realizam algumas avaliações iniciais de cobertura e resultado das ações); Estágio B – Qualidade Boa (gerenciam ações de maior complexidade com processos organizacionais definidos e alcançam resultados duradouros com constante monitoramento e avaliação de casos); e Estágio A – Qualidade Avançada (as equipes passam a ser referência em temas de estrutura, gestão e resultados alcançados).

Três padrões são utilizados pela estratégia de AMQ para a auto-avaliação do PSF: (a) os padrões de estrutura (capacidade estrutural as USF para prover cuidados de saúde em seus aspectos físico e organizacional); (b) os padrões de processo (que medem a eficácia de como se realiza cada atividade do ponto de vista da racionalidade e eficiência do fluxo de trabalho) e; (c) padrões de resultado (que medem a eficácia e os progressos alcançados na melhoria da qualidadde da saúde dos indivíduos de acordo com parâmetros de cobertura estabelecidos). Estes padrões se aplicam a dois eixos que compõe a estratégia de saúde da família: o componente de gestão (isto é, o papel dos gestores municipais no processo) e o componente das equipes de saúde da família (que se responsabilizam pelas estratégias de promoção, prevenção, acesso e qualidade aos serviços).

O sistema de AMQ carece de incentivos para ser utilizado. No que se refere às Secretarias Estaduais, os resultados deste processo não se integram facilmente com as atividades desenvolvidas nos Planos Estaduais de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica. No plano das Secretarias Municipais, embora seja auto-avaliativo e de livre adesão, os gestores municipais devem sensibilizar e mobilizar os coordenadores das equipes do PSF a participarem. No entanto, o sistema não oferece incentivos (premiações) e sanções (punições) financeiras ou outras relacionadas aos resultados. Além do mais, poucas unidades do PSF contam com equipamentos para utilizar o aplicativo digital e para a alimentação do banco de dados – elementos necessários para emitir relatórios por internet associados ao registro e avaliação dos processos de AMQ.

Por todos estes motivos, o processo tem avançado lentamente. Entre 2005 e 2010, de acordo com informações do DAB-MS, somente 1.086 (20,7% dos municípios brasileiros) estavam cadastrados para o processo de AMQ. Destes apenas 246 (4,7% dos municípios brasileiros) finalizaram a primeira autoavaliação. Assim, em seis anos de vigência da iniciativa muito poucas equipes do PSF foram avaliadas para saber se melhoraram a qualidade de seu trabalho.

Portanto, não há estímulo para o cadastramento de novos municípios e equipes do PSF ao processo de AMQ, nem incentivos (e recursos) para que os municípios cadastrados realizem a auto-avaliação. É por este motivo que alguns estados como o Ceará – um dos primeiros a implantar o PSF - estão inovando na aplicação da metodologia de AMQ em uma dupla via. Primeiramente, criando incentivos financeiros estaduais para que os Municípios implantem a estratégia e, em segundo lugar, criando um processo de avaliação externa para conferir e validar o processo de auto-avaliação realizado pelas equipes do PSF.

Conclusão

Avaliar a cobertura em saúde depende de muitos aspectos. O primeiro dêles, associado a cobertura horizontal, se baseia apenas em saber se as pessoas que necessitam buscaram ou não os serviços e se buscaram, determinar se foram ou não atendidas. Depende também de uma análise de quais os meios que devem ser implementados para se ter acesso aos serviços. Também se deveria realizar uma análise detalhada das razões do não atendimento para aqueles que chegam aos serviços de saúde.

No que se refere a cobertura vertical, falta uma análise em sintonia fina do acesso a um dado conjunto de serviços de saúde definito como essencial. Prometer uma cobertura integral de serviços de saúde sem avaliar nem mesmo o que está sendo entregue a população, de acordo com sua necessidade imediata, é um tiro na água. Portanto, é necessário avaliar, dentre o conjunto de serviços de saúde que fazem parte da promessa do SUS, qual a real condição de acesso e a qualidade relacionada à cobertura de cada um desses serviços.

Referências

IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios, 2008, Rio de Janeiro (RJ), 2010.

Kotlikoff, L.J & C. Hagist (2005), Who is going broke? Comparing Health Care Costs in Ten OEDC Countries, National Bureau of Economic Research, Working Paper No. 11833, Cambridge, MA, December 2005.

Ministério da Saúde, DATASUS, Caderno de Informações de Saúde, Versão eletrônica.

Reis, M. (2009), Public Primary Health Care and Child Health in Brazil: Evidences for Siblings. IPEA, Rio de Janeiro, 2009.

Rocha, R. (2008), Três Ensaios em Análises de Intervenções Sociais com o Foco Comunitário e Familiar, Tese de Mestrado em Economia, PUC-RJ, Rio de Janeiro, 2008.

A Perda de um Implementador - Luiz Roberto Barradas Barata (1953-2010)

Ano 5, No. 18, Julho 2010

Andre Cezar Medici



Toda a grande política pública tem por detrás pelo menos três tipos de atores: os que divulgam, os que tiram vantagem e os que conceitualizam e implementam. Luiz Roberto Barradas foi um dos grandes conceitualizadores e implementadores práticos do SUS. Através de sua atuação nos distintos cargos públicos que exerceu em favor do SUS, Barradas conseguiu um número de realizações que poucos lograram conseguir em tão pouco tempo. Foi assessor dos melhores Ministros da Saúde dos últimos tempos, José Serra e Adib Jatene. Trabalhou desde fins dos anos noventa na Secretaria de Saúde do Município de São Paulo, e depois como Secretário Adjunto de Saúde de São Paulo nos Governos Mário Covas e Geraldo Alkimin, quando se tornou, ainda neste último governo, Secretário da Saúde do Estado (SES) em 2003. Desde então permaneceu como Secretário de Saúde da SES até sua morte em 17 de julho de 2010.


Durante suas distintas passagens pelo Governo, não somente ampliou a infra-estrutura de serviços (e não foi pouco) mas também inovou com a implantação de novos modelos gerenciais do setor, como o de Organizações Sociais de Saúde (OSS), que transformaram a lógica de gestão dos hospitais públicos, colocando-os a serviço dos pacientes.

Na área de infra-estrutura, Barradas construiu 31 hospitais, o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (um dos mais modernos do país), criou duas fábricas de medicamentos, uma de vacinas e várias unidades ambulatoriais de média complexidade para o atendimento especializado e de urgência, denominadas Ambulatórios Médicos de Especialidades (AMEs). No que se refere a gestão, aumentou o acesso à atenção básica, o que é uma tarefa difícil em áreas de alta densidade populacional como as regiões metropolitanas de São Paulo, Campinas e São José dos Campos. Criou o Programa Dose Certa para a distribuição gratuita de medicamentos à população.

Mas uma de suas grandes contribuições foi a transformação dos processos de gestão hospitalar no Estado criando em São Paulo o modelo de OSS, hoje consagrado pela população, que vem sendo replicado em vários Estados e Municípios no Brasil.

Em sua experiência de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) em São Paulo, Barradas gerou importantes lições aprendidas. Ele constatou, por exemplo, que a verticalização de programas e o planejamento centralizado sem a participação do executor responsável pela implementação das ações e a gestão do dia-a-dia institucional, tem conseqüências indesejadas na eficiência dos estabelecimentos de saúde, interferindo negativamente nos indicadores de resultado. Para êle, a autonomia na gestão dos estabelecimentos tem importância no aumento da eficiência e se reflete em melhores resultados assistenciais.

Sua experiência anterior na gestão da Santa Casa em São Paulo foi crucial para entender não apenas as vantagens desta autonomia, mas também que instituições privadas filantrópicas ou hospitais universitários autônomos tinham não apenas mais tecnologia gerencial, como também atributos específicos que permitiriam aumentar a eficiência e a capacidade de resolução dos problemas de saúde em benefício dos pacientes.

Assim se consubstanciou a parceria do Governo do Estado com entidades filantrópicas, que passaram a ser qualificadas como Organizações Sociais de Saúde (OSS) e adquiriram o direito de firmar Contratos de Gestão com a SES, para o gerenciamento de hospitais e equipamentos públicos de saúde. Este modelo de gestão introduziu novos conceitos de relacionamento com o setor filantrópico que se mostraram eficientes. A experiência iniciou-se em hospitais localizados em regiões carentes de serviços, buscando melhorar o acesso da população mais pobre à atenção hospitalar, principalmente na Região Metropolitana de São Paulo.

A experiência das OSS, diferentemente do que muitos dos que tiram vantagem do SUS tentam disseminar, é uma experiência de gestão pública, com recursos públicos em benefício do interesse público. Três pilares sustentam o modelo: os parceiros, o contrato de gestão e o Estado como regulador. Os parceiros são instituições com larga tradição de gerência no sistema público como a Unifesp, USP, Unesp, Unicamp, Santa Casa de São Paulo e o Hospital Santa Marcelina, entre outras.

Os contratos de gestão estão regulados e fiscalizados por uma Sub-secretaria especial para o seu acompanhamento e tem características tais como a definição e acompanhamento de metas assistenciais, supervisão pública por uma Comissão inter-institucional onde se inclui a Assembléia Legislativa do Estado, atendimento exclusivo aos pacientes do SUS, supervisão do contrato e do balanço da OSS pelo Tribunal de Contas do Estado, comprovação de experiência mínima de 5 anos da OSS na gestão de serviços hospitalares e destinação de pelo menos 10% dos recursos ao pagamento de incentivos ao desempenho e atingimento de metas.

No modelo de OSS, a liberdade gerencial está condicionada à responsabilização dos dirigentes com o resultado frente à Secretaria de Saúde do Estado. As OSS se comprometem a cumprir metas de produção, com garantias de qualidade e satisfação da população atendida. O contrato de gestão detalha o limite de gasto com pessoal, explicita direitos de usuários, trata da relação com a central de vagas (regulação) e define metas quantitativas e qualitativas relacionadas com resultados, tornando-se uma importante ferramenta de controle social e transparência no uso do dinheiro público. Os hospitais geridos por OSS participam das instâncias deliberativas do SUS, bem como dos Conselhos Municipais de Saúde. A incorporação dessas ferramentas gerenciais melhora a assistência e amplia a participação social na gestão do hospital, estando os usuários muito mais próximos de terem suas queixas resolvidas e sua satisfação garantida.

Durante sua gestão à frente da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Barradas conseguiu implementar, no campo hospitalar, 35 OSS. Os resultados alcançados logo se fizeram diferenciar dos demais hospitais públicos que continuaram sob o tradicional sistema de administração direta. Os hospitais sob o regime de OSS apresentam melhores indicadores de qualidade, eficiência alocativa, eficiência técnica e custo-efetividade que os hospitais públicos tradicionais. Eles empregam menos funcionários para produzir mais serviços e ocupam mais intensamente a capacidade do hospital, tem maior qualidade técnica (acreditação) e assistencial (produzem por exemplo uma menor proporção de cesáreas para casos que não tem complicação) e apresentam menores custos.

Os modelos contratuais com as OSS tem sido também relevantes para redefinir as relações contratualizadas entre a Secretaria de Saúde do Estado com os provedores privados – lucrativos e filantrópicos – aumentando também a performance e a exigência associada a estes contratos para a clientela SUS.

Mas o mais importante foi enfrentar o desafio de melhorar a qualidade assistencial dos hospitais da administração direta. Para tal, graças ao esfôrço de Barradas e da equipe da SES, tem sido possivel implementar em muitos destes hospitais processos de gestão similares aos das OSS. Tem-se logrado, desta forma, um maior controle dos recursos físicos, humanos e financeiros e uma maior dedicação destes hospitais à população usuária do SUS.

Com isso, se espera que a diferença nos resultados assistenciais entre as OSS e os hospitais da administração direta se reduza com o tempo. Dado que as OSS passaram a ser benchmarks para os demais hospitais, elas fornecem toda uma gama de inovações em processos de gestão clínica e administração que pouco a pouco começaram a se implementar em toda a rede.

Em março de 2010 foi divulgado o ranking dos melhores hospitais do Estado de São Paulo, baseado em 158 mil entrevistas realizadas com usuários destes hospitais. Os dois hospitais melhor classificados pela população são OSS e o quarto também (Hospital Regional de Ribeirão Prêto, Instituto do Cancer do Estado de São Paulo e Hospital de Reabilitação de Baurú, respectivamente). Assim, dos 10 primeiros colocados, 3 são OSS e 6 são filantrópicos, mas um hospital é da Administração Direta – o Hospital Regional de Assis – demonstrando que a política de qualificação dos hospitais da Administração Direta, implementada por Barradas, já começa a dar resultados.

Outro tema de grande relevância para Barradas era a formação profissional em saúde, a qual contribui para a geração de equipes capacitadas para gerar uma atenção de qualidade no SUS Estadual. Daí a grande importância que ele atribuia aos Hospitais de Ensino. Durante sua gestão, ele não somente criou um sistema estadual de informações para o acompanhamento dos Hospitais do Ensino (SAHE) como definiu políticas claras e incentivos para que estes hospitais se aperfeiçoassem. A gestão do sistema SAHE e a avaliação dos seus resultados, ficaram centralizadas do Gabinete da SES, sob a coordenação de Olimpio Bittar, um dos grandes especialistas em temas de hospitais universitários no Brasil.

Barradas via que a adequada implementação das políticas de saúde se diferenciava das demais, sobretudo pelas necessidades de acesso humanizado e holístico à saúde. Renilson Rehem, que foi Secretario Adjunto da SES, ressaltou as palavras de Barradas ao dizer que São Paulo tem que assumir esta responsabilidade com os pacientes de outros Estados de onde quer que venham.

O compromisso e a confiança na qualidade que a SES vinha dedicando ao SUS era outra convicção de Barradas. Prova cabal disso foi o fato de que, no momento mais dificil de sua vida, ao ter de decidir onde buscar atendimento para uma suspeita de infarto, optou por um hospital estadual da Administração Direta - o Instituo Dante Pazzanese de Cardiologia - recebendo todos os cuidados possíveis. Infelizmente a grave situaçao do seu caso estava além das possibilidades clínicas.

Barradas acreditava que as políticas de saúde não podem ser entendidas somente como um conjunto de profissionais, edifícios, equipamentos, ambulâncias e pacientes que ingressam mecanicamente no SUS e saem depois como estatísticas dos prontuários de serviços. Por trás de tudo isso, existem seres humanos que entregam suas vidas para receberem tratamentos que podem levar à vida ou à morte. Para o dia a dia das pessoas, os resultados em implementar bem o SUS se fazem sentir mais no sorriso do que em lágrimas, mais no alívio do que na dor, mais na compaixão do que na indiferença, mais na dignidade do que na miséria.

Barradas, além de implementador, era um formador prático e deixou amigos e muitos seguidores que irão avançar na implementação dos seus ideais. Seu nome fica inscrito entre aqueles que mais contribuiram para fazer com que o SUS passasse das Leis não cumpridas e do discurso sanitário para a realidade e a prática.