Saúde e Deficiencia Intelectual: A importância do contexto social, cultural e ambiental

Ano 7, No. 39, Julho 2012

Nesta edição, o blog Monitor de Saúde publica o artigo da economista da saúde Flávia Poppe, que trabalha no escritório da Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil. Ela explica como o cuidado da saúde dos deficientes tem uma relação iterativa com a necessidade de mudança social, onde o tema da moradia como fator de independência é fundamental para que esta população melhore seus padrões de vida e saúde. O artigo conceitualiza muito bem o problema e também mostra as soluções que vários países vem adotando para promover moradia independente com suporte individualizado para aumentar a qualidade de vida desta população. 

Flávia é uma das fundadoras do Instituto JNG (http://jngprojetosinclusao.org.br), uma organização social de interesse público, com sede no Rio de Janeiro, criada com o objetivo de identificar, promover, coordenar e executar projetos de inclusão social para pessoas com deficiência intelectual (DI), com foco na moradia independente com suporte individualizado.

Segundo os dados do IBGE, entre os Censos Demográficos de 2000 e 2010, o número de pessoas com deficiência intelectual no Brasil se reduziu de 2.844,9 para 2.617,0 mil pessoas, mas mesmo assim representava quase 1,3% da população brasileira em 2010. Esta população, segundo o IBGE, é caracterizada pela dificuldade em se comunicar com os outros, de cuidar de si mesma, de fazer atividades domésticas, de aprender, de trabalhar, de brincar etc. No entanto, trabalhos como os do Instituto JNG são capazes de demonstrar que muitas pessoas com estes tipos de deficiência podem, se conduzidas adequadamente, realizar todas as atividades descritas com maior desenvoltura. O conceito utilizado pelo IBGE não classifica como deficiência intelectual condições como o autismo, a neurose ou a esquisofrenia, o que poderia elevar o número de pessoas com deficiencia intelectual levantadas pelo Censo a proporções bem maiores.

O Instituto JNG aceita doações e colaboração de indivíduos ou instituições que queiram potencializar as ações que vem sendo feitas neste campo através da estratégia e metodologia adotadas. Para tal, é só acessar a página web  (http://jngprojetosinclusao.org.br) e clicar na barra em vermelho escrita FAÇA UMA DOAÇÃO. Com vocês, o artigo de Flávia Poppe.

QUANDO CUIDAR DA SAÚDE IMPLICA EM MUDANÇA SOCIAL

Flávia Poppe

Não é simples nem equitativo ter acesso aos serviços de saúde nas emergências de hospitais, na busca por diagnóstico, no controle de doenças crônicas, tratamentos complexos ou apenas quando sentimos a necessidade de visitar algum especialista. Não é simples, mas o funcionamento desses serviços depende de capacidade de planejamento, recursos humanos, financeiros e organização. Para a saúde e bem estar de pessoas que nascem ou se tornam DEFICIENTES, porém, existe um problema a mais: precisam de mudanças que vão desde adaptações para facilitar o acesso e deslocamento físico até mudanças de comportamento que ampliem a tolerância e compreensão sobre necessidades especiais para facilitar sua inclusão social, ja que estas pessoas respondem diferentemente aos processos de aprendizagem e, portanto, de vida.

Esse artigo pretende descrever uma perspectiva dessa problemática, apontar para um movimento de inclusão através do conceito de moradias independentes que vem se dando em alguns países. Tem por objetivo convidá-los a refletir sobre a situação na qual se encontra o Brasil com relação à esse tema para ampliar e ganhar adesão de profissionais, organizações e todo agente social que possa contribuir para melhorar as condições de vida adulta das pessoas com deficiência.

DEFICIÊNCIA

Em termos gerais a definição de deficiência contida nos dicionários é implacável: falta; falha; carência; imperfeição; defeito. A Wikipedia diz que “Deficiência é o termo usado para definir a ausência ou a disfunção de uma estrutura psíquica, fisiológica ou anatômica.” Para nossa abordagem vamos tratar apenas de um tipo de deficiência que é a DEFICIÊNCIA INTELECTUAL,  uma forma de deficiência mental que agrupa pessoas  com autismo, síndrome de Down,  Asperger, Williams, Fragilidade do X, entre vários outros tipos de transtornos que comprometem o desenvolvimento intelectual de crianças, jovens e adultos. Nesse caso, a deficiência não é exatamente uma ausência, uma disfunção ou mesmo uma marca que a pessoa tem como, por exemplo, a cor de seus olhos ou o tipo de cabelo. Em geral é um estado particular de funcionamento da mente que começa na infância e é caracterizado por limitações nas habilidades adaptativas para aprender com os recursos e métodos disponíveis. Como afirma a Dra Maryse Suplino  (1) “a visão da deficiência intelectual como um estado particular de funcionamento, remete à compreensão da mesma para o ajuste entre as capacidades do indivíduo e as estruturas e demandas de seu ambiente. Não se trata, portanto, de algo que o sujeito carrega em si, mas de uma relação dinâmica entre ele e seu meio.”  Pensar também sobre o nosso meio faz parte, digamos, do tratamento de pessoas com deficiência. E nesse caso faz parte do escopo e abrangência do campo da Saúde.

DEFICIÊNCIA NA FASE ESCOLAR

Embora tenhamos escolhido o tema especifico das moradias para pessoas com deficiência, existe uma fase longa e cheia de obstáculos que antecede a escolha de moradia que é a fase escolar dessas pessoas.

As etapas do desenvolvimento que parecem naturais para a maioria das pessoas, muitas vezes são conquistas para essas crianças. Caminhar, falar, ir ao banheiro sozinho, vestir-se, fazer laço nos sapatos, ler, escrever, contar e usar números, enfim, cada etapa de aprendizagem requer métodos próprios, adaptações, estímulos afetivos e muito trabalho de autoconfiança.

A fase escolar, por essa razão, requer alternativas metodólogicas de ensino e, portanto, treinamento especial para os professores. Incluir uma criança com dificuldade de aprendizagem nas escolas não é uma mera questão de solidariedade e compaixão (sempre necessárias do ponto de vista humanista). É, sobretudo, uma questão de capacitação de profissionais, famílias, e disponibilização de recursos para as adaptações necessárias para cada caso de deficiência. Não é suficiente declarar que a escola é inclusiva, é preciso trabalhar de forma distinta e isso muitas vezes custa caro. Não compreender a complexidade da fase escolar para as crianças que possuem deficiência pode fazer com que políticas inclusivas tenham resultados nem sempre positivos. Cada caso é um caso e deve ser bem avaliado para oferecer a estrutura adequada para cada fase do desenvolvimento psíquico e social da criança.

Nosso país já avançou muito nesse sentido e, hoje, estamos colhendo os primeiros resultados de uma geração que teve acesso às políticas inclusivas como a entrada de pessoas com Síndrome de Down na faculdade, por exemplo. 

DEFICIÊNCIA NA FASE ADULTA

Terminada a fase escolar para aqueles que não conseguiram completa-la de forma suficiente, dá-se inicio a uma nova fase da vida que, infelizmente ainda hoje no Brasil, predominam as incertezas e uma forte tendência a limitar as possibilidades de autonomia dessas pessoas que passam a depender muito de suas famílias ou da proteção social do Estado. Uma ou outra forma de dependência pode ser maior ou menor em função do grau de exposição social e praticas que ampliem continuamente a capacidade de autonomia dessas pessoas. Entre as famílias, por exemplo, uma simples atitude protetora como tomar a iniciativa de cortar a carne com a faca para que a pessoa não corra o risco de se cortar (o que sempre é possível com qualquer um) pode impedir que essa habilidade se desenvolva. De forma análoga, quando o Estado coloca mais ênfase nas políticas de assistência do que em políticas sociais que garantam o direito ao trabalho, à moradia e toda forma de convívio social, também está reforçando a dependência em detrimento da autonomia.

Autonomia se ensina e se pratica todos os dias. Para isso, é preciso levar em conta a interação entre a pessoa e o meio através das coisas que fazem sentido para a vida daquela pessoa. Por exemplo, não é preciso ensinar matemática para que uma pessoa com deficiência intelectual reconheça que o numero do ônibus que precisa pegar é o 415. Para usar e reconhecer a moeda/dinheiro também não é preciso passar pelo caminho clássico da noção numérica e de álgebra. As vezes é preciso, antes, despertar o interesse para que a pessoa use dinheiro e, depois, a ser prudente.

É possível aprender, mas de uma forma diferente, adaptada e, sobretudo, interessante para eles. A dona de uma casa de chá na cidade de Oporto em Portugal, por exemplo, resolveu empregar pessoas com DI. Ela percebeu que alguns deles possuíam um dom na forma carinhosa de tratar que poderia atrair seus clientes. Para isso, resolveu e adaptou de maneira muito simples o momento do pedido que requer uma habilidade nem sempre desenvolvida entre as pessoas com DI, a escrita. Os rapazes e moças davam o bloco de notas e a caneta para os clientes que rapidamente entendiam que era para eles próprios escreverem seus pedidos. Eles pegavam o bloquinho e entregavam na cozinha. São “mediações” que legitimamente abrem novos espaços de convívio social. O fato de uma pessoa não conseguir escrever é, sem duvida, um impedimento, mas não uma limitação social. Essas pequenas grandes “sacadas” mudam completamente o horizonte da vida adulta de pessoas com deficiências.

MORADIA

Mais cedo ou mais tarde surge o tema das moradias. Lamentavelmente as famílias ainda tratam os assuntos mais delicados da vida seus filhos, netos, sobrinhos deficientes com certo tabu. É preciso encarar a vida sexual deles que, como para todo mundo, começa na socialização com outras pessoas. Desejar outra pessoa é um sentimento inevitável. É preciso, portanto, ensinar, falar, cuidar. É preciso, como sociedade, aceitar que existam espaços públicos para que essas pessoas se divirtam. E nesse contexto, insere-se o tema da moradia. Não tem porque ser um tema para depois que os pais morram e muito menos intocável. Não na segunda década do século XXI.

Há mais de quarenta anos existe uma importante tendência de desospitalização de casos de doença mental em todo o mundo. Enclausurar essas pessoas já e aceito como uma pratica desumana e inaceitável. Desde então o Estado (especialmente nos países com tradição de sistemas consolidados de proteção social como é o caso dos países europeus) vem buscando formas de executar suas políticas sociais seguindo essa tendência. Surgiu, assim, o conceito de moradia assistida. São moradias pequenas com quartos independentes e cômodos sociais comuns - cozinha, sala de TV, living, às vezes banheiros para serem compartilhados. Em geral há um responsável/empregado treinado que mora na casa e administra tudo. A rotina também inclui atividades ocupacionais ou recreativas. Um grande avanço. No Brasil, há um movimento muito ativo e bacana no sentido de exigir que as moradias que o governo oferece às pessoas deficientes carentes siga esse modelo.

O Brasil é signatário da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (ONU/2006) ratificada pelo Decreto 6.949/2009. Entre outras medidas que reconhecem o direito de todas as pessoas com deficiência de viver na comunidade e se comprometerem com a efetivação de medidas para sua plena inclusão, o Decreto assegura em seu artigo 19 que:

• As pessoas com deficiência podem escolher seu local de residência e onde e com quem morar, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, e que não sejam obrigadas a viver em determinado tipo de moradia;

• As pessoas com deficiência devem ter acesso a uma variedade de serviços de apoio em domicilio ou em instituições residenciais ou em outros serviços comunitários de apoio, inclusive os serviços de atendentes pessoais que forem necessários como apoio para que as pessoas com deficiência vivam e sejam incluídas na comunidade e para evitar que fiquem isoladas ou segregadas da comunidade;

• Os serviços e instalações da comunidade para a população em geral devem estar disponíveis às pessoas com deficiência, em igualdade de oportunidades, e devem atender às suas necessidades.

Portanto, do ponto de vista legal, o Brasil avançou. Mas é possível ou desejável pensar na opção de moradias independentes, ou seja, que pessoas com DI morem sozinhas? Por quê?

Se conectarmos o movimento de autonomia em andamento na fase escolar e pré-adulta com a questão da moradia sem os pais, temos elementos suficientes para refletir sobre a necessidade de modelos inovadores. Morar sozinho é estruturante.

Pensemos sobre o momento em que saímos da casa de nossos pais. Existem dois lados: o do filho que sai e o dos pais que assistem a esse movimento. Possivelmente a maioria de nós já está vivendo mais intensamente as lembranças da saída dos filhos mas ninguém esquece o quanto essa etapa foi marcante na vida. Para os filhos abre-se um mundo de novos sentidos e obrigações que os lançam na vida madura seja como for. Se deparam com a obviedade de que as roupas não entram em seus armários limpas e passadas sem ações que você passa a comandar ou fazer, a geladeira não enche sozinha e se as contas não forem pagas o serviço é implacavelmente cortado. Por outro lado a agradavel sensação de ser dono de seu nariz não tem preço. Essa “nova pessoa” tem a chave da porta da frente e dali para dentro ela tem seus domínio e escolhas. Isso influencia o universo do lado de fora também porque, sendo capaz de ocupar um espaço do seu jeito, essa pessoa se reafirma como individuo social. A pessoa coloca em prática sua identidade, reserva seus gostos e prazeres, e também se sente protegida. Um círculo virtuoso.

Mas como os pais vivem esse momento? Depende. O mais comum é que os filhos saiam de casa para se casar, mas isso é cada vez menos frequente. Então, o sentimento pode estar misturado com o desejo de felicidade para aquela relação tradicionalmente desejada, mas ainda assim existe a angustia do desconhecido. Como será que meu filhinho ou minha filhinha vai viver a partir de hoje sem mim? E quando saem porque querem, porque estão maduros o suficiente para viverem sua própria vida? A angustia é ainda maior e, dentro do possível, faz-se um rito de passagem, seja como for. 

E qual é, então, a diferença entre esse momento para uma família “normal” e uma família com um filho (a) com deficiência intelectual (ou outra)? Tal como as inúmeras etapas citadas na infância, tudo é mais sofrido e lento na evolução e aprendizagem das pessoas deficientes. Um tempo “anormal” mas uma vida normal. A ideia de que um filho deficiente pode morar sozinho eleva a bilionésima potencia a angustia dos pais que veem seus filhos saírem de casa. Mas, em essência, não há muita diferença. De certa forma, para todos trata-se de uma decisão racional que exige olhar para a frente e acreditar. 

MORADIAS INDEPENDENTES NA INGLATERRA

Movidas por essas questões, fundamos um Instituto para entrar formalmente nesse debate: como moram as pessoas com deficiências e até que ponto é possível inovar? Depois de algumas pesquisas identificamos uma organização na Inglaterra – Ability Housing – que já coloca em prática o modelo de moradias independentes para pessoas com deficiência física, mental e intelectual há mais de 10 anos.

Um dos aspectos interessantes da politica de Habitação na Inglaterra é que o Governo credencia organizações que queiram alugar imóveis com preços acessíveis para os cidadãos. Uma espécie de “Minha Casa Minha Vida” aberto para o mercado, mas regulado. Parte desses imóveis deve ser destinado para as pessoas com deficiência. Construtores de casas na Inglaterra podem vender 75% de seus produtos livremente, e os demais 25% devem ser vendidos a preços acessíveis (affordable housing). Dos 25% de moradias acessíveis 10% devem ser oferecidos para pessoas com deficiência. Em articulação com o Serviço Social estes espaços são administrados por organizações como a Ability Housing que administram esses imóveis como provedores credenciados.

Fomos lá conhecer essa organização para entender como eles colocam em pratica a rotina de vida de pessoas com deficiência intelectual em apartamentos próprios. O diretor da organização nos explicou que esse modelo era relativamente novo mas que seguia a evolução das experiências vividas e avaliadas ao longo dos últimos 40 anos. A politica de habitação na Inglaterra é local. Alguns “prefeitos” adotaram o modelo de moradias independentes e outros ainda não. Visitamos vários apartamentos e moradores que variavam de condição e idade. Dos 19 anos aos 70 vimos pessoas com condições mais ou menos severas, o que nos levou a constatar que não há critério de pré-seleção para morar sozinho e sim a quantidade de horas de apoio individualizado necessário para garantir a segurança dessas pessoas. Portanto, termina sendo uma questão de “willigness to pay”. Na Inglaterra, o Estado decide.

David Williams, o Diretor da organização, nos contou que a ideia nasceu de um workshop entre gerentes e cuidadores de residências com locais comuns de convivência (comunal living). O titulo que deram à oficina era “who stole my corn flakes?” Debateram durante um fim de semana o tempo que gastavam administrando conflitos entre os residentes  de casas compartilhadas (disputa por canais de TV, uso de salas comuns, comida na geladeira e estoques guardados nos armários) e chegaram a conclusão que se esse tempo pudesse ser dedicado exclusivamente a cada um deles, trabalhando suas habilidades e capacidade de autonomia, possivelmente todos se sentiriam melhor e mais independentes. Assim lançaram o primeiro modelo de moradia independente com uma arquitetura inovadora. Os imóveis passaram a ter poucos apartamentos completos, sala, quarto, cozinha, banheiro próprios e um apartamento para um profissional cuidador que dormia no prédio. Os ganhos foram muito maiores do que podiam imaginar naquele momento. A confiança, auto-estima e prazer de um adulto poder escolher sua própria decoração, assistir o que quiser na TV, estar sozinho na cozinha e, quando quiser e se quiser, socializar é exatamente o que todos nós fazemos em nossas vidas. Uma casa para dizer que é sua. 

Mas o que “os ingleses” têm que nós não temos e o que “nós brasileiros” temos que eles não têm? Facilmente reconhecemos a solidez do tecido social britânico sobre o qual instituições voltadas para politicas sociais inclusivas são criadas. Politicas de seguridade social e de habitação voltadas para as classes menos favorecidas são pilares sobre os quais uma organização como a Ability Housing cresce a cada ano. O modelo não existe sem o suporte do governo que, por sua vez, garante acesso a todas as pessoas com deficiência a um sistema de assistência social, saúde, educação e moradia gratuitos, sem falar nas politicas inclusivas de emprego e espaços públicos acessíveis. 

O INSTITUTO JNG

Essa imagem é quase suficiente para desistirmos de pensar essa questão no Brasil mas, essencialmente, não é tão difícil assim... Muitas coisas que o Estado supre nos países anglo-saxões fazem parte de uma vocação latina solidária, calorosa e humanista que nenhum modelo ou revisão sistemática consegue suprir. Portanto, não tem solução ideal, mas sim existe a necessidade de lançar luz sobre caminhos ainda sombrios.

O Instituto JNG  (http://jngprojetosinclusao.org.br) pretende levantar esse tema e, quem sabe, viabilizar projetos agregando agentes sociais interessados em mudar nossa sociedade nesse sentido. No Brasil temos uma cultura afetiva que favorece muito e de forma natural a convivência com pessoas com deficiência. Se por um lado ainda precisamos batalhar demais por direitos sociais, existe entre nós acolhimento afetivo, calor, amigos e família que se relacionam de forma distinta e estimulante. Precisamos quebrar medos, dissolver fantasmas que reforçam o conceito de DISability e valorizar todas as praticas de vida que estimulam as habilidades. 

Existe uma corrente forte na reflexão sobre sistemas de saúde de que a prevenção deveria pautar as politicas. Tratamento e cura apenas para o inexorável, as doenças. Mas nesse caso estamos no campo dos determinantes sociais da saúde, uma linha tênue de interação entre tudo o que cabe na vida e o bem estar das pessoas. Esse é um desafio transcendental. Afinal de contas, segundo a definição da Organização Mundial da Saúde, felicidade faz parte da saúde. E a independência, na visão de muitos, é um dos fatores que gera felicidade.

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⁽¹⁾ Instituto Ann Sullivann e Instituto JNG – Uso de Metodologia do Curriculo Funcional Natural integrado à moradia independente para pessoas com deficiência intelectual – Documento Conceitual, 2010.

A Saúde e o Preço da Desigualdade

Ano 7, No. 38, Junho 2012


André Medici

Introdução

No último dia 13 de junho, o prêmio nóbel de economia, Joseph Stiglitz, deu uma conferência em Washington no Auditório do International Finance Corporation – IFC (o braço do Banco Mundial dedicado a apoiar o setor privado) sobre o Preço da Desigualdade. Stiglitz mostrou como aumentou a desigualdade nos últimos anos, não apenas nos Estados Unidos, mas ao nível mundial. Ele mencionou que nos Estados Unidos, o percentual mais rico da população detém 40% de toda a riqueza nacional e que o salário médio atual de um homem com emprego de tempo integral é menor do que era em 1968 em termos reais. Um em cada sete norte-americanos recebe o benefício público de alimentação (food stamps) e a maior parcela do crescimento da renda nos últimos anos tem sido absorvida pelo percentual mais rico da população. Para ele, a desigualdade da riqueza nos Estados Unidos atingiu níveis nunca antes vistos desde a Grande Depressão de 1929 e o país é o mais desigual entre as economias desenvolvidas nos dias de hoje.

Para Stiglitz, somente uma melhor distribuição da riqueza poderia ajudar o país a sair mais rapidamente da crise econômica que se iniciou em 2008. A legislação existente permite maior remuneração e menor tributação para o capital especulativo, inibindo iniciativas para o capital produtivo. Com isso, investimentos em áreas como pesquisa, educação e saúde, que durante muito tempo foram a chave da inovação e do crescimento econômico, passaram indiretamente a ser desestimuladas.

Desta forma reduziu a geração de empregos de melhor qualidade em áreas que poderiam representar novos horizontes para a economia norte-americana. O sonho da mobilidade social, que durante décadas foi a matriz de uma longa fase de progresso da economia norte-americana, parece ter sido relegado a um plano inferior. Stiglitz citou o Brasil como um país que desde a metade dos anos noventa, tem gerado políticas sociais inclusivas e permitido algum progresso na distribuição de renda facilitando a mobilidade social e o crescimento econômico.

Saúde e Desigualdade

A literatura sobre desigualdade e saúde é bastante controversial e pouco conclusiva. No entanto, existem algumas evidencias que mostram que, se o aumento da desigualdade pode levar ao aumento da pobreza, ele também aumenta o risco de mortalidade prematura dos grupos mais pobres.

O aumento da desigualdade nos Estados Unidos tem sido certamente um dos fatores que fazem com que o país tenha uma das menores expectativas de vida entre os países da OECD ao gerar resultados assimétricos no estado de saúde das populações ricas e pobres. Independentemente dos programas que atuam para proteger riscos catastróficos para os idosos (MEDICARE) ou mecanismos de proteção social em saúde para os mais pobres (MEDICAID), uma parcela crescente da população, especialmente durante a crise, tem enfrentado grandes dificuldades para manter sua saúde em bom estado entre o conjunto da população norte-americana. Atualmente, mais de 50 milhões de norte-americanos declaram não ter cobertura de saúde.

Condições precárias de saúde poderiam levar ao aumento da pobreza por reduzirem a produtividade do trabalho, gerando uma espécie de círculo vicioso (1). Esta relação viciosa entre condições de pobreza e de saúde, já havia sido explorada teoricamente pelo economista desenvolvimentista Gunnar Myrdall no final dos anos 1950. Myrdal era um sueco que também ganhou o prêmio Nóbel (dividindo-o com Frederick Hayek) em 1974 e concentrou a maioria dos seus estudos em teoria do desenvolvimento lançando a conhecida idéia dos fatores que levavam ao ciclo vicioso da pobreza e a importância de trazer o tema da equidade para a teoria econômica.

Em sociedades onde a parcela de gastos em saúde que provém diretamente das familias é alta (como a brasileira), o efeito da desigualdade sobre a saúde pode ser ainda pior, dado que a forma gasto direto domiciliar não é a forma mais eficiente de gastar em saúde. As estratégias que permitem risk-pooling em saúde (como os seguros privados ou mesmo seguros públicos) levam a uma melhor eficiência do gasto e permitem amplificar os efeitos positivos do gasto em saúde sobre as famílias, ao mesmo tempo em que servem de colchão amortecedor aos efeitos catastróficos da saúde sobre a renda das famílias, nos momentos de crise.

Os economistas de saúde dizem, no entanto, que o efeito da renda sobre a saúde é positivo mas decrescente na medida em que aumenta a renda individual (2). Em outras palavras, cada unidade monetária adicional na renda de um indivíduo, melhora sua saúde média em uma razão decrescente segundo sua renda, fazendo com que a curva que correlaciona renda com saúde seja côncava em relação ao eixo horizontal. A melhoria marginal da saúde é decrescente segundo a renda. Portanto, uma melhor distribuição de renda traria efeitos positivos sobre a saúde média da população. Cada dolar de renda transferido de um rico para um pobre melhoraria a saúde desse pobre sem ter efeitos na piora da saúde deste rico, mesmo numa sociedade onde a totalidade do gasto de saúde seja feita diretamente pelas famílias.

Mas além dos efeitos positivos de uma melhor distribuição da renda pessoal sobre a saúde individual, alguns economistas afirmam que do ponto de vista macroeconômico, a saúde da população tende a ser pior em sociedades que são mais desiguais, em função de efeitos negativos da desigualdade que se propagam coletivamente, tais como doenças transmissíveis, violência, ambientes insalubres, stress e outras mazelas associadas à pobreza e a concentração de renda. Assim, a desigualdade de renda per se pode ser prejudicial para a saúde pública, acentuando ainda mais a concavidade da curva renda /saúde.

Saúde e Desigualdade no Brasil

Embora sejam necessárias mais evidências para demonstrar o efeito concavidade na correlação entre renda e estado de saúde da população no Brasil, procuramos fazer uma simples inferência sobre esta relação utilizando os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008. Para tal, utilizamos cinco classes de rendimento médio familiar em salários mínimos (até 1, de 1 a 2, de 2 a 3, de 3 a 5 e 5 ou mais), a renda média de cada uma dessas classes de renda e a proporção de pessoas que se declarou com estado de saúde bom ou muito bom sobre o total de pessoas associada a cada uma destas classes de renda (3).

Os dados, expressos no gráfico acima, mostram (apesar de poucos pontos que a conformam) a concavidade na curva de ajustamento do nivel de renda e estado de saúde. Assim, é possível que a redução da desigualdade de renda possa trazer mais benefícios na melhoria no estado de saúde dos mais pobres no Brasil, melhorando sua percepção sobre seu estado de saúde em proporção maior do que ocorreria com os ricos.

O fato da correlação ser positiva reflete algumas interpretações óbvias. Em primeiro lugar, uma renda melhor distribuida leva os mais pobres a gastarem mais com saúde. Em segundo lugar, aumetna seu acesso aos planos e outros meios de proteção à sua saúde. Em terceiro lugar, mesmo quando utilizam o setor público (SUS), uma melhor distribuição de renda traz melhores informações aos mais pobres sobre que serviços buscar, que medicamentos adquirir e que meios procurar no caso de seu acesso ser dificultado ou negado.

Mas o fato da correlação positiva ser decrescente, mostra que existem limites de melhoria de saúde em função da renda, e que gastar mais, a partir de um determinado ponto, não levaria a melhorias no estado de saúde. Mas o que se deve ressaltar é que, de um lado, uma melhor distribuição de renda traz maiores benefícios para a saúde dos pobres e de outro, que os mais ricos também não perderiam tanto em suas condições de saúde se a renda fosse melhor distribuida.

Notas

(1) Ver Subramanian, S. V. & Kawashi, I. Income inequality and Health: What we have learned so far? In Epidemiological Review, 2004; 26:78-91, Ed. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore (MD), USA.

(2) De acordo com Subranian e Kawashi, a relação entre distribuição de renda e saúde geraria o chamado efeito concavidade, numa alusão à curva que surge do cruzamento entre renda média e condição de saúde. Se a relação entre renda média e saúde fosse linear (não concava) a melhoria da distribuição de renda não levaria a melhoria do estado de saúde, dado que ganhos na saúde dos mais pobres seriam compensados por perdas na saúde dos mais ricos. Mas, como a existe a concavidade, se poderia dizer, desta forma, que a correlação entre renda percapita e condições de saúde poderia assumir a tendência de um modêlo genérico, onde Yi = Axi + B, onde Yi e Xi são a renda percapita e o estado de saúde do individuo i; A é a relação (não linear) que representaria a concavidade da relação entre Yi e Xi e B seria a um termo de disturbância querepresentaria as variações não explicadas pela renda per-capita na melhoria da saúde de uma dada população.

(3) Para as pessoas com idade inferior a 10 anos foi considerada a avaliação de saúde dada pela mãe ou responsável.

Comparações Internacionais sobre o Gasto em Saúde no Brasil

Ano 7, No. 37, Junho 2012


André Medici

Introdução

Na última  quarta-feira, (dia 6 de junho de 2012), o Estadão publicou na página 2 um artigo intitulado O Brasil deveria gastar mais com saúde? (1) A presente postagem procura elaborar um pouco mais sobre este artigo e dar algumas evidências estatísticas sobre os argumentos desenvolvidos. 

Em livro recém publicado (2), argumento que é praticamente impossível saber quanto um país deve gastar com saúde, a menos que estejam respondidas algumas perguntas: Quais as necessidades de saúde da população? Estas necessidades poderiam ser financiadas com os recursos financeiros públicos e/ou privados disponíveis ou com menos ou mais recursos do que os que se prentede alocar? Os recursos existentes são alocados da forma mais eficiente ou poderiam ser melhor alocados? A população realmente quer gastar esses recursos com saúde ou tem outras preferências? O valor a ser alocado em saúde deveria ser gasto em outros setores sociais ou econômicos para o atendimento de outras necessidades mais urgentes do que as necessidades de saúde? A forma como se pretende gastar os recursos de saúde representa a combinação do uso dos recursos que melhor atende às necessidades de todos, de forma equitativa?

Necessidades de saúde

As necessidades da saúde da população brasileira, segundo o texto da Constituição de 1988, devem ser cobertas integralmente. Mas como se define cobertura integral? Seriam todas as necessidades de saúde sentidas por cada um ou as necessidades coletivas estabelecidas de acordo com critérios racionais? Que limites haveriam para o conceito de integralidade? Que desejos, caprichos, experiências com produtos não testados mas demandados por lobbies farmacêuticos através da pele de grupos organizados de pacientes estariam sendo cobertos sob o conceito de integralidade? 

A sociedade brasileira, incluindo o Ministério da Saúde, ha tempos vem discutindo o conceito de integralidade, sem chegar a uma conclusão. Existe implicitamente um rol de procedimentos financiados pelo SUS, que em tese é maior do que aquele rol de procedimentos que cabem na lista da saúde suplementar, mas inferior ao que consta na tabela da Associação Médica Brasileira (AMB). Mas de forma explícita ainda não se chegou a nenhuma conclusão sobre o conceito de integralidade. 

Podemos utilizar o perfil epidemiológico da população como uma proxy das necessidades de saúde, mas acabamos enfrentando o mesmo problema, dado que não é fácil definir uma linha de corte. Que necessidades estariamos financiando? As que atingem 90%, 95%, 99% ou 100% dos procedimentos de promoção, prevenção e tratamento, incluindos os mais novos e não testados medicamentos e tecnologias?  Poderíamos fazer uma distribuição de frequência das necessidades de acordo com critérios objetivos, como o impacto na mortalidade e na morbidade (ou nos anos de vida saudáveis perdidos - AVISAs)?

A verdade é que nenhum político (inclusive aqueles que utilizam a pele de técnicos) gostaria de responder objetivamente a esta questão. A garantia constitucional da integralidade é mais que suficiente para que a população bem informada e acessorada por advogados possa pedir na justiça os procedimentos, exames, tratamentos ou terapias que o setor público ou os planos de saúde não incluem em suas listas. No entanto, quanto mais entramos no rol dos procedimentos de alta tecnologia e das inovações medicamentosas não cobertas por estas listas, maiores serão os custos para atender a todos. E se o cobertor do financiamento é curto, acabamos deixando de fora os que estão em baixo para cobrir os que estão em cima da pirâmide social, embora o discurso dos políticos continue pregando a defesa da igualdade ao acesso à saúde garantida pela Constituição.  

Os países desenvolvidos já sabem ha muito tempo que quando os recursos são escassos se requer uma definição de prioridades. Mas a Constituição de 1988 não falou de prioridades em saúde. Falou em inclusão integral e igualitária. E até que consigamos sair deste imbroglio, o tempo passa e os mais pobres ficam com uma cobertura menor e de pior qualidade. No Brasil todos pedem mais recursos para a saúde, mas ainda não sabemos o que vamos financiar  sob o conceito de integralidade.

Os recursos para o financiamento da saúde

Suponhamos que sabemos quais são as necessidades de saúde da população. Outro problema  surgiria. Poderemos financiar a saúde com os recursos existentes? O argumento que vem sendo usado neste caso é que o Brasil gasta menos em saúde do que outros países. No entanto, não existe unanimidade quanto ao conceito de gasto em saúde e sua mensuração e vários conceitos surgem nas análises que rodam na praça, muitos dos quais inadequados. Podemos dizer que, em termos de comparações internacionais, pelo menos dois conceitos são importantes: (i) o gasto em saúde como proporção do PIB e (ii) o gasto per-capita com saúde (neste caso, utilizando o conceito de paridade do poder de compra – PPC).

O gasto em saúde como proporção do PIB estaria medindo a parte da riqueza nacional que a população dedica para pagar bens e serviços de saúde através de seus distintos agentes econômicos: o govêrno, as famílias e as empresas. O gráfico abaixo, mostra que, segundo os dados da Organização Mundial da Saúde  - OMS - (3), o Brasil era o quarto país com maior participação do gasto em saúde no PIB, entre os países da América Latina e Caribe. Com seus 8,4% do PIB, o Brasil, so tinha um gasto em saúde como proporção do PIB inferior a Cuba, Nicaragua e Costa Rica. Portanto, a sociedade brasileira dedica uma boa parte da riqueza gerada a cada ano para a saúde, quando comparada com outros países latino-americanos.

Já o gasto com saúde percapita estaria medindo o valor absoluto que se gasta com saúde, permitindo conhecer quanto cada brasileiro dispõe para gastar com saúde em média. Isto permite fazer comparações reais do que cada país dispõe para gastar com a saúde de cada um de seus habitantes. Considerando este índice, o Brasil não ocupa uma posição tão elevada no contexto latino-americano. Com US$ 875 percapita de gasto em saúde por ano, nosso país é o 10º. no ranking dos países a ALC. Isto ocorre por vários motivos. Primeiramente porque países com renda per-capita mais elevada que  o Brasil, como Argentina, Chile, Uruguai, Costa Rica e Panamá e alguns países do Caribe Inglês (Barbados, Bahamas e Trinidad y Tobago) tinham mais riqueza disponível para gastar com saúde em termos absolutos. No entanto, o Brasil gastava mais do que países como México, Colômbia e Venezuela, como pode ser visto no gráfico abaixo.

Saindo da América Latina e indo em direção aos BRICS (4), o Brasil é o país com maiores gastos em saúde como porcentagem do PIB entre este conjunto de 5 países (tabela abaixo). Mas no que se refere ao gasto percapita ocupava a terceira posição. Seu gasto em saúde em 2008 equivalia a 48%  do gasto da África do Sul e 89% do gasto da Rússia. Mas isso é natural, dado que a renda percapita destes dois países era pelo menos o dobro da renda percapita brasileira em termos de paridade do poder de compra.

 

Poderemos ainda comparar o gasto percapita em saúde e o produto nacional bruto (PNB) per-capita (ambos em PPC) entre a quase totalidade das nações do mundo (193 países), para avaliar aonde se situa o Brasil, como pode ser visto no gráfico abaixo. Neste caso, considerando que a curva de ajuste do comportamento destas duas variáveis representa uma média, pode-se dizer que, dado o seu nivel de renda, o Brasil tem um gasto em saúde por habitante (considerada sua renda percapita) acima da média mundial.

Portanto, se o financiamento da saúde fosse organizado sob princípios de gestão eficiente e equidade distributiva, o gasto em saúde no Brasil não estaria mal na foto. Mas o problema é saber se os princípios acima enumerados efetivamente se cumprem, pois se existem ineficiências na gestão e inequidades na distribuição, os recursos disponíveis para serem gastos com saúde podem não ser suficientes.

Gasto Público x Gasto Privado em Saúde

Quando se fala sobre a necessidade de maior financiamento da saúde no Brasil, em geral se fala sobre a necessidade de mais recursos públicos para a saúde e isto requer uma análise mais detalhada. Baseando-se nas estimativas de gastos em saúde da OMS, podemos inferir que o gasto mundial em saúde alcançou US$ 6,1 trilhões em 2008, dos quais 60% seriam gastos públicos (diretos do governo ou indiretos através de instituições públicas de seguro social) e 40% seriam privados (através de gastos diretos das famílias, instituições privadas de seguro ou filantropia). Uma análise dos dados da OMS também permite demonstrar que quanto maior é o nivel de renda de um país, maior tende a ser a participação do gasto público sobre o gasto total em saúde, como pode ser visto no gráfico abaixo.

Países classificados como de renda média alta (grupo no qual o Brasil se insere), estão gastando em média 57% dos seus gastos em saúde através do setor público. No entanto, o Brasil gasta somente 44%, estando portanto numa faixa de participação do gasto público intermediária entre um país de renda baixa e de renda média baixa. Fazendo um outro conjunto de comparações do gasto público, podemos notar que entre os países da América Latina, o Brasil é um dos que tem a menor participação do gasto público no conjunto dos gastos em saúde (44%), tendo participação equivalente a do Chile e ficando somente a frente do Perú, Equador, El Salvador, Guyana e Honduras neste indicador.

No entanto, considerando o gasto público percapita em saúde, se poderia dizer que o Brasil, com US$ 386 anuais em 2008, encontrava-se numa posição intermediária, embora estando abaixo de países como a Argentina, Cuba, Uruguai, Chile, Costa Rica, Colômbia e México, para dar alguns exemplos (ver gráfico abaixo). Existem no entanto algumas nuances que devem consideradas. A primeira delas é que boa parte dos países latino-americanos incluem, em seu componente de gasto público os gastos com seguros públicos de saúde (como é o caso da Colombia, Uruguai, Argentina e Chile) o que não acontece com o Brasil, onde a totalidade do gasto público é diretamente administrada pelo governo, ainda que através da compra de serviços prestados por estabelecimentos públicos e privados de saúde.

A organização de gastos públicos sob a forma de seguros apresenta algumas vantagens. Entre elas, o fato de que o financiamento está sujeito a formação de reservas e ao uso de cálculos atuariais no processo de gestão, onde o elemento risco é importante na tomada de decisões do que se deve financiar. Com isso, o financiamento fica um pouco mais protegido de crises econômicas que poderiam levar a reduções drásticas na arrecadação com efeitos negativos no gasto público direto em saúde.

O Brasil, desde 1996, tem tido um bom desempenho na arrecadação fiscal, permitindo uma expansão contínua do gasto público em saúde numa fase de crescimento econômico moderado. Se consideramos o período que vai de 2007 a 2011, podemos notar um crescimento contínuo dos gastos federais em saúde que aumentaram 53% no período, como foi discutido no artigo A Regulamentação da EC-29 e o Financiamento da Saúde no Brasil postado neste blog em 16 de Janeiro deste ano. No entanto, não se sabe quais seriam os efeitos de uma crise econômica prolongada que trouxesse impactos negativos na arrecadação sobre os gastos públicos em saúde no Brasil.

Comparando-se o gasto público percapita em saúde na quase totalidade dos países ao nivel mundial, em função de sua renda percapita, pode-se dizer que o Brasil, em 2008, não estava acima da curva de ajustamento médio, mas encontrava-se na média, sendo seu gasto público em saúde percapita compatível com seu nivel de renda (ver gráfico abaixo). 

Considerações Finais

Gastar mais em saúde dever ser uma opção da sociedade. Ao longo da última década, as várias pesquisas de opinião realizadas pelo IBOPE e patrocidadas pela Confederação Nacional da Indústria (CNI) tem demonstrado um crescimento da saúde entre as preocupações dos brasileiros. A pesquisa CNI-IBOPE em 2002 mostrou que a saúde era o maior problema na vida de 41% dos brasileiros, sendo somente superado pelo desemprego. Mas em setembro de 2011 a saúde era o maior problema na vida de 52% da população brasileira. Entre dezembro de 2011 e março de 2012, a aprovação da política de saúde do governo cresceu de 30% para 34%, mas cerca de 63% dos brasileiros ainda desaprovam tal política. A maioria dos brasileiros, no entanto, acha que se deveria aumentar o gasto público com saúde, mas considera que, além disso, se deveria aumentar a eficiência e combater a corrupção no setor.

Os dados apresentados, mostram que o Brasil gasta em saúde acima da média dos países da América Latina e do Caribe, mas a participação do gasto público sobre o gasto total em saúde está abaixo da verificada neste mesmo conjunto de países. O Brasil tem uma alta participação do gasto direto das famílias no total do gasto em saúde (cerca de 28% em 2010). Poderiamos considerar a hipótese de que aumentar o gasto público em saúde no Brasil (de forma eficiente e equitativa) levaria à redução do gasto direto das famílias com saúde. Esse efeito-substituição poderia levar o gasto em saúde como porcentagem do PIB a não se elevar substancialmente. No entanto, o efeito substituição somente ocorreria se o gasto público fosse focalizado nos mais pobres (contribuindo para aumentar a equidade) ou gerenciado de forma mais eficiente.

As discussões a respeito do financiamento da saúde no Brasil, mostram uma certa unanimidade quanto a necessidade de aumentar o gasto público em saúde. No entanto, pouco se discute quanto às opções necessárias para que o aumento do gasto público reverta em melhores benefícios para a população sem gerar efeitos negativos na já elevada carga tributária brasileira. Valeria, a título de conclusão, comentar que:

1.       A criação (ou recriação) de impostos específicos para a saúde, como a CPMF, estaria fora de cogitação, num contexto onde a carga tributária do país é considerada uma das mais altas do mundo, com efeitos negativos sobre a competitividade internacional da indústria brasileira.

2.       Aumentar a participação do gasto público em saúde no orçamento, reduzindo a participação de outros gastos governamentais poderia ser a melhor opção. Existem muitos gastos supérfluos associados a interesses lesivos à sociedade brasileira no interior do orçamento federal, e também dos Estados e Municípios, que poderiam ser eliminados abrindo espaço para um aumento dos gastos com saúde. Mas isto exigiria da classe política um esforço real de discussão de prioridades de alocação do gasto público;

3.       Um outro tema seria aumentar a complementariedade dos gastos do SUS com o da Saúde Suplementar, fazendo com que houvesse uma opção real entre os dois sistemas. Existem diversas formas de aumentar esta complementariedade e direcionar os recursos do SUS para aqueles que mais precisam, mas é importante ressaltar que isto poderá ser uma real opção para evitar duplicações de cobertura e desvios no uso dos recursos públicos para gastos de baixa prioridade social.

Em síntese, a resposta a dois desafios deveriam sair desta discussão:

Primeiro: usar de forma mais eficiente e equitativa os recursos públicos em saúde poderia trazer efeitos na melhoria da cobertura e qualidade do acesso da população brasileira à saúde, beneficiando particularmente os mais pobres e excluídos.

Segundo: aumentar gastos públicos em saúde não pode ser feito simplesmente com mais recursos financiados a descoberto. É necessário, antes de tudo, definir prioridades no uso de um orçamento público que tem recursos finitos. Para tal, o executivo e o legislativo deveriam abrir mão de suas agendas pessoais e corporativas e se associar a uma agenda republicana de debate de idéias, interesses e prioridades para toda a população brasileira.

Estaríamos maduros, como país, para responder a estes dois desafios?

Notas

1. Acesso através do link http://www.estadao.com.br/noticias/impresso,o-brasil-deveria-gastar-mais-com-saude-,882997,0.htm
   
2. Medici, A.C., Do Global ao Local: Os Desafios da Saúde no Limiar do Século XXI, Ed IBEDESS-Coopmed, Belo Horizonte, 2011. O livro pode ser adquirido diretamente da Editora através do site http://www.coopmed.com.br/clv/product_info.php?products_id=101&osCsid=3098d44b203f599c86ed6d133865df26
3. WHO, World Health Indicators, Ed. WHO, Geneve, 2011.
4. Ver o artigo A Saúde nos BRICS: Progressos e Perspecitvas para 2011, postado em 11 de janeiro de 2011 neste blog.

Doenças raras: um desafio na agenda do desenvolvimento da saúde infantil

Ano 7, No. 36, Março 2012.

Nos últimos anos, tem aumentado a preocupação com o tema de desenvolvimento infantil (early child development - ECD) no mundo. Vários governos tem avançado em criar uma agenda que integre os temas da educação, da saúde e do cuidado familiar para buscar soluções que permitam orientar a criança para aproveitar seu pleno e integral potencial como futuros adolescentes e adultos. Estes temas estão na raíz dos novos paradígmas do desenvolvimento econômico e social na medida em que são a base para novos modelos de produtividade e desenvolvimento humano, já presente nas agendas dos países desenvolvidos.

No caso do Brasil, alguns Estados tem avançado nos temas de educação pré-escolar e estimulação precoce nas áreas de educação e nutrição, mas os temas de saúde ainda continuam atrás desse processo.

O Estado de São Paulo, no entanto, pode ser considerado uma exceção. Entre os temas que tem preocupado a Secretaria de Saúde (SES-SP) e a Universidade de São Paulo (USP), está o tema das doenças raras que devem ser identificadas precocemente e tratadas, se possível,a partir da infância. A SES-SP está organizando um Programa de Assistência à Pessoa com doença Rara (DR), vinculado a Triagem Neonatal, com o objetivo de diagnosticar as doenças crônicas, genéticas e incuráveis com manifestação clínica já no primeiro ano de vida.

No dia 29 de fevereiro último - dia internacional da Doença Rara - a SES-SP decidiu que publicará em breve, no Diário Oficial do Estado, os nomes dos 10 médicos, professores universitários e especialistas em doenças raras (Comitê DORA), que irão compor a assessoria técnica desse programa, sob a coordenação da Dra. Carmela M. Gringler, que também coordena o Programa Estadual de Triagem Neo-Natal. Para fundamentar este processo, já se encontra pronto o projeto de uma plataforma eletrônica - um site interativo entre a rede de Atenção Básica, a SES-SP e a Universidade de São Paulo - que foi construído conjuntamente com os professores da Escola Politécnica da USP.

Esta semana publicamos um artigo da Dra. Magda Carneiro-Sampaio, que está fortemente envolvida neste projeto. Ela é Professora Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP e Presidente do Conselho Diretor do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da mesma Faculdade. Em 2011, ela propôs à SES-SP e a Secretaria dos Direitos da Pessoa com Deficiência do Estado, um programa de assistência aos portadores de doenças raras, que agora se torna realidade. Com a palavra, a Dra. Magda.


Políticas Públicas para as Doenças Raras


Magda Carneiro-Sampaio


Na comunidade européia, uma doença é considerada rara quando tem uma frequência menor de que 1 afetado em cada 2.000 pessoas da população geral. Como as doenças raras (DRs) são inúmeras (entre 5 mil a 6 mil doenças diferentes), o número de pacientes com DRs é alto, chegando a 4% da população européia. Assim, as doenças são consideradas raras, mas os doentes com DRs são numerosos. Entre as DRs, existem algumas não tão raras, como as hemofilias, as distrofias musculares, a fibrose cística do pâncreas ou mucoviscidose, a neurofibromatose, enquanto outras são mesmo raríssimas.

A maior parte das DRs tem origem genética, e cerca de 80% delas decorre da alteração de um único gene e por isso são chamadas de monogênicas. As únicas doenças genéticas não consideradas como raras na nossa população são a síndrome de Down (1 em cada 800 nascidos vivos) e a anemia falciforme, esta última monogênica e mais comum entre descendentes de africanos.

As DRs são quase sempre crônicas, progressivas, degenerativas, comprometem a qualidade de vida e implicam em grande sofrimento para o afetado e para sua família, levando não raro à desagregação familiar. Várias trazem riscos imediatos à vida, tais como as imunodeficiências congênitas graves (como a criança que vivia numa bolha, retratada no filme “O menino da bolha de plástico”, de 1976), das quais me ocupo diretamente. Estas doenças são 100% letais se não forem tratadas com transplante de células hematopoiéticas de medula óssea ou de cordão umbilical, procedimento que pode propiciar ao doente uma vida normal e produtiva, já que não apresenta outros defeitos.

Considerando-se a população de 41 milhões de habitantes no Estado de São Paulo e a frequência de DRs da comunidade europeia, podemos inferir que em nosso Estado vivam aproximadamente 1,5 milhões de pessoas com diferentes DRs, a maior parte das quais certamente ainda não diagnosticadas. Nos hospitais universitários, em particular nos seus serviços de Pediatria, Neurologia e Endocrinologia, mais de 80% dos pacientes são portadores de DRs. Porém até chegar a um centro capaz de estabelecer o diagnóstico e oferecer tratamento adequado, quando disponível, o portador de DR, como regra, já passou por uma verdadeira via crucis em numerosos hospitais, centros de saúde, ambulatórios e laboratórios, sem ter recebido o acolhimento e a atenção necessários.

Com a incontestável melhoria das condições de vida e da assistência à saúde à nossa população, as doenças infecciosas (diarreias, sarampo, tuberculose, tétano, outras), agravadas que eram pela desnutrição, felizmente deixaram de figurar como causas importantes de mortalidade infantil em nosso Estado. Hoje os problemas neonatais e as anomalias genéticas e malformações congênitas representam as 2 causas mais comuns de mortalidade infantil em São Paulo, tendo sido responsáveis, respectivamente, por 57% e 22% de todas as mortes em menores de um ano em 2010. Há de se salientar que, apesar de todo o progresso econômico que nosso Estado e nosso País vêm galgando, nossas taxas de mortalidade infantil - um indicador crítico para o índice de desenvolvimento humano - ainda são altas: 11,9 por mil nascidos vivos em 2010, ou seja, 12 crianças em cada 1.000 nascidas vivas não completam o primeiro aniversário. Vale salientar que no Chile este índice é 7, em Portugal e Espanha, apenas 3!

Acredito que os dados aqui apresentados mais que justificam uma preocupação das autoridades sanitárias com as DRs e consequentemente a proposição de políticas públicas para diagnóstico e assistência adequada aos doentes, aconselhamento genético às famílias para evitar novos casos, registro dos casos e famílias afetadas, apoio à pesquisa para elucidar a origem das diferentes doenças e para o desenvolvimento de formas eficazes de tratamento. A baixa prevalência de cada uma dessas doenças traz como conseqüência dificuldade para a própria construção do conhecimento médico e epidemiológico sobre esses defeitos. Por sua vez, o sistema de saúde acaba tendo um contingente de casos espalhados, diminuindo a possibilidade de desenvolvimento de estratégias para diagnóstico e tratamento efetivos.

O programa nacional de triagem neonatal (conhecido como teste do pezinho) representa sem dúvida um esforço organizado para a detecção precoce de algumas DRs. Recentemente iniciou-se a articulação de uma rede entre os hospitais universitários paulistas públicos e privados (rede DORA – Doenças Raras), que sob a coordenação da Secretaria de Estado da Saúde, começa a planejar a assistência aos portadores de DRs. Especialistas de todas as áreas já se envolveram e em paralelo organizam-se também para realizar investigação científica avançada, sabendo-se que as doenças monogênicas são situações privilegiadas para se entender a Medicina e a Biologia em geral.

Ao lado da Academia e do poder público, estão também as associações de doentes, que recentemente constituíram a FEBER (Federação Brasileira de Enfermidades Raras), atores fundamentais para a implementação deste novo desafio na assistência à saúde que o progresso social e econômico do nosso Estado e do nosso País nos impelem hoje a enfrentar. O tema vem sensibilizando diversos países, o que motivou a criação do Dia Internacional das Doenças Raras, em 29 de fevereiro. É uma oportunidade para que as autoridades, o meio acadêmico e a população em geral reflitam sobre a necessidade de se implementarem políticas públicas para fazer frente a uma realidade que, no conjunto, afeta uma grande parcela da população.

O Indice de Desempenho do SUS (IDSUS) (*)

Ano 7, No. 35, março 2012

André Medici

Introdução


Monitorar e avaliar o desempenho das políticas públicas é uma das funções essenciais do Estado moderno, não só para prestar contas à população sobre como usar os impostos arrecadados dos contribuintes, mas também para saber como e onde aplicar os recursos da forma mais eficiente e equitativa. Neste sentido, a elaboração e publicação do Índice de Desenvolvimento do SUS (IDSUS), apresentado em outubro de 2010 pelo Ministério da Saúde à Comissão Interministerial Tripartite (1), foi uma notícia alvissareira para aqueles que acreditam na transparência e no compromisso do Ministério da Saúde em utilizar informações estratégicas sobre o desempenho do SUS como meio para apoiar os Estados e Municípios na melhoria de seus indicadores de saúde.

O IDSUS foi lançado no dia 1º. de março de 2012, como uma síntese de 24 indicadores que avaliam o desempenho do SUS, atribuindo uma nota (grau) para cada Município, Estado e para o Brasil. A nota varia de zero a dez, onde os menores escores representariam as piores posições na classificação relativa ao desempenho do SUS no Estado ou Município considerado.

A divulgação de índices ou metodologias que procuram classificar o desempenho de políticas governamentais é uma das ferramentas básicas que podem ser utilizadas para identificar necessidades, estabelecer prioridades e alocar de melhor forma os recursos públicos. Todos deveriamos ser a favor deste tipo de esforço porque aumenta a transparência e melhora o funcionamento da máquina pública. Portanto, o Ministério da Saúde demonstrou coragem e determinação na formulação e lançamento do IDSUS.

No entanto, pelo menos dois pre-requisitos devem ser cumpridos para a produção de informações, cálculo e divulgação de índices de desempenho: a) a busca de consistência técnica e metodológica, e; b) a busca de consenso técnico quanto a metodología e variáveis consideradas no cálculo do índice entre acadêmicos que fazem suas próprias avaliações e autoridades que trabalham nas esferas de Governo que são avaliadas.

Muitas instituições de renome na área de saúde já foram objeto de críticas de setores políticos e governos por não cumprirem com estes dois pré-requisitos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou no final dos anos noventa o World Health Survey (WHS), o qual serviu de base para a publicação do Informe de Saúde Mundial de 2000 (2). Com base nos dados coletados, produziu um Indice Global de Resultados em Saúde que classificava os países segundo as seguintes variáveis e pesos de ponderação: esperança de vida saudável (ou ajustada pela discapacidade), com 25%; desigualdade no acesso a saúde (25%); capacidade de resposta dos sistemas de saúde (12,5%); e adequação dos recursos para o financiamento (12,5%) (3).

O índice produzido com os dados do WHS apresentou importantes inovações na métrica de saúde ao nivel mundial. No entanto, muitos contestaram que os dados e a metodologia não eram suficientes e representativos para classificar os países. Além do mais, consideraram que a discussão técnica prévia sobre o índice não foi esgotada para que houvesse um consenso e validação da metodologia (4), levando o índice a ser rechaçado por muitos meios acadêmicos e Ministérios da Saúde em todos os continentes, incluindo no Brasil.

Duas formas de abordar a multidimensionalidade

O uso de índices sintéticos tem sido realizado em distintos contextos internacionais como forma de abordar o tema da multimensionalidade associada a um determinado problema ou setor. Um primeiro esforço nesta linha foi o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), desenvolvido e utilizado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), sob inspiração do Prêmio Nóbel em Economia Amartia Sen, que desenvolveu a família dos índices de carência relativa (5). Vários outros índices sintéticos foram produzidos a partir de então: o índice de pobreza multimensional (IPM), o índice de pobreza humana para países em desenvolvimento (IPH-1) e o Índice de probreza humana para países selecionados da OECD (IPH-2), somente para ficar no universo do PNUD.

Uma segunda abordagem para representar a multidimensionalidade parte do presuposto de que não existe um modelo único para atribuir pesos às variáveis que explicam um determinado problema em distintas regiões, mesmo quando estas variáveis sejam as relevantes de serem observadas e acompanhadas. Neste contexto, em cada município, estado ou região, os pesos associados a estas variáveis poderiam ser diferentes e portanto uma base única de ponderação não se aplicaria dado que estaria se comparando alhos com bugalhos. Neste caso, a opção seria negar o uso de índices sintéticos e acompanhar um conjunto de variáveis relevantes em cada Região através de um dashboard ou painél de controle. Em muitos casos, por exemplo, algumas variáveis (intervinientes) novas deveriam ser incluidas, dado que teriam mais poder explicativo das necessidades de saúde da região do que as existentes.

Um exemplo do tipo de abordagem painél de controle é o conjunto de indicadores acompanhados pelo PNUD que conformam os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Neste caso, o importante é que cada indicador é acompanhado de forma independente, de acordo com metas absolutas e objetivas de alcance. Mas em muitos países, outros indicadores associados aos ODM deveriam ser introduzidos dado que os próprios ODM não são os objetivos mais relevantes para todos os países.

Para exemplificar, nos ODM da América Latina, temas como a mortalidade infantil passam progressivamente a ter menos importância do que a mortalidade precoce por doenças crônicas e a desnutrição infantil progressivamente dá lugar à obesidade infantil.

O Processo de Construção e Metodologia do IDSUS

Várias informações sobre o processo de construção do IDSUS estão disponíveis nas páginas web do Ministério da Saúde. Procuraremos fazer uma síntese dos principais aspectos:

a) Bases Conceituais:

O Ministério da Saúde indica que a base teórica para a construção do IDSUS foi a Metodologia de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (PRO-ADESS), coordenada pelo Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica da Fiocruz (ICICT/Fiocruz). O informe que se relaciona à metodologia mencionada (6) propõe um conjunto de indicadores que leva em consideração os determinantes sociais da saúde, as condições de saúde da população, a estrutura do sistema de saúde e o desempenho do sistema de saúde, analisados transversalmente no que se refere equidade. O IDSUS aparentemente toma estas dimensões, não no indicador de desempenho do SUS, mas nos indicadores que são utilizados para classificar os municípios em extratos homogêneos, em número de seis. Apesar destas congruências metodológicas, o PRO-ADESS não propõe um indicador sintético, mas sim uma metodologia do tipo painel de controle, onde se eliminaria o problema de ter uma estrutura de ponderação unica dos indicadores para cada município ou Região (7).

b) Consultas Técnicas:

O Ministério da Saúde realizou uma consulta pública sobre a metodologia do IDSUS, entre os meses de Abril e Junho de 2011. Recebeu 130 contribuições de 52 participantes, resultando na proposta de 33 novos indicadores. A metodologia também foi consultada com a Comissão Tripartite, composta pelo Ministério e por representantes dos Conselhos dos Secretários Estaduais (CONASS) e Municipais de Saúde (CONASEMS). Os dois Conselhos manifestaram, após a divulgação do índice, a sua adesão à proposta e a relevância de se ter o referido índice. No entanto, o Estado e o Município do Rio de Janeiro, que não tiveram boa performance na comparação da classificação, não ficaram satisfeitos com a divulgação do Índice, tema que abordaremos mais adiante. Mas de acordo com o MS, os indicadores foram escolhidos entre dirigentes e técnicos do MS, a partir das considerações e críticas da academia, gestores, trabalhadores e usuários do SUS;

c) Indicadores que compõe o IDSUS:

O IDSUS se compõe de 24 indicadores associados aos temas de cobertura (acesso potencial ou obtido) com 14 indicadores, e efetividade (resultados esperados) do SUS, com 10 indicadores. Os indicadores de cobertura foram definidos em três áreas assistenciais (atenção básica, atenção ambulatorial e hospitalar de média complexidade e atenção ambulatorial e hospitalar de alta complexidade) enquanto que os indicadores de efetividade tomaram em consideração a atenção básica e a atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade em conjunto. O Quadro 1 mostra a Composição dos Indicadores do IDSUS enquanto que os Quadros 2 e 3 mostram a lista de indicadores de acesso e de efetividade considerados.

d) Valores dos Indicadores e Cálculo do IDSUS

A cada um dos indicadores é atribuida uma nota que varia de 0 a 10, baseada em parâmetros (absolutos) esperados para cada um deles atribuidos pelos técnicos do Ministério da Saúde. A nota representa a proporção do resultado do Município, Estado ou Região em relação ao parâmetro (8). Mas cada indicador tem um valor diferente na estrutura de ponderação do IDSUS, com base a resultados decorrentes da aplicação de Análise de Componentes Principais (APC), de modo que, de forma agregada, os indicadores de cobertura do SUS tem um peso de 71,25% enquanto que aos indicadores de efetividade do SUS é atribuido um peso de 28,75%. A cada um dos 24 indicadores também é atribuido um peso a partir da aplicação da técnica estatística de APC. Os indicadores podem ser desagregados também em sub-indicadores de acesso e efetividades por níveis de complexidade da atenção à saúde.

e) Outras formas de tratamento estatístico dos indicadores


Dado que os municípios não são homogêneos em relação a suas características demográficas, como tamanho da população, e composição etária da mesma por gênero e idade, foi aplicado ao cáculo de cada indicador individual por município uma padronização indireta por faixa etária e sexo, que elimina a influência das diferenças populacionais de faixas etárias e sexos existentes entre os municípios, e um bayes empírico, que elimina a grande variação eventualmente derivada de indicadores em pequenas populações, como uma morte infantil entre 10 nascidos vivos em um determinado municípios.

f) A Comparabilidade do Indicador entre Municípios

Dadas as características sócio econômicas e demográficas dos Municípios, os valores do IDSUS não podem ser comparados entre todos os municípios. A metodologia utilizada propôs sua desagregação em grupos homogêneos de municípios, baseados em 12 variáveis de contexto, utilizadas para a definição de 6 grupos homogêneos. Estas variáveis são agregadas em tres índices que refletem especificidades e diferenças sócio econômicas (Índice de Desenvolvimento Sócio-Econômico - IDS), perfil de morbimortalidade (Índice de Condições de Saúde - ICS) e suficiência da estrutura do sistema de saúde com base no nível de complexidade da atenção (índice de estrutura do sistema de saúde do município - IESSM). Na construção dos grupos homogêneos foram utilizadas as técnicas estatísticas de ACP e de Clusters K-means. Esta última permite calcular a similaridade dos municípios em relação ao seu valor médio para os 12 indicadores. O Quadro 4 apresenta a lista dos 12 indicadores utilizados para a definição dos 6 grupos homogêneos e o Quadro 5, a classificação dos Municípios segundo os três índices e o número de municípios encontrado em cada grupo.

Resultados Encontrados


Os resultados encontrados mostram uma realidade em certo sentido esperada e se referem aos indicadores mais recentes, coletados entre os anos 2008 e 2010. O Brasil possui um IDSUS equivalente a 5,47. Este resultado reflete as dificuldades recentes que o país tem demonstrado em aumentar a cobertura de programas como o de saúde da família e a baixa densidade tecnológica do setor que aparentemente tem alta valoração na ponderação do índice. A região Sul teve pontuação de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28), Centro-Oeste (5,26) e Norte (4,67). Como era de se esperar, os estados da Região Sul possuem índices mais altos - Santa Catarina (6,29), Paraná (6,23) e Rio Grande do Sul (5,90). Em seguida, vêm Minas Gerais (5,87) e Espírito Santo (5,79). As menores pontuações são do Rio de Janeiro (4,58), Rondônia (4,49) e Pará (4,17).

No que se refere aos Municípios, as maiores notas em cada um dos seis Grupo Homogêneo foram: 7,08 para Vitória (ES), no grupo 1; 8,22 para Barueri (SP) no grupo 2; 8,18 para Rosana (SP) no grupo 3; 7,31 para Turmalina (MG) no grupo 4; 8,38 para Arco-Íris (SP) no grupo 5 e 7,76 para Fernandes Pinheiro (PR) no grupo 6 (9). Os gráficos 1 e 2 mostram a classificação dos Estados e dos Municipios das Capitais no Desempenho do IDSUS.

Algumas considerações sobre o Processo de Construção do IDSUS

O processo de construção do IDSUS pode ser comentado a partir dos seguintes aspectos: a) Seleção das variáveis; b) Ponderadores; c) Grupos homogêneos, d) Periodicidade e, e) Interpretação dos dados. Os comentários que se seguem são mais de caráter geral. Um exercício mais detalhado, comentando os indicadores que faltam e a adequação dos indicadores que existem, deveria ser realizado. Abaixo seguem os comentários:

a) Seleção das variáveis

Os indicadores de acesso parecem dar um peso exagerado às variáveis associadas a média e alta complexidade e um peso menor às variáveis de atenção básica. Isto introduz um viés que consagra uma visão que não dá suficiente valor aos temas de atenção básica e às estratégias de promoção e prevenção.

Os indicadores de acesso não refletem os desafios epidemiológicos da próxima década, especialmente no que se refere a cobertura de doenças crônicas não transmissíveis. O processo de envelhecimento da população brasileira faz com que as estratégias de atenção básica tenham que estar voltadas para a promoção e prevenção de doenças crônicas e seus fatores de risco. Portanto indicadores associados ao acompanhamento e monitoramento de casos de diabetes, hipertensão, obesidade deveriam estar incluidos nas variáveis que monitoram a cobertura da atenção básica.

No que se refere aos indicadores mais tradicionais, o número de consultas anuais a crianças menores de um ano (atualmente se fala em 1000 dias de acompanhamento) é outro indicador que, ainda que esteja disponível nas bases de dados do SUS, não se reflete nos indicadores selecionados.

Os indicadores de acesso também não refletem outra importante questão que leva ao abandono dos tratamentos, como a percentagem de consultas com prescrição onde o indivíduo recebe efetivamente o medicamento através do SUS.

Por fim, os indicadores de acesso não incorporam indicadores associados ao tema de regulação do cuidado, referência e contra-referência, deixando de retratar um aspecto de extrema relevância para melhorar os processo de acesso e cobertura, com eficiência e racionalidade no uso dos recursos. Por exemplo, a porcentagem de internações, consultas especializadas e cirurgias ambulatoriais realizadas com referência conhecida deveria ser utilizada como indicador de organização do cuidado. No entanto, se deu preferência a avaliar os processos de internação para não residentes, o que não reflete necessariamente cuidados prestados com base em referências documentadas de outras regiões.

Os indicadores de efetividade também não refletem os novos desafios epidemiológicos. Por exemplo, faltam indicadores como a proporção de mortes ou internações por diabetes em relação ao número de diabéticos acompanhados pelos serviços de atenção básica, ou de número de acidentes cardiovasculares como porcentagem das pessoas registradas com hipertensão arterial nos serviços de atenção básica. Estes são importantes traçadores para acompanhar a efetividade de saúde de um país, como o Brasil, onde mais de 70% da carga de doença se associa ao peso de doenças crônicas.

No entanto, os indicadores de efetividade refletem a situação dos municípios de maior complexidade, deixando pouca possibilidade para avaliar os municípios de menor população ou inseridos em regiões preponderantemente rurais. Estas considerações mostram cada vez mais a dificuldade (e até mesmo a impossibilidade) de comparar, com as mesmas variáveis, municípios com diferentes realidades sócio-econômicas, demográficas e epidemiológicas.

Outro comentário importante se refere aos denominadores populacionais das variáveis. Alguns municípios brasileiros detém uma alta porcentagem de pessoas com acesso a planos privados de saúde, o que faz com que estas populações não necessariamente utilizem os serviços do SUS para atividades de atenção básica e média complexidade, ainda que possam utiliza-los para alguns procedimentos de alta complexidade. Portanto, um exercício interessante, seria retirar, da população de cada município ou Estado, aquela que tem acesso aos planos de saúde e refazer os indicadores. Estou certo de que os resultados e a classificação seriam totalmente diferente.

b) Ponderadores


Na mesma linha dos comentários anteriores, o peso atribuido aos indicadores parece ser excessivo para a média e alta complexidade (70%) em relação a atenção básica (30%) no que diz respeito a dimensão acesso, e ainda pior em relação a dimensão efetividade, onde o peso dos indicadores de média e alta complexidade alcança quase 80%, relegando a atenção básica a apenas 20%. Está provado que uma das grandes deficiências do sistema de saúde brasileiro se encontra no ainda baixo acesso à atenção básica.

Não fica claro na documentação metodológica divulgada pelo Ministério da Saúde, como a técnica de APC foi utilizada. Em geral, índices sintéticos devem se suprir de variáveis que são correlacionadas no mesmo sentido, mas os pesos das variáveis não necessariamente devem ser atribuidos às variáveis que tem maiores correlações. Se supõe que os pesos devem ter base em evidência associada aos indicadores que tem maiores dificuldades de serem cumpridos ou estão melhor correlacionados com a melhoria dos indicadores de saúde da população. Mas isso não está explicado na documentação.

Outro tema importante no que diz respeito a ponderação, é se caberia utilizar uma mesma estrutura de ponderação para todos os municípios. Nos municípios de menor porte, certamente que a atenção básica terá um peso quase absoluto na estrutura de ponderação, e com isso não caberia utilizar as estruturas de ponderação gerais propostas pelo indicador. Isto também se refere as variáveis, dado que outras variáveis de acesso, como a cobertura de combate vetorial para doenças transmissíveis por exemplo, no caso dos municípios de pequeno porte da Amazônia, deveriam ser considerados.

c) Grupos Homogêneos


A análise que gerou a existência de grupos homogêneos considerou somente variáveis de contexto para criar os grupos de municípios. No entanto, as diferenças de contexto também influenciam nas variáveis e nos pesos que deveriam ser utilizados para medir os temas de acesso e efetividade do cuidado, dado que a própria mensuração do desempenho dos sistemas de saúde deve ser diferente segundo as características dos municípios.

Portanto, ao se dividir os municípios em grupos homogêneos, deveriamos ter um conjunto de variáveis distintas, para cada grupo homogêneo, o que impediria, ao fim, de ter uma análise dos municípios em bases semelhantes, com as mesmas variáveis e com um mesmo critério de ponderação como ocorre em um indicador sintético comparável para todos os municípios.

d) Periodiciadade

Segundo o Ministério da Saúde, o IDSUS seria calculado de três em três anos. No entanto, os indicadores que o compõe não estam todos disponíveis de três em três anos ou apresentam defasagens que não permitem alinhá-los para um mesmo ano. A documentação do indicador divulgada pelo Ministério da Saúde não é clara quanto a este ponto, mas ao que parece existe uma mistura de indicadores que vão de 2008 a 2011 para o estabelecimento do IDSUS 2012. Neste sentido, alguns dados relacionados a indicadores municipais se referem a quatro anos atrás, quando boa parte dos prefeitos atuais ainda não tinha iniciado seus governos.

e) Interpretação dos Dados

Dadas as reais diferenças nos níveis de complexidade dos sistemas de saúde existentes nos municípios, minha tendência é considerar que é impossível ter um indicador sintético único que possa medir o desenvolvimento dos sistemas de saúde nos municípios brasileiros. Neste contexto, a interpretação dos dados do IDSUS se torna difícil e complexa, inviabilizando uma comparabilidade real dos indicadores.

Por exemplo, um município como Alta Floresta, no Amazonas, pode ter feito um excelente trabalho na redução dos casos de doenças transmissíveis por vetores, que representavam 70% da carga de enfermidade da Região. No entanto, não conseguiu internar pacientes de alta complexidade nas instalações existentes, dado que o nivel de densidade tecnológca dos serviços não permitiu. O primeiro caso não seria registrado como positivo no IDSUS mas o segundo seria registrado como negativo, rebaixando o índice de um município que afinal conseguiu um tento altamente importante frente ao seu quadro epidemiológico.

Outro tema importante é o fato de que os indicadores não são apresentados (ou ponderados) de acordo com seus respectivos períodos de referencia. Supõe-se que, dado haver distintas fontes de informação estatística, provenientes de vários órgãos públicos federais (DATASUS, MDS, IBGE, etc.), o IDSUS foi construido com dados provenientes dos anos de 2008 a 2011. No entanto, determinadas políticas de saúde podem ter mudanças que se refletem no curto prazo. A cobertura dos programas de atenção básica em um município, por exemplo, poderia aumentar quatro vezes de um ano para o outro se existe assistência técnica adequada, vontade política e recursos para contratar pessoal. Portanto, um indicador defasado e misturado com indicadores de diferentes anos pode refletir uma situação que não é exatamente aquela em que se encontra o município, prejudicando a análise comparativa dos dados.

O IDSUS não reflete, em seu conjunto de variáveis, nenhum indicador de esforço, ou seja, qual a velocidade de mudança no progresso de um dado indicador nos últimos anos? Isto poderia garantir que o município está efetivamente estabelecendo uma relação de progresso na busca de desenvolvimento de seu sistema de saúde, o que seria um fator de incentivo na classificação. Na medida em que isso não é feito, municípios que realizaram um grande esforço mas partem de patamares muito baixos na performance dos indicadores, não veem refletidos seus esforços no IDSUS, o que transmite um certo sentimento de injustiça.

Outro tema é que muitos dos problemas de saúde deveriam ser avaliados através do desempenho de políticas de outros setores transporte (para melhorar o acesso), saneamento e alimentação (para melhorar o quadro de higiene e nutrição), trabalho (reduzindo o risco de acidentes e doenças profissionais), meio ambiente (para reduzir os efeitos da contaminação sobre a saúde dos indivíduos) e controle de fatores de risco externos (criminalidade, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo e outros). Alguns indicadores dessa natureza deveriam ser considerados para avaliar os níveis de saúde nos espaços urbanos, seja no contexto, seja na capacidade do município de gerenciar políticas inter-setoriais que afetam o desempenho do setor saúde.

Por fim, como já mencionado, o IDSUS não tratou diferencialmente os resultados do SUS em municípios que tem maior ou menor cobertura dos sistemas de saúde suplementar, o que deveria ser considerado dado que a população que tem plano de saúde, ainda que tenha direitos de ser coberta pelo SUS, somente o utiliza em raras circunstâncias, fazendo com que a avaliação do IDSUS deva se concentrar num universo menor da população daqueles municípios.

O Caso do Rio de Janeiro

Na análise dos dados do IDSUS no Rio de Janeiro, o Estado obteve a terceira pior posição na classificação nacional e o Município do Rio de Janeiro, a pior situação entre os municípios das capitais. Esta realidade deve ser interpretada do ponto de vista das condições históricas do Estado e do Município. Este último, abrangendo 50% da população do Estado, apresentava uma forte participação de pessoas com cobertura de planos de saúde entre sua população (mais de 50%), fazendo com que muitos não utilizassem regularmente o SUS. Ao mesmo tempo, o muniípio apresentava em 2008 uma baixa taxa de cobertura dos programas de atenção básica (ao redor de 6% em 2008), o que o levava a uma situação bastante peculiar.

Sem a existência de serviços de média complexidade de 24 horas de atenção, a população era obrigada a formar imensas filas nas emergências dos hospitais municipais, estaduais e federais que não tinham condições de atender adequadamente a demanda. Os serviços de saúde não se estabeleciam nas favelas, dado os problemas de segurança que impediam, não apenas os profissionais de saúde de frequentarem ou de se estabelecerem perto das mesmas, como também a população de descer ao asfalto para procurar o serviços de saúde.

Nos últimos anos o Município passou a enfrentar esta situação de uma forma bastante eficiente e expedita. A Secretaria Municipal de Saúde criou um modelo arrojado de Clínicas de Família, que potencializa a atenção do Programa de Saúde da Família (PSF), elevando a cobertura da atenção básica para algo ao redor de 27% da população em dezembro de 2011. Complementou esta estratégia com a criação de diversas Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPAS) em diversas localidades pobres do Município, facilitando o acesso aos serviços de emergência e média complexidade e ao mesmo tempo racionalizando a porta de entrada para a alta complexidade.

A Secretaria Estadual de Saúde, também estabeleceu UPAS em vários locais da Região Metropolitana e do Interior do Estado e criou um programa de apoio aos hospitais do interior (PAHI) que permite racionalizar o uso e aumentar a cobertura e referência dos pequenos hospitais dos municípios do interior, fazendo com que os mesmos se integrem, ou com hospitais regionais de referência, ou com as redes de atenção básica existentes nos municípios.

A Secretaria de Segurança do Estado, por sua vez, implementou um processo de expulsão de traficantes e criminosos e de pacificação nas favelas do Rio de Janeiro, criando nas mesmas, as chamadas Unidades de Polícia Pacificadora (UPPs), que permitem maior segurança para a população local e tranquilidade para descer ao asfalto e utilizar as Clinicas de Família ou UPAS que estão próximas às suas circunvizinhanças.

Estes fatos, dado que ocorreram nos últimos dois anos, não se refletem nos indicadores do IDSUS que retratam a situação existente em 2008. Portanto, em que pese que os indicadores do Estado e do Município ainda podem ser melhorados, o esforço empreendido pelos governos do Estado e Município não está diretamente refletido no indicador.

Considerações finais sobre o uso do IDSUS

Diante de todos os problemas acima mencionados, creio que devemos ter muita cautela na interpretação e uso dos dados do IDSUS. Por enquanto, ele é um instrumento que permite colocar as administrações estaduais e municipais de saúde alinhadas em torno de alguns objetivos de desenvolvimento. Mas algumas perguntas deveriam ser feitas quanto a este ponto: a) Seriam os objetivos implícitos medidos pelo IDSUS os mais corretos a serem perseguidos pelo sistema de saúde? b) Dadas as enormes diferenças regionais e municipais, seria o IDSUS um indicador adequado para comparar os municípios quanto ao desenvolvimento da saúde?

Minha posição pessoal, tenderia a ser a seguinte: Não sou contra a existência de indicadores sintéticos e acho que os mesmos podem e devem ser utilizados para alinhar objetivos, medir resultados, estabelecer incentivos ou distribuir recursos. Mas para tal, o processo de construção destes indicadores sintéticos deve passar por um ciclo longo de testes, pilotos de implementação, substituição e teste de novas variáves e, assim mesmo, marcando as diferenças entre a tipologia de contextos de saúde existentes no interior do país, até que se prove (ou não) a viabilidade e adequação técnica de construir um índice sintético. Em muitos contextos, indicadores sintéticos não são a melhor opção. Em outros, como é o caso da fórmula de distribuição regional de recursos para a saúde utilizada pelo Governo Inglês, se demorou anos (ou décadas) para se estabelecer um consenso técnico.

Portanto, numa primeira fase, ao invés de ter como ponto de partida um indicador sintético, se poderia implementar ao nivel do governo um processo de avaliação dos municípios do tipo painél de controle (dashboard), onde: (a) se consideraria um conjunto até maior de indicadores que seriam testados e adequados aos contextos sócio econômicos, demográficos e epidemiológicos de cada município; (b) se fariam rankings independentes de variáveis como forma de priorizar problemas específicos para serem incorporados nos planos e estratégias de saúde dos governos municipais, se possível com o apoio técnico das Secretarias Estaduais de Saúde e do Ministério da Saúde; (c) se procuraria alinhar os indicadores às prioridades de saúde em cada contexto municipal; (d) se fariam rondas de discussão técnica e consenso permanente entre o Ministério da Saúde, a comunidade acadêmica, o CONASS e o CONASEMS em relação a estes indicadores, e; (e) se fariam agregações tentativas que poderiam criar, no futuro, indicadores sintéticos para cada conjunto de municípios, mantidas suas especificidades.

Dois outros pontos deveriam ser mencionados. Dados os problemas acima descritos, o Ministério da Saúde deveria ser muito cauteloso ao divulgar este indicador em um ano eleitoral, dado que poderá levar a interpretações equivocadas sobre o desempenho e esforço empreendido pelos secretários de saúde e prefeitos na melhoria dos seus indicadores de saúde.

O segundo ponto se refere ao uso do indicador para premiar ou punir municípios na alocação e distribuição dos recursos financeiros repassados pelo SUS. Este processo deverá um dia ser feito, mas não com a configuração atual do IDSUS. O ideal seria utilizar os dados do IDSUS para permitir a programação de políticas, intervenções e incentivos que devem ser dados para adequar investimentos, processos, capacitação técnica, coordenação inter-setorial e o enfoque para resultados dos programas do SUS ao nível local.

Estes comentários não tem nenhuma intenção de desmerecer o grande esforço e compromisso que o Ministério da Saúde tomou ao lançar o IDSUS. Mas acredito que os temas levantados neste artigo poderiam ajudar na construção de uma metodologia de monitoramento e avaliação que permita o avanço do SUS frente aos seus velhos e novos desafios.

Notas

(*) O autor agradece aos comentários de Edmar Bacha, Simon Schwartzman, Thereza Lobo e Hortense Marcier.

(1) Órgão Colegiado do Governo Federal, composto por Representates do Ministério de Saúde, do Conselho dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).

(2) WHO, The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance, Ed. World Health Organization, Geneva, 2000.

(3) Tandon, A., Murray, C.J.L; Lauer, J.A & Evans, D.B., Measuring Overall Health System Performance for 91 Countries, Ed. WHO, 2000 (Disponível em http://www.who.int/healthinfo/paper30.pdf).

(4) Em que pese o fato de que o Índice tenha sido objeto de consulta a informantes chave e aos países membros durante sua preparação.

(5) O índice avalia três atributos: saúde, educação e riqueza. As variáveis que compõe o IDH são: para a saúde, esperança de vida ao nascer; para educação a média entre taxa de alfabetização de adultos e a taxa bruta combinada de matrícula na educação primária, secundária e superior e para a variável riqueza, o logarítmo neperiano do PIB per-capita em dólares internacionais. Como índice de carência relativa ele calcula para cada atributo a diferença entre o valor real encontrado e o valor mínimo do indicador dividida pela diferença entre o valor máximo e o valor mínimo encontrado no atributo (ou variável) entre os 150 países que compõe o índice. Desta forma, o índice de cada país estará sempre entre 0 (pior score possível) e um (maior score possível). Desde 2010 o índice passou a ser calculado por uma nova metodologia que introduz pequenas variações no cálculo de cada atributo.

(6) Viacava, F. (coord) et al., PROADESS- Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro: Indicadores para Monitoramento (Relatorio Final), Ed ICICT-Fiocruz, Rio de Janeiro (RJ), julho de 2011. A versão eletrônica deste artigo pode ser obtida na página http://www.proadess.cict.fiocruz.br/SGDP-RELATORIOFINAL30-7-2011.pdf

(7) Talve por causa destas diferenças metodológicas, técnicos da ENSP-FIOCRUZ (alguns dos quais participaram na equipe que elaborou o PROADESS) realizaram uma série de críticas à metodologia proposta, como pode ser visto na página http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/materia/?matid=29669

(8) Isso faz com que as variáveis do Índice sejam calculadas de forma diferente das variáveis do IDH, por exemplo, onde os valores máximos representam a melhor posição alcançada nesta variável por um determinado país.

(9) Os resultados completos dos valores do IDSUS por indicador podem ser encontrados na página http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1080