Receita para Não Universalizar a Cobertura à Saúde em Países em Desenvolvimento

Ano 10, No. 73, Março 2016

André Cezar Medici

Introdução

Nos últimos anos, países, instituições globais e fundos de filantropia internacional tem dado importância crescente ao tema da cobertura universal de saúde, o qual vem surgindo com grande consenso na confluência de duas vertentes: (a) o contexto dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável – ODS – que substituem os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio – ODM – cujas metas  expiraram em 2015[i] e; (b) o contexto dos direitos sociais, na agenda de direitos humanos, onde a universalização da cobertura de saúde  (UCS) passa a ser um atributo inalienável de cidadania[ii]. Muitas instituições tem se dedicado a avaliar de forma esporádica ou sistemática os processos que buscam a UCS em vários países desenvovlidos e em desenvolvimento[iii]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define cobertura universal de saúde como o direito de todos em ter acesso aos serviços que necessitam, com garantia de boa qualidade e sem sofrer restrições financeiras para pagar por estes serviços. É crescente o número de países que passam a incorporar o tema da saúde universal em suas constituições e legislação ordinária. Já chegam a muitas dezenas[iv].

Nos países desenvolvidos, onde predomina o estado de bem estar social, como a Europa e o Japão,  a aceitação social coletiva da idéia de cobertura universal de saúde, passou pela construção de valores, práticas e comportamentos dos agentes públicos e privados que levaram a coesão social e ao crescimento econômico.

A coesão social pode levar um país a aceitar socialmente a idéia de universalização de cobertura de saúde (UCS).  Ela é inversamente proporcional a existência de problemas sociais como a desigualdade de renda, a violência urbana, a violência social, à criminalidade e à corrupção no setor público. Todos estes fatores  acima mencionados geram elementos que tendem a aumentar o isolacionismo, a frustração e o sentimento de desproteção entre indivíduos e entre classes sociais. Portanto, quanto menores forem estas pragas sociais, maior o espaço para construir coesão social.

O crescimento econômico é o vento necessário para garantir os recursos (da sociedade e do estado) para o financiamento da universalização de cobertura de saúde, pois permite que aqueles que podem financiem sua saúde ao mesmo tempo em que gera os recursos solidários para financiar as saúde dos que não tem recursos pessoais.

Mas o que acontece nos países em desenvolvimento? Um estudo recente publicado no New England Journal of Medicine (Gupta V., et al, 2015) realizado em um conjunto de países em desenvolvimento (Chile, México, China, Tailândia, Turquia e Indonésia) buscou identificar como a idéia de universalização da cobertura em saúde se desenvolveu, testando não apenas estas duas variáveis (coesão social e crescimento econômico) mas três outras mais que foram chamadas de decoro legislativo, insatisfação pública e existência de uma figura política com visão transformadora (liderança).

Os autores definiram como decoro legislativo a relativa facilidade em assegurar que a agenda política de um candidato, partido ou regime possa ser transformada em lei. Esta variável depende da funcionalidade do Governo e da harmonia entre os poderes executivo e legislativo. Na Tailândia, por exemplo, o executivo e o legislativo tiveram problemas mas, ao fim, se harmonizaram no apoio à universalização de cobertura de saúde durante a reforma. A maioria dos outros cinco países enfrentam desacordos sobre a implementação, embora não tenham gerado processos para revogar as políticas do executivo na direção da universalização de cobertura. Na China e Turquia, por exemplo, a falta de oposição pode ser atribuível a sistemas políticos que não permitem desacordos de qualquer espécie. No México e Indonésia, a reforma foi liderada por presidentes populares, como Vicente Fox e Joko Widodo fazendo com que as divergências fossem superadas.

A insatisfação pública existe quando há um consenso social de que o titular de um governo não é competente para organizar a prestação de serviços públicos tais como cobertura de saúde ou assistência social, fortalecendo as promessas de reforma de saúde de seus sucessores políticos. Na Turquia, por exemplo, o caminho para a cobertura universal de saúde foi traçado após uma década de governos disfuncionais e indignação social, levando à eleição de um lider populista - Recep Tayyip Erdoğan - que promoveu a cobertura universal como uma de suas principais promessas de Governo em 1999. Tanto no México como na China, medos de revoltas sociais com a falta de atenção médica, principalmente em regiões rurais, levaram ao desenvolvimento de políticas como o Seguro Popular (Mexico) e a Seguro Rural de Saúde (China).

Por fim, e como decorrência da variável anterior, a existência de uma figura política com visão transformadora e liderança parece ser um fator de sucesso para a implementação de uma reforma de saúde. Mesmo em países desenvolvidos (Bismarck na Alemanha, Enrico Berlinguer na Itália, Barak Obama nos Estados Unidos) as reformas de saúde com ampla aceitação foram associadas a campeões políticos. No caso dos seis países mencionados,  cinco deles (a exceção foi a China) tinham um líder transformador para realizar a reforma.

No entanto, tal consenso e suporte político depende de um período de provas e resultados, visíveis para a população, em relação a implementação dos processos de cobertura universal. Revisões recentes mostram que existe uma grande heterogeneidade, tanto nos resultados como na concepção, organização e implementação das reformas de saúde. Em que pese a existência quase generalizada nos processos de reforma em busca da cobertura universal na  inclusão dos mais pobres, nem sempre eles alcançam os resultados esperados. No que se refere ao financiamento a prevalência dos esquemas de universalização de cobertura tem enfatizado modelos de financiamento baseados em fontes diversificadas de recursos (impostos, contribuições sociais, seguros privados e co-pagamentos).

Portanto, são muitas (e complexas) as variáveis políticas, técnicas e organizacionais que intervem no processo de implantação da cobertura universal, mas o fundamental é a geração de consenso (coesão social), factibilidade técnica e financeira das medidas propostas e suporte político e da opinião pública para que o processo avance.

Do Século XX ao Século XXI: A Transição dos Modelos de Organização da Saúde

Segundo Gedion, U. et al (2013), a literatura tradicional diz que há essencialmente dois grandes modelos públicos de organização de sistemas de saúde surgidos nos últimos 150 anos: os sistemas nacionais de saúde (SNS), geralmente financiados por impostos gerais, e cobrindo toda a toda a população com prestação pública directa de serviços (comumente referido como o Modelo Beveridgiano) e os Modelos de Seguro de Saúde  (MSS), normalmente organizados para a população trabalhadora, segmentados de acordo com a participação da população no mercado de trabalho e, geralmente financiado por impostos sobre a folha de salários (comumente referido como o Modelo Bismarckiano). Além do financiamento, as diferenças entre esses modelos se baseiam em vários temas que passam pela definição dos benefícios, as formas de organização da provisão de serviços; as formas de pagamento aos provedores e as formas de gestão do risco financeiro e atuarial.

No entanto, ainda segundo Gedion, U. et al (2013), vários autores tem argumentado que esta dicotomia entre SNS e MSS não se justifica para definir os atuais processos de universalização de cobertura de saúde, dado que a realidade desses sistemas é muito mais complexa e diversificada. Muitos autores vão ainda mais longe, dizendo que o conceito de cobertura universal de saúde não implica um determinado modelo de organização da saúde, dado que vários caminhos poderiam levar a sua consecução, cumpridas algumas condições.

Tomando como exemplo o tema do financiamento – principal elemento que definia a separação entre os modelos bismarckiano e beveridgiano – a origem dos recursos é somente um dos elementos de análise para definir a organização do sistema, ao lado de como os recursos são concentrados para se submeter a uma lógica comum (pooling) e os sistemas pelos quais se organiza a compra e o pagamento dos serviços. Mas do que isso, o que se verifica na maioria dos casos é que existem sistemas de saúde que combinam distintos modelos, como é o caso do Brasil, onde um sistema nacional de saúde (o SUS) convive de forma fragmentada com um modelo de seguro de saúde (a saúde suplementar).

É por este motivo que aqueles que defendem a UCS não preferem um mecanismo específico de financiamento, mas buscam a solução que seja técnica e politicamente mais adequada e socialmente mais justa para o financiamento e organização da saúde em cada país. Neste contexto, a discussão de tentar contrapor a idéia de sistema único de saúde x cobertura universal de saúde, ao tentar induzir que a idéia de que cobertura universal de saúde é excludente, como tentou ser feito por uma minoria do movimento sanitário no Brasil, é totalmente carente de sentido[v].

No entanto, existe uma característica comum dos países que buscam a UCS, que é a meta de cobrir 100% da população com qualidade e proteção financeira para a saúde e isto requer que, em grande medida, haja um esforço público para subsidiar a saúde dos mais pobres. Não interessa qual o tamanho e a riqueza do país. Para que todos tenham uma saúde de qualidade com a tecnologia das intervenções necessárias para a promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, é necessário o subsídio público e para garantir o acesso dos mais pobres. Além disso, são necessários esforços para uma organização e entrega eficiênte dos serviços. Nos Estados Unidos, por exemplo, programas subsidiados para os pobres como o MEDICAID e para os idosos, como o MEDICARE representam grandes parcelas do gasto público norte-americano e são essenciais na estratégia do Plano Obama em alcançar a UCS naquele país.

Uma outra característica importante na maioria dos países que defendem a UCS é a crença nos mecanismos de pre-pagamento (como os seguros públicos e privados) e evitar a idéia de pagamentos diretos do bolso dos contribuintes (out-of-pocket), inclusive para medicamentos, que em geral são regressivos, ineficientes e podem levar ao empobrecimento das famílias. Este tema normalmente não é abordado por aqueles que defendem a idéia de SNS que, ao considerarem que a oferta pública é universal, se esquecem de monitorar os aspectos relacionados a demanda que indicam como a falta de acesso aos serviços e medicamentos tem um efeito perverso no aumento dos gastos das famílias com saúde.

Não existe, por outro lado, um esquema pré-definido de como será a entrega de serviços de saúde para a população nos modelos de UCS. Esta poderia ser feita por estabelecimentos públicos, privados, filantrópicos ou lucrativos, prevalecendo os arranjos onde, através de sistemas de pagamento relativamente uniformes se permite a existência de um mix público-privado de provisão de serviços.

Satisfação dos Usuários em Países com e Sem UCS

Pesquisas que busquem analisar as características de países que buscam a UCS vis a vis países que não tem esses sistemas são escassas e desatualizadas. Algumas mudanças ocorreram nos últimos anos sobre como tem avançado o UCS em alguns países da OECD - tais como a decisão de levar os Estados Unidos no rumo da UCS a partir do Plano Obama em 2008 e os impactos negativos da crise financeira de 2008 nos países europeus que implementavam o UCS – mas poucos estudos e análises tem se dedicado a uma avaliação mais recente destes impactos.

No entanto, dados de uma pesquisa Gallup realizada nos países da OECD podem dar algumas evidências prévias à crise de 2008 em países que adotaram e não adotaram a UCS. Esta pesquisa mostra basicamente a diferença de percepção dos indivíduos sobre a qualidade do seu sistema local e a aceitação da política nacional de saúde do país.

Tabela 1: Percepção dos Indivíduos sobre a Qualidade

das Políticas Locais x Política Nacional de Saúde em Países da OECD - 2008

País	Cobertura Universal de Saúde	Satisfação com o Sistema Local de Saúde  (%) (1)	Confiança na Política Nacional de Saúde (%) (2)	Diferença entre (1) e (2)
Polônia	Não	49	45	4
Grécia	Sim	52	45	7
Itália	Sim	57	53	4
Eslováquia	Não	58	40	17
Turquia	Não	59	67	-8
Irlanda	Sim	64	40	24
Portugal	Sim	64	57	7
Japão	Sim	64	57	7
Hungria	Não	66	50	16
México	Não	66	74	-8
Finlândia	Sim	66	85	-18
Coreia do Sul	Sim	67	60	7
República Tcheca	Não	68	63	6
Canadá	Sim	70	73	-3
Espanha	Sim	74	77	-3
Suécia	Sim	77	79	-2
Austrália	Sim	79	60	18
Nova Zelândia	Sim	80	64	16
Noruega	Sim	80	68	12
Estados Unidos	Não	81	56	25
França	Sim	83	83	0
Reino Unido	Sim	85	73	12
Dinamarca	Sim	86	77	9
Alemanha	Sim	88	54	34
Islandia	Sim	88	87	1
Holanda	Sim	89	77	12
Luxemburgo	Sim	90	90	0
Bélgica	Sim	91	88	3
Suiça	Não	92	86	6
Austria	Sim	93	84	9
Fonte:       Percepção dos Usuários sobre Sistemas Nacionais e Locais de Saúde dos Países da OECD: 2006-2008

Os dados da tabela 1 mostram que em geral, os países que não adotam formalmente a UCS no universo da OECD (com exceção da Suiça e em certa medida dos Estados Unidos) tem um nivel de satisfação dos usuários mais baixo com seus sistemas locais de saúde (67,4%) do que os países que tem UCS (76,7%). Com relação à percepção das políticas nacionais de saúde, os países com UCS tem um ivel de satisfação médio de  69,6%, comparados com 60,1% dos países que não tem UCS.

No entanto, em termos médios, verifica-se que a satisfação em ambos os casos com os sstemas locais é maior do que com os sistemas nacionais de saúde e que a discrepância entre o nivel de satisfação entre os sistemas locais e os nacionais é praticamente a mesma para os dois tipos de países (em torno de 7%).

Portanto, duas lições aprendidas podem ser elucidadas destes datos: (a) sistemas com UCS tem maior adesão da população do que sistemas que não tem UCS, do ponto de vista de seus resultados, e; (b)  existe uma preferência (indicada pelo nível de satisfação) entre os sistemas locais do que em relação às políticas nacionais, favorecendo a idéia de que políticas de descentralização de saúde tendem a ser mais aceitas.

Comparando estes dados com aqueles relacionados as pesquisas de satisfação dos usuários em saúde da CNI-IBOPE no Brasil, e considerando que o Brasil se insere no marco do UCS (apesar de adotar uma política de SNS) podemos verificar que o nivel de aprovação (satisfação ) com a saúde entre a população se reduziu de 47% para 34% entre junho de 2009 e junho de 2013[vi] e nos anos mais recentes a insatisfação só tem aumentado, especialmente agora, em função da crise.

Receitas para Não Universalizar a Cobertura da Saúde

O ex-Ministro de Saúde do México – Julio Frenk publicou um artigo na prestigiosa série do The Lancet[vii] destacando os princípios em pról da UCS. Mas muitas das ações propostas por Frenk não vem sendo seguidas pelos países da América Latina, acarrentando dificuldades de natureza técnica e política para alcançar o UCS.

Segundo Frenk, o alcance da UCS  necessita da definição de novos arranjos financeiros e a transformação em larga escala da organização dos sistemas de saúde, especialmente nos países em desenvolvimento. Mas muitos países cometem erros ou omissões que, quando persistentes, atuam como receitas para prevenir ou retardar o processo de alcance da UCS. Entre estes erros ou omissões se destacam:

• A existência de esquemas de cobertura fragmentados para diferentes grupos populacionais, como os que estão no mercado formal x informal, ou em seguros contributivos x sistemas financiados por recursos fiscais. Países que pretendem universalizar a cobertura de saúde devem evitar segmentar os modelos de saúde, criando uma forma uniforme de financiamento e incentivos para provedores entre os esquemas adotados para os setores formal do infomal e, desta forma, buscar a regra da igualdade de direitos para todos. Países com sistemas de saúde segmentados, como o Brasil, devem conceber políticas para reduzir as disparidades entre os grupos sociais no acesso aos serviços e nas oportunidades de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação. Este processo de integração do pluralismo deve ser gradualmente implementado para que seja sustentável, do ponto de vista financeiro, e permita a harmonização política dos interesses dos atores envolvidos no processo.

• A falta de mecanismos que procurem reduzir os gastos diretos em saúde dos orçamentos familiares com saúde, especialmente em medicamentos, que alcançam larga proporção dos gastos das famílias, especialmente das mais pobres.

• A falta de processos que identifiquem as necessidades em saúde e que as compatibilizem com as disponibilidades para o financiamento da saúde. É necessário planejar as necessidades de saúde com base em evidências. É necessário gerar progressivamente o espaço fiscal para o crescimento dos gastos em saúde associados ao efetivo conhecimento das necessidades de saúde. É necessário calcular o valor do subsídio público e dos recursos disponíveis que as famílias e as empresas podem aplicar em saúde, de acordo com os seus níveis de renda e suas margens de rentabilidade, respectivamente. É importante que existam mecanismos que permitam que os gastos com saúde, tanto fiscais como das famílias e das empresas, possam constituir reservas que tenham caráter compensatório, a longo prazo, como forma de manter a disponibilidade de financiamento nos momentos de recessão econômica. Países como Singapura, por exemplo, utilizam contas de poupança de saúde (medical savings accounts) que tem esse tipo de efeito. Mas na maioria dos países em desenvolvimento, os governos gastam com saúde o que arrecadam, os seguros de saúde desembolsam o que está disponível na sua receita mensal e as famílias, o que está em seu orçamento do mês, num sistema chamado de repartição simples (pay as you go). Formas de capitalização dos recursos para a saúde são importantes para evitar efeitos negativos de flutuações cíclicas nas necessidades de gasto. Podem ser importantes também para fazer provisões de recursos, a médio e longo prazo, para financiar os processos inexoráveis de aumento de gasto em saúde trazidos pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da carga de doenças crônicas.

• A falta de processos que harmonizem eficiência e qualidade do gasto, não somente como mecanismos para melhorar a qualidade da atenção ao paciente, mas para reduzir gastos desnecessários, reinternações e outros processos que levam ao aumento do gasto simultâneamente à deterioração dos resultados assistenciais. Nesse sentido, os sistemas de saúde deveriam ser capazes de estar estruturados para dar respostas aos problemas agudos e crônicos de saúde dos indivíduos – colocando-os como centro do sistema – de forma a garantir a segurança dos pacientes e estando acreditados para exercer, da melhor forma possível, sua função assistencial, aplicando os melhores processos de gestão existentes. Devem estar baseados em uma hierarquia de serviços – processos de referência e contra-referência – que garantam o atendimento de acordo com o grau de complexidade requerido, evitando desperdícios e trazendo resultados mais rápidos e melhor qualidade de vida ao paciente.

• As deficiências na formação, disponibilidade e distribuição dos recursos humanos em saúde, as quais constituem fortes barreiras para a expansão de cobertura da saúde em muitos países em desenvolvimento. É necessário melhorar a qualidade e conhecimento dos profissionais, definir adequadamente e aprimorar suas competências e permitir um mix profissional que garanta a atenção de melhor qualidade ao paciente, assim como a disponibilidade dos trabalhadores em saúde nos diversos níveis assistenciais.

• As deficiências nos processos de gestão e entrega de serviços. Sistemas universais requerem mecanismos para aumentar a escolha dos gestores e usuários do sistema de saúde, a fim de aumentar a eficiência e a satisfação dos cidadãos quanto aos serviços que lhe são brindados. Estes requerem cada vez mais o conhecimento dos resultados e a aplicação de um conjunto de regras claras e conhecidas que lhes permitam avaliar adequadamente a performance do sistema de saúde. A concorrência entre provedores para a entrega dos serviços, junto a redução das assimetrias de informação entre todos os atores do sistema (especialmente os cidadãos), permitirá uma distribuição mais justa do poder entre os distintos atores do sistema e o empoderamento dos usuários, os quais poderão selecionar os provedores que melhor lhes convém com a informação acertada para a tomada de decisões. A este processo se soma a descentraliação da gestão dos serviços e os mecanismos de participação da sociedade que constituem processos rápidos para dar resposta e filtrar às reais necessidades de saúde da população no conjunto de prioridades que estruturam os sistemas de saúde.

• A falta de um papel chave do Estado como normador e regulador do sistema. Atualmente, boa parte do Estado, tanto ao nível do poder central, como ao nivel de poderes locais, atua como gestor e executor das ações de saúde, o que o inibe para tomar ações corretivas que penalizem suas próprias estruturas de oferta. Ao assim fazer, o Estado se transforma em cúmplice de sua própria ineficiência e deixa de cumprir adequadamente seu papel de regulador e gestor dado que fazer isso adequadamente significaria muitas vezes cortar sua própria carne e ajustar seus mecanismos internos de gestão em busca da eficiência.

• A falta de uma estratégia coordenada e consistente de utilizar os avanços nas tecnologias de informação e comunicação (TICs) à serviço da melhoria da atenção à saúde, criando mecanismos automáticos de monitoramento e avaliação das ações de saúde, agilizando os processos de marcação e agendamento de serviços, cruzando informações sobre oferta e demanda para saber a disponibilidade e a localização imediata de recursos, assim como saber os problemas do sistema em tempo real e corrigi-los antes que se agravem. Investir em TICs em saúde é um requisito básico para a eficiência e para a solução de problemas do sistema de saúde.

• A falta de transparência e prestação de contas na gestão dos sistemas de saúde. É necessário aumentar a responsabilidade dos gestores e a geração de informação para que todas as instâncias saibam como os recursos para a saúde vem sendo utilizados e com que resultados. Da mesma forma que informam e tornam transparente sua gestão, os gestores de saúde devem prestar contas sobre seus erros e sofrer sanções pesadas quando essas ameaçam os princípios éticos e de integridade do sistema ou desrespeitam fragrantemente as necessidades dos indivíduos e famílias que buscam ser atendidos no sistema de saúde.

Esse conjunto sintético de falhas esta na raís de como operam muitos sistemas de saúde na América Latina, inclusive o brasileiro, e são a razão pela qual os resultados do SUS tem sido muito aquém do que poderiam ser. Resolver estes problemas, não somente é um imperativo de cidadania mas constitui a chave para que se possa avançar na efetiva universalização de cobertura nos países em desenvolvimento.

Mas no caso do Brasil, a questão ainda é mais complexa. Vimos, no início dessa postagem, que a aceitação coletiva da idéia de cobertura universal de saúde depende de dois fatores primordiais: coesão social e desenvolvimento econômico. Estariam estes fatores presentes na realidade brasileira hoje? Sabemos que não.

Vimos que o conceito de coesão social depende da solução de vários problemas, como desigualdade de renda, a violência urbana, a violência social, à criminalidade e à corrupção no setor publico. Como está o Brasil hoje no encaminhamento destes problemas?

A desigualdade de renda no Brasil reduziu levemente desde 1996, mas continua a ser uma das mais altas do mundo. E para completar, em 2015, segundo os dados do IBGE, a renda do trabalho voltou a se concentrar num momento de queda da renda real do trabalhador, interrompendo um ciclo de duas décadas de progresso nestes indicadores que haviam começado no Plano Real.

A violência urbana e social tem batido recordes nas grandes capitais e cidades de médio e mesmo de pequeno porte, as quais começam a sentir os efeitos do aumento da criminalidade e da violência. A corrupção no setor público aumentou vertiginosamente nos últimos treze anos, com escândalos como o mensalão e agora o petrolão e muitos outros ainda encobertos que certamente virão a preencher os noticiários dos próximos anos.

Quanto ao desenvolvimento econômico, a crise econômica atual, que poderá implicar, no triênio 2014-2016, uma queda do PIB percapita consecutiva de quase 10%, é a maior que o país já enfrentou em décadas, superando aquela que ocorreu nos Governos Sarney e Collor. 

Todos estes fatores aumentam a frustração social e reduzem a confiança de que o presente governo é capaz, sequer de enfrentar a crise que ele mesmo criou, quanto mais implementar complexas reformas do Estado que aumentem a equidade social, como é o caso da universalização de cobertura em saúde. Este é um desafio que os próximos governos terão que enfrentar com urgência.

 REFERENCIAS

 Frenk, J. (2014), “Leading the way towards universal health coverage: A call to action”, The Lancet 385(9975) · October 2014. https://www.researchgate.net/publication/267047213_Leading_the_way_towards_universal_health_coverage_A_call_to_action

Gedion, U., Alfonso, E.A. e Díaz, Y. (2013), “The Impact of Universal Coverage Schemes in the Developing World: A Review of the Existing Evidence”, UNICO Studies Series 25, The World Bank, Washington DC, January 20.

Gupta, V., Kerry, V.B., Goosby, E. e Yates R. (2015), “Politics and Universal Health Coverage — The Post-2015 Global” in The New England Journal of Medicine, 373(13) September 2015. Link -  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1508807?af=R&rss=currentIssue

World Health Organization (2012). What is universal health coverage? Online Q&A. http://www.who.int/universal_health_coverage/en/

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NOTAS

[i] Os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável podem ser encontrados em sites das Nações Unidas como  https://sustainabledevelopment.un.org/?menu=1300, (Plataforma de Conhecimento para o Desenvolviento Sustentável. Entre os ODS se econtra o de número 3.8 que diz “Alcançar a cobertura de Saúde universal, incluindo proteção contra riscos financeiros, acesso a serviços de saúde básica de qualidade e acesso a medicamentos básicos e vacinas, seguros, de qualidade e de baixo custo para todos.”

[ii] World Health Organization (2012). What is universal health coverage? Online Q&A. http://www.who.int/universal_health_coverage/en/

[iii] Um esforço notavel a este respeito é o que vem realizando o Banco Mundial com a série de estudos do Projeto UNICO. Os estudos de caso desta série são baseados no uso de um protocolo padronizado para analisar 27 programas em 25 países que expandiram a cobertura de saúde de baixo para cima, isto é, começando com os pobres e vulneráveis. O protocolo consiste em 300 questões destinadas a obter uma compreensão detalhada de como os países estão implementando cinco conjuntos de políticas para realizar o seguinte: (a) administrar o pacote de benefícios; (b) gerir os processos para incluir os pobres e vulneráveis; (c) realizar reformas para aumentar a eficiência na prestação de serviços; (d) enfrentar novos desafios na atenção primária e; (e) desenvolver mecanismos de financiamento para alinhar os incentivos dos diferentes financiadores e provedores de serviços no sector da saúde.

[iv] Um apanhado recente das dezenas de países que adotam a cobertura universal de saúde sumarizados em um mapa que pode ser visualizado em Gupta, V., Kerry, V.B., Goosby, E. e Yates R. (2015), “Politics and Universal Health Coverage — The Post-2015 Global” in The New England Journal of Medicine, 373(13) September 2015. Link -  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1508807?af=R&rss=currentIssue

[v] Abordei este tema, de forma ampla, numa conferência que realizei no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, em 2015, patrocinada pelo núcleo de estudos sobre bioética e diplomacia em saúde (NETHIS). Os slides e o video associados a essa conferência podem ser obtidos, respectivamente, nas páginas web https://www.researchgate.net/publication/282661537_Cobertura_Universal_de_Salud_x_Sistema_Unico_de_Salud e https://www.youtube.com/watch?v=798cxCloHmU

[vi] Ver, neste blog o artigo: “A Saúde na Voz do Povo e as Manifestações de Junho 2013”, http://monitordesaude.blogspot.com/2013/06/a-saude-na-voz-do-povo-e-as.html.

  

[vii] Ver Frenk, J. (2014), “Leading the way towards universal health coverage: A call to action”, The Lancet 385(9975) · October 2014. Este artigo é parte de uma série da referida revista para discutir os temas do UCS. O Link é https://www.researchgate.net/publication/267047213_Leading_the_way_towards_universal_health_coverage_A_call_to_action

A Crise da Saude e as Organizações Sociais de Saúde no Rio de Janeiro

Ano 10, No. 72, Feveriero 2016


André Medici

 

 

 

A jornalista Carol Gonçalves, da Revista Hospitais Brasil, me solicitou uma entrevista sobre o tema da crise da saúde do Rio de Janeiro e sua relação com as Organizações Sociais contratadas pelo Estado. A questão é que, com a crise econômica e seu impacto nas finanças do Estado, o setor público não tem sido capaz de cumprir com suas obrigações com as Organizações Sociais (OS) contratadas pelo Estado que hoje administram vários hospitais e serviço de saúde no Estado. Mas existe sempre o argumento de que o problema está concentrado nas OS e não nos problemas que se situam no entorno da gestão e do financiamento do setor público do Estado. Minha entrevista tenta desmistificar alguns destes aspectos.

 

 

CG: A crise na saúde no Rio de Janeiro abre espaço para falarmos sobre gestão indireta no setor. Recente notícia informa que as OSS no estado vão passar por auditoria pois acredita-se que o valor devido a elas pelo governo é menor do que é solicitado, sem falar nos desvios de recursos, que começaram a ser investigados. São oito OSs que administram 12 hospitais e 29 UPAs do estado do Rio de Janeiro. Qual sua opinião sobre esse tipo de gestão na área da saúde? As OSS são a melhor solução?

AM: As OSs tem se caracterizado como um modelo de gestão que permite melhorar a eficiência e o alcance de resultados, através de um processo aonde os recursos públicos são gastos de acordo com o alcance de metas estabelecidas e parte da remuneração de pessoal é associada ao desempenho. Portanto, na medida em que vincula o financiamento com metas de resultados, tanto quantitativos como qualitativos, as chances de alcançar melhores resultados são maiores do que no setor público, onde os serviços de saúde são financiados por orçamentos históricos, o pessoal é estável e desmotivado e não existe nenhum incentivo para que possam melhorar a produtividade ou a qualidade ao atendimento da população.

Do meu ponto de vista, não há problemas com o modelo de OSs, mas podem haver problemas com a forma pela qual o modelo tem sido gerenciado, ou seja, que algumas das condições básicas para que o modelo funcione não tenham sido cumpridas, levando a descontinuidade dos serviços e à crise na assistência à população. E creio que, independentemente do tema dos valores devidos e eventuais desvios de recursos, cuja a investigação ainda necessita terminar para que seja emitido algum parecer com base jurídica, o principal problema foi a crise no financiamento e o fato do Governo ter suspendido os pagamentos contratuais as OSs por algum tempo.

CG: Quais os maiores problemas que envolvem esse tipo de administração?

AM: A administração das OSs é um processo complicado porque envolve compromissos do poder concedente (no caso, a Secretaria do Estado de Saúde) com a concessionária (no caso a OSs). Do meu ponto de vista,  há que considerar alguns aspectos que são essenciais para que as OSs funcionem adequadamente.

O primeiro são os contratos, tanto do Governo com a OS, assim como desta com os trabalhadores de saúde, onde todos os processos associados a como se fixam e se medem as metas de produção, desempenho e qualidade são estabelecidos, bem como os mecanismos de financiamento associados aos resultados alcançados, através de indicadores de desempenho que realizem o pagamento de acordo com a métrica exata dos resultados esperados. Os contratos de trabalho entre as OSs e trabalhadores da saúde tem que ser muito claros em relação aos incentivos associados a estas metas de produção e qualidade e os indicadores e controles para que estos resultados sejam alcançados devem ser estabelecidos, respeitados e fiscalizados.

O segundo é o financiamento justo e oportuno. Se as OSs não recebem os pagamentos associados aos seus resultados nas datas e quantidades estipuladas nos contratos, uma vez que as metas de resultado são alcançadas, ocorre um processo de ruptura contratual que pode prejudicar a concessão do serviço de saúde à população, gerando uma crise no setor. Também ha que se considerar cláusulas que permitam que estes pagamentos sejam reajustados se os custos dos insumos (uma vez acordados os procedimentos assistenciais e sua forma ou protocolo de realização) venha a aumentar.

O terceiro é a fiscalização. O poder concedente para a OSs (no caso a Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro) tem que estar a postos e ter pessoal qualificado para fiscalizar se estão sendo rigorosamente cumprindos os contratos e se as metas estão sendo alcançadas de acordo com o estabelecido. Devem dar seguimento às queixas dos pacientes e monitorar sua satisfação com os serviços prestados. Os resultados da fiscalização é que podem garantir se o financiamento está sendo justo de acordo com o contrato ou se existem mecanismos no contrato que devem ser modificados, dado que os contratos devem ser permanentemente revistos e atualizados sempre que necessário.

O quarto é a ouvidoría, conciliação e arbitragem, onde os problemas que sejam detectados, tanto no não cumprimento das metas, como na satisfação dos usuários ou de uma das partes – OSs ou Governo – devem ser processados e resolvidos, internamente pelas OSs e pela Secretaria de Saúde, ou em instância superior judicial, caso necesario.

O quinto é a previsão  de cláusulas para atender a situações de emergência, dado que se alguma das condicionalidades não for cumprida por ambas as partes, afetando a oferta de serviços, seria necessário ter um plano de contingência para que não haja reduções na oferta regular ou crises no atendimento às necessidades de saúde da população.

CG: Quais seriam as alternativas ideais para melhorar a situação do setor no Brasil? PPPs? OSS, mas com melhor fiscalização?

AM: Acredito que mecanismos de contratualização (como OSs, PPPs, etc.) são uma forma superior de gestão dos serviços públicos do que os serviços sob gestão da administração direta. Não digo que o Estado não possa ser um bom gestor de serviços, mas para que isso possa ocorrer, ele tem que separar as funções de admistração central daquelas da gestão direta de cada unidade de serviço.

Por exemplo, há escolas e hospitais públicos em muitos países desenvolvidos, como Inglaterra, Canadá, França e Estados Unidos, mas sua gestão é sempre descentralizada e o financiamento é associados a metas de resultados e os contratos de trabalho são flexíveis de acordo com planos e necessidades da gestão do estabelecimento. Com isso, se minimizam os danos para a população em geral trazidos pelas greves do pessoal estável de saúde e o absenteísmo constante pela falta de fiscalização e cumplicidade da gestão com os funcionários da administração direta, permitindo uma atenção de melhor qualidade para a população,

Tanto as OSs como as PPPs são modelos de concessão de serviços, onde a gestão de cada unidade é independente e descentralizada, tornando a administração do estabelecimento flexível para o cumprimento de metas pactadas com o Governo. Com isso o estabelecimento tem melhores condições para gerenciar suas compras, de forma descentralizada, recebendo seus insumos de forma ágil e expedita; para adequar seu quadro de pessoal às necessidades do modelo de atenção e para criar incentivos para fornecedores e trabalhadores, associados às metas a serem alcançadas.

No entanto, as condições necessárias para a implantação e funcionamento das OSs deveriam cumprir os requisitos que mencionamos acima. Fsicalização, planos de contingência, processos de negociação permanente e arbitragem são pontos nevrálgicos para que se possam prever catástrofes na administração de contratos, como essas que ocorreram no Rio de Janeiro.

CG: Gostaria de comentar sobre a crise na saúde no Rio de Janeiro e as soluções para atenuar os problemas?

AM: O que está acontecendo no Rio de Janeiro, do meu ponto de vista, é o não cumprimento de algumas destas cinco condições que mencionamos acima. Não tenho os detalhes, mas é possível que os contratos tenham sido falhos em algumas cláusulas. Certamente, desde o segundo semestre de 2015, os problemas de financiamento do Estado do Rio de Janeiro, trazidos pela redução da arrecadação do ICMS e dos royalties do petróleo, geraram as condições para o descumprimento dos compromissos do governo do Estado com o pagamento das OSs. Estas, ao não recebem recursos do governo para administrar as unidades de saúde, e na ausência de algum tipo de acordo ou negociação que permitisse recursos de crédito ou outras fontes emergenciais de recursos, acabaram atrasando os salários e restringindo o atendimento.

Em geral, países ou regiões que recebem recusos extra-orçamentários associados a receitas de produtos primários como o petróleo, não põe estes recursos diretamente no orçamento público, mas criam mecanismos para reservar estes recursos (como hedge funds) para que possam servir como forma de financiamento do orçamento público nos momentos de crise. O Estado do Rio de Janeiro colocou os royalties recebidos diretamente como parte do financiamento e não como reserva, tendo efeitos negativos como o aumento desnecessário das despesas em momentos de auge e, consequentemente, a falta de fundos para enfrentar as despesas essenciais (como a saúde) nos momentos de crise.

A fiscalização não deve ter sido suficiente, assim como os mecanismos de ouvidoria, conciliação e arbitragem e, por fim, creio que não havia plano de contingência, ou se havia não foi implementado no momento certo ou de forma adequada.

Creio que a existência de um plano de emergência que incluisse compensações financieras ex-ante ou ex-post para os serviços, de acordo com os contratos, poderia ter evitado no mês de dezembro do  ano passado, perto do natal, o fechamento de emergências de hospitais públicos, assim como a  restrição do atendimento somente pacientes “em risco de morte iminente” em 17 das 29 UPAS e demais unidades sob contrato de OSs, além da falta de provisão de insumos e medicamentos que também foram notados durante a crise (sem contar o recente desperdício associado ao vencimento de prazos de validade de medicamentos não utilizados pelo Estado).

Outro problema foi a falta de coordenação de um processo de referencia e contra-referencia da demanda das OSs nesta situação de emergência, que levou a uma sobre-carga abrupta de 30% na demanda das unidades federais e municipais. Assim, na inexistência de planos de emergência, o Governo Federal e o Governo do Município do Rio de Janeiro tiveram que socorrer a Secretaria Estadual de Saúde, com serviços e recursos, levando à municipalização de dois hospitais – Rocha Faria e Albert Schweitzer – e a disponibilização de 1500 leitos de hospitais federais para atender à demanda municipal.

Além disso, o Governo do Estado parece ter conseguido recursos especiais de empréstimo da prefeitura do Rio de Janeiro (R$100 milhões) e liberações do Governo Federal para pagar os compromissos com as OSs, mas estes recursos parecem não ser suficientes para enfrentar as necessidades orçamentárias para 2016. Nesse sentido, os desafios continuam, com riscos de que a falta de atendimento volte, mas ao mesmo tempo, abrindo oportunidades para que se possa fazer um processo negociado de revisão e atualização dos contratos das OSs, com base nos cinco princípios que elencamos acima.



O que a ANS Regula: Proteção Financeira ou Provisão de Serviços de Saúde?

Ano 10, No. 71, Fevereiro de 2016

No mundo atual, existe um crescente consenso de que os mecanismos de seguro saúde devem buscar garantir uma separação entre as funções de seguro e de provisão de serviços de saúde. No entanto, essa discussão nem sempre é bem entendida no plano conceitual. Vários países da América Latina enveredaram por organizar, de forma parcial ou integral, o seu sistema de saúde através de sistemas de asseguramento. É o caso do Chile, Colômbia, México, Perú, Equador, Uruguai, Argentina e até mesmo do Brasil, dado que quase um terço da população utiliza planos privados de asseguramento da saúde, regulados através da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Se bem que a separação das funções é importante para que se tenha maior transparência nos mecanismos de compra e venda de serviços, ajudando também a tornar transparente os cálculos atuariais dos mecanismos de sustentabilidade do seguro, muitos seguros mantém sua rede própria de serviços (o que se conhece como integração vertical), o que tem aspetos positivos e negativos. Os aspectos positivos são relacionados ao controle maior que o plano pode ter em momentos onde é necessária a contenção de custos. Os aspectos negativos se relacionam ao fato de que, muitas vezes a integração vertical não permite que se avance na transparência dos custos assistenciais, fazendo com que os prêmios de seguro encobertem ganhos escondidos na relação de uma compra interna dos serviços de sua própria rede (como ocorre em algumas empresas de seguro de saúde na Colômbia).

Independentemente deste tema, é necessário precisar que a regulação de um plano de saúde envolve ambos aspectos: os aspectos técnico-financeiros do seguro, mas também os aspectos de garantia da provisão de serviços. A presente postagem procura esclarecer este tipo de discussão no excelente artigo de Leandro Fonseca da Silva, economista pela UFRJ, ocupando a posição de  Gerente-Geral de Acompanhamento das Operadoras e do Mercado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Leandro tem pós-graduação em Finanças pela PUC-Rio e mestrado em Regulação na London School of Economics and Political Science (LSE). Após seis anos no setor privado, ingressou no setor público brasileiro. Desde 2006 atua na área de Economia da Saúde, tendo sido Coordenador-Geral de Economia da Saúde do Ministério da Fazenda e Diretor-Adjunto na ANS. Ademais, é egresso de curso de formação da carreira de Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental da Escola Nacional de Administração Pública (ENAP), principal órgão de formação dos gestores públicos no Brasil. Com vocês, os esclarecimentos sobre quem entende efetivamente desta área

Plano de saúde é um tipo de seguro ou é prestação de um serviço?

Leandro Fonseca da Silva[1]

 

Este breve artigo pretende abordar uma questão frequentemente debatida entre aqueles profissionais que atuam no setor de saúde suplementar e de seguros no Brasil: se os planos de saúde são apenas uma modalidade de seguro ou se são empreendimentos que prestam serviços de assistência à saúde. Refletida nessa questão está uma aparente dicotomia entre o que se pode chamar de definição técnica e definição social da função de um plano de saúde. O que se pretende explorar aqui é a necessidade de se entender essa aparente dualidade como sendo, na realidade, um fato diante do marco regulatório e das expectativas da sociedade, sendo, portanto, fundamental superá-la definitivamente em favor de uma discussão mais pragmática para aprimoramento setorial. Afinal, a expansão do acesso à assistência à saúde com qualidade e que “caiba no bolso”; associada ao desenvolvimento de um sistema sustentável de proteção aos indivíduos e famílias para não entrarem na pobreza ou piorarem sobremaneira sua condição econômica por conta de doenças é que deveriam estar no centro do debate.

A definição social da função de um plano de saúde está em grande parte estabelecida na lei que regula o setor (Lei nº 9656/1998), nas várias normas emitidas pela Agência Reguladora do setor (ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar) e em diversas manifestações coletivas ou individuais dos usuários deste sistema. A lei setorial define plano de saúde como prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais médicos, hospitalares e odontológicos. Por sua vez, diversos normativos emanados pela ANS reforçam o entendimento de que os planos são uma prestação continuada de serviços ao estabelecer, por exemplo, obrigações às operadoras de planos de saúde em termos de prazo máximo de atendimento aos usuários pelos seus médicos, independentemente de serem contratados, credenciados, referenciados ou cooperados. Não por acaso, portanto, a expectativa manifestada dos usuários, individual ou coletivamente (através de entidades de defesa do consumidor ou associações de consumidores), é de que os planos de saúde são os responsáveis pelos serviços de assistência à saúde prestados, ainda que haja uma separação formal entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de assistência à saúde (i.e., médicos, clínicas, hospitais e laboratórios). Ao fim e ao cabo, se a lei e as normas setoriais reforçam que os planos de saúde são uma prestação continuada de serviço, é natural que os usuários tenham expectativa de que, ao contratarem uma operadora de planos de saúde, a mesma seja responsabilizada pelo o que acontece em toda a cadeia produtiva que envolve a prestação desse serviço.

Por sua vez, o que se chama aqui de definição técnica de plano de saúde pode ser referenciada não apenas na origem do setor, mas também na lei e em várias outras normas emitidas pela ANS. O advento do plano de saúde decorreu, em grande medida, da necessidade de se reduzir o impacto econômico sobre as famílias de uma eventual doença que pudesse atingir algum de seus membros. A depender dos gastos com a assistência médica, todas as reservas financeiras poderiam ficar comprometidas e as famílias falirem. O plano de saúde ao reduzir esse risco seria, em sua origem, um tipo de seguro. Por sua vez, a lei setorial brasileira estabelece que os serviços de assistência à saúde podem ser contratados junto às operadoras de planos de saúde em forma de pré-pagamento ou pós-pagamento, sem limite financeiro. Estabelece ainda que as operadoras devem estar suficientes em termos de garantias ao equilíbrio econômico-financeiro de forma a não comprometer a continuidade e a qualidade do atendimento à saúde. Assim, a lei também reproduz elementos essencialmente securitários ao entender que um plano de saúde pressupõe a existência de um grupo (ou pool) de contratantes que não querem ficar expostos ao risco de falência pessoal ou familiar na eventualidade de uma doença e, portanto, que as operadoras precisam administrar os recursos destes contratantes para garantir o equilíbrio econômico-financeiro daquele mútuo, de forma a cobrir despesas decorridas e a decorrer. A regulação econômico-financeira emitida pela ANS reflete, em grande medida, o entendimento técnico de que a operação de planos de saúde possui em sua origem e no que foi também estabelecido no marco legal, diversos elementos tipicamente securitários.

De fato, o que aproxima tecnicamente os diversos ramos de seguros dos planos de saúde é que, em essência, são instrumentos para lidar com o mesmo problema econômico fundamental: como diminuir os riscos financeiros associados a despesas inesperadas, porém essenciais e que precisam ser cobertas. A solução para esse problema econômico foi dada há centenas de anos[2] através de um arranjo financeiro que redistribui os custos das despesas inesperadas entre todos os membros de um pool, qual seja, através do mecanismo do seguro. O organizador desse arranjo financeiro (o segurador) recolhe então pagamentos (prêmios) dos contratantes (segurados) com a promessa de pagar (ou cobrir) eventuais despesas (sinistros) previstas em contrato. O conceito que une, portanto, planos de saúde e seguros é o de cobertura de riscos.

O conceito de risco desenvolvido aqui é essencialmente o de risco financeiro que pode advir da ocorrência de um evento com elevado impacto em termos de custo. Nesse sentido, quanto maior o grau de risco que o segurador se propõe a cobrir, maior deve ser o seu preço (ou prêmio). Existem, na prática, quatro grandes fatores a serem considerados na composição de um prêmio de seguro:

                             I.          O custo atual das perdas/sinistros;

                           II.          As despesas administrativas e operacionais para a manutenção do pool;

                         III.           O possível ganho financeiro decorrente do recebimento antes do desembolso; e

                         IV.          O fator de risco associado ao pool.

Quanto maior a variação em torno de uma perda esperada média, maior o risco. Ou seja, se a partir da lei dos grandes números pode-se calcular a esperança matemática da ocorrência de um determinado percentual médio de perdas (sinistros) em um determinado pool, uma elevada variância em torno desse percentual médio torna maior o risco de perda para o segurador. Assim, o fator de risco associado ao pool está ligado à variação de possíveis resultados de um evento aleatório naquele pool, o que deve estar adequadamente refletido no prêmio para fins de manutenção da solvência do segurador.

De todo o exposto até aqui, resta claro que os mesmos cuidados que devem ter as seguradoras em torno do estabelecimento do prêmio (precificação), do gerenciamento de riscos, da administração prudente dos recursos que estão sendo administrados para que possam ser honradas as despesas de eventos cobertos contratualmente e da manutenção de capital suficiente para reduzir o risco de insolvência também precisam ser observados pelas operadoras de planos de saúde. Por isso a regulação econômica do setor de saúde suplementar tem grande semelhança com a normatização do setor de seguros.

Em linhas gerais, a regulação econômico-financeira das operadoras de planos de saúde estabelece uma série de exigências em termos de garantias financeiras e de capital, visando a preservação da liquidez e da solvência das operadoras. No que diz respeito às garantias financeiras, as chamadas provisões técnicas se fazem necessárias para induzir uma gestão de recursos adequada para lidar com os riscos esperados da operação – principalmente, provisões de eventos ou sinistros já ocorridos, tendo sido avisados ou não. Estas provisões, por sua vez, precisam ter sua contraparte em ativos garantidores, tipicamente de elevada liquidez e baixo risco. Já a regra de capital, além de estabelecer um patamar mínimo para entrada no setor, requer um capital adicional proporcional ao tamanho da operação. Tal capital adicional ou margem de solvência tem o intuito de servir como uma “rede de segurança” caso os fatores de risco associados ao pool sofram alguma variação não prevista que exija um dispêndio além do esperado pela operadora. Interessante notar aqui que para a regulação, quanto mais capitalizadas as operadoras de planos de saúde, melhor, pois estão menos expostas ao risco de insolvência; enquanto que para os controladores, quanto menor o capital a ser investido, melhor, pois o retorno sobre o capital investido (ROIC, no acrônimo em inglês) tende a ser maior.

Tomando-se a evolução histórica da regulação da saúde suplementar, pode-se notar fases distintas. A primeira fase da regulação, até 2010, foi mais intensamente dedicada à regulação econômico-financeira. Obviamente, diversas normas de cunho assistencial foram expedidas pela ANS no período, todavia, pode-se dizer que a maior intensidade em termos de intervenção na atividade veio da regulação econômico-financeira. A segunda fase da regulação, a partir de 2010, por sua vez, foi mais intensa no aspecto assistencial. Novamente, isso não quer dizer que normas de aspectos econômico-financeiro não tenham sido expedidas, mas sim que tiveram como linha-mestra apenas ajustes finos nos pilares regulatórios já existentes em termos de garantias financeiras e exigências de capital. A regulação no período pendeu mais intensamente para as questões assistenciais, notadamente ampliando coberturas mínimas e aumentando o enforcement regulatório para que as operadoras garantissem acesso aos serviços de saúde e atendimento adequado ao usuário de planos de saúde.

Para os próximos anos, uma pergunta adicional que surge é se a regulação deve se voltar para os aspectos econômico-financeiros, em um novo movimento do pêndulo regulatório. Difícil dizer, tendo em vista que as decisões de normatização setorial são tomadas em uma estrutura colegiada e, portanto, diversas visões sobre o que deve ser priorizado precisam ser compatibilizadas. Pode-se dizer, contudo, que há um elenco de temas de viés econômico-financeiro que podem ser objeto de regulação. Por exemplo, a evolução da atual regra geral de capital mínimo exigido para uma regra que privilegie modelos próprios de capital baseado em riscos (de subscrição, operacional, de crédito e de mercado), a indução para uma melhora da qualidade deste capital em termos de maior liquidez, a regulamentação do compartilhamento de risco entre operadoras ou seguradoras e resseguradoras e a criação de incentivos à adoção de boas práticas na gestão e na governança das operadoras, com foco em risk management.

O importante aqui é entender que não há que se falar em uma disputa sobre qual deve ser a regulação setorial – se apenas dedicada aos aspectos relacionados à origem securitária dos planos de saúde ou se com foco apenas no consumidor e nos serviços de assistência à saúde. Cabe aos formuladores de políticas, especialistas e estudiosos do setor superarem a discussão de como deveria ser o marco regulatório do setor. A realidade que se impõe, tanto em função do marco legal quanto da expectativa da sociedade, é que a regulação deve ter esse duplo foco – técnico e social. Portanto, no Brasil, plano de saúde é uma modalidade de seguros, mas também é um serviço contratado para continuamente prover assistência à saúde. O entendimento dessa realidade como algo com baixíssima probabilidade de mudar pode permitir uma discussão mais pragmática acerca dos aprimoramentos regulatórios para fins de desenvolvimento setorial. Um planejamento de ênfase regulatória nas diferentes dimensões que caracterizam o plano de saúde pode, nesse sentido, diminuir a percepção de movimentos pendulares em favor de um projeto de longo prazo para o setor.

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[1]Artigo escrito em 4 de fevereiro de 2016. Ressalve-se que as opiniões aqui expressas são de responsabilidade do autor e não são posicionamento institucional do órgão em que atua.

[2] Na história Ocidental do seguro, atribui-se seu surgimento à necessidade de cobrir os riscos dos empreendimentos marítimos europeus que ocorreram na época da Renascença.