Seriam as Accountable Care Organizations (ACOs) uma solução para a Integração do Cuidado à Saúde no Brasil? Uma entrevista com Maureen Lewis.

Ano 13, Número 94, Maio de 2019.

Introdução

Os Estados Unidos da América (EUA), desde a implantação do Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Plano Obama) tem avançado na melhoria de suas condições de saúde, extendendo cobertura de saúde à população e reduzindo os custos através da implantação progressiva da chamada Saúde Baseada em Valor (ou Valued Based Health Care – VBHC). Atualmente, pelo menos um terço das pessoas com seguro de saúde nos Estados Unidos estão sob a égide de planos que utilizam o VBHC e grande parte deste sucesso foi logrado através da criação das Accountable Care Organizations (ACOs). Estabelecidas como porta de entrada para coordenar e integrar o cuidado à saúde, este modelo foi rapidamente integrado ao ACA e, entre 2011 e 2018, o número de ACOs cresceu de 58 para 1011. O governo Trump retrocedeu alguns dos avanços do ACA, como a eliminação da obrigatoriedade da população a se vincular a um plano de saúde, mas não conseguiu reverter o avanço do VBHC e das ACOs, que tem resultado em uma revolução silenciosa na forma de como operam os serviços de saúde no país.

O tema das ACOs tem sido recentemente estudado pela economista de saúde Maureen Lewis, que também tem trabalhado em diversas iniciativas de melhoria do sistema de saúde no Brasil, desde quando foi responsável pela saúde do país no Banco Mundial. Maureen é conhecida como uma das lideranças nos temas de saúde global e economia da saúde. Tem trabalhado extensivamente em soluções para sistemas de serviços de saúde em hospitais e em redes de serviços integrados de saúde. Nos últimos 30 anos vem aconselhando governos e líderes do setor privado sobre as reformas do sistema de saúde, utilizando avaliações rigorosas e propostas inovadoras. Foi líder na área de economia de saúde do Banco Mundial, onde ocupou diversas posições de gestão, incluindo a de Economista-Chefe de Desenvolvimento Humano, onde supervisionou pesquisas e avaliações nos sectores sociais e de saúde. Atualmente desempenha a função Diretora Executiva (CEO) e co-fundadora da Aceso Global, uma organização sem fins lucrativos que promove inovações em sistemas de saúde e hospitais, promovendo projetos de integração de serviços de saúde e assistência médica de qualidade, centradas no paciente e na saúde populacional. Dr. Lewis é autora de mais de 75 publicações, incluindo cinco livros. Sua formação acadêmica inclui um doutorado (PhD) na Johns Hopkins University e educação executiva na Harvard Business School.

O Monitor de Saúde (http://www.monitordesaude.blogspot.com) entrevistou Maureen para saber sua opinião sobre o modelo de ACOs e sua eventual aplicação no Brasil como parte do processo de implementação dos princípios do VBHC. Abaixo vocês poderão encontrar a entrevista. Boa leitura!

Entrevista com Maureen Lewis

1. MS: A Atenção à Saúde Baseada em Valor (Valued Based Health Care ou VHBC) tem sido uma forma disruptiva de aumentar o desempenho dos mercados de saúde, tanto no setor público como no privado, criando novos espaços para melhorar a qualidade, reduzir custos e pagar por desempenho e resultados. Como as Accountable Care Organizations (ACOs) nos Estados Unidos estão contribuindo para essa nova visão do mercado e das políticas de saúde?

ML: O VBHC estimulou a melhoria nos cuidados de saúde nos EUA ao encontrar novas formas de incentivar e promover a qualidade e, implicitamente, vinculando essa agenda a uma reforma do sistema de pagamento por serviços de saúde para alcançar os resultados desejados. O VBHC faz parte de um movimento maior, iniciado pelos relatórios do Instituto Nacional de Medicina: “Errar é humano” e “Atravessar o abismo de qualidade”. As ACOs (ou Organizações de Atendimento Responsável, na tradução literal ao português) estão construindo suas bases sobre os objetivos do VBHC e oferecem um caminho para melhorar a atenção á saúde, de forma integrada e coordenada, e permitindo pagar aos serviços pelo valor.

As ACOs procuram estabelecer uma parceria entre financiadores da saúde e prestadores de serviços, tornando-os mutuamente responsáveis ​​para alcançar os melhores resultados dentro da organização dos serviços. A estrutura das ACOs e os incentivos embutidos que levam à contenção de custos e maior qualidade do atendimento incluem serviços de atenção primária de fácil acesso para uma população de pacientes definida, priorização da prevenção no tratamento de doenças crônicas, enfatizando a atenção integrada e coordenada. Juntas, essas iniciativas reduzem a dependência de hospitalizações e atendimentos de emergência, melhorando a qualidade da atenção aos pacientes e controlando os custos para os provedores. Acabei de concluir um artigo sobre o assunto que fornece algumas idéias sobre o tema das ACOs, que pode ser baixado na página http://www.acesoglobal.org/blog/2019/4/29/driving-value-based-care-acos-for-emerging-markets.

2. MS: Quais são as características básicas do modelo da ACO e como isso as diferencia das demais formas ambulatoriais e das instituições do nível secundário de saúde tradicionais?

ML: A integração da prestação de cuidados, financiamento, sistemas de informação, gestão e marketing diferencia as ACOs das demais instituições de atenção primária ou básica de saúde, assim como os incentivos que elas promovem para a melhoria dos resultados através de seus sistemas de pagamento. A integração do cuidado promovida pelas ACOs permite a tomada de decisão conjunta sobre como estruturar e operar a organização, e é construída sobre a base de dados, informação e análises, eficiência nos processos e qualidade nos resultados. É importante ressaltar que os dados são usados ​​para rastrear tanto o cuidado clínico, como também os custos, a produtividade, a satisfação do paciente e outros indicadores de desempenho. A tecnologia da informação e a disponibilidade de dados em todos os níveis da ACO são essenciais, pois nem a qualidade nem a eficiência podem ser medidas sem dados e indicadores claros, adequados e oportunos. Os dados são coletados no ponto de atendimento (point-of-service) e são particularmente importantes para apoiar os médicos no manejo das doenças e na coordenação do cuidado.

3. MS: Você mencionou que as ACOs nos EUA emergiram de vários processos, como hospitais expandindo serviços ambulatoriais ou seguros de saúde envolvidos em melhorar o desempenho dos provedores. Este modelo poderia ser replicavel em países em desenvolvimento como o Brasil? Quais são as pré-condições para isso no Sistema Único de Saúde (SUS) ou nas operadoras de planos de saúde?

ML: As ACOs oferecem uma excelente alternativa para a melhoria dos sistemas de saúde, mas dois elementos são críticos para fazer funcionar uma ACO: (1) sistemas de informação que produzem dados relevantes e regulares para monitoramento em todos os níveis da organização envolvendo, na produção dessas informações, todos os recursos humanos e parceiros da instituição, desde enfermeiras e médicos aos gerentes hospitalares, provedores de diagnóstico, gerentes clínicos, etc.; e (2) incentivos econômicos para melhorar o desempenho, ou seja, os provedores e gerentes passam a ser totalmente responsáveis ​​por suas atividades e recebem recompensas e / ou penalidades por cumprir ou não atingir, respectivamente, metas predeterminadas. Sem gerenciamento de dados, de metas e de responsabilidades, as ACOs não são factíveis e, sem incentivos, a mudança de uma instituição tradicional para uma ACO é difícil, senão impossível.

O Brasil poderia facilmente adotar ACOs através de vários modelos, por exemplo, como parte integrada e porta de entrada de uma grande rede hospitalar; como um novo programa de serviço construído em torno de práticas médicas; como uma grande empresa de serviços de laboratório que se une às práticas médicas, etc. Parcerias de atores integrantes na prestação de cuidados de qualidade estão no centro das ACOs e podem ser adaptadas aos interesses de diferentes tipos de atores públicos ou privados. Dado o forte mercado de seguros de saúde no Brasil, as parcerias entre os financiadores e os provedores de serviços poderiam levar adiante as agendas de contenção de custos e qualidade. Mas isso implica novas maneiras de fazer negócio.

Os ACOs são ideais para parcerias público-privadas, adaptando-se facilmente ao modelo OSS de São Paulo, por exemplo, onde organizações sem fins lucrativos têm total responsabilidade pela prestação de serviços e gerenciamento. Esses acordos são amplamente utilizados nos Estados Unidos no Medicaid (o plano público de saúde para pessoas abaixo da linha de pobreza), onde a seguradora pública para os pobres contrata empresas privadas ou organizações sem fins lucrativos para criar ACOs que atendam a esse segmento populacional. Dados e incentivos permitem que o governo acompanhe e supervisione o progresso. A Cambridge Health Alliance, uma ACO em Boston, é um exemplo de resultado desta relação, onde a cidade de Boston contratou uma ACO para cuidar de uma população definida e apoiou o desenvolvimento de tecnologia de informação, a formação de gerentes e a definição e produção de indicadores. Isto levou não somente a uma melhor gestão, por parte do governo, mas ajudou a mudar a lógica de entrega de serviços que passou a se basear em prestadores de cuidados integrados com as ferramentas e a flexibilidade  necessárias para serem eficientes e elevarem a qualidade dos serviços para os cidadãos.

4. MS: No Brasil, o SUS criou instituições como a UPAS (Unidades de Pronto-Atendimento de Saúde), com o objetivo de aumentar a efetividade da oferta de saúde, reduzindo as internações desnecessárias. Você acha que a UPAS poderiam ser operadas de forma semelhante aos ACOs para melhorar a atenção integrada no SUS?

ML: As UPAS são uma boa ideia, mas carecem de incentivos, flexibilidade, produção, gerência e utilização de dados e informações para melhorar a eficiência e a prestação de contas - elementos essenciais para que funcionem como ACOs. Em primeiro lugar, a simples falta de prontuários eletrônicos (Eletronic Health Records - EHRs) que permitem aos médicos atender aos pacientes ao longo do tempo e em diferentes níveis de atenção prejudica a capacidade de fornecer atendimento integrado. Os médicos e enfermeiros das UPAS não dispõem dos dados necessários sobre os pacientes no ponto de atendimento (point-of-service). Em segundo lugar, as UPAS não promovem incentivos para evitar o uso de cuidados de nível mais complexo quando necessário e não são recompensadas por manter os pacientes saudáveis ​​ou evitar níveis de atendimento desnecessários. Terceiro, os pacientes no Brasil continuam podendo se auto-referir aos hospitais, porque não existe o controle da população adstrita à UPA. Isto acontece em grande parte do Brasil, dado que os provedores deveriam definir como mandatório o acesso dos pacientes aos cuidados primários. Nosso trabalho em São Paulo com o CONSOCIAL da FIESP avaliou que o acesso às UPAS acaba sendo difícil e demorado, levando os pacientes frustrados a procurar hospitais públicos ou privados para a maioria de casos que não necessitam de internação.

5. MS: As ACOs podem funcionar como instituições autônomas ou precisam ser integradas a redes de saúde para operar eficientemente?

ML: As ACOs têm que ser parte de uma rede integrada ou ter acesso preferencial a outros provedores por via contratual, como meio fornecer acesso integral aos seus pacientes. Por exemplo, uma ACO pode e deve contratar centros de diagnóstico, laboratórios e hospitais para serviços de referência para sua população de pacientes. Os prestadores de cuidados primários coordenam o atendimento de seus pacientes em todos os níveis, de modo a integrar todos os serviços que cada paciente precisa.

6. MS: Dado que o principal incentivo para criar ACOs é a mudança do sistema de pagamento, quais novos sistemas de pagamento de assistência médica precisam ser implementados no Brasil e quais são os desafios e pré-condições para implementá-los?

ML: Os sistemas e acordos de pagamento dentro dos ACOs podem assumir praticamente qualquer forma e as ACOs prestam-se a uma combinação de distintos sistemas de pagamento. Por exemplo, o pagamento por serviço (fee-for-service) pode coexistir com pagamentos de captação e pacotes (bundled payments), dependendo da variedade de serviços oferecidos. Mas em geral, as ACOs simplesmente confiam na capitação, desde que uma parte do pagamento esteja atrelada ao desempenho como forma de gerar contenção de custos e resultados de qualidade. Aqui, novamente, o sistema de informação é fundamental para fornecer dados sobre os principais indicadores. No entanto, as inovações nos sistemas de pagamento significativas em ACOs são as chamadas “economias compartilhadas” (shared savings) em que pagadores, gerentes e provedores compartilham os ganhos com redução dos custos, acompanhados de melhor qualidade de atendimento. Isto vem sendo o foco da atenção primária e da gestão baseada na redução do uso de serviços hospitalares e de emergência . Esse tem sido o principal acordo de pagamento que sustenta os incentivos de uma ACO. Estes tipos de incentivos seriam facilmente adaptados no Brasil, mas o desafio é a parceria e a assistência técnica que deve ser desenvolvida para ajudar aos provedores a se adaptarem a estas mudanças. Isto também tem sido um desafio nos EUA.

7. MS: O Brasil registrou muitos avanços nos sistemas de informação do SUS e da ANS. As condições atuais no Brasil são suficientes para implementar uma cultura de VBHC nos sistemas de saúde brasileiros (SUS e suplementar).

ML: A situação é mista. A UNIMED de Belo Horizonte, por exemplo, desenvolveu as condições e informação necessária para tal, assim como algumas operadoras de saúde suplementar em outras grandes cidades. Mas estes casos são exceções. Aqueles que trabalham nas pré-condições, como sistemas de informação e cultura gerencial adequada, podem construir essa capacidade e a mudança para o modelo ACO é menos onerosa. Os sistemas de informação do SUS estão ficando para trás. Requerem investimentos, mas, o mais importante, é que necessitam criar uma plataforma que permita o desenvolvimento de prontuários eletrônicos, bem como informações sobre o desempenho dos prestadores e resultados dos cuidados. O SUS não tem nenhum desses sistemas, e muitas operadoras da saúde suplementar também não os têm.