Financiamento do sistema de saúde brasileiro: a necessidade de um novo paradigma

Ano 13, Número 97, Outubro de 2019

O Financiamento do sistema de saúde brasileiro: a necessidade de um novo paradigma

Edson C. Araújo, PhD, Economista Senior do Banco Mundial

Claudia M. Tufani, MSc, Economista, Consultora do Banco Mundial

1.      O Estado brasileiro enfrenta dois desafios urgentes e as respostas a esses desafios irão redesenhar o papel e o tamanho do setor público no futuro. O primeiro desafio é superar a crise fiscal sem precedentes que o país enfrenta.  O déficit fiscal acumulado nas três esferas de governo alcançou 8,9% do PIB em 2018. A reforma da previdência e a chamada emenda do teto de gastos (EC 95) são algumas das medidas que buscam conter a trajetória de crescimento da dívida pública.  Porém, com uma carga tributária de 35% do PIB (a maior da série histórica, que começa em 1947), o Estado brasileiro continuará grande no curto e médio prazos. O segundo desafio é melhorar a qualidade dos serviços públicos essenciais sem, contudo, piorar a saúde das contas públicas. Pesquisa feita pelo IBOPE em 2016, mostra que nove em cada dez brasileiros concordam que considerando o valor dos impostos, a qualidade dos serviços públicos deveria ser melhor no país.^[1]

2.      O sistema público de saúde, a despeito dos avanços nas últimas três décadas, ilustra bem o cenário desafiador que o Estado brasileiro se encontra.  Em 2018, o sistema único de saúde (SUS) consumiu, em média, 14% da arrecadação dos estados, 22% dos municípios, e quase 15% da União. São cerca de R$250 bilhões gastos no SUS  pelas três esferas de governo.^[2] 

Estudo do Banco Mundial que compara gastos com saúde e resultados, conclui que o Brasil poderia aumentar os resultados de saúde em 10% com o mesmo nível de gastos; ou poderia economizar 34% de seus gastos para produzir os mesmos resultados de saúde. Além disso, o uso mais eficiente dos recursos da saúde poderia aumentar o número de consultas médicas por habitantes em mais de quatro vezes, aumentar em quase 80% o número de internações hospitalares ao ano, e aumentar a cobertura de vacinas em 42%. Tudo isso sem a necessidade de mais recursos financeiros.[3] Assim, não é surpreendente que a insatisfação da população com os serviços públicos de saúde seja alta: dados da pesquisa CNI/IBOPE 2018 apontam que o percentual de brasileiros que avalia a saúde pública ruim ou péssima passou de 61% em 2011, para 75% em 2018.^[4] Ainda de acordo com dados do IBOPE, 70% dos brasileiros concordam que a baixa qualidade dos serviços públicos é mais consequência da má-utilização dos recursos do que da falta deles.¹

3.      Enfrentar os desafios do SUS significa rever os atuais modelos de financiamento, gestão e organização da atenção a saúde.  É preciso alterar a atual estrutura de incentivos, o que requer mudanças fundamentais nos mecanismos de financiamento e pagamento aos prestadores de serviços. No formato atual, esses mecanismos são pouco utilizados como instru­mentos de política para influenciar ações prioritárias ou para incentivar desempenho.  A maior parte dos recursos da APS é transferida de forma per capita (PAB fixo – cerca de R$ 5 bi) e para o financiamento de programas por adesão (PAB variável – cerca de R$ 6 bi). Além disso, o Ministério da Saúde é responsável também por financiar o custeio dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que em 2018 custaram mais de R$3.2 bi.  Ainda que os ACS sejam importantes, esses gastos tem pouca ou nenhuma contrapartida em termos de quantidade ou qualidade dos servicos prestados. 

4.      Recentemente o Ministério da Saúde apresentou uma proposta de Novo Financiamento da atenção primária a saúde (APS) que aponta para mudanças desejadas. De acordo com a proposta, o novo financiamrnto da APS seria organizado em 4 eixos: (1) Capitação; (2) Pagamento por desempenho; (3) Incentivos a Programas Estratégicos; e (4) Provimento de Pessoal. O novo financiamento da APS, em linhas com as boas práticas internacionais, adota um modelo misto de financiamento que prioriza as populações com maior vulnerabilidade econômica (bem como aquelas com maiores dificuldades de acesso aos serviços) e premia o esforço para melhorar a qualidade dos serviços e os indicadores de saúde da população. Paises como Inglaterra  adotam sistemas mistos, baseados em capitação, desde os anos 70.[5]  A maioria dos países da OCDE utilizam alguma forma de pagamento por desempenho como forma de aumentar a eficiência e qualidade dos serviços de saúde.[6] Além disso, se aprovada, a reforma seria o primeiro passo para a implantação de redes integradas de assistência à saúde no SUS, o que colocaria o Brasil em linha com as boas práticas internacionais no setor saúde.

5.      A proposta do Novo Financiamento da APS é um avanco no financiamento do SUS, porém outras reformas são necessárias.  Pelo menos duas áreas merecem atenção:  Primeiro, um dos aspectos cruciais para que o novo financiamento resulte em mudanças de longo prazo é transformar a APS em porta de entrada ao SUS.  As equipes de saúde da família (ESF) devem ser responsáveis por coordenar a atenção prestada por diferentes prestadores de forma a garantir o acesso aos serviços clinicamente necessários e ao mesmo tempo conter os custos do tratamento. Essa função da APS tem sido adotada por países com sistema de saúde de acesso universal, como Canadá e Inglaterra. Segundo, embora o financiamento da saúde deva ser público, sua provisão não precisa ser estatal. A  provisão de serviços públicos de saúde por agentes privados pode resultar em ganhos de eficiência ao SUS.  Sao muitas as evidências de que prestdores que funcionam com gestão autô­noma, tais como as Organizações Sociais em Saúde (OSS), têm melhor desempenho do que os que estão sob administração pública direta, desde que bem es­tabelecidos mecanismos de regulação.  No estado de Sao Paulo, a contratação de servicos de APS através de OSS resultou em aumento do acesso aos servicos e e reducao do numero de internaçoes por condicoes evitaveis.[7]

6.      Juntas, as mudanças propostas irão promover melhor uso do recurso público da saúde. A crise fiscal e a necessidade de melhorar a qualidade dos servicos públicos pode ser uma oportunidade para buscar solucoes inovadoras, que deixem no passado o paradoxo que o ex-ministro Delfim Neto denominou de "Ingana", um país com carga tributaria da Inglaterra e serviços públicos de Gana.[8]  A reforma  do SUS pode ser o primeiro passo para tal transformacao estrutural do Estado brasileiro.

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[1] Pesquisa CNI/IBOPE. Retratos da Sociedade Brasileira - Serviços públicos, tributação e gasto do governo. 2016.

[2] Dados de 2018, fonte SIOPS/MS.

[3] Banco Mundial (2017). Um Ajuste Justo. Análise da eficiência e equidade do gasto público no Brasil. Volume I: Síntese.

[4] Retratos da sociedade brasileira: saúde pública / Confederação Nacional da Indústria. Ano 7, n. 44. Brasília: CNI, 2018.

[5] https://www.gov.uk/government/publications/resource-allocation-weighted-capitation-formula

[6] Cheryl Cashin et al. (2014). Paying for Performance in Health Care: Implications for health system performance and accountability. European Observatory on Health Systems and Policies.

[7] Greve e Coelho (2017). Evaluating the impact of contracting out basic health care services in the state of Sao Paulo, Brazil. Health Policy and Planning, 32, 2017, 923–933.

[8] https://oglobo.globo.com/economia/delfim-neto-brasil-engana-tem-renda-como-da-inglaterra-servicos-publicos-como-os-de-gana-2988455

Em Busca da Eficiência: O SUS na Encruzilhada - Ano 12, Número 90, Outubro de 2018

A presente postagem é um artigo de Edson Correia Araujo, economista senior de saúde do Banco Mundial, responsável por projetos e pelo diálogo na área de saúde no Brasil. O artigo complementa a postagem passada (relacionada ao tema dos baixos níveis de financiamento à saúde no Brasil) enfocando o tema da baixa eficiência dos serviços de saúde no país, o qual deveria ser objeto central das políticas de saúde  para o próximo governo. Edson se graduou em economia pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e tem mestrado em Economia da Saúde pela Universidade de York (Reino Unido) e Doutorado pela Queen Margaret University (Edimburgo, Reino Unido). Tem vários anos de experiência em áreas de financiamento, eficiência e reformas de saúde na América Latina, África e Ásia. É coordenador e principal autor dos estudos do Banco Mundial sobre eficiência dos gastos públicos em saúde no Brasil, realizados ao longo dos últimos anos.

Em Busca da Eficiência: O SUS na Encruzilhada

Edson Correia de Araújo

 

O periodo eleitoral coincidiu com a celebração dos 30 anos da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), um dos principais avanços introduzidos pela Constituição de 1988.  Os 30 anos do SUS oferecem uma oportunidade única para o debate sobre as conquistas e os desafios do sistema público de saúde brasileiro e  opções para seu aperfeiçoamento.  Este debate é importante tanto para melhorar a atenção à saúde, garantindo serviços que satisfaçam às necessidades e expectativas da população basileira, como para o equilíbrio das contas públicas, na medida em que a saúde tem um dos maiores orçamentos do governo brasileiro (R$231 bilhões em  para os três níveis de governo em 2015,  R$115 bilhões apenas a União em 2017). Mantido o padrão atual de crescimento nominal dos gastos, a conta do SUS alcançará mais de R$700 bilhões em 2030.[1]

Figura 1 - Projeção Nominal dos Gastos do SUS (2014-2030)

Fonte: Banco Mundial, 2018

É indiscutivel que a criação do SUS melhorou a vida dos brasileiros, notadamente os mais pobres.  O estabelecimento da cobertura universal a partir da criação do SUS expandiu a rede de prestadores o que permitiu o acesso a serviços de saúde em locais onde não estavam acessíveis.  A expansão da oferta e do acesso aos cuidados de saúde foram acompanhados de melhorias em indicadores, como, por exemplo, reduções significativas na mortalidade infantil e materna.[2] O SUS tem também um papel importante na redistribuição de recursos sociais. Recente análise do Banco Mundial mostra que os gastos com saúde beneficiam os grupos de mais baixa renda – os 40% mais pobres recebem mais de 50% dos gastos públicos com saúde.[3] No entanto, são muitos os desafios para consolidar essas conquistas e responder às necessidades de saúde da população. 

 

O SUS é frequentemente apontado como superlotado, de baixa qualidade e com escassez de profissionais de saúde. A saúde é frequentemente apontada como uma das principais preocupações da população brasileira, seja entre os mais de 170 milhões de brasileiros que dependem exclusivamente do SUS, seja dos outros 25 milhões que tem planos ou seguros de saúde e dependem, mesmo que forma parcial, do sistema público.  Dados da pesquisa IBOPE-CNI de Avaliação do Governo de Setembro de 2018 apontam que a 89% do população avalia o sistema público de saúde como ruim ou péssimo.[4] 

A explicação frequente para esses problemas é que o governo não gasta suficiente com saúde, porém as evidências apontam para uma realidade mais complexa.  Em relação ao seu PIB, o Brasil gasta com saúde 9.1%, ou seja, tanto quanto a média entre os países da OCDE (9%) e mais do que a média entre seus pares econômicos e regionais (6,7% e 7,2%, respectivamente).[5]  Entretanto, ao contrário da maioria de seus pares, menos da metade do gasto total com saúde no Brasil, mais precisamente 42%, é gasto público.  Este percentual é inferior à média entre os países da OCDE (73.2%) e àquela entre os países de renda média comparáveis ao Brasil (59%), estando o percentual de gastos públicos em saúde do país apenas acima da média dos BRICS (46%).  No entanto, comparações internacionais mostram que esses países obtêm melhores resultados dos gastos com saúde do que o Brasil.  Relatório do Banco Mundial aponta que existe claro escopo para fazer mais com os recursos atuais.[6]  As ineficiências do sistema público de saúde custam R$22 bilhões por ano aos cofres públicos (aproximadamente 20% de todo o gasto federal com saúde no Brasil). Mais eficiência poderia resultar em ganhos (nominais) acumulados de aproximadamente R$989 bilhões até 2030.

Melhorar a eficiência do SUS significa que mais pessoas poderiam ter acesso aos serviços de saúde (ou mais serviços poderiam ser oferecidos) e melhores resultados de saúde poderiam ser alcançados.  Por exemplo, melhor eficiência poderia aumentar o número de consultas médicas por habitantes em mais de quatro vezes (do atual 1.72 para mais de 8.36 consultas por habitante ano).  Isso ajudaria a reduzir um dos grandes gargalos do sistema atualmente que são as listas de espera para consultas com especialistas. No setor hospitalar, o SUS poderia aumentar em quase 80% o número de internações ao ano sem necessidade de mais recursos financeiros. Se todas as cirurgias de revascularização do miocárdio do SUS fossem realizadas em hospitais de alto volume, cerca de mil óbitos teriam sido evitados entre 2014 e 2016.  Na atenção primária à saúde (APS), a cobertura da ESF (estratégia de saúde da família) poderia aumentar em média 40% e a cobertura de vacinas em 42% apenas com o uso mais eficiênte dos recursos existentes. Mas a eficiência significa também mais efetividade, ou seja, que mais vidas poderiam ser salvas. Uma APS mais eficiente poderia reduzir em 15% o número de mortes evitáveis entre a população de 5-75 anos de idade e em 8% entre a população de zero a cinco anos de idade.  

Tabela 1: Resultados de Eficiência APS e MAC, Brasil e Regiões – 2013

Atenção Primária à Saúde (APS)
Região	Escore Médio Eficiência	Folga (R$)a, b	Projeção de Consultas Médicas (%)	Cobertura PSF (%)	Gasto per capita (R$)b
Centro-Oeste	0.58	877.35	73.40	60.9	253.2
Nordeste	0.75	1,301.33	55.70	72.5	153.1
Norte	0.69	354.78	43.60	54.7	145.6
Sudeste	0.58	4,267.59	63.90	60.5	214.3
Sul	0.53	2,328.48	76.40	69	283.7
Brasil	0.63	9,129.53	63.60	64.6	205.3
Média e Alta Complexidade (MAC)
Região	Escore médio Eficiência	Folga (R$)a, b	Projeção - Internações Ajustadas (%)	% Hospitais < 50 leitos	Gasto per capita (R$)b
Centro-Oeste	0.24	869.03	85.30	0.71	246.9
Nordeste	0.31	2,793.98	79.50	0.61	166.5
Norte	0.35	297.19	65.00	0.62	108.6
Sudeste	0.28	6,910.19	78.70	0.42	250.1
Sul	0.26	1,808.50	83.00	0.54	226.8
Brasil	0.29	12,678.89	78.6	0.55	211.1

Fonte: CONASS, 2018 – dados do Banco Mundial, 2017; Araujo et al., 2017.

Notas: a) recursos que são perdidos devido às ineficiencias (perdas); b) valores em Reais de 2013.

 

Muitos são os fatores que causam este cenário de ineficiências. Entre eles estão, sem dúvida, a corrupção, a má gestão e o mau uso e alocação dos recursos existentes.  Porém, as principais fontes de ineficiência são resultado de problemas sistêmicos, de como o sistema está estruturado e de como funciona, e requerem mudanças nas formas de gestão, financiamento, e organização da atenção à saúde.  Para superar esses desafíos, o SUS necessita urgentemente de reformas estratégicas que resolvam os problemas atuais como a baixa qualidade da atenção e as ineficiências, ao mesmo tempo em que previnam futuros riscos trazidos pelo envelhecimento da população e pela crescente carga das doenças crônicas. 

 

Os pilares mais importantes dessas reformas são: (i) Racionalizar a oferta e a gestão dos serviços ambulatoriais e hospitalares para maximizar escala, qualidade e eficiência; (ii) Melhorar a integração e a coordenação dos cuidados dentro do SUS, através da implantação de redes integradas de atenção à saúde (RAIS); e (iii) Aumentar o desempenho dos serviços e da força de trabalho em saúde, com expansão da oferta de profissionais, mudanças nas relações contratuais de trabalho, introdução de incentivos para aumentar a produtividade dos profissionais e mudança nos sistemas de pagamento a provedores baseados em volume para outros baseados em valor e resultados. Essas reformas têm por objetivo aumentar a eficiência, a efetividade, e a qualidade dos serviços do SUS, de forma a garantir a sua sustentabilidade no médio e longo prazos.[7]

A rede de servi­ços ambulatoriais e hospitalares do SUS é altamente ineficiente. Os serviços operam com elevada capacidade ociosa (ou seja, baixas taxas de ocupação de leitos hospitalares), há deseconomias de escala devido ao pequeno volume de serviços (a maio­ria dos hospitais é pequena e/ou de escala limitada - 80% dos hospitais do SUS tem até 100 leitos, 55% tem até 50 leitos) e existe concorrência entre prestadores de serviços (as Unidades de Pronto Atendimento – UPAs – frequentemente compen­tem por pacientes com a APS e hospitais e não se integram plenamente em sistemas de referência e contra-referência).  As taxas de ocupação de leitos hospitalares são muito baixas, em média, 45% para todos os hospitais do SUS e apenas 37% no caso dos leitos de alta complexidade.[8]  As taxas de ocupação observadas no SUS são muito inferiores à média da OCDE, de 71%, e muito abaixo da taxa de ocu­pação desejável, entre 75% e 85%.  Portanto, há espaço para reduzir o número de hospitais e ambulatórios, para maximizar economias de escala e para implantar sistemas funcionais de referência e contra-referência.

Figura 2: Os hospitais brasileiros são tipicamente pequenos e ineficientes, Brasil – 2018

a) Tamanho do hospital, proporção cumulativa       b) Tamanho do hospital e eficiência

 

Fonte: Banco Mundial, 2018.

A gestão da saúde enfrenta de­safios persistentes relacionados a rigidez imposta por regras estritas de adminis­tração pública. O arcabouço legal limita a capa­cidade dos provedores e formuladores de políti­cas em introduzir inovações no sistema de provisão de serviços.  São muitas as evidências de que os hospitais que funcionam com gestão autô­noma, tais como as Organizações Sociais em Saúde (OSS) têm melhor desempenho do que os que estão sob administração pública direta, desde que bem es­tabelecidos mecanismos de regulação. No estado de São Paulo, comparações sistemáticas realizadas entre hospitais gerais estaduais da administração direta e OSS, demonstram que os hospitais administrados por OSS obtém melhores resultados em termos de tempo médio de permanência, taxa de ocupação, renovação de leitos, utilização de salas de operação, taxa de cesáreas, in­fecção hospitalar e gastos em relação a produção.[9]  Na APS, há evidências de que a estratégia de contratação, também através de OSS, aumenta o número de con­sultas na APS em aproximadamente uma consulta por usuário do SUS por ano e reduz o número de internação evitáveis[10]. A falta de autonomia também limita a capacidade dos provedores de gerir a força de trabalho eficientemente, pagar por desempenho e/ou demitir em caso de baixo desempenho.

A fragmentação dos cuidados é um gargalo fundamental na rede de prestação de serviços do SUS. Atualmente existe pouca coor­denação entre os níveis de atenção e a fragmentação da rede do SUS resulta em duplicação de serviços e excesso de capacidade, além de perda de economias de escala e custos operacionais mais altos. A experiência internacional demonstra que a formação de redes integradas é a melhor maneira de assegurar a coordenação da atenção à saúde em diferentes contextos e ao longo do tempo.  Nos países da OCDE, a coordenação da atenção é uma resposta política fundamental para aumentar a eficiência da prestação de serviços de saú­de com menos internações (e reinternações), atenção de mais alta qualidade e menos erros médicos, além de prescrição e uso mais apropriados de medicação.   

A implantação das RAIS necessaria­mente terá de racionalizar o acesso aos serviços especializados e otimizar os sistemas de referência e contra-re­ferência de pacientes. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) visou introduzir na APS a função de porta de entrada (gatekeepers), mas as relações funcionais concretas en­tre as equipes de saúde da família e os especialistas e hospitais são limitadas ou inexistentes. Países como Alemanha, Reino Unido, França e Dinamarca implan­taram arranjos em que os médicos da APS são os gatekeepers – os pacientes são obrigados, ou incentivados, a cadastrar-se junto a um clínico geral (ou médico da família) e precisam ser encaminhados por este clínico geral para ter acesso à atenção especializada.

Para estruturar o sistema de prestação de serviços do SUS em torno das RAIS será preciso introduzir mudanças nos fluxos de financiamento do sistema de duas maneiras: primeiro, redirecionando recursos da atenção hospitalar e ambulatorial para a APS. Com base na análise de eficiência, seria possível realocar aproximadamente R$13 bilhões por ano e manter os serviços (e resultados) de MAC nos níveis atuais. Em segundo lugar, os atuais repasses federais para a APS de estados e municípios - Piso da Atenção Básica (PAB) - poderiam ser adaptados para incluir um componente de pagamento por desempenho baseado em um conjunto de indicadores previamente acordados entre o nível federal, os municípios e os prestadores de serviços de saúde (unidades de APS, ambulatórios e hospitais). 

Propor uma agenda de eficiência ao SUS é essencial para consolidar e expandir os avanços dos últimos 30 anos.  Alcançar melhores resultados dos gastos com saúde é um desafio global.  A maioria dos países enfrenta desafios para prover serviços de saúde eficientes e sustentáveis para sua população. A experiência dos países que consolidaram seus sistemas de saúde, com reformas periódicas, mostra que a consolidação do SUS depende da capacidade de adotar medidas avançadas para sua modernização, indo além das amarras ideológicas que têm impedido reformas estruturais.  Propor uma agenda de eficiência ao SUS é buscar soluções para o consolidar ‘SUS real’, o SUS do cotidiano de usuários e gestores.

NOTES

[1] Araujo et al., (2018). SUS 30 anos (no prelo). 

[2] A redução da mortalidade infantil ficou mais lenta nos últimos anos  e cresceu 11% entre 2015  e 2016.
[3] Banco Mundial (2017). Um Ajuste Justo - Análise da Eficiência e Equidade do Gasto Público no Brasil. https://www.worldbank.org/pt/country/brazil/publication/brazil-expenditure-review-report
[4] http://www.portaldaindustria.com.br/estatisticas/rsb-44-saude/
[5] Os pares econômicos são os países de renda média e os regionais, países da América Latina como Chile, México e Colômbia.
[6] Banco Mundial (2017). Um Ajuste Justo - Análise da Eficiência e Equidade do Gasto Público no Brasil. https://www.worldbank.org/pt/country/brazil/publication/brazil-expenditure-review-report [7] http://pubdocs.worldbank.org/en/545231536093524589/Propostas-de-Reformas-do-SUS.pdf
[8] Araujo et al., (2018). SUS 30 anos (no prelo). 
[9] Mendes e Bittar (2017). Hospitais Gerais Públicos: Administração Direta e Organização Social de Saúde. BEPA, 14(164):33-47.
[10] Greve e Coelho (2017). Evaluating the impact of contracting out basic health care services in the state of Sao Paulo, Brazil. Health Policy and Planning, 32, 2017, 923–933.