Ano 8, No. 61, Setembro 2014
André Medici
Introdução
No dia 12 de Setembro de 2014 participei de um
seminário em Belo Horizonte, organizado pela Federação Nacional das Cooperativas
Médicas (FENCOM) (1), sobre Modelos Assistenciais e Formas de Remuneração Médica
no Brasil e no mundo. O Seminário foi uma iniciativa do Dr. Eudes Magalhães, Diretor-Presidente da FENCOM, e contou,
além de minha participação, com Enrique Leonardo Guerra, professor da Faculdade
de Medicina da PUC de Belo Horizonte,
Leonardo Martins Vieira, médico de família atuando na Região de Tampa
(Flórida) e Patrícia
Arruda Alves, assistente médica pela Bunker Hill Community College, em Boston
(MA) (2).
A discussão buscou debater duas questões: Quais
os problemas e as soluções para o modelo assistencial de saúde no Brasil e no mundo?
Quais critérios definem a remuneração médica? O debate foi tão interessante que
me estimulou a postar este texto sobre o tema de pagamento por performance.
Conceitos Básicos
O pagamento por performance em saúde é parte de
uma cadeia de desempenho que tem por objetivo melhorar os resultados e a
qualidade de processos que envolvem a relação entre o financiamento e a
prestação de serviços de saúde. Este conceito pode ser usado tanto de forma
restrita, associada a remunerar os trabalhadores segundo os resultados
alcançados, como também para orientar todos os tipos de contratos entre
entidades do setor público, entre entes públicos e privados, ou mesmo entre
entidades do setor privado entre si, para o pagamento por performance. O Governo
teria maior envolvimento na supervisão dos dois primeiros tipos de contratos
(entre entidades do setor público e entre entidades dos setores públicos e
privados).
Tomemos, por exemplo, uma Secretaria Municipal
de Saúde que contrata um hospital (público ou privado), definindo que irá remunera-lo por resultado ou performance, estabelecendo os indicadores de resultado, as metas a serem alcançadas e a forma de mensuração das mesmas no contrato.
Se
poderia definir que uma parte dos recursos vinculados ao contrato seriam
repassados “ex-ante” pela Secretaria Municipal ao Hospital – por exemplo, no
momento da assinatura do contrato - para remunerar custos fixos associados às
atividades contratadas e a outra seria feita de forma “ex-post”, após a avaliação dos
resultados, de acordo com o alcance das
metas pactuadas e expressas no contrato. Dado que a responsabilidade pela
avaliação dos resultados associados ao contrato seria da Secretaria de Saúde,
esta deveria coordenar todos os passos para que tal avaliação fosse realizada.
O primeiro passo seria a definição dos indicadores
e das metas. Indicadores de
resultado em saúde podem estar associados à mortalidade e à morbidade (por
idade, causas, gênero, etc.), à produção de serviços (consultas, internações,
exames, etc.), à satisfação dos usuários e a outros temas. Além dos indicadores
de resultado, se poderia formular indicadores de processo, tais como tempo de
espera, custos envolvidos, insumos utilizados, recursos humanos qualificados,
etc. Uma vez definidos os indicadores, seriam atribuidos pesos para quantificiar quanto cada um destes indicadores representaria no total do pagamento associado à performance, medida pelo alcance das metas.
O segundo passo seria a elaboração do contrato
entre a Secretaria de Saúde e o Hospital, de forma a incluir como cláusula
contratual o pagamento da parte fixa e da parte variável, esta última medida pelo grau de alcance das metas associadas aos indicadores de resultado e de processo. Constituiría também cláusula contratual, a fórmula de
remuneração definida pela composição dos pesos dos indicadores e das metas a serem
alcançadas no cálculo da remuneração variável a ser recebida por performance.
O terceiro passo seria a definição dos
contratos de trabalho entre a unidade de saúde (centro de saúde ou hospital
público) e seus trabalhadores, de modo
que uma parte dos salarios seja definida de forma fixa e outra parte
corresponda ao bonus, associado ao desempenho ou performance, representando parte da remuneração potencial a ser recebida por cada trabalhador.
Como a Saúde do Brasileiro pode ser Beneficiada com Contratos que Envolvam Pagamento por Resultados, Desempenho ou Performance?
O Brasil poderia melhorar os resultados
assistenciais e aumentar a eficiência do gasto em saúde com o uso de modelos
de contratualização por resultados e de pagamento por desempenho. Para
funcionários públicos, por exemplo, ja existem algumas experiências nesse
sentido, como a que foi realizada no Estado de Minas Gerais durante as administrações de
Aécio Neves e Antonio Anastasia, entre o Governo e funcionários de alta administração, com resultados muito positivos na avaliação feita pela população.
No que diz respeito aos mecanismos de
financiamento do SUS (repasses do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e
Municipais de Saúde), os processos de Programação e Pactuação Integrados (PPIs)
tem sido baseados na pactuação de metas
de saúde, a partir da definição de áreas estratégicas a ser priorizadas. As PPIs são
instrumentos de coordenação entre o planejamento dos gestores estaduais e
municipais para a a integração de ações básicas, de média e de alta
complexidade, através de parâmetros que se
adequam a realidade de cada região ou município.
Mas embora instrumentos como as PPIs possam ser utilizados como
processos de acompanhamento e avaliação do setor, eles não tem, na prática, afetado a redistribuição do
montante de recursos públicos federais transferidos aos estados e municípios. Portanto, apesar desta limitação, existe um espaço para
transformar as PPIs em um instrumento de real pactuação de indicadores de saúde, e para estabelecer metas quantificáveis, visando o pagamento por performance e gerando
uma sequência de avaliação de compromissos que vem desde as transferências de recursos entre esferas de
Governo até a relação entre as secretarias de saúde estaduais ou municipais e as unidades de saúde (próprias
ou contratadas) que prestam serviços. E esta proposta poderia se extender, até mesmo, na relação contratual entre as unidades de saúde e seus funcionários.
O uso das PPIs para definir os recursos que
seriam repassados pelo nivel federal aos estados e municípios sobre os conceitos
“ex-ante” (parte fixa) e “ex-post” (parte variável de acordo com o desempenho alcançado) poderiam ser um bom início para fixar uma forma de contratualização
entre níves de governo baseada na performance.
Em alguns tipos de estabelecimentos de saúde de
São Paulo e outros estados – como as Organizações Sociais (OSS) – os contratos já associam parte
do financiamento ao cumprimento de metas e indicadores e, dessa forma, podem
ser considerados contratos por desempenho.
No que se refere ao pagamento de
pessoal por desempenho, também existem poucas experiencias no Brasil,
como a dos médicos de família na Bahia. Mas todas essas experiências são ainda
insipientes e pouco avaliadas. Sem vias de dúvida, o Brasil teria muito a
apreender com as experiencias internacionais de pagamento por desempenho em
saúde. Mas para tal, seriam necessários alguns desafios.
Os Desafios de um Sistema de Pagamento por Performance
O primeiro desafio, dada a existência de funcionários públicos estáveis (estatutários)
no setor saúde, é a total intolerância dos sindicatos de funcionários públicos
a serem avaliados e associarem seus salários ao desempenho ou
produtividade. A não aceitação de processos de avaliação de desempenho e a
negociação coletiva dos salários por categoria (independentemente do desempenho
institucional ou individual) é uma prática frequentemente utilizada nos contratos coletivos, como forma de evitar divisões internas nos movimentos sindicais, deixando na penumbra
aqueles que trabalham e aqueles que surfam na onda do corporativismo, sem se
dedicar ao que fazem ou fazer juz ao que recebem.
Um segundo desafio é a métrica a ser utilizada
na definição dos indicadores de resultado e o cálculo de sua factibilidade. A
escolha e o uso de indicadores de desempenho têm se revelado um assunto
bastante desafiador na quase totalidade dos setores, e especialmente na saúde aonde
muitos resultados ainda são considerados intangíveis ou existem divergências
quanto às formas de medição. Portanto, o mapeio dos processos internos,
produtos e resultados esperados deve ser buscado através da resposta a
perguntas como: o que medir, por que medir, quem vai medir, quando e como.
O terceiro desafio é como realizar os contratos
(tanto entre governos, como entre governos e unidades de saúde e entre unidades
de saúde e seus trabalhadores) para definir cláusulas justas e uma boa
repartição entre a parte fixa (que deve ser paga para que se garanta a
funcionalidade do serviço) e o bônus (aquele associado ao resultado contratado
ou acima do esperado).
Nos hospitais públicos brasileiros, a discussão
ainda está engatinhando. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tinha interesse em estimular, entre
operadoras e seus estabelecimentos prestadores de serviços, sistemas de pagamento por desempenho, mas muitos passos para melhorar a qualidade dos sistemas de informação das
operadoras e estabelecimentos prestadores ainda devem ser tomados para implementar estratégias de pagamento por desempenho.
Internacionalmente, existe uma aceitação
cada vez maior da idéia de pagamento por desempenho, tanto no setor privado como no
setor público, mas ainda existem muitas barreiras
associadas ao uso de contratos por desempenho, especialmente pela diferença de
métricas e sistemas de avaliaçao existentes em cada instituição e mesmo no
interior de uma instituição.
A verdade é que somente alguns dados
e indicadores relevantes para os processos de avaliação de desempenho estão
disponíveis, tanto nas bases de dados como nos instrumentos de gestão hospitalar, ainda
que outros dados relevantes também vem sendo gerados em planilhas eletrônicas e
outros sistemas periféricos dentro dos hospitais e estabelecimentos de saúde.
Para passar do nivel do “querer” para o
“fazer”, no que tange a avaliação de desempenho e pagamento por performance,
muitos processos internos devem mudar no interior das instituições de saúde, a
começar pela cultura organizacional. A criação de sistemas que
capturem e sistematizem a informação produzida nos estabelecimentos de saúde é outra parte importante deste desafío.
Um outro passo importante é gerar sistemas de
planificação estratégica que permitam às redes de prestadores, hospital ou estabelecimento de saúde, definir e compartilhar sua missão,
visão e valores, estruturados através de um quadro de mando integral, medindo resultados através de indicadores gerais e metas aplicáveis a todas as
atividades (balance scorecards).
Enfim, quando um hospital ou instituição de
saúde decide avaliar o desempenho de profissionais de saúde e associa-lo a
programas de pagamento por performance, três características são importantes:
consistência (os indicadores tem que ser os mais representativos, permitindo comparar o desempenho do hospital ou serviço de saúde com entidades externas similares (benchmarking); transparência
(expressar os resultados através de sistemas de informação que revelem o que realmente ocorre na gestão do hospital) e comunicação
(todos devem estar avisados do que está acontecendo).
Algumas Experiências
Brasileiras de Pagamento Por Performance
No caso do setor público, alguns bons exemplos são as Organizações Sociais em São Paulo e a Fundação de
Saúde da Família na Bahia, que iniciou a discussão de processos de pagamento de
performance para as equipes de saúde da família.
Existem muitas avaliações positivas da experiência das OSS de São Paulo, em que pesem as críticas realizadas por sindicatos e movimentos
corporativos da saúde, que aparentam ter mais
interesse nos benefícios individuais dos trabalhadores do que no interesse coletivo da
população. Por este motivo, nos contratos entre o Governo (Secretarias
Estaduais e Municipais) e as unidades de saúde, o pagamento por performance é muitas vêzes utilizado sem que esse processo seja extendido ao pagamento do pessoal das unidades de saúde.
No caso da experiência da Fundação Estatal de
Saúde da Família da Bahia (FESF-SUS), a qual tem a adesão de 69 municípios do
Estado, existe o interesse em aplicar o disposto na Norma Operacional Básica de
1996 (NOB 96) que dispõe sobre o acompanhamento, controle e avaliação no SUS,
superando mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços
produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações ascendentes,
pactuadas e integradas. O pagamento por desempenho não é feito mensalmente, mas
a avaliação de desempenho é considerada como critério para definir os planos de
carreira, promoções e remuneração adicional do pessoal de saúde a cada ano (3).
No caso do setor privado, a grande maioria das
operadoras e hospitais no Brasil remuneram seus prestadores por procedimento
baseado em tabelas padronizadas e o seu pessoal por salário ou unidade de
serviço. O grande problema é que o pagamento procedimento estimula mais o
volume de produção do que a qualidade dos serviços, sobrecarregando a gestão
hospitalar, as áreas financeira, de faturamento, auditoria e controladoria, e
nem sempre trazendo benefícios para o usuário.
Existem poucas experiências (e ainda iniciais)
de pagamento por desempenho no setor privado no Brasil. As UNIMEDs estão na vanguarda deste processo, testando alguns modelos, como ocorre em municípios como São José dos Campos e Belo Horizonte, por exemplo. Os resultados
ainda são preliminares, mas já demonstram melhorias no nível de satisfação do
usuário.
A Experiência Recente
Norte-Americana
No caso dos Estados Unidos, o MEDICARE – O
Plano de Saúde Universal para Pessoas com Mais de 65 anos de Idade – já vinha
utilizando métodos para vincular o pagamento de
provedores ao desempenho, mas com muitas limitações.
O grande incentivo para o avanço desse processo surgiu com o Plano OBAMA de Saúde (Obamacare ou Patient Protection and Affordable
Care Act - ACA, de 2010). Baseado nesta nova concepção, o reembolso do hospital ou o
salário do médico passa a refletir o desempenho em métricas, com base na adesão
a certos processos de atendimento, pontuações em pesquisas de satisfação do
paciente, ou nos resultados da melhoria da saúde dos pacientes.
A lógica por trás do pagamento por desempenho, introduzido pelas mudanças do Medicare trazidas pelo Plano Obama, é o resultado da revisão de processos que não estavam dando certo, tais como os incentivos para o pagamento de médicos que não estavam alinhados com a geração de valor ou benefício adicional para os pacientes.
Para abordar esta questão, o Medicare passou a adotar um
verdadeiro sistema de pagamento com base em resultados, ao invés de perpetuar as estruturas de financiamento existentes, que incentivam os
médicos e hospitais a fazer mais exames e procedimentos como meio para receberem salários e remunerações mais elevadas, mesmo quando os
pacientes apresentam complicações em sua saúde.
Assim, a estratégia de
pagamento dos profissionais pelo Medicare passou a substituir a orientação dada pelo mercado, que no caso do setor saúde pode gerar assimetrias penalizando os pacientes, pela regulação governamental
da prestação de cuidados de saúde. Desde outubro de 2012 se passou a avaliar e incentivar financeiramente a melhoria do desempenho
hospitalar, reduzindo o peso relacionado aos pagamentos por Grupo Relacionado
de Diagnóstico (DRG) e aumentando o peso do resultado na melhoria da saúde do
paciente.
Os hospitais passaram a ter seu sistema de
pagamentos vinculado a pontuações de desempenho na qualidade e na saúde dos pacientes em comparação com os outros
hospitais, bem como à melhoria dos resultados de um ano para outro quanto a estes indicadores. Em 2012, os resultados foram
medidos através de 12 indicadores de processos clínicos que refletem adesão aos
protocolos de tratamento, bem como aos resultados dos inquéritos de satisfação
do paciente.
A partir de 2013, foi proposto que a ênfase na adesão aos
indicadores de processo seja reduzida pela inclusão de medidas de resultados,
incluindo as taxas de mortalidade.
Além disso, o Medicare passou a utilizar um
programa para a redução de re-internações, que é uma variação da estratégia de
remuneração por desempenho. Em vez de oferecer o pagamento de incentivos, o programa passou a
penalizar os hospitais com altas taxas de re-internação em algumas
patologias condições clínicas de saúde. As penalidades são determinadas com base na
comparação do desempenho de um hospital com a média nacional, ajustados por
fatores clinicamente relevantes, tais como dados demográficos, co-morbidades e
fragilidades dos pacientes.
As taxas de re-internação passaram a ser calculadas para cada hospital,
com base nos três anos anteriores. No primeiro
ano do programa, que começou em outubro de 2012, a pena máxima foi de 1 por
cento do total de reembolsos do Medicare. Em 2013, aumentou para 2 por cento, e
em 2014, para 3 por cento. Em 2012, cerca de dois terços dos hospitais foram
penalizados.
O Medicare passou também a administrar um outro
programa de remuneração por desempenho para os médicos, modificando a tabela de preços de seus serviços, a qual passará a vigorar a partir de 2015. A
remuneração do médico no Medicare será ajustada para refletir o desempenho,
usando dados de qualidade do trabalho médico através de um sistema chamado Medical
Quality Reporting System. Este processo será aplicado a práticas de grupo com 100 ou mais
"profissionais elegíveis," com base em dados de qualidade de
relatórios a partir de 2013. Em 2017, este critério será extendido às práticas
de grupos com menos de 100 profissionais, e até mesmo a profissionais individualmente, com base em dados de qualidade e de custo apurados para 2015.
Mas como os usuários poderão acompanhar e se
beneficiar destas mudanças? A professora Regina Herzlinger da Harvard Business
School, uma das principais economistas de saúde do país, sugeriu a criação de
um Centro de Informação ao Consumidor, semelhante à Securities and Exchange
Commission (SEC), para dar aos pacientes o acesso a informação imparcial
consolidada de todas estas avaliações. Algumas dessas informações já estão disponíveis nas bases de dados do Medicare, ainda que
incompletas e com confiabilidade questionável. Este centro poderia coletar os
dados e torná-los públicos e, ao mesmo tempo, analisar os dados, produzindo
relatórios e informações que são significativas para os consumidores.
Quebrando as
Principais Resistências
Embora as formas tradicionais de pagamento em
saúde como o salário, o pagamento por serviço ou a capitação vão continuar
liderando os processos de pagamento de profissionais de saúde ainda por muito
tempo, o pagamento por performance vem se ampliando como um
complemento para otimizar os resultados e a eficiência do setor saúde em todo o
mundo.
Mas para coroar esse processo, é importante
incorpoar os profissionais de saúde como aliados. É importante fazer com que as entidades
de classe entendam que o pagamento por performance não é um modelo punitivo.
Não limita a autonomia e nem é contra a ética médica. O pagamento por performance traz os
benefícios das análises baseadas em evidência, as quais podem tomar como base os próprios informes de classe de endidades médicas como a Associação Médica
Brasileira.
O importante é beneficiar, tanto o médico como o paciente, através de melhores práticas do setor e do uso de incentivos econômicos (bonus) e profissionais (prestígio) adequados, com vistas a melhorar a qualidade de vida do paciente e a eficiência do setor. Além do mais, a idéia de performance pode ser fruto de
debates e ser padronizada de acordo com as práticas de cada instituição. Mas o que é
importante é obter um mínimo de consenso na construção de indicadores e na formatação
dos sistemas de informação necessários para a captura dos dados.
Notas
(1) FENCOM
- Federação Nacional das Cooperativas Médicas foi constituída em 26 de maio de
1994 e registrada em 9 de setembro do mesmo ano por iniciativa de cooperativas
hospitalares - Felicoop, Santacoop, Matercoop e Coopbaleia - e cooperativas de
especialidades - Coopanest e Ginecoop. Buscava-se então, a união das forças do
cooperativismo de trabalho com o objetivo de elaborar planos de ação em
benefício da categoria e fomentar o intercâmbio de serviços e informações de
interesse da classe médica. Hoje, a Fencom conta com um total de 44
cooperativas filiadas e concentra suas atividades na reelaboração da relação
com os compradores de serviços. A criação de uma entidade central tem permitido
ampliar o raio de atuação e a implementação da atividade política em defesa dos
interesses da categoria e do cooperativismo de trabalho, sendo mais uma força a
somar com o trabalho que já vem sendo desenvolvido pelas entidades estaduais e
federais da categoria.
(2) Maiores
detalhes sobre o seminário podem ser encontrados na página http://www.unimedbhonline.com/modelo-assistencial-e-remuneracao-medica-pautam-o-seminario-intercooperativo-da-fencom-dia-129/
