Em Busca da Eficiência: O SUS na Encruzilhada - Ano 12, Número 90, Outubro de 2018

A presente postagem é um artigo de Edson Correia Araujo, economista senior de saúde do Banco Mundial, responsável por projetos e pelo diálogo na área de saúde no Brasil. O artigo complementa a postagem passada (relacionada ao tema dos baixos níveis de financiamento à saúde no Brasil) enfocando o tema da baixa eficiência dos serviços de saúde no país, o qual deveria ser objeto central das políticas de saúde  para o próximo governo. Edson se graduou em economia pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e tem mestrado em Economia da Saúde pela Universidade de York (Reino Unido) e Doutorado pela Queen Margaret University (Edimburgo, Reino Unido). Tem vários anos de experiência em áreas de financiamento, eficiência e reformas de saúde na América Latina, África e Ásia. É coordenador e principal autor dos estudos do Banco Mundial sobre eficiência dos gastos públicos em saúde no Brasil, realizados ao longo dos últimos anos.

Em Busca da Eficiência: O SUS na Encruzilhada

Edson Correia de Araújo

 

O periodo eleitoral coincidiu com a celebração dos 30 anos da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), um dos principais avanços introduzidos pela Constituição de 1988.  Os 30 anos do SUS oferecem uma oportunidade única para o debate sobre as conquistas e os desafios do sistema público de saúde brasileiro e  opções para seu aperfeiçoamento.  Este debate é importante tanto para melhorar a atenção à saúde, garantindo serviços que satisfaçam às necessidades e expectativas da população basileira, como para o equilíbrio das contas públicas, na medida em que a saúde tem um dos maiores orçamentos do governo brasileiro (R$231 bilhões em  para os três níveis de governo em 2015,  R$115 bilhões apenas a União em 2017). Mantido o padrão atual de crescimento nominal dos gastos, a conta do SUS alcançará mais de R$700 bilhões em 2030.[1]

Figura 1 - Projeção Nominal dos Gastos do SUS (2014-2030)

Fonte: Banco Mundial, 2018

É indiscutivel que a criação do SUS melhorou a vida dos brasileiros, notadamente os mais pobres.  O estabelecimento da cobertura universal a partir da criação do SUS expandiu a rede de prestadores o que permitiu o acesso a serviços de saúde em locais onde não estavam acessíveis.  A expansão da oferta e do acesso aos cuidados de saúde foram acompanhados de melhorias em indicadores, como, por exemplo, reduções significativas na mortalidade infantil e materna.[2] O SUS tem também um papel importante na redistribuição de recursos sociais. Recente análise do Banco Mundial mostra que os gastos com saúde beneficiam os grupos de mais baixa renda – os 40% mais pobres recebem mais de 50% dos gastos públicos com saúde.[3] No entanto, são muitos os desafios para consolidar essas conquistas e responder às necessidades de saúde da população. 

 

O SUS é frequentemente apontado como superlotado, de baixa qualidade e com escassez de profissionais de saúde. A saúde é frequentemente apontada como uma das principais preocupações da população brasileira, seja entre os mais de 170 milhões de brasileiros que dependem exclusivamente do SUS, seja dos outros 25 milhões que tem planos ou seguros de saúde e dependem, mesmo que forma parcial, do sistema público.  Dados da pesquisa IBOPE-CNI de Avaliação do Governo de Setembro de 2018 apontam que a 89% do população avalia o sistema público de saúde como ruim ou péssimo.[4] 

A explicação frequente para esses problemas é que o governo não gasta suficiente com saúde, porém as evidências apontam para uma realidade mais complexa.  Em relação ao seu PIB, o Brasil gasta com saúde 9.1%, ou seja, tanto quanto a média entre os países da OCDE (9%) e mais do que a média entre seus pares econômicos e regionais (6,7% e 7,2%, respectivamente).[5]  Entretanto, ao contrário da maioria de seus pares, menos da metade do gasto total com saúde no Brasil, mais precisamente 42%, é gasto público.  Este percentual é inferior à média entre os países da OCDE (73.2%) e àquela entre os países de renda média comparáveis ao Brasil (59%), estando o percentual de gastos públicos em saúde do país apenas acima da média dos BRICS (46%).  No entanto, comparações internacionais mostram que esses países obtêm melhores resultados dos gastos com saúde do que o Brasil.  Relatório do Banco Mundial aponta que existe claro escopo para fazer mais com os recursos atuais.[6]  As ineficiências do sistema público de saúde custam R$22 bilhões por ano aos cofres públicos (aproximadamente 20% de todo o gasto federal com saúde no Brasil). Mais eficiência poderia resultar em ganhos (nominais) acumulados de aproximadamente R$989 bilhões até 2030.

Melhorar a eficiência do SUS significa que mais pessoas poderiam ter acesso aos serviços de saúde (ou mais serviços poderiam ser oferecidos) e melhores resultados de saúde poderiam ser alcançados.  Por exemplo, melhor eficiência poderia aumentar o número de consultas médicas por habitantes em mais de quatro vezes (do atual 1.72 para mais de 8.36 consultas por habitante ano).  Isso ajudaria a reduzir um dos grandes gargalos do sistema atualmente que são as listas de espera para consultas com especialistas. No setor hospitalar, o SUS poderia aumentar em quase 80% o número de internações ao ano sem necessidade de mais recursos financeiros. Se todas as cirurgias de revascularização do miocárdio do SUS fossem realizadas em hospitais de alto volume, cerca de mil óbitos teriam sido evitados entre 2014 e 2016.  Na atenção primária à saúde (APS), a cobertura da ESF (estratégia de saúde da família) poderia aumentar em média 40% e a cobertura de vacinas em 42% apenas com o uso mais eficiênte dos recursos existentes. Mas a eficiência significa também mais efetividade, ou seja, que mais vidas poderiam ser salvas. Uma APS mais eficiente poderia reduzir em 15% o número de mortes evitáveis entre a população de 5-75 anos de idade e em 8% entre a população de zero a cinco anos de idade.  

Tabela 1: Resultados de Eficiência APS e MAC, Brasil e Regiões – 2013

Atenção Primária à Saúde (APS)
Região	Escore Médio Eficiência	Folga (R$)a, b	Projeção de Consultas Médicas (%)	Cobertura PSF (%)	Gasto per capita (R$)b
Centro-Oeste	0.58	877.35	73.40	60.9	253.2
Nordeste	0.75	1,301.33	55.70	72.5	153.1
Norte	0.69	354.78	43.60	54.7	145.6
Sudeste	0.58	4,267.59	63.90	60.5	214.3
Sul	0.53	2,328.48	76.40	69	283.7
Brasil	0.63	9,129.53	63.60	64.6	205.3
Média e Alta Complexidade (MAC)
Região	Escore médio Eficiência	Folga (R$)a, b	Projeção - Internações Ajustadas (%)	% Hospitais < 50 leitos	Gasto per capita (R$)b
Centro-Oeste	0.24	869.03	85.30	0.71	246.9
Nordeste	0.31	2,793.98	79.50	0.61	166.5
Norte	0.35	297.19	65.00	0.62	108.6
Sudeste	0.28	6,910.19	78.70	0.42	250.1
Sul	0.26	1,808.50	83.00	0.54	226.8
Brasil	0.29	12,678.89	78.6	0.55	211.1

Fonte: CONASS, 2018 – dados do Banco Mundial, 2017; Araujo et al., 2017.

Notas: a) recursos que são perdidos devido às ineficiencias (perdas); b) valores em Reais de 2013.

 

Muitos são os fatores que causam este cenário de ineficiências. Entre eles estão, sem dúvida, a corrupção, a má gestão e o mau uso e alocação dos recursos existentes.  Porém, as principais fontes de ineficiência são resultado de problemas sistêmicos, de como o sistema está estruturado e de como funciona, e requerem mudanças nas formas de gestão, financiamento, e organização da atenção à saúde.  Para superar esses desafíos, o SUS necessita urgentemente de reformas estratégicas que resolvam os problemas atuais como a baixa qualidade da atenção e as ineficiências, ao mesmo tempo em que previnam futuros riscos trazidos pelo envelhecimento da população e pela crescente carga das doenças crônicas. 

 

Os pilares mais importantes dessas reformas são: (i) Racionalizar a oferta e a gestão dos serviços ambulatoriais e hospitalares para maximizar escala, qualidade e eficiência; (ii) Melhorar a integração e a coordenação dos cuidados dentro do SUS, através da implantação de redes integradas de atenção à saúde (RAIS); e (iii) Aumentar o desempenho dos serviços e da força de trabalho em saúde, com expansão da oferta de profissionais, mudanças nas relações contratuais de trabalho, introdução de incentivos para aumentar a produtividade dos profissionais e mudança nos sistemas de pagamento a provedores baseados em volume para outros baseados em valor e resultados. Essas reformas têm por objetivo aumentar a eficiência, a efetividade, e a qualidade dos serviços do SUS, de forma a garantir a sua sustentabilidade no médio e longo prazos.[7]

A rede de servi­ços ambulatoriais e hospitalares do SUS é altamente ineficiente. Os serviços operam com elevada capacidade ociosa (ou seja, baixas taxas de ocupação de leitos hospitalares), há deseconomias de escala devido ao pequeno volume de serviços (a maio­ria dos hospitais é pequena e/ou de escala limitada - 80% dos hospitais do SUS tem até 100 leitos, 55% tem até 50 leitos) e existe concorrência entre prestadores de serviços (as Unidades de Pronto Atendimento – UPAs – frequentemente compen­tem por pacientes com a APS e hospitais e não se integram plenamente em sistemas de referência e contra-referência).  As taxas de ocupação de leitos hospitalares são muito baixas, em média, 45% para todos os hospitais do SUS e apenas 37% no caso dos leitos de alta complexidade.[8]  As taxas de ocupação observadas no SUS são muito inferiores à média da OCDE, de 71%, e muito abaixo da taxa de ocu­pação desejável, entre 75% e 85%.  Portanto, há espaço para reduzir o número de hospitais e ambulatórios, para maximizar economias de escala e para implantar sistemas funcionais de referência e contra-referência.

Figura 2: Os hospitais brasileiros são tipicamente pequenos e ineficientes, Brasil – 2018

a) Tamanho do hospital, proporção cumulativa       b) Tamanho do hospital e eficiência

 

Fonte: Banco Mundial, 2018.

A gestão da saúde enfrenta de­safios persistentes relacionados a rigidez imposta por regras estritas de adminis­tração pública. O arcabouço legal limita a capa­cidade dos provedores e formuladores de políti­cas em introduzir inovações no sistema de provisão de serviços.  São muitas as evidências de que os hospitais que funcionam com gestão autô­noma, tais como as Organizações Sociais em Saúde (OSS) têm melhor desempenho do que os que estão sob administração pública direta, desde que bem es­tabelecidos mecanismos de regulação. No estado de São Paulo, comparações sistemáticas realizadas entre hospitais gerais estaduais da administração direta e OSS, demonstram que os hospitais administrados por OSS obtém melhores resultados em termos de tempo médio de permanência, taxa de ocupação, renovação de leitos, utilização de salas de operação, taxa de cesáreas, in­fecção hospitalar e gastos em relação a produção.[9]  Na APS, há evidências de que a estratégia de contratação, também através de OSS, aumenta o número de con­sultas na APS em aproximadamente uma consulta por usuário do SUS por ano e reduz o número de internação evitáveis[10]. A falta de autonomia também limita a capacidade dos provedores de gerir a força de trabalho eficientemente, pagar por desempenho e/ou demitir em caso de baixo desempenho.

A fragmentação dos cuidados é um gargalo fundamental na rede de prestação de serviços do SUS. Atualmente existe pouca coor­denação entre os níveis de atenção e a fragmentação da rede do SUS resulta em duplicação de serviços e excesso de capacidade, além de perda de economias de escala e custos operacionais mais altos. A experiência internacional demonstra que a formação de redes integradas é a melhor maneira de assegurar a coordenação da atenção à saúde em diferentes contextos e ao longo do tempo.  Nos países da OCDE, a coordenação da atenção é uma resposta política fundamental para aumentar a eficiência da prestação de serviços de saú­de com menos internações (e reinternações), atenção de mais alta qualidade e menos erros médicos, além de prescrição e uso mais apropriados de medicação.   

A implantação das RAIS necessaria­mente terá de racionalizar o acesso aos serviços especializados e otimizar os sistemas de referência e contra-re­ferência de pacientes. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) visou introduzir na APS a função de porta de entrada (gatekeepers), mas as relações funcionais concretas en­tre as equipes de saúde da família e os especialistas e hospitais são limitadas ou inexistentes. Países como Alemanha, Reino Unido, França e Dinamarca implan­taram arranjos em que os médicos da APS são os gatekeepers – os pacientes são obrigados, ou incentivados, a cadastrar-se junto a um clínico geral (ou médico da família) e precisam ser encaminhados por este clínico geral para ter acesso à atenção especializada.

Para estruturar o sistema de prestação de serviços do SUS em torno das RAIS será preciso introduzir mudanças nos fluxos de financiamento do sistema de duas maneiras: primeiro, redirecionando recursos da atenção hospitalar e ambulatorial para a APS. Com base na análise de eficiência, seria possível realocar aproximadamente R$13 bilhões por ano e manter os serviços (e resultados) de MAC nos níveis atuais. Em segundo lugar, os atuais repasses federais para a APS de estados e municípios - Piso da Atenção Básica (PAB) - poderiam ser adaptados para incluir um componente de pagamento por desempenho baseado em um conjunto de indicadores previamente acordados entre o nível federal, os municípios e os prestadores de serviços de saúde (unidades de APS, ambulatórios e hospitais). 

Propor uma agenda de eficiência ao SUS é essencial para consolidar e expandir os avanços dos últimos 30 anos.  Alcançar melhores resultados dos gastos com saúde é um desafio global.  A maioria dos países enfrenta desafios para prover serviços de saúde eficientes e sustentáveis para sua população. A experiência dos países que consolidaram seus sistemas de saúde, com reformas periódicas, mostra que a consolidação do SUS depende da capacidade de adotar medidas avançadas para sua modernização, indo além das amarras ideológicas que têm impedido reformas estruturais.  Propor uma agenda de eficiência ao SUS é buscar soluções para o consolidar ‘SUS real’, o SUS do cotidiano de usuários e gestores.

NOTES

[1] Araujo et al., (2018). SUS 30 anos (no prelo). 

[2] A redução da mortalidade infantil ficou mais lenta nos últimos anos  e cresceu 11% entre 2015  e 2016.
[3] Banco Mundial (2017). Um Ajuste Justo - Análise da Eficiência e Equidade do Gasto Público no Brasil. https://www.worldbank.org/pt/country/brazil/publication/brazil-expenditure-review-report
[4] http://www.portaldaindustria.com.br/estatisticas/rsb-44-saude/
[5] Os pares econômicos são os países de renda média e os regionais, países da América Latina como Chile, México e Colômbia.
[6] Banco Mundial (2017). Um Ajuste Justo - Análise da Eficiência e Equidade do Gasto Público no Brasil. https://www.worldbank.org/pt/country/brazil/publication/brazil-expenditure-review-report [7] http://pubdocs.worldbank.org/en/545231536093524589/Propostas-de-Reformas-do-SUS.pdf
[8] Araujo et al., (2018). SUS 30 anos (no prelo). 
[9] Mendes e Bittar (2017). Hospitais Gerais Públicos: Administração Direta e Organização Social de Saúde. BEPA, 14(164):33-47.
[10] Greve e Coelho (2017). Evaluating the impact of contracting out basic health care services in the state of Sao Paulo, Brazil. Health Policy and Planning, 32, 2017, 923–933.

Gastos Federais em Saúde Durante a Crise (2014-2017): Desafios para o Próximo Governo

Ano 12, No. 89, Outubro 2018

André Cezar Medici[i]

Introdução

Nos últimos dias parece haver um consenso de que o tema do acesso e qualidade a atenção à saúde, embora seja uma das principais preocupações da sociedade brasileira desde a década passada, não foi relevante nas propostas dos candidatos das eleições de 2018. Várias indicações mostram que esse tema deveria ter sido muito mais trabalhado pelos candidatos, especialmente diante do baixo nível de financiamento público para o setor, mas também em função da brutal ineficiência do gasto público em saúde, apontada magistralmente em recente nota de política do Banco Mundial[ii], confirmando com fartas evidências, o que muitos autores (inclusive este[iii]) já estavam apontando ha vários anos.

No que diz respeito ao baixo nível de financiamento público, em vários artigos publicados neste blog já haviamos apontado como o Brasil gasta proporcionalmente menos em saúde[iv] do que em muitos outros países da Região. Pelo gráfico 1, podemos notar que nos países da América Latina e Caribe em 2015 (de acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde), Uruguai, Costa Rica, Chile, Argentina, Colombia, El Salvador, Nicaragua, Panamá, Bolívia, Equador e Belize apresentavam gastos públicos em saúde como proporção do PIB, em todas as esferas de Governo, superiores ao do Brasil.



Fonte: Indicadores de Saúde (OMS)

No que se refere ao tema da eficiência, o estudo do Banco Mundial é particularmente elucidativo, dado que, “utilizando uma técnica de fronteira de produção, estimou o nível de eficiência da atenção primária à saúde (APS) em 63%, e para os níveis da Média e Alta Complexidade (MAC), a eficiência estimada foi de 29%. A partir desses resultados, estimou-se que existe uma folga (ou desperdício) anual de aproximadamente R$9,3 bilhões apenas na APS, somando os três níveis de governo. Na MAC, o desperdício anual estimado chega a R$12,7 bilhões. Ou seja, as ineficiências do sistema público de saúde custam R$22 bilhões por ano aos cofres públicos (aproximadamente 20% de todo o gasto com saúde no Brasil)”[v]. O informe aponta ainda que, considerando como linha de base o ano de 2014, os ganhos de eficiência, caso implementadas as reformas necessárias desde 2014) poderiam resultar em economias (nominais) de recursos de até R$115 bilhões em 2030 (ou de  aproximadamente R$989 bilhões no período transcorrido entre 2014 e 2030). 

Um artigo publicado na edição de 20 de outubro pelo renomado site de saúde inglês The Lancet menciona que os brasileiros votaram no primeiro turno de eleição para presidente num contexto de uma disputa apertada com um enfoque particular na violência e na corrupção. “Assim, o tempo disponível para discussão de políticas de saúde está muito reduzido, num momento crítico em que o Sistema Único de Saúde do Brasil enfrenta numerosos desafios. O subfinanciamento persistente e a desvalorização da taxa de câmbio deram origem à falta de medicamentos básicos e falta de leitos nos hospitais, como relatado no World Report da Lancet. Estes desafios são agravados por um complexo sistema de financiamento e provisão de serviços de saúde que é tripartido entre os governos Federal, Estadual, e Municipal, que frequentemente não estão coordenados”[vi].

Portanto, é inegável que estes dois problemas – a insuficiência e a ineficiência do gasto público – são pontos que devem estar no âmago das reformas de saúde que o próximo governo deve enfrentar. Na presente postagem, vamos nos debruçar apenas sobre o tema da insuficiência do gasto público em saúde e na próxima, analisaremos em maior detalhe o tema de ineficiência setorial, a partir das análises recentes realizadas pelo Banco Mundial.

A Insuficiência do gasto público e a crise

A insuficiência do gasto público tem sido uma constante reclamação histórica de diversos segmentos do setor público de saúde, desde o momento em que o SUS foi criado. No entanto, como se observa no Gráfico 2, entre 2002 e 2014, as despesas da União com a função saúde aumentaram de R$61,2 para R$112,0 bilhões (a preços de dezembro de 2017), correspondendo a um crescimento real de 83% (cerca de 5,2% ao ano). Portanto, ainda que baixo, o gasto público federal em saúde parecia estar em uma trajetória de crescimento dentro dos limites do possível.

 

Fonte: Ministerio da Fazenda, SIAFI - STN/CCONT/GEINC, Despesa da União por Função, Orçamentos Fiscal e da Seguridade Social, 2002-2017. Os dados representam as despesas liquidadas adicionadas dos recursos inscritos em restos a pagar. Foram corrigidos a preços de dezembro de 2017, utilizando o IPCA do IBGE.

 

Mas vários fatores externos, como a crise internacional de 2008, encarada como uma “marolinha” pelo Governo Lula, e internos, como as desastradas políticas econômicas desde o final do segundo governo Lula, mas intensificadas durante o primeiro Governo de Dilma Roussef, levaram a uma maior fragilidade das contas públicas, prejudicando essa trajetória de crescimento do gasto em saúde. Este ponto merece maior reflexão.

A gestão da política econômica durante o Governo Dilma Rousseff esteve amplamante lastreada em medidas que feriam a Lei de Responsabilidade Fiscal, como é o caso das chamadas “pedaladas fiscais”, ou seja, manobras contábeis do governo federal para mascarar o défict público, num momento em que o Governo fazia despesas irresponsáveis, desonerações fiscais para empresas, muitas delas improdutivas e não competitivas, e empréstimos ao BNDES para a realização de investimentos de retorno duvidoso, além de ajuda internacional a países considerados aliados pela política externa do governo petista, com condições ultra-favoráveis, em geral ligados à contratação de empresas, especialmente as empreiteiras nacionais, mas com perspectivas duvidosas de retorno para o Governo.

Essa situação, desde o início da presente década, gerou pressões reais de desequilíbrio fiscal e acabou levando a economia brasileira a amargar uma profunda e duradoura recessão que se iniciou em 2014 - último ano do primeiro Governo de Dilma Rousseff. Mas antes disso, para dar a impressão de que as contas públicas estavam equilibradas, o governo federal, entre outras medidas, tomava empréstimos, principalmente dos bancos públicos que financiavam programas sociais, sem pagar o principal e os juros nas datas de vencimento, com efeitos desastrosos no crescimento da dívida pública.

Com sua segunda vitória eleitoral em 2014 e a crescente consciência da crise econômica pela sociedade brasileira, a maquiagem fiscal utilizada pelo governo para garantir a reeleição não teria mais espaço e Dilma Rousseff foi obrigada a reverter seu discurso de expansionismo fiscal para uma política de controle seletivo da expansão do gasto público. O setor saúde foi “uma das bolas da vez”.  Como demonstra o gráfico 2, entre 2014 e 2016 as despesas da União com saúde retrocederam de R$112,0 para R$109,6 bilhões, representando um decréscimo de 2,1% nestes dois anos (ou de 1,1% ao ano no periodo). 

Por outro lado, as “pedaladas fiscais”, na visão do Tribunal de Contas da União (TCU), feriam o artigo 36 da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) que proíbe a tomada de empréstimos pela União de entidade do sistema financeiro por ela controlada. A situação foi considerada ainda mais grave, dado a intensificação do uso deste instrumento durante o ano eleitoral de 2014, como elemento para esconder a grave crise fiscal do Governo. Sobre a base destas irregularidades o TCU enviou ao Congresso Nacional um parecer sobre estas irregularidades e a possibilidade de impeachment de Dilma Rousseff. Com largo apoio do Congresso e da sociedade civil, Dilma Roussef teve seu impeachment votado e aprovado pelo Senado Federal em 31 de agosto de 2016, passando a Presidência da República a ser exercida pelo seu vice-presidente Michel Temer.

Ao compor seu Ministério, Temer escolheu como Ministro da Fazenda Henrique Meireles, que já havia sido presidente do Banco Central no primeiro governo Lula, com bons resultados na gestão das regras econômicas do Plano Real herdado dos governos anteriores. Meireles elaborou, desde o início de sua gestão, um ambicioso plano de austeridade fiscal e reformas para reduzir as principais pressões sobre o gasto público. Em 15 de dezembro de 2016 foi aprovada e promulgada pelo Congresso Nacional a Emenda Constitucional 95/2016 (EC95), que limitou por 20 anos a expansão dos gastos públicos, com algumas exceções para setores essenciais como saúde e educação. No entanto, outras reformas essenciais necessárias para que a EC95 pudesse ter efeitos positivos no controle de gastos e redução da dívida pública, como a reforma da Previdência Social e a reforma tributária, não foram suficientemente discutidas pelo Congresso, deixando de ser aprovadas e comprometendo a eficácia de curto prazo da EC95. Com isso, possíveis efeitos positivos em controlar o orçamento gerando espaço para o crescimento futuro de gastos essenciais como o de saúde ficaram fora de possibilidade no curto prazo.

Em artigos publicados por este blog, analisamos os possíveis efeitos da EC95 sobre os gastos de saúde[vii], demonstrando que a EC95 anteciparia para 2017 o piso mínimo de 15% da receita de contribuição líquida (RCL) para a saúde previsto em lei, o que só ocorreria, de acordo com a Emenda Constitucional 86[viii], no ano de 2020 (EC86). Com isso seriam adicionados recursos novos para o setor saúde em 2017 e recursos residuais adicionais nos anos de 2018 e 2019. Os dados do gráfico 2 mostram que isto de fato ocorreu, dado que os gastos federais em saúde passaram em valores reais de R$ 109,6 para R$ 115,8 bilhões entre 2016 e 2017, representando um crescimento real (acima da inflação) de 5,7% naquele último ano. Assim, o gasto federal com a função saúde em 2017, mesmo durante a crise, alcançou o maior valor de sua série histórica, apesar dos maus agouros daqueles que viam somente sinais negativos na EC95 e previam um decréscimo do gasto federal em saúde ainda em 2017.

Mas a análise dos gastos em saúde tem utilizado, além do conceito de “Função Saúde”, o conceito de Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), o qual é um pouco mais restrito do que o de Função Saúde no Orçamento Federal[ix].  Dado que este conceito sofreu mudanças conceituais, somente seria possível estabelecer uma série conceitualmente coerente entre os anos 2013 em diante. Assim pode-se fazer uma comparação entre os gastos federais com a função saúde (liquidados no exercício adicionados dos restos a pagar pagos no ano subsequente) e os gastos federais com ASPS (empenhados no exercício), para o período 2013-2017, como pode ser visto na tabela 1.

Tabela 1 – Gastos Federais com a Função Saúde e com ASPS durante a Crise (2013-2017)

Em R$ bilhões de 2017

Anos	Gastos Federais com a Função Saúde(1)	Taxa de Crescimento em relação ao ano anterior	Gastos Federais com ASPS (2)	Taxa de crescimento em relação ao ano anterior
2013	108,6	-	108,2	-
2014	113,2	4,2	112,4	3,9
2015	112,1	-0,4	111,7	-0,6
2016	108,8	-2,9	109,1	-2,3
2017	115,8	6,4	114,7	5,1

Fonte: Ministerio da Fazenda, STN. Dados deflacionados pelo IPCA. (1) Liquidados no exercício adicionados dos restos a pagar pagos no ano subsequente. (2) empenhados no exercício.

Vale ainda comentar que se os gastos federais empenhados com saúde, sob o conceito de ASPS, estivessem sujeitos às regras da antiga EC86, ao invés da EC95, eles chegariam somente a R$99,6 bilhões em 2017, e não aos R$114,7 milhões efetivamente empenhados. Portanto, a aprovação da EC95 representou um ganho real de R$15,1 bilhões para o gasto federal em saúde em 2017, comparado com o que ocorreria naquele mesmo ano sem a sua aprovação.

Considerações Finais

No entanto, existem três pontos adicionais a considerar. O primeiro é que não se sabe qual o impacto da crise econômica nos gastos públicos em saúde dos Estados e Municípios entre 2014 e 2017.Esse tema não está relacionado aos efeitos da EC95, a qual limita apenas os gastos do Governo Federal, mas sim à crise fiscal dos governos subnacionais a qual é um reflexo não apenas da crise econômica, mas de gestões pouco preocupadas com a austeridade e responsabilidade fiscal. Considerando que as esferas de governo estaduais e municipais são aquelas que respondem pela maior parcela do gasto público em saúde no Brasil, é possível que o decréscimo do gasto público nestas esferas tenha neutralizado o efeito positivo do crescimento do gasto público federal em saúde e, provavelmente, tenha afetado ainda mais negativamente o desempenho do setor. No entanto, como a crise também aumentou brutalmente o desemprego formal, levou ao decréscimo de pessoas cobertas pela saúde suplementar. Com isso, a população dependente do SUS certametne aumentou em alguns Estados e Municípios, gerando maiores pressões sobre os gastos públicos em saúde nestas esferas de Governo.

Em épocas passadas estes dados estariam disponíveis no Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (SIOPS) criado no final dos anos 1990 pelo Ministério da Saúde, mas desde meados do Governo Dilma Rousseff os indicadores do SIOPS e de outros sistemas do DATASUS não tem sido disseminados regularmente pela internet, inviabilizando a transparência e a prestação de contas para a sociedade que estes dados deveriam possibilitar. Esta é uma das mais graves ameaças que a sociedade brasileira vem sofrendo para avaliar e propor aperfeiçoamentos nas políticas de saúde, visto que o acesso às informações públicas tem sido negado para que se possa avaliar a performance do Governo no setor saúde, num momento onde todos sabemos que as falhas sistêmicas são crescentes e que indicadores essenciais de cobertura e qualidade das políticas de saúde (como os de mortalidade infantil), vem piorando.

O segundo ponto adicional diz respeito a necessidade premente do próximo governo em implementar medidas que permitam eliminar desperdícios e ineficiências no sistema de saúde, como aquelas apontadas no Relatório do Banco Mundial anteriormente mencionado, e que serão objeto da próxima postagem. Com isto, aumentariam os resultados dos recursos gastos pelo SUS e as ações públicas em saúde teriam muito mais impacto. No entanto, de nada adiantaria tomar medidas nessa direção, sem a criação de uma cultura de avaliação e transparência de indicadores de saúde, que parecia estar em boa direção em algum momento da história de implementação do SUS, mas que foi perdida ao longo dos últimos anos.

O terceiro ponto se refere ao controle do gasto público. É essencial que se mantenham as premissas da EC95, mas por outro lado é necessário implementar outras reformas, como a da previdência social e a reforma fiscal, para que o controle do gasto público não seja confundido somente com o corte de despesas essenciais, sem um plano mais amplo de reforma do Estado. Neste particular, enquanto determinadas ações que avancem estas reformas não sejam tomadas, se deveria garantir uma certa folga para a manutenção de gastos essenciais de saúde e educação, desde que seu acompanhamento, monitoramento de indicadores e avaliação dos resultados sejam premissas fundamentais que possam garantir que os recursos estão sendo empregados adequadamente.

Notas

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[i] O autor agradece aos comentarios e contribuições de Edson C. Araujo (Banco Mundial) e de Marcos J. Mendes (Ministério da Fazenda).

 

[ii] Araujo, E.C., (2018), Propostas para a Reforma do Sistema Único de Saúde Brasileiro, Ed. Banco Mundial, Brasilia, 2018, Link: http://pubdocs.worldbank.org/en/545231536093524589/Propostas-de-Reformas-do-SUS.pdf

 

[iii] Medici, A.C. (2014), O Índice Bloomberg the Eficiência em Saúde: Aonde se Encontra o Brasil?, Blog Monitor de Saúde, Ano 8, No. 55, Abril 2014, Link: http://monitordesaude.blogspot.com/search?q=efici%C3%AAncia+

 

[iv] Ver, por exemplo, Medici, A.C. (2012), Comparações Internacionais sobre o Gasto em Saúde no Brasil, Blog Monitor de Saúde, Ano 7, No. 37, Junho 2012, Link: http://monitordesaude.blogspot.com/2012/06/comparacoes-internacionais-sobre-o.html

 

[v] Araujo, E.C. (2018), p.4.

 

[vi] The Lancet (2018), “Serão as eleições no Brasil saudáveis, sem um plano para o direito universal à saúde?”, (Editorial), www.thelancet.com Vol 392 October 20, 2018. Link: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32543-1/fulltext?rss=yes

 

[vii] Medici, A.C. (2016), A árvore e o bosque: o financiamento da saúde no Brasil e a PEC 241, Blog Monitor de Saúde Ano 10, No. 80, Outubro de 2016, Link:  http://monitordesaude.blogspot.com/2016/10/a-arvore-e-o-bosque-o-financiamento-da.html e Mendes, M.(2016), Em busca de um norte para o gasto federal em saúde, Blog Monitor de Saúde, Ano 10, No. 81, Novembro de 2016, http://monitordesaude.blogspot.com/2016/11/em-busca-de-um-norte-para-o-gasto.html

 

[viii] A Emenda Constitucional No. 86 de 17 de março de 2015 alterou os arts. 165, 166 e 198 da Constituição Federal, para determinar que o gasto mínimo de saúde do governo, no caso da União, não poderá ser inferior a 15% (quinze por cento) da Receita de Contribuição Líquida (RCL), sendo que, a partir de 2016 este gasto deveria aumentar numa proporção de 1.2% da RCL até chegar aos 15%, o que somente ocorreria no ano de 2020.

 

[ix] O conceito de ASPS não considera os seguintes gastos que podem estar contidos na função saúde: (i) pagamentos de aposentadorias e e pensões, inclusive dos servidores da saúde; (ii) pessoal  ativo da área de saúde quando em atividade alheia à referida área; (iii) assistência à saúde que não atenda ao princípio de acesso universal; (iv) merenda escolar e outros programas de alimentação, ainda que executados em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), excetuando-se a recuperação de deficiências nutricionais; (v) saneamento básico, inclusive quanto às ações financiadas e mantidas com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preços públicos instituídos para essa finalidade; (vi) Limpeza urbana e remoção de resíduos; (vii) preservação e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes federados ou por entidades não governamentais; (viii) ações de assistência social; (ix) obras de infraestrutura mesmo que realizadas para beneficiar direta ou indiretamente a rede de saúde; (x) ações e serviços de saúde custeados com recursos distintos dos especificados na base de cálculo definida em lei ou vinculados a fundos específicos distintos daqueles da saúde. Além disso, não são considerados os programas como o Academia da Saúde e o Programa de Farmácia Popular.