O Plano Real e a Viabilidade do SUS

André Medici

Ano 13, No. 95, Julho de 2019

O SUS antes do Plano Real[i]

Com o jubileu de prata do Plano Real, comemorado no dia 1º de julho de 2019, muitas matérias tem sido publicadas pela imprensa sobre seus efeitos positivos de longo prazo na economia brasileira. Mas poucos se dão conta de que várias políticas públicas, incluindo a de saúde, só conseguiram ter viabilidade após a estabilização econômica trazida pelo Plano Real.

Para quem não se lembra, embora o Sistema Único de Saúde (SUS) tenha sido criado com a Constituição de 1988, poucas medidas avançaram em sua implantação entre 1988 e 1994 devido à hiperinflação. Por causa dela, faltaram condições que permitissem realizar gastos correntes crescentes e investimentos de médio e longo prazo necessários ao SUS, bem como para que o novo sistema de saúde pudesse funcionar e implementar políticas que brindassem aos brasileiros maior cobertura e qualidade dos serviços de saúde, como proclamava a nova Carta Constitucional.

Desde o Plano Cruzado, em 1986, o governo brasileiro vinha tentando um plano de estabilização econômica que pudesse acabar com as elevadas taxas de inflação vigentes no país. Mas ,somente a partir de 1994, no final do Governo Itamar Franco, tendo Fernando Henrique Cardoso como Ministro da Fazenda e uma equipe técnica de elevada competência, foi possível, através do Plano Real, alcançar uma estabilidade econômica durável que permitisse que orçamentos públicos tivessem seus valores reais preservados.

Entre 1988 e 1994 as elevadas taxas de inflação impediram a criação de um ambiente institucional para a implementação do SUS. Por exemplo, uma medida fundamental – a unificação do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) com o Ministério da Saúde, prevista pela Constituição logo após sua promulgação, ocorreu de fato em 1993, quando o INAMPS foi extinto e suas funções incorporadas a Secretaria de Ações de Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, com reais implicações orçamentárias somente a partir de 1995. Fontes de financiamento adicionais para a saúde, estabelecidas no chamado orçamento da seguridade social (OSS), onde se incluiam além das contribuições previdenciárias, as contribuições sobre o lucro e o faturamento, ficaram muito aquém do dos 30% do OSS prometidos pelo Governo.

As Leis 8080 e 8142 de 1990, e as Normais Operacionais do SUS números 01, 02 e 03, entre 1991 e 1993, que detalharam a implementação do SUS e definiram critérios operacionais para o investimento e custeio em saúde e para a partilha de recursos entre União, Estados e Municípios, através de incentivos que permitissem melhor alocação de gastos, não foram implementadas em função da falta de visibilidade dos recursos orçamentários e da autofagia fiscal decorrente da elevada inflação. O valor dos serviços pagos aos hospitais públicos e contratados (através da autorização de internação hospitalar – AIH) despencaram. Com as unidades de saúde desfinanciadas e sem condições de prestar os serviços prometidos, engrossavam as reclamações da população insatisfeita[ii].

Com todos estes problemas, os gastos públicos totais em saúde entre 1989 e 1993, incluindo o dos estados e municípios, tiveram uma queda real de 35,2% e os gastos federais com saúde cairam 46,3% no mesmo período.  A tabela 1 mostra a redução dos gastos públicos em saúde no período pré-Plano Real e as altas taxas de inflação vigentes.

Tabela 1 - Gastos Públicos em Saúde e Taxas de Inflação no Brasil: 1989-1993

Anos	Gastos Públicos com Saúde (Em R$ milhões de 2018) (1)		Taxas Anuais de Inflação em Porcentagem (IPCA) (2)
	Totais (Federais+Estaduais+Municipais)	Federais
1989	98,5	78,9	1972,9
1990	75,3	56,6	1621,0
1991	61,3	46,7	472,7
1992	56,9	41,3	1119,1
1993	63,8	42,4	2477,1

Fonte: (1) Ministerio da Economia-Secretaria do Tesouro Nacional (dados deflacionados pelo IPCA); (2) IBGE

Portanto, entre 1989 e 1993 o SUS não conseguiu decolar por razões óbvias. Na raís de todos os desgovernos, esforços inúteis de regulação e fortes quedas no financiamento setorial, estava o rastro da hiperinflação, a qual, se não tivesse sido controlada pelo Plano Real, poderia ter aniquilado as tentativa de viabilizar quaisquer iniciativas posteriores de implementação do SUS no Brasil.

Em condições normais, altas taxas de inflação tendem a causar incerteza e confusão, levando a menos investimento público e privado. Mas a hiperinflação vai além, podendo destruir não só a economia mas o próprio Estado, ao criar um ciclo vicioso que causa expectativas ainda mais altas de inflação, o que, por sua vez, eleva ainda mais os preços e reduz dramaticamente os recursos a disposição dos agentes econômicos. A hiperinflação, como a vigente no periodo pre-Real no Brasil, reduziu a capacidade do setor público de manter o valor dos investimentos e o caráter compensatório das políticas públicas, com efeitos dramáticos na concentração de renda e na transformação da classe média em pobreza e da pobreza em indigência.

O SUS após o Plano Real

A aprovação do Plano Real pelo Congresso não foi um processo fácil. Bancadas de partidos como o PT, PcdoB e outros foram os principais opositores do Plano Real[iii], mas mesmo assim, foi possível através de alianças políticas, garantir as aprovações da MP 434 e dos Projetos de Lei 8880 e 9069 que garantiram os mecanismos necessários para sua implementação. Os resultados na melhoria de condições de vida da população foram quase imediatos. O coeficiente de Gini[iv], que mede a concentração da renda pessoal, caiu de 0,601 em 1993 para 0,581 em 1995, indicando uma redução da distância nos níveis de rendimento de ricos e pobres. O percentual da população brasileira abaixo da linha de pobreza se reduziu de 32% para 21% no mesmo periodo.

O Plano Real estabeleceu o ambiente econômico para a valorização dos recursos públicos aplicados no setor saúde. Entre 1994 e 2002 os gastos públicos em saúde (incluindo Estados e Municípios) cresceram 74,6% e os gastos federais com saúde cresceram 48,2%, num contexto onde as taxas anuais de inflação baixaram do patamar de 4 para 1 digito, como pode ser visto na tabela 2. Interessante notar que os recursos destinados a saúde cresceram, mesmo num contexto onde era necessário criar desvinculações e aumentar a flexibilidade e o controle fiscal dos gastos públicos. A criação do Fundo Social de Emergência (FSE), desvinculando 20% recursos do OSS, foi parte deste processo, permitindo maior liberdade alocativa do governo para o controle do deficit fiscal. Mas mesmo assim não impediu que os recursos públicos para o SUS crescessem de acordo com suas necessidades.

Mais importante do que isso, foi o fato de que o Plano Real criou condições para que os recursos aplicados em saúde pudessem ser normatizados, regulados e administrados pelo Estado com maior eficiência, garantindo com isso o funcionamento das normas e processos de regulação setorial. Assim, a legislação de saúde complementar à Constituição, que não foi substancialmente implementada no período pré Plano Real, teve condições de ser revisada, ajustada e implementada, garantido o crescimento real do SUS ao longo do período 1995-2002.

Tabela 2 - Gastos Públicos em Saúde e Taxas de Inflação no Brasil: 1994-2002

Anos	Gastos Públicos com Saúde (Em R$ milhões de 2018) (1)		Taxas Anuais de Inflação em Porcentagem (IPCA) (2)
	Totais (Federais+Estaduais+Municipais)	Federais
1994	70,0	42,9	-
1995	93,6	59,7	22,4
1996	95,1	51,1	9,6
1997	103,7	60,3	5,2
1998	98,3	55,4	1,7
1999	100,1	57,2	8,9
2000	102,9	61,5	6,0
2001	113,3	63,6	7,7
2002	122,2	63,6	12,5

Fonte: (1) Ministerio da Economia-Secretaria do Tesouro Nacional (dados deflacionados pelo IPCA); (2) Fundação Getúlio Vargas

O período pós-Plano Real favoreceu a implementação de processos automáticos de descentralização dos recursos federais a saúde aos Estados e Municípios (Norma Operacional Básica - NOB 01 de 1996) e uma política específica de Atenção Básica à Saúde, com recursos que incentivaram a adoção de programas como os de agentes comunitários de saúde (PACS) e o famoso Programa de Saúde da Família (PSF). Com isso, aumentou fortemente a cobertura da população mais pobre com serviços básicos de saúde até então escassos. Estes programas, inexistentes no período pré-Plano Real, passaram a cobrir 56% e 32% da população brasileira em fins de 2002, respectivamente, com efeitos positivos no reordenamento de pacientes para hospitais.

A NOB 01 de 1996 foi importante na consolidação das esferas estaduais e municipais como gestores do sistema de saúde, na implantação de transferências fundo-a-fundo de recursos entre esferas de Governo, como mecanismo de aumentar a autonomia adminstrativa, na introdução de mecanismos de programação e transferência de recursos baseada  em critérios técnicos e epidemiológicos, bem como na criação de mecanismos de controle e avaliação, valorizando o alcance de metas pactuadas, resultados e estabelecendo processos de auditoria de licitações e autorizações para procedimentos de alto custo.

Recursos adicionais para o financiamento dos gastos federais com saúde foram criados através da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF) e mecanismos institucionais de obrigatoriedade de vinculação de recursos orçamentários para a saúde nos Estados e Municípios (instituidos com a Emenda Constitucional 29 de 2000) possibilitaram aplicações dos recursos fiscais próprios, com mínimos estabelecidos para os Estados (12%) e Municípios (15%), garantindo uma forte expansão do financiamento local para o setor.

No plano da eficiência, o período pós-Real inovou no processo de gestão, rompendo com a exclusividade da administração direta nos estabelecimentos públicos de saúde e criando processos que facilitavam a implantação de organizações sociais, aumentando a autonomia na gestão dos hospitais e estabelecimentos de saúde livres das amarras e ineficiências do serviço público. Além disso, novos horizonte como as parcerias público-privadas na gestão dos serviços de saúde foram estruturados. O Estado de São Paulo foi o pioneiro a utilizar estas novas modalidades.

Por fim, o Governo passou a regular os temas de vigilância sanitária e os planos privados de saúde. A criação de duas importantes instituições: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu processos para regular: (i) as ações que poderiam gerar riscos coletivos a saúde nos setores de produção, medicamentos e tecnologia, e; (ii) a expansão dos seguros de saúde suplementar – importante segmento que passou a representar a opção preferencial de saúde para um quarto da população brasileira.

Nada disso seria possível num contexto de hiperinflação como aquele que existia na promulgação da Constituição de 1988. Mas além do controle da inflação, outras medidas complementares na área econômica implementadas em sequência ao Plano Real, como a política de juros, a implantação do cambio flutuante e mecanismos para o equilíbrio fiscal, foram fundamentais para garantir uma estabilidade duradoura. A Lei de Responsabilidade Fiscal foi um marco nesse sentido e a reforma bancária, com a privatização de bancos estaduais ineficientes, reduziu as pressões inflacionárias que vinham pelo lado da oferta. Portanto, o SUS não seria possível se não tivesse existido o Plano Real e as medidas complementaries que mantiveram um ambiente de estabilização econômica duradoura, pelo menos até a metade da primeira década do milênio.

Notas

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[i] Esta seção está baseada em trechos de minha tese de doutorado, defendida em 1999 no Departamento de História Econômica da Universidade de São Paulo, intitulada “História e Políticas de Saúde no Brasil: Um Balanço do Processo de Descentralização”.

[ii] Entre 1991 e 1992 o valor medio da AIH caiu de US$292 para US$231 (em dolares constantes) só se recuperando parcialmente em 1993 quando chegou a US$247. Entre o último trimestre de 1991 e o primeiro de 1992 este valor caiu de US$306 para US$180, o que dá a dimensão da penúria sofrida pelos hospitais ao longo deste período.

[iii] Inclusive o então deputado federal  Jair Bolsonaro – hoje presidente da república – votou contra o Plano Real enfrentando resistência de sua base eleitoral das forças armadas cujo alto comando era favorável ao Plano.

[iv] O Coeficiente de Gini é uma medida relativa de concentração que varia de zero a um, sendo zero a maior equidade da concentração e um a maior inequidade do processo de concentração.

Seriam as Accountable Care Organizations (ACOs) uma solução para a Integração do Cuidado à Saúde no Brasil? Uma entrevista com Maureen Lewis.

Ano 13, Número 94, Maio de 2019.

Introdução

Os Estados Unidos da América (EUA), desde a implantação do Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Plano Obama) tem avançado na melhoria de suas condições de saúde, extendendo cobertura de saúde à população e reduzindo os custos através da implantação progressiva da chamada Saúde Baseada em Valor (ou Valued Based Health Care – VBHC). Atualmente, pelo menos um terço das pessoas com seguro de saúde nos Estados Unidos estão sob a égide de planos que utilizam o VBHC e grande parte deste sucesso foi logrado através da criação das Accountable Care Organizations (ACOs). Estabelecidas como porta de entrada para coordenar e integrar o cuidado à saúde, este modelo foi rapidamente integrado ao ACA e, entre 2011 e 2018, o número de ACOs cresceu de 58 para 1011. O governo Trump retrocedeu alguns dos avanços do ACA, como a eliminação da obrigatoriedade da população a se vincular a um plano de saúde, mas não conseguiu reverter o avanço do VBHC e das ACOs, que tem resultado em uma revolução silenciosa na forma de como operam os serviços de saúde no país.

O tema das ACOs tem sido recentemente estudado pela economista de saúde Maureen Lewis, que também tem trabalhado em diversas iniciativas de melhoria do sistema de saúde no Brasil, desde quando foi responsável pela saúde do país no Banco Mundial. Maureen é conhecida como uma das lideranças nos temas de saúde global e economia da saúde. Tem trabalhado extensivamente em soluções para sistemas de serviços de saúde em hospitais e em redes de serviços integrados de saúde. Nos últimos 30 anos vem aconselhando governos e líderes do setor privado sobre as reformas do sistema de saúde, utilizando avaliações rigorosas e propostas inovadoras. Foi líder na área de economia de saúde do Banco Mundial, onde ocupou diversas posições de gestão, incluindo a de Economista-Chefe de Desenvolvimento Humano, onde supervisionou pesquisas e avaliações nos sectores sociais e de saúde. Atualmente desempenha a função Diretora Executiva (CEO) e co-fundadora da Aceso Global, uma organização sem fins lucrativos que promove inovações em sistemas de saúde e hospitais, promovendo projetos de integração de serviços de saúde e assistência médica de qualidade, centradas no paciente e na saúde populacional. Dr. Lewis é autora de mais de 75 publicações, incluindo cinco livros. Sua formação acadêmica inclui um doutorado (PhD) na Johns Hopkins University e educação executiva na Harvard Business School.

O Monitor de Saúde (http://www.monitordesaude.blogspot.com) entrevistou Maureen para saber sua opinião sobre o modelo de ACOs e sua eventual aplicação no Brasil como parte do processo de implementação dos princípios do VBHC. Abaixo vocês poderão encontrar a entrevista. Boa leitura!

Entrevista com Maureen Lewis

1. MS: A Atenção à Saúde Baseada em Valor (Valued Based Health Care ou VHBC) tem sido uma forma disruptiva de aumentar o desempenho dos mercados de saúde, tanto no setor público como no privado, criando novos espaços para melhorar a qualidade, reduzir custos e pagar por desempenho e resultados. Como as Accountable Care Organizations (ACOs) nos Estados Unidos estão contribuindo para essa nova visão do mercado e das políticas de saúde?

ML: O VBHC estimulou a melhoria nos cuidados de saúde nos EUA ao encontrar novas formas de incentivar e promover a qualidade e, implicitamente, vinculando essa agenda a uma reforma do sistema de pagamento por serviços de saúde para alcançar os resultados desejados. O VBHC faz parte de um movimento maior, iniciado pelos relatórios do Instituto Nacional de Medicina: “Errar é humano” e “Atravessar o abismo de qualidade”. As ACOs (ou Organizações de Atendimento Responsável, na tradução literal ao português) estão construindo suas bases sobre os objetivos do VBHC e oferecem um caminho para melhorar a atenção á saúde, de forma integrada e coordenada, e permitindo pagar aos serviços pelo valor.

As ACOs procuram estabelecer uma parceria entre financiadores da saúde e prestadores de serviços, tornando-os mutuamente responsáveis ​​para alcançar os melhores resultados dentro da organização dos serviços. A estrutura das ACOs e os incentivos embutidos que levam à contenção de custos e maior qualidade do atendimento incluem serviços de atenção primária de fácil acesso para uma população de pacientes definida, priorização da prevenção no tratamento de doenças crônicas, enfatizando a atenção integrada e coordenada. Juntas, essas iniciativas reduzem a dependência de hospitalizações e atendimentos de emergência, melhorando a qualidade da atenção aos pacientes e controlando os custos para os provedores. Acabei de concluir um artigo sobre o assunto que fornece algumas idéias sobre o tema das ACOs, que pode ser baixado na página http://www.acesoglobal.org/blog/2019/4/29/driving-value-based-care-acos-for-emerging-markets.

2. MS: Quais são as características básicas do modelo da ACO e como isso as diferencia das demais formas ambulatoriais e das instituições do nível secundário de saúde tradicionais?

ML: A integração da prestação de cuidados, financiamento, sistemas de informação, gestão e marketing diferencia as ACOs das demais instituições de atenção primária ou básica de saúde, assim como os incentivos que elas promovem para a melhoria dos resultados através de seus sistemas de pagamento. A integração do cuidado promovida pelas ACOs permite a tomada de decisão conjunta sobre como estruturar e operar a organização, e é construída sobre a base de dados, informação e análises, eficiência nos processos e qualidade nos resultados. É importante ressaltar que os dados são usados ​​para rastrear tanto o cuidado clínico, como também os custos, a produtividade, a satisfação do paciente e outros indicadores de desempenho. A tecnologia da informação e a disponibilidade de dados em todos os níveis da ACO são essenciais, pois nem a qualidade nem a eficiência podem ser medidas sem dados e indicadores claros, adequados e oportunos. Os dados são coletados no ponto de atendimento (point-of-service) e são particularmente importantes para apoiar os médicos no manejo das doenças e na coordenação do cuidado.

3. MS: Você mencionou que as ACOs nos EUA emergiram de vários processos, como hospitais expandindo serviços ambulatoriais ou seguros de saúde envolvidos em melhorar o desempenho dos provedores. Este modelo poderia ser replicavel em países em desenvolvimento como o Brasil? Quais são as pré-condições para isso no Sistema Único de Saúde (SUS) ou nas operadoras de planos de saúde?

ML: As ACOs oferecem uma excelente alternativa para a melhoria dos sistemas de saúde, mas dois elementos são críticos para fazer funcionar uma ACO: (1) sistemas de informação que produzem dados relevantes e regulares para monitoramento em todos os níveis da organização envolvendo, na produção dessas informações, todos os recursos humanos e parceiros da instituição, desde enfermeiras e médicos aos gerentes hospitalares, provedores de diagnóstico, gerentes clínicos, etc.; e (2) incentivos econômicos para melhorar o desempenho, ou seja, os provedores e gerentes passam a ser totalmente responsáveis ​​por suas atividades e recebem recompensas e / ou penalidades por cumprir ou não atingir, respectivamente, metas predeterminadas. Sem gerenciamento de dados, de metas e de responsabilidades, as ACOs não são factíveis e, sem incentivos, a mudança de uma instituição tradicional para uma ACO é difícil, senão impossível.

O Brasil poderia facilmente adotar ACOs através de vários modelos, por exemplo, como parte integrada e porta de entrada de uma grande rede hospitalar; como um novo programa de serviço construído em torno de práticas médicas; como uma grande empresa de serviços de laboratório que se une às práticas médicas, etc. Parcerias de atores integrantes na prestação de cuidados de qualidade estão no centro das ACOs e podem ser adaptadas aos interesses de diferentes tipos de atores públicos ou privados. Dado o forte mercado de seguros de saúde no Brasil, as parcerias entre os financiadores e os provedores de serviços poderiam levar adiante as agendas de contenção de custos e qualidade. Mas isso implica novas maneiras de fazer negócio.

Os ACOs são ideais para parcerias público-privadas, adaptando-se facilmente ao modelo OSS de São Paulo, por exemplo, onde organizações sem fins lucrativos têm total responsabilidade pela prestação de serviços e gerenciamento. Esses acordos são amplamente utilizados nos Estados Unidos no Medicaid (o plano público de saúde para pessoas abaixo da linha de pobreza), onde a seguradora pública para os pobres contrata empresas privadas ou organizações sem fins lucrativos para criar ACOs que atendam a esse segmento populacional. Dados e incentivos permitem que o governo acompanhe e supervisione o progresso. A Cambridge Health Alliance, uma ACO em Boston, é um exemplo de resultado desta relação, onde a cidade de Boston contratou uma ACO para cuidar de uma população definida e apoiou o desenvolvimento de tecnologia de informação, a formação de gerentes e a definição e produção de indicadores. Isto levou não somente a uma melhor gestão, por parte do governo, mas ajudou a mudar a lógica de entrega de serviços que passou a se basear em prestadores de cuidados integrados com as ferramentas e a flexibilidade  necessárias para serem eficientes e elevarem a qualidade dos serviços para os cidadãos.

4. MS: No Brasil, o SUS criou instituições como a UPAS (Unidades de Pronto-Atendimento de Saúde), com o objetivo de aumentar a efetividade da oferta de saúde, reduzindo as internações desnecessárias. Você acha que a UPAS poderiam ser operadas de forma semelhante aos ACOs para melhorar a atenção integrada no SUS?

ML: As UPAS são uma boa ideia, mas carecem de incentivos, flexibilidade, produção, gerência e utilização de dados e informações para melhorar a eficiência e a prestação de contas - elementos essenciais para que funcionem como ACOs. Em primeiro lugar, a simples falta de prontuários eletrônicos (Eletronic Health Records - EHRs) que permitem aos médicos atender aos pacientes ao longo do tempo e em diferentes níveis de atenção prejudica a capacidade de fornecer atendimento integrado. Os médicos e enfermeiros das UPAS não dispõem dos dados necessários sobre os pacientes no ponto de atendimento (point-of-service). Em segundo lugar, as UPAS não promovem incentivos para evitar o uso de cuidados de nível mais complexo quando necessário e não são recompensadas por manter os pacientes saudáveis ​​ou evitar níveis de atendimento desnecessários. Terceiro, os pacientes no Brasil continuam podendo se auto-referir aos hospitais, porque não existe o controle da população adstrita à UPA. Isto acontece em grande parte do Brasil, dado que os provedores deveriam definir como mandatório o acesso dos pacientes aos cuidados primários. Nosso trabalho em São Paulo com o CONSOCIAL da FIESP avaliou que o acesso às UPAS acaba sendo difícil e demorado, levando os pacientes frustrados a procurar hospitais públicos ou privados para a maioria de casos que não necessitam de internação.

5. MS: As ACOs podem funcionar como instituições autônomas ou precisam ser integradas a redes de saúde para operar eficientemente?

ML: As ACOs têm que ser parte de uma rede integrada ou ter acesso preferencial a outros provedores por via contratual, como meio fornecer acesso integral aos seus pacientes. Por exemplo, uma ACO pode e deve contratar centros de diagnóstico, laboratórios e hospitais para serviços de referência para sua população de pacientes. Os prestadores de cuidados primários coordenam o atendimento de seus pacientes em todos os níveis, de modo a integrar todos os serviços que cada paciente precisa.

6. MS: Dado que o principal incentivo para criar ACOs é a mudança do sistema de pagamento, quais novos sistemas de pagamento de assistência médica precisam ser implementados no Brasil e quais são os desafios e pré-condições para implementá-los?

ML: Os sistemas e acordos de pagamento dentro dos ACOs podem assumir praticamente qualquer forma e as ACOs prestam-se a uma combinação de distintos sistemas de pagamento. Por exemplo, o pagamento por serviço (fee-for-service) pode coexistir com pagamentos de captação e pacotes (bundled payments), dependendo da variedade de serviços oferecidos. Mas em geral, as ACOs simplesmente confiam na capitação, desde que uma parte do pagamento esteja atrelada ao desempenho como forma de gerar contenção de custos e resultados de qualidade. Aqui, novamente, o sistema de informação é fundamental para fornecer dados sobre os principais indicadores. No entanto, as inovações nos sistemas de pagamento significativas em ACOs são as chamadas “economias compartilhadas” (shared savings) em que pagadores, gerentes e provedores compartilham os ganhos com redução dos custos, acompanhados de melhor qualidade de atendimento. Isto vem sendo o foco da atenção primária e da gestão baseada na redução do uso de serviços hospitalares e de emergência . Esse tem sido o principal acordo de pagamento que sustenta os incentivos de uma ACO. Estes tipos de incentivos seriam facilmente adaptados no Brasil, mas o desafio é a parceria e a assistência técnica que deve ser desenvolvida para ajudar aos provedores a se adaptarem a estas mudanças. Isto também tem sido um desafio nos EUA.

7. MS: O Brasil registrou muitos avanços nos sistemas de informação do SUS e da ANS. As condições atuais no Brasil são suficientes para implementar uma cultura de VBHC nos sistemas de saúde brasileiros (SUS e suplementar).

ML: A situação é mista. A UNIMED de Belo Horizonte, por exemplo, desenvolveu as condições e informação necessária para tal, assim como algumas operadoras de saúde suplementar em outras grandes cidades. Mas estes casos são exceções. Aqueles que trabalham nas pré-condições, como sistemas de informação e cultura gerencial adequada, podem construir essa capacidade e a mudança para o modelo ACO é menos onerosa. Os sistemas de informação do SUS estão ficando para trás. Requerem investimentos, mas, o mais importante, é que necessitam criar uma plataforma que permita o desenvolvimento de prontuários eletrônicos, bem como informações sobre o desempenho dos prestadores e resultados dos cuidados. O SUS não tem nenhum desses sistemas, e muitas operadoras da saúde suplementar também não os têm.

Emagrecer o Censo Demográfico pode trazer Impactos Negativos para as Políticas Públicas?

Ano 13, No. 93, Abril de 2019

André Medici

Introdução

Recentemente o renomado médico e jornalista, Dr. Drauzio Varella, postou um video onde alerta sobre o risco da não realização ou corte de informações do Censo Demográfico de 2020 para o setor saúde. Segundo o respeitado médico, não realizar ou cortar o Censo Demográfico deixaria o país sem informações fundamentais para planejar programas sociais e de saúde. Ele e muitos outros acadêmicos fazem parte de um movimento que inclui desde funcionários do IBGE até professores universitários e jornalistas que criticam a intenção do governo de cortar em até 25% o orçamento do Censo Demográfico de 2020 por motivos associados aos ajustes nos gastos públicos.

Respeito muito a opinião do Dr. Drauzio Varella, dos profissionais do IBGE e de alguns acadêmicos, em defesa das estatísticas oficiais do Brasil. Como ex-Diretor Adjunto da extinta Diretoria de População do IBGE, nos anos 1980, sou um dos primeiros a defender o sistema estatístico nacional e a necessidade de melhorar a qualidade de nossas estatísticas e garantir os recursos necessários ao seu financiamento.

Mas gostaria de colocar a discussão de ajustes no censo demográfico brasileiro num âmbito mais técnico e tirá-la momentaneamente da discussão sobre o corte do orçamento federal, que tem sido a tônica dos últimos governos em relação ao IBGE e, mais recentemente, em relação ao Censo Demográfico.

Os sistemas estatísticos mundiais, em função da informatização, da melhoria dos registros administrativos em órgãos essenciais da administração pública e da evolução das técnicas e pesquisas contínuas por amostragem populacional, estão abandonando a idéia de aumentar o questionário dos censos demográficos em função de seu alto custo e do baixo benefício em ter questões que podem ser captadas mais apropriadamente através de pesquisas de conjuntura, como a PNAD Contínua.

Como os censos demográficos tratam de demografia, sua importância está em coletar variáveis socio-demográficas e domiciliares de carater estrutural, tais como a magnitude da população, sua distribuição por idade, gênero, condição socioeconômica, renda, educação, alfabetização, escolaridade, religião, etnia, localização do domicílio, tamanho e densidade de habitantes por domicílio, acesso a água e saneamento básico, coleta de lixo, etc. São dados que podem e devem ser pesquisados através dos censos demográficos, devendo ter suas séries históricas preservadas em qualquer revisão de questionário. Dados estruturais como esses não variam sensivelmente no curto prazo e são os chamados quesitos pétreos da estrutura populacional e domiciliar. Eles são essenciais no desenho e cálculo de futuras amostras para pesquisas domiciliares representativas do universo populacional e, portanto, devem ser pesquisados ao menor nível de desagregação territorial possível, sendo o questionário da amostra do censo demográfico o ideal para tais fins.

Mas a realidade é dinâmica e uma pesquisa realizada de dez em dez anos não é suficiente (e nem é o método mais adequado) para acompanhar a totalidade da dinâmica social da população, cuja análise requer o estudo de variáveis que se alteram no curto prazo, relacionadas ao mercado de trabalho, emprego e desemprego, características de consumo da população, e muitas outras. Perguntar no censo, por exemplo, quantas pessoas tem telefone celular ou acesso a internet, ou como as pessoas se deslocam nas áreas urbanas, não nos ajudará muito após dois anos de sua realização. Uma pesquisa amostral como a PNAD Contínua, que fornece informações mensais, trimestrais, anuais ou periódicas para temas especiais, tem muito mais a dizer sobre estas e muitas outras variáveis do que o censo demográfico, onde determinadas informações não-estruturais envelhecem no ano seguinte.

Muitos vão argumentar que a PNAD Contínua não chega aos pequenos municípios ou ao nível intra-municipal, mas para isso, os registros administrativos da RAIS, CAGED, etc., podem mostrar a evolução do emprego e desemprego do setor formal a estes níveis de menor desagregação. A evolução das técnicas de amostragem permite que pesquisas domiciliares possam ter desenhos amostrais mais eficientes e, mesmo com amostras menores que o questionário da amostra do censo, a própria PNAD Continua poderá se dedicar a fornecer dados para conjuntos de municípios fora das capitais e regiões metropolitanas quando necessário, através do aperfeiçoamento do seu desenho e de seus métodos amostrais.

Portanto o Censo Demográfico é importante para delimitar variáveis demográficas e socioeconômicas estruturais e que podem ser projetadas anualmente, ao longo da década (ou de cinco em cinco anos), a partir de tendências passíveis de serem previstas por modelos demográficos que utilizem seus dados para gerar informações precisas nos espaços local e regional. As informações do Censo Demográfico (e projeções a partir delas)  são relevantes para distribuir os recursos do fundo de participação dos estados e municípios, calcular o número de crianças a serem vacinadas, alfabetizadas e em idade escolar nos municípios, calcular as necessidades loco-regionais de oferta de serviços de saúde pública e calcular o número de eleitores para eleger deputados ou vereadores. Dados estruturais como esses são elementos essenciais para o planejamento diário dos estados e municípios.

No entanto, o Censo Demográfico no Brasil, nos últimos anos, ficou refém de um certo atraso metodológico, ao incorporar, por pressões de corporações e movimentos sociais, quesitos que seriam melhor investigados em pesquisas de menor periodicidade por amostragem. Não resta dúvida que consultar a sociedade sobre o que incluir no censo é um exercício de cidadania, o qual tem sido realizado pelo IBGE nos últimos anos, mas que deve se pautar também por critérios de custo-benefício e custo-efetividade. Qual são os custos e os benefícios, ao longo de uma década, de incluir um quesito adicional no Censo Demográfico que poderia ser estimado através de uma PNAD Contínua ou de uma nova pesquisa amostral? Esta é a primeira pergunta que se deve fazer antes de aumentar o questionário do Censo. Ademais, é internacionalmente reconhecido que um quesito a mais aumenta o cansaço do entrevistado, o custo das entrevistas e, principalmente, reduz a qualidade das respostas (pela extenção das horas trabalhadas pelos recenseadores, tempo de processamento, etc.), podendo gerar informações que ao serem divulgadas já estejam defasadas e tenham sua credibilidade questionada, além de gerar disperdício dos recursos públicos.

O que acontece em outros Censos Demográficos?

Em recente entrevista à jornalista Miriam Leitão, o ex-presidente do IBGE Simon Schwartzman deixou claro que há uma rediscussão do censo demográfico em todo mundo. Para exemplificar, o Censo Demográfico Norte-Americano de 1990 tinha sete quesitos sobre população e sete quesitos sobre domicílios, no questionário da não-amostra, e 23 quesitos no questionário da amostra. Já o Censo Demográfico de 2000 tinha oito quesitos no questionário geral e  45 no questionário da amostra, aplicado em um de cada seis domicílios. Este aumento do número de quesitos do Censo Norte-Americano e a necessidade de informações mais conjunturais que variam a curto prazo, levou o Bureau of Census a realizar uma verdadeira reengenharia em seu processo de recenseamento populacional.

Assim, o Censo Demográfico Norte-Americano de 2010 passou a ter um único questionário, para toda a população, com 10 quesitos. O questionário da não-amostra foi extinto e seus quesitos passaram a ser investigados através de uma pesquisa anual por amostragem contínua chamada American Community Survey. Esta pesquisa levanta anualmente informações de todas as comunidades do país, através de um painél rotativo e permite gerar dados representativos para comunidades com mais de 20 mil habitantes (o que significa 1800 counties e 900 distritos em cidades de médio e grande porte). Para áreas com menos de 20 mil habitantes, estimativas a cada cinco anos vêm sendo realizadas.  

No caso do Canadá, onde o censo demográfico é realizado com menor periodicidade (de cinco em cinco anos, embora o útimo tenha sido em 2016 e o próximo sairá a campo em 2021, com teste previsto para maio de 2019), o questionário da não-amostra do censo de 2016 tinha apenas 10 quesitos e o da amostra (que no caso é maior do que a brasileira: 25% ao invés de 10%) tinha 53 quesitos. Apesar de ser um país bem mais rico do que o Brasil, o Canadá tem problemas similares de vazios populacionais ao Norte que exigem cuidados especiais na coleta de dados.

Na França, o último censo geral de população foi o de 1999. Desde então foram realizados dois censos por amostragem, um em 2004 e outro em 2008. O Censo de 2008 tinha 30 quesitos no questionário individual e 13 quesitos no questionário domiciliar. A partir de 2008 o país deixou de realizar censos demográficos no sentido tradicional. Dados populacionais, socioeconômicos e domiciliares são coletados a partir de pesquisas anuais e, a cada cinco anos, a média dos resultados dos últimos cinco anos é validada como base para as estatísticas socioeconômicas da população. No entanto, a França tem registros administrativos e bases de dados institucionais muito mais avançadas, que fazem com que a realização de censos demográficos, no sentido tradicional, não seja mais necessária. Outros países, como a Alemanha eliminaram o censo demográfico e contam, para suas estatísticas populacionais e socioeconômicas, com registros administrativos e pesquisas domiciliares. Na Inglaterra, o último Censo Demográfico se realizará em 2021 e a Espanha, desde o início do presente século, vem reduzindo o número de perguntas de seus censos demográficos e passando a utlizar mais seus registros administrativos.

E o Brasil?

Comparando o Brasil com os países citados, o questionário da não-amostra do Censo Demográfico do IBGE em 2010 tinha 37 quesitos e o da amostra 112 quesitos, valores muito superiores aos encontrados nos demais censos internacionais mencionados. O próprio IBGE já tem apresentado propostas para cortar o número de quesitos do Censo Demográfico  de 2020, mas essa é uma questão técnica que deve partir de uma discussão bastante criteriosa para garantir e preservar a essência do Censo Cemográfico, ou seja, o dimensionamento populacional e o perfil da população brasileira. Para tanto, o IBGE organizou um grupo de trabalho e convidou o economista Ricardo Paes e Barros – um experiente profissional em análise de dados e pesquisas domiciliares – para presidi-lo, com todas as condições de trabalho atendidas, com ampla participação do qualificado corpo técnico do IBGE e com a total autonomia institucional baseada nos princípios fundamentais das estatísticas oficiais (ONU) visando alcançar uma revisão do questionário sem perda de consistência e qualidade.

Voltando à questão do corte de 25% do orçamento do Censo Demográfico, se pode dizer que não apenas a redução do número de quesitos poderá gerar economia. Muitos países (como o Canadá, por exemplo) realizam censos enviando os questionários para o chefe de domicílio por internet, e dando assistência por telefone, quando necessário, ao preenchimento dos dados requisitados (o Ministério da Saúde faz uma pesquisa de vigilância epidemiológica por telefone – a Vigitel  - e os resultados melhoram a cada dia). Formas de organização dos traçados para visitar os domicílios também podem economizar muitos recursos e até mesmo processos administrativos e de coleta dos dados através de meios eletrônicos.  Portanto, existe muito a se pensar em como viabilizar o corte dos recursos no orçamento do Censo sem prejudicar sua essencialidade, o que é necessário considerando a excepcionalidade da crise fiscal que o Brasil vive desde 2014.

Mas, começamos esse artigo mencionando o vídeo publicado pelo Dr. Drauzio Varella e devemos voltar a ele. O grande apreço que o Dr. Varella tem pela relevância e qualidade do Censo Demográfico, do meu ponto de vista, será preservado. Especialmente porque os temas estruturais de população (quantas crianças, mulheres, idosos e até deficientes físicos vivem em cada bairro, assim como domicílios precários, coleta de lixo, etc.) e que são a base para o planejamento das ações de saúde ao nível local não serão cortados do questionário por serem a razão de ser de um Censo Demográfico.

Mas o Dr. Varella tem um ponto importante que poderia ser expandido, que é a necessidade de melhorar os registros administrativos do setor saúde do Brasil, especialmente aqueles produzidos pelo DATASUS, que não tem garantido informação suficiente para um adequado planejamento do SUS. Faltam informações sobre os custos dos tratamentos e sobre a produção de serviços de saúde cruzados com as características socioeconômicas dos pacientes, bem como dados sobre a eficácia dos tratamentos, que não devem, por motivos técnicos, serem incorporados em qualquer Censo Demográfico. Quantas pessoas o SUS tem curado? Quantas pessoas morrem por erros médicos ou por falta de condições adequadas dos estabelecimentos de saúde? Qual a qualidade da saúde que tem sido entregue à população brasileira e o que poderia ser feito para melhorar sua eficiencia: temas que vão muito além da discussão monotônica de que falta financiamento para o SUS? Se o Dr. Varella se refere a esses pontos como necessidades de informação para o setor saúde, aí sim, estou de pleno acordo com ele. Entretanto, a incorporação destes temas deve ser feita no aprimoramento dos registros administrativos e não numa operação censitária, ainda mais premida pela crise fiscal do Estado brasileiro.

Vale a pena reduzir o imposto sobre o tabaco no Brasil?

Ano 13, No. 92, Março de 2019

André Cezar Medici 

Introdução

Em 2013, publiquei uma postagem neste blog sobre a relação entre consumo de tabaco e câncer de pulmão no Brasil (1), onde afirmo, baseado em dados da década passada, que apesar do Brasil ter uma das mas altas tributações de cigarro entre os países em desenvolvimento, o efeito da tributação na redução do consumo de tabaco tem sido positivo, apesar de poder levar ao aumento do contrabando de cigarros. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), “o consumo oficial aparente de cigarros per capita reduziu-se em 65% entre 1980 e 2010 (a tendência de queda se inicia no final da década de 90, a partir da qual se observa uma redução mais intensa e contínua do consumo)” (2).

Embora esta redução tenha sido menor nos últimos anos, pode-se dizer que a combinação de políticas de aumento de impostos, campanhas governamentais na mídia e proibições do uso de tabaco em espaços públicos foi exitosa para esta redução, especialmente entre os jovens e os mais pobres. No entanto, esta situação parece ter começado a se reverter entre 2016 e 2017. De acordo com dados do INCA (2), reproduzidos no gráfico 1, abaixo, o consumo aparente per-capita de cigarros vendidos legalmente no país, para a população maior de 18 anos, depois de uma queda acentuada desde 2003, aumentou pela primeira vez entre 2016 e 2017, ainda que a prevalência do uso de tabaco mantenha-se reduzindo mais lentamente.

Gráfico 1 – Variação anual do consumo aparente per capita de cigarros e da prevalência desse consumo: Brasil - 2003 – 2017

Fonte: INCA, Elaborado pela SE-CONICQ (1) – Serie iniciada em 2006

Este movimento é confirmado pelo aumento da produção de embalagens de 20 cigarros que, conforme os dados da Receita Federal, depois de cairem de 5,7 para 2,7 milhões entre 2007 e 2016, aumentaram, pela primeira vez para 2,9 milhoes em 2017. Segundo o INCA, entre 2016 e 2017, o número de pessoas que fumam com idades entre 18 e 24 anos aumentou de 7,3% para 8,5%. Aumento similar aconteceu no grupo de pessoas entre 35 e 44 anos, que passou de 10,0% para 11,7%. Portanto, existe uma tendência ao aumento do consumo de tabaco, a qual tem efeitos sobre a demanda de cigarros produzidos nacionalmente mas também contrabandeados para o Brasil.

Tendencias do Contrabando e dos Impostos sobre Cigarros no Brasil

Segundo um outro estudo do INCA(3) o número de cigarros ilegais sobre o total de cigarros consumidos no Brasil recuou de 42,8% em 2016 para 38,5% em 2017, depois de ter aparentemente aumentado entre 2014 e 2016. Esses resultados são contrários aos alcançados por estudos divulgados pela indústria tabacaleira no Brasil, que mostram um aumento no consumo ilegal de cigarros no país. O estudo do INCA mostrou que a quantidade de cigarros ilegais consumidos no Brasil (no qual o Paraguai é de longe o maior produtor) caiu de 39,7 bilhões em 2016 para 34,9 bilhões em 2017, enquanto que a quantidade de cigarros consumidos legalmente da produção das tabacaleiras nacionais aumentou de 53,1 bilhões para 55,8 bilhões.

Baseado nestas evidências, muitos acham que as empresas tabacaleiras no Brasil utilizam o argumento do aumento do contrabando e consumo ilegal de cigarros para justificar inadivertidamente uma redução nos impostos sobre cigarros no Brasil, mas a experiência internacional mostra que a adoção de medidas de combate ao contrabando de cigarros são complementares e imprescindíveis para o sucesso dos esforços em aumentar impostos com vistas à redução do consumo de tabaco.  

Segundo dados da Aliança contra o Tabagismo (4) entre 1999 e até 2006, a carga tributária sobre cigarros caiu e o preço real permaneceu em níveis claramente inferiores aos da maior parte da década de 90 e sem uma tendência definida, mas o mercado ilegal, segundo a própria indústria tabacaleira, não sofreu alterações significativas, permanecendo em torno de 30%. Portanto, reduzir impostos, como ocorreu no início da década passada, não resultou na redução do contrabando.

Por outro lado, aumentar impostos sobre o tabaco no Brasil sem aprimorar a repressão ao mercado ilegal pode reduzir os efeitos positivos do uso da tributação como mecanismo de combate ao tabagismo. Além do mais, a redução de impostos sobre o tabaco é contrária às recomendações de acordos internacionais nos quais o Brasil é signatário, como os realizados com a OMS.

Nos países da União Européia, em julho de 2016, as alíquotas totais variavam entre um mínimo de 68,5% (Suécia) e um máximo de 84.9% (Finlândia) sobre o preço um maço de 20 cigarros. No Brasil esta proporção chegou a 68,0% em 2016, depois do Governo aumentar sistematicamente as alíquotas desde 2011. No entanto, desde 2016 este teto de 68% se encontra congelado.

Aumentar o preço dos cigarros através de impostos pode fragilizar os orçamentos familiares reduzindo a capacidade de consumo das famílias de produtos essenciais. Baixas elasticidades-preço do cigarro tem sido verificadas no Brasil, quando comparadas com estimações de outros países, em função dos preços unitários do pacote de cigarros serem relativamente baixos. Mas estudos internacionais tendem a mostrar que em geral a elasticidade-preço do cigarro é mais alta para os grupos de renda mais baixa e mais baixa para os que detem maior poder de compra. Portanto, preços mais altos do cigarro podem levar os mais pobres a reduzirem seu consumo em proporção maior do que os mais ricos. Porém, um fato a destacar é a chamada inconsistência intertemporal do consumidor (5). Embora a interpretação da escolha racional leve a pensar que preços mais elevados poderiam levar os indivíduos a um maior autocontrole e, consequentemente, a escolher deixar de fumar se o imposto aumenta, pesquisas domiciliares como a PNAD Saúde 2008 mostraram uma elevada proporção de indivíduos que afirmaram terem tentado parar de fumar, sem sucesso, embora não se saiba se esta tentativa estava associada ao preço do cigarro.

Riscos da Redução do Imposto sobre Tabaco no Brasil

No dia 26 de março último, o Ministério da Justiça e Segurança Pública, através da Portaria nº 263/2019, publicada no Diário Oficial da União, criou um grupo de trabalho para estudar a diminuição do imposto sobre os cigarros no Brasil. O Ministro Sérgio Moro, titular da pasta, afirmou que o foco desta portaria seria melhorar a saúde pública, dado que os cigarros contrabandeados não preenchiam as normas fito-sanitárias e, segundo ele, “seria preferível para a saúde dos brasileiros, sem elevação de consumo, que esse mercado fosse preenchido pelo cigarro brasileiro”. Mas,“se a conclusão for que isso pode levar à elevação do consumo de tabaco no Brasil, vai ser cortada essa solução”, disse. Caso esta premissa do discurso do Ministro seja mantida, a realização dos estudos sobre o tema não seria em vão.

Existe um grande lobby da industria tabacaleira para reduzir a taxação ao tabaco no Brasil e em outros países em desenvolvimento, onde os impostos ainda não chegaram aos limites elevados da União Européia. Mas existem posições distintas sobre o tema no interior da própria indústria (6) a este respeito. O fundamental, como já foi argumentado é que reduzir impostos ao tabaco pode trazer grandes riscos como aumentar o consumo de cigarros, especialmente entre os jovens, o que já vem ocorrendo no país entre 2016 e 2017. 

Além do mais, a evidência tem demonstrado que reduzir impostos não necessariamente reduz o contrabando. No caso do Brasil, seria necessário cortar muitas vezes o valor dos impostos nacionais para que os níveis de taxação de tabaco do Paraguai pudessem ser equiparados aos brasileiros.

Nos últimos anos, o Banco Mundial tem realizado estudos em diversos países sobre os temas de taxação do tabaco, bem como seus efeitos na saúde, nos níveis de arrecadação e no tráfico ilegal de produtos e derivados do tabaco, chegando, na maioria dos casos, a resultados que estimulam aumentar a tributação sobre este produto (7). Seria interessante que, seguindo a Portaria 263/2019, o Ministério da Justiça solicitasse a colaboração do Banco Mundial para, utilizando as metodologias desenvolvidas, pudesse produzir estudos tecnicamente especializados e isentos para que fossem propostas soluções que evitassem a tendência de estancamento da longa marcha pela redução do tabagismo no Brasil, a qual tem trazido resultados muito positivos.

NOTAS

(1) Medici, A.C. (2013), Brasil, Tabaco e Câncer de Pulmão: O que dizem os números, Blog Monitor de Saúde, Ano 7, No. 47, Junho de 2013. Link http://monitordesaude.blogspot.com/2013/06/brasil-tabaco-e-cancer-de-pulmao-o-que.html

(2) Brasil, Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer, Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco (2019), Consumo de Cigarros Per Capita, acesso no dia 31 de março de 2019, link https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/consumo-cigarros-capita. Vale ainda destacar que, segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) de 1989, naquele ano  Em 1989, ao redor de 32% da população de 15 anos ou mais era fumante, percentual que se reduz para pouco mais de 10% em 2017, segundo dados do INCA.

(3)  Ver https://www.inca.gov.br/noticias/estudo-do-inca-revela-diminuicao-no-consumo-de-cigarros-ilicitos-no-brasil.

(4) Aliança de Controle ao Tabagismo – ACT (2013) Porque aumentar a carga tributária e o preço do cigarro no Brasil.  

(5) Ver Lampreia, S et al., Tabagismo no Brasil: estimação das elasticidades preço e renda na participação da demanda por cigarros industrializados, Revista Pesquisa Planejamento Econômico, V.45, No.2, Agosto de 2015, Link http://ppe.ipea.gov.br/index.php/ppe/article/view/1591/1205.

(6) Segundo texto publicado pela ACT em 31 de março de 2019, empresas tabacaleiras como a Souza Cruz apoiam a iniciativa do Ministério da Justiça por considerar que o atual sistema favorece a comercialização de produtos ilegais. No entanto também afirma que os cigarros ilegais não se submetem às normas fitossanitárias nacionais e são vendidos abaixo do preço mínimo definido por lei.  Já a Philip Morris, lider mundial na produção de cigarros, apoia o combate ao contrabando mas considera que qualquer medida não deverá resultar na redução dos atuais níveis de tributação do cigarro para evitar que os mais pobres aumentem seu consumo de tabaco.

(7) Os estudos do Banco Mundial podem ser encontrados na página https://www.worldbank.org/en/topic/tobacco