Vale a pena reduzir o imposto sobre o tabaco no Brasil?

Ano 13, No. 92, Março de 2019

André Cezar Medici 

Introdução

Em 2013, publiquei uma postagem neste blog sobre a relação entre consumo de tabaco e câncer de pulmão no Brasil (1), onde afirmo, baseado em dados da década passada, que apesar do Brasil ter uma das mas altas tributações de cigarro entre os países em desenvolvimento, o efeito da tributação na redução do consumo de tabaco tem sido positivo, apesar de poder levar ao aumento do contrabando de cigarros. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), “o consumo oficial aparente de cigarros per capita reduziu-se em 65% entre 1980 e 2010 (a tendência de queda se inicia no final da década de 90, a partir da qual se observa uma redução mais intensa e contínua do consumo)” (2).

Embora esta redução tenha sido menor nos últimos anos, pode-se dizer que a combinação de políticas de aumento de impostos, campanhas governamentais na mídia e proibições do uso de tabaco em espaços públicos foi exitosa para esta redução, especialmente entre os jovens e os mais pobres. No entanto, esta situação parece ter começado a se reverter entre 2016 e 2017. De acordo com dados do INCA (2), reproduzidos no gráfico 1, abaixo, o consumo aparente per-capita de cigarros vendidos legalmente no país, para a população maior de 18 anos, depois de uma queda acentuada desde 2003, aumentou pela primeira vez entre 2016 e 2017, ainda que a prevalência do uso de tabaco mantenha-se reduzindo mais lentamente.

Gráfico 1 – Variação anual do consumo aparente per capita de cigarros e da prevalência desse consumo: Brasil - 2003 – 2017

Fonte: INCA, Elaborado pela SE-CONICQ (1) – Serie iniciada em 2006

Este movimento é confirmado pelo aumento da produção de embalagens de 20 cigarros que, conforme os dados da Receita Federal, depois de cairem de 5,7 para 2,7 milhões entre 2007 e 2016, aumentaram, pela primeira vez para 2,9 milhoes em 2017. Segundo o INCA, entre 2016 e 2017, o número de pessoas que fumam com idades entre 18 e 24 anos aumentou de 7,3% para 8,5%. Aumento similar aconteceu no grupo de pessoas entre 35 e 44 anos, que passou de 10,0% para 11,7%. Portanto, existe uma tendência ao aumento do consumo de tabaco, a qual tem efeitos sobre a demanda de cigarros produzidos nacionalmente mas também contrabandeados para o Brasil.

Tendencias do Contrabando e dos Impostos sobre Cigarros no Brasil

Segundo um outro estudo do INCA(3) o número de cigarros ilegais sobre o total de cigarros consumidos no Brasil recuou de 42,8% em 2016 para 38,5% em 2017, depois de ter aparentemente aumentado entre 2014 e 2016. Esses resultados são contrários aos alcançados por estudos divulgados pela indústria tabacaleira no Brasil, que mostram um aumento no consumo ilegal de cigarros no país. O estudo do INCA mostrou que a quantidade de cigarros ilegais consumidos no Brasil (no qual o Paraguai é de longe o maior produtor) caiu de 39,7 bilhões em 2016 para 34,9 bilhões em 2017, enquanto que a quantidade de cigarros consumidos legalmente da produção das tabacaleiras nacionais aumentou de 53,1 bilhões para 55,8 bilhões.

Baseado nestas evidências, muitos acham que as empresas tabacaleiras no Brasil utilizam o argumento do aumento do contrabando e consumo ilegal de cigarros para justificar inadivertidamente uma redução nos impostos sobre cigarros no Brasil, mas a experiência internacional mostra que a adoção de medidas de combate ao contrabando de cigarros são complementares e imprescindíveis para o sucesso dos esforços em aumentar impostos com vistas à redução do consumo de tabaco.  

Segundo dados da Aliança contra o Tabagismo (4) entre 1999 e até 2006, a carga tributária sobre cigarros caiu e o preço real permaneceu em níveis claramente inferiores aos da maior parte da década de 90 e sem uma tendência definida, mas o mercado ilegal, segundo a própria indústria tabacaleira, não sofreu alterações significativas, permanecendo em torno de 30%. Portanto, reduzir impostos, como ocorreu no início da década passada, não resultou na redução do contrabando.

Por outro lado, aumentar impostos sobre o tabaco no Brasil sem aprimorar a repressão ao mercado ilegal pode reduzir os efeitos positivos do uso da tributação como mecanismo de combate ao tabagismo. Além do mais, a redução de impostos sobre o tabaco é contrária às recomendações de acordos internacionais nos quais o Brasil é signatário, como os realizados com a OMS.

Nos países da União Européia, em julho de 2016, as alíquotas totais variavam entre um mínimo de 68,5% (Suécia) e um máximo de 84.9% (Finlândia) sobre o preço um maço de 20 cigarros. No Brasil esta proporção chegou a 68,0% em 2016, depois do Governo aumentar sistematicamente as alíquotas desde 2011. No entanto, desde 2016 este teto de 68% se encontra congelado.

Aumentar o preço dos cigarros através de impostos pode fragilizar os orçamentos familiares reduzindo a capacidade de consumo das famílias de produtos essenciais. Baixas elasticidades-preço do cigarro tem sido verificadas no Brasil, quando comparadas com estimações de outros países, em função dos preços unitários do pacote de cigarros serem relativamente baixos. Mas estudos internacionais tendem a mostrar que em geral a elasticidade-preço do cigarro é mais alta para os grupos de renda mais baixa e mais baixa para os que detem maior poder de compra. Portanto, preços mais altos do cigarro podem levar os mais pobres a reduzirem seu consumo em proporção maior do que os mais ricos. Porém, um fato a destacar é a chamada inconsistência intertemporal do consumidor (5). Embora a interpretação da escolha racional leve a pensar que preços mais elevados poderiam levar os indivíduos a um maior autocontrole e, consequentemente, a escolher deixar de fumar se o imposto aumenta, pesquisas domiciliares como a PNAD Saúde 2008 mostraram uma elevada proporção de indivíduos que afirmaram terem tentado parar de fumar, sem sucesso, embora não se saiba se esta tentativa estava associada ao preço do cigarro.

Riscos da Redução do Imposto sobre Tabaco no Brasil

No dia 26 de março último, o Ministério da Justiça e Segurança Pública, através da Portaria nº 263/2019, publicada no Diário Oficial da União, criou um grupo de trabalho para estudar a diminuição do imposto sobre os cigarros no Brasil. O Ministro Sérgio Moro, titular da pasta, afirmou que o foco desta portaria seria melhorar a saúde pública, dado que os cigarros contrabandeados não preenchiam as normas fito-sanitárias e, segundo ele, “seria preferível para a saúde dos brasileiros, sem elevação de consumo, que esse mercado fosse preenchido pelo cigarro brasileiro”. Mas,“se a conclusão for que isso pode levar à elevação do consumo de tabaco no Brasil, vai ser cortada essa solução”, disse. Caso esta premissa do discurso do Ministro seja mantida, a realização dos estudos sobre o tema não seria em vão.

Existe um grande lobby da industria tabacaleira para reduzir a taxação ao tabaco no Brasil e em outros países em desenvolvimento, onde os impostos ainda não chegaram aos limites elevados da União Européia. Mas existem posições distintas sobre o tema no interior da própria indústria (6) a este respeito. O fundamental, como já foi argumentado é que reduzir impostos ao tabaco pode trazer grandes riscos como aumentar o consumo de cigarros, especialmente entre os jovens, o que já vem ocorrendo no país entre 2016 e 2017. 

Além do mais, a evidência tem demonstrado que reduzir impostos não necessariamente reduz o contrabando. No caso do Brasil, seria necessário cortar muitas vezes o valor dos impostos nacionais para que os níveis de taxação de tabaco do Paraguai pudessem ser equiparados aos brasileiros.

Nos últimos anos, o Banco Mundial tem realizado estudos em diversos países sobre os temas de taxação do tabaco, bem como seus efeitos na saúde, nos níveis de arrecadação e no tráfico ilegal de produtos e derivados do tabaco, chegando, na maioria dos casos, a resultados que estimulam aumentar a tributação sobre este produto (7). Seria interessante que, seguindo a Portaria 263/2019, o Ministério da Justiça solicitasse a colaboração do Banco Mundial para, utilizando as metodologias desenvolvidas, pudesse produzir estudos tecnicamente especializados e isentos para que fossem propostas soluções que evitassem a tendência de estancamento da longa marcha pela redução do tabagismo no Brasil, a qual tem trazido resultados muito positivos.

NOTAS

(1) Medici, A.C. (2013), Brasil, Tabaco e Câncer de Pulmão: O que dizem os números, Blog Monitor de Saúde, Ano 7, No. 47, Junho de 2013. Link http://monitordesaude.blogspot.com/2013/06/brasil-tabaco-e-cancer-de-pulmao-o-que.html

(2) Brasil, Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer, Observatório da Política Nacional de Controle do Tabaco (2019), Consumo de Cigarros Per Capita, acesso no dia 31 de março de 2019, link https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/consumo-cigarros-capita. Vale ainda destacar que, segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) de 1989, naquele ano  Em 1989, ao redor de 32% da população de 15 anos ou mais era fumante, percentual que se reduz para pouco mais de 10% em 2017, segundo dados do INCA.

(3)  Ver https://www.inca.gov.br/noticias/estudo-do-inca-revela-diminuicao-no-consumo-de-cigarros-ilicitos-no-brasil.

(4) Aliança de Controle ao Tabagismo – ACT (2013) Porque aumentar a carga tributária e o preço do cigarro no Brasil.  

(5) Ver Lampreia, S et al., Tabagismo no Brasil: estimação das elasticidades preço e renda na participação da demanda por cigarros industrializados, Revista Pesquisa Planejamento Econômico, V.45, No.2, Agosto de 2015, Link http://ppe.ipea.gov.br/index.php/ppe/article/view/1591/1205.

(6) Segundo texto publicado pela ACT em 31 de março de 2019, empresas tabacaleiras como a Souza Cruz apoiam a iniciativa do Ministério da Justiça por considerar que o atual sistema favorece a comercialização de produtos ilegais. No entanto também afirma que os cigarros ilegais não se submetem às normas fitossanitárias nacionais e são vendidos abaixo do preço mínimo definido por lei.  Já a Philip Morris, lider mundial na produção de cigarros, apoia o combate ao contrabando mas considera que qualquer medida não deverá resultar na redução dos atuais níveis de tributação do cigarro para evitar que os mais pobres aumentem seu consumo de tabaco.

(7) Os estudos do Banco Mundial podem ser encontrados na página https://www.worldbank.org/en/topic/tobacco

Entrevista sobre Analise Econômica e Farmacoeconomia

Ano 12, Número 91, Dezembro de 2018

No dia 7 de dezembro de 2018, Cristina Balerini, jornalista da Editora Phoenix, solicitou-me uma entrevista sobre econmia em saúde e modelos de avaliação econômica. Estou reproduzindo, nesta postagem, a íntegra da entrevista que basicamente se concentra nos temas de Análise Econômica e Farmacoeconomia. Boa leitura.

Cristina Balerini (CB) Quais são os principais modelos de avaliação econômica em saúde?

Andre Medici (AM) Não existem principais modelos. As necessidades de avaliação estão em aberto e novos modelos e alternativas tem sido criados ao longo do tempo, a depender da natureza destas necessidades. Portanto, é necessário, antes de tudo, definir com claridade a pergunta que se quer fazer antes de utilizar a forma de análise econômica mais adequada. Análises econômicas em saúde podem envolver temas de benefício-custo ou a relação entre os resultados financeiros e os custos envolvidos; eficiência-custo ou a avaliação da produtividade física de uma técnica em relação ao seu custo; utilidade-custo, a qual tem sido pouco utilizada mas pode ser relevante em aspectos de farmacoeconomia que incluam análises direcionadas para medir anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) e análises de efetividade-custo, que medem o resultado final em termos de melhoria das condições de saúde relacionados ao custo incorrido em todo um determinado tratamento. Em geral, as análises de efetividade-custo, ou custo-efetividade, como é mais comumente dito na literatura, são as mais frequentes no caso da saúde.  

A análise custo-efetividade busca avaliar, por exemplo, cual a efetividade clínica de um medicamento novo em relação ao seu custo. A efetividade pode ser medida de várias formas. Podem ser utilizados indicadores, tais como número de mortes evitadas, número de casos curados, número de anos de vida ajustados pela qualidade ou discapacidade perdidos que são evitados, tempo e permanência da cura, grau de sofrimento durante a cura, ou qualquer outro parâmetro de efetividade que se queira utilizar, em relação ao custo incorrido. A maioria das análises medem os efeitos da relação custo-efetividade de um novo medicamento, de uma nova técnica, de num novo prodecimento ou de um novo diagnóstico em relação a um medicamento ou processo clínico previamente existente para atingir o mesmo resultado. Menor custo para uma mesma efetividade ou mesmo custo para uma efetividade maior são evidências de que o novo medicamento ou procedimento é melhor.  

As análises custo-efetividade podem ser sofisticadas e necessitam a utilização de modelos matemáticos, tais como modelos dinâmicos, cadeias de Markov, árvores de decisão, simulação de eventos discretos e outros. Mas a escolha dos modelos que serão utilizados depende de uma série de circunstâncias, tais como o que ser quer obter com o estudo, ou o que se quer avaliar de forma clara, quais são os potenciais beneficiários, qual as informações disponíveis para realizar o estudo e sua confiabilidade, em que período de tempo o estudo estará contido, qual a taxa de desconto a ser utilizada na análise dos benefícios ou resultados, e uma medida do grau de incerteza provável do resultado, a partir de uma análise de sensibilidade.

CB - Atualmente, qual papel tem desempenhado o profissional de saúde neste contexto de farmacoeconomia?  

AM - A farmacoeconomia é um ramo da economia da saúde que tem por objetivo analisar os resultados do uso de um determinado medicamento em terapias, assim como os custos derivados da introdução ou uso deste medicamento para os pacientes e para os sistemas públicos ou privados de saúde. Questões aparentemente simples como qual o melhor medicamento para tratar uma determinada doença em relação ao seu custo muitas vêzes exigem estudos complexos para obter uma resposta clara e o profissional de farmaco-economia é aquele que vai desenvolver os estudos e técnicas para dar estas respostas, buscando analisar suas diversas nuances, como os custos associados aos efeitos da medicação na qualidade de vida do paciente, e o tempo de sobre-vida com qualidade que o paciente teria com o uso deste medicamento.
As respostas fornecidas pelos profissionais de farmacoeconomia a estas questões permitem, do ponto de vista dos governos e planos de saúde, saber se podem adotar ou não determinado medicamento em suas listas de procedimentos e, do ponto de vista da empresa farmacêutica, tomar a decisão sobre e vale a pena desenvolver este medicamento, continuar ou descontinar sua produção, assim como outras decisões estratégicas.  

CB - Existe a preocupação com o custo x qualidade? O profissional entende a importância e sabe avaliar custos e efetividade? 

AM - Sim. Profissionais de farmacoeconomia procuram estabelecer qual a melhor opção terapeutica para uma determinada doença sob o ponto de vista da qualidade e custo, ou seja, aquela que permite a racionalização da aplicação dos recursos com ganhos de qualidade de vida para o paciente e resultados positivos para a organização dos serviços de saúde.

A efetividade de uma opção terapeutica é aquela que permite a melhor combinação para um paciente viver mais com o exercício pleno de suas capacidades e desfrutando, de forma confortável, as oportunidades que a vida lhe confere. Em economia da saúde, uma das medidas utilizadas para medir a efetividade são os anos de vida perdidos por discapacidade (DALY), que podem estar associados a mortalidade precoce (YLL), ou seja, uma doença pode levar uma pessoa à morte prematura, ou podem estar associados a morbidade (YDL), ou seja uma pessoa poderá ter uma qualidade de vida ruim por ter uma doença em aspectos como não poder se movimentar, ter que viver com dor permanente ou com incapacidades diversas ou ter ainda perda de capacidade cognitiva. Portanto, a efetividade de uma opção terapeutica, simplificando várias coisas, é a medida que permite avaliar se, ao menor custo possível, será minimizado o número de YLL e YDL perdidos pelos indivíduos e pela sociedade.

No entanto, cabe sempre a pergunta de qual será o custo de prolongar a vida de um paciente por um determinado tratamento e se tal custo é justificavel, sobre os aspectos clínicos e de qualidade de vida. A este tema, vale responder que  tudo depende de como a sociedade valoriza a vida dos individuos (e sua qualidade de vida) e qual os recursos disponiveis para pagar por este valor.

Existe um ditado de que a vida é um valor sem preço. Mas existe um custo máximo que cada sociedade pode suportar para pagar por ela. Países desenvolvidos tem mais recursos para pagar por terapias inovadoras que prolongam a vida. Estas demoram a chegar e a estar acessíveis aos sistemas de saúde dos países em desenvolvimento (pelo menos no setor público). No entanto, podem chegar futuramente a um custo menor, dado que o custo inicial de amortizar a pesquisa para as novas tecnologias costuma ser pago inicialmente pelas populações dos países desenvolvidos e estas tecnologias, quando chegam aos países em desenvolvimento, podem estar descontadas destes custos de recuperação dos investimentos realizados para disponibiliar estas novas tecnologias, dado que as populações dos países mais ricos pagam mais caro mais são as primeiras a se beneficiar. 

CB: Quais os riscos para a saúde pública e privada da não realização de uma avaliação econômica eficaz ou de uma avaliação pouco robusta? 

AM – No caso da saúde pública, avaliações de tecnologia de saúde (ATS) são um campo obrigatório de ação (direta ou indireta) dos Ministérios da Saúde, permitindo avaliar quais os medicamentos que compõe ou que podem ser incorporados ou atualizados como melhores alternativas para a formulação de listas de medicamentos para os programas públicos de saúde. O risco de não realizar estas avaliações de tecnologia, seja diretamente, seja com base em protocolos ou referências internacionais validadas, é aprovar tratamentos pouco eficazes ou até mesmo aumentar o risco dos pacientes com os tratamentos existentes.

No caso dos planos de saúde, quando estes não seguem as normas públicas, devem também ter mecanismos (proprios ou referenciais) de considerar estes critérios. Vale tanto para o setor público como para o setor privado, a consideração sobre os benefícios das análises de sensibilidade e dos princípios do uso racional de medicamentos, incluindo temas como os quesitos de segurança clínica, eficácia (incluindo o processo de gestão) e correspondentes análises de qualidade em relação aos seus custos.

Riscos de saúde associados a não seguir os criterios de farmacoeconomia no uso racional de medicamentos, tanto para o setor público como para os planos de saúde podem ser: (i) incorrer em custos desnecessários e portanto reduzir a eficácia e a eficiência do tratamento; (ii) não gerar os resultados positivos esperados no tratamento dos pacientes e portanto aumentar o custo do uso dos medicamentos em relação à sua efetividade clínica. Do ponto de vista econômico, para o setor público isto pode ser uma fonte de desequilíbrios e ineficiências orçamentárias e para os planos de saúde uma fonte de perdas de lucratividade ou aumento desnecessário de custos para os segurados.

As empresas farmacêuticas, como já foi dito, são as mais interessadas nos estudos de farmacoeconomia para garantir a segurança dos retornos econômicos de suas pesquisas clínicas. Assim, desde as fases preliminares de desenvolvimento de um novo medicamento, farmacoenomistas deveriam estar debruçados para explorar que benefícios seriam gerados em relação aos custos incorridos comparados com as terapias atualmente existentes para problemas identificados de saúde. No caso de medicamentos para doenças em tratamento, a medida de efetividade seria a comparação de quantos casos podem ser curados ou melhorados sobre o total de casos testados com os medicamentos novos e os medicamentos existentes.

CB: Quais perguntas devem ser respondidas na avaliação econômica?

AM: A primeira pergunta a ser feita é que decisões a maioria dos serviços de saúde ou os médicos tem utilizado para receitar um medicamento ou propor uma terapia? Estou certo de que em grande medida elas não passam por critérios econômicos, e quando se considera o tema da eficácia clínica, os custos são em geral descartados como um aspecto secundário, porque o governo ou o plano (e ainda o paciente) acabam pagando.

As perguntas associadas a avaliação econômica (e a farmacoeconomia em particular) podem ser divididas em aspectos macro e micro. Do ponto de vista macro, cabe perguntar (a) quais os custos monetários de uma doença vis-a-vis os custos de lançar um medicamento novo que permita um tratamento mais efetivo, mesmo que comparado aos medicamentos já existentes? (b) Como utilizar os princípios do uso racional de medicamentos na escolha de uma lista de medicamentos para governos ou instituições assistenciais ou de seguro de saúde?

Do ponto de vista micro, boa parte do desenvolvimento da farmacoeconomia é indissociável ao desenvolvimento da pesquisa clínica farmacêutica. Neste particular os métodos  para a avaliação farmacoeconômica estão estabelecidos há quase duas décadas e o número de países e instituições que exigem avaliações econômicas para a tomada de decisões quanto ao registro ou reembolso de medicamentos tem crescido, mas ainda cabe perguntar sobre o real impacto destas análises nos custos dos medicamentos e fazer uma análise mais detalhada sobre os resultados.

As principais perguntas do ponto de vista micro são relacionadas a: (a) se os métodos utilizados na pesquisa clínica são válidos; (b) Se a análise de efetividade em relação aos custos inclui todas as alternativas possíveis; (c) Se os custos e resultados clínicos são adequadamente medidos e avalidados; (d) Se a análise de sensibilidade foi feita com critérios adequados; (e) Se as linhas de base para os custos e resultados (no caso de não tratamento) foram medidas adequadamente; (f) Se existem variações dos custos e resultados (ou custos incrementais) entre grupos e sub-grupos populacionais, de acordo com a suas características e; (g) Se os resultados do experimento podem ser generalizados em condições não avaliadas pelas pesquisas clínicas e com que margem esperada de risco.

CB - Qual a aplicabilidade da avaliação nos sistemas de saúde?

AM – A avaliação econômica em saúde serve para apoiar a tomada de decisão dos gestores em saúde ao comparar diferentes processos em termos de custos e resultados em saúde, permetindo escolher a melhor alternativa para um mesmo objetivo clínico ou terapeutico. Com isso, ela possibilita melhorar os retornos (econômicos e sanitários) dos recursos investidos no setor.

CB - O que precisa melhorar no processo de avaliação?

AM – A principal deficiência no Brasil é a falta de uma cultura de custos e resultados nos sistemas de saúde. Com isso, faltam informações para a realização sistemática de anáses econômicas em saúde e, ao faltar informações, faltam também análises, recursos humanos e gestores especializados no uso destas informações para o alcance dos resultados e minimização de custos. A falta de uma cultura de custos e resultados se associa a falta de incentivos econômico. As formas pelas quais se baseiam a maioria dos processos de remuneração em saúde estão centradas no pagamento por volume (como é o caso da AIH) e não em valor. É necessário reverter essa cultura e criar um sistema onde a remuneração esteja associada aos resultados. O sistema de remuneração baseado em valor (value based health care) pode ser uma alternativa para a busca de maior eficiência e para a criação de uma cultura de análise econômica do setor. Sugiro a todos visitar o site do IBRAVS –  Instituto Brasileiro de Valor em Saúde ( https://www.ibravs.org/) onde um grupo de pessoas está se organizando no Brasil para auxiliar as instituições públicas e privadas de saúde que queiram mudar esta cultura.

Em Busca da Eficiência: O SUS na Encruzilhada - Ano 12, Número 90, Outubro de 2018

A presente postagem é um artigo de Edson Correia Araujo, economista senior de saúde do Banco Mundial, responsável por projetos e pelo diálogo na área de saúde no Brasil. O artigo complementa a postagem passada (relacionada ao tema dos baixos níveis de financiamento à saúde no Brasil) enfocando o tema da baixa eficiência dos serviços de saúde no país, o qual deveria ser objeto central das políticas de saúde  para o próximo governo. Edson se graduou em economia pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e tem mestrado em Economia da Saúde pela Universidade de York (Reino Unido) e Doutorado pela Queen Margaret University (Edimburgo, Reino Unido). Tem vários anos de experiência em áreas de financiamento, eficiência e reformas de saúde na América Latina, África e Ásia. É coordenador e principal autor dos estudos do Banco Mundial sobre eficiência dos gastos públicos em saúde no Brasil, realizados ao longo dos últimos anos.

Em Busca da Eficiência: O SUS na Encruzilhada

Edson Correia de Araújo

 

O periodo eleitoral coincidiu com a celebração dos 30 anos da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), um dos principais avanços introduzidos pela Constituição de 1988.  Os 30 anos do SUS oferecem uma oportunidade única para o debate sobre as conquistas e os desafios do sistema público de saúde brasileiro e  opções para seu aperfeiçoamento.  Este debate é importante tanto para melhorar a atenção à saúde, garantindo serviços que satisfaçam às necessidades e expectativas da população basileira, como para o equilíbrio das contas públicas, na medida em que a saúde tem um dos maiores orçamentos do governo brasileiro (R$231 bilhões em  para os três níveis de governo em 2015,  R$115 bilhões apenas a União em 2017). Mantido o padrão atual de crescimento nominal dos gastos, a conta do SUS alcançará mais de R$700 bilhões em 2030.[1]

Figura 1 - Projeção Nominal dos Gastos do SUS (2014-2030)

Fonte: Banco Mundial, 2018

É indiscutivel que a criação do SUS melhorou a vida dos brasileiros, notadamente os mais pobres.  O estabelecimento da cobertura universal a partir da criação do SUS expandiu a rede de prestadores o que permitiu o acesso a serviços de saúde em locais onde não estavam acessíveis.  A expansão da oferta e do acesso aos cuidados de saúde foram acompanhados de melhorias em indicadores, como, por exemplo, reduções significativas na mortalidade infantil e materna.[2] O SUS tem também um papel importante na redistribuição de recursos sociais. Recente análise do Banco Mundial mostra que os gastos com saúde beneficiam os grupos de mais baixa renda – os 40% mais pobres recebem mais de 50% dos gastos públicos com saúde.[3] No entanto, são muitos os desafios para consolidar essas conquistas e responder às necessidades de saúde da população. 

 

O SUS é frequentemente apontado como superlotado, de baixa qualidade e com escassez de profissionais de saúde. A saúde é frequentemente apontada como uma das principais preocupações da população brasileira, seja entre os mais de 170 milhões de brasileiros que dependem exclusivamente do SUS, seja dos outros 25 milhões que tem planos ou seguros de saúde e dependem, mesmo que forma parcial, do sistema público.  Dados da pesquisa IBOPE-CNI de Avaliação do Governo de Setembro de 2018 apontam que a 89% do população avalia o sistema público de saúde como ruim ou péssimo.[4] 

A explicação frequente para esses problemas é que o governo não gasta suficiente com saúde, porém as evidências apontam para uma realidade mais complexa.  Em relação ao seu PIB, o Brasil gasta com saúde 9.1%, ou seja, tanto quanto a média entre os países da OCDE (9%) e mais do que a média entre seus pares econômicos e regionais (6,7% e 7,2%, respectivamente).[5]  Entretanto, ao contrário da maioria de seus pares, menos da metade do gasto total com saúde no Brasil, mais precisamente 42%, é gasto público.  Este percentual é inferior à média entre os países da OCDE (73.2%) e àquela entre os países de renda média comparáveis ao Brasil (59%), estando o percentual de gastos públicos em saúde do país apenas acima da média dos BRICS (46%).  No entanto, comparações internacionais mostram que esses países obtêm melhores resultados dos gastos com saúde do que o Brasil.  Relatório do Banco Mundial aponta que existe claro escopo para fazer mais com os recursos atuais.[6]  As ineficiências do sistema público de saúde custam R$22 bilhões por ano aos cofres públicos (aproximadamente 20% de todo o gasto federal com saúde no Brasil). Mais eficiência poderia resultar em ganhos (nominais) acumulados de aproximadamente R$989 bilhões até 2030.

Melhorar a eficiência do SUS significa que mais pessoas poderiam ter acesso aos serviços de saúde (ou mais serviços poderiam ser oferecidos) e melhores resultados de saúde poderiam ser alcançados.  Por exemplo, melhor eficiência poderia aumentar o número de consultas médicas por habitantes em mais de quatro vezes (do atual 1.72 para mais de 8.36 consultas por habitante ano).  Isso ajudaria a reduzir um dos grandes gargalos do sistema atualmente que são as listas de espera para consultas com especialistas. No setor hospitalar, o SUS poderia aumentar em quase 80% o número de internações ao ano sem necessidade de mais recursos financeiros. Se todas as cirurgias de revascularização do miocárdio do SUS fossem realizadas em hospitais de alto volume, cerca de mil óbitos teriam sido evitados entre 2014 e 2016.  Na atenção primária à saúde (APS), a cobertura da ESF (estratégia de saúde da família) poderia aumentar em média 40% e a cobertura de vacinas em 42% apenas com o uso mais eficiênte dos recursos existentes. Mas a eficiência significa também mais efetividade, ou seja, que mais vidas poderiam ser salvas. Uma APS mais eficiente poderia reduzir em 15% o número de mortes evitáveis entre a população de 5-75 anos de idade e em 8% entre a população de zero a cinco anos de idade.  

Tabela 1: Resultados de Eficiência APS e MAC, Brasil e Regiões – 2013

Atenção Primária à Saúde (APS)
Região	Escore Médio Eficiência	Folga (R$)a, b	Projeção de Consultas Médicas (%)	Cobertura PSF (%)	Gasto per capita (R$)b
Centro-Oeste	0.58	877.35	73.40	60.9	253.2
Nordeste	0.75	1,301.33	55.70	72.5	153.1
Norte	0.69	354.78	43.60	54.7	145.6
Sudeste	0.58	4,267.59	63.90	60.5	214.3
Sul	0.53	2,328.48	76.40	69	283.7
Brasil	0.63	9,129.53	63.60	64.6	205.3
Média e Alta Complexidade (MAC)
Região	Escore médio Eficiência	Folga (R$)a, b	Projeção - Internações Ajustadas (%)	% Hospitais < 50 leitos	Gasto per capita (R$)b
Centro-Oeste	0.24	869.03	85.30	0.71	246.9
Nordeste	0.31	2,793.98	79.50	0.61	166.5
Norte	0.35	297.19	65.00	0.62	108.6
Sudeste	0.28	6,910.19	78.70	0.42	250.1
Sul	0.26	1,808.50	83.00	0.54	226.8
Brasil	0.29	12,678.89	78.6	0.55	211.1

Fonte: CONASS, 2018 – dados do Banco Mundial, 2017; Araujo et al., 2017.

Notas: a) recursos que são perdidos devido às ineficiencias (perdas); b) valores em Reais de 2013.

 

Muitos são os fatores que causam este cenário de ineficiências. Entre eles estão, sem dúvida, a corrupção, a má gestão e o mau uso e alocação dos recursos existentes.  Porém, as principais fontes de ineficiência são resultado de problemas sistêmicos, de como o sistema está estruturado e de como funciona, e requerem mudanças nas formas de gestão, financiamento, e organização da atenção à saúde.  Para superar esses desafíos, o SUS necessita urgentemente de reformas estratégicas que resolvam os problemas atuais como a baixa qualidade da atenção e as ineficiências, ao mesmo tempo em que previnam futuros riscos trazidos pelo envelhecimento da população e pela crescente carga das doenças crônicas. 

 

Os pilares mais importantes dessas reformas são: (i) Racionalizar a oferta e a gestão dos serviços ambulatoriais e hospitalares para maximizar escala, qualidade e eficiência; (ii) Melhorar a integração e a coordenação dos cuidados dentro do SUS, através da implantação de redes integradas de atenção à saúde (RAIS); e (iii) Aumentar o desempenho dos serviços e da força de trabalho em saúde, com expansão da oferta de profissionais, mudanças nas relações contratuais de trabalho, introdução de incentivos para aumentar a produtividade dos profissionais e mudança nos sistemas de pagamento a provedores baseados em volume para outros baseados em valor e resultados. Essas reformas têm por objetivo aumentar a eficiência, a efetividade, e a qualidade dos serviços do SUS, de forma a garantir a sua sustentabilidade no médio e longo prazos.[7]

A rede de servi­ços ambulatoriais e hospitalares do SUS é altamente ineficiente. Os serviços operam com elevada capacidade ociosa (ou seja, baixas taxas de ocupação de leitos hospitalares), há deseconomias de escala devido ao pequeno volume de serviços (a maio­ria dos hospitais é pequena e/ou de escala limitada - 80% dos hospitais do SUS tem até 100 leitos, 55% tem até 50 leitos) e existe concorrência entre prestadores de serviços (as Unidades de Pronto Atendimento – UPAs – frequentemente compen­tem por pacientes com a APS e hospitais e não se integram plenamente em sistemas de referência e contra-referência).  As taxas de ocupação de leitos hospitalares são muito baixas, em média, 45% para todos os hospitais do SUS e apenas 37% no caso dos leitos de alta complexidade.[8]  As taxas de ocupação observadas no SUS são muito inferiores à média da OCDE, de 71%, e muito abaixo da taxa de ocu­pação desejável, entre 75% e 85%.  Portanto, há espaço para reduzir o número de hospitais e ambulatórios, para maximizar economias de escala e para implantar sistemas funcionais de referência e contra-referência.

Figura 2: Os hospitais brasileiros são tipicamente pequenos e ineficientes, Brasil – 2018

a) Tamanho do hospital, proporção cumulativa       b) Tamanho do hospital e eficiência

 

Fonte: Banco Mundial, 2018.

A gestão da saúde enfrenta de­safios persistentes relacionados a rigidez imposta por regras estritas de adminis­tração pública. O arcabouço legal limita a capa­cidade dos provedores e formuladores de políti­cas em introduzir inovações no sistema de provisão de serviços.  São muitas as evidências de que os hospitais que funcionam com gestão autô­noma, tais como as Organizações Sociais em Saúde (OSS) têm melhor desempenho do que os que estão sob administração pública direta, desde que bem es­tabelecidos mecanismos de regulação. No estado de São Paulo, comparações sistemáticas realizadas entre hospitais gerais estaduais da administração direta e OSS, demonstram que os hospitais administrados por OSS obtém melhores resultados em termos de tempo médio de permanência, taxa de ocupação, renovação de leitos, utilização de salas de operação, taxa de cesáreas, in­fecção hospitalar e gastos em relação a produção.[9]  Na APS, há evidências de que a estratégia de contratação, também através de OSS, aumenta o número de con­sultas na APS em aproximadamente uma consulta por usuário do SUS por ano e reduz o número de internação evitáveis[10]. A falta de autonomia também limita a capacidade dos provedores de gerir a força de trabalho eficientemente, pagar por desempenho e/ou demitir em caso de baixo desempenho.

A fragmentação dos cuidados é um gargalo fundamental na rede de prestação de serviços do SUS. Atualmente existe pouca coor­denação entre os níveis de atenção e a fragmentação da rede do SUS resulta em duplicação de serviços e excesso de capacidade, além de perda de economias de escala e custos operacionais mais altos. A experiência internacional demonstra que a formação de redes integradas é a melhor maneira de assegurar a coordenação da atenção à saúde em diferentes contextos e ao longo do tempo.  Nos países da OCDE, a coordenação da atenção é uma resposta política fundamental para aumentar a eficiência da prestação de serviços de saú­de com menos internações (e reinternações), atenção de mais alta qualidade e menos erros médicos, além de prescrição e uso mais apropriados de medicação.   

A implantação das RAIS necessaria­mente terá de racionalizar o acesso aos serviços especializados e otimizar os sistemas de referência e contra-re­ferência de pacientes. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) visou introduzir na APS a função de porta de entrada (gatekeepers), mas as relações funcionais concretas en­tre as equipes de saúde da família e os especialistas e hospitais são limitadas ou inexistentes. Países como Alemanha, Reino Unido, França e Dinamarca implan­taram arranjos em que os médicos da APS são os gatekeepers – os pacientes são obrigados, ou incentivados, a cadastrar-se junto a um clínico geral (ou médico da família) e precisam ser encaminhados por este clínico geral para ter acesso à atenção especializada.

Para estruturar o sistema de prestação de serviços do SUS em torno das RAIS será preciso introduzir mudanças nos fluxos de financiamento do sistema de duas maneiras: primeiro, redirecionando recursos da atenção hospitalar e ambulatorial para a APS. Com base na análise de eficiência, seria possível realocar aproximadamente R$13 bilhões por ano e manter os serviços (e resultados) de MAC nos níveis atuais. Em segundo lugar, os atuais repasses federais para a APS de estados e municípios - Piso da Atenção Básica (PAB) - poderiam ser adaptados para incluir um componente de pagamento por desempenho baseado em um conjunto de indicadores previamente acordados entre o nível federal, os municípios e os prestadores de serviços de saúde (unidades de APS, ambulatórios e hospitais). 

Propor uma agenda de eficiência ao SUS é essencial para consolidar e expandir os avanços dos últimos 30 anos.  Alcançar melhores resultados dos gastos com saúde é um desafio global.  A maioria dos países enfrenta desafios para prover serviços de saúde eficientes e sustentáveis para sua população. A experiência dos países que consolidaram seus sistemas de saúde, com reformas periódicas, mostra que a consolidação do SUS depende da capacidade de adotar medidas avançadas para sua modernização, indo além das amarras ideológicas que têm impedido reformas estruturais.  Propor uma agenda de eficiência ao SUS é buscar soluções para o consolidar ‘SUS real’, o SUS do cotidiano de usuários e gestores.

NOTES

[1] Araujo et al., (2018). SUS 30 anos (no prelo). 

[2] A redução da mortalidade infantil ficou mais lenta nos últimos anos  e cresceu 11% entre 2015  e 2016.
[3] Banco Mundial (2017). Um Ajuste Justo - Análise da Eficiência e Equidade do Gasto Público no Brasil. https://www.worldbank.org/pt/country/brazil/publication/brazil-expenditure-review-report
[4] http://www.portaldaindustria.com.br/estatisticas/rsb-44-saude/
[5] Os pares econômicos são os países de renda média e os regionais, países da América Latina como Chile, México e Colômbia.
[6] Banco Mundial (2017). Um Ajuste Justo - Análise da Eficiência e Equidade do Gasto Público no Brasil. https://www.worldbank.org/pt/country/brazil/publication/brazil-expenditure-review-report [7] http://pubdocs.worldbank.org/en/545231536093524589/Propostas-de-Reformas-do-SUS.pdf
[8] Araujo et al., (2018). SUS 30 anos (no prelo). 
[9] Mendes e Bittar (2017). Hospitais Gerais Públicos: Administração Direta e Organização Social de Saúde. BEPA, 14(164):33-47.
[10] Greve e Coelho (2017). Evaluating the impact of contracting out basic health care services in the state of Sao Paulo, Brazil. Health Policy and Planning, 32, 2017, 923–933.