Ano 18, Número 141, Dezembro de 2023
André Cezar Medici
Introdução
Em postagem anterior, demonstramos que o Sistema de Informações Sobre Orçamentos Públicos de Saúde (SIOPS), criado em 2000 e utilizado para acompanhar os gastos em saúde nos três níveis de governo como forma de verificar o cumprimento da aplicação orçamentária dos mínimos constitucionais de saúde deixou de publicar os gastos federais com saúde desde o último bimestre de 2022[i]. O novo governo que se iniciou 2023, passou o ano inteiro sem divulgar essas informações até dezembro e, como já estamos no meio do mês, é difícil que venha a divulgar neste ano.
Ao mesmo tempo, depois de prometer em campanha que iria reinstaurar a aplicação do mínimo constitucional em saúde de 15% da Receita Líquida de Contribuição (RCL), hoje corre-se o risco de que os gastos federais em saúde fiquem muito aquém desse valor e não tenham nenhum crescimento significativo no ano de 2023.
A caminhada para aumentar o financiamento federal do Sistema Único de Saúde (SUS) tem sido penosa ao longo das duas últimas décadas. Para entender o porquê, mostraremos os meandros desta trajetória ao longo desta postagem.
A Carta Constitucional de 1988
A Constituição de 1988, por não ser seu papel, foi vaga na definição dos recursos para o
financiamento do sistema único de saúde (SUS). No Brasil, temas complexos da
Constituição necessitam de muita negociação e costumam ser definidos através de
leis complementares, normas e regulamentos.
No parágrafo único do artigo 198 da carta
constitucional, se encontra a única menção ao financiamento do SUS, com as
seguintes palavras: “O sistema único de saúde será financiado, nos termos do
art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.”
Sendo um capítulo da Seguridade Social, o financiamento da saúde teria que
advir de várias fontes que foram especificadas no artigo 195, compostas por uma
mescla de recursos dos orçamentos das três esferas de governo e de
contribuições sociais[ii].
Como já expliquei diversas vezes em meus
textos, a hiperinflação em que vivia o país até a vigência do plano cruzado, em
1994, impediu que se tivesse uma definição clara de como seria a real
distribuição dos recursos para a saúde no interior do orçamento da seguridade
social, dado que em contextos hiperinflacionários orçamentos públicos são peças
de ficção e não tem capacidade de orientar a política de gastos públicos[iii].
Portanto, as condições operacionais concretas para definir como seriam
determinados os recursos para a saúde somente surgiram no contexto pós-Plano
Real.
A Emenda Constitucional 29 de 2000
Uma definição mais clara de quanto deveria ser
gasto em saúde foi estabelecida por iniciativa do ex-Ministro da Saúde, José
Serra, durante o 2º Governo de Fernando Henrique Cardoso, através da Emenda
Constitucional No. 29 (EC-29), promulgada em 13 de setembro de 2000. Esta
emenda alterou os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e
acrescentou um novo artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias,
com o objetivo de assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações
e serviços públicos de saúde e estabelecer os percentuais, os critérios e as
modalidades de aplicação de impostos e de vinculação de recursos para as ações
e serviços públicos de saúde. De acordo com o novo texto da Emenda, a União
deveria aplicar anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, no mínimo, o
valor empenhado no ano anterior, acrescido da variação nominal do Produto
Interno Bruto (PIB). Para os estados, o percentual mínimo passa a ser de 12% da
arrecadação própria de fontes (impostos e taxas) tributárias estaduais, e para
os municípios, de 15% da arrecadação própria de fontes (impostos e taxas)
municipais.
Embora esta emenda tenha tido impacto imediato
no aumento dos gastos em saúde dos Estados e Municípios, ela manteve algumas
indefinições. A primeira estava relacionada ao que são
considerados gastos com ações e serviços públicos de saúde, que apresentavam conteúdo vago e
impreciso em várias passagens da Lei 8080, de 19 de setembro
de 1990[iv],
o que permitia, tanto para a União, como para estados e municípios, programar e executar gastos não elegíveis para cumprir o critério da EC-29[v].
A segunda questionava se a variação
nominal do PIB seria o melhor critério para calcular o crescimento dos
gastos federais em saúde de um ano para o outro, na medida em que em anos de
crise haveria a chance de redução real dos gastos com saúde. Várias polêmicas
foram travadas ao longo de anos subsequentes à promulgação da EC-29 sobre estas
questões, especialmente porque, ao longo do tempo, se observava um crescimento
contínuo dos gastos públicos estaduais e municipais, frente a uma perda
progressiva de participação relativa do gasto federal no financiamento público
à saúde.
A Lei Complementar 141 de 2012
Assim, pouco mais de onze anos depois da EC-29,
foi promulgada a Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012[vi],
que regulamenta o parágrafo 3º do art. 198 da Constituição Federal para dispor
sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados,
Distrito Federal e Municípios, definindo o que são e o que não são ações
e serviços públicos de saúde (ASPS) [vii], e estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e
as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três
esferas de governo, revogando disposições contrárias anteriores.
Com uma definição clara do que são e do que não
são gastos em ASPS, ficou mais fácil o trabalho de fiscalização dos tribunais
de contas da União, estados e municípios para garantir uma aplicação correta
dos recursos públicos em saúde.
Mas, na Lei Complementar 141, as aplicações em
saúde do governo federal continuaram a ser definidas com o mesmo critério da
EC-29, ou seja, o valor empenhado no ano anterior, acrescido da variação
nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Com isso, caso houvesse um contexto em que o país
não tivesse boas perspectivas de crescimento econômico, variações negativas do
PIB implicariam em reduções dos gastos federais em saúde.
Desde 2002, todos os governos brasileiros tiveram
resistências para implementar a totalidade dos dispositivos da EC-29 ao
buscarem maior controle dos gastos governamentais e flexibilidade no uso dos
recursos públicos, como forma de usar eventuais excedentes para atender as
demandas particulares de parcelas dos poderes Executivo e Legislativo. Mas a
resistência dos que defendiam a implementação do SUS continuou a pressionar,
tanto do ponto de vista das parcelas minoritárias do legislativo como da
sociedade civil, pela possibilidade de aumentar os recursos federais para a
saúde.
A Emenda Constitucional 86 de 2015
Com esse debate inconcluso entre forças do
governo e oposição, passaram-se mais três anos até a promulgação da Emenda
Constitucional 86 (EC-86), de 17 de março de 2015, que definiu critérios para a
definição dos montantes a serem aplicados em vários itens do orçamento social
previsto na Constituição, incluindo a obrigatoriedade de que os recursos
públicos federais para a saúde não poderão ser inferiores a 15% da receita de
contribuição líquida (RCL) da União[viii], em
substituição ao critério anterior que utilizava o valor empenhado no ano
anterior acrescido da variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB).
Mas para evitar um comprometimento imediato de elevados
recursos do orçamento da União, a EC-86 definiu que o gasto público da saúde
somente chegaria aos 15% da RCL[ix]
em 2020, sendo que nos anos anteriores, a obrigatoriedade era alcançar 13.2% em
2016; 13.7% em 2017; 14.1% em 2018, 14.7% em 2019 e 15%, somente em 2020.
As fortes deficiências na gestão macroeconômica
e a irresponsabilidade fiscal do governo levaram o país à uma grande recessão -
a segunda maior dos últimos 50 anos[x].
Com o crescimento exacerbado da dívida pública e das taxas de juros, o governo
acabou procedendo a uma série de irregularidades (conhecidas por pedaladas
fiscais) que maquiaram o real estado das contas públicas do país, reduzindo a
confiança de investidores internos e externos, e aprofundaram ainda mais a
crise, terminando por levar ao impeachment de Dilma Roussef que ocupava
a Presidência da República.
A Emenda Constitucional 95 de 2016
O bastão passou para as mãos do então
vice-presidente Michel Temer, que teve que assumir o governo em 12 de maio de
2016, com perspectivas de um colapso catastrófico na economia brasileira, sendo
necessária a tomada de medidas de austeridade para estancar os efeitos nefastos
do elevado endividamento público, das altas taxas de inflação[xi] e do crescimento negativo da economia. Para evitar que a recessão continuasse em
2017, o governo aprovou em 15 de dezembro de 2016 a Emenda Constitucional 95
(EC-95)[xii],
a qual altera a EC-86, com efeitos na determinação do cálculo dos gastos federais
em saúde.
A EC-95, também conhecida como novo regime
fiscal, instituiu um teto de gastos para todos os recursos do governo
federal. Embora ela não tenha alterado diretamente o percentual mínimo de 15%
dos recursos do RCL a serem aplicados em saúde, ela limitou o crescimento das
despesas primárias[xiii]
do governo federal ao Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) por
20 anos, a partir de 2017. No entanto, o limite de gastos em saúde, que seria
de 13,7%, de acordo a EC-86 em 2017, foi antecipado para 15%, passando a ficar
restrito a esse patamar a partir de 2017 e nos anos vindouros.
Mas ao limitar o crescimento global do
orçamento público federal ao crescimento da inflação medida pelo IPCA, os
limites para o crescimento do gasto em saúde passaram a ficar estabelecidos,
dado que igualmente não poderiam crescer mais do que o crescimento da inflação
nos anos seguintes. Em outras palavras, o crescimento da inflação, aplicado aos
valores empenhados do orçamento do ano anterior, passariam a ser os limites
para o crescimento do gasto federal em saúde.
A EC-95 teve, “teoricamente”, sua validade
vinculada ao final do Governo Michel Temer e todo o Governo Jair Bolsonaro. Mas
na prática, não foi isso o que ocorreu. Se observarmos, por exemplo a variação
das despesas primárias do governo federal, de acordo com os relatórios
resumidos de execução orçamentária (RRE0) do Ministério da Fazenda, durante a
gestão Bolsonaro, por exemplo, veremos que ocorreram aumentos nas despesas
primárias da União superiores às variações do IPCA em três dos anos daquele
governo (2019, 2020 e 2022) e somente em 2021 ocorreu uma variação negativa das
despesas primárias (tanto em termos de dotação orçamentária atualizada como em
termos de despesas efetivamente pagas), divergindo do crescimento do IPCA do
ano anterior, que deveria ser utilizado como trava para o crescimento das
despesas (ver tabela 1).
Nesse sentido, se o crescimento das dotações
atualizadas e das despesas pagas não seguiram a lógica restritiva imposta pela
EC-29, não se pode pensar em nenhuma relação direta dos efeitos da EC-29 nos
gastos realizados pelo Governo Federal nos últimos anos. Ao que parece, as
dotações orçamentárias e os gastos reais cresceram em proporções mais elevadas
do que as variações da inflação, na maior parte dos anos em que a regra da
EC-29 tentou ser aplicada, demonstrando o comportamento indomável característicos
dos gastos federais.
Tabela 1 – Variação Nominal das
Despesas Primárias da União (Dotação Orçamentária Atualizada e Despesas Pagas)
e Variação do IPCA (2019-2022)
|
Anos |
Dotação Atualizada (R$ bilhões) |
Variação Nominal (%) |
Despesas Pagas (R$ bilhões) |
Variação Nominal (%) |
Variação do IPCA no Ano Anterior (%) |
|
2019 |
1803.3 |
10.0 |
1718.6 |
11.3 |
3.8 |
|
2020 |
2509.9 |
39.2 |
2201.6 |
28.1 |
4.3 |
|
2021 |
2088.0 |
-16.8 |
1969.5 |
-10.5 |
4.5 |
|
2022 |
2381.8 |
14.1 |
2265.3 |
15.0 |
10.1 |
Fonte:
SIAFI-MF, Relatórios Resumidos de Execução Orçamentária (RREO) de dezembro de
2019 a dezembro de 2022.
Certamente, parte deste comportamento esteve
associado à necessidade de gastos extraordinários para complementar renda das
famílias, realizar auxílios para empresas e garantir insumos, vacinas,
medicamentos e medidas de saúde pública durante a pandemia do Covid-19,
especialmente em 2020. Os gastos em 2021 se reduziram como resultado do forte
impacto da crise econômica acarretada pela pandemia que levou a taxas de
crescimento negativo do PIB em 2020. Já em 2022 os gastos públicos foram
inflados por ser ano de campanha política presidencial. Mas deve-se notar que
mesmo antes da pandemia, o ano de 2019 já revelou crescimento, tanto das
dotações como das despesas pagas em proporções superiores à variação do IPCA do
ano anterior.
A Lei Complementar 200 de 2023 (Novo Arcabouço Fiscal)
Com a vitória de Luís Inácio Lula da Silva nas
eleições de 2022, as regras para garantir os investimentos e gastos sociais
prometidos pelo novo governo entram em choque com a necessidade de medidas
macroeconômicas que permitam retomar a austeridade para que a economia brasileira
volte a ter, no futuro, uma trajetória estável de crescimento com baixas taxas
de inflação e perspectivas reais de redução das elevadas taxas de juros.
Mas a crítica ao teto de gastos, criado pelo
governo Temer através da EC-95, cujas regras, em tese, deveriam ter sido
cumpridas durante todo o governo Bolsonaro (mas como demonstrado não ocorreu),
foi uma das principais teses da campanha eleitoral que levou o atual presidente
a sua apertada vitória no pleito de 2022. Portanto, o cancelamento da EC-29 e a
criação de novas regras fiscais, que permitissem aumentar os gastos do governo,
mas que, ao mesmo tempo, garantissem níveis de controle do gasto e do
endividamento público dentro de metas fiscais estabelecidas, passou a ser um
dos principais objetivos da política econômica.
Assim, em 30 de agosto de 2023 foi assinada a
Lei Complementar 200, que, em seu caput, institui um regime fiscal sustentável
para garantir a estabilidade macroeconômica do País e criar as condições
adequadas ao crescimento socioeconômico[xiv].
Com a eliminação da EC-95, o reajuste das despesas ao gasto empenhado do ano
anterior pelo IPCA deixaria de valer, abrindo espaço para que pudesse ser
utilizada em sua plenitude a regra vigente na EC-86 que garantiria recursos
para a saúde da ordem de 15% da RCL.
No entanto, este processo não parece ser tão
fácil assim. Para entender, reproduzo três parágrafos de nossa postagem de 4 de
dezembro que explicam bem o assunto[xv]:
A revisão do orçamento federal para
2023 expressa, em certo sentido, o compromisso do atual governo em aumentar os
gastos em saúde, já que o orçamento do Ministério da Saúde, entre a elaboração
do Projeto de Lei Orçamentária (PLOA) de 2023, ainda sob responsabilidade do
governo anterior, e a Lei Orçamentária Anual (LOA) de 2023, aprovada durante o
mandato do anual governo, passou de R$162,9 para R$183,8 bilhões, representando
um aumento de recursos superior a R$20 bilhões.
No entanto, alguns problemas
adjacentes a consecução das metas do novo arcabouço fiscal tem levado o governo
a alterar esse compromisso, pelo menos no curto prazo. Um projeto de lei
complementar do poder executivo (PLP 136, de 2023) em tramitação na Câmara dos
Deputados, incluiu um dispositivo (artigo 15) que altera a base de cálculo do
piso federal das ações e serviços públicos de saúde (ASPS) e modifica o
critério de medição da RCL, a qual deixa de ser vinculada à receita realizada
do ano anterior e passa a se referir a receita estimada na LOA vigente[xvi].
Esse artifício pode trazer riscos de definhar, ao longo de muitos anos, os
recursos do governo federal a serem aplicados em saúde a partir de 2023.
Por outro lado, esse processo parece
ser favorável aos controles associados ao novo arcabouço fiscal (Lei
Complementar 200, de 2023) e ao cumprimento de suas metas, durante o tempo que
for necessário. Ainda nesta linha, o Tribunal de Contas da União (TCU) decidiu,
em 22 de novembro de 2023, que os pisos mínimos constitucionais para as áreas
de saúde e educação só deverão ser observados a partir de 2024, buscando
atender a um pedido do ministro da Fazenda, Fernando Haddad, para que a regra
não fosse aplicada em 2023 como forma de evitar transtornos que possam ameaçar
o cumprimento das metas fiscais.
Com isso, no próximo ano (2024) se espera que o
gasto federal em saúde atinja de 15% da RCL da União, mas o compromisso em
aplicar esse percentual em 2023 foi rompido pelo atual governo, quebrando a
promessa durante a campanha eleitoral.
Análise comparativa dos dados de gastos federais com saúde 2012-2022 (SIOPS x RREOs)
Considerando-se que os dados sobre gastos
federais em saúde do SIOPS, não estiveram disponíveis ao longo de 2023, uma análise
alternativa destes gastos (pelo menos até outubro de 2023) poderia ser feita
através dos dados dos RREOs. Mas existem importantes diferenças metodológicas
no critério de apuração de gastos em saúde entre o SIOPS e os RREOs que foram especificados
através de publicações do Ministério da Saúde que podem ser consultadas para o
mapeamento das diferenças[xvii].
De todos os modos, vale a pena registrar que para
o cumprimento dos mínimos constitucionais para a apuração do gasto federal em
saúde, vale o critério de despesa empenhada utilizado nos RREO e,
portanto, os dados do SIOPS sobre despesa executada, ainda que
divirjam, não são vinculantes para que o Tribunal de Contas da União (TCU) ou
outro organismo possa avaliar se os mínimos foram cumpridos ou não.
As diferenças existentes entre os gastos federais
executados, ambos sob o conceito ASPS, pelo SIOPS e pelos RREOs podem ser
vistas no gráfico 1.
Verifica-se que, com exceção do ano 2012 onde
os gastos registrados pelos RREOs (despesas empenhadas) foram 2% mais elevados,
os gastos de saúde registrados pelo SIOPS (despesas executadas), os gastos
registrados pelos RREOs têm sido sistematicamente menores que os do SIOPS com
uma diferença que variou entre -7,3% (2021) e -10,5% (2013 e 2018). Essas
diferenças podem ser atribuídas, eventualmente, aos critérios utilizados no
cálculo e distribuição dos restos a pagar. Mas de qualquer forma, de acordo com
os dados, seria mais fácil alcançar o mínimo constitucional de 15% da RCL da
União ao utilizar a série do SIOPS do que ao tomar em conta a série do RREOS, que é oficial.
O Comportamento das Receitas Liquidas de Contribuição (RCL) da União
A análise da trajetória do gasto federal em saúde, incluindo o ano de 2023, é importante para que se conheça como se expressa o compromisso do novo governo com suas promessas de elevar os gastos em saúde, mas isso só pode ser feito a partir de algumas reservas.
Primeiramente, como foi mencionado anteriormente, desde o início de 2023, o atual governo parou de divulgar os dados relacionados ao gasto federal em saúde através do Sistema de Informações de Orçamento Público de Saúde (SIOPS) do Ministério da Saúde. Mas os dados sobre o gasto federal em saúde podem ser obtidos através do Ministério da Fazenda[xviii], ainda que com algumas diferenças conceituais que podem afetar, ainda que de forma residual, os resultados.
Em segundo lugar, os dados do Ministério da Fazenda, ainda que sejam apresentados bimestralmente, só estão disponíveis até o quinto bimestre de 2023, correspondendo ao mês de outubro. Dessa forma, foi considerada a série de dados acumulados até outubro de cada ano ao longo do período 2013-2023.
O atual mínimo constitucional em saúde, corresponde a divisão entre os gastos empenhados em saúde (numerador) e a RCL (denominador). A RCL pode ser definida pela diferença entre a receita de contribuições da União, e uma série de deduções de grande magnitude, como as transferências constitucionais e legais (incluindo aquelas para Estados e Municípios), as contribuições de empresas e trabalhadores para a seguridade social, as contribuições para o plano de seguridade social dos servidores federais, incluindo militares, compensações financeiras, contribuições da União para o custeio de pensões e a contribuição do PIS-PASEP. Esses valores, embora sofram flutuações, tendem também a crescer ao longo do tempo.
Fonte: MF/SIAFI/RREOs do 5o. bimestre (outubro) de 2013 a 2023
O gráfico 2 demonstra que a RCL do acumulado janeiro-outubro de 2013 foi a que apresentou o maior volume de recursos em toda a série 2013-2023. Ela sofreu uma forte queda ao longo do período 2013-2017, em função da segunda maior crise econômica dos últimos anos (2015-2016), recuperou-se levemente entre 2017 e 2019, mas voltou a cair fortemente com a crise pandêmica de 2020, voltando a crescer novamente em 2021 e 2022. No entanto, em 2023, ela já começa a revelar sinais de decréscimo em relação ao último ano.
Portanto, desde 2013, em que pesem os progressos na eficiência da máquina de arrecadação federal, uma série de fatores, tais como as crescentes isenções fiscais realizadas pelo governo, levaram o valor real da RCL a se reduzir substancialmente, ainda que tenha ocorrido uma recuperação após o primeiro ano da pandemia (2020) onde o baixo crescimento do PIB influenciou a queda das receitas fiscais
O Comportamento das Despesas Federais Empenhadas com Saúde no Conceito ASPS
Seguindo os critérios estabelecidos pelo MF/SIAFI, se pode dizer que enquanto as receitas são registradas de acordo com um regime de caixa, ou seja, só são consideradas receitas do ano aquelas nele arrecadadas, as despesas são registradas de acordo com o critério da competência, uma vez que são computados no exercício todos os gastos legalmente empenhados, ainda que não sejam pagos no mesmo período. O governo brasileiro trabalha com três conceitos de despesas na análise da execução orçamentária do exercício fiscal de cada ano:
(i)
As
chamadas despesas ou gastos empenhados, referidos a primeira
etapa do processo de execução orçamentária, em que ocorre a reserva de recursos
para o pagamento de despesas previstas no orçamento. O empenho é um documento
que formaliza essa reserva e é utilizado pelo governo para garantir que os
recursos necessários para o pagamento das despesas estejam disponíveis no
momento adequado;
(ii)
As
chamadas despesas ou gastos liquidados, referidos à segunda etapa
do processo de execução orçamentária. A liquidação da despesa é, normalmente,
processada pelas unidades executoras do governo federal ao receberem o objeto
do empenho (o material, serviço, bem ou obra). Trata-se, portanto de uma
despesa processada, ou cujo empenho foi entregue ao credor que, por sua vez,
forneceu o material, prestou o serviço ou ainda executou a obra, e, dessa forma
a despesa foi reconhecida como liquidada. Portanto, quando o serviço é
executado, o valor é liquidado.
(iii)
As
chamadas despesas pagas, referidas à última etapa do processo de execução
orçamentária, são aquelas que, após a liquidação (ou execução do serviço) são
pagas ao prestador de serviço, o qual recebe o valor dos serviços concluídos e
estes são considerados como valores pagos. No entanto, os dados dos RREOs do Ministério
da Fazendo, somente começaram a registrar as despesas pagas a partir de 2019.
Gastos
empenhados e não pagos ao longo do ano podem ser pagos no ano seguinte, desde
que haja suficiente disponibilidade de caixa para esta finalidade. Mas o artigo
42 da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) veda ao gestor público contrair
obrigação de despesa que não possa ser cumprida integralmente dentro de seu
mandato, ou que tenha parcelas a serem pagas no exercício seguinte sem que haja
suficiente disponibilidade de caixa para este efeito. Neste sentido, muitos valores
empenhados num determinado ano podem não ser liquidadas no ano posterior, mesmo
que estejam inscritas como restos a pagar.
Isto cria uma certa fragilidade em considerar o critério de competência ou registrar valores empenhados para determinar mínimos constitucionais da RCL para gastos em saúde, como reza a norma vigente. O mais realista seria a consideração das despesas ou gastos liquidados, dado que estes são os que tem mais legitimidade para serem inscritos, no orçamento do ano seguinte, como restos a pagar.
Os restos a pagar podem ser classificados como despesas processadas e não processadas. São restos a pagar de despesas processadas aquele cujo empenho foi entregue ao credor que, por sua vez, forneceu o material, prestou o serviço ou ainda executou a obra, e a despesa foi considerada liquidada por ter sido cumprido o terceiro estágio correspondente à liquidação, estando na fase do pagamento, sendo considerada, em termos orçamentários, despesa realizada.
O gráfico 3 mostra a evolução das despesas federais com saúde (empenhadas e liquidadas) pelo critério ASPS entre 2013 e 2023 em bilhões de reais de outubro de 2023.
Outro tema que deve ser analisado, dado que não temos a série completa anual para 2023 e estamos comparando os gastos acumulados até o quinto bimestre de cada ano, é quanto estes gastos de saúde até outubro representaram do total dos gastos anuais em saúde entre 2013 e 2022, o que pode ser visto no Gráfico 4.
Fonte: MF/SIAFI/RREOs do 5o. bimestre (outubro) de 2013 a 2022
Verifica-se
que estes percentuais podem variar bastante. Por exemplo, em 2016, as despesas
federais com saúde empenhadas até outubro representaram quase 99% das despesas com
saúde empenhadas em todo o ano, demonstrando que não ocorreram praticamente
empenhos no último bimestre do ano. Já em 2020 – primeiro ano da crise
pandêmica – as despesas federais empenhadas com saúde até outubro não chegaram a 74% do
total do empenho anual, significando que no último bimestre quase 25% do gasto
foi empenhado. Percentuais ainda menores podem ser verificados no caso das
despesas federais liquidadas em todos os anos da série. Este comportamento
torna difícil projetar como se realizará o gasto no último bimestre de 2023,
dado o comportamento relativamente errático dos anos anteriores.
Comportamento das Despesas Executadas (SIOPS) e Empenhadas (RREOs) Comparadas com as Dotações Orçamentárias Atualizadas para a Saúde.
É fato conhecido que a dotação orçamentária
para o próximo ano fiscal (em geral feita ao início do segundo semestre do ano
anterior) costuma ser uma peça de ficção, dado que não contém muitos elementos
para a realização de uma projeção sólida das receitas e das despesas. No
entanto, a dotação orçamentária atualizada, a qual em geral é realizada também
no início do segundo semestre, mas não do ano anterior e sim do ano em curso,
costuma ser mais realista.
Mesmo assim, divergências entre a execução e a
dotação orçamentária costumam sempre ocorrer em maior ou menor grau. No caso
das despesas com saúde, pode-se dizer que essas divergências costumam ser
maiores em governos ou em ministérios que tem menor capacidade de gestão e
previsão de suas despesas, ou então em momentos em que, por força maior, como
ocorreu com a pandemia do Covid-19, gastos imprevistos levam a variações
inesperadas das despesas.
Os gráficos 5 e 6 mostram a comparação entre as
dotações orçamentárias atualizadas e as despesas executadas (critério SIOPS) e
empenhadas (critério RREOs) em saúde do governo federal para o período 2012-2022.
Fonte: Ministério da Saúde/SIOPS
Fonte: MF/SIAFI/RREOs, 2012 a
2022
Ainda que os dados do SIOPS e dos RREOs apresentem diferenças
metodológicas que levem a resultados diferentes tanto nas dotações atualizadas,
como nos gastos federias com saúde, em ambos os casos se verifica que em toda a
série só há uma maior aderência entre a dotação orçamentária atualizada e os
gastos (executados ou empenhados, de acordo com o critério) nos anos de 2016 a
2019. Nos anos anteriores a 2016, o Ministério da Saúde não teve nem a
eficiência administrativa nem a capacidade de planejamento para ordenação de
despesas e realização do gasto, enquanto nos anos da pandemia (2020 e 2021)
ocorreu um forte desequilíbrio entre o que se propôs gastar e o que
efetivamente se gastou.
Observa-se que nos anos da pandemia ocorreram
basicamente dois fenômenos: (a) um crescimento elevado dos gastos com saúde em
função de despesas não previstas como investimentos em capacidade hospitalar,
insumos, medicamentos, vacinas e gastos extraordinários de pessoal associados a
pandemia, e; (b) uma forte redução da demanda populacional por serviços de
saúde que acabou influenciando, tanto no número, como na redução da capacidade
de atendimentos ambulatoriais de rotina e cirurgias eletivas do SUS. De acordo
com os dados do Sistema de Informações Hospitalares do DATASUS, entre os
biênios 2018-19 e 2020-21 ocorreu uma redução média de 9,9% do número de internações
hospitalares, enquanto o sistema de informações ambulatoriais registrou, no
mesmo período, uma redução de 35,3% do volume de ações de promoção e prevenção
do SUS.
De todos os modos, pode-se afirmar que é não
apenas um equívoco, mas também uma ingenuidade utilizar dotações orçamentárias
como critério para a análise real dos gastos federais com saúde, como tem sido realizado em algumas análises recentes.
Os gastos federais em saúde como porcentagem da RCL
Uma análise do percentual da RCL aplicado em
gastos federais de saúde de mais longo prazo (2013-2023) pode indicar como se
comportou o governo no desempenho do cumprimento da recente norma
constitucional de gastar 15% da RCL em despesas federais com saúde.
Fonte: MF/SIAFI/RREOs, out-2013 a out-2023
Considerando a norma per se
(despesas federais empenhadas como percentagem da RCL) o percentual de 15% no
acumulado janeiro-outubro de cada ano foi alcançado entre 2015 e 2017 (ou seja,
mesmo ao longo de parte do período de vigência da EC-29), mas deixou de ser
alcançado nos anos de 2018 e 2019. Nos dois primeiros anos da pandemia (2020 e
2021) as despesa federais empenhadas com saúde, superaram em muito os 15% da
RCL, mas esses anos, como visto anteriormente, não podem ser utilizados para
efeitos de comparação em função dos gastos adicionais com o combate à pandemia
e da forte contração da demanda por serviços regulares de saúde.
O mais interessante é que nos dois anos mais recentes (2022 e 2023), o acumulado janeiro-outubro mostra despesas federais com saúde muito inferiores aos patamares constitucionais de 15%, ou seja, 11.5% e 12.4%, respectivamente. Para exemplificar, entre janeiro e outubro de 2023, quando o novo governo prometeu aplicar novamente os 15% da RCL com saúde, foram empenhados apenas R$135 bilhões, mas deveriam ter sido empenhados R$163.4 bilhões. Ou seja, cerca de $28,4 bilhões deixaram de ser gastos, valor suficiente para universalizar a cobertura de parte importante das carências em doenças crônicas nos serviços de atenção primária do país[xix].
Utilizando um critério de aplicação dos 15% da RCL mais próximo ao comportamento real do gasto (como as despesas liquidadas ao invés das empenhadas no acumulado janeiro-outubro de cada ano), pode-se considerar, de acordo com o gráfico 7, que somente nos anos da pandemia (2020 e 2021) esse percentual foi alcançado. Portanto, nesse caso, o percentual da RCL em gastos com saúde liquidados até outubro de 2023 alcançou 10,7% (R$116,7 bilhões) e as perdas acumuladas, corrigidas pelo IPCA de outubro de 2023, em relação aos 15% da RCL, chegariam a R$46,4 bilhões.
Considerações Finais
Vários fatores fazem crer que em 2023 o governo poderá não cumprir sua promessa de alcançar o percentual de gastos em saúde de 15% da RCL – uma das principais promessas de campanha do governo na área de saúde. Muitos esperam que essa situação possa ser revertida no ano seguinte. O Projeto de Lei Orçamentária Anual (PLOA) de 2024 prevê R$ 218,5 bilhões para a Saúde (equivalente a 15% da RCL estimada para aquele ano)[xx], um valor 46% maior que o previsto no PLOA de 2023 (R$ 149,9 bilhões). Mas, como tentou-se demonstrar, previsões orçamentárias se vão ao vento.
A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), que estabelece as bases para a PLOA, prevê um crescimento da economia brasileira em 2024 de 2,34%. Mas a última previsão do Boletim FOCUS do Banco Central[xxi] projeta uma taxa de crescimento do PIB de apenas 1.53% para 2024, projeção similar a realizada pelo World Economic Outlook do Fundo Monetário Internacional de Outubro de 2023[xxii]. Ao mesmo tempo, o atual presidente da república vem desmentindo as intenções do Ministro da Fazenda, Fernando Haddad, em suas intenções de zerar o déficit público para 2024[xxiii]. Com todos esses fatores, a economia brasileira no próximo ano poderá sofrer reveses que poderão prejudicar o crescimento das receitas nas proporções desejadas, fazendo com que o governo venha a reduzir novamente, o gasto do setor saúde para garantir preferências de gasto indicadas pelos acordos realizados com os poderes Legislativo e Judiciário.
[i] Ver
Medici, A.C., “A
Necessidade de Manter a Transparência e Agilidade das Informações sobre Gastos
Públicos em Saúde no Brasil”, in Blog Monitor de Saúde, Ano 18, No.
139, Link: https://monitordesaude.blogspot.com/2023/12/a-necessidade-de-manter-transparencia-e.html
[ii] Mais especificamente, o artigo 195 da Constituição, depois de inúmeras emendas constitucionais, menciona como fontes para o financiamento da seguridade social (que inclui previdência social, saúde e assistência social) as seguintes fontes: (1) empregador, empresa e entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre a folha de salários e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer título, à pessoa física que lhe preste serviço, mesmo sem vínculo empregatício, a receita ou o faturamento e o lucro; (2) do trabalhador e dos demais segurados da previdência social, podendo ser adotadas alíquotas progressivas de acordo com o valor do salário de contribuição, não incidindo contribuição sobre aposentadoria e pensão concedidas pelo Regime Geral de Previdência Social, (3) a receita de concursos e prognósticos, e; (4) o importador de bens ou serviços do exterior, ou de quem a lei a ele equiparar. Este artigo, em sua versão atual, ainda detém 14 parágrafos adicionais que apresentam especificações sobre como incidirão estes itens de receita. Aparentemente, a aprovação do novo arcabouço fiscal não modifica as receitas que compõe o orçamento da seguridade social, mas uma reforma tributária mais ampla poderá vir a modificar estes critérios.
[iii] Ver MEDICI, A.C., “O Plano Real e a Viabilidade do SUS” in Blog Monitor da Saúde, Ano 13, No. 95, Julho de 2019, link: https://monitordesaude.blogspot.com/2019/07/o-plano-real-e-viabilidade-do-sus.html
[iv] O texto desta Lei ampliava a possibilidade de interpretar o que se poderia considerar como ações e serviços de saúde, envolvendo temas de alimentação e nutrição, saneamento básico e muitos outros que não deveriam ser considerados estritamente dentro deste conceito, para efeito de comprometimento de recursos públicos.
[v] Nesta época muitas queixas atribuíam que a indefinição do que seriam gastos com ações e serviços públicos de saúde, levava, tanto o governo federal, como os estados e municípios a incluírem no cálculo dos percentuais de gastos com saúde, ações não correspondentes à saúde, tais como centros desportivos, estradas e caminhos para a chegada aos centros de saúde, gastos com merenda escolar e outros.
[vii] De acordo com esta Lei, constituem ASPS os seguintes itens de gasto: vigilância em saúde, incluindo a epidemiológica e a sanitária; atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de complexidade, incluindo assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais; capacitação do pessoal de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS); desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovidos por instituições do SUS; produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços de saúde do SUS, tais como: imunobiológicos, sangue e hemoderivados, medicamentos e equipamentos médico-odontológicos; saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades, desde que seja aprovado pelo Conselho de Saúde do ente da Federação financiador da ação e esteja de acordo com as diretrizes das demais determinações previstas nesta Lei Complementar; saneamento básico dos distritos sanitários especiais indígenas e de comunidades remanescentes de quilombos; manejo ambiental vinculado diretamente ao controle de vetores de doenças; investimento na rede física do SUS, incluindo a execução de obras de recuperação, reforma, ampliação e construção de estabelecimentos públicos de saúde; remuneração do pessoal ativo da área de saúde em atividade nas ações de que trata este artigo, incluindo os encargos sociais; ações de apoio administrativo realizadas pelas instituições públicas do SUS e imprescindíveis à execução das ações e serviços públicos de saúde, e; gestão do sistema público de saúde e operação de unidades prestadoras de serviços públicos de saúde. Analogamente, não constituem ASPS os seguintes itens de gasto: pagamento de aposentadorias e pensões, inclusive dos servidores da saúde; pessoal ativo da área de saúde quando em atividade alheia à referida área; assistência à saúde que não atenda ao princípio de acesso universal; merenda escolar e outros programas de alimentação, ainda que executados em unidades do SUS, ressalvando-se o disposto no inciso II do art. 3º; saneamento básico, inclusive quanto às ações financiadas e mantidas com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preços públicos instituídos para essa finalidade; limpeza urbana e remoção de resíduos; preservação e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes da Federação ou por entidades não governamentais; ações de assistência social; obras de infraestrutura, ainda que realizadas para beneficiar direta ou indiretamente a rede de saúde, e; ações e serviços públicos de saúde custeados com recursos distintos dos especificados na base de cálculo definida nesta Lei Complementar ou vinculados a fundos específicos distintos daqueles da saúde.
[ix] O conjunto das receitas que compõe a RCL é um indicador financeiro que representa a soma das receitas tributárias, de contribuições, patrimoniais, industriais, agropecuárias, de serviços, transferências correntes e outras receitas também correntes, deduzidas as transferências constitucionais e legais para outros entes da federação, as contribuições sociais pagas pelos empregados e empregadores, as receitas destinadas ao PIS/PASEP, entre outras deduções. A RCL é utilizada como parâmetro para vários indicadores da gestão fiscal e limite de gastos. É composta por receitas correntes e compreende somatório das receitas tributárias, de contribuições, patrimoniais, industriais, agropecuárias, de serviços, transferências correntes e outras receitas também correntes. São também computados no cálculo da RCL os valores pagos e recebidos em decorrência da Lei Kandir (Lei Complementar nº 87/1996) e do Fundo de Manutenção e Desenvolvimento da Educação Básica e de Valorização dos Profissionais da Educação (FUNDEB). Deduzidos do cálculo estão os valores transferidos aos Estados e Municípios por determinação constitucional ou legal, as receitas das contribuições sociais pagas pelos empregados e empregadores e ainda as receitas destinadas ao PIS/PASEP.
[x] A recessão mais profunda da história republicana do Brasil ocorreu entre o primeiro trimestre de 1981 e o primeiro trimestre de 1983, durando 9 trimestres, com uma queda acumulada do PIB de -8,5%. A segunda maior recessão ocorreu entre 2014 e 2016, quando a economia retraiu 8%.
[xi] As taxas de inflação medidas pelo IPCA nos anos de 2014, 2015 e 2016 atingiram patamares de 6,4%, 10,7% e 6,3%, respectivamente.
[xiii] Enquanto as receitas primárias correspondem aos tributos arrecadados, as despesas primárias são os gastos do governo para prover serviços públicos à sociedade, manter as atividades governamentais e realizar investimentos.
[xv] Ver Medici, A.C., “A Necessidade de Manter a Transparência e Agilidade das Informações sobre Gastos Públicos em Saúde no Brasil”, in Blog Monitor de Saúde, Ano 18, No. 139, Link: https://monitordesaude.blogspot.com/2023/12/a-necessidade-de-manter-transparencia-e.html
[xvi] Link: https://www.viomundo.com.br/blogdasaude/projeto-aprovado-pelo-congresso-nacional-impede-que-o-orcamento-do-sus-tenha-aumento-de-r-20-bilhoes-em-2023.html
[xvii] Ver Ministério da Saúde/SIOPS, Manual do Relatório Resumido de Execução Orçamentária – Orientações Gerais, Link: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/siops/implicacoes-legais/como-declarar-manuais/arquivos/2014/manual-do-rreo-com-codigo-das-contas.pdf
[xviii] Dados dos Relatórios Resumidos de Execução Orçamentária (RREO) do SIAFI, publicados bimestralmente pelo Ministério da Fazenda.
[xix] Logicamente, sob a hipótese de que estas despesas seriam aplicadas dentro de critérios de maior eficiência.
[xx] Ver Brasil, Câmara dos Deputados, Consultoria de Orçamento e Fiscalização Financeira - COFF (2023), Raio-X Orçamento de 2024 – PLOA, Link: https://www2.camara.leg.br/orcamento-da-uniao/raio-x-do-orcamento/2024/raio-x-ploa-2024-versao-final
[xxi] Banco Central do Brasil, Boletim FOCUS, 8 de dezembro de 2023, link: https://www.bcb.gov.br/publicacoes/focus
[xxii] https://www.imf.org/en/Publications/WEO/Issues/2023/10/10/world-economic-outlook-october-2023
[xxiii] Ver Castro, Ana Paula (2023), Déficit zero: entenda dificuldades do governo para cumprir a meta de fechar o rombo nas contas públicas, Matéria publicada no Jornal O Globo de 29 de outubro de 2023, Link: https://g1.globo.com/economia/noticia/2023/10/29/deficit-zero-entenda-dificuldades-do-governo-para-cumprir-a-meta-de-fechar-o-rombo-nas-contas-publicas.ghtml
Nenhum comentário:
Postar um comentário