Ano 15, No. 116, Março de 2021
Luiz Feitoza é formado em Administração Hospitalar e tem um MBA em Gestão
da Saúde pelo IBMEC. Sua experiência contabiliza mais de 20 anos em temas de gestão
de riscos de carteiras e planos de saúde coletivos, análise de produtos e
criação de indicadores de gestão, com trabalhos consagrados nas áreas
consultiva e técnica. Luiz foi executivo de grandes corretoras de seguros e de uma
operadora. Publicou, em coautoria, o livro “Boas Práticas de Gestão de Saúde
Corporativa”, em 2019. Atualmente é sócio e cofundador dos Arquitetos da
Saúde, uma empresa de consultoria na área de gestão de planos de saúde e saúde
suplementar.
A
variação dos custos médico-hospitalares antes e durante a pandemia: uma análise
do VCMH da “Arquitetos da Saúde”
Luiz
Feitoza
1. Introdução
A Variação dos Custos Médicos
Hospitalares (VCMH) é um indicador que mede o resultado das flutuações nos
custos assistenciais totais da saúde suplementar, durante um determinado
intervalo de tempo. Desde sempre este assunto é alvo de muitas polêmicas no
setor, pois não existe no Brasil uma normativa em relação à medição do índice
de inflação médica ou VCMH. Em geral as instituições que medem este índice
sempre limitam sua análise a apenas uma parte dos beneficiários dos planos de
saúde restringindo os dados ao universo representado pelos seus associados ou a
certas modalidades de contratação.
Pode-se ainda acrescentar,
como dificuldade de entendimento desse indicador, o fato de que mesmo que
houvesse um índice único de VCMH para o mercado na modalidade de contratos
coletivos por adesão ou empresarial, o reajuste seria determinado pela livre
negociação entre as partes e não regulado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) como ocorre no caso dos planos individuais que anualmente tem
um teto de reajuste estabelecido pela agência. Cada operadora utiliza, de
acordo aos contratos entre ela e a empresa contratante, um reajuste anual
baseado em sua própria VCMH, calculada internamente, sem qualquer detalhamento
de como se chegou a este número. No contexto de uma grande empresa contratante
de plano de saúde, pode ser que sua VCMH seja totalmente distinta do informado
pela operadora.
Outro fator que reforça a
necessidade de um indicador mais amplo ou representativo do setor está na
constatação da discrepância que existe nos índices disponíveis, pois costumam divergir,
muitas vezes drasticamente, um do outro. Como não é possível detalhar a base de
dados ou metodologia de praticamente todos os cálculos, a divergência acaba
gerando desconfiança. Com tamanha divergência, a referência deste indicador no
Brasil tem sido sempre cercada de certa polêmica.
O VCMH da Arquitetos da
Saúde trabalha com a informação mais ampla possível, isto é, considera 100%
dos beneficiários de plano de saúde e seus respectivos sinistros. A
base de dados do VCMH foi organizada e coletada a partir de dados e informações
públicas da ANS. Nosso objetivo é disponibilizar ao mercado um indicador que
pode servir de benchmark sintético ou detalhado, trazendo um estudo com
a maior isenção possível, dado que dentro da cadeia produtiva o modelo de
negócios da Arquitetos da Saúde não é remunerado por comissionamento e não
há qualquer ligação com entidades representativas do setor. Isso permite uma visão mais abrangente do mercado de
planos de saúde, ao mesmo tempo que permite, pela amplitude de sua base de
dados, de uma maior desagregação regional do índice, com dados exclusivos
coletados pela ANS, permitindo ir além das carteiras de planos individuais As
fontes mais recentes são o caderno Mapa Assistencial da Saúde Suplementar de
2019, versão de julho/2020, e o mesmo caderno de 2018, versão de
julho/2019. Este caderno traz uma visão geral da demanda por procedimentos com
uma abertura dos eventos monitorados pela ANS e dos custos assistenciais
Gráfico 1 – Comparações entre
os índices existentes de preços ao consumidor e inflação médica: variação acumulada
de 2014 a 2019
Fonte: Elaboração do Autor a partir de
dados do IBGE, FIPE, ANS, IESS E Arquitetos da Saúde.
O gráfico 1 faz comparações
entre os índices de preços ao consumidor (em preto), os índices de inflação
médica no Brasil (em vermelho) e o VCMH da Arquitetos da Saúde (em azul). Observa-se
que a variação acumulada entre 2014 e 2019 dos índices específicos de saúde
(como o FIPE saúde) representam o dobro ou mais da variação dos índices
específicos de inflação (como o INPC, IPC-FIPE e IPCA). No entanto, a variação
acumulada dos índices que se propõe a ser uma referência para ajustar os
prêmios dos planos individuais de saúde (como os da ANS-INDIV e o IESS-VCMH)
são muito discrepantes entre si, certamente em função de critérios
metodológicos diferenciados. Em outras
palavras, o IESS-VCMH, como será visto adiante, representa uma parcela dos
chamados planos individuais do conjunto representado pela Federação Nacional de
Empresas de Seguros de Saúde (FENASAUDE), enquanto que o da ANS tem como base a
variação de custos dos planos de empresas de seguro coletivo de pequeno porte.
2. Aspectos
Metodológicos do VCMH da Arquitetos da Saúde
O VCMH da arquitetos da saúde
se situa entre os dois índices de referência para medir a variação oficial de
reajuste dos planos de saúde (dado pelo índice da ANS-INDIV) e o proposto pelo
IESS-VCMH como base para medir a variação dos planos individuais de saúde. Para
entender o porquê destas variações, serão explorados a seguir alguns aspectos
metodológicos do VCMH.
Como já mencionado, o cálculo
do VCMH da Arquitetos da Saúde utiliza exclusivamente os dados disponibilizados
pela ANS, envolvendo 100% dos beneficiários de planos de saúde no Brasil. Desta
forma, aumenta a amplitude da inflação que deveria ser medida para o reajuste
dos planos de saúde, a qual pode ser desagregada para o segmento de planos
individuais, planos coletivos ou carteiras específicas de modalidades de
seguros oferecidas pela saúde suplementar. A fonte principal é o caderno Mapa
Assistencial da Saúde Suplementar de 2019, versão de julho/2020,
e o mesmo caderno de 2018, versão de julho/2019.
Este caderno traz
uma visão geral da saúde suplementar no Brasil, destacando a demanda por
procedimentos, com uma abertura dos eventos monitorados pela ANS e dos custos
assistenciais, que, embora tenham uma abertura menor, permitem a representatividade
para o cálculo do VCMH da saúde suplementar em todo o Brasil. A Arquitetos
da Saúde
acompanha os cadernos desde 2013, permitindo abrir uma janela de tempo
importante para aprender sobre a evolução dos dados desta publicação, suas
eventuais retificações ao longo do tempo e um comparativo da VCMH de seis anos
consecutivos (2014 a 2019).
O caderno tem sido a principal
fonte de informações, mas algumas outras fontes também tem sido utilizadas para
o agrupamento das despesas, tais como o custo de outras consultas eletivas que
não estão totalizadas no custo segmentado do caderno. Também foi decidido não
calcular os indicadores de odontologia neste momento, (Variação dos Custos
Odontológicos – VCO).
O caderno traz algumas
considerações muitos importantes, tais como o fato de que são desprezados os sinistros
em período de carência e que os dados colhidos são oriundos do Sistema de Informações
de Produto (SIP) da ANS, que considera as despesas em regime de aviso, ou seja,
as que foram realizadas, mas não necessariamente pagas no período de referência
para a análise. O SIP coleta informações autodeclaradas pelas operadoras, porém
muito consistentes com outros sistemas de coleta de informações da ANS, tais
como o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Plano de Saúde (DIOPS).
Ainda que eventuais sinistros não pagos parecem pouco relevantes no total geral
se considerarmos o cruzamento com outros cadernos e controles da ANS.
Também foi utilizado para a
verificação da consistência das informações outras fontes de dados da ANS,
dentre elas, o painel dinâmico de informações Tabnet, cujos dados foram
extraídos e tratados para a obtenção de segmentação por operadoras, de acordo
com suas modalidades e todos os seus componentes de despesas e receitas. Também
no Tabnet conferiu-se o total de vidas ativas no período e em dupla checagem
com os Cadernos de Informações de Saúde Suplementar que tem o número de
beneficiários com base no conjunto de dados do Sistema de Informações de
Beneficiários (SIB).
A metodologia deste estudo
poderia ser resumida na Figura 1, sendo organizada em 4 fases (i) definição de
parâmetros; (ii) montagem dos indicadores a partir dos dados amplamente
disponíveis sobre beneficiários (vidas) e montantes mensais desembolsados e sua
utilização no cálculo do VCMH; (iii) tratamento estatístico dos dados e
estruturação de um banco de dados e (iv) tratamento técnico dos dados para
decidir critérios utilizados na segmentação do sinistro.
Figura
1 – Fases da construção do estudo
As tabelas do estudo completo
que deram base a este artigo podem ser encontradas no site da Arquitetos da
Saúde em https://arquitetosdasaude.com.br/apresentacoes/vcmh-do-brasil/ porém, a base de
cálculo pode ser sintetizada da seguinte forma:
Tabela 1
Cálculo do Custo
Assistencial Per-capita segundo os dados da ANS de 2018 e 2019
Ano
Número de Beneficiários
Despesas Médicas (R$)
Custo Assistencial Per-Capita
2018
47227890
160072341642
282,45
2019
46499197
179444628390
321,59
NOTAS:
sinistro por data de aviso conforme coletado do SIP, desconsidera eventos em
regime de carência. Em 2019 foi considerado tempo de exposição em meses/ano de
11,862 que corresponde a taxa de rotatividade dos beneficiários de plano de
saúde segundo a ANS em 2019 e 2018.
Considerando os totais per
capita mensais do custo assistencial apurado na tabela 1, a VCMH de 2019 foi
de 13,86% considerando os sistemas SIP e SIB e desconsiderando a frequência
e custos assistenciais em período de carência, como indicado na Figura 2.
Figura 2 – VCMH
2019
Após o índice calculado, um
passo importante é estabelecer o peso da frequência e do custo no índice total
da VCMH. Para isto serão detalhados dos dados de frequência de utilização
(demanda) e gasto por tipo de evento, como indicado na tabela 2.
Tabela 2
Comparativo da frequência (demanda) per capita e custo do evento por episódio em 2018 e 2019
Descrição
2018
2019
Frequência
Custo (R$)
Frequência
Custo (R$)
Consulta Eletiva
4,6
86,93
4,7
87,74
Atendimento Pronto Socorro
1,2
112,41
1,2
112,54
Exames
18,2
38,96
19,7
39,26
Internação
0,172
9261,10
0,186
10231,54
Terapias
2
136,91
1,5
202,41
Atendimento Ambulatorial
3,5
80,93
3,4
92,59
Na tabela 2 se pode observar
que, de maneira geral, a frequência variou menos que o custo dos eventos, porém
é importante considerar o peso do sinistro em cada linha de grupo de eventos
para obter maior precisão no impacto no índice geral da VCMH. Já a tabela 3
mostra a variação de 2019 em relação a 2018, de acordo com a natureza dos seus
componentes indicados em cada linha para estabelecer a importância da variação
total da frequência versus custo.
Tabela
3
VCMH aberto pelos componentes da
variação
Descrição
Peso do Evento (%)
Variação da Demanda (%)
Variação do Custo (%)
VCMH (%)
Consulta Eletiva
11,25
3,15
0,93
0,48
Atendimento Pronto Socorro
3,79
1,23
0,12
0,05
Exames
20,49
8,06
0,77
1,86
Internação
48,16
8,19
10,48
9,16
Terapias
8,06
-21,66
47,85
1,26
Atendimento Ambulatorial
8,25
-1,77
14,41
1,03
TOTAL
100,00
3,50
10,36
13,83
NOTAS:
Peso do evento
é o percentual do sinistro no total do período. Variação da demanda é a frequência
média de eventos realizados por beneficiário. Evento é o sinistro dividido pela
quantidade. VCMH é o peso relativo à linha que compõe o índice total
discriminado na linha “total”. A variação da demanda pode sofrer alteração no
percentual em função da necessidade de ajuste relativo ao impacto da variação
da demanda (indicador não financeiro) na variação total da VCMH (indicador
financeiro). Embora se considerem no cálculo os ajustes necessários, estes não foram
apresentados na tabela dado que são insignificantes e, também, para facilitar a
explicação desta planilha de cálculo.
A demanda respondeu por 3,50
pontos percentuais da VCMH enquanto o custo do evento respondeu por 10,36
pontos percentuais. A questão que se abre é: se a variação do custo é mais
importante que a variação da demanda e, caso afirmativo, se as operadoras estariam
repassando toda esta variação de custo aos prestadores? É pouco provável que
sim. A variação do custo do procedimento se dá também por outros fatores, tais
como a criação de pacotes de procedimentos, a variação da complexidade que
compõem o serviço médico de um ano para outro, o eventual incremento do rol de
procedimentos, etc.
Da forma como os dados se
apresentam é possível afirmar que a variação do custo foi mais importante que a
variação da demanda no ano de 2019.
Ainda não foi possível, com
base nos dados utilizados, segmentar a variação da complexidade embutida no
custo para compreender qual a parcela dos 10,36% de variação se refere ao
repasse médio de custo do procedimento e quanto seria a variação do nível de complexidade
dos serviços médicos, ou seja, novos eventos que compuseram o grupo de despesas
ou a maior variação de determinados eventos no grupo representando maior
agravamento ou complexidade da demanda.
4.
A VCMH calculada em série histórica
Todo o cálculo demonstrado
para o ano de 2019 (variação 2019/2018) foi realizado com o mesmo nível de
detalhe para os demais anos da série. Assim, nas tabelas 4 e 5 se resume o
cálculo e a análise da VCMH para o período 2014 a 2019.
Tabela
4 – análise sintética da série histórica da VCMH
Buscando-se utilizar uma metodologia de cálculo transparente, com base em dados públicos, a VCMH calculada pela Arquitetos da Saúde tem forte correlação com o indicador da ANS para reajuste dos planos individuais, mas, a partir de 2019 essa correlação diminuiu em função de alterações na metodologia de cálculo da ANS para reajuste dos planos individuais. Essas alterações foram publicadas na RN 441 de 19/12/2018. A partir de 2019 a ANS passou a considerar apenas os dados dos planos individuais e não mais os dados de planos coletivos, o que diminuiu consideravelmente sua base de cálculo, além de incluir novos fatores distintos da variação de custos como, por exemplo, um fator de ganho de eficiência e outro de variação da faixa etária, que atenuaram a variação do índice.
Considerando os dados
públicos da ANS que embasaram o trabalho da Arquitetos da Saúde, pode-se
observar que a variação da demanda na VCMH tem uma relevância importante
na composição do índice total, mas historicamente menor que a variação do
custo médio do evento.
Dadas as explicações acima, a
diferença apurada entre a VCMH e o índice autorizado para reajuste dos planos
individuais de 2014 a 2018 era de 0,56% a.a. No entanto, com a elevação da VCMH
no ano de 2019, este descolamento passou para 1,55% a.a., como pode ser visto
na tabela 6.
Tabela 6 – série histórica da VCMH
É importante frisar que a correlação é diferente da proximidade entre os índices. A correlação apenas demonstra que as variações a cada ano são muito semelhantes entre os dois índices.
A grande questão a ser
buscada em futuras análises deste material ou em complementos antecipados é
quanto às razões detalhadas do custo médio dos eventos com alta variação, muito
acima do reajuste da tabela de preços dos procedimentos. Para isto estamos estudando
e consolidando os dados detalhados na ANS no Portal Brasileiro de Dados
Abertos.
A VCMH deveria ser aberta em
três componentes: (1) variação da demanda, (2) variação do custo médio do
evento e (3) variação do custo da complexidade. Os componentes (1) e (2) já
estão contemplados nesse estudo, porém, o componente (3) só poderá ser
calculado com a depuração dos dados de contas médicas detalhado.
5. O incrível
crescimento dos beneficiários de plano de saúde durante a pandemia
É impressionante que, em plena
pandemia, tenha ocorrido uma recuperação no número de beneficiários dos planos
de saúde bem maior do que a perda destes, chegando a representar quase um
milhão de novos egressos no sistema de saúde suplementarem plena crise
econômica e alta do desemprego.
Desde o seu início, a pandemia trouxe para
o setor de saúde uma grande expectativa de perda e, para os planos de saúde, uma
expectativa de aumentos de sinistralidade, afetando a VCMH em 2020. O primeiro
grande impacto foi o represamento de despesas médicas e o segundo a saída de
384.605 beneficiários do sistema de saúde suplementar até o mês de setembro do
ano passado. A partir daí ocorreu uma recuperação e um forte crescimento do
setor, compondo um saldo de 47.564.363 beneficiários, segundo a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Um aumento surpreendente, conforme pode
ser verificado na tabela 7.
Tabela 7 –
Alterações no Número de Beneficiários dos Planos de Assistência Médica
entre 2019 e 2020
NOTAS: Movimentação cadastral ANS base: graf 2 do caderno de informações da saúde suplementar + sala de situação em fevereiro 2021 para o dado de dez/2020.
Impressiona o fato de que, em 2020,
para ter ocorrido uma perda tão grande, seguida de uma recuperação maior ainda,
foram necessários 909.240 beneficiários novos! Basta somar os números
positivos da coluna Variação de
Beneficiários, já que essa coluna representa o número de entradas e saídas
de beneficiários de cada trimestre. Essa recuperação e crescimento no número de
beneficiários só foi possível, em parte, pelo medo da pandemia e pela crença de
que ter um plano de saúde naquele momento significava uma proteção maior em
relação a eventuais contaminações pelo vírus da Covid-19, ainda que boa parte dos
novos segurados estivessem sujeitos a um período de carência e cobertura
parcial temporária para doenças e lesões pré-existentes.
Para se ter uma ideia da complexidade
desse cálculo, especialmente em 2020, é necessário avaliar o tempo de
exposição. Se uma pessoa adquiriu um plano médico em janeiro, ela contribuiu
com 12 meses de receita, embora ela possa ter utilizado recursos do plano com
assistência médica durante o mesmo período. Mas como nem todos utilizam o plano
médico durante todos os meses, chamaremos este período de tempo de exposição
(possibilidade de ter utilizado o plano). Assim, uma pessoa que entrou em março,
tem exposição igual a 10 meses, ao longo do ano, a partir do próprio mês do seu
ingresso. Se uma pessoa entrou em janeiro e saiu em junho, ela teve uma exposição
igual a seis meses, e assim por diante.
Neste sentido, em 2020, ainda que de
forma preliminar, houve uma exposição média inferida em 11,89 meses.
Dessa forma, a exposição permaneceu quase plena, ou seja, próxima a 12 meses do
ano, pois o “estoque” de beneficiários que vieram de 2019 e permaneceram
representa algo próximo a 98% e as perdas durante o ano de 2020 foram repostas
e superadas, como pode ser visto na tabela 8.
Tabela 8:
Análise Preliminar do Tempo
de Exposição dos Beneficiários de Planos de Saúde em 2020
Deve-se aguardar o número consolidado
de dezembro/2020 a ser divulgado pela ANS para considerações definitivas, pois
a dificuldade de estabilizar o número de beneficiários divulgado pela Agência é
sistêmica, pois ela sempre faz correções retroativas em números já
divulgados a cada nova versão do seu Caderno de Informação da Saúde
Suplementar.
A Arquitetos da Saúde tem
avaliado todas as edições do Caderno desde 2011 para analisar o tamanho dessas
retificações. Para dar um exemplo, nas versões dos Cadernos publicados entre
março/19 e junho/20 o número de beneficiários, em dezembro/18 teve retificações
que geraram uma diferença de 46 a 219 mil beneficiários, como pode ser visto no
Gráfico 2.
Gráfico 2 – Ratificação do Número de
Beneficiários de acordo com diferentes versões dos Cadernos da ANS
Levando em conta o contexto de 2020 e nossa estimativa do tempo de exposição já apresentada aqui, o próximo passo foi realizar o cálculo preliminar da VCMH de 2020, considerando que até aqui só é possível estima-lo com dados acumulados até o terceiro trimestre do ano passado, conforme indica a Figura 3.
Figura 3 - Status da Sala de Situação
em 04/03/2021
NOTA: print da sala de situação da ANS disponível em https://ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/sala-de-situacao
Considerando os
dados preliminares demonstrados pela ANS, a análise pode indicar dois cenários
para a VCMH. O primeiro leva em conta as despesas assistenciais acumuladas até
o terceiro trimestre de 2020 versus 2019. Um tempo de exposição de 8,976 meses
de janeiro a setembro de 2020, e o número de vidas, conforme o Caderno de
Informação da Saúde Suplementar (edição de dezembro/20), conforme indicado
na tabela 9:
Tabela
9 - Estimativa da VCMH no Terceiro Trimestre de 2020 (Cenário 1)
O segundo considera os mesmos períodos, mas apenas com as informações da Sala de Situação que tem um número muito maior de beneficiários até setembro/20 e um ajuste no tempo de exposição para 8,91 meses de janeiro a setembro, conforme indicado na Tabela 10:
Tabela
10 – Estimativa da VCMH no Terceiro Trimestre de 2020 (Cenário2)
Em ambos os casos, a VCMH é negativa e com certeza gerará uma série de impactos políticos e técnicos. Para complemento e detalhamento dos impactos de uma VCMH negativa em 2020 sugere-se a leitura do artigo publicado em https://arquitetosdasaude.com.br/bonanca-ou-tempestade-perfeita/.
Por fim, se analisa
a evolução histórica da VCMH-Brasil segundo cálculo exclusivo feito pela Arquitetos
da Saúde (Tabela 11 e Gráfico 3)
Tabela
11: Evolução Histórica da VCMH-Brasil da Arquitetos da Saúde: 2014-2020
De todas as formas,
mesmo diante de quaisquer eventuais retificações retroativas dos dados a serem
divulgados pela ANS, não existe grande potencial para alteração do índice
negativo da VCMH-Brasil em 2020, que ocorre, pela primeira vez, em toda a sua
série histórica.
O impacto histórico
deixado pela pandemia do novo coronavírus, com certeza, afetará em algum grau o
índice médio de reajustes dos planos coletivos, ainda que a data base do VCMH
das operadoras que servirão de base para o reajuste de 2021 não considera
necessariamente o período de janeiro a dezembro. É mais previsível, pela
experiência passada, o uso de um período “quebrado” como, por exemplo, de
julho/19 a junho/20. Não há uma regra fixa de data base das operadoras para
divulgação da sua VCMH e muito menos o detalhamento da variação de cada uma
delas.
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